Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:05 PM Página No.
SALUD TOTAL E.P.S.
HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: PLINIO SANABRIA ESPINEL
Fecha de Nacimiento: 05/20/1940 Contrato: 89226903 (Documento: CC 5542873)
Edad: 82 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: CR 5031 15 BRR ALBANA
Teléfono Residencia: 3163502887 Ciudad Residencia: Bucaramanga
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO
Consulta del martes, 12 de julio de 2022 05:31 PM en MEDICLINICOS IPS SAS
Nombre del Profesional: Maria Catalina Motta Pastrana - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1098792004)
Número de Autorización: 83760-2233797853
Tipo de Consulta: DOMICILIARIO CONSULTA DE CONTROL DE MEDICO GENERAL PROGRAMA DOMICILIARIO MODELO CRONICOS
Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 07/12/2022 [Link] Tipo de Consulta: De Control
Causa Externa: Enfermedad General
Finalidad Consulta: ATENCION EN HIPERTENSION ARTERIAL
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 82
Ocupación: PENSIONADOS
Estado Civil : Casado
Teléfono: 6342026/3108501551
Responsable del Usuario
Nombre: ALBERTINA BUSTOS
Parentesco:
Esposo(a)
Teléfono:
6342026/3108501551
Acompañante
Nombre:
Ninguno
Teléfono: ..
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: Valoración domiciliaria RCV
Nota: durante ruta de atención del paciente se utilizaron elementos de protección personal (bata manga larga,
tapabocas n95,) y previo lavado de manos en los 5 momentos, como medida preventiva mitigar la transmisión
del virus sars cov-2 (covid 19)
Enfermedad Actual: Paciente masculino de 82 años, quién es valorado en su domicilio, refiere buen estado de salud, niega ingresos
a urgencias
Escala Disnea
Escala Disnea: [Link] paso de otra pers Puntuación Escala Disnea: 2
Exacerbaciones por EPOC: No Tuvo Puntuación Exacerbaciones: 0
Hospitalización
Hospitalización: NO
Morisky – Green
Olvida tomar los Medicamentos: No
Toma Medicamentos a horas: Si
Si esta bien suspende TTO: No Total Adherencia: Paciente Adherente
Si le sienta mal suspende TTO: No
Resultado Adherencia: 0
Test de Batalla
Enf_pts: 0
Diet_pts: 0 Resultado Test Batalla: Adherente
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:05 PM Página No. 2
Nombre: PLINIO SANABRIA ESPINEL Contrato: 89226903 (Documento: CC 5542873)
Test de Batalla
Cita_pts: 0
Total Pts: 0
Revisión por Sistemas
Busqueda Activa
Lesion en Piel Hiposensible: No Tos mayor de 15 días: No
Revisión Por Sistemas
Organos de los Sentidos : No Refiere
Cardiovascular: No Refiere
Pulmonar: No Refiere
Gastrointestinal: No Refiere
Urinario: No Refiere
Genital: No Refiere
Osteomuscular: No Refiere
Neurológico: No Refiere
Endocrino: No Refiere
Linfatico: No Refiere
Hematopoyetico: No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Mental: No Refiere
Antecedentes
[Link]ógicos Personales
Hipertensión Arterial: No Hipertensión Arterial:
Diabetes Mellitus: No
EPOC: Si Fecha de Dx EPOC: 03/13/2016
Antecedentes Personales
Patológicos: E.P.O.C BODEX 5. obstructivo [Link] dx 2014 bodex 5, apendicits, hernias-.. CA PROSTATICA--- COLON
IRRITABLE,,. Dr(a). Luis Miguel Manosalva Trillos (09/02/2021 [Link])
Hospitalarios: POR APENDICITIS, HERNIORRAFIAS [Link] BILATERAL..--..-,. Dr(a). Luis Miguel Manosalva Trillos
(09/02/2021 [Link])
Tóxicos: 49 años, 40 cigarrillos dia-//licor cada .8 dias hasta la embriaguez hasta hace 2 años...ya no fuma -.-,. Dr(a).
Luis Miguel Manosalva Trillos (09/02/2021 [Link])
Alérgicos: niega ,,. Dr(a). Luis Miguel Manosalva Trillos (09/02/2021 [Link])
Traumáticos: NO -.,. Dr(a). Luis Miguel Manosalva Trillos (09/02/2021 [Link])
Farmacológicos: Bromuro . DE IPRATOPRIO [Link](2puff cada 8 horas.), salbutamol inhaaldor(2 puff cada 8 horas )
lovastaina tab ,, berclometasona inhalador, TEOFILINA TAB x125mg1xdia// indacaterol / bromuro de
glicopirronio capsula pollvo inahalacin 110/50 mcgr una capsula inhada al dia,.---- OXIGENOTERAPIA 4 HORAS
AL DIA. Dr(a). Luis Miguel Manosalva Trillos (09/02/2021 [Link])
Quirúrgicos: APENDICECTOMI.A, HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL.......-.--,. Dr(a). Luis Miguel Manosalva Trillos
(09/02/2021 [Link])
Cirugia Bariátrica: No
Venereos: gonorrea-.,,. Dr(a). Luis Miguel Manosalva Trillos (09/02/2021 [Link])
Transfusionales: GRUPO [Link] O RH +,. Dr(a). Luis Miguel Manosalva Trillos (09/02/2021 [Link])
Psicologicos: normal. Dr(a). Luis Miguel Manosalva Trillos (09/02/2021 [Link])
Sociales: vive con la esposa buena relacion famliar , viaja a la costa de vacaciones. Dr(a). Luis Miguel Manosalva
Trillos (09/02/2021 [Link])
Alimentarios: CESA.,. Dr(a). Luis Miguel Manosalva Trillos (09/02/2021 [Link])
Antecedentes Familiares
Familiares: no sabe. Dr(a). Luis Miguel Manosalva Trillos (09/02/2021 [Link])
Factores de Riesgo
Tiempo de Actividad Fisica Diaria: Nunca Consumo de Alcohol: Nunca
Tabaquismo: Exfumador No Cig/día: 40 No de Años: 47 No Paq Año: 94 Edad Inicio: 12
Exp Pasiva a Tabaco: No Consume sust psicoactivas: No
Pruebas Dx
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:05 PM Página No. 3
Nombre: PLINIO SANABRIA ESPINEL Contrato: 89226903 (Documento: CC 5542873)
Laboratorios
ColTotal: 165 Fecha Col. Total: 05/26/2017
ColHDL: 43 Fecha Col. HDL: 12/16/2016
TG: 146 Fecha Trigliceridos: 12/16/2016
Glicemia: 90 Fecha Gl: 12/16/2016
HbGl: 1 Fecha HbGl: 05/12/2015
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Hemoglobina: 16.7
Laboratorios ERC 3 a 5
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Otros Laboratorios:
26 mayo 2017: colsteol 165 antige prostat 8.6--- 14 febero 2017: parcial orina normal, ANTIGENO PROSTATICO
ESP 8.46 -------------------hemograma 31 de mayo 2016: gb: 9730 hb. 16.1 hcto: 48.8
Espirometria
Fecha: 05/23/2017
Espirometria: Espirometria: Si
-curva flujo volumen alteracioens respiratoria obstructiva muy severa, sin cambios posbroncodilatado, DISMINUCIONO DE LA
CAPACIDAD VITAL FORZADA que sugiere restriccion asociada y / o atrapamiento FEV1/FVC: PRE 34 POST 33
FEV1: 24 ( 0.57 ) 23 MAYO 2017)-------------------------------alteracioens respiratoria obsructiva muy severa, sin rta
posbroncodilatador, fev1/fvc: pre: 35.05 post: 32.25 fev1: 34.5 fvc: 2.09 ( 10 de marzo 2016)
VEF 1: < o igual 35 Puntuación VEF 1: 3
Imagenes Diagnosticas
Fecha Rx Torax: 05/17/2017
Rx Torax: Rx Torax: Si
RX TORAX opacidad alveolar confluente con tendencia a la consolidacion que afecta ambas bases pulmonares , hz
descartar focos de proceso neumonoico incipiente o en proceso resoulcion hay borramiento angulo costo y cardiofrenico dercho
descartar derrames subpulmonar, silueta caraca noraml hay prominencia boton aortico , se observa ensanchamiento
( 17 mayo 2017)----------------- RX DE TORAX: 15 de julio 2016: se observa hiperinsuflacion de los campos por
atrapamienot de aires, con engrosamienot del patron intersticial peribroncovasular no hay areas de consolidacion ni
derrames pleurales, silueta cardiaca de pet tamaño
EKG: Si Fecha EKG: 06/20/2017
Electrocardiograma:
normal , fc: 80/min ( dra sherien sixto ) 20 junio 2017)
Angiografia Coronaria: No
Estudio función renal
Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.55 Mts 55 Kg 22.8928 110 70 88 19 36 0
Antropometria
Peso Inicial:
55
Cuidados Paliativos
Examen Fìsico
Estado General: Paciente alerta, en aceptables condiciones generales, colaborador. SO2: 92% con oxígeno por cánula
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:05 PM Página No. 4
Nombre: PLINIO SANABRIA ESPINEL Contrato: 89226903 (Documento: CC 5542873)
Examen Fìsico
nas
C/C: normocefálico, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías
C/P: patron respiratorio espontaneo, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular disminuido, sin
agregados
EXT: eutróficas, sin edemas, adecuada perfusión distal.
Glasgow 15/15
EF Cabeza: Sin alteraciones
EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones
EF Cuello: Sin alteraciones
EF Torax: Sin alteraciones
EF Abdomen: Sin alteraciones
EF Genitales: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Extremidades: Sin alteraciones
EF Mental y Neurologico: Sin alteraciones
Valoracion Pies en Diabetes
Apariencia Pie Derecho: Normal Apariencia Pie Izquierdo: Normal
Percep. Vibrac. Dedo Mayor Der: Presente Percep. Vibrac. Dedo Mayor Izq: Presente
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Clasificación de peso
% Perdida de Peso: 0 Clasificación I.M.C.: Peso Normal
Oxigeno
Utiliza Oxigeno: NO
Clasificacion EPOC
Puntuación Escala Bodex: 5
Clasificación severidad EPOC: Grave
Vacunación
Influenza: SI Fecha Vacuna Influenza: 06/15/2016 Neumococo: SI Fecha Vacuna Neumococo:
06/15/2015
Estado vacunación Covid: Vacunado
COVID-19 1 dosis: sinovac Fecha COVID 1 dosis: 04/25/2021
COVID-19 2 dosis: sinovac Fecha COVID 2 dosis: 05/20/2021
Análisis y Plan de Manejo:
Paciente masculino de 82 años, antecednete de EPOC oxigenorrequiriente, en buen estado general, alerta, consciente, cifras
tensionales dentro de metas, se encuentra en control con neumología y cardiología, presenta adherencia a medicamentos, aporta
ECO TT FEVI 59% Insuficiencia valvular tricuspidea leve con hipertensión pulmonar severa, se solicita exámenes de perfil
metabólico, cita control en 3 meses con resultados.
Interconsulta ambulatoria: No
¿Tipifica discapacidad?: No
Dias de Incapacidad: 0 Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Recomendaciones: SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS:
Activar ficha Covid19 : No Generar certificado aislamiento: No
Actividades de Educación
Actividades de Educación: Estilos de Vida Saludable,Actividad Fisica,Factores de Riesgo,Signos de Alarma
Formulación NO POS en Linea
¿Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.
DIAGNOSTICO: (J44.9) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:05 PM Página No. 5
Nombre: PLINIO SANABRIA ESPINEL Contrato: 89226903 (Documento: CC 5542873)
1. (CMD 15)-OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA, No. 30 Fecha Entrega: 07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
2. (CMD 15)-OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
3. (CMD 15)-OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
4. (CMD 20)-FUROSEMIDA 40 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
5. (CMD 20)-FUROSEMIDA 40 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
6. (CMD 20)-FUROSEMIDA 40 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
2. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
1. Procedimiento: (9038150000) Laboratorio Clinico COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD (HDL)
2. Procedimiento: (9038170000) Laboratorio Clinico COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD (LDL) AUTOMATIZADO
3. Procedimiento: (9038180000) Laboratorio Clinico COLESTEROL TOTAL
4. Procedimiento: (9038950100) Laboratorio Clinico CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
5. Procedimiento: (9038410000) Laboratorio Clinico GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
6. Procedimiento: (9030280000) Laboratorio Clinico MICROALBUMINURIA SEMIAUTOMATIZADA
7. Procedimiento: (9038680000) Laboratorio Clinico TRIGLICERIDOS
Maria Catalina Motta Pastrana
MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 1098792004
Código Institucional: 8376000015
Total páginas impresas: 5
