SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 87 AÑOS, ACTUALMENTE EN SU 13VO DIA HOSPITALARIO

CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:

1. PO DE HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO BILATERAL

2. DELIRIUM HIPERACTIVO

SUBJETIVO . REFIERE DIFICULTAD PARA EXPULSION DE SECRESIONES.

-NEUROLOGICO. PACIENTE ALERTA, DESPIERTO, CRANEO NORMOCEFALO, CON PRESENCIA DE
HERIDA QUIRURGICA PARIETAL BILATERAL CON BORDES BIEN AFRONTADOS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMORREFLECTICAS, MOVILIZA CUATRO EXTREMIDADES, NO FOCALIZA, NO MENINGISMO.
-HEMODINAMICO. FRECUENCIA CARDIACA 80 LATIDOS POR MINUTO. TA 125/64 CON PAM DE 87.
ACTUALMENTE SIN VASOPRESORES, SIN DATOS DE INGURGITACION YUGULAR, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. LLENADO CAPILAR DE 2
SEGUNDOS, PULSOS SIMETRICOS Y DISTALES PRESENTES.
-RESPIRATORIO. CON STATUS DE TRAQUOSTOMIA CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 5 LTS X MIN
CON PURITAN. TORAX SIMETRICO CON ADECUADOS MOVIMIENTOS VENTILATORIOS, AMPLEXION
Y AMPLEXACION, SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIO, NO SE INTEGRAN SINDROMES
PLEUROPULMOARES, SAT02 94%
-GASTROMETABOLICO. MUCOSA ORAL HIDRATADA, ABDOMEN BLANDO SIN DATOS DE
IRRITACIOIN PERITONEAL PERISTALSIS NORMOAUDIBLE. ULTIMA GLUCEMIA CAPILAR EN
-HIDRICORENAL. VOLUMEN URINARIO EN 24 HORAS 2040 ML. TOTAL DE INGRESOS 2534. TOTAL
DE EGRESOS 3630. CON UN BALANCE TOTAL NEGATIVO DE 1,096. URESIS ESPONTANEA
-HEMATOINFECCIOSO. AFEBRIL, CON TEMPERATU5RA DE 36.2 °C SIN DATOS DE HEMORRAGIA
ACTIVA
LABORATORIOS DE CONTROL DEL DIA HOY: HEMOGLOBINA 9.70 HEMATOCRITO 29.80 PLAQUETAS
156.00 LEUCOCITOS 14.94 NEUTROFILOS 13.41 LINFOCITOS 0.76
-OSTEOMUSCULAR. ETREMIDADES INTEGRAS, EUTROFICAS, EUTERMICAS, LLENADO CAPILAR DE 2
SEGUNDOS, SIN DATOS DE EDEMA.

ANALISIS . PACIENTE DE LA NOVENA DECADA DE LA VIDA CON FOUR SCORE DE 12 PUNTOS,

MANTIENE PRESION ARTERIAL CON MEDIA PERFUSORIA, AUN CUENTA CON OXIGENO
SUPLEMENTARIO POR TRAQUEOSTOMIA, SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DATOS
DE SINDROME INFLAMATORIO SISTEMICO, CON ABUNDANTES SECRECIONES, TOLERANDO
CORRECTAMENTE VIA ENTERAL, CON BUEN VOLUMEN URINARIO, CUENTA CON SUJECION GENTIL
EN BRAZO IZQUIERDO.
PACIENTE GRAVE, ALTAMENTE COMPLICABLE POR PATOLOGIA DE BASE. SE INFORMA A
FAMILIARES SOBRE EL CASO, CURSO Y SITUACION CLINICA ACTUAL DEL PACIENTE, QUEDA A
CARGO DE NEUROLOGIA -.. PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION.
PLAN: DIETA:APOYO NUTRICIO ENTERAL ARTESANAL

1200 KCALORIAS, EN 1200 ML DE LIQUIDOS, DAR 3 TOMAS DE 400 ML C/U, CON TECNICA DE
RESIDUO

SOLUCIONES:

SALINA AL 0.9% 1000 ML+ 40KCL + 2 GR DE MGSO4+ 1 AMPULA MVI PARA 12 HORAS

MEDICAMENTO:

- OMEPRAZOL OMEPRAZOL 40 MG FRASCO ÁMPULA C/LIOFILIZADO, AMPOLLETA C/10 ML D

DILUYENT. SOLUCIÓN INYECTABLE

Dosis: 40 MG Frecuencia: CADA 24 HRS Via: INTRAVENOSA

- FENITOINA 250 MG/5 ML UNA AMPOLLETA CON 5 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

Dosis: 125 MG Frecuencia: CADA 8 HRS Via: INTRAVENOSA

- METOCLOPRAMIDA 10 MG/2 ML ENVASE CON 6 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN

INYECTABLE

Dosis: 10 MG Frecuencia: CADA 8 HR Via: INTRAVENOSA

- IPRATROPIO - SALBUTAMOL SOLUCION 0.50 MG/2.50 MG/2.5 ML 10 AMPOLLETAS DE 2.5 ML

ENVASEDosis: 0.5/2.5 MG Frecuencia: CADA 8 HR Via: INHALATORIA

Observación: EN MNB

- BUDESONIDA 0.250 MG CAJA CON 5 ENVASES CON 2 ML SUSPENSIÓN PARA NEBULIZAR

Dosis: .25 MCGR Frecuencia: CADA 12 HORAS Via: INHALATORIA

Observación: MICRONEBULIZACION

- TELMISARTAN 40 MG CAJA CON 28 O 30 TABLETAS TABLETA

Dosis: 40MG Frecuencia: CADA 12 HORAS Via: ORAL

- AMIKACINA 500 MG/ 2 ML 1 AMPOLLETA O FRASCO ÁMPULA SOLUCIÓN INYECTABLE

Dosis: 1 GR Frecuencia: CADA 24 HR Via: INTRAVENOSA

Observación: EN 100 CC DE SALINA 0.9% PARA PASAR EN 1HR CADA 24 HR. INICIA 23 09 2022

- FLUCONAZOL 100 MG/50 ML (2 MG/ML) FRASCO ÁMPULA SOLUCIÓN INYECTABLE

Dosis: 200 MG Frecuencia: CADA 12 HR Via: INTRAVENOSA

Observación: INICIA 23 09 2022

- MEROPENEM 1 G CAJA CON 1 FRASCO ÁMPULA SOLUCIÓN INYECTABLE

Dosis: 1 GR Frecuencia: CADA 8 HR Via: INTRAVENOSA

Observación: INICIA 23 09 2022

- CLORURO DE SODIO AL 17.7% 0.177 G/ML AMPOLLETA CON 10ML SOLUCIÓN INYECTABLE

Dosis: 1 AMPULA Frecuencia: CADA 6 HR Via: INHALATORIA

Observación: 9 ML DE SOLUCION SALINA 0.9% + 1 ML DE NACL 17.7%. MNB CON 2 CC CADA 6 HR

- ENOXAPARINA 40 MG/ 0.4 ML 2 JERINGAS DE 0.4 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

Dosis: 40 MG Frecuencia: CADA 24 HR Via: SUBCUTANEA

- MULTIVITAMINAS . ADULTO VITAMINA A, D, E, B1, B2, B6, B12, ACIDO PANTOTENICO, C,

BIOTINA, ACIDO FOLICO - - FRASCO ÁMPULA Y DILUYENTE CON 5 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

Dosis: 1 AMPULA Frecuencia: CADA 12 HR Via: INTRAVENOSA

- CLORURO DE POTASIO 1.49 GR AMPOLLETA CON 10 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

Dosis: 40 MEQ Frecuencia: CADA 12 HR Via: INTRAVENOSA

Observación: EN SOLUCION BASE

- SULFATO DE MAGNESIO 1 GR AMPOLLETA CON 10 ML. SOLUCIÓN INYECTABLE

Dosis: 2 GR Frecuencia: CADA 12 HR Via: INTRAVENOSA

Observación: EN SOLUCION BASE

GLUCOMETRIA CAPILAR CADA 8 HORAS CON EIAR IV 180-240=3UI, 241-280=6UI, +281: 10

MEDIDAS GENERALES:

SEMIFOWLER - CABEZA A 30 GRADOS

ASPIRACION DE SECRECIONES PRN

CAMILLA CON BARANDALES EN ALTO - ALTO RIESGO DE CAIDA

CUIDADOS DE PACIENTE NEUROLOGICO

O2 POR PURITAN A 8 LT/MIN A TRAVES DE CANULA DE TRAQUEOSTOMIA

SUJECION GENTIL PRN

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION

¿AGREGARIAS ALGO MAS AL TRATAMIENTO DEACUERDO A LO VISTO EN CLASE

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
NOTA DE EVOLCUION MEDICA

SE TRATA DE MASCULINO DE 87 AÑOS DE EDAD,CURSA DIA 14 DE ESTANCIA INTRA HOSPITALARIA

CON EL DIAGNOSTICO DE:
+ PO DE HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO BILATERAL
+ DELIRIUM HIPOACTIVO

SUBJETIVO : SE REFIERE DIFICULTAD PARA EXPULSION DE SECRECIONES

O: NEUROLOGICAMENTE PACIENTE ALERTA, DESPIERTO, CRANOE NORMOCEFALO, CON
PRESNEICA DE HERIDA QUIRURGICA, PARIETAL BILATERAL CON BORDES BIEN AFRONTADOS CON
APARANTE SALIA DE LIQUIDO DE CARCATERITICAS XANTOCROMICAS, EN ZONA POSTERIOR DE LA
HERIDA. , PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREFLEXICAS,, MOVILIZA LAS CUATRO EXTREAMIADES, ,
NO FOCALIZA,NO MENINGISMO, HEMODINAMICMANETE ESTABLE, CON SIGNOS VITALES DENTRO
DE PARAMETROS NORMALES, PAM DE 87, ACTUALMENTE SIN VASOPRESORES, SIN DATOS DE
INGURGITACION YUGULAR, SIN APOYO AMINERGICO, CON PULSOS SIMETRICOS Y DITALES
PRESENTES, RESPIRATORIO CON ESTATUS DE TRAQUESTOMIA, CON OXIGNEO SUPLEMENTARIO, A
8 LPM MINUTO CON PURITAN, TORAX NORMOLINEO, CON ADEUCADA AMPLEXION Y
AMPLEXACION, SE LOGRA ESCUCHAR ESTERTORES FINOS BILATERALES, SIN INTEGRAR SINDROME
DE CONDENDSACION, CON ABDOME BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, PERISTALSIS
NORMOADUBLE, GENITALESA CORDE A EDAD Y GENERO, CON URESIS A TRAVES DE SONDA FOLEY
CON GASTO DE: .. EN 24 HORAS, EXTREMIDADE INTEGRAS, EUTROFICAS, EUTERMICAS, LLENADO
CAPILAR INMEDIATO.
LABORATOIROS:
GLUCOSA 118,NITROGENO UREICO (BUN),BUN EN SUERO 12.15,UREA EN SUERO 26.0

CREATININA (CREAT) 0.72,CALCIO (Ca) 7.77,FOSFORO 2.96,MAGNESIO 1.70,HEMOGLOBINA 9.70

HEMATOCRITO 29.80, PLAQUETAS 156.00,LEUCOCITOS 14.94

ANALISIS: PACIENTE DE LA NOVENA DECADA DE VIDA, CON LOS DIANGOSITCOS YA

MENCIONADOS, PRESION ARTERIAL, CON MEDIA PERFUSORA, AUN CUENTA CON OXIGENO
SUPLEMTARIO EN INCREMENTO POR TRAQUESTOMIA, SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SIN DATOS DE SINDOME INFLAMATORIO SISTEMICO, CON ABUNDANTES SECRECIONES.
TOLERNADO CORRECTAMENTE LA VIA ENTERAL, POR LO QUE CONTINUAMOS EN VIGILANCIA, Y
SOLICITAREMOS TAC SIMPLE VENTANA PULMONAR .PLAN , CONTINUAMOS CON MANEJO
ESTABLECIDO
PRONSOTICO: RESERVADO A LA EVOLUCION.

¿ CREES CONVENIENTE SOLICITAR TOMOGRAFIA CON VENTANA PULMONAR

_______________________________________________________________________________
DESCRIBIR HALLASGOZ DE RX Y
TOMOGRAFIA :____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________
HOMBRE DE 87 AÑOS CURSANDO SU PRIMER DIA DE REINGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO DEACUERDOA TOMOGRAFIA REALIZADA EN
TURNO PREVIO

1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________

4.- STATUS DE TRAQUEOSTOMIA

SUBJETIVO : AL PASE DE VISITA PACIENTE DESPIERTO INTERACCIONA CON EL MEDIO, CON

DATOS DE AGITACION PSICOMOTRIZ LEVE, COOPERA CON LA EXPLORACION FISICA,
ESTERTORES AUDIBLES A DISTANCIA SIN OTRO AGREGADO.
O: AL PASE DE VISITA BAJO LAS SIGUIENTES CONSIDERACIONES
NEUROLOGICO: DESPIERTO FOUR 16, (O:4, M:4, R:4, C:4), OJOS SIMETRICOS PUPILAS CON
ISOCORIA Y NORMOREFLEXIA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, BABINSKY Y
SUCEDANEOS NEGATIVOS.
PULMONAR: ESTATUS DE TRAQUEOSTOMIA, CUELLO CILINDRICO TRAQUEA CENTRAL, CANULA
ENDOTRAQUEAL PERMEABLE, SECRECIONES ABUNDANTES AMARILLENTAS, TORAX
NORMOLINEO, AMPLEXION Y AMPLEXACION LIMITADA, ESTERTORES CREPITANTES
BILATERALES, MATE BASAL BILATERAL SINDROME DE DERRAME PLEURAL, FR 23 SPO2 97%
PURITAN 40%. TC CON VENTANA A PULMON: PRESENCIA DE CONSOLIDACION BASAL Y
PARAHILIAR BILATERAL, DERRAME PLEURAL BILATERAL DE 30%, SIN OTRO AGREGADO
CARDIOHEMODINAMICO: FC 97 TA 153/76 CON TAM 101 MMHG SIN APOYO AMINERGICO,
RITMO SINUSAL POR TELEMETRIA, AREA CARDIACA CON RUIDOS RITMICOS ADECUADOS EN
TONO E INTENSIDAD SIN SOPLO O GALOPE SIN OTRO AGREGADO
GASTROMETABOLICO: APORTE ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA DE 1200 KCAL/DIA,
PERISTALSIS HIPOACTIVA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, CONTROLES DE NUTRICION
SIN ALTERACION, SIN OTRO AGREGADO
HIDRICORENAL: URESIS POR SONDA DE FOLEY URESIS MEDIA HORARIA DE 1.2 ML/KG/HR,
CLARA CON ESCASO SEDIMENTO MACROSCOPICO, FUNCION RENAL CONSERVADA CON CRT
0.84 CON TFG DE 84 ML/MIN/1.73M2, SIN DISELECTROLITEMIAS NA 139, K 4.01, CL 105 CA
7.96, P 2.32, MG 1.74.

HEMATOINFECCIOSO: AFEBRIL, SIN DATOS DE REACCION INFLAMATORIA SISTEMICA, ANEMIA

GRADO 1 OMS HB 12, HTO 36, PTL 240000, LEUCOS 6.52, NEUTROS 73.3%, MONOCITOS 12.9%,
LINFOCITOS 10.4% SIN OTRO AGREGADO
OSTEOMUSCULAR: MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, LLENADO CAPILAR DISTAL 3 SEGUNDOS,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES.

ANALISIS : HOMBRE DE 87 AÑOS, CON DIANGNOSITICOS YA COMENTADOS, EN ESTE MOMENTO,

SIN APOYO AMINOPRESOR, SIN AUMENTO EN REQUERIMIENTOS DE OXIGENO SUPLEMENTARIO,
CON ESTUDIOS DE IMAGEN QUE SUGIERE DERRAME PLEURAL Y PROCESO DE CONSOLIDACION
PULMONAR, NO SE CORRELACIONA CON CITOMETRIA HEMATICA SIN EMBARGO CONTINUAMOS
BAJO COBERTURA ANTIMICROBIANA A BASE DE FLUCONAZOL MACROLIDO Y CARBAPENEMICO, SE
REALIZA AJUSTE EN TRATAMIETNO SE AGREGA ALBUMINA A FIN DE MEJORAR PRESION
COLOIDOSMOTICA Y REDISTRIBUIR LIQUIDO CORPORAL, ASI MISMO SE AGREGA DIURETICO DE
ASA, SE CONTINUA CON ESQUEMA DE TRATAMIENTO INHALATORIO A FIN DE MOVILIZAR
SECRECIONES Y MEJORAR CONDICIONES, PACIENTE GRAVE, POTENCIALMENTE COMPLICABLE CON
ALTO RIESGO DE COMPLICACION POR PATOLOGIA DE BASE, FAMILIARES INFORMADOS,
TRATAMIENTO CON BASE EN GUIAS DE PRACTICA CLINICA NACIONALES O INTERNACINOALES
VIGENTES, PRONOSTICO RESERVADO LIGADO A EVOLUCION.

SE TRATA DEL PACIENTE ERASTO EL CUAL CURSA SU DIA 4 DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA EN

UCI Y CUENTA CON LOS SIGUINENTES DIAGNOSTICOS :

1. PO DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL IZQUIERDO CRONICO

2. NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD CURB 65 : 2 PTOS RIESGO INTERMEDIO
3. DERRAME PLEURAL BILATERAL
4. STATTUS DE TRAQUESOTOMIA
5. ANEMIA NORMOCITICA GRADO II

SUBJETIVO : AL MOMENTO DEL PASE DE VISITA , PACIENTE INTERACTUA CON EL MEDO , AUN
CON SECRECIONES AMARILLENTAS POR SONDA DE TRAQUEOSTOMIA , EVACUACIONES Y URESIS
AL CORRIENTE .
OBJETIVO :

SIGNOS VITALES: FC 79 TA 157/ 86 SAT 85 % FR 31 TEMP 36.4

NEUROLOGICO : PACIENTE EN ESTAOD DE ALERTA, INTERACTUANDO CON EL MEDIO ,

ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS , FOUR 15 , PUPILAS REACTIVAS A ESTIMULO LUMINOSO ,
ISOCORIA , BABINSKY Y SUCEDADENOS NEGATIVOS , MUCOSA Y TEGUMENTOS DESHIDRATADOS .
RESPIRATORIO : PACIENTE BAJO STATUS DE TRAQUEOSTOMIA , APOYO DE OXIGENO
SUPLENETARIO TIENDA DE TRAQUEOSTOMIA CON PURITANN CON FIO2 60 % PARA MANTENER
SATURACION DE 85 % Y FR DE 31 . MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS DE AMPLEXION Y
AMPLEXACION DISMINUIDOS , CAMPOS PULMONARES HIPOVENTILADOS BILATERALMENTE EN
REGION BASAL , RUIDOS RESPIRATORIOS CON ESTERTORES BASALES , A LA PERCUSION MATE EN
ZONA BASAL DE AMBOS HEMITORAX.
HEMODINAMICO :
BAJO CARDIOMONITORIZACION , CON TA DE 157/ 86 CON PAM DE 109 SIN APOYO CON AMINAS
VASOPRESAR , FC 79 . RUIDOS CARDIACOS RITMICOS ,ADECUADOS EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA
, SIN SOPLO O GALOPE AGREGADO
GASTROMETABOLICO : BAJO DIETA ENTERAL ARTESANAL DE 1200 KCAL EN TECNICA DE RESIDUO ,
ADBOMEN SIN DATOS DISTENSION, BLANDO DEPRESIBLE , NO DOLOROSO A LA DIGITOPRESION
EN TODOS LOS CUADRANTES , SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL . PÉRISTALSIS PRESENTE .
HIDRICO RENAL : CON SONDA URINARIA DE 16 FR , ORINA CONCECNTRADA , URESIS EN 24 HRS
4560 ML CON GASTO URINARIO 3.17 ML/KG / HR EN POLIURIA . BALANCES HIDRICOS : -1664
EGRESOS 5590 INGRESOS 3916|. CON DATOS DE HIPERNATREMIA , HIPERCLOREMIA E
HIPOCALCEMIA . AZOADOS SIN ALTERACIONES Y CREATININA NORMAL
HEMATOINFECCIOSO : SIN ALZAS TERMICAS REPORTADAS , NI LEUCOCITOSIS . ANEMIA GRADO
II SEGUN LAS OMS NORMOCITICA. BAJO COBERTURA CON ANTIMICOTICO Y CARBAPENEMICO
OSTEOMUSCULAR : EXTREMIDAES INTEGRAS , , MOVILES FUERZA 3/5 EN ESCALA DE DANIELAS
ARCOS DE MOVIMIENTOS NO VALORABLES , LLENADO CAPILAR INMEDIATO , SIGNOS DE LIENZO
HUMEDO POSIVO , SIN DATOS DE EDEMA , SIGNO DE MOTLING NEGATIVO .
LABORTAORIOS 26.09.22 : GLUCOSA 83BUN EN SUERO 6.54 UREA EN SUERO 14.00 CREATININA
(CREAT) 0.46BILIRRUBINAS BILIRRUBINA TOTAL 0.25 BILIRRUBINA DIRECTA 0.09 BILIRRUBINA
INDIRECTA 0.16 ALANINA AMINOTRANSFERASA (ALT/TGP) 8.50 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA
(AST/TGO) 11.80 CALCIO (Ca) 6.11 FOSFORO 2.12 CLORO (CI) 111.30 POTASIO EN SUERO 3.48
SODIO EN SUERO 142.30 MAGNESIO 1.64ERITROCITOS 2.74 HEMOGLOBINA 8.40 HEMATOCRITO
26.30 HEMOG. PROM x ERITROCITOS 30.70 MCHC 31.90 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
96.00PLAQUETAS 221.00 VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 11.20LEUCOCITOS 6.18pH 7.420 pO2
46.0 PCO2 30.0PCO 29.0 PO 43.00 pHt 7.430 BE -3.90 BEect -5.0 SO2(c) 82.6 cHCO3 19.5

ANALISIS : PACIENTE MASCULINO EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON LOS DIAGNOSTICOS YA

MENCIONADOS , ACTUALMENTE CON DATOS DE DESHIDRATACION HIPERNATREMIA , CALCIO
CORREGIDO E 2.65 POR LO QUE SE SUGIERE INICIAR REPOSICION . NEUROLOGICO CON MEJORIA
CLINICA , INTERACTUANDO CON EL MEDIO , TAQUIPNEA Y SATURACION A LA BAJA SECUNDARIO A
NEUMONIA. AJUSTAR APORTE DE OXIGENO . HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , NO EXCENTO DE
COMPLICACINES PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION , FAMILIARES ALTAMENTE
INFORMADOS

PLAN:
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::????