HERNIAS DE PARED
ABDOMINAL.
ENARM-T
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DEFINICION.-
UNA HERNIA ABDOMINAL ES UN DEFECTO DE LA PARED DE LA CAVIDAD
ABDOMINAL QUE PERMITE LA PROTRUSION A SU TRAVÉS DE UN ORGANO O
DEL CONTENIDO ABDOMINAL.
ZONAS CONSIDERADAS DEBILES.
INGUINAL (75 % DE INCIDENCIA)
TOTAL DE HERNIAS.
•FEMORAL.
•UMBILICAL
•INSICIONAL.
PARED ABDOMINAL
FORMA UN CONJUNTO FLEXIBLE Y DEFORMABLE QUE
SE EXTIENDE SOBRE LA ESTRUCTURA OSEA DE LA COLUMNA LUMBAR POR LA
PARTE POSTERIOR, LA PELVIS EN LA PARTE INFERIOR Y EL REBORDE COSTAL EN
LA SUPERIOR.
LA PARED ABDOMINAL LATERAL CONSTA CUANDO MENOS
DE 9 CAPAS.
MUSCULO OBLICUO INTERNO Y SU APONEUROSIS.
MUSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN Y SU APONEUROSIS.
MUSCULO RECTO DEL ABDOMEN.
Abdomen torácico.
FASCIA TRANSVERSAL. ANILLO INGUINAL INTERNO
ESPACIO PREPERITONEAL.
CANAL INGUINAL, CORDON ESPERMATICO, LIGAMENTO REDONDO.
ORIFICIO
MIOPECTINEO.
FRUCHAUD.
TRIANGULOS:
MEDIAL
LATERAL
FEMORAL.
INERVACION DE LA PARED ABDOMINAL.
DEL SEPTIMO AL DOCE NERVIOS INTERCOSTALES Y PRIMERO Y SEGUNDOS
LUMBARES INERVAN LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR Y PIEL.
1.- NERVIO GENITOFEMORAL.
SIGUE EL TRAYECTO DE PSOAS.
A) RAMA FEMORAL. TRAYECTO DE ILIACA EXTERNA Y CORDON ESPERMATICO.
VA AL CANAL FEMORAL E INERVA LA PIEL EN EL TRIÁNGULO FEMORAL.
B) RAMA GENITAL. CRUZA LA ARTERIA ILIACA EXTERNA, ENTRA AL ANILLO
INGUINAL INTERNO JUNTO CON LOS VASOS TESTICULARES.
DA INERVACION AL ESCROTO, SE CONFUNDE CON LOS VASOS TESTICULARES.
2.-NERVIOS ILIOINGUINAL
3.- ILIOHIPOGASTRICO.
NACEN DE LAS RAMAS DOCEAVA Y PRIMERA LUMBAR.
A) BORDE LATERAL DEL PSOAS, DESCANSAN SOBRE EL TRANSVERSO DEL
ABDOMEN CERCA DE LA CRESTA ILIACA. SIGUEN ENTRE OBLICIO MAYOR
Y MENOR ARRIBA DE ANILLO INGUINAL INTERNO.
ILEOINGUINAL. CORRE PARALELO AL CORDON E INIERVA PEQUEÑA AREA DE
GENITALES EXTERNO.
ILIOHIPOGASTRICO. INERVA UNA AREA ARRIBA DEL PUBIS.
4.- NERVIO CUTANEO LATERAL DEL MUSLO.
DE LA SEGUNDA Y TERCERA RAMAS LUMBARES, DESCIENDE EN MUSCULO
ILIACO Y SE HACE SUPERFICIAL TRES CM. DEBAJO DE CRESTRA ILIACA.
INERVA LA CARA ANTERIOR Y LATERAL DEL MUSLO.
ESQUEMA DE NERVIOS DE LA INGLE.
PARED ABDOMINAL
POSTEROLATERAL.
• TRIANGULO INFERIOR DE
PETIT. ( DORSAL ANCHO,
CRESTA ILIACA, O. MAYOR
• TRIANGULO SUPERIOR DE
GYNFELTT.
(DORSAL ANCHO,SERRATO
POSTEROINFERIOR, OBLICUO
INTERNO.)
HERNIAS POSTCIRUGIA,
TRAUMATICAS.
FISIOPATOLOGIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL.
LAS HERNIAS MAS FRECUENTES SON LAS QUE SE PRODUCEN EN LAS ZONAS
EN QUE LA RESISTENCIA DE LA PARED ABDOMINAL PARA SOPORTAR LA
PRESION INTRABDOMINAL ES MAS BAJA.
• OMBLIGO.
• ANILLO INGUINAL INTERNO.
• HIATO ESOFAGICO.
• ACCESO QUIRÚRGICO PREVIO.
LA CAUSA DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL ES PROBABLEMENTE
MULTIFACTORIAL, EN CADA CASO CONCRETO PUEDEN DARSE UNO O VARIOS
FACTORES.
AUMENTO DE LA PRESION INTRABDOMINAL.
FACTORES QUE SE CONSIDERAN TRADICIONALES: FACTORES FACILITADORES:
• TOS EN EPOC.
• OBESIDAD
• ESFUERZO DE CONTRACCION.
• ASCITIS.
OBESIDAD:
RIESGO DE TENER UNA HERNIA INGUINAL EN PACIENTES OBESOS ES 50% DEL
EXISTENTE EN VARONES DE PESO NORMAL. (?).
RIESGO DE LOS VARONES CON SOBREPESO FUE 80% DEL EXISTENTE EN
PACIENTES OBESOS.
USO DE TAC.
INTEGRIDAD DE LA PARED ABDOMINAL.
1.- SOPORTAR LA PRESION INTRABDOMINAL DEPENDE DE LAS FIBRAS DE
COLÁGENA DE SUS TEJIDOS.
2.- LA COLÁGENA TIPO 1, ES LA FORMA MAS ESTABLE Y MADURA
3.- LA COLAGENA TIPO III, ES UNA ISOFORMA INMADURA, PREDOMINA EN
HERNIAS Y EVENTRACIONES.
4.- DISMINUCION DEL COCIENTE COLAGENA I/III.
OSTEOGENESIS IMPERFECTA, MARFAN, EHLERS DANLOS.
ACCION DE METALOPROTEINASAS DE MATRIZ. (MPP9.
CONSUMO DE CIGARRILLOS.
1.- AUMENTA EL NIVEL DE PROTEASAS Y ELASTASAS CIRCULANTES.
2.- DESTRUCCION DE MATRIZ EXTRACELULAR DE LA VAINA DEL RECTO Y
LA FASCIA TRANSVERZAL. PREDISPONE A LA APARICION DE HERNIAS.
3.- EN INDIVIDUOS SANOS.
NIVEL DE SUSTANCIAS ELASTOLITICAS CON ACTIVIDAD DE PROTEASA.
MAYOR EN PACIENTES CON HERNIAS QUE EN CONTROLES.
MAYOR EN HERNIAS DIRECTAS QUE INDIRECTAS.
MAYOR EN HERNIAS INGUINALES BILATERALES.
AUMENTO DE PROTEASAS Y ELASTASAS EN SITUACIONES DE TENSION
Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS.
DISMINUCION DE POTENCIA ANTIPROTEASA EN HERNIAS EN NO
FUMADORES
FACTORES GENERALES.
• EDAD.
• FALTA DE EJERCICIO.
• PERDIDA DE PESO Y ENFERMEDAD ASOCIADA.
• CIRUGIA.
• REPOSO EN CAMA PROLONGADO.
HERNIA UMBILICAL.
DIAGNOSTICO CLINICO
6-14% DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL EN EL ADULTO.
1. EN EL ADULTO SE DEBILITA LA FASCIA DEL TEJIDO CONECTIVO EN EL AREA.
2. MAS FRECUENTE EN MUJERES 2 A 1 Y EN EDAD AVANZADA.
3. OBESIDAD, MULTIPARIDAD, ASCITIS, TUMORES ABDOMINALES, ESFUERZOS
INTENSOS.
NIÑOS. AUSENCIA DE CIERRE DE ANILLO UMBILICAL. 1 DE CADA 6 NIÑOS.
PREMATUROS, LACTANTES DE BAJO PESO, SINDROMES CONGENITOS.
CIRUGIA SI EL DEFECTO ES MAYOR A 1.5 CM A CUALQUIER EDAD O SI
EL DEFECTO PERSISTE DESPUES DE 2 AÑOS.
TIPO DE HERNIAS:
• REDUCTIBLES ESPONTANEAMENTE.
• REDUCTIBLES MANUALMENTE.
• INCARCELADAS.
• ESTRANGULADAS.
EL TIEMPO ES ESCENCIAL PARA EVITAR UNA RESECCION INTESTINAL.
MUJERES EN EMBARAZO.
CONTRAINDICACIONES. CIRROSIS HEPATICA, ASCITIS. (?).
PLANIFICACION PREOPERATORIA. PROFILAXIS ANTIBIOTICA (?).
TECNICA OPERATORIA.
TECNICA OPERATORIA.
LÍMITE 3 CM. DE DIÁMETRO
RECUPERACION 2-4 SEMANAS.
HERNIA INGUINAL.
DATO BASICOS DE EXPLORACION FÍSICA.
ORIGEN EN EL ORIFICIO MUSCULO PECTINEO
REGION INGUINO ABDOMINAL
INGUINO
CRURAL.
EN USA 1000000 DE HERIOPLASTIAS AL AÑO.
EN EL MUNDO SE REPARAN 20000000 DE HERNIAS AL AÑO
80% SON POR HERNIA INGUINAL O FEMORAL.
• EL RIESGO DE TENER UNA OPERACIÓN DE HERNIA INGUINAL ES DE
23% PARA EL HOMBRE Y 3% PARA LA MUJER.
• EN EL HOMBRE LAS HERNIAS INDIRECTAS SON LAS MAS
FRECUENTES Y DEL LADO DERECHO.
•APROXIMADAMENTE EL DOBLE QUE LAS DIRECTAS.
• EN LA MUJER SON MAS FRECUENTES LAS DIRECTAS. LE SIGUEN LAS
FEMORALES
QUE SON MAS QUE LAS INDIRECTAS.
HISTORIA CLINICA, EXPLORACION FISICA, DIAGNOSTICO.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
•HIDROCELE.
•TUMORACION.
•ORQUITIS.
•EPIDÍDIMO.
•GANGLIOS.
•NEURITIS, PUBITIS.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL.
SECUENCIA DE ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN CASO DE DUDA.
DOLOR DE ORIGEN OBSCURO.
ABULTAMIENTO DUDOSO EN REGION INGUINAL
1.- ULTRASONIDO.
2.- RESONANCIA MAGNETICA.
3.- HERNIOGRAFIA.
REPARACIÓN. TÉCNICAS CON TENSION.
MÉTODO DE FRANCIS USHER.
¿TÉCNICA ESTANDAR ACTUAL?
• LICHTENSTEIN.
• LIBRE DE TENSIÓN.
INDICACIONES.
• DIRECTA
• INDIRECTA
• FEMORAL
• RECIDIVANTE
IDENTIFICACION DE LOS NERVIOS
TECNICA LICHTENSTEIN
ESTANDAR DE ORO
RECURRENCIA, MORTALIDAD, MORBILIDAD BAJA.
DOLOR POSTOPERATORIO BAJO
HERNIAS FEMORALES.
SON APROXIMADAMENTE 10% DE LAS HERNIAS DE LA REGION INGUINAL
40 % SE PRESENTAN COMO URGENCIA.
INCARCERACION.
ESTRANGULACION.
LA MORTALIDAD ES MAYOR EN REPARACIONES URGENTES QUE EN
REPARACIONES PROGRAMADAS.
HERNIAS FEMORALES.
HERNIAS FEMORALES.
COMPLICACIONES, REGION INGUINOFEMORAL.
1.- RECURRENCIA. LICHTENSTEIN 1-4 % PARA REPARACION PRIMARIA.
LAPAROSCOPIA 10%.
2.- DOLOR CRONICO POSTOPERATORIO. 5-15 %
3.- INFECCION URINARIA O RETENSION URINARIA, USO DE FOLEY.
4.- ORQUITIS ISQUEMICA. (Tésis)
5.- LESIONES VASCULARES.
6.- INFECCION DE LA MALLA. RARA.
REVISION DE COCHRANE 3.08%, GRUPO SIN MALLA Y PROFILAXIS.
7.- ADHERENCIAS Y EROSIONES.
8.- ACCESOS PERITONEALES.
HERNIAS VENTRALES.
HERNIAS VENTRALES.
PROTRUSIÓN DEL CONTENIDO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL A TRAVÉS DE UN
DEFECTO DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN, SE DETECTA POR
CLINICA O ESTUDIOS DE IMAGEN.
ESPONTANEAS.
ADQUIRIDAS. TRAUMATICAS
POSTQUIRURGICAS. POSINSICIONAL.
SIMPLES
COMPLICADAS (IMAGEN)
E.
HERNIAS VENTRALES.
ESTUDIOS DE GABINETE.
US. SENSIBILIDAD 70 Y ESPECIFICIDAD 100. OPERADOR DEPENDIENTE.
RESONANCIA. EVALUA ESTRUCTURAS DE PARED ANTEROLATERAL DEL
ABDOMEN, SIMILAR A TOMOGRAFIA.
HERNIOGRAFIA, COLON POR ENEMA, TRANSITO INTESTINAL. INVASIVOS.
TOMOGRAFIA . CORTES DE 10MM. MEDIO DE CONTRASTE ORAL.
MANIOBRA DE VALSALVA, VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE 94%.
TOMOGRAFIA MULTIPLANAR DELINEA PLANOS ANATOMICOS DE LOS
DEFECTOS EN LA PARED LATERAL DEL ABDOMEN.
HERNIA VENTRAL CON PERDIDA DE DERECHO A DOMICILIO.
HERNIA COMPLICADA. SE PRESENTA CUANDO EL VOLUMEN DEL CONTENIDO
HERNIARIO ES MAYOR QUE LA CAPACIDAD DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
QUE AL REDUCIR EL CONTENIDO DE LA HERNIA DENTRO DE LA CAVIDAD
ABDOMINAL GENERA UNA ALTERACIÓN HEMODINÁMICA Y EN LA VENTILACIÓN
PULMONAR, AL PRODUCIR HIPERTENSIÓN ABDOMINAL, QUE EN GRADO
EXTREMO PUEDE LLEGAR A SÍNDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL.
OTRAS HERNIAS COMPLICADAS SE PRESENTAN CUANDO HAY PERDIDA DE LA
PARED ABDOMINAL, COMPROMISO VASCULAR DEL CONTENIDO HERNIARIO
(ESTRANGULAMIENTO), HERNIAS RECIDIVANTES O INFECCIONES SEVERAS.
HERNIAS VENTRALES
PERDIDA DE DERECHO A DOMICILIO.
HERNIAS VENTRALES.
REPARACION DE LA
LINEA MEDIA
ABDOMINAL.
HERNIAS VENTRALES.
MATERIAL PROTESICO
ADECUADO DRENAJE.
CASO CLINICO.
FEMENINA DE 68 AÑOS, CON DIABETES, HTA, TABAQUISMO POSITIVO DESDE
SU JUVENTUD, CON EPOC EN TRATAMIENTO POR NEUMOLOGO, CON ALIMEN
TACION DEFICIENTE EN CALIDAD Y CANTIDAD. NO PREVIAS CIRUGIAS.
DISTENSION ABDOMINAL RECURRENTE QUE CEDE AL REPOSO. EN LA ACTUALI
DAD TRES DIAS CON DOLOR ABDOMINAL COLICO, MODERADO, HIPOREXIA,
NO REFIERE FIEBRE. DOS DIAS SIN EVACUACIONES Y CON OBSTIPACION.
SV. TA 140/80 FC 86X FR 22X TEMP 36.9 SAR O2 90 EN REPOSO.
EXPLORACION ABDOMINAL.
OBSTRUCCION INTESTINAL DE ETIOLOGIA A DETERMINAR.
EXAMENES DE LABORATORIO.
BH. LEUCOCITOS 10000. 5 BANDAS.
QS. NORMAL
ELECTROLITOS. NORMALES
TP TPT NORMALES.
PCR. 80
SE DECIDE TRATAMIENTO CONSERVADOR. LA PACIENTE DICE SENTIRSE MEJOR,
ESTA BIEN HIDRATADA CON SU TRATAMIENTO Y QUIERE DESCANSAR.
24HS DE INTERNADA EN URGENCIAS. LA GUARDIA NOCTURNA LA REVISA Y
REFIERE DOLOR IMPORTANTE ABDOMINAL, SE DISTENDIO DESDE HACE 8 HS
APROXIMADAMENTE, NO HA ORINADO.
SV. TA 110/60 FC 110X FR 26X TEMP 35.8gc.
EF ABDOMINAL.
MASA VIOLACEA EN REGION FEMORAL IZQ.
HERNIAS FEMORALES.
HERNIAS FEMORALES.
