Desarrollo profesional, roles y patrones de

práctica
La psicología pediátrica como campo de estudio continúa evolucionando para abarcar una
mayor variedad de situaciones clínicas, así como para enfatizar la consideración del contexto
social más amplio del niño. Los psicólogos pediátricos trabajan en una variedad de entornos y
hay una variabilidad significativa en la naturaleza de sus posiciones, los modelos
administrativos bajo los cuales ellos realizan sus funciones y las actividades de las que son
responsables. Las actividades generadoras de ingresos incluyen la atención al paciente,
investigación, enseñanza, capacitación, actividades administrativas, consultas, honorarios,
contratos de servicio y regalías de libros. En resumen, la integración de los cambios en la
práctica que reflejan los avances empíricos son la evaluación y el tratamiento, por lo que la
pediatría exitosa debe monitorear y responder a los cambios provocados en la práctica de la
psicología por las fuerzas del mercado, tales como la atención administrada y una mayor
rendición de cuentas.

Índice:

- Configuración general y práctica

- Papeles profesionales y patrones de práctica
o Configuración para pacientes hospitalizados
 Visión general de servicios hospitalarios
 Consulta-enlace
 Servicio de cuidados intensivos
 Atención especializada
 Departamento de emergencia
 Hospitales de rehabilitación
o Ambulatorio
o Ajustes de la comunidad
 El contexto familiar y la configuración del hogar
 Contexto social
 Escuela
 Atención a la salud

Configuración general y práctica

Un estudio intentó establecer puntos de referencia para el desempeño de las actividades de

los psicólogos pediátricos. Para ello, fueron examinados acerca de sus principales escenarios
de trabajo. La mayoría de los 356 encuestados (63%) indicaron que trabajaban en hospitales, la
mitad de ese grupo trabajaban en centros médicos académicos y el resto en diversos centros
hospitalarios, como el hospital no afiliado a las escuelas de medicina. Los entornos de prácticas
privadas también representaron un número significativo de encuestados (22%). Apoyando la
percepción de que los psicólogos pediátricos funcionan como científicos-practicantes, la
mayoría de los encuestados en el hospital indicaron que tenían una cita académica, y más de la
mitad de los psicólogos indicaron que estaban involucrados conjuntamente en el servicio
clínico y en la investigación. Otros entornos aprobados por los encuestados como principales
escenarios de trabajo fueron los departamentos académicos de psicología (5%), agencias de

1
servicios de salud mental (3%), clínicas ambulatorias (3%), sistemas escolares (2%),
departamentos académicos distintos de la psicología (1%) y otros (1%).

- Hospitales (63%)
- Prácticas privadas (22%)
- Departamentos académicos de psicología (5%)
- Agencias de servicios de salud mental (3%)
- Clínicas ambulatorias (3%)
- Sistemas escolares (2%)
- Departamentos académicos distintos a psicología (1%)
- Otros

Papeles profesionales y patrones de práctica

Configuración para pacientes hospitalizados

Visión general de los servicios hospitalarios

Los psicólogos pediátricos hospitalarios pueden trabajar en muchos tipos diferentes de

hospitales, incluyendo hospitales generales, hospitales infantiles, hospitales de rehabilitación,
etc. Los hospitales basados en la práctica incluyen cuidado clínico, investigación, enseñanza,
entrenamiento y administración. Adhiriendo al modelo práctico del científico, la mayoría de los
psicólogos pediátricos conducen la investigación, así como el cuidado clínico con el mismo
grupo de la enfermedad crónica. El trabajo clínico en pacientes hospitalizados puede estar
enfocado en el problema, así como responder a la llamada de intervenir con dificultades
conductuales o emocionales ya sea preexistentes, o causadas y / o exacerbando una
condición médica aguda o crónica. Sin embargo, los psicólogos pediátricos ofrecen una
sugerencia de servicios clínicos que incluyen facilitar la adaptación al diagnóstico y al
tratamiento y promover una transición positiva de las habilidades de prevención y adaptación
al entorno familiar.

Aunque la transición al hogar y el contexto ambiental más amplio del niño debe considerarse
cuando el niño está hospitalizado, el medio hospitalario también debe tenerse en cuenta, a fin
de asegurar una evaluación integral y una intervención interdisciplinaria efectiva. El entorno
hospitalario del niño incluye a los padres, otros pacientes, así como compañeros y médicos,
enfermeras y terapeutas de otras disciplinas (vida del niño, educación, terapia física, terapia
respiratoria, etc.) como miembros de la comunidad. Múltiples miembros del equipo del
hospital pueden proporcionar una ayuda inestimable tanto en la evaluación del niño como en
la implementación de una intervención. Por ejemplo, los especialistas de la vida infantil
pueden promover algunas de las mismas metas terapéuticas en las sesiones con un niño, o los
médicos pueden acomodar la programación del entrenamiento de la relajación y la reducción
de la ansiedad antes que procedimientos dolorosos o terapias médicas aversivas.

Dentro del ambiente hospitalario, el psicólogo pediátrico puede asumir un papel principal en la
coordinación de la atención entre disciplinas, participación de padres, hermanos y
compañeros, en intervenciones tales como grupos de apoyo, fomentar las relaciones
interdisciplinarias de colaboración con otros profesionales de la medicina y crear un recurso
educativo para el personal médico, como la participación en las grandes conferencias
redondas.

2
Consulta-Enlace
La atención clínica en un ambiente hospitalario típicamente involucra la consulta-enlace con el
niño que ha sido admitido para el manejo de condiciones agudas o crónicas. El psicólogo debe
realizar una evaluación diagnóstica, conceptualizar el problema de presentación, diseñar y
comunicar las recomendaciones a través de notas de cartas escritas y / o dictado en un
expediente médico electrónico, e implementar las intervenciones - todo de una manera
expedita. En uno de los pocos estudios publicados Carter y colegas (2003) encontraron que los
pacientes pediátricos ingresados para consulta psicológica típicamente tenían
significativamente más interferencias de internalización y externalización que los pacientes
hospitalizados no referenciados. La intervención psicológica consistió en intervenciones de
estrategias de afrontamiento, terapias cognitivas y conductuales y manejo de casos, y resultó
en una mejoría general en el manejo de los problemas de salud y el ajuste, evaluados tanto por
médicos como por padres.
- Manejo de condiciones agudas o crónicas.
- Evaluación diagnostica, conceptualizar el problema, diseñar y comunicar
recomendaciones en expediente medico electrónico e implementar las intervenciones.
- Pacientes ingresados en consulta psicológica tenían más interferencias de
internalización y externalización
- Intervención psicológica consistente en: intervenciones de estrategias de
afrontamiento, terapias cognitivas y conductuales y manejo de casos.
- Estas intervenciones  mejoría en el manejo de los problemas de salud y ajuste
(evaluados tanto por los médicos como por los padres)
Servicios de cuidados intensivos
Los psicólogos pediátricos en un entorno hospitalario pueden trabajar dentro de un entorno
de atención específico, como la unidad de cuidados intensivos neonatales, la unidad de
cuidados intensivos pediátricos, la unidad de quemaduras o la unidad de trasplante de médula
ósea. Los servicios clínicos en estos ambientes pueden abarcar el trabajo clínico individual,
como la consulta-enlace o el seguimiento de pacientes hospitalizados, la terapia familiar o los
servicios de apoyo, y la administración y el tratamiento interdisciplinario de casos. Además, los
psicólogos pueden establecer relaciones de colaboración con otras disciplinas dentro de este
entorno de atención especializada, para desarrollar modificaciones ambientales o de
procedimiento en los entornos de hospitalización. Por ejemplo, los psicólogos pueden diseñar,
implementar y evaluar intervenciones para disminuir el estrés causado por procedimientos
dolorosos, estimulación excesiva, falta de variación diurna y cambios frecuentes de cuidadores
(todos ellos, problemas inherentes a los cuidados intensivos). Promover el afrontamiento
adaptativo y mejorar las relaciones entre padres e hijos también son objetivos principales de
los clínicos en centros de cuidados intensivos.
- Pueden abarcar el trabajo clínico individual como el caso de consulta-enlace o
también:
o Seguimiento de pacientes hospitalizados
o Terapia de familia
o Servicios de apoyo
o Administración y tratamiento interdisciplinario de casos
o Establecimiento de relaciones de colaboración con otras disciplinas dentro de
la atención especializada para desarrollar modificaciones ambientales o de
procedimiento en los entornos de hospitalización.
- Por ejemplo, implementar y evaluar intervenciones para disminuir el estrés causado
por procedimientos dolorosos, estimulación excesiva, falta de variación diurna y
cambios frecuentes de cuidadores (problemas inherentes a los cuidados intensivos).

3
 - Otros objetivos de los psicólogos pediátricos en centros de cuidados intensivos:
promover el afrontamiento adaptativo y mejorar las relaciones padre-hijos.
Configuración de atención especializada
Psicólogos pediatras que trabajan en entornos basados en atención especializada, también
pueden trabajar en el tratamiento de niños con enfermedades crónicas específicas, como
oncología, cardiología, endocrinología o neumología. A menudo, un psicólogo es designado
para trabajar con un grupo de niños y sus familias a través de un continuum de atención y
cuidado, abarcando tanto al paciente hospitalizado como al cuidado ambulatorio. Este modelo
de cuidado es especialmente beneficioso para los grupos crónicos para los cuales las
hospitalizaciones periódicas son estandarizadas. Los psicólogos pediátricos, dentro de los
ajustes especializados del cuidado, califican, tratan e investigan en las áreas más relevantes
para cada grupo particular de la enfermedad. Los ejemplos incluyen el manejo del proceso de
dolor y angustia en niños con cáncer que se someten a frecuentes aspiraciones de médula
ósea, y a la evaluación y al tratamiento de la falta de cumplimiento en los niños con diabetes
que tienen múltiples demandas de régimen. Las intervenciones diseñadas, implementadas y
evaluadas a menudo pueden ser de naturaleza interdisciplinaria. Por ejemplo, Greer, Gulotta,
Masler y Laud (2008) evaluaron el impacto de un programa de alimentación interdisciplinario
de internación. Los resultados de salud infantil, como el peso y la ingesta calórica, así como el
estrés del cuidador, mejoraron significativamente después del tratamiento en el programa.
Los psicólogos pediátricos han comenzado a pasar de una conceptualización basada en el
déficit a una basada en la competencia de las reacciones individuales y familiares a las
enfermedades crónicas. Kazak (2006) ha propuesto un modelo conceptual para guiar las
actividades de prevención y de intervención: el "modelo psicosocial de salud preventiva
pediátrica". Este modelo sirve de guía a los servicios de prevención e intervención basados en
tres niveles de riesgo para el paciente: "universal" para las familias con menor riesgo de
sufrimiento; "apuntado" para las familias en apuros agudos; y "tratamiento clínico" para
aquellas familias con mayor riesgo de padecer niveles clínicamente significativos de angustia.
- Tratamiento de niños con enfermedades crónicas especificas.
- Trabajar con niños y sus familias abarcando tanto el paciente hospitalizado como el
cuidado ambulatorio.
- Califican, tratan e investigan en las áreas más relevantes para cada grupo particular de
enfermedad.
- Ejemplos: manejo del proceso de dolor y angustia en niños con cáncer que se someten
a aspiración de medula osea, evaluacion y tratamiento de la falta de cumplimiento en
los niños con diabetes.
- Naturaleza de las intervenciones es interdisciplinaria: Greer et al. (2008) evaluaron el
impacto de un programa de alimentación interdisciplinario de internación con
resultados positivos en la salud del niño y en el estrés del cuidador.
- De una conceptualización basada en el déficit a una basada en la competencia de las
reacciones individuales y familiares a las enfermedades crónicas. Kazak (2006) ha
propuesto un modelo conceptual para guiar las actividades de prevención y de
intervencion: “modelo psicosocial de salud preventiva pediátrica” : tres niveles de
riesgo para el paciente: “universal” para familias con menor riesgo de sufrimiento,
“apuntado” para familias en apuros agudos; “tratamiento clínico” para familias con
mayor riesgo de padecer altos niveles de angustia.

4
Departamentos de Emergencia
En un informe conjunto, la Academia Americana de Pediatría, el Colegio Americano de
Médicos Emergentes, Dolan y Mace (2006) enfatizaron la posición vital del departamento de
emergencias (ED) en el manejo de emergencias de salud mental pediátrica debido a la
fragmentación de la infraestructura de salud mental. Ambas organizaciones indicaron la
necesidad de manejar pacientes pediátricos con trastornos mentales, retrasos en el desarrollo
y trastornos conductuales y emocionales, por lo que los psicólogos pediátricos pueden
desempeñar un papel en la consulta de emergencia, que normalmente puede involucrar la
evaluación e intervención con pacientes que presentan riesgo de daño a sí mismos u otros;
consulta de víctimas o testigos de asalto; o consulta para crisis médicas en pacientes
pediátricos. Los psicólogos también pueden estar involucrados en la investigación sobre
aspectos programáticos del ED. Horowitz, Kas Adams, y Bergstein (2001) propusieron una serie
de estrategias de práctica y estrategias de investigación en relación con las necesidades de
salud mental de los niños en el ED, en su informe de consenso multidisciplinario para
identificar las necesidades de salud mental de los niños y sus familias relacionadas con
emergencias médicas pediátricas , tales como el desarrollo de herramientas breves de
detección para identificar a los niños con mayor riesgo de sufrimiento psicológico continuo.
Los psicólogos también participan en la investigación que identifica los factores asociados con
la utilización del ED. Por ejemplo, un estudio sobre uno de los niños con enfermedad de células
falciformes, encontró que los más pobres se asociaron con una mayor frecuencia de visitas de
ED, siempre después de la gravedad de la enfermedad y que los factores demográficos fueran
controlados (Brown et al., 2006). La utilización de la atención, como el número de visitas al ED,
se utilizan a menudo como una variable de resultado capaz de evaluar el impacto de
intervenciones específicas con poblaciones pediátricas (por ejemplo, Terapia multisistémica
(MST)-Ellis, Naar-King et al., 2005); Terapia familiar de comportamiento (BFST)-Wysocki et al.,
2006).
- Manejar pacientes pediátricos con trastornos mentales, retrasos en el desarrollo y
trastornos conductuales y emocionales
- Evaluación e intervencion de pacientes que presentan riesgo de daño a sí mismo u
otros, consulta de victimas o testigos de asulto, o consulta para crisis medicas en
pacientes pediátricos
- También investigación: Horowitz et al. (2001) propusieron una serie de estrategias de
practica y estrategias de investigación en relación a las necesidades de salud mental de
los niños en el departamento de emergencia, como el desarrollo de herramientas
breves de detección para identificar a los niños con mayor riesgo de sufrimiento
psicológico continuo. También otras investigaciones que identifican los factores
asociados con la utilización del departamento de emergencia: estudio con niños con
enfermedad de células calciformes, se encontró que los más pobres se asociaron con
mayor frecuencia de visitas al departamento, después de que la gravedad y factores
demográficos fueran controlados.
- Variables de resultados utilizadas para evaluar el impacto de intervenciones
específicas con poblaciones pediátricas: utilización de la atención como el nº de visitas
al departamento (Terapia multisistémica, MST; Terapia familiar de comportamiento,
BFST).

Hospitales de rehabilitación
Los psicólogos pediátricos también participan activamente en los entornos de rehabilitación,
que típicamente proporcionan un tratamiento integral a largo plazo para los niños con

5
trastornos crónicos, que incluyen discapacidades físicas y / o mentales permanentes, tales
como traumatismos o lesiones cerebrales congénitas. La implicación psicológica en los
entornos de rehabilitación tiende a centrarse en las necesidades de los pacientes a largo plazo,
en lugar de centrarse en el foco centrado en la crisis típica de los ajustes agudos de la
hospitalización o los ajustes del ED. Los servicios de psicología pediátrica abarcan una
evaluación integral y una planificación del tratamiento para la rehabilitación, vuelta al hogar
y a la escuela, tratamiento conductual, manipulación ambiental y monitoreo continuo del
progreso psicológico y consulta con el personal (Singer y Dritar, 1989).

- Tratamiento integral a largo plazo para los niños con trastornos crónicos que incluyen
discapacidades físicas y/o mentales permanentes como traumatismos o lesiones
cerebrales congénitas.
- La implicación psicológica se centra en las necesidades de los pacientes a largo plazo a
diferencia de los ajustes en hospitalización o en el departamento de emergencia que
son a corto plazo.
- Los servicios psicológicos abarcan: evaluación integral y planificación del tratamiento
para la rehabilitación , vuelta al hogar y a la escuela, tto conductual, manipulación
ambiental y monitoreo continuo del progreso psicológico y consulta con el personal.

Ambulatorios

El 22% de los psicólogos pediátricos que trabajaban en sus entornos laborales primarios
indicaron que trabajaban en un consultorio privado y el 3% indicaban que trabajaban en
ambulatorios (Opipari-Arrigan et al., 2006). Sin embargo, es probable que más de un total de
25% de psicólogos pediátricos trabajaran en ambulatorios, ya que muchos psicólogos clínicos
(63% de los encuestados) se describieron a sí mismos trabajando es una combinación de
ambientes de pacientes hospitalizados y ambulatorios. El alta hospitalaria para servicios
ambulatorios apropiados puede verse complicada por la disponibilidad limitada de clínicos
cualificados en ambientes ambulatorios (Krotinnberger, 2006), pero también indica una
oportunidad para el crecimiento futuro.

Los medios ambulatorios pueden ser diversos: clínicas ambulatorias alojadas en un hospital o
centro médico, clínicas ambulatorias dentro o estrechamente asociadas con una práctica de
atención primaria, clínicas privadas de consulta externa que evalúan y tratan a los niños y sus
familias con una amplia variedad de problemas o permutaciones creativas de los entornos; así
como el Proyecto de servicios de desarrollo ambulatorio (Armstrong et al., 1999), una
integración de los servicios de psicología pediátrica y atención médica primaria de los niños
que se ven en un programa especial de inmunología.

Los estudios que examinan las características de derivación de los pacientes remitidos a
clínicas ambulatorias dentro de los hospitales o centros médicos, indican que los problemas de
referencia más frecuentes no están relacionados médicamente. Las razones comunes para la
derivación incluyen el incumplimiento de las solicitudes parentales, las rabietas y la agresión
(Charlop, Parrish, Fenton y Cataldo, 1987), la evaluación de las dificultades cognitivas y
problemas de conducta externa (Rodríguez et al., 1995) y la evaluación de problemas escolares
y problemas de comportamiento (Sobel, Roberts, Rayfield, Barnard y Rapoff, 2001).

La colaboración con los pediatras es un componente central de la psicología pediátrica , y la

participación de la psicología pediátrica en la atención primaria puede resultar eficaz en la
resolución del problema referido, así como en la disminución de las tasas de utilización de los
servicios de salud (por ejemplo, Hinney, Riley y Cataldo, 1991). La atención primaria es un
escenario ideal para la detección e identificación de problemas psicológicos comunes en la

6
niñez (por ej. Fobia social- Bailey, Chavira, Stein y Stein, 2006), así como la implementación de
intervenciones dirigidas por enfermeras o psicólogos para trastornos psicológicos comunes
en la niñez (por ej. Trastorno oposicionista desafiante- Lavigne et al., 2008). Además de la
evaluación y el tratamiento, los psicólogos participan en la formación (por ej. capacitar a
residentes pediátricos para discutir problemas conductuales y emocionales-Applegate et al.,
2003), y desarrollo de programas y evaluación de tratamientos (ej. capilla del servicio de
psicología pediátrica- Schroeder, 2004).

Las relaciones entre psicólogos pediátricos y pediatras pueden evolucionar más a medida que
los privilegios de las prescripciones para los psicólogos vayan en aumento. En una reciente
encuesta de opiniones sobre este tema, la mayoría de los pediatras indicaron que se oponen a
los psicólogos que tienen privilegios de prescripción, y el resto creía que sus relaciones
profesionales con psicólogos serían dañadas como resultado de esta situación (Rae, Jensen
Doss, Bowden, Mendoza y Banda, 2008).

Los ajustes de la comunidad

Aunque fundamentalmente se basan en centros hospitalarios, clínicos o académicos, los

psicólogos pediátricos son cada vez más activos dentro de los entornos comunitarios.

El contexto familiar y la configuración del hogar

Muchos resultados psicológicos y de salud críticos pueden verse afectados por las influencias
familiares. La investigación basada en la familia y las intervenciones centradas en la familia se
destacan en un artículo especial del periódico de Psicología Pediátrica (Fiese, 2005). Además
de integrar y considerar la influencia de la familia, los psicólogos pediátricos han comenzado a
implementar ensayos de terapias basadas en el hogar. Harris, Harris y Mertlich (2005) fueron
pioneros en el hogar BFST para adolescentes con diabetes mal controlada. A pesar de que la
evaluación de seguimiento inmediato demostró disminuciones en los problemas de conflicto y
conducta, estas mejoras no se mantuvieron 6 meses después. Ellis y sus colegas han evaluado
el MST-una terapia intensiva basada en el hogar y centrada en el problema que busca
involucrar a los múltiples sistemas de la familia, Los compañeros, la escuela y el sistema de
salud- como una modalidad de tratamiento para los adolescentes con diabetes. Sus ensayos de
tratamiento controlado aleatorios han demostrado que el MST produce efectos duraderos
sobre la adherencia (Ellis, Frey, et al., 2005) y reduce la utilización del cuidado de la salud (Ellis,
Naar-King, et al., 2005).

- Artículo de Fiese (2005) donde destaca la investigación basada en la familia y las

intervenciones centradas en las familias dentro del periódico de psicología pediátrica.
- Implementación de terapias basadas en el hogar.
- BFST (Terapia familiar de comportamiento) para adolescentes con diabetes mal
controlada. A pesar de que la evaluación del seguimiento inmediato demostró
disminución en los problemas de conflicto y conducta, estas mejoras no se
mantuvieron 6 meses después.
- MST (Terapia multisistémica), es una terapia intensiva basada en el hogar y en el
problema que busca involucrar a los múltiples sistemas de familia, compañeros,
escuela y sistema de salud. Modalidad de tto para adolescentes con diabetes. Efectos
duraderos sobre adherencia y reduce la utilización de cuidados de la salud.

7
 Contexto social

Los psicólogos pediátricos se centran cada vez más en el contexto social de la enfermedad
crónica desde las perspectivas de 1) el papel de los compañeros como fuente de apoyo, 2) la
influencia de los compañeros y la adhesión al tratamiento; y 3) el impacto de los compañeros
en la promoción de la salud y los comportamientos de riesgo para la salud (La Greca, Bearman,
y Moore, 2002). Las relaciones sociales tienen implicaciones directas sobre la utilización de los
servicios de salud. Por ejemplo, Brown y colegas (2006) observaron que la calidad de las
relaciones amistosas de los niños con enfermedad de células falciformes influía en el uso del
DE por parte de estos niños.

Para un niño o adolescente con una enfermedad crónica, el apoyo positivo de los compañeros
puede ayudar a fortalecer la adherencia a los regímenes médicos y tener un impacto positivo
en la salud de los niños. Los psicólogos pediátricos están desarrollando herramientas para
evaluar el apoyo social de los amigo s (por ejemplo, el Inventario de Apoyo a la Diabetes; La
Greca et al., 1995)., y diseñando intervenciones para involucrar a los compañeros en el manejo
de enfermedades crónicas de una manera productiva y de apoyo (por ejemplo, Greco,
Pendley, McDonell, y Reeves, 2001).

A la inversa, los efectos negativos también pueden tener un impacto directo en la función
física. En la adolescencia, acomodar a los compañeros es aún más importante que cumplir con
las demandas de los regímenes (Tomás, Peterson y Goldstein, 1997). Es importante que los
esfuerzos de prevención y promoción de la salud tomen en cuenta las redes de adolescentes
que influyen no sólo en la aceptación social, sino también en los beneficios y riesgos para la
salud. Por ejemplo, los adolescentes que pertenecen a grupos de "burnout" y "no
conformistas" tienden a tener los niveles más altos de comportamientos de riesgo para la
salud, mientras que los adolescentes pertenecientes al grupo de "cerebros" tienen niveles muy
bajos de comportamientos de riesgo para la salud (La Greca, Prinstein y Fetter, 2001).

- Influencia de los iguales coo fuente de apoyo, en adhesión al tratamiento y en

conductas de salud y riesgo.
- Las relaciones sociales tienen implicaciones directas sobre la utilización de los servicios
de salud. Por ejemplo en el uso del departamento de emergencia por los niños con
enfermedades de las células calciformes.
- Herramienta para evaluar el desarrollo social de los amigos: Inventario de Apoyo a la
Diabetes.
- Diseño de intervenciones para involucrar a los compañeros en el manejo de las
enfermedades crónicas.
- Efectos negativos: Por ejemplo, los adolescentes que pertenecen a grupos de
"burnout" y "no conformistas" tienden a tener los niveles más altos de
comportamientos de riesgo para la salud, mientras que los adolescentes
pertenecientes al grupo de "cerebros" tienen niveles muy bajos de comportamientos
de riesgo para la salud.

Escuela

Psicólogos pediátricos también abogan por las necesidades de los niños con enfermedades
crónicas en el entorno escolar. La investigación y el trabajo clínico en esta área se enfoca en
áreas tales como evaluar y aumentar el conocimiento de los maestros sobre el cuidado de las
enfermedades crónicas, evaluar y reducir las barreras a la atención en la escuela y evaluar y
mejorar la competencia social y el apoyo entre compañeros. Por ejemplo, el estudio de

8
Wagner, Heapy, James y Abbott (2006) indica que una mayor flexibilidad con respecto a la
realización del autocuidado de la diabetes en el entorno escolar puede resultar en un mejor
control metabólico.

- Evaluar y aumentar el conocimiento de los maestros sobre el cuidado de las

enfermedades crónicas
- Evaluar y reducir las barreras a la atención en la escuela
- Evaluar y mejorar la competencia social y el apoyo entre compañeros
- Wagner et al. (2006): mayor flexibilidad con respecto a la realización del autocuidado
de la diabetes en el entorno escolar  mejor control metabólico.

La atención de la salud

Los psicólogos pediátricos también pueden participar en la evaluación programada de las

intervenciones dentro de un sistema de atención de salud. Por ejemplo, Svoren, Butler,
Levine, Anderson y Laffel (2003) diseñaron una intervención ‘embajadora’ del cuidado: en las
familias de niños recién diagnosticados con diabetes, se orientaba y asistía en la negociación
de visitas a clínicas, además de módulos psicoeducacionales durante las visitas clínicas. Se
observaron beneficios positivos para la salud, incluyendo menores tasas de utilización de los
servicios de salud, como consecuencia de la intervención.

- Participar en la evaluación programada de las intervenciones dentro de un sistema de

atención de salud.
- Estudio de Svoren et al. (2003): diseñaron una intervención “máximo representante”
del cuidado: en las familias de niños con diabetes se orientaba y asistia en la
negociación de visitas clínicas y de modelos psicoeducaciones durante dichas visitas.
Se observaron beneficios positivos para la salud, incluyendo menores tasas de
utilización de los servicios de la salud.

Desarrollo profesional

Entrenamiento Pre-y Postdoctoral para el Desarrollo Profesional

Hay un movimiento hacia la educación basado en la competencia, entrenamiento y

credenciales en psicología (por ejemplo, Rubin et al., 2007), incluso en psicología pediátrica.
Roberts y cols. (1998) y La Greca y Hughes (1999) han proporcionado guías completas para
capacitar a los psicólogos en la prestación de servicios a niños, niñas y adolescentes y sus
familias. Estos dos conjuntos de directrices se consideran la base para desarrollar
conocimientos y experiencia en la psicología pediátrica. Sobre la base de estas directrices, un
grupo de trabajo SPP desarrolló recomendaciones específicas para la formación de psicólogos
pediátricos (Spirito et al., 2003). Además, se pueden encontrar ejemplos de programas
específicos de entrenamiento para psicólogos pediátricos en un número especial de la Revista
De la Psicología Pediátrica en la formación en psicología pediátrica (Brown, 2003), incluyendo
la formación predoctoral en psicología pediátrica (Roberts y Steele, 2003), formación a nivel de
postgrado en psicología pediátrica (Drotar, Palermo y Levers-Landis, 2003); y la preparación de
profesionales para vincular los sistemas de salud, escuela y familia (Power, Shapiro, 6c DuPaul,
2003). También se puede encontrar un comentario sobre las implicaciones de las
recomendaciones del Grupo de Trabajo del SPP sobre pasantías de psicología pediátrica
(Madan-Swain y Wal lander, 2003) y el entrenamiento postdoctoral (Drotar, Palermo, y levers-
Landis, 2003).

9
Pasantía predoctoral y formación postdoctoral son requeridos en los Estados Unidos y Canadá
para la licenciatura. La Asociación para la Psicología Postdoctoral y Centros de Prácticas,
genera un directorio en línea de pasantías y programas postdoctorales. Este directorio puede
buscarse por diferentes parámetros (por ejemplo, la ubicación, rotaciones), e incluye
información como poblaciones atendidas, rotaciones principales y modalidades de
tratamiento. En una encuesta de programas de pasantías que ofrecen mayor rotación en
pediatría, Mackner, Swift, Heidgetken, Stalets y Linscheid (2003) reportaron una considerable
variabilidad en la estructura de los programas de prácticas y apoyos para pasantes. La mayor
parte de estas prácticas se encontraban en las principales áreas metropolitanas (85%) y se
alojaban en hospitales afiliados a universidades (172%) o en hospitales infantiles ambulatorios
(52%). En cuanto a los ámbitos de capacitación recomendados por el Equipo de Trabajo del
SPP, la mayoría de los sitios ofrecieron capacitación en tratamientos empíricamente
compatibles, oportunidades para trabajar con una variedad de niveles de desarrollo y
poblaciones de minorías étnicas, servicios de consulta-enlace y asuntos profesionales. La
formación en investigación, prevención y promoción de la salud estaba peor representada.

Licenciatura

Psicólogos pediátricos que practican en los Estados Unidos y Canadá están obligados a obtener
una licencia en su estado específico o provincia con el fin de proporcionar servicios clínicos
(Reaves, 2006). El propósito general de la concesión de licencias es proteger al público de las
prácticas incompetentes para garantizar que los profesionales cumplan con los estándares
mínimos de competencia necesarios para proteger la salud pública, la seguridad y el bienestar.
En algunos estados, otro nivel de certificación está vinculado al reembolso de terceros, lo que
se denomina "proveedor de servicios de salud", y es típicamente para graduados en psicología
clínica, de consejería o psicología escolar (Reaves, 2006).

Cada estado en Estados Unidos y cada provincia / territorio de Canadá tiene su propio tablero
y requisitos de la licencia de la psicología. La Asociación de juntas estatales y provinciales de
psicología (ASPPB) es la alianza de estas juntas de licenciamiento, aunque la ASPPB no rige el
proceso de licencias de psicología, sino que coordina los esfuerzos cooperativos de las juntas,
facilita la comunicación entre juntas, mantiene la responsabilidad del examen escrito
normalizado para la práctica profesional en psicología (EPPP), y facilita la movilidad de los
psicólogos (Kim y Vandecreck, 2003: Van Horne, 2006). La ASPPB también mantiene un Banco
de Datos Disciplinarios y un banco de credenciales, y proporciona el Servicio de Transferencia
de Puntos del EPPP (Van Horne, 2006).

Los requisitos más estrictos para la licencia de psicología en EEUU y Canadá incluyen: 1) un
doctorado en psicología de un programa acreditado por APA, la asociación canadiense de
psicología, o equivalente; 2) 4000 h de experiencias clínicas supervisadas (2000 h en un APA o
CPA acreditado y 2000 h posdoctoral de formación); Y 3) paso de EPPP. El distrito de columbia,
y Michingan requieren dos años de formación postdoctoral para obtener la licencia. La
mayoría de las juntas de licencias estatales y provinciales requieren exámenes orales o escritos
adicionales sobre ética, áreas de práctica y las leyes y reglas específicas de sus jurisdicciones.
Los requisitos específicos para la licencia para cada estado, provincia y territorio, incluyendo
información sobre el EPPP se pueden encontrar en una base de datos titulada El Manual de
ASPPB de Licencias y Requisitos de Certificación.

Educación continua

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La mayoría de los estados de los EE. UU. requieren que las personas con licencia completen
cierto número de horas de educación continua (CE) por período de licencia. Estas horas van de
6 a 30 por año, cuando la mayoría de los estados que requieren un promedio de 20 por año.
Algunos estados requieren créditos de CE en áreas temáticas específicas, tales como la
reducción de errores médicos, cuestiones éticas y legales, y violencia doméstica (ASPPB, n.d.-
a). Siete estados no requieren ningún crédito de CE para la reticencia (Colorado, Connecticut,
Hawai, Illinois, Michigan, Nueva Jersey y Nueva York, ASPPB, n.d.-a). CE es una parte
importante del mantenimiento de la competencia en el campo siempre cambiante de la
psicología pediátrica. En una revisión bibliográfica de la investigación sobre CE, Vande-Knapp y
Brace (1990) concluyeron que las actividades de CE mejoran el desempeño y la competencia
de los practicantes, especialmente si los objetivos de aprendizaje son claros, el formato
requiere de una participación activa y si existen oportunidades para la práctica supervisada
más allá del periodo de entrenamiento.

Acreditación / movilidad

Hay varios recursos disponibles para ayudar a los psicólogos pediátricos en el proceso de
acreditación y para mejorar su movilidad dentro de los Estados Unidos y Canadá. Hay tres vías
distintas para mejorar la capacidad de movilidad: 1) el ASPPB de Cualificación en Psicología; (2)
el Registro Nacional de Proveedores de Servicios de Salud en Psicología o el registro
Canadiense de Proveedores de Servicios de Salud en Psicología; y (3) la certificación de la
especialidad de la Junta de Profesional de la Psicología (ABPP) de América.

El CPQ es la certificación individual por ASPPB, documentando que el individuo ha cumplido

con los requisitos educativos, ha tenido experiencia supervisada, ha pasado el EPPP (tiene una
licencia actual para practicar psicología), tiene un historial de psicología independiente por lo
menos 5 años y no tiene antecedentes de acciones disciplinarias en ninguna jurisdicción. En
este escrito, 39 aceptan el CPQ y los 13 restantes están en el proceso de hacer cambios
legislativos para aceptarlo.

La NR es una organización de acreditación sin fines de lucro para el psicólogo licenciado que
ayuda a la movilidad, guía a los estudiantes de psicología hacia la acreditación y promueve a
los psicólogos con credenciales. Para ser acreditado como un Proveedor de Servicios de Salud
en Psicología con la NR, uno debe tener (1) un doctorado en psicología de un programa
acreditado; (2) al menos 2 años (3.000 horas) de experiencia supervisada en servicios de salud;
(3) una licencia de psicología activa y sin restricciones en el nivel de práctica independiente y
(4) ninguna acción disciplinaria (NR, n.d.-c). En este escrito, 35 jurisdicciones aceptan esta
credencial para mejorar la movilidad de licencias, y 10 están el proceso de aceptarlo (NR, n d
b). El CR es similar en su misión a la NR, pero sí tienen algunas diferencias en los requisitos de
elegibilidad y en el proceso de revisión (Wise et al., 2006).

Certificación de la Junta

Los psicólogos pediátricos tienen la oportunidad de identificar su especialidad al ser

certificados por la ABPP. La elegibilidad de los requisitos para la certificación de especialidad
ABPP incluyen un doctorado de un APA o CPA acreditado programa de psicología profesional y
una licencia de psicología activa en el nivel de práctica independiente. De las 13 juntas de
especialidades, la Junta Americana de Psicología Infantil y Adolecente, la junta americana de
psicología clínica de salud y la junta americana de psicólogo clínico son las más relevantes para
los psicólogos pediátricos. Además de los requisitos generales, cada junta especializada tiene

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requisitos específicos, tales como la formación predoctoral y postdoctoral en el área de
especialidad.

Hay varias razones por las que la certificación de la junta para el psicólogo es esencial. Con el
crecimiento exponencial del conocimiento y las habilidades psicológicas, la especialización se
ha convertido en una necesidad (Packard y Simon, 2006). Los ambientes de la práctica
requieren especialización, las demandas de trabajo y las políticas de reembolso, y la naturaleza
genérica de la concesión de licencias en América del Norte requiere credenciales de
especialidad adicional para proteger a los consumidores. Hay un movimiento hacia la
acreditación de todos los psicólogos cualificados en las áreas de especialidad, al igual que con
médicos, de los cuales el 90% buscan la certificación del consejo. Además, la certificación del
consejo ayuda en el proceso de movilidad, con la mayoría de las jurisdicciones de licencias
reconociendo la certificación de ABPP en reciprocidad para la licencia.

Rendimiento de trabajo

Puntos de referencia/ salarios

Como los psicólogos pediátricos trabajan en una variedad de entornos, hay variaciones
significativas en la cita, las expectativas de trabajo y las estructuras salariales. La
infraestructura financiera de los servicios de psicología pediátrica ha cambiado a lo largo de los
40 años de la historia del campo, y algunos están llamando a los problemas de reembolso en la
psicología pediátrica una "crisis" (Rae, 2004). Rae (2004) ha sugerido que los psicólogos
pediátricos se centran en varias áreas para mejorar la viabilidad financiera, incluyendo el
tratamiento del trastorno psicótico subclínico, la prevención y reducción de los factores de
riesgo, la consulta con el personal médico y el enfoque en cómo la atención psicológica puede
reducir los costos médicos.

Koocher (2004) agregó que los psicólogos pediátricos debían integrar los servicios psicológicos
en la atención primaria y en la subespecialidad pediátrica, además de utilizar intervenciones
clínicas sólidas y demostrar la efectividad clínica. Sin embargo, han tenido un efecto sobre la
práctica de la psicología pediátrica. Mitchell y Roberts (2004) han argumentado que los
psicólogos pediátricos tienen la oportunidad de ser un vínculo entre el funcionamiento médico
y psicológico y, además, "expertos en el futuro de la atención sanitaria competente y de alta
calidad".

Drotar (2004) sugiere otras vías creativas para la generación de ingresos, incluyendo contratos
especializados de atención administrada, contratos con escuelas, subsidio de servicios con
hospitales o departamentos, subvenciones gubernamentales y de fundaciones y becas de
capacitación y donaciones privadas para recaudar fondos. Drotar también sugiere estrategias
para la promoción, tales como trabajar con la APA para cumplir con los objetivos de códigos de
reembolso más completos, la reforma legal y de la salud, la cual aumentó la cobertura de los
contratos de atención administrada y el aumento de la financiación gubernamental.

Opipari-Arrigan y sus colegas (2006) proporcionaron datos sobre puntos de referencia del
desempeño laboral del psicólogo pediátrico en su encuesta a los miembros del SPP (N 356). Se
informó un salario promedio anual de 78.984 dólares, con un aumento promedio de 4.6% en
los últimos años. Los varones reportaron un salario promedio anual significativamente mayor
(91,548$) en comparación con las mujeres (71,431$). Los participantes informaron que las
principales actividades que contribuyeron a su total de ingresos profesionales generados
fueron la atención al paciente (83%), la enseñanza de la investigación (43%), las actividades

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administrativas (42%), la consulta (20%), los honorarios (14%), los contratos de servicios (10%)
y libros u otras regalías (4%). En promedio, los participantes fueron directamente responsables
de la mitad de sus salarios; las fuentes que cubrieron los salarios restantes fueron hospitales
(27%), departamentos de pediatría (16%), médicos (10%), departamentos de psiquiatría (7%) y
universidades (4%). Más de dos tercios de los encuestados informaron claro sobre las
expectativas de productividad (un hallazgo consistente con las crecientes demandas de
rendición de cuentas y viabilidad en el ámbito hospitalario).

Los autores señalaron que las demandas clínicas en el ámbito hospitalario eran altas, con un
80% de la muestra participando en el trabajo clínico. Sin embargo, de acuerdo con el modelo
científico-profesional valorado por el SPP, la investigación también fue informada como una
actividad generadora de ingresos en más del 50% de la muestra (Berry, 2006). Opipari-Arrigan
y colaboradores han llegado a la conclusión de que hay una gran variabilidad en los modelos
administrativos bajo los cuales existe la psicología pediátrica y que esto dificulta la definición
de los modelos de mejores prácticas para que se produzca el éxito en los entornos
hospitalarios.

Codificación y facturación

Códigos de prueba de terminología de procedimiento actuales: A partir de enero de 2006, los

psicólogos deben utilizar los nuevos códigos de pruebas psicológicas y neuropsicológicas de
Terminología Procesal Actual (CPT), diseñado como parte del esfuerzo de la Dirección de
Prácticas de APA para obtener un 'valor de trabajo profesional’ para los códigos de evaluación
y prueba, así como la compensación apropiada para el tiempo y esfuerzo invertidos por el
psicólogo al proporcionar estos servicios. Los códigos distinguen ahora entre los servicios de
prueba proporcionados por un profesional o un técnico y los servicios de prueba que se basan
en computadoras, tanto para pruebas psicológicas como neuropsicológicas (American Medical
Association [AMA], 2007).

Códigos de salud y comportamiento: Los psicólogos pediátricos ahora tienen la oportunidad de

usar códigos de facturación adicionales incluidos en el sistema CPT-códigos de salud y
comportamiento (códigos H y B), los cuales pueden ser más exactos que el uso de diagnósticos
psiquiátricos y códigos de facturación para niños con problemas médicos. Estos códigos de
evaluación e intervención han sido aprobados por la AMA y los Centros de Medicaid y Servicios
de Medicare, y fueron activados en enero de 2002 (Noll y Fischer, 2004). Los seis códigos
aprobados están asociados con el diagnóstico médico de un niño, no con un diagnóstico
psiquiátrico. Los códigos de evaluación e intervención de H y B se pueden encontrar en el
manual CPT (AMA, 2007).

Los códigos de H y B se pueden utilizar para cuestiones tales como la gestión del dolor, la
mejora de la adhesión al régimen médico, el tratamiento de problemas de ajuste relacionados
con una condición médica y para mejorar los comportamientos de promoción de la salud o
reducir los comportamientos de riesgo relacionados con la salud. Pueden usarse en ambientes
de pacientes hospitalizados o ambulatorios y son servicios apropiados de consulta y enlace.
Estos códigos no pueden usarse cuando los pacientes son evaluados o tratados únicamente
para diagnósticos psiquiátricos. Además, los pacientes que requieren códigos de servicio
psiquiátrico y códigos H y B no pueden recibir ambos tipos de servicios en el mismo día. Los
psicólogos deben facturar estos códigos en conjunción con el código de diagnóstico psíquico
primario del paciente; no se espera que realicen diagnósticos, sino que utilicen el diagnóstico
médico existente por el médico (APA práctica Directorate, n.d.-b). Es importante reconocer

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que las notas de charla que utilizan los códigos H y B para documentar los servicios de
evaluación y tratamiento no se consideran notas de psicoterapia y se pueden incluir en el
expediente médico del niño (Noll y Fischer, 2004).

Hay varias ventajas de usar códigos de HyB con la población pediátrica. Estos incluyen la
mejora de la exactitud de la facturación; la expansión de la gama de servicios proporcionados a
los niños con problemas de salud; y el aumento de las solicitudes de servicios psicológicos por
parte de los proveedores de atención de la salud mediante el aumento del nivel de comodidad
de los padres, los niños y los miembros del equipo médico, ya que los códigos psiquiátricos no
se utilizan (Noll y Fischer, 2004). Por otra parte, el uso de los códigos de HyB puede mejorar el
reembolso para el psicólogo pediátrico, ya que estos servicios se pagan de los beneficios del
seguro médico del paciente en lugar de los beneficios de salud mental, y por lo tanto no están
sujetos a disposiciones de eliminación o mayores copagos ambulatorios.

También hay varios beneficios relacionados con los seguros para el uso de los códigos de HyB
por parte de los psicólogos. Los proveedores, que son los códigos de facturación más
frecuentemente, suelen convertirse en las principales organizaciones para el código de
servicio, y cuanto más frecuentemente los proveedores utilicen estos códigos, más probable es
que sean reconocidos por aseguradores privados (Noll y Fisher, 2004). La actualización de la
APA sobre el uso de los códigos HyB de 2002 a 2004, indicó que los psicólogos están
cumpliendo con el objetivo de un uso más frecuente de los códigos. De 2002 a 2003, el
número de servicios de HyB facturados por los psicólogos se ha más que triplicado y el
psicólogo proporcionó más del 95% de los servicios de HyB proporcionados a los beneficiarios
de Medicare.

Conclusiones

A medida que el campo de la psicología pediátrica continúa madurando, los roles profesionales
y los problemas de desarrollo seguirán evolucionando. El exitoso psicólogo pediátrico debe
estar preparado para afrontar los retos de las cambiantes necesidades de atención de salud de
niños, adolescentes y familias, así como las fuerzas de mercado más amplias que influyen en
este campo. Como psicólogos provinciales, debemos ser participantes activos en la
configuración del futuro de nuestra práctica mediante el desarrollo de programas de
capacitación ejemplares; apoyar la acreditación de especialidades y mejorar los esfuerzos de
movilidad; abogar por el reembolso apropiado y la expansión de nuestros servicios en cuidado
de la salud, llevando a cabo la investigación aplicada de vanguardia; y la implementación de
protocolos de evaluación e intervención empíricamente apoyados. Para continuar mejorando
la viabilidad financiera del campo, los psicólogos pediátricos tendrán que continuar siendo
flexibles, creativos y colaborativos, y buscar nuevas oportunidades para el reintegro y la
generación de ingresos.

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