Revista Electrónica de Psicología Iztacala.

17 (3), 2014 1079  

Revista Electrónica de Psicología Iztacala

Universidad Nacional Autónoma de México

Vol.  17  No.  3   Septiembre  de  2014  

LA SALUD DESDE UNA PERSPECTIVA

PSICOLÓGICA
Cardozo Quintana Irama del Valle1 y Rondón Bernard José Eduardo2
Universidad Central de Venezuela
Instituto de Psicología. Venezuela

RESUMEN

Se pretende describir los aportes que ha tenido la Psicología

como disciplina en el abordaje del proceso salud-enfermedad,
reflexionando sobre su quehacer a nivel básico-aplicado. Se
parte de la evolución del concepto de salud a lo largo de la
historia, hasta la definición de la psicología de la salud y su
delimitación con áreas afines: psicología clínica, medicina
conductual, psicología comunitaria, medicina psicosomática,
psicología médica y antropología mé[Link] discute el modelo
biopsicosocial, como visión de hombre más que como modelo
teórico. Por otra parte, se consideran algunos campos de
aplicación de esta disciplina en el abordaje de las
enfermedades cardiovasculares, enfermedades del sistema
respiratorio, Virus de Inmunodeficiencia Humana
(VIH)/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA),
obesidad y diabetes mellitus tipo 2; revisandolas variables
psicológicas implicadas en el proceso salud-enfermedad, como
por ejemplo,el estrés, la ansiedad y la depresión yresaltando
algunas estrategiasque han resultado eficaces para su manejo.

Palabras clave: Salud, psicología de la salud, modelo

biopsicosocial, prevención, programas.

1
 Magister  en  Psicología,  Investigador  docente  del  Instituto  de  Psicología  de  la  Universidad  Central  de  
Venezuela,  [Link]@[Link]  
2
 Magister  en  Psicología,  Investigador  docente  del  Instituto  de  Psicología  de  la  Universidad  Central  de  
Venezuela,  bernard85@[Link]  

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HEALTH FROM APSYCHOLOGICAL PERSPECTIVE

ABSTRACT
A description of the contributions of Psychology as a discipline in
the approach of the health-disease process is undertaken,
reflecting about its basic-applied exercise. Reflection goes from
the evolution of the health concept, to the definition of the Health
Psychology and it's sorrounding areas: Clinical Psychology,
Behavioral Medicine, Community Psychology, Psychosomatic
Medicine, Medical Psychology and Medical Anthropology. The
biopsychosocial model is discussed as a man's apprehension
beyond the theoretic model. Also, some areas of this discipline
are considered within the approach of cardiovascular disease,
respìratory diseases, human immunodeficiency virus (HIV)/
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), obesity and type 2
diabetes mellitus; including psychological variables implied in the
health-disease process, such as stress, anxiety and depression,
and highlighting efficient strategies applied in its interventions.

Key words: health, Health Psychology, biopsychosocial model,

prevention, programs.

INTRODUCCIÓN
El interés por estudiar la salud y la enfermedad se remonta a tiempos
remotos. Desde la antigüedad se ha atribuido la causa de las enfermedades tanto
a factores sobrenaturales, como a aquellos que son inherentes al hombre o a su
entorno. Así mismo, el tratamiento de la enfermedad se ha concentrado por una
parte en el manejo de los aspectos biológicos implicados en la misma, aspecto en
el que el papel de los profesionales de la medicina es fundamental, y por otra
parte en el abordaje de los aspectos personales y sociales que favorecen la
presencia o ausencia de enfermedad, por lo que profesionales de otras disciplinas
como la psicología juegan también un papel determinante. Ya Platón (469-399 a.
C.), hacía énfasis en que en el abordaje de la enfermedad era importante
considerar no sólo el aspecto biológico sino la psiquis y los aspectos globales de
la persona, es decir, hacer un estudio del todo y no sólo de una parte del
problema.

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En la actualidad se entiende la salud como el “estado de completo bienestar

físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”
(Perea, 2004, p.14) y esta concepción de la salud trae consigo una necesidad de
revisar y aclarar el papel de distintas áreas de especialización en lo que refiere a
la conservación de la salud y la prevención de la enfermedad. Según Pelechano
(2008) los cambios en la conceptualización de la salud en el último medio siglo y la
consolidación de las enfermedades crónicas en el mundooccidental
contemporáneo, condujeron a la búsqueda tanto de las variables explicativas de la
morbilidad como de la mortalidad, así como de la prevención en el ámbito no
estrictamente biológico sino comportamental y desde aquí, la introducción de la
psicología dentro del mundo de la salud-enfermedad. En este sentido, el presente
manuscrito pretende describir los aportes que ha tenido la Psicología como
disciplina en el abordaje del proceso salud-enfermedad, partiendo de la revisión
del concepto de salud y reflexionando sobre su quehacer a nivel básico-aplicado.

Evolución del concepto de salud

La conceptualización de la salud-enfermedad se adecua al espíritu de la

época y se relaciona estrechamente con el desarrollo de disciplinas tales como la
medicina y salud pública. La visión de dicho concepto se ha fundamentado
principalmente en el conocimiento de la causa de la enfermedad, derivándose
teorías como: las personales, las naturalistas y las [Link] teorías
personales atribuyen las causas de la enfermedad a agentes sobre naturales
como por ejemplo, brujerías y espíritus. Es una visión propia del hombre
prehistórico, de los babilonios y asirios, así como de los antiguos hebreos. Por su
parte, lasteorías naturalistas, afirman la existencia de un desequilibrio de los
fluidos corporales. Entre sus representantes se encuentran Hipócrates y
Descartes. Las teorías emocionales establecen que la enfermedad se deriva de
las emociones negativas. Su máximo representante es Sigmund Freud
(BrannonyFeist, 2001; Perea, 2004).

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En las eras primitivas, caracterizadas por su pensamiento mágico-religioso,

centrado en la creencia de que la enfermedad era un castigo divino, la salud era
considerada un don o una gracia, mientras que la enfermedad era vista como una
deuda o pecado (Perea, 2004).

En la época de la Grecia clásica, se identificó la salud con el orden natural o

fisiológico, y la enfermedad con el desorden contranatural o patológico (tan
contranatural que causa la muerte, es decir, la destrucción del orden entero de la
naturaleza que la sufre) (Arias, Aller, Fernández-Miranda, Arias yLorente, 2004).

Fueron las civilizaciones egipcia y mesopotámica las que desarrollaron la

visión de salud como higiene personal y pública. En la civilización romana, el
saneamiento del medio ambiental y el cuidado del cuerpo eran las principales
preocupaciones sanitarias, reflejando dicha visión en la construcción de grandes
acueductos para la dotación de agua,así como para el alejamiento de los
desechos (Arias et al., 2004).

En el periodo medieval (considerado como el de las grandes epidemias), los

esfuerzos se centraron fundamentalmente en medidas preventivas como instaurar
barreras sanitarias en la frontera, el aislamiento y la cuarentena, sin mostrar mayor
preocupación por el origen de la [Link] el siglo XVII, se concibe la
enfermedad como un fenómeno tan natural como el de la salud, iniciando su
estudio con métodos naturalistas (Arias etal., 2004).

Según Perea (2004) el periodo científico que abarca desde el último tercio
del siglo XVIII hasta comienzo del siglo XX tuvo como acontecimiento emblemático
la Revolución Industrial que coincide con la aparición de la primera escuela de
Higiene Ambiental y Experimental (Petternköfer, Alemania).
En el siglo XIX, el dato esencial fue la lesión anatomopatológica. Enfermedad
era igual a lesión. En consecuencia la “salud” se definió como ausencia de lesión.
Luego los fisiopatólogos identificaron enfermedad con disfunción, y los

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microbiólogos hicieron lo mismo a partir del concepto de infección (Arias et al.,

2004).

En el siglo XIX, con los avances en bacteriología y en la primera mitad del

siglo XX, con el descubrimiento de la penicilina, la comercialización de los
antibióticos, la creación de los centros de la seguridad social y las campañas de
vacunación, se abrieron visiones optimistas en cuanto al riesgo de enfermedades
transmisibles. Se pudo comprobar el carácter multifactorial en el origen de la
enfermedad como por ejemplo la importancia de variables psicosociales en el
origen y mantenimiento de la misma. Estos hechos motivaron a tener una noción
de “salud” en términos positivos, llegando a la definición que hace del concepto la
Organización Mundial de la Salud, en 1946, donde la entiende como el “estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades” (Perea, 2004, p.14). Aunque esta definición ha sido
compartida por los diferentes profesionales de la salud, se le ha criticado
notablemente su utopía o falta de criterio de realidad.

Definir la salud como un completo estado de bienestar físico, mental y social,

da cuenta que la salud es multidimensional, donde los aspectos subjetivos son tan
importantes como los objetivos para su entendimiento, sin embargo, concebir la
salud de esta manera, no proporciona una delimitación adecuada de ella como
objeto de estudio, sino que más bien constituye un objetivo, lograr ese bienestar
físico, mental y social.

Derivado de la evolución del concepto de salud donde se enfatiza la

importancia de los factores psicológicos implicados en el proceso salud-
enfermedad, cobra importancia el estudio de las contribuciones tanto básicas
como aplicadas de la psicología en el abordaje de la salud.

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La Psicología en la salud

A través de las distintas épocas se puede observar cómo ha evolucionado el

concepto de psicología de la salud (ver tabla 1) observándose que confluyen en
definir a la Psicología de la Salud como la rama de la psicología que se encarga
de estudiar los procesos y comportamientos asociados al mantenimiento y
promoción de la salud de un individuo en su medio ambiente.

Tabla 1
Conceptualizaciones de la Psicología de la salud en distintas épocas

Autor Definición
Matarazzo (1988, c.p. Gil Es un agregado de las contribuciones profesionales, científicas y educativas
Roales-Nieto, 2004) de la psicología a la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y el
tratamiento de la enfermedad y la identificación de los correlatos etiológicos y
el diagnóstico de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas.

Morales (1997) Es la rama aplicada de la psicología que se dedica al estudio de los

componentes de comportamiento del proceso salud-enfermedad y de la
atención de la salud. Se interesa en los procesos psicológicos y las
circunstancias que intervienen en la determinación del estado de salud y en el
riesgo de enfermar, lo que se expresa en el plano práctico en las actividades
que incluyen acciones útiles para la promoción de salud, la prevención de las
enfermedades, la atención de los enfermos y personas con secuelas, y la
adecuación de los servicios de salud a las necesidades de quienes los
reciben.

Oblitas (2000) Se define como el aporte profesional de diferentes áreas de la ciencia

psicológica a la promoción, fortalecimiento y mantenimiento de la salud
integral, así como el diagnóstico, prevención y tratamiento de la enfermedad.

Piña y Rivera (2006) Es un campo de actuación profesional en el que los psicólogos poseen tanto
los conocimientos indispensables para cumplir con las funciones de
investigación, prevención y rehabilitación, fundamentalmente, con especial
énfasis en la investigación de qué y cómo las variables psicológicas
intervienen en la práctica de los comportamientos instrumentales de riesgo o
de prevención, con el objeto de prevenir una enfermedad y promover la salud.

Friedman y Adler (2011) Desde una perspectiva académica se puede definir como el estudio científico
de los procesos psicológicos relacionados con la salud y la enfermedad.
Desde el punto de vista profesional se puede definir como el empleo de los
hallazgos desde las teorías psicológicas básicas y de las investigaciones
realizadas por expertos hacia el conocimiento y promoción de pensamientos,
sentimientos y comportamientos que promuevan la salud.

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Diferenciando el campo de acción de la Psicología de la Salud

Algunas críticas que se le han formulado a la Psicología de la Salud, es que

se considera un área donde todo cabe sabiéndolo acomodar o que el modelo
biopsicosocial donde se sustenta es demasiado genérico al igual que su
definición(Piña yRivera, 2006), por tal motivo, surge la necesidad de diferenciar el
campo de acción de esta disciplina, así como su propuesta teórica y metodológica,
de otras áreas que por razones teóricas, metodológicas e históricas, se
encuentran estrechamente relacionadas. En la tabla 2 se resumen tales
distinciones, tomando en consideración los criterios de: nivel de aproximación al
hombre (grupal o individual), modelo teórico en el cual se sustenta, mayor énfasis
en la promoción de la salud o en la cura de enfermedades, mayor énfasis en lo
mental o en lo físico (en lo que refiere a la salud psicológica) y por último la
definición del área.

Tabla 2
Comparación entre la Psicología de la salud y algunas áreas afines.
CUADRO COMPARATIVO

Salud mental
Nivel de Concepción Polo salud- vs. Salud Definición
Aproximación Teórica Enfermedad física.
Conjunto de posibles
actuaciones sobre
Énfasis en el Se orienta con sujetos que presentan
Modelo tratamiento de mayor énfasis a problemas o trastornos
Individual. cognoscitivo, la enfermedad la salud mental psicológicos (Simón,
comportamental, o patología. 1990).
humanista y Según Resnick (1991
psicodinámico. c.p, TrullyPhares, 2003),
es una disciplina de la
Psicología Clínica.

psicología que
comprende la
investigación, enseñanza
y servicios para las
aplicaciones de los
principios, métodos y
procedimientos para el
entendimiento, la
predicción y el alivio de la
desadaptación, la
discapacidad y la
aflicción intelectual,
biológica, psicológica y
social de las personas.

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Se encarga del
Se orienta desarrollo, la integración
tanto a la Aunque no de la ciencia del
promoción de existe tal comportamiento, la
la salud como distinción, se ciencia biomédica y las
Individual. Análisis a la afirma que se técnicas relevantes
Medicina Conductual.

Experimental de la prevención de orientaa la salud relacionadas con la salud

Conducta la enfermedad física. y enfermedad, así como
(salud- la aplicación de este
enfermedad) conocimiento para la
prevención, diagnóstico,
tratamiento y
rehabilitación. Pretende
emplear las ciencias del
comportamiento junto a
la medicina tradicional
para promover la salud y
el tratamiento de las
enfermedades (Enríquez-
Blanco, Rodríguez
ySchneider, 2010).
Estudio de los procesos
psicológicos generales
que vinculan los sistemas
Mayor énfasis Se orienta con sociales con la conducta
Modelos Psico en la mayor énfasis a individual en una
Psicología Comunitaria.

Supraindividual sociales. prevención y la salud mental interacción completa

(social). promoción de (Simón, 1990).
la salud. Los psicólogos
comunitarios se interesan
en la correspondencia
entre ambientes y
personas en general, no
solo en las relaciones
inadecuadas. Su nivel de
acción es mayormente
preventivo que curativo
(TrullyPhares, 2003).

Disciplina que intenta

Se orienta con comprender la relación
Énfasis en el mayor énfasis a entre procesos
Medicina Psicosomática.

Teoría tratamiento de la interacción psicológicos y

Individual. Psicodinámica la enfermedad entre la salud funcionamiento somático
o patología. física y la salud (Gil Roales-Nieto, 2004)
mental. Se establece que los
conflictos inconscientes
son los precursores de
las enfermedades. Entre
sus principales
representantes se
encuentran Sigmund
Freud y Walter Cannon
(Enríquez et al., 2010).

Aplicaciones de la
Psicología normal y
Psicología

Énfasis en el Se orienta con anormal en la Medicina

Médica

Individual. Modelo Biomédico. tratamiento de mayor énfasis al (Rachman, 1977 c.p. Gil
la enfermedad estudio de la Roales-Nieto, 2004)
o patología. salud física. Su objetivo es estudiar el
sistema estructural de la

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enfermedad que incluye

al paciente en su
dimensión biológica y
psicológica, al médico y a
las complejas relaciones
entre ambos (Rodríguez,
2003). De acuerdo con
Gil Roales-Nieto (2004)
la psicología médica se
centra en la visión de
salud como ausencia de
enfermedad y
generalmente subordina
el nivel de actuación del
psicológo al médico.
Es una subdisciplina de
Individual Se nutre de Énfasis en el Estudia tanto la la antropología social que
corrientes teóricas estudio de la salud mental se encarga del estudio
tales como el enfermedad o como la física. de los padecimientos,
Antropología médica

postestructuralismo, patología. enfermedades y daños a

la fenomenología, la la salud que el ser
antropología humano sufre en su
cognitiva y adaptación al medio. Se
simbólica, considera que cada
bioculturalismo y la cultura al enfrentarse a
antropología este proceso ha
médica crítica desarrollado formas de
(FreyermuthySesia, organización social
2006). particulares. (Enríquez et
al., 2010).
Es la rama de la
Se orienta psicología que se
Psicología de la

tanto a la encarga de estudiar los

Individual y Modelo promoción de Se orienta con procesos y
Salud.

supraindividual. Biopsicosocial la salud como mayor énfasis a comportamientos

a la la salud física. asociados al
prevención de mantenimiento y
la enfermedad promoción de la salud de
(salud- un individuo en su medio
enfermedad) ambiente.

Para continuar delimitando el campo de la Psicología de la Salud es

necesario hacer una mención especial al modelo en el cual se encuentra
fundamentado, que es el “biopsicosocial” el cualviene a representar una alternativa
a los planteamientos propuestos por el modelo “medico”, que tradicionalmente ha
predominado para entender el proceso salud-enfermedad en el hombre. A
continuación se describen brevemente ambos modelos.

Modelo biomé[Link] que los problemas de salud son causados por

factores biológicos que poca relación tienen con factores psicológicos y sociales.
Lo biológico puede condicionar lo psicológico pero la relación inversa es imposible.

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El individuo es víctima de fuerzas ajenas a él que originan cambios en su

organismo, por lo que la intervención terapéutica debe estar guiada por principios
biológicos y mecanicistas basados en preceptos y explicaciones unicausales. Se
considera que un síntoma es originado por un trastorno biológico (León, Medina,
Barriga, Ballesteros y Herrera, 2004).

Modelo [Link] de la Psicología de la Salud plantea que se

pueden explicar las enfermedades y los síntomas por medio de factores físicos,
sociales, culturales y psicológicos (MorrisonyBennett, 2008). La perspectiva del
modelo es amplia e integradora en la comprensión de los comportamientos
saludables o de riesgo. Considera los procesos causales múltiples y circulares, por
ende, la realidad es interpretada como un conjunto de procesos íntimamente
interconectados. El modelo enfoca su atención en los aspectos preventivos y en la
promoción de la salud humana considerando todos los elementos antes
mencionados (Oblitas, 2004). Su base teórica se halla en la teoría general de los
sistemas que plantea que las cosas naturales se comprenden mejor en términos
de jerarquías de sistemas, en la que cada uno está compuesto por otros menores,
al tiempo que forman parte de otro mayor. Así, todo sistema es a la vez un todo y
una parte (León etal., 2004).

En lo que refiere al modelo biopsicosocial, considerando que tal como lo

plantea Arnau (1982), la noción de modelo está relacionada con una
representación de la realidad, en tanto pretende sistematizarla y/o describirla para
permitir una aproximación al dato real; expresar que este es un “modelo”
representaría un error conceptual, puesto que el mismo no permite aproximarse
sistemáticamenteal objeto de estudio. En tal sentido, en vez de modelo pudiera ser
concebido como una “visión de hombre”, es decir, la visión biopsicosocial plantea
entender al hombre como un ser integral en el que confluyen aspectos
relacionados con su configuración y funcionamiento biológicos, así como procesos
psicológicos y factores sociales. Esta presunción es la misma visión de hombre
propuesta por los sistemas psicológicos del Humanismo y la Gestalt que se

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resume en que “el hombre, como tal, sobrepasa la suma de sus partes” (Tortosa,
1998). Por tal motivo, la psicología de la salud requiere de un modelo que la guie
en el abordaje del entendimiento del proceso salud- enfermedad. Ante tal
requerimiento autores como Piña y Rivera (2006) han propuesto que el modelo
psicológico de la salud biológica propuesto por Emilio Ribes pudiera ser el que
adopte laPsicología de la Salud,puesto que se describe la forma en que los
comportamientos participan en la modulación de los estados biológicos, sin
embargo, aunque es una idea válida, se afirma que este modelo por su tradición
filosófica responde más a la medicina conductual que al área de la Psicología de
la Salud, en tal sentido, la búsqueda de un modelo para la Psicología de la Salud
sigue en boga.

Áreas de aplicación de la Psicología de la Salud

Los profesionales insertos en el área de la Psicología de la Salud, en
concordancia con la definición del área y sus objetivos (Matarazzo 1988, c.p. Gil
Roales-Nieto, 2004; Morales, 1997); tienen dentro de su quehacer, la evaluación
de las variables psicológicas que favorecen el mantenimiento de la salud, así
como aquellas que se encuentran asociadas con diferentes patologías, con la
principal finalidad de generar programas para el abordaje de las mismas,
entendiendo los programas como el “conjunto planificado de acciones humanas y
recursos materiales diseñados e implantados organizadamente en una
determinada realidad social, con el propósito de resolver algún problema que
atañe a un conjunto de personas” (Fernández – Ballesteros, 1996, p.24).

Los programas en Psicología de la Salud se desarrollan en los diferentes

niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria está
dirigida a la protección de la salud, la cual se lleva a cabo sobre el medio ambiente
(saneamiento ambiental, higiene alimentaria) y la promoción de la salud y
prevención de enfermedad que se lleva a cabo en interacción con las personas:
modificación de hábitos de alimentación, ejercicio, sueño, consumo de sustancias;
entrenamiento en habilidades para el afrontamiento al estrés, comunicación, entre

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otros. Por otra parte, la prevención secundaria, se aplica cuando los factores
generadores de enfermedad han entrado en juego y el objetivo es evitar el
desarrollo o la cronificación de la misma, propiciando la adhesión al tratamiento y
la modificación de los hábitos de vida que favorecen el avance de la enfermedad.
Finalmente, la prevención terciaria se lleva a cabo cuando ya se instauró y se
cronificó la patología, hayan aparecido o no limitaciones o problemáticas de salud
producto de la misma y el objetivo es detener su progreso y prevenir el deterioro e
incapacitación de la persona (Salleras, 1994).

Los tres niveles de prevención descritos anteriormente se aplican en el

abordaje de distintas patologías, pero para efectos de presentar sucintamente los
resultados obtenidos en áreas particulares, se tomarán las patologías biológicas
más frecuentes a nivel mundial, según los datos de morbilidad y mortalidad
presentados por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2013). Con base en la
revisión de trabajos experimentales desarrollados en América durante los últimos
diez años, se señalará fundamentalmente la relación de cada patología con las
variables psicológicas más relevantes, así como algunas propuestas de
intervención que se han formulado para su abordaje desde la Psicología de la
Salud.

Enfermedades [Link] trastornos cardiovasculares constituyen

una de las problemáticas de salud más frecuentes en nuestra sociedad occidental.
Según el reporte de la Organización Mundial de la Salud en cuanto a las
principales patologías que afectan la población a nivel mundial, las de tipo
cardiovascular constituyen la primera causa de muerte (OMS, 2013). Las de
mayor incidencia son: hipertensión arterial, enfermedad coronaria, dolor torácico e
insuficiencia cardíaca. Entre los factores de riesgo para el padecimiento de este
tipo de enfermedad, según los estudios recientes, se encuentran los hábitos de
vida inadecuados tales como el consumo de tabaco, alcohol, dietas hipercalóricas,
sedentarismo, falta de adhesión a los tratamientos y el desconocimiento de los
antecedentes familiares en cuanto a estos trastornos (Fernández-Abascal, Martín

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y Domínguez, 2003; Figueroa-López, Díaz-Barreiro y Ramos, 2011; Hernández y

García, 2007) así como factores psicológicos como depresión, ansiedad, estrés,
manejo inadecuado de la ira, hostilidad y patrones comportamentales nocivos
como el tipo A, aunque respecto a estos últimos aún no hay resultados del todo
concluyentes (Moyano et al., 2011). Todos estos factores facilitan la instauración,
mantenimiento y complicación de estas enfermedades. Se ha demostrado que la
depresión y la distimia, por ejemplo, permiten predecir enfermedades
cardiovasculares y eventos cardíacos. Así mismo, se ha encontrado que los
pacientes hipertensos, presentan altos niveles de estrés, asociados generalmente
a un patrón de conducta tipo A (Piqueras etal., 2008; Redondo, Calvanesse, García
y Hernández, 2010).

La depresión se relaciona con la enfermedad coronaria fundamentalmente de

dos maneras. En primer lugar, los pacientes con depresión presentan
hiperactividad simpaticoadrenal que se expresa en altos niveles de catecolaminas,
reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, desestabilización de la
actividad eléctrica ventricular y del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal. En
segundo lugar, estos pacientes suelen exhibir comportamientos de riesgo
cardiovascular tales como la poca actividad física, baja adhesión a los
tratamientos, tabaquismo, alcoholismo y hábitos de alimentación inadecuados
(Cabrera, Gandarilla y González, 2011; Romero, 2007; Valls y Rueda, 2010).

En lo que refiere a la ira, se ha encontrado alta relación de esta con las

enfermedades cardíacas, específicamente con una baja adhesión al tratamiento,
índice de masa corporal elevado y estrategias de afrontamiento desadaptativas
(Pérez-García, Sanjuán, Rueda y Ruiz, 2011; Valls y Rueda, 2010).

En cuanto a las emociones positivas como la alegría, el sosiego y el placer,

se ha encontrado que contribuyen con la prevención y rehabilitación de los
pacientes. Igualmente, el apoyo social ofrece un aporte positivo en tanto existe

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una relación inversa entre éste y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares

(Baldó, 2011; Cabrera, Gandarilla y González, 2011; Smith yBlumenthal, 2011).

Los programas más efectivos para el manejo de la hipertensión deben incluir

información sobre la hipertensión, los cuidados requeridos, nutrición, régimen de
ejercicios, estrategias para facilitar la adhesión al tratamiento farmacológico,
dietético y de actividad física; así como para el manejo de la ira, tales como
relajación, meditación, reestructuración cognitiva, habilidades sociales y
biofeedback(LabianoyBrusasca, 2002; Reynoso ySeligson, 2005; Samper y
Ballesteros, 1999).

Debido a que el patrón de conducta tipo A constituye un factor de riesgo

importante en la patología coronaria, se propone la implementación de programas
que faciliten el control de la tensión física y la urgencia del tiempo, modificación de
pensamientos disfuncionales, control de emociones negativas como la ira,
hostilidad, manejo del estrés y planificación de actividades placenteras (Del Pino,
Gaos, Dortay García, 2004).

Los programas preventivos deben apuntar a la reducción del riesgo

coronario, dando a conocer los factores implicados en este riesgo, a saber, los
factores inherentes, que provienen de condiciones genéticas o físicas que son
estables y no susceptibles a cambios en el comportamiento y los factores
tradicionales, que tienen implicaciones físicas (hipercolesterolemia, hipertensión,
diabetes, obesidad, tabaquismo) y emocionales: ira, estrés, ansiedad, depresión.
Así mismo, dentro de los programas es importante instaurar los factores que se
han determinado como protectores, tales como las estrategias de afrontamiento
adecuadas, la realización de ejercicio físico y las dietas hipocalóricas (Fernández-
Abascal, Martín y Domínguez, 2003; Hernández y García, 2007).

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Enfermedades del sistema [Link] enfermedades de las vías

respiratorias se encuentran entre las primeras causas de muerte en el mundo
(OMS, 2013). La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), que implica
problemas respiratorios como la bronquitis y el efisema pulmonar, es la cuarta
causa de muerte a nivel mundial. Una de sus causas principales es el consumo de
tabaco, y el consumo de alcohol favorece la agudización de la enfermedad (De la
Iglesia, Serrano y Montes, 2012; García-Aymerich, Gómez yAntó, 2009).

Entre las variables psicológicas implicadas en este tipo de afección se

encuentran: afectividad negativa, depresión, angustia, pensamientos negativos
acerca de las consecuencias de la enfermedad y bajo nivel de calidad de vida
percibida, asociado a las afecciones físicas comórbidas que suelen ser frecuentes
y que podrían ser efectos de la enfermedad (problemas cardíacos, anemia,
intolerancia a la glucosa, diabetes, problemas musculares). Por otra parte, la
percepción de competencia personal y el afrontamiento no religioso afectan
positivamente la calidad de vida percibida por estos pacientes (De la Iglesia et al.,
2012., Orejudo yFroján, 2005, Vinacciay Quinceno, 2011; Vinaccia, Quinceno
yRemor, 2012).

Viancciay Quinceno (2011) indican que los pacientes con EPOC perciben
baja calidad de vida específicamente en los que refiere a la salud física y
emocional, mientras que tienen alta resiliencia y presentan estrategias de
afrontamiento enfocadas en la espiritualidad y la religión. Estos hallazgos son
cónsonos con los expresados por Vinaccia, Quinceno, Zapata, ObessoyQuintero
(2006) quienes afirman que el área más afectada es la física, específicamente la
función física, el rol físico, la percepción de salud general, de vitalidad y dolor,
mientras que el aspecto social y emocional se ven menos afectados, lo que se
corresponde con una percepción de alto apoyo social por parte de estos
pacientes.

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Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1094  

La intervención en este tipo de problemática está dirigida principalmente a

la adhesión al tratamiento farmacológico destinado a reducir la viscosidad de la
secreción mucosa bronquial, modificación del hábito de consumo de tabaco y al
entrenamiento en estrategias para el manejo de estrés, la ansiedad y la depresión
asociadas al deterioro progresivo que genera la enfermedad. Igualmente los
programas persiguen el objetivo de reducir al máximo los períodos en los que el
paciente está acostado, pues se ha demostrado que el ejercicio físico es
importante para la rehabilitación respiratoria, es decir, para la reducción de la
disnea y el aumento de la capacidad respiratoria (De la Iglesia et al., 2012;
Reynoso ySeligson, 2005).

Se ha demostrado que el empleo de técnicas cognitivo-conductuales tales

como la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en relajación progresiva, la
información acerca de la enfermedad y su tratamiento, resultan positivas para la
mejoría de los aspectos psicológicos como la ansiedad y la depresión y por ende
una mejora en la calidad de vida (Alfaro, Torras, Prats, Palacios y Ibáñez, 1995;
García, Álvarez, Borda y Medina, 2011).

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/ Síndrome de Inmunodeficiencia

Adquirida (SIDA).El Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), es la sexta
causa de muerte en el mundo (OMS, 2013). Los principales problemas
psicológicos asociados a esta enfermedad se presentan en el momento del
diagnóstico (tristeza, temor, ansiedad, percepción de bajo apoyo social) y durante
el curso de la enfermedad pueden incrementarse por la estigmatización de los
pacientes, el desconocimiento acerca de la enfermedad y los mitos acerca de las
formas de contagio, lo que se traduce en rechazo tanto por parte de los amigos y
compañeros, como de las personas encargadas de evaluar o autorizar el acceso a
vivienda o al campo educativo y laboral. Si el paciente recibe acompañamiento,
tratamiento y asesoría adecuada, los problemas psicológicos pueden reducirse a
la par que aumentan el optimismo, la confianza, la esperanza, la motivación, así
como la capacidad para solucionar problemas y buscar apoyo social (Ballester,

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Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1095  

2005; Cantú, Álvarez, Torres y Martínez, 2012; Cobos-Sanchiz, Morón-Marchena,

López-JarquínyReyes-Costales, 2013; Piña, et al. 2006).

Existen diferentes variables psicológicas que constituyen un factor de riesgo

en la probabilidad de contagio, así como un obstáculo para el manejo de la
enfermedad. La práctica de comportamientos preventivos eficaces depende en
primer lugar de que la persona pueda desplegarlos, lo cual depende de que posea
las competencias efectivas tales como reconocer los comportamientos y
situaciones de riesgo, las señales que indican la proximidad de situaciones de
riesgo así como las consecuencias a corto y largo plazo tanto del comportamiento
de riesgo como de prevención, reconocer los comportamientos preventivos y
practicarlos adecuadamente. Por otra parte, depende de que la persona quiera
llevar a cabo el comportamiento, lo cual a su vez depende de los estados
biológicos del momento (excitación, privación, estar bajo el efecto de alcohol u
otras drogas, ritmo biológico), de factores situacionales facilitadores e inhibidores y
del grado en que la persona se siente capaz de ejecutar el comportamiento
(Ballester, 2005; BayésyRibes, 1989; Piña [Link], 2006).

Piña (2004) indica con base en un análisis de la enfermedad desde el modelo

de la salud biológica presentado por Ribes, que en el caso del VIH/SIDA, las
competencias funcionales en tanto conductas de prevención implicarían evitar o
posponer relaciones sexuales y usar preservativo en todas las oportunidades en
las que se lleve a cabo una relación sexual. Esto depende de la información que
posea la persona y de otros factores como las situaciones interactivas, entendidas
como los factores que tienen funciones disposicionales (lugares, competencias
sociales, circunstancias como tener un noviazgo, entre otras) y los motivos,
entendidos como tendencias de comportamiento, según las preferencias o
elecciones que pueden afectar la probabilidad de que se suscite un
comportamiento de riesgo o de prevención.

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Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1096  

La intervención, en su diferentes niveles, en el caso del VIH-SIDA deberá

estar dirigida a ofrecer información y además de ello, conscientes de que la
información no es suficiente, incrementar las competencias de las personas para
emitir comportamientos de prevención y para manejar las variables que pueden
favorecer el despliegue de comportamientos de riesgo, así como a incrementar el
conocimiento acerca del diagnóstico, tratamiento y esperanza de vida, asertividad
y manejo de las emociones para las personas que padecen la enfermedad. En
este sentido, los programas deben reducir la vulnerabilidad instaurando
comportamientos de prevención eficaces. Así mismo, se deben favorecer
programas preventivos que ofrezcan a la población general información acerca de
los aspectos relacionados con esta problemática, para lograr una mejor
integración de los pacientes a la sociedad, lo cual no es más que reducir el
impacto social del padecimiento de la enfermedad (Cáceres, 2003; Cantú et al.,
2012; Cobos-Sanchiz et al., 2013, Piña, 2004).

[Link] obesidad es una de las tres problemáticas nutricionales que

afectan más a América Latina y ésta constituye un factor de riesgo importante para
la generación de diversos problemas de salud, como lo son la hipertensión arterial
y la diabetes. Se caracteriza principalmente por la acumulación de grasas en los
tejidos corporales y se diagnostica por métodos de laboratorio, métodos clínicos, a
través del cálculo del índice de masa corporal, pliegues cutáneos, entre otros
estudios. Existen factores de riesgo para presentar este trastorno, entre los que se
encuentran los factores genéticos, el sedentarismo y los hábitos de alimentación
inadecuados (Albala, Kain, Burrowsy Díaz, 2000; OMS, 2013).

Entre las variables psicológicas asociadas se encuentran el bajo autocontrol,

locus de control externo, baja autoeficacia, baja autoestima e insatisfacción con la
imagen corporal (Alvarado, Guzmán y González, 2005; Guzmán yLugli, 2009).

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Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1097  

Lugli (2011), señala que una alta autoeficacia percibida en el control del peso
y un bajo locus de control interno predicen la autorregulación del peso en
personas obesas que asisten a tratamiento, es decir “las personas obesas que se
sienten capaces de controlar su ingesta alimentaria, así como su actividad física, y
a la vez tienen creencias débiles de que su peso depende de sus acciones, son
aquellas que reportan mayor autorregulación del peso” (p.51). Esto apunta a la
importancia de desarrollar en las personas obesas la percepción de autoeficacia
para el control de su peso a través de la realización de actividad física y manejo de
su alimentación e incrementar las creencias sobre la responsabilidad que tienen
sobre este control, pero sin llegar al extremo de excluir la necesidad del apoyo de
especialistas y otros actores de su entorno en el proceso de control del peso.

En este sentido, los programas de intervención deben incluir entrenamientos

en habilidades de autorregulación de la conducta, establecimiento de cambios en
el medio social, cambios de creencias relacionadas con el control del peso e
incremento de la autoestima (Alvarado et al., 2005; Crespo yLarroy, 1998; Lugli,
2011).

Algunos aspectos relacionados con el autocontrol que se deben considerar

en un programa de control del peso para obesos incluyen: control de estímulos
discriminativos asociados con la ingesta inadecuada de alimento e incorporación
de aquellos que faciliten la presentación de la conducta adecuada (comprar
alimentos bajos en calorías, colocar la dieta en un lugar visible, evitar comprar
alimentos hipercalóricos, no entrar en panaderías); configuración de estímulos que
faciliten la emisión de las conductas adecuadas (colocar los alimentos adecuados
a la mano, inscribirse en el gimnasio) y de aquellos que dificulten la emisión de las
conductas inadecuadas (alejar los alimentos con alto contenido calórico, colocarse
una mascarilla cuando se esté cocinando para evitar picar), modificación de las
condiciones fisiológicas para cambiar el valor reforzante de la conducta
inadecuada (comer sano antes de ir a comprar, comer frutas antes de ir a fiestas o
reuniones donde se ofrecerá alimento); autoreforzamiento, autocastigo,

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Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1098  

autoinstrucciones, contratos conductuales, establecimiento de metas mayores

mientras se avanza en el programa (Amigo y Fernández, 2013; Crespo yLarroy,
1998; León, Zárate y Rivera 2011).

Diabetes mellitus tipo [Link] diabetes mellitus es una de las enfermedades

más comunes en la actualidad, la cual para el año 2009 ocupaba el sexto lugar
entre las principales causas de muerte en el mundo (OMS, 2013).

Entre las variables asociadas con esta enfermedad se encuentran la presencia

de síntomas depresivos, la depresión mayor, la distimia, aunque no se tienen aún
resultados concluyentes acerca de la direccionalidad de esta relación. Se sabe que el
padecimiento de diabetes, dadas sus implicaciones físicas y sociales, puede generar
depresión, pero al mismo tiempo, se plantea que la presencia de altos niveles de
depresión por un tiempo prolongado puede facilitar la generación de la diabetes
(Piqueras et. Al, 2008; Redondo et al., 2010; Rondón, 2011).

La felicidad, la satisfacción y el bienestar coadyuvan con la adhesión al

tratamiento diabetológico, mientras que las emociones negativas la limitan.
Análogamente, el apoyo social favorece el control de la diabetes. Por otra parte, el
locus de control interno las actitudes fatalistas ante la vida y la falta de confianza
se asocian con mal control de la diabetes. Así mismo, el optimismo, la resiliencia y
la espiritualidad, se relacionan de manera inversa con la presencia de diabetes
(Rondón, 2011).

Los programas para el manejo de la diabetes están dirigidos en principio a la

modificación de los hábitos de vida, para que la persona aprenda a controlar su
comportamiento ante las contingencias del entorno y por ende logre controlar su
enfermedad. Castro, Rodríguez y Ramos (2005) plantean que además de la
educación acerca de la diabetes, el programa debe incluir estrategias para la
adhesión al tratamiento, identificando las barreras del paciente para adherirse y
modificándolas con técnicas de autocontrol, además del empleo de técnicas para

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Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1099  

el manejo del estrés tales como la relajación, el biofeedback y el entrenamiento en

habilidades sociales. Esto se traduce en un mejor manejo de los niveles de
glucosa.

CONCLUSIONES
Comprender la salud no solo como la ausencia de enfermedad sino como el
completo bienestar físico, psicológico y social, lejos de ser una definición objetiva y
realista, representa fundamentalmente el objetivo principal de todos los
profesionales que se encuentran en el área de la salud, es decir, como definición
no representa una guía teórica que permita la delimitación del objeto de estudio,
pero para la praxis profesional puede proporcionar una ayuda. Desde esta
perspectiva, definir salud como lo plantea la OMS permite derribar antiguas
concepciones conformistas como “salud= ausencia de enfermedad” y apostar a
una concepción más hedónica que, aunque subjetiva como es “el completo
bienestar”, resulta más complejo su alcance, debido a que requiere del
conocimiento y del esfuerzo inter y transdisciplinario de áreas que abordan el
funcionamiento humano tales como la medicina, la psicología, la sociología, la
antropología, entre otras áreas afines.

Es en este esfuerzo de alcanzar tal objetivo y de tener una visión holística

de “salud”, que surgen la psicología comunitaria, la medicina psicosomática, la
psicología médica, la antropología médica y la misma psicología de la salud, sin
embargo, al analizar la propuesta teórica y metodológica de cada una de ellas,
resulta difícil expresar que son totalmente excluyentes y que ofrecen un marco
adecuado desde una perspectiva heurística en el quehacer científico. Pareciera
más conveniente entender estas disciplinas como aplicaciones de sus áreas, es
decir, como marcos de profesionalización que contribuyen con ese objetivo
llamado “salud”.

Desde estas reflexiones, se propone concebir la psicología de la salud

como un área de aplicación de los conocimientos derivados del estudio del

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comportamiento en la prevención, mantenimiento y promoción de la salud como

proceso donde se tiene una “visión” biopsicosocial del hombre, contrapuesto a la
visión médica. Entendiéndola de esta manera, criticas como que la psicología de
la salud es una pluralidad “donde todo cabe, sabiéndolo acomodar” (Piña y Rivera,
2006), resultan insostenibles, pues como campo de actuación, puede y debe
emplear cualquier estrategia y aproximación teórica para el abordaje de la salud
siempre y cuando provenga del conocimiento derivado de la psicología básica.

Los psicólogos tienen una labor fundamental en el área de la salud pues

son los encargados de instaurar, mantener y promocionar esta visión holística de
la salud, contribuyendo con el trabajo inter y transdisciplinario de los distintos
actores en el ámbito de la salud y en última instancia realizando la
desprofesionalización de nuestra disciplina como sostendría Ribes (2005). Lo más
relevante para el psicólogo de la salud es su quehacer profesional, no su quehacer
científico, sin embargo, no se desea expresar que el psicólogo de la salud no deba
tener entre sus propósitos la investigación, sino que si incurre en este campo debe
comprender que su trabajo ha de estar como mínimo en el ámbito básico-aplicado
y orientarse bajo un modelo psicológico más específico (conductista, humanista,
cognoscitivista, etc.) que se pueda ajustar desde luego a la visión biopsicosocial.

En este sentido, el psicólogo que se inserta en el ámbito de la salud, debe

estar preparado para abordar las distintas problemáticas en los diferentes niveles
de prevención: primaria, secundaria y terciaria (FrojánySantacreu, 1996; Salleras,
1994). En cualquier caso, entender la salud de una manera holística permitirá a los
profesionales insertos en esta área, incorporar todas las estrategias de
intervención necesarias para optimizar el proceso terapéutico y diseñar programas
dirigidos a la prevención en las distintas problemáticas.
En el diseño de programas de intervención en salud, deberán considerarse
entonces las variables psicológicas relacionadas con las distintas patologías: los
hábitos de vida poco saludables, el mal manejo de la ira, la hostilidad, los estilos
de afrontamiento inadecuados, la rumiación y el pobre control de los impulsos, así

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Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1101  

como el estrés, la ansiedad y la depresión, las cuales destacan como las variables
más relevantes tanto en el inicio como en el mantenimiento y cronificación de las
enfermedades (Piqueras et al., 2008; Pelechano, 2008). De igual manera, se
deben tomar en cuenta las emociones positivas, el autocontrol, los hábitos de vida
saludables y las habilidades sociales, las cuales son variables que favorecen la
recuperación y mantenimiento de la salud (Baldó, 2011).

Además de considerar los hallazgos de las distintas investigaciones en

relación con las variables psicológicas asociadas a la salud y la enfermedad, el
psicólogo debe tomar en cuenta las necesidades planteadas por los destinatarios
del programa y los distintos actores relacionados con los mismos (médicos,
cuidadores, familiares). Así mismo, debe tomar en cuenta el planteamiento de
metas claras, procedimientos, recursos y formas de evaluación de los programas
con la finalidad de ponderar sus resultados y hacer los ajustes pertinentes para
futuras aplicaciones (Fernández – Ballesteros, 1996; Guevara, 2005; Lacasella,
2005). De esta manera, el aporte teórico, metodológico y tecnológico al área se
hace más sólido y se incrementa su valor heurístico.

Derivado de lo anterior, se puede afirmar que el psicólogo de la salud, tiene

en sus manos el gran reto de seguir explorando las variables implicadas en el
proceso salud – enfermedad y de insertarse en grupos de profesionales de la
salud para plantear de manera interdisciplinaria el desarrollo de programas de
prevención en sus diferentes niveles.

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Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1102  

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Albala, C., Kain, J., Burrows, R. y Díaz, E. (2000). Obesidad. Un desafío pendiente.
Chile: Editorial Universitaria.

Alfaro, V., Torras, R., Prats, M., Palacios, L. y Ibáñez, J. (1995). Reducción del
coste ventilatorio durante el ejercicio en enfermos pulmonares obstructivos
crónicos (EPOC) mediante un programa de rehabilitación integral
extrahospitalario e individualizado. Apunts, 32, 175-186. Recuperado de
[Link]

Alvarado, A., Guzmán, E. y González, M. (2005). Obesidad: ¿baja autoestima?

Intervención psicológica en pacientes con obesidad. Enseñanza e
investigación en psicología, 10, 417-428. Recuperado de
[Link]

Amigo, I. y Fernández, C. (2013). El papel del psicólogo clínico en el tratamiento

del sobrepeso y la obesidad. Papeles del psicólogo, 34(1), 49-56.
Recuperado de [Link]

Arias, J., Aller, M., Fernández-Miranda, E., Arias, J. y Lorente, L. (2004).

Propedéutica quirúrgica. Preoperatorio, operatorio, postoperatorio. Sevilla:
Tebar.

Arnau, J. (1982). Psicología experimental: Un enfoque metodológico. México D.F.:

Trillas

Baldó, J. (2011). Emociones positivas y salud cardiovascular. En: Y. Cañoto, G.

Peña y G. Yaber. Tópicos en psicología de la salud (pp123-151). Caracas:
Universidad Católica Andrés Bello.

Ballester, R. (2003). Aportaciones desde la psicología al tratamiento de las

personas con infección por VIH/SIDA. Revista de psicopatología y
psicología clínica, 10(1), 53-69. Recuperado de [Link]

Bayés, R. yRibes, E. (octubre, 1989). Un modelo psicológico de prevención de

enfermedad: su aplicación al caso del SIDA. Papeles del psicólogo, 41 y 42.
Recuperado de: [Link]

Brannon, L. yFeist (2000). Psicología de la Salud. Madrid: Paraninfo. Thomson

Learning.

Cabrera, J., Gandarilla, J. y González, I. (2011) Nuevos aspectos fisiopatológicos en

la intervención psicosocial de las personas con enfermedad arterial
coronaria. Revista cubana de medicina, 50(1), 83-93. Recuperado de
[Link]

[Link]/[Link]/[Link]/carreras/psicologia/psiclin  
Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1103  

Cáceres, C. (2003). La prevención del VIH/SIDA en América Latina y el Caribe.

Washington: Banco Interamericano de Desarrollo.

Cantú, R., Álvarez, J., Torres, [Link]ínez, O. (2012). Impacto psicosocial en

personas que viven con VIH-sida en Monterrey, México. Psicología y Salud,
22(2), 163-172. Recuperado de [Link]

Castro, G., Rodríguez, I. y Ramos, R. (2005). Intervención psicológica en pacientes

con diagnóstico de diabetes mellitus. Revista de la facultad de ciencia de la
salud, Universidad de Magdalena. 2(2), 147-150. Recuperado de
[Link]

Cobos-Sanchiz, D., Morón-Marchena, J., López-Jarquín, E y Reyes-Costales, E.

(2013). A propósito del SIDA: un estudio cualitativo sobre percepción y
actitudes de estudiantes y profesorado universitario en Chontales,
Nicaragua. Población y Salud en Mesoamerica, 10(2), [Link] de
[Link]

Crespo, M. yLarroy, C. (1998). Técnicas de modificación de conducta. Guía

práctica y ejercicios. Madrid: Dykinson.

De la Iglesia, F., Serrano J. y Montes, J. (2012) Enfermedad obstructiva crónica

(EPOC) y comorbilidades. Galicia Clínica, 73(1), 30-36. Recuperado de
[Link]

Del Pino, A., Gaos, M., Dorta, R. y García, M. (2004). Eficacia de un programa
cognitivo-conductual para modificar conductas prono-coronarias.
Psicothema,16(4), 654-660. Recuperado de [Link].

Enríquez-Blanco, H., Schneider, R. y Rodríguez, J. (2010). Síndrome de intestino

irritable y otros trastornos relacionados. Fundamentos biopsicosociales.
México: Editorial Médica Panamericana.

Fernández-Abascal, E., Martín, M. y Domínguez, F. (2003). Factores de riesgo e

intervenciones psicológicas eficaces en los trastornos cardiovasculares.
Psicothema, 15, [Link] de [Link].

Fernández – Ballesteros, R. (1996). Cuestiones conceptuales básicas en la

evaluación de programas. En: R. Fernández – Ballesteros (Ed).Evaluación
de programas. Una guía práctica en ámbitos sociales, educativos y de
salud(pp 21-47). Madrid: Síntesis.

Figueroa-López, C., Díaz-Barreiro, L. y Ramos, B. (2011). Factores de riesgo

psicosociales asociados a los trastornos cardiovasculares en estudiantes
universitarios. Anales de psicología, 27(3), 739-744. Recuperado de
[Link]

[Link]/[Link]/[Link]/carreras/psicologia/psiclin  
Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1104  

Freyermuth, G. ySesia, P. (2006). Del curanderismo a la influenza aviaria: viejas y

nuevas perspectivas de la antropología médica. Desacatos. Revista de
Antropología Social, 20, 9-28. Recuperado de [Link]

Friedman, H. y Adler, N. (2011). The intellectual roots of health psychology. En H,

Friedman (Ed).The Oxford handbook of health psychology(pp.3-14).New
York: Oxford University Press, Inc.

Froján, M. ySantacreu, J. (1996). Evaluación de programas de salud. En: R.

Fernández – Ballesteros (Ed). Evaluación de programas. Una guía práctica
en ámbitos sociales, educativos y de salud(pp 283-319). Madrid: Síntesis.

García, A., Álvarez, F., Borda, M. yMedina, J. (2011).Resultados de un programa

de intervención psicoterapéutica en pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC).Cuadernos de medicina psicosomática y
psiquiatría de enlace, (100), 32-39.

García-Aymerich, J., Gómez, F. yAntó, J. (2009). Caracterización fenotípica y

evolución de la EPOC en el estudio PAC-COPD: diseño y metodología.
Archivos de bronconeumonología, 45(1), [Link]:
10.1016/[Link].2008.03.001.

Gil Roales-Nieto, J. (2004). Psicología de la salud. Aproximación histórica,

conceptual y aplicaciones. Madrid: Pirámide.

Guevara, M. (2005). Gerencia de servicios psicológicos: una estrategia para la

formulación de programas. Caracas: Universidad Central de Venezuela –
Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico.

Guzmán, R. yLugli, Z. (2009). Obesidad y satisfacción con la vida: un análisis de

trayectoria. Suma psicológica, 16(2), 37-50. Recuperado de
[Link]

Hernández, M. y García, H. (2007). Factores de riesgo y protectores de

enfermedades cardiovasculares en población estudiantil universitaria.
Revista de la Facultad de medicina, 30 (2), 119-123. Recuperado de
[Link]

Labiano, L. yBrusasca, C. (2002). Tratamientos psicológicos en la hipertensión

arterial. Interdisciplinaria, 19(1), 85-97. Recuperado de
[Link]

Lacasella, R. (2005). El estudio de necesidades y su inserción en el ciclo de

intervención social: una aplicación paradigmática. Psicología, 24(1), 40-49.

León, J., Medina, S., Barriga, S., Ballesteros, A y Herrera, I. (2004). Psicología de
la salud y la calidad de vida. Barcelona, España: Editorial UOC.

[Link]/[Link]/[Link]/carreras/psicologia/psiclin  
Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1105  

León, D., Zárate, L. y Rivera, E. (2011). Aplicación del autocontrol para el

tratamiento del exceso de peso en estudiantes universitarios. Revista
electrónica de psicología Iztacala, 14(2), 90-107. Recuperado de
[Link].

Lugli, Z. (2011). Autoeficacia y locus de control: variables predictoras de la

autorregulación del peso en personas obesas. Pensamiento psicológico,
9(17), 43-56. Recuperado de [Link]

Morales, F. (1997). Introducción al estudio de la psicología de la salud. México:

Editora Unison

Morrison, V. y Bennett, P. (2008).Psicología de la salud. Madrid: Prentice Hall.

Moyano, E., Icaza, G., Mujica, V., Núñez, Leiva, E., Vásquez, M. et al. (2011).
Patrón de comportamiento tipo A, ira y enfermedades cardiovasculares
(ECV) en población urbana chilena. Revista latinoamericana de psicología.
43(3), 443-453. Recuperado de [Link]

Oblitas, L. (2000). Psicología de la salud. México: Plaza y Valdés, S.A.

Oblitas, L. (2004). Psicología de la Salud y Calidad de Vida. México: Thomson.

OMS (2013). Estadísticas sanitarias mundiales [Link]: Organización Mundial

de la Salud. Recuperado de [Link].

Orejudo, S. yFroján, M. (2005). Síntomas somáticos: predicción diferencial a

través de variables psicológicas, sociodemográficas, estilos de vida y
enfermedades. Anales de psicología, 21, 276-285.

Pelechano, V. (2008). Enfermedades crónicas y psicología. Madrid: Klinik.

Perea, R. (2004). Educación para la salud. Reto de nuestro tiempo. Madrid: Díaz
de santos.

Pérez-García, A., Sanjuán, P., Rueda, B. y Ruiz, M. (2011). Salud cardiovascular

en la mujer: el papel de la ira y su expresión. Psicothema, 23, 593-598.
Recuperado de [Link]

Piña, J. (2004). Eventos disposicionales que probabilizan la práctica de conductas

de riesgo para el VIH/SIDA. Anales de psicología,20(1), 23-32. Recuperado
de [Link]

Piña, J. y Rivera, B. (2006). Psicología de la salud: algunas reflexiones críticas

sobre su qué y su para qué.UniversitasPsychologica, 5(3), 669-680.
Recuperado de [Link]

[Link]/[Link]/[Link]/carreras/psicologia/psiclin  
Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1106  

Piña, J., Dávila, M., Sánchez, J., Cázares, O, Togawa, C. y Corrales A. (2006)
Efectos del tiempo de infección sobre predictores de adherencia en
personas con VIH. International journal of psychology and psychological
therapy, 9(1), [Link] de [Link]

Piqueras, J., Martínez, A., Ramos, V., Rivero, R, García, J. yOblitas, L. (2008).
Ansiedad, depresión y [Link] psicológica, 15, 43-74.

Redondo, A., Calvanesse, N., García, H. yHernández, L. (2010). Evaluación de

factores psicológicos asociados a la nefropatía crónica del injerto. Argos,
27, 62-97. Recuperado de [Link].

Reynoso, L. ySeligson, I. (2005). Psicología clínica de la salud. Un enfoque

conductual. México: Manual Moderno

Ribes, E. (2005). Reflexiones sobre la eficacia profesional del psicólogo. Revista

Mexicana de Psicología, 22(1), 5-14. Recuperado de [Link].

Rodríguez, A. (2003). Psicología médica y psiquiatría. Galicia: Universidad de

Santiago de Compostela.

Romero, C. (2007) Depresión y enfermedad cardiovascular. Revista uruguaya de

cardiología, 22(2), 92-109. Recuperado de [Link].

Rondón, J. (2011). Variables psicosociales implicadas en el mantenimiento y

control de la diabetes mellitus: aspectos conceptuales, investigaciones y
hallazgos. Revista electrónica de psicología Iztacala, 14(2), 126-162.
Recuperado de [Link]

Salleras, L. (1994). La medicina clínica preventiva: el futuro de la prevención.

Medicina clínica, 102(1), 5-12. Recuperado de
[Link]

Samper, P. y Ballesteros, B. (1999). Comparación de dos programas para el

manejo de la hipertensión arterial esencial. Suma psicológica, 6(2), 195-
220. Recuperado de [Link]

Simón, M. (1990). Manual de Psicología de la Salud. Fundamentos, Metodología y

Aplicaciones. Madrid, España: Biblioteca Nueva.

Smith, P. y Blumenthal, J. (2011). Aspectos psiquiátricos y conductuales de la

enfermedad cardiovascular: epidemiología, mecanismos y tratamiento.
Revista española de cardiología, 64(10), 924-933.
doi:10.1016/[Link].2011.06.003

Tortosa, F. (1998). Una historia de la psicología [Link]: McGraw Hill.

[Link]/[Link]/[Link]/carreras/psicologia/psiclin  
Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 17 (3), 2014 1107  

Trull, T. yPhares, E. (2003). Psicología clínica. Conceptos, métodos y aspectos

prácticos de la profesión. (6ta ed). México: International Thomson Editores.

Valls, E. y Rueda, B. (2010). La influencia de la ira y la depresión como posibles

factores de riesgo en la adaptación a la enfermedad cardiovascular.
Análisis y modificación de conducta, 36(153-154), 81-104. Recuperado de
[Link]

Vellisco, A., Álvarez, F., Borda M., y Medina, J. (2011) Resultados de un programa
de intervención psicoterapéutica en pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC). Cuadernos de medicina psicosomática y
psiquiatría de enlace, 100, 32-39. Recuperado de [Link].

Vinaccia, S. y Quinceno, J. (2011) Calidad de vida relacionada con la salud y

factores psicológicos: un estudio desde la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica – EPOC. Terapia psicológica, 29(1), 65-75. Recuperado de
[Link]

Vinaccia, S., Quinceno, J. yRemor,E. (2012) Resiliencia, percepción de

enfermedad, creencias y afrontamiento espiritual-religioso en relación con
la calidad de vida relacionada con la salud en enfermos crónicos
colombianos. Anales de psicología, 28(2), 366-377. Recuperado de
[Link]

Vinaccia, S., Quinceno, J., Zapata, C., Obesso, S. y Quintero, D. (2006). Calidad
de vida relacionada con la salud y emociones negativas en pacientes con
diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Psicología desde el Caribe, 18, 89-108. Recuperado de
[Link]

[Link]/[Link]/[Link]/carreras/psicologia/psiclin  
 Diversitas: Perspectivas en Psicología
ISSN: 1794-9998
revistadiversitas@[Link]
Universidad Santo Tomás
Colombia

Piña López, Julio Alfonso; Sánchez-Bravo, Claudia; García-Cedillo, Ismael; Ybarra Sagarduy, José
Luís; García Cadena, Cirilo H.
Psicología y salud en México: algunas reflexiones basadas en el sentido común y la experiencia
Diversitas: Perspectivas en Psicología, vol. 9, núm. 2, 2013, pp. 347-360
Universidad Santo Tomás
Bogotá, Colombia

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 Divers.: Perspect. Psicol. / ISSN: 1794-9998 / Vol. 9 / No. 2 / 2013 / pp. 347-360

en el sentido común y la experiencia *

on Common Sense and the Experience

Julio Alfonso Piña López ** Resumen
Universidad de Sonora, México

Claudia Sánchez-Bravo en el que se analizaba por qué, a pesar del desarrollo

Instituto Nacional de
experimentado por la psicología y salud en México,
Perinatología, México
en ese entonces se hacían evidentes dos problemas:
Ismael García-Cedillo la falta de reconocimiento profesional de la psicolo-

Luis Potosí, México

José Luis ybarra Sagarduy -

disciplinarios de salud, por el otro. Casi una década
Tamaulipas, México

Cirilo H. García Cadena

de cuentas se traduce en un ejercicio profesional que
dista mucho de estar impactando positivamente al di-

Recibido: 4 de marzo de 2013

Revisado: 13 de mayo de 2013 instituciones de salud. Con base en el sentido común
Aceptado: 31 de junio de 2013 y la experiencia de los autores, en este trabajo se
discute sobre tres asuntos que consideramos pudie-

el ámbito de la salud.

Palabras clave: psicología y salud, interdisciplina,

** Correspondencia: Julio Alfonso Piña, Programa de Salud Institucional, Universidad de Sonora, México. Guillermo Prieto No. 18. Colonia Consti-

347
 Julio Alfonso Piña López, Claudia Sánchez-Bravo, Ismael García-Cedillo, José Luis Ybarra Sagarduy, Cirilo H. García Cadena

Abstract
-
pment experienced by the psychology and health in Mexico, then became evident two problems:

situation has not changed substantially, which ultimately translates into a professional practice
that is far be positively impacting the design, implementation and evaluation of research and inter-
vention programs in the context of health institutions. Based on common sense and the experience

keywords: health psychology, interdisciplinary, research, intervention, chronic diseases.

Introducción
había cambiado entrada la presente década
- (Piña, 2011).
blicada en la revista Health Psychology titulada 2. Con todo y que frecuentemente se apela al dis-
“¿Qué nos traerá el futuro?”, Keefe y Blumenthal curso y al quehacer interdisciplinario cuando se
(2004) concluyeron: a. la psicología y salud se ha- -
bía desarrollado rápidamente en los últimos 25
años y se le podría concebir como un campo pro- -
na medida desde los institutos nacionales de sa-
compartían una frontera de trabajo común con lud; destacan, entre otros, los de cancerología
otros investigadores y clínicos, por lo que se en- (Olvera-Manzanilla, Ruiz-González, Platas de la
contraban bien posicionados para realizar impor- Mora, Ochoa-Carrillo y Alvarado-Aguilar, 2011),
tantes contribuciones en el futuro, y c. no obstan- pediatría (Garduño, Ham, Méndez, Rodríguez,
Díaz y Reyes, 2009; Garduño y Méndez, 2010) y
perinatología (Meza-Rodríguez, Mancilla-Ramí-
rez, Sánchez, Figuero-Damián, Contreras-Mal-
Aun cuando en general coincidimos con los au-
donado y Carreño-Meléndez, 2011).
tores, al menos en países como el nuestro se
impone hoy en día una necesaria y más amplia
- en psicología y salud, en ambos niveles, licen-
ciatura y posgrado, salvo sus muy honrosas ex-
cepciones se distinguen por su incongruencia
1. En México, infortunadamente la psicología y los -
-
en los marcos normativos sobre la materia, so-
bre todo si se tiene en cuenta que lo relaciona- “enseña” con lo que se presume se “entrena”
(Ribes, 2011; Sánchez-Sosa, 2008). De ahí que
de las enfermedades se concibe como compe- sean programas que no proveen los recursos
tencia exclusiva de los profesionales de la me-
dicina, según lo consignado en los artículos 32 -
y 33 de la Ley General de Salud (Piña, 2004); gos a los equipos interdisciplinarios de salud.

348 REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013

 en el sentido común y la experiencia

El estatuto de la psicología y ta que sea relevante para la salud y la enferme-

salud en México como campo de Ortiz, 1996).

actuación profesional
Por principio de cuentas, habría que aclarar que
Si se tiene en cuenta que la psicología y salud en no diagnostican —algo
-
mucho menos explican -
ochenta del pasado siglo, hoy día cabría esperar co constituye una categoría que se inscribe dentro
-
plenamente establecido; la realidad, dicho sea de
paso, es que estamos lejos de haber alcanzado en los cuales presumiblemente se “describe” o se
-
el acercamiento que, por ejemplo, ha tenido el ta una persona en la forma de “angustia”, “ansie-
programa doctoral de la Facultad de Psicología
supuesto, no son entidades equiparables a un tu-
con las instituciones de salud por medio de sus mor maligno, un infarto del miocardio, la diabetes
programas de residencia, o bien la existencia de
- porque ésta no constituye una competencia profe-
- sional, de las que sí se podrían incluir evaluar, pla-
tes institutos nacionales de salud entre quienes near, prevenir, investigar e intervenir (Reidl, 2008;
Ribes, 2005, 2006; Sánchez-Sosa, 2009).
ni acuerdo ni consenso sobre diferentes asuntos
que, a nuestro modo de ver, resultan de capital
importancia. Concretamente tres, que nos propo- ¿Qué es, entonces, psicología y salud?
nemos revisar por separado y sobre los cuales,
Para responder a esta pregunta es preciso, por
-
ponder a la pregunta de qué es psicología. Ésta,
sin apellidos o extensiones —i.e., clínica, de la sa-
¿Qué es psicología de la salud y cómo lud, educativa, ambiental, comunitaria, del traba-
promover su consolidación profesional jo, etc.—, es simple y sencillamente una disciplina
-
en el entramado social y en las
instituciones del ramo? cuentas debería quedar claro para el colectivo de

- go todas las psicologías con sus apellidos o exten-

siones, las habidas o por haber.

fuentes institucionales o de autores en particu- Para emplear una metáfora, diríamos que la psi-
lar —i.e., American Psychological Association, cología es la “madre” de todas esas extensiones
Friedman y DiMatteo, Matarazzo, Stone, Taylor, profesionales, por lo que no se puede concebir ni
etcétera—, a las que hacen adecuaciones ad hoc. -
Se concluye asegurando, por ejemplo, que el psi- tencia a partir de otras psicologías, que se dis-
tinguen justo por su naturaleza “aplicada”; así,
para realizar actividades que se enmarcan en los Stone (1988), en Estados Unidos, la concibe como
diagnóstico una de las subdivisiones de la psicología clíni-
explicación -
mas físicos/mentales o de cualquier otra conduc- la psicología clínica, la médica, la comunitaria y

REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013 349

 Julio Alfonso Piña López, Claudia Sánchez-Bravo, Ismael García-Cedillo, José Luis Ybarra Sagarduy, Cirilo H. García Cadena

- se enmarcan en un plano distinto, aunque com-

varez, Moral de la Rubia y Martínez (2009) y Obli-
tas (2008), en México, dependiendo de la clínica, -
la comunitaria y la social, principalmente. co no se puede aplicar de manera directa, inva-

El punto sobre el que ponemos énfasis es que en

la medida en que se tenga claridad sobre qué es,
de los planos: el profesional. Retomando a Ribes
misma medida en que posteriormente se tendrá sobre esto último apunta:
claridad para hacer lo propio respecto de la psi-
cología y salud. Si aquí entendemos por psicolo- El conocimiento aplicado, entendido como co-
gía una disciplina de conocimiento que tiene que
ver con cómo, por qué y en qué circunstancias las tico, se construye y ejercita de manera distin-
personas se comportan como lo hacen, para res-
ponder a estas u otras preguntas lo que se requie-
en la experiencia directa con los objetos y
(Ribes); citaremos al autor en extenso: acontecimientos particulares, sino que se di-
rige a esos mismos objetos y acontecimientos,
ya sea en la forma de predicciones sobre su
en la forma de enunciados causales —o mejor comportamiento, o bien en la forma de ope-
-
de enunciados fácticos sobre ocurrencias. El recta o indirecta. (2009, p. 8)
-
Y justo a partir de lo antes expuesto es donde
tuaciones de hecho particulares a otras situa-
disciplina de conocimiento se funda en la premisa
- de que las personas nos comportamos de deter-
- minada manera y en determinadas circunstancias,
ducir o prevenir estados de cosas que garanti- para cuyo entendimiento se precisa de una teoría
cen dichas situaciones de hecho. (2009, p. 6) general de procesos, que permitiría describir y
explicar
Tal y como se desprende de esta cita, hay que

razones obvias, no podríamos esperar que en la

se traslada de manera directa del laboratorio a psicología y salud se explique algo, en el mismo
los escenarios institucionales o naturales donde sentido en el que se explica en aquélla.
-
De ahí que esta diferencia aparentemente banal
se disponga de las categorías conceptuales per- -
tinentes para predecir, con un grado razonable ca general de procesos sea fundamental para en-
de certeza, cuán probable es que una persona se tender por qué en el contexto particular de la re-
comportará de tal o cual manera en determinada
circunstancia, según lo haya hecho en el pasado
en circunstancias funcionalmente similares (Ibá- en lo conceptual; b. que sean susceptibles de ser
ñez, 2007; Piña, Fierros, García e Ybarra, 2011). probados y validados en los distintos escenarios
sociales, y c. que provean los elementos mínimos
Predecir -
ciones en las que eventualmente algo sucederá para ser utilizado en aquellos escenarios en los
o acontecerá (Real Academia Española, 1985), es que se requiere trabajar con la conducta de las
resultado de una diversidad de actividades que personas, ya sea promoviendo las que se vinculan

350 REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013

 en el sentido común y la experiencia

con el cuidado y mantenimiento de la salud, bien gía de la salud o se hacen adecuaciones ex pro-
feso a estas, es común que los autores terminen
o bien facilitando las que son pertinentes para el concibiendo la psicología como una disciplina
ajuste a la enfermedad y los tratamientos, funda- de conocimiento que es distinta y distante de la
mentalmente. -
mente se asegure que la psicología de la salud:
a. concentra las aportaciones científicas y tec-
de la nada, no pueden concebirse como invencio-
de la psicología (Ortiz, 1996), o b. que constitu-
- ye un enfoque novedoso dentro de la psicología
lisis son pertinentes; c. cuáles son los conceptos contemporánea, en el cual se tiene perfecta-
- -
les factores biopsicosociales sobre la salud y la
(Piña, Ybarra, Alcalá y Samaniego, 2010). Como enfermedad (Oblitas, 2004). Que, ciertamente,
ambas psicologías sean distintas no conlleva

tanto que sistema comprensivo o ciencia básica: elemental la segunda no puede existir al mar-
aun cuando ésta posee algunos elementos para gen de o con independencia de la primera.

e interrelaciones, carece a la vez de otros tantos 2. Luego entonces, si la psicología y salud deviene,
- se nutre y, por consiguiente, su existencia tie-
nos sociales de interés, que tradicionalmente se
les concibe como problemas sociales —i.e., salud—. “hija” de la psicología en tanto que disciplina
Esos elementos no son otros que lo que aquél da de conocimiento, aquélla tiene que definirse y
en llamar como categorías “puente” o “interfase”, ubicarse en el marco de los subsistemas aplica-
que median el contacto del investigador con el len- dos a los que alude Ibáñez (2007). Su compro-
miso es el de proveer a los profesionales de la
psicología los recursos competenciales —de nue-
Dichas categorías, cuyo ejemplo conspicuo se tie-
ne con la de personalidad, vendrían a imprimirle incidir eficientemente sobre los problemas de
salud.

salud y la enfermedad. Sirven como “puente” o Finalmente, ¿qué debemos entender entonces por
psicología y salud? De acuerdo con un plantea-
- miento que se hizo desde mediados de la pasada
co en el ámbito básico no se pueden trasladar ar- década, como un:
bitrariamente al ámbito aplicado, porque ambas
comprenden compromisos distintos y operan, por -
conocimientos —sa-
ber acerca de las cosas— como las habilidades
y destrezas —saber hacer las cosas de manera
El problema con lo expuesto a lo largo
de este apartado es que en México se
-
ha venido operando sobre la base de
dos ideas equívocas
la práctica de las conductas instrumentales
1. Al margen de qué se entiende por psicología -
como disciplina de conocimiento, una vez que venir una enfermedad y promover la salud.
se retoman algunas definiciones sobre psicolo- (Piña y Rivera, 2006, p. 673)

REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013 351

 Julio Alfonso Piña López, Claudia Sánchez-Bravo, Ismael García-Cedillo, José Luis Ybarra Sagarduy, Cirilo H. García Cadena

Ciertamente, aun cuando en su momento los au- Retomando los planteamientos de Ribes (2009),
puesto que las profesiones —psicología y salud,
psicología clínica, educativa, ambiental, del tra-
de ello no se colige que las actividades vinculadas bajo o de las organizaciones, etc.— no constitu-
- yen disciplinas formales, desde el punto de vis-
gundo plano. No, partiendo del entendido de que ta del conocimiento son interdisciplinas. En este
en México, y en virtud de la conocida como tran- ámbito se encuentran, por ejemplo, la medicina,
la enfermería, el trabajo social y, claro está, la
casi tres décadas, entre las principales causas de
mortalidad general se encuentran las enfermeda- profesionales que se integran y sintetizan en un

ergo, la conducta— ha demostrado Ciertamente, como sostiene Ribes (2011), las dife-
desempeñar un papel clave previo a su acaeci- rentes interdisciplinas carecen de teoría, al menos
- en los términos en que se le entiende en el con-
varez, Tron, de la Torre y Seligson, 2002; Ybarra y texto de la psicología como disciplina o en proceso
Samaniego, 2010).
un cuerpo articulado de categorías y conceptos
ge-
¿Es el de psicología y salud un néricas
ambiente, que operan en distintos ámbitos de com-

interdisciplinario? en el apartado previo, el conocimiento generado en

Si la psicología en el ámbito básico estudia la con- el ámbito básico no se traslada ni aplica directa-
mente en el ámbito aplicado, entonces ¿qué cono-
eventos y otras personas en los medios físico-quí-

predecir en qué circunstancias es probable que se “traduce” en la forma de conocimiento tec-

aquellas practiquen determinadas conductas que
escenarios institucionales —hospitales, clínicas,
que nos ocupa— con el cuidado, mantenimiento, etcétera— o naturales —comunidades, hogar— en
los que justo cobra relevancia. Para ello se re-
- modelos
ponga de las categorías tipo puente o interfase, teóricos que permitan “bajar la cortina” y rela-
que permitan vincular ambos niveles, así como lo cionar las categorías generales con su potencial
aplicabilidad, adaptándolas a personas concretas,
enfermedad. sobre problemas concretos y en circunstancias
también concretas. Por consiguiente, es requisi-
Empero, como habrá de notarse, ambas activida-
des se sitúan en el contexto de la psicología como haga posible traducir el —
- conocimiento tecno-
sico” y “aplicado”, respectivamente. No nos dicen lógico
nada acerca de si, en el segundo de los niveles,
y hablando en concreto de la psicología y salud,
-

ergo, -
el de salud.

352 REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013

 en el sentido común y la experiencia

Siguiendo este precepto, el de psicología y sa- las instituciones del sector, entiéndase hospita-
lud, que se inscribe en el ámbito de aplicabilidad les, clínicas y centros de salud, principalmente, y
b. a los propios usuarios de los servicios.
-
disciplina que, si bien comparte con otras tantas Así mismo, comprende la de ser un experto en el
un mismo encargo social —el de la salud—, se dis- -
tingue de todas ellas porque aporta un conjunto tos para el cambio conductual, que comprende
de categorías y conceptos para el estudio de la
dimensión psicológica que es pertinente a la salud soluciones pertinentes y evaluar posteriormen-
y la enfermedad, así como un conjunto de pro-
cedimientos y técnicas para promover la salud, Abraham, 2004; Ribes, 2009); en síntesis, evaluar
prevenir el acaecimiento de una enfermedad o el impacto de los programas (Scopeta, 2006).
-
cología y salud se sitúa en el mismo plano que -
otras profesiones, cuyo común denominador es el cientemente (Piña, 2012) para el cabal cumpli-
miento de esos roles en el contexto de los centros

No obstante, y como acertadamente apunta Ri-

bes (2005), el meollo del asunto estriba en enten-
der que a la par del conocimiento que se aplica clave que se encuentran implicados una vez que
una persona es diagnosticada como seropositiva
maneras: apoyándose en los profesionales de al-
guna interdisciplina —i.e., médicos, enfermeras,
trabajadoras sociales, promotores de salud— o en -
los propios usuarios de los servicios —i.e., líderes
comunitarios, grupos de apoyo, pacientes y sus es fundamental que los diferentes profesionales
-
ciente integrar la psicología y salud en la agenda las cosas (esto es, competencialmente), conside-
de la salud pública (Arrivillaga, 2009; Londoño, rando a la par una diversidad de funciones que
Valencia y Vinaccia, 2006), lo que en principio les son propias: diagnosticar, informar, instruir,
entrenar, regular disposiciones, etc.

conocimiento a otros profesionales, ya sea que Tal y como se consigna en el siguiente apartado,
este doble rol entraña por supuesto diferentes
-

Figura 1. Relaciones entre diferentes interdisciplinas en el ámbito de la salud

Ámbito y problemas de la salud y

la enfermedad

Medicina Enfermería Trabajo social Psicología y salud

Disciplinas de conocimiento: biología,

anatomía, fisiología, psicología,
sociología, antropología, etc.

REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013 353

 Julio Alfonso Piña López, Claudia Sánchez-Bravo, Ismael García-Cedillo, José Luis Ybarra Sagarduy, Cirilo H. García Cadena

- cual “transmite” al alumno aquello que conoce.

nalmente en el ámbito de la salud y, en especial,
con las competencias que son necesarias para los sobre todo ello, sin que necesariamente entre en
- contacto con lo que se le se debería enseñar en
- situaciones observacionales o experimentales (Iri-
te relevantes. goyen, Jiménez y Acuña, 2007). Así mismo, al con-
fundirse los campos de conocimiento —las teorías
-
¿Qué se requiere para formar
psicólogos competentes para
salud, se asume equívocamente que las teorías se
“aplican” directamente sobre los problemas pro-
las enfermedades crónicas más pios de dicho ámbito.
apremiantes?
Luego entonces, la fragrante ausencia en la iden-
tidad disciplinaria, tarde o temprano se ve acom-
fácil. En países como el nuestro, en el que se ase-
gura existen alrededor de 400 programas de licen-
ciatura tanto en universidades públicas como en
privadas, es posible que hayan egresado más de p. 89): De he-
-

en saber si toda esa amplia gama de programas suponer que identidades disciplinarias distintas
se distinguen por: a. su identidad disciplinaria y puedan converger en un mismo criterio social de
-

entrenado en la aplicabilidad del conocimiento Por tan elementales razones, en las actuales cir-
- cunstancias y, salvo sus muy honrosas excepciones,

México podría decirse que mantienen esa corres-

con la identidad disciplinaria, esta cobra impor-

tancia y sentido si se le inscribe dentro de una conspicuos se tienen con el programa de licencia-
tura en Psicología de la Universidad de Sonora y
- los de posgrado que se ofertan en el Centro de Es-
do en la inmensa mayoría de universidades en Mé- tudios e Investigaciones en Comportamiento de la
xico ha sido la del eclecticismo, que se caracteri- Universidad de Guadalajara, en las facultades de
za por: a. confundir diferentes posiciones como si
fueran complementarias; b. sustentarse en el su-
- de San Luis Potosí, así como en la Unidad de Tra-
cente al alumno es equiparable al conocimiento bajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano
que se ha acumulado, y c. confundir los campos

-
Siendo así, el docente —quien presumiblemente der el actual estado de cosas, de cara a garanti-
conoce— “enseña” sobre las múltiples escuelas o
corrientes existentes en psicología, las distintas
teorías y sus contenidos, etc., apoyándose en una garantice el entrenamiento de las competencias
práctica eminentemente verbalista en y con la que son pertinentes al ámbito y los problemas de

354 REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013

 en el sentido común y la experiencia

la salud y la enfermedad? Una primera respuesta Si pensáramos, por ejemplo, en la necesidad de

conlleva evitar a toda costa el eclecticismo en -
- -
ricamente hablando, que es el “padre” de todas
las inconsistencias discursivas en torno a la fe-
está perfectamente demostrado que algunas de
ellas pueden ser particularmente pertinentes en
conceptual, que la haga corresponder con los algunas de esas instituciones y otras en las co-
- munidades. En las primeras cabría la posibilidad
cedimientos y preparaciones experimentales, así
como con el diseño de sistemas observacionales
y de registro— y generadora de un cuerpo tec- 2005), mientras que en las segundas lo serían las

enfoque propio de lo que se conoce como aten-

- -
tucionales. cerra, 1995).

Debería quedar claro al lector, siguiendo con Ri- Todas ellas, no obstante, precisan de conocimien-
bes (2011), que si se carece de un cuerpo cientí- . Destacan
- por su importancia conocimientos que tienen que
rar un cuerpo de conocimientos potencialmente
aplicable a los problemas de interés, caso de la -
salud. Adicionalmente, es requisito fundamental
- -
texto de las propias instituciones de salud, pues terísticas conceptuales, los conceptos de salud y
enfermedad, las políticas públicas en materia de
profesional si se desconoce cuáles son las nece- -
sidades más apremiantes de las instituciones del gico, los métodos —procedimientos, sistemas de
sector —llámense institutos nacionales de salud,
hospitales de zona, hospitales generales, clínicas,
2009; García y Piña, 2012; Sánchez-Sosa, 1998).
centros ambulatorios o centros de salud— y las
Las habilidades comprenderían, entre otras co-
descriptivos como escenarios institucionales y na-
familiares y/o comunitarias como requisito pre-
Figura 2. Componentes básicos por considerar en el

cuidados paliativos; el diseño y puesta en marcha

-

-
Servicios
cientemente con otros profesionales de la salud
(Sánchez-Sosa, 2008, 2009).

Finalmente, sobre esto último es importante lla-

Psicología y
salud
años atrás por Reidl (2008), quien señala que solo
pueden entrenar las competencias profesionales
Competencias Escenarios en el ámbito de la salud quienes han demostrado
pericia y competencia. Ya que las competencias

REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013 355

 Julio Alfonso Piña López, Claudia Sánchez-Bravo, Ismael García-Cedillo, José Luis Ybarra Sagarduy, Cirilo H. García Cadena

Tabla 1.
Conocimientos y habilidades/destrezas en psicología y salud

Conocimientos Habilidades/destrezas Logros

1. Qué es psicología y cuál es el 1. Diseñar estrategias prototipo

objeto de estudio.
salud y la enfermedad: para
existen y cuáles son sus institucionales y naturales. prevenir el acaecimiento de
fundamentos epistémicos y 2. Administrar proyectos. una enfermedad, promover
3. Diseñar, instrumentar y evaluar la salud y participar en
3. Qué categorías y conceptos
enfermedad o en los cuidados
con la fenomenología de lo paliativos.
4. Diseñar, instrumentar y evaluar
la pertinencia y viabilidad de

enfermedad. enfermedad.
otros profesionales de la salud. 3. Desarrollo de procedimientos,
y cuáles son sus características
distintivas en lo conceptual. con líderes e integrantes de registros.
6. De qué métodos comunidades.
(procedimientos,
preparaciones experimentales, cambio conductual.

registro) se dispone para la

conceptos con los métodos de

que se dispone.

las políticas públicas en

materia de salud.

se entrenan en la práctica, se requiere que en

in
situ
-
ladores” y “supervisores” de lo que los estudian-
tes harán una vez que se inserten en los esce-
narios institucionales o naturales. Ello presupone,
antes que otra cosa, que ese personal se sujete a
- la salud y de su abordaje en instituciones de salud
no psiquiátricas (campo rico por desarrollar por el
calidad y sentido ético. -
ner un par de puntos que consideramos fundamen-
De ahí que en nuestro país sea hoy día indispensa- tales y que pueden ayudar a consolidar su quehacer
- cotidiano. En primer lugar, es necesario que los psi-
camente en torno de si los programas académicos
en psicología están cumpliendo con dicho cometi- relacionados con la psicología como disciplina de
do y, sobre todo, si quienes se autonombran psi-

356 REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013

 en el sentido común y la experiencia

sobre qué es psicología, qué es psicología y salud, Figura 3. Modelo de un programa integral en institucio-
nes de salud no psiquiátricas

en la salud y la enfermedad.
2. Programas de
atención y tipos de
En segundo lugar, y en el supuesto de que los psi- intervención
1. Características 3. Evaluación
- de la población psicológica
atendida inicial
les, no hay que pasar por alto que, en el caso de
las personas que acuden a las instituciones para la
4. Diseño del
i.e., cáncer, infar- 8. Aplicación de
Departamento de Psicología y Salud plan de
hallazgos
- intervención

7. Desarrollo de
líneas de
desarrollar propuestas de trabajo que permitan investigación
5. Intervención
psicológica de
calidad
6. Alta o
canalización

salud dentro de las instituciones?

nica, entendiendo: ¿quién va a intervenir? ¿Con
-
qué objetivo? ¿Cuáles son las necesidades de las
-
ciones, porque es justo en éstas en las que por
-
-
sido restringida, lo cual se da más bien de manera
gradual y con marcadas limitaciones para cumplir
con funciones que trasciendan las tradicionales,
Son interrogantes necesarios que requieren res-

país demandan la puesta en marcha de programas -

tamentos de Psicología y Salud —independientes
- de los de Psiquiatría y que, por tanto, se confor-
men con base en sus propios criterios profesio-
el acaecimiento de las diferentes enfermedades nales— dentro de las instituciones del ramo, que
- se distingan por la claridad de sus objetivos, la
-
tinentes y el auspicio de líneas de trabajo que
y por qué intervenir, así como propuestas de in-
-
-

Son propuestas que deben contribuir a incremen- y en psicología y salud, por el otro, aderezadas
tar y/o mejorar los conocimientos respecto a la ambas con una dosis apropiada de sentido común
propia enfermedad y el manejo de los pacientes y con la experiencia que se va generando en el
para hacerle frente. Así como el médico no puede -
- tir el actual estado de cosas, a sentar las bases
para auspiciar y consolidar un proyecto profesio-
en los hallazgos obtenidos en la práctica de in- nal genuino e independiente de las profesiones
biomédicas y sociales, pero que a la vez garantice

- dan vida y sentido al quehacer interdisciplinario.

REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013 357

 Julio Alfonso Piña López, Claudia Sánchez-Bravo, Ismael García-Cedillo, José Luis Ybarra Sagarduy, Cirilo H. García Cadena

Referencias Irigoyen, J. J., Jiménez, M. Y., & Acuña, K. F

Álvarez, J., Moral de la Rubia, J., & Martínez, J. ciencia. En J.J. Irigoyen, M.Y. Jiménez y
- K.F. Acuña (Eds.), Enseñanza, aprendizaje y
- evaluación (pp. 13-44). Hermosillo, México:
Universidad de Sonora/Consejo Nacional de
J. Moral de la Rubia y J. Martínez (Comps.), Ciencia y Tecnología.
Psicología e investigación en enfermedades
degenerativas crónicas (pp. 7-12). Monterrey, Keefe, F. J., & Blumenthal, J. A. (2004). Health
psychology: What will be the future bring?
Health Psychology, 23, 156-157.

Arrivillaga, M. (2009). Psicología y salud pública: Linden, W., Moseley, J., &
tensiones, encuentros y desafíos. Universitas Psychology as a health-care profession: Im-
Psychologica, 8, 137-148. plications for training. Canadian Psychology,
46, 179-188.
Cantú, R., & Psicología de la sa-
lud: antecedentes, aplicaciones y propuestas. Londoño, C., Valencia, S. C., & Vinaccia, S. (2006).

Psicología y Salud, 16, 199-205.

Durán, L. I., Hernández, M., & Becerra, J. (1995). Martín, L. (2003). Aplicaciones de la psicología en
el proceso salud-enfermedad. Revista Cuba-
Salud Pública de na de Salud Pública, 29, 275-281.
México, 37, 462-471.
Meza-Rodríguez, M. P., Mancilla-Ramírez, J., Sán-
García, C. H. (2009). Cómo investigar en psicolo- chez-Bravo, C., Figuero-Damián, R., Contre-
gía. México: Trillas. ras-Maldonado, L. E., & Carreño-Meléndez, J.

García, C. H., & Piña, J. A. (2012). Políticas públi- Pe-

cas en materia de salud en México, con espe- rinatología y Reproducción Humana, 25, 236-
cial énfasis en el periodo 1994-2000. Salud y 240.
Sociedad: Investigaciones en Psicología Social
y de la Salud, 3, 194-209. Michie, S., & Abraham, C. (2004). Interventions
to change health behaviours: Evidence-based
Garduño, A., Ham, O., Méndez, J., Rodríguez, J., or evidence-inspired? Psychology and Health,
Díaz, E., & Reyes, C. (2009). Experiencias en 19, 29-49.
cuidados paliativos en el Instituto Nacional
de Pediatría. Revista Mexicana de Pediatría, Oblitas, L. A. (2004). Prefacio. En L.A. Oblitas
76, 75-80. (Coord.), Psicología de la salud y calidad de
vida (p. XVII). México: Thomson.
Garduño, A., & Méndez, J. (Eds.) (2010). Guía
práctica de cuidados paliativos en pediatría. Oblitas, L. A. (2008). El estado del arte de la psi-
Atención integral en la fase terminal. México: cología de la salud. Revista de Psicología,
Instituto Nacional de Pediatría/Corinter. XXXVI, 220-254.

Olvera-Manzanilla, E., Ruiz-González, D. S., Pla-

del conocimiento disciplinario de la psicolo- tas-de la Mora, A., Ochoa-Carrillo, F. J., &
gía interconductual. Acta Comportamentalia, Alvarado-Aguilar, S. (2011). Aspectos neu-
15, 81-92.

358 REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013

 en el sentido común y la experiencia

cerebrales. Gaceta Médica de Oncología, 10, go: investigación, experiencias y propuestas

143-149. (pp. 15-42). México: Universidad Nacional Au-

Ortiz, G. R. (1996). Psicología y medicina: viejos

problemas, nuevas perspectivas. En G. R. Reynoso, L., Álvarez, M. A., Tron, R., de la Torre,
Ortiz (Comp.), Psicología y salud. La expe- I., & Seligson, I. (2002). Conducta tipo A y
riencia mexicana (pp. 17-39). Xalapa, México: enfermedad cardiovascular. En L. Reynoso e
Universidad Veracruzana. I. Seligson (Coords.), Psicología y salud (pp.
-
ma de México/Consejo Nacional de Ciencia y
de la salud en México: algunas realidades Tecnología.
perturbadoras. International Journal of Cli-
nical and Health Psychology, 4, 191-205. -
Revista Mexicana de
Psicología, 22, 5-14.
de la salud: de las funciones a las competen-
cias profesionales. Enseñanza e Investigación Ribes, E. (2006). Competencias conductuales: su
en Psicología, 15, 233-255. -
Revista Mexicana de
Piña, J. A. (2011). Psicología y salud: obstáculos
Psicología, 23, 19-26.
y posibilidades para su desarrollo en el siglo
XXI. Bogotá: PSICOM Editores.

Piña, J. A. (2012). Adhesión en personas con VIH:

Revista Mexicana de Análisis de
una visión crítica desde la psicología. Madrid:
la Conducta, 35, 3-17.
Editorial Académica Española.

Piña, J. A., Fierros, L. E., García, C. H., & Ybarra,

qué. Revista Mexicana de Psicología, 28, 85-
J. L. (2011). Psicología y salud (II): tendiendo
92.
puentes entre la psicología básica y la apli-
Ribes, E., & Teoría de la con-
Pensamiento Psicológico, 9, 203-212.
ducta: un análisis de campo y paramétrico.
México: Trillas.
Piña, J. A., & Rivera, B. M. (2006). Psicología y
Rodríguez, G., & Rojas, M. (1998). La psicología
qué y su para qué. Universitas Psychologica,
de la salud en América Latina. En G. Rodrí-
5, 669-679.
guez y M. Rojas (Coords.), La psicología de la
Piña, J. A., Ybarra, J. L., Alcalá, I. G., & Sama- salud en América Latina (pp. 14-32). México:
niego, R. A. (2010). Psicología y salud (I): la
importancia de llamarse modelo y apellidar- Miguel Ángel Porrúa.
Revista Mexicana de
Investigación en Psicología, 2, 21-29.
primaria hasta ayudar a bien morir: la inter-
Real Academia Española (1985). Diccionario de la
Lengua Española. Barcelona: Océano. de la salud. En G. Rodríguez y M.E. Rojas
(Coords.), La psicología de la salud en Amé-
Reidl, L. (2008). Competencias profesionales para rica Latina (pp. 33-44). México: Universidad
Compe-
- Porrúa.

REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013 359

 Julio Alfonso Piña López, Claudia Sánchez-Bravo, Ismael García-Cedillo, José Luis Ybarra Sagarduy, Cirilo H. García Cadena

-
de impacto de programas y proyectos socia-
- les en salud pública. Universitas Psychologi-
tamiento. En C. Carpio (Coord.), Competen- ca, 5, 695-703.

investigación, experiencias y propuestas (pp. Stone, G. C. (1988). Psicología de la salud: una

- Revista Latinoamericana
noma de México. de Psicología, 20, 15-26.

Sánchez-Sosa, J. J. (2009). El impacto social de Ybarra, J. L., & Samaniego, R. A. (2010). Prospec-
Revis- tiva de la diabetes tipo 2 en México: apor-
ta de Psicología Social y Personalidad, XXIV, taciones de la psicología de la salud. En F.
115-120. Prospectiva de la psicología
de la salud en México (pp. 97-118). México:
Consorcio de Universidades Mexicanas.

360 REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 9, No. 2, 2013

 SICOLOGIA
Y SALUD. CONTRIBUCIONES DE LA
P
PSICOLOGIA AL MEJORAMIENTO DE
LA SALUD Y DE LA ATENCION DE
SALUD1
Wayne H. Hdbmzan,2 Ridwd I. Euans,3
Steven Kennedy4 e Ira Iscoe5

1 NTRODUCCION como la delincuencia juvenil, la violencia

y los accidentes laborales y de transito
Problemas de salud prevalecientes han aumentado. Los cambios correspon-
dientes en el modo de vida, tales como la
El rápido cambio social re-
dieta deficiente, la falta de ejercicio y el
sultante del desarrollo económico, la
abuso de sustancias, han sido factores de-
industrialización y la urbanización ha
terminantes de variaciones considerables
tenido profundos efectos sobre la cstruc-
en los tipos de enfermedades que se pre-
tura de las comunidades, el funciona-
sentan, incluidos la malnutrición, la hi-
miento de las familias y el bienestar psi-
pertensión y otros problemas cardiovas-
cológico de las personas (1, 2). En
muchos lugares, estos cambios han so- culares, diversos tipos de cáncer y
cavado los sistemas tradicionales de adicciones (3), así como en las tasas de
apoyo psicológico, con lo cual se ha redu- mortalidad infantil y de esperanza
cido la capacidad de los individuos, fami- de vida (4).
lias y comunidades de enfrentarse a las Ademas, los factores psicoso-
aflicciones, enfermedades y discapaci- ciales se reconocen de manera creciente
dades. Debido con frecuencia a la de- como determinantes del éxito en la salud
sorganización social, los problemas tales y las acciones sociales (5). Se ha llegado a
aceptar que los programas tendientes a la
prevención de enfermedades y la promo-
ción de la salud y el bienestar deben ba-
’ Se publicó en el Bdetin of the UWdHeah% Organi- sarseen un entendimiento de la cultura,
zatim Vol. 65, No. 6. 1987, con el título “Psychology
and health: contributions of psychology to the im- las tradiciones, las creencias y los pa-
provement of heakh sud health care”. @Organización trones de interacción familiar. De impor-
Mundial de la Saud. 1987. tancia no menor ha sido el reconoci-
z Universidad de Texas, Fundación Hogg pata la Salud
Mental. Dirección postal: University of Texas, Austin, miento de que la estructura y función de
TX 78712, EUA.
J Universidad de Houston, Houston, Texas.
4 Asociación Psicológica Ameticana, Oficina de Asuntos
Internacionales. Washington, DC.
s Universidad de Texas. Austin.
 los servicios de salud reciben considerable riesgo de dependencia también es un
influencia de factores psicosociales tales problema grave en muchos países. El tra-
como la motivación de los trabajadores bajo sobre la prevención de este tipo de
de salud y las formas como se percibe la toxicomanía se ve con frecuencia obsta-
enfermedad. culizado por una conciencia insuficiente
La devastadora difusión de los de la existencia de problemas relaciona-
problemas relacionados con el abuso del dos con el uso indiscriminado de medica-
alcohol y las drogas, que causan un daño mentos psicotrópicos, la insuficiente re-
grave a la salud y bajan la productividad gulación de las drogas y la ausencia de
socioeconómica de los individuos, las co- métodos eficaces para prevenir o re-
munidades y las naciones, ha sido otra mediar el daño causado por dichos pro-
fuente de creciente preocupación para los ductos.
gobiernos. En un número de países cada Por lo menos 40 millones de
vez mayor, las personas diagnosticadas personas en el mundo sufren enferme-
como “alcohólicas” ocupan la tercera dades mentales graves, tales como es-
parte, o incluso más, del total de las quizofrenia y depresión grave (6), y por
camas de hospitales. Junto con la desin- lo menos el doble de esta cantidad se en-
tegración de la familia se está registrando cuentran gravemente discapacitadas por
un alto nivel de consumo de alcohol en- el retraso mental, la demencia y otros
tre las mujeres y los jóvenes. La cirrosis trastornos del sistema nervioso. No se
hepática se sitúa enue las cinco causas conoce ningún grupo humano ni comu-
principales de muerte en el grupo de nidad -cualquiera que sea su nivel de
- población de 25 a 64 años de edad en va- desarrollo- que esté exento de enferme-
rios países desarrollados. En muchos dades mentales graves. Los cálculos de la
países, aproximadamente 50% de las cantidad de gente en el mundo afectada
muertes que ocurren en accidentes de por trastornos mentales menos graves
tránsito están relacionadas con el alcohol. aunque discapacitantes varían; ninguno
Dentro de la industria, se presentan altas de ellos, sin embargo, baja de los 200 mi-
tasasde ausentismo y baja productividad llones. Los trastornos mentales consti-
entre las personas con un alto consumo tuyen una proporción sustancial de la
de alcohol. En general, todas las clases morbilidad total que se registra en los
sociales se ven afectadas por el alcoho- servicios generales de salud, de los países
lismo, y con frecuencia los problemas desarrollados y en desarrollo tanto entre
graves que provoca esta enfermedad adultos como entre niños. Estas cifras
$ch aquejan a personas muy capacitadas que probablemente aumenten en los próxi-
1 pueden tener un papel importante en el mos años.
3 desarrollo nacional. La mortalidad causadapor en-
3
h Los problemas de la salud re- fermedades infecciosas agudas continúa
lacionados con el abuso de drogas consti- descendiendo; por lo tanto, una canti-
Ei tuyen una grave preocupación de carácter dad cada vez mayor de personas está
$
a, político y de salud pública en muchos sobreviviendo al período de alto riesgo de
.*;:
R países. El daño a la salud y a la produc- contraer dichas enfermedades. Aparte
4 tividad social que provoca este abuso, así de esta razón demográfica general del
3 como el hecho de que con frecuencia
--& concierne a los adolescentes y la gente
G joven, refuerzan aun más la demanda de
acción. El uso no regulado de medica-
246 mentos psicotrópicos que presentan
aumento en la morbilidad psiquiátrica, gados al envejecimiento aumentan con el
la incidencia de trastornos específicos incremento de la esperanza de vida.
puede ascender o descender depen- Se calcula que existen unos
diendo de la frecuencia y la diseminación 400 millones de personas discapacitadas
de factores etiológicos particulares, bioló- en todo el mundo. No menos de dos de
gicos y ambientales, en diferentes partes cada cinco de estaspersonas deben su dis-
del mundo. Así, la tasa creciente de acci- capacidad a enfermedades mentales o
dentes resulta en aumentos espectacu- neurológicas, o a las secuelas del alcoho-
lares de casos de síndromes cerebrales lismo y la drogadicción. La dimensión
orgánicos tóxicos 0 traumáticos, con sus psicosocial, sin embargo, está también
consecuentesperturbaciones del compor- presente en la discapacidad cuya causa
tamiento. Ademas, donde prevalecen las primaria son enfermedades físicas o acci-
enfermedades infecciosas y parasitarias, dentes; esta dimensión es con frecuencia
puede esperarse la aparición de psicosis crucial para la rehabilitación y reintegra-
agudas y crónicas causadas por afección ción social de la persona discapacitada.
del cerebro.
El estrés, en sus diversas for- La psicología moderna
mas, está presente en todas partes y con- como ciencia y profesión
tribuye a la manifestación de una gama
de reacciones disfuncionales del compor- La psicología moderna nació
tamiento, tales como estados de an- tan solo hace un siglo de la fusión de la
siedad, depresión y trastornos psicoso- investigación fJosófica y la metodología
máticos que afectan a millones de de las ciencias naturales. Dado su interés
personas. El suicidio, de acuerdo con en la investigación científica de los proce-
cálculos recientes, tan solo en Europa sosmentales y el comportamiento, la psi-
causa la enorme cantidad de 100 000 cología floreció pronto en Europa y Nor-
muertes anuales (7). teamérica. El desarrollo de pruebas
Los trastornos neurológicos mentales y el estudio de diferencias in-
son una causa principal de defunciones y dividuales condujo a muchas aplica-
de discapacidad a largo plazo en todos los ciones en el desarrollo infantil, la educa-
grupos de edad del mundo entero. La ción, la industria y los hospitales 2
epilepsia afecta de dos a cinco personas psiquiáuicos. Hacia finales de la segunda
por 1 000 habitantes en los paísesindus- guerra mundial, las contribuciones cien- 3
tíficas y profesionales de los psicólogos se b
trializados; estas cifras pueden ser entre
tres y cinco veces más altas en algunos encontraban firmemente establecidas 3
países en desarrollo. Los accidentes cere- dentro del campo general de la salud g
brovasculares son considerados también mental, particularmente en las so-
como una de las causasfrecuentes de dis- ciedades altamente industrializadas de s
capacidad en todos los países. Los tras- Europa y Norteamérica. 2
tornos infecciosos del sistema nervioso Durante los dos primeros de- .
(virales y bacterianos) son aún muy fre- cenios posteriores a la segunda guerra 3
cuentes y suelen tener secuelas neuroló- mundial, la psicología se expandió rápi- e;
gicas discapacitantes incluso cuando se damente a una amplia variedad de áreas,
tratan correctamente. Las enfermedades
traumáticas de los nervios periféricos se
encuentran en aumento debido a los
accidentes laborales y de tránsito.
Asimismo, los trastornos neurológicos li- 247
 como ciencia y como profesión. En cali- equiparar las capacidades de los indivi-
dad de científicos, los psicólogos abrieron duos con los requisitos de los empleos a
muchos campos de investigación nuevos través de una selección adecuada y méto-
dentro de las ciencias biológicas y sociales dos de capacitación, el diseño de los em-
en su búsqueda de una comprensión más pleos y las condiciones ambientales para
profunda de la mente y el comporta- hacerlas corresponder con las capacidades
miento. Como profesionales, los psicólo- humanas, la evaluación y mejoramiento
gos se multiplicaron rápidamente para de la satisfacción con el empleo, la reduc-
proveer servicios de salud mental a per- ción de los accidentes y el estrés en el l.u-
sonas con problemas mentales o emo- gar de trabajo, y la asistencia de las per-
cionales en busca de ayuda. sonas en la selección apropiada de
Pronto surgieron dos especia- opciones laborales y en el logro de su
lizaciones principales: la psicología realización.
clínica, que se originó en gran medida en Más recientemente, han sur-
el hospital o el consultorio psiquiátrico, y gido nuevas especialidades como parte
la psicología de orientación personal, de una tendencia creciente hacia las in-
que primordialmente creció en los ámbi- tervenciones preventivas de base comuni-
tos académicos. Mientras que la forma- taria y un mayor énfasis en la promoción
ción de especialistasen ambas disciplinas y protección de la salud y el bienestar, a
tiene diferencias muy claras, en la prác- diferencia del tratamiento de la enferme-
tica real la distinción es mucho menos dad en el individuo. Dos de estasnuevas
pronunciada. Ambas ofrecen servicios de especialidades son particularmente
salud mental y sus profesionales con fre- notables: la psicología de la salud, estre-
cuencia se agrupan en equipo con otros chamente asociada con la medicina del
profesionales de la salud mental, espe- comportamiento, que se ocupa primor-
cialmente psiquiatras y trabajadores so- dialmente de los aspectos preventivos y
ciales psiquiátricos. Una tercera especiali- promocionales de la atención de salud;
dad, la psicología escolar, se desarrolló a y la psicología comunitaria, que se ha de-
partir de la necesidad de disponer de ser- sarrollado a partir de la investigación so-
vicios profesionales especializados para bre la acción social y el desarrollo comu-
los niños, maestros y padres que se con- nitario .
centraran en los problemas del aprendi- La psicología de la salud se
zaje y desarrollo infantil en ámbitos ocupa de la relación biopsicosocial de la
escolares. Ti-adicionalmente, estas espe- mente y el cuerpo en un medio sociocul-
2c% cialidades tenían como función primaria tural dado y del desarrollo de nuevas tec-
1
prestar servicios de salud mental a indivi- nologías del comportamiento para la
3 duos, por lo cual comparten con los otros promoción y mantenimiento de la salud.
31 servicios de salud la relación tradicional Comprende además el estudio de fac-
E médico-paciente (o cliente), con énfasis tores del comportamiento que afectan el
x en el diagnóstico y el tratamiento o aten- tratamiento de emergencia y la recupera-
Isf ción, y conducen a un mejoramiento de ción de la enfermedad física. Si bien el
,N la salud y el desarrollo de la persona. interés en la relación entre la mente y
8
‘/> Otra especialización dentro
3 de la psicología que ha contribuido al
2 campo de la salud es la psicología indus-
Q
trial, llamada también ergonomía. Los
psicólogos de esta rama seocupan de pro-
248 blemas tales como las formas de
el cuerpo se remonta a muchos siglos, tan grama de intervención o de acción social
solo muy recientemente se han desarro- dirigido al mejoramiento de la calidad de
llado los nuevos enfoques teóricos y tec- vida para toda la comunidad.
nologías para el mantenimiento de la sa- Cada uno de estos diferentes
lud y la prevención de enfermedades o enfoques de la salud y la enfermedad de-
disfunciones en personas por lo demás ben explicarse más detalladamente. Pero
sanas. Actualmente, entre los científicos, primero, es importante tomar nota de la
los profesionales de salud y los respon- disuibución sumamente desigual de los
sables de las decisiones políticas crece el psicólogos en todo el mundo y de las con-
convencimiento de que buena parte de secuenciasque tiene esta desigualdad en
lo que se percibe como enfermedad en la planificación de la salud en diferentes
gran medida proviene del comporta- países.
miento de las personas más bien que
simplemente de agentes patógenos
Desarrollo y situación
biológicos. El hábito de fumar cigarrillos,
el abuso de drogas y alcohol, el excesoen de la psicología
el comer, el consumo excesivo de sal, la en diferentes países
falta de ejercicio, la negligencia en el uso Recientemente se ha calcu-
del cinturón de seguridad y en la bús- lado que existen unos 260 000 psicólogos
queda de atención médica, así como los profesionales en todo el mundo (8).
estilos de vida de gran estrés, son tan solo Menos de la mitad de esta cifra son
algunos de los factores del comporta- miembros de sociedades nacionales per-
miento que causan enfermedades graves. tenecientes a la Unión Internacional de
Dentro de cada comunidad Ciencias Psicológicas (International
existen recursos autóctonos que pueden Union of Psychological Science), aso-
aprovecharse para promover la salud y el ciación no gubernamental con represen-
bienestar del individuo, así como fac- tantes en 45 países. La mayor concenua-
tores del comportamiento que conducen ción de psicólogos vive y trabaja en los
a la enfermedad. La psicología comunita- países económicamente desarrollados de
ria considera todos estos factores al ela- Europa occidental y Norteamérica, y en
borar programas de acción social para el otros países tales como Israel, Japón y
mejoramiento de la salud, tanto de la co- Australia. Solamente dentro de los Esta-
munidad como de los individuos que la dos Unidos de América existen más de
componen. Usando un enfoque alta- 100 000 psicólogos, la mayor parte de los
mente pragmático, el psicólogo comuni- cuales tienen grado de doctores. En 0
tario estudia los recursos de una comu- los paísesdonde existen varios cientos de
nidad, evalúa las necesidades de sus psicólogos por millón de habitantes y 2
miembros, busca asistentes y proveedores una larga tradición de apoyo a la investi-
de atención de salud nativos, examina los 2
gación científica podría esperarseun de- .
agentes tóxicos y las fuentes de esués in- sarrollo mucho mayor de la psicología
tenso en el ambiente, y ayuda a los como contribuyente importante a la sa- -2
líderes comunales a establecer un pro- lud que en las naciones donde existen z
muy pocos psicólogos reconocidos. 8
La naturaleza de la psicología fi
y el papel de los psicólogos, particular- 2
mente con respecto a la salud y la salud
mental, varían en diferentes partes del
mundo, según se trate de los países in- 249
 dustrializados y económicamente desa- mayor parte de los países occidentales.
rrollados, ubicados primordialmente en Sin embargo, existe un creciente interés
Norteamérica y Europa occidental; los en todas las especialidades mencionadas
países socialistas de Europa oriental y anteriormente. En otros lugares de
China; los países en desarrollo dinámico Europa central y oriental, particular-
del Tercer Mundo, principalmente si- mente en Checoslovaquia, Hungría, Po-
tuados en América Latina y Asia, y los lonia, República Democrática Alemana y
países menos desarrollados del Tercer Yugoslavia, el numero de psicólogos y sus
Mundo, los cuales se encuentran ac- actividades se asemejan mucho más a los
tualmente abrumados por la superpobla- de Europa occidental, en gran medida a
ción y por graves problemas económicos causade sustradiciones anteriores a la se-
y sociales. gunda guerra mundial. El mayor país so-
cialista, la República Popular de China,
Naciones muy industrializadas. La pasó por tal período de agitación, que
gran mayoría de los psicólogos con el tan solo recientemente se ha reorgani-
grado de capacitación profesional y cien- zado la psicología como una importante
tífica más alto se encuentran en Nor- disciplina científica que en el futuro de-
teamérica, Europa occidental, Japón y sempeñará un papel fundamental en la
Australia. Por lo menos 95 % de la inves- salud. Actualmente solo cuenta con unos
tigación científica y la capacitación para 2 000 psicólogos, de modo que es proba-
el doctorado en psicología se lleva a cabo ble que pasen varios decenios antes de
en las universidades y centros de investi- que existan suficientes profesionales ca-
gación de estos países. La psicología co- pacitados para atender a toda la pobla-
munitaria, con su enfoque central en el ción del país. Al tomar conciencia del
análisis ecológico y ambiental así como la tremendo desafío con que se enfrentan,
acción social dentro de la comunidad, y los psicólogos chinos están buscando los
la mayor parte de los recientes avancesen caminos para extender la psicología a
la psicología de la salud han tenido su otros campos, aumentando así su in-
origen en estos países. fluencia sobre la política y el desarrollo
nacionales (9). En Cuba, los psicólogos
Países socialistas. El desarrollo de la han adoptado un papel activo en la pro-
psicología en los países socialistas de moción de la atención primaria de salud,
Europa oriental y la URSS ha sido muy la reducción de los factores de riesgo so-
desigual, lo cual se debe en parte a los cial y el fortalecimiento de la capacidad
$
ch debates ideológicos que tuvieron lugar a de la población de enfrentar problemas
w
^ comienzos de este siglo sobre el carácter a través de la acción de base comunita-
53 de la psicología y su papel más adecuado ria (10).
8
w en una sociedad comunista. En la URSS,
por ejemplo, el número de psicólogos Países en desarrollo dinámico. La
D por millón de habitantes, en particular mayor parte de los países de América
8
a, de quienes ofrecen servicios de salud, es Latina han experimentado un rápido cre-
.tZ considerablemente menor que en la cimiento en el número de psicólogos con
$ capacitación profesional. Si bien son po-
FG cos los que logran el grado de doctorado,
-u en los últimos decenios muchos miles de
G
personas han culminado programas pro-
fesionales de psicología de cinco años en
250 la mayor parte de las universidades lati-
noamericanas. Muchos de estos psicólo- Es poco probable que en estos países la
gos trabajan como maestros, orientadores psicología como profesión crezca sustan-
personales o profesionales de la salud cialmente dentro de un futuro predeci-
mental. Resulta muy difícil calcular de ble; sin embargo, muchos de los ha-
manera precisa el numero de psicólogos llazgos de la investigación psicológica y
calificados que hay en estos países. En los experimentos socialesen psicología de
México, por ejemplo, si bien puede ha- la salud y comunitaria llevados a cabo
ber la considerable cantidad de 20 000 con éxito en los países industrializados
personas estudiando para obtener un ofrecen atractivas posibilidades de apli-
grado profesional en psicología en las 27 carse en los países en desarrollo por me-
universidades del país, de hecho un nú- dio de otros profesionales, quizás con la
mero mucho menor completa los estu- asistencia técnica de expertos en estos
dios y una cantidad aun menor encuen- temas.
tra trabajo profesional adecuado tras Los conocimientos psicológi-
graduarse (11). El número de doctores en cos y las nuevas tecnologías de salud de-
psicología, si bien es relativamente pe- rivadas de ellos no son de propiedad ex-
queño, se encuentra en rápido aumento. clusiva de los psicólogos. Por el contrario,
‘Ikmbién en Asia se está produciendo un muchas de estas ideas y programas
desarrollo similar en este campo; concre- pueden ponerlos en marcha personas que
tamente, en Filipinas, Hong Kong, la In- no necesariamente posean una educación
dia, Indonesia, Singapur y %.ilandia. En universitaria avanzada, en circunstancias
Africa, solo Nigeria muestra un creci- adecuadas y luego de una capacitación
miento rápido, aparte de la República de apropiada. En las sociedades donde el
Sudáfrica, cuya cultura dominante y número de psicólogos capacitados esmuy
minoritaria de raza blanca tiene un desa- reducido, deben hacerse esfuerzos espe-
rrollo similar al de Europa occidental. ciales para comprometer los recursos lo-
cales y los auxiliares o asesores tradi-
Países menos desarrollados. La cionales, tales como los ancianos,
mayor parte de Africa, grandes partes de sacerdotes, mediadores, maestros y co-
Asia y varios países latinoamericanos madronas, en la aplicación de por lo
tienen muy pocos psicólogos. Los que menos algunas de las técnicas psicológi- 2
existen proveen servicios para personas cas que han demostrado su eficacia. La
muy privilegiadas o se dedican a enseñar difusión de tecnologías apropiadas es 3
x
a niveles relativamente elementales. Es- igualmente necesaria para su aplicación a
tos países se encuentran generalmente los múltiples problemas de salud de los 8
tan abrumados por los problemas del cre- países económicamente avanzados 0
cimiento de población descontrolado, donde existen grandes cantidades de psi- $
desastresagrícolas, privaciones económi- cólogos.
cas e inestabilidad política, que resulta Las soluciones locales basadas 2
en la atención primaria, la prevención de .
excesivamente difícil establecer cualquier .
programa profesional 0 cientZfic0 que no enfermedades, la reducción de factores
seaen las áreastecnológicas de necesidad de riesgo y el fortalecimiento de un estilo
más urgente para el desarrollo nacional. de vida sano se ajustan de manera precisa
a la estrategia de la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS). De más alta 2
prioridad es la provisión de una mejor
atención primaria y un acceso más am-
plio a servicios apropiados de atención de 251
 salud en el hogar, la escuela, el lugar jeros y escolaresson los tres grupos princi-
de trabajo y otras instituciones de ámbito pales de especialistas que prestan servi-
comunitario y regional. En un mundo de cios de psicodiagnóstico y tratamiento
recursos escasos, tales soluciones deben como parte del equipo de salud mental.
buscarseconjuntamente con los que for- Las personas reciben asistencia mediante
mulan las políticas y con los grupos e ins- la orientación y la psicoterapia por parte
tituciones existentes de los paísesen cues- de psicólogos u otros profesionales que
tión. Además, deben reflejar un buen han recibido adiestramiento especial en
conocimiento de la economía política del psicología. Los métodos mejorados de
desarrollo. evaluación psicológica proveen una pro-
La investigación básica y el funda comprensión de las fuerzas y debi-
adiestramiento más avanzado de los psi- lidades de un individuo, de sus aptitudes
cólogos muy probablemente seguirán e intereses especiales, así como de sus
siendo competencia de los países alta- características mentales, emocionales y
mente industrializados, los cuales cuen- de comportamiento, y de las circunstan-
tan con los recursos necesarios para cias ambientales que afectan a su salud
apoyar dichas actividades. Algunos de los mental y desarrollo personal.
países más desarrollados de América La psicología clínica es la rama
Latina y Asia también disponen de tales más extensa y antigua de la psicología re-
recursos y tienen profesionales muy bien lacionada con la salud. Sus profesionales
capacitados que pueden hacer contribu- trabajan en una gran variedad de ámbi-
ciones considerables en todos los campos tos, tanto en el sector público como en el
de la psicología relacionados con la salud. privado, y muchos de ellos simultá-
La investigación aplicada, particular- neamente en más de un ámbito. En el
mente desde el punto de vista de la psi- más amplio sentido, su trabajo incluye la
cología comunitaria y en alguna medida psicoterapia (individual, de grupo y fa-
de la psicología de la salud, puede hoy miliar), con una gran variedad de orien-
convertirse en una realidad práctica en la taciones teóricas, consultas (por ejemplo,
mayoría de los países del mundo. Estos dentro de la industria y otras organiza-
asuntos se revisan a continuación con ciones), psicodiagnóstico, enseñanza e
mayor detalle. En primer lugar se anali- investigación, y administración educativa
zan los servicios de salud mental más tra- o de servicios de salud. En el sector
dicionales, seguidos por los avances re- público, se encuentran psicólogos clííi-
cg tientes en psicología de la salud, y cos en los servicios de salud pública, hos-
0: finalmente se describen algunos ejem- pitales regionales y municipales, centros
‘--<
plos de psicología comunitaria en di- comunitarios de salud mental y consulto-
3 ferentes partes del mundo. rios de orientación infantil a diversos
2 niveles. En el sector privado, los psicólo-
c gos clínicos trabajan en la práctica in-

2
s
.-
s DE SALUD MENTAL
S ERVICIOS
dividual o de grupo, y en hospitales
privados.

$ La aplicación más am-

o pliamente reconocida de la psicología es
a3 la provisión de servicios de salud mental
a individuos con problemas personales
especiales. Los psicólogos clínicos, conse-
252
Principios y técnicas pan de la salud física y mental?; ihasta
qué punto pueden transferirse las técni-
El ejercicio profesional del cas centrales de la psicología a través de
psicólogo actual se beneficia de un siglo las fronteras culturales?; jcómo debería
de experiencia y experimentos sobre el regularse la aplicación de dichas uans-
comportamiento humano en ambientes ferencias, y qué nivel de capacitación se
naturales y controlados. Durante años, requiere para su aplicación?; icómo de-
los psicólogos han concebido diversos en- ben identificarse las poblaciones que se
foques terapéuticos basados en los méto- beneficiarían de la aplicación de técnicas
dos cient’ficos de observación, medida, de psicología; en otras palabras, quién es
prueba y evaluación. Sm embargo, de- el paciente?, y por último, jcuáles son las
bido a la relativa juventud de la psico- metas que se deben cumplir, y cómo se
logía como profesión de salud y a la com- definen?
plejidad del comportamiento humano En el ambiente tradicional de
como tema de investigación científica y los servicios de salud mental del mundo
clínica, no es de sorprender el distinto occidental, el individuo con problemas
valor que los psicólogos conceden a estos de comportamiento o emocionales es
enfoques a la hora de satisfacer las necesi- generalmente la unidad de análisis. Este
dades de sus pacientes. Dado que tam- énfasis se refleja claramente en los textos
bién difieren en la comprensión de la na- de las principales escuelasde psicoterapia
turaleza misma de dichas necesidades, y en las características de empleo de los
tanto si han sido formuladas por el pa- psicólogos que proveen servicios de sa-
ciente como si han sido inferidas por el lud. A este respecto, cabe decir que la
psicólogo usando uno de los muchos ins- psicología como profesión se asemeja a
trumentos de diagnóstico que compiten la medicina; sin embargo, los aspectos
entre sí, el problema no es meramente socialesy epidemiológicos de la salud y la
una cuestión de técnica. enfermedad psicológica aún deben lograr
Las contribuciones reales y po- un nivel apropiado de reconocimiento
tenciales de la psicología a la salud física y dentro de los servicios de salud pública y
mental han alentado a los psicólogos a los ministerios, y ante los ojos del
ampliar su actividad mucho más allá de público. 2
los ámbitos clínicos tradicionales, identi- Antes de proceder a un am%- !$
ficando grandes poblaciones considera- sis de las funciones actuales y probable- x
das particularmente susceptibles a ciertos mente futuras de los psicólogos profe-
problemas emocionales o de comporta- sionales y paraprofesionales en las 0
miento y diseñando “intervenciones” diversas regiones del mundo, será útil
para mitigar los riesgos definidos. presentar un resumen de algunos de los 2
(Véanse las secciones sobre Psicología de métodos que estos emplean actualmente
la salud y Psicología comunitaria.) Los para tratar los problemas emocionales y 2
beneficios ampliamente reconocidos de de comportamiento de sus pacientes. En .
la psicología han conducido a esfuerzos la siguiente exposición, el paciente se j
para desarrollar la profesión en ámbitos considerará en todos los casoscomo una
geográficos y culturales diferentes de n
aquellos en los que se originó y floreció.
Xles esfuerzos plantean una serie de pre-
guntas nuevas e importantes: &uáles
son los principios y técnicas centrales de
estas ramas de la psicología que se ocu- 253
 persona que ha buscado tratamiento psi- viertan en una tecnología transferible, si
cológico, o que ha sido recomendada o bien grandes porciones del canon freu-
asignada al cuidado de un psicólogo. El diano ya se han transferido a terapias
lector notará grandes diferencias en las menos costosasy menos prolongadas que
circunstancias bajo las cuales se aplican en algunos casospueden dirigir personas
los métodos, el tipo y nivel de capacita- con un grado de capacitación menor.
ción que se requiere del terapeuta, la
clase de problemas psicológicos aborda- Terapia centrada en el paciente. En
dos, la explicación de los síntomas pre- lugar de los impulsos instintivos univer-
sentada por el paciente, y la identifica- sales y las prohibiciones sociales que
ción del agente de cambio o de cura. A Freud consideró como los factores
pesar de estas diferencias, se reconoce que moldean el comportamiento de to-
generalmente que la relación personal dos los seres humanos, Carl Rogers y
que se establece entre el terapeuta y el otros han postulado una “hipótesis de
paciente esun factor importante al deter- crecimiento” de acuerdo con la cual se
minar el éxito del tratamiento. considera que cada individuo lucha por
realizar sus potencialidades inherentes.
Terapia psicodinámica. Fundamen- La dirección y eficacia de los esfuerzos del
tada en gran medida en las técnicas y individuo por crecer están determinadas
teorías del psicoanálisis de Sigmund por el concepto que tiene de sí mismo. Es
Freud, en el que los síntomas se alivian al labor del terapeuta que sigue esta ten-
traer a la conciencia los impulsos y con- dencia mejorar este concepto propio
flictos reprimidos que se remontan a la manifestando, de manera activa e incon-
infancia, la terapia psicodinámica es un dicional, su interés positivopor el pa-
proceso interpersonal intensivo y re- ciente. En contraste con la postura más
lativamente costoso que depende para su pasiva y con frecuencia autoritaria
éxito de la transferencia al analista de vie- cultivada por el psicoanalista, los practi-
jos deseos, impulsos, recuerdos y senti- cantes de la terapia centrada en el pa-
mientos del pasado del paciente. Las téc- ciente insisten en la importancia de es-
nicas que se requieren del analista tablecer un ambiente terapéutico que
incluyen la capacidad de analizar e in- permita el desarrollo y crecimiento de la
terpretar los sueños, asociaciones libres, simpatía y comprensión mutuas. Aun-
resistencias y emociones “transferidas” que más indicada para las aplicaciones en
del paciente. Tras recibir el título de pos- grupo que la terapia psicodinámica, la
% grado, el candidato a psicoanalista debe terapia centrada en el paciente (tal como
Y pasar por un adiestramiento especiali- sepractica con grupos en los EstadosUni-
3 zado adicional y completar un análisis dos y Europa) puede sin embargo entrar
3
--i personal. Cabe señalar, sin embargo, que en conflicto con las diferentes nociones
las regulaciones legales con respecto al que se tienen en distintas partes acercade
b8
x uso del título de psicoanalista varían con- la intimidad, la conducta correcta, el or-
2 siderablemente en todo el mundo. gullo y la reserva. Esta terapia es practi-
.:: Las técnicas del tratamiento cada por terapeutas de diversos niveles de
8 psicodinámico tienen fuertes raíces en la capacitación.
F+ relación personal que se establece entre el
B terapeuta y el paciente, y en general se
Q requiere un largo período de capacita-
ción por parte del terapeuta. Es por lo
254 tanto difícil que dichas técnicas se con-
Terapia de grupo. La terapia de piado, cómo eliminar de su repertorio de
grupo, que se practica siguiendo las pre- conducta las respuestas de mala adapta-
misas psicodinámicas o de Rogers, puede ción y autoperpetuadas.
describirse como un proceso de aprendi- Algunas características de las
zaje en que los individuos con problemas terapias de la conducta y el aprendizaje,
similares toman conciencia de sus pro- tales como la desensibilización siste-
pios comportamientos de mala adapta- mática y el modelaje, las hacen ade-
ción al observar las acciones de otros cuadas para su transferencia a diversas
miembros del grupo. Cuando el tera- culturas y para su aplicación por parte de
peuta o el líder del grupo canaliza esta individuos con diversos niveles de capaci-
conciencia adecuadamente, se produce tación. Aunque los científicos no com-
una mayor aceptación propia y nace 0 se prenden totalmente los procesos implíci-
fortalece la voluntad de aceptar y asistir a tos, los principios y técnicas básicas del
los demás. Esta toma de conciencia debe condicionamiento operante se aprenden
proveer además la base de un cambio y se comunican fácilmente, y las medidas
efectivo de comportamiento, aunque la terapéuticas que se derivan de ellos
fuente inicial y los efectos duraderos de pueden ser muy eficaces y de bajo costo.
tal cambio están aún por demostrarse Sin embargo, en el caso de patrones de
mediante la investigación científica. comportamiento ambiguos o complejos,
Muchas de las formas más populares de con frecuencia es excesivamente difícil
la terapia de grupo -por ejemplo, los identificar los refuerzos apropiados y
diversos tipos de “grupos de encuen- aplicarlos de manera sistemática y eficaz.
tro”- son organizadas y dirigidas por Para ello se necesita un cierto nivel de
personas de un bajo nivel de adiestra- adiestramiento así como una conside-
miento convencional en psicología. rable sensibilidad frente a las necesidades
Existen buenas razones para culturales e individuales del paciente.
creer que el éxito, y quizás la existencia Un cierto grado de continuidad parecería
misma, de la terapia de grupo dependen también necesario para prevenir las reci-
de ciertas normas culturales implícitas, divas y asegurar el cambio permanente.
tales como las que se refieren a la con- Estas observaciones indican que la na- ~
ducta correcta, el orgullo o la reserva. En turaleza de la relación entre el paciente y b
la medida en que el grupo terapéutico el terapeuta probablemente explique
sirve como sustituto de otros nexos y afi- parte del éxito de los enfoques conduc- 3x
liaciones que se han perdido en muchas tuales.
sociedades occidentales, esta técnica Merece destacarseque a pesar 0
puede carecer de valor en culturas con del debate que existe entre los defensores
mayor énfasis comunitario. de la terapia psicodinámica, los de la cen-
2
trada en el paciente y los de la conduc-
Terapia de la conducta. Las terapias tual, muchos psicólogos del mundo ac- 2
de la conducta abordan la fuente original .
tualmente hacen uso de elementos de
del comportamiento insano o anormal, estas tres grandes escuelas de pensa- Ta’
para lo cual se concentran en las partes miento. El enfoque que usan está dise- e;
del comportamiento que han sido ad- ti
quiridas o aprendida. Basándose en re-
conocidas teorías científicas del aprendi-
zaje y el condicionamiento operante, las
terapias de la conducta tratan de enseñar
al paciente, a través del refzceno apro- 255
 ñado (idealmente) de acuerdo con las escuelas, en los lugares de trabajo y en
necesidadesy la situación del paciente, y diversasinstituciones comunales.
se complementa con técnicas particulares
de una o más de las muchas subespeciali- Psicodiagnóstico. Los psicólogos hi-
dades que se han desarrollado en el fértil cieron contribuciones tempranas a la
campo de la psicoterapia. Varias de estas atención de salud mental por medio del
especialidades se identifican con activi- diseño y administración de instrumentos
dades tales como las artes plásticas, el de diagnóstico y evaluación concebidos
teatro, la música y la poesía, que los pro- para analizar aspectos del funciona-
fesionales utilizan con fines de diagnós- miento humano y de sus fallas. Se han
tico/interpretación y terapéuticos. Otras desarrollado cientos de dichas herra-
especialidades se definen por la pobla- mientas. Algunas de ellas, tales como el
ción a la que sirven: niños, parejas, fami- MMPI (Minnesota Multiphasic Personality
lias, ancianos, atletas, discapacitados, in- Inventory), se han vuelto ampliamente
dividuos con retraso mental, personas conocidas. El hecho de que puedan o no
dotadas intelectualmente, toxicómanos, utilizarse de manera significativa en
gente con problemas de aprendizaje, etc. poblaciones diferentes étnica o cul-
Otro grupo de especialidades se encuen- turalmente es tema de intenso debate
tra menos desarrollado, y su denomina- actualmente en muchas partes del
ción depende, por ejemplo, de la dura- mundo. Los problemas de equivalencia
ción del tratamiento (psicoterapia conceptual en los materiales de prueba,
breve). la comprensión de los procedimientos y
los contenidos de las pruebas plantean
Orientación personal. Como se ha serias amenazas al uso intercultural vá-
señalado anteriormente, los psicólogos lido de los instrumentos de psicodiagnós-
orientadores y los consejeroscon otras for- tic0 (12).
mas de adiestramiento se sirven del mismo
cuerpo de conocimientos que los psicólo- Hipnotismo. El hipnotismo es una
gos chnicos. A diferencia de los profe- técnica terapéutica y de diagnóstico muy
sionalesclínicos, tradicionalmente han ten- común que se ha aplicado con algún
dido a concentrarsedentro de instituciones éxito en la reducción de la ansiedad y la
educativas. En su conjunto, los psicólogos eliminación de comportamientos no-
orientadores tratan con personascuyasdifi- civos, tales como el hábito de fumar, el
cultades son transitorias o de una natura- excesoen el comer y el insomnio. La no-
% leza relativamente leve. Debido en parte a ción similar de trance existe en muchas
5 su ámbito típico de trabajo, los orienta- culturas y puede cumplir ciertas fun-
-
- 3 dores uatan con menos frecuencia que sus ciones terapéuticas.
3
1 colegasclínicos las neurosis, los trastornos
de la personalidad y las psicosisen susfor- Psicofarmacología. Si bien la aplica-
6 masgravesy crónicas. Sin embargo, los psi- ción de las terapias basadas en fármacos
8 continúa siendo competencia de los
a, cólogos orientadores cumplen importantes
.% funciones preventivas y terapéuticas en las médicos, los psicólogos con frecuencia
s son requeridos para proveer psicoterapia
$ en combinación con el tratamiento con
“t; productos farmacéuticos. Además, los
Fg psicólogos científicos son miembros vi-
tales de los equipos de investigación que
256 analizan los efectos psíquicos y físicos de
los medicamentos antipsicóticos, antide- los servicios de salud pública y ouos ám-
presivos y ansiolíticos. bitos especializados, desde hace mucho
tiempo los psicólogos participan activa-
Investigación en psicoterapia. Las mente en la atención de salud mental al
condiciones que afectan el resultado de nivel terciario (0 sea, el más alto) con un
diversos tipos de psicoterapia han sido enfoque multidisciplinario. Al nivel se-
objeto de estudio cuidadoso en anos re- cundario, los psicólogos que trabajan en
cientes. En tales estudios, los psicólogos ciertos departamentos de hospitales
han buscado demostrar la eficacia global -psicodiagnóstico, rehabilitación o pe-
de la atención de salud mental como diatría- también han formado parte de
agente preventivo y curativo (13, 14). Al- un fructífero enfoque de equipo, y pare-
gunos de estos estudios han mostrado cen existir excelentes posibilidades de in-
también que el accesoy uso de servicios crementar la integración interprofesional
de salud mental disminuyen la utiliza- a este nivel; por ejemplo, en los campos
ción de servicios médicos (15, le), puesto de la cardiología, oncología, quemaduras
que reducen al mínimo las quejas so- y odontología, así como en el trabajo
máticas que con tanta frecuencia condu- con pacientes que padecen enfermedades
cen a los individuos que sufren proble- incurables tales como la esclerosis múl-
mas mentales y emocionales agudos o tiple (20).
crónicos a buscar tratamiento médico. La inclusión de psicólogos en
Otros estudios señalan que los servicios la atención primaria de salud varía consi-
de salud mental dan como resultado hos- derablemente en todo el mundo. En
pitalizaciones más cortas (17-19). vista de la frecuencia con que los médicos
La mayor parte de los métodos y otros proveedores de este nivel de aten-
anteriores y las variaciones en las técnicas ción deben atender a pacientes con pro-
elaboradas por estos profesionales espe- blemas de orden psicosocial, el empleo
cializados están sujetos a su aplicación in- de psicólogos y ouos profesionales con
tercultural, siempre y cuando se preste adiestramiento en psicología beneficiaría
una atención adecuada a los asuntos de tanto a los proveedores actuales de la
traducción y adaptación cultural. Debe atención primaria, quienes con frecuen-
también darse a los nuevos profesionales cia carecen de los conocimientos necesa- 2
un nivel adecuado de adiestramiento. rios en este campo, como al paciente 0
Tanto el proceso terapéutico como su re- usuario. Solamente en la especialidad de 2
x
sultado en la modificación del comporta- pediatría, algunos ejemplos de trastornos
miento deben evaluarse mediante la de alta incidencia con componentes g
investigación antes de que pueda pre- médicos y psicológicos incluyen la enco-
sumirse que tales aplicaciones son válidas presis, enuresis, hiperactividad, obesidad 2
en diferentes culturas. juvenil, problemas de crianza de niños, 3
enfermedades crónicas y terminales y el a,
El psicólogo como miembro cumplimiento de regímenes de trata- .
del equipo de atención de salud miento médico para trastornos tales a
como la diabetes (21). En consecuencia, tl
Por medio de la investigación
los psicólogos, en particular los psicólo- i
colaborativa en las escuelasde medicina, gos del desarrollo, abundan cada día más 4
en la práctica de la medicina familiar
s
privada y en los programas de salud de
pago previo proporcionados a los traba-
jadores por distintas entidades em- 257
 pleadoras de Europa y Norteamérica dientes de servicios de atención de salud.
(20, 22). Sin embargo, en otras zonas del mundo
Existen buenas razones para reciben un reconocimiento legal más
creer que la colaboración entre psicólogos limitado. En total, más de 20 países en
y otros profesionales en la atención pri- todo el mundo han establecido algún
maria de salud podría aplicarse am- tipo de legislación que define la práctica
pliamente, con la debida consideración de la psicología, y en otros países se
de los factores culturales y las diferencias camina en esta dirección. En Europa so-
que existen de un país a otro, en la es- lamente, las leyes que licencian 0 certifi-
tructura de los sistemas salud. can la práctica psicológica se pro-
mulgaron durante los años setenta en
Intervención y alivio en crisis y desas- Holanda, Hungría, Islandia, Noruega,
tres. La intervención en situaciones de Portugal y Suecia (23). En Francia se
crisis es una nueva especialidad de salud aprobó un decreto ley sobre certificación
mental, de consecuencias obvias para la en 1985 (24). Otros países europeos
salud física. La experiencia adquirida en -Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlan-
la provisión de asistencia a personas de dia, Irlanda, Italia, Polonia, Reino
funcionamiento ordinario correcto so- Unido, República Federal de Alemania y
metidas a intenso estrés -por ejemplo, Turquía- están elaborando una ley a
violación o asalto, pánico o trauma de este respecto.
guerra, y episodios transitorios de depre- El adiestramiento requerido
sión relacionados con cambios en las rela- para poder ejercer como psicólogo va
ciones personales o circunstancias de em- desde cinco años de educación profe-
pleo- ha permitido a los psicólogos sional postsecundaria hasta ocho o nueve
realizar esfuerzos en gran escala para anos para el doctorado en algunos países;
mitigar los efectos de los desastres na- por ejemplo, en los Estados Unidos y el
turales y los causadospor el hombre en la Canadá. Actualmente, en muchos países
salud mental de las personas. Por ejem- europeos los profesionales ostentan un
plo, a raíz del terremoto que asoló la grado diferente -la kcence de Francia o
ciudad de México en septiembre de Bélgica, y el Diplom de Alemania- del
1985, los psicólogos mexicanos prove- que poseen los profesores universitarios
yeron servicios especialesa las familias re- (doctorado).
fugiadas en 25 campamentos alrededor El adiestramiento universita-
de la zona del terremoto. Seusó la televi- rio conducente a un grado profesional re-
%
o\ sión para difundir el mensaje de los psi- conocido en el ámbito nacional puede ir
1
cólogos a grandes audiencias. seguido de capacitación de posgrado en
3 un establecimiento de carácter asisten-
3w Reconocimiento profesional, cial. Los prograrmas de posdoctorado u
I adiestramiento, ética y recursos otros posgrados constituyen una expe-
2 humanos riencia de tipo residencia y están aumen-
Isf tando en número. Existen claras diferen-
.:: En Norteamérica y Europa oc- cias en cuanto al contenido de estos
$ cidental, los psicólogos son reconocidos programas en los países, si bien común-
a como proveedores plenamente indepen- mente en todos ellos pueden encontrarse
7; las corrientes principales mencionadas
Fg anteriormente. En algunos países -por
ejemplo, Canadá, Colombia, Estados
258 Unidos, Holanda, India, México, Reino
Unido y República Federal de Alema- definición de las personas cualificadas
nia- la terapia de la conducta continúa para proveer servicios psicológicos, no es
ganando influencia, particularmente en posible hacer un cálculo correcto de los
el marco de la preparación universitaria. recursos humanos en este campo. A con-
Los programas de adiestramiento pos- tinuación se destacan algunas de estasdi-
universitario reciben apoyo de una serie ferencias entre los paísesindustrializados
de asociaciones nacionales de psicología, de Occidente, los países socialistas, los
con frecuencia para compensar las defi- paísesen desarrollo dinámico y los países
ciencias de la capacitación universitaria o menos desarrollados.
la falta de regulación jurídica en sus En los Estados Unidos, país
países(25). Por ejemplo, en la República del cual se obtienen los datos más rápida-
Federal de Alemania, la capacitación mente, 3 1% de los psicólogos clínicos
profesional dentro de la universidad solo con doctorado trabajan toda la jornada
requiere cinco anos, y no se provee adies- laboral en la práctica independiente, se-
tramiento de posgrado adicional. La guidos de 20 % en hospitales, 14 % en
mayor parte de este adiestramiento se clínicas, 19% en ambientes universita-
debe buscar en entidades privadas o sin rios o educativos y el resto en empresas
fines de lucro que ofrecen programas de comerciales, oficinas del gobierno u otros
educación continua de diversa duración y centros de servicios sociales (27). Los psi-
calidad (26). cólogos orientadores se encuentran en los
Diversos códigos éticos que ri- mismos campos generales pero con una
gen la práctica de la psicología profe- mayor concentración en ámbitos aca-
sional han sido adoptados como mínimo démicos (40%), donde además de reali-
por 18 de los 45 países miembros de la zar sus actividades de enseñanza e inves-
Unión Internacional de Ciencias Psicoló- tigación aconsejan a los estudiantes.
gicas y por todos a excepción de uno de En toda Europa, la gran ma-
los 16 afiliados a la Federación Europea yoría de los psicólogos profesionales son
de Asociaciones de Psicólogos Profe- empleados asalariados de organismos
sionales. Estos códigos cubren valores bá- públicos. La práctica privada es inexis-
sicos tales como la protección y promo- tente en los países socialistas y bastante
ción de la dignidad y el bienestar escasaen muchos países industrializados
humanos, la aceptación de la responsabi- de Occidente -por ejemplo, en el Reino
lidad por las acciones profesionales, la Unido-, donde sin embargo pueden
restricción de la práctica a las áreas de existir sistemas de salud pública y servi-
competencia, y la confidencialidad y cios de bienestar social de alta calidad.
honradez del psicólogo con sus pa- Varían mucho las especialidades en que
cientes. En la mayor parte de los países, se desempeñan los psicólogos. Por ejem-
la puesta en vigor de los códigos está plo, en los países nórdicos aproximada-
a cargo de comités de ética, y gene- mente dos de cada tres profesionales son
ralmente se aplican sanciones contra su especialistas clínicos, mientras que en
incumplimiento. otras partes de Europa con niveles de de-
Debido a las diferencias que sarrollo social y económico similares, los
existen entre los países con respecto a la psicólogos se concentran en gran medida
en las áreas del psicodiagnóstico, la eva-
luación educativa o la guía y orientación
personal. Sin embargo, en toda Europa
occidental la importancia relativa del psi-
codiagnóstico ha declinado en favor de la 259
 provisión de servicios terapéuticos. Esta a las escuelas de terapia de orientación
tendencia se ha visto acompañada de psicoanalítica durante los últimos 50
un énfasis creciente en la atención pre- años. En 1977 se informó que una nueva
ventiva. especialidad dentro de la psicología mé-
La función del psicólogo dica permitiría a los poseedores de un
clínico en Europa central y oriental ha título universitario desempeñar algunas
sido más limitada y ha cambiado menos funciones “psicocorrectivas” dentro del
rápidamente que en los paísesde Europa sistema de atención de salud (31), pero
occidental o Norteamérica. Los clínicos un artículo más reciente no mencionó en
de Europa oriental tienden a desempeñar absoluto la psicología profesional (32).
primordialmente las funciones del psico- Los psicólogos soviéticos han
diagnóstico (10). No obstante, en Leip- dedicado considerables recursos a la psi-
zig y Berlín los psicólogos tienen la op- cología del desarrollo y a la psicología in-
ción de especializarse en psicología dustrial. La primera, si bien princi-
clínica durante los tres últimos anos de palmente se relaciona con el aprendizaje
estudio para obtener el Dip~oom, luego y el desarrollo moral, tiene algunas irn-
de lo cual pueden practicar la terapia de plicaciones para una concepción amplia
la conducta y la psicoterapia centrada en de la salud, mientras que la segunda ha
el paciente bajo supervisión médica conducido a un significativo interés por
en los departamentos de psicología del el trabajo que sehace en Occidente en las
servicio de salud estatal (28). En la Re- áreasdel potencial humano, la experien-
pública Democrática Alemana (29) y en cia y el desempeño óptimo (en el trabajo
Polonia (30) se han introducido reciente- y en las competiciones atléticas).
mente programas de cinco anos o más de Las diferencias en la práctica
duración para adiestrar a psicólogos con de la psicología en los países de Europa y
miras a ocupar altos cargos clínicos, de Norteamérica son insignificantes cuando
supervisión y administración en el servi- se comparan con las que existen entre los
cio de salud, con la misma categoría que paísesindustrializados y los menos desa-
los profesionales médicos. En Polonia, rrollados del mundo. En la mayoría de
donde existen 5 500 psicólogos, la profe- las naciones, la psicología desempeña un
sión es floreciente. papel pequeño o nulo en el sistema de
En la Unión Soviética, el nú- atención de salud debido a la ausencia
mero de psicólogos clínicos es menor de de personal adiestrado, la escasezde re-
1 000 y el tratamiento psicoterapéutico cursos, las características diferenciales de
dentro del sistema de atención de salud las enfermedades mentales, la falta de
está casi exclusivamente a cargo de médi- compromiso por parte de los organismos
3 cos. Los psicólogos clínicos prestan sus de ayuda occidentales (33) y el escepti-
3
1 servicios en varias clínicas universitarias cismo de los gobiernos del Tercer Mundo
E de las grandes ciudades. Entre los psicó- respecto a los beneficios potenciales de
B logos soviéticos predomina la administra- las intervenciones psicológicas y psicoso-
fe ción de drogas y otras medicinas a sus pa- ciales. Mientras que la medicina de estilo
.N tientes, y casi no se ha prestado atención occidental ha logrado una posición firme
8
en las capitales y en el aparato de planifr-
ti+ cación de la salud de todas las naciones
B del mundo, no puede decirse lo mismo
Q
de la psicología. Esta situación se com-
prende porque la mayor parte de las téc-
260 nicas tradicionales de la psicología profe-
sional se desarrollaron en y para las tituciones se han iniciado cursos de adies-
culturas de Europa y Norteamérica. Sin tramiento en psicología clínica para gra-
embargo, se prevé que los esfuerzos ac- duados y el número de clínicos se ha
tuales por introducir la psicología en el elevado a cerca de 1 000, lo cual ha con-
sistema de atención primaria lograrán ducido a la formación de una activa Aso-
que esta disciplina adquiera mayor per- ciación de Psicólogos Clínicos de la India.
tinencia y sea más adaptable a las necesi- La cultura como complejo im-
dades de los planificadores y proveedores portante de variables en la salud mental
de la atención de salud en los países en ha recibido amplia atención por parte de
desarrollo. los psicólogos. En el Japón, por ejemplo,
Los países en desarrollo el encuentro de la psicología cl’mica occi-
dinámico de América Latina ya han dental con las tradiciones y valores de la
asimilado aspectosimportantes de la psi- cultura japonesa ha sido estudiado
cología profesional de Occidente. Sin durante mucho tiempo (35, 36). Para
embargo, la práctica psicológica se define mayor ilustración de estos casos, muchos
y protege tan solo en algunos de los de los cuales ocurren en países occiden-
países más importantes; por ejemplo, tales con poblaciones minoritarias,
Argentina, Brasil, Colombia y Vene- puede hacerse referencia a la literatura
zuela. En la práctica predominan el psi- intercultural sobre psicopatología y servi-
codiagnóstico, la psicometría y la epide- cios de salud mental (37,38). En algunas
miología; estasactividades se concentran ocasiones, la falta de pertinencia de la
en los ministerios de salud y de educa- psicología occidental se acentúa (39).
ción, y en ciertas universidades. Desgra- Holdstock (40) ha criticado a sus colegas
ciadamente, los contadísimos recursos psicólogos de Sudáfrica por no haber lo-
destinados a publicaciones y equipo limi- grado trabajar con los curanderos locales
tan la eficacia del numeroso personal con para abordar las necesidades de la pobla-
capacitación universitaria existente. ción negra. Por el contrario, la obra de
En Filipinas, Hong Kong, Lambo (41) es importante porque consi-
Japón, Singapur, Xilandia y Taiwán la gue que los enfoques tradicionales y occi-
psicología profesional ha logrado un dentales influyan sobre el tratamiento de
nivel de desarrollo considerable. En la In- los enfermos mentales en muchos países
dia, Nigeria y otros países en desarrollo, de Africa, especialmente en Nigeria.
si bien se enseña esta disciplina en un Buena parte de lo que podría 3
gran número de universidades e institu- describirse como servicios de salud men- 2
ciones de enseñanza superior, la psico- tal en China tiene lugar en el ámbito co-
logía clínica y la psicoterapia han reci- munitario, a través de redes sociales que E
bido relativamente poca atención. La rica mantienen a los individuos participando
variedad de las tradiciones curativas de en la vida de la comunidad, lo que ayuda s
los trastornos mentales en estos países, a prevenir el aislamiento, la delincuencia 2
particularmente en las zonas rurales (34), y la desviación excesiva, y evita los efectos l

puede ser en parte responsable de este secundarios de estos sobre la salud men- -2.
desinterés. Esta situación comienza a tal. En este país, el éxito alcanzado en la 8
cambiar en la India, donde en varias ins- limitación de la enfermedad, la droga- 3
dicción, la pobreza, el desempleo, la 4
violencia y ciertas formas de competencia
entre las personas ha reducido el desarro- s
llo de diversas enfermedades mentales
que con frecuencia brotan de estascondi- 261
 ciones. Por otra parte, el tratamiento de ilustran los dos problemas anterio-
las enfermedades mentales manifiestas res (44).
en China es competencia de la psiquia- En el lado positivo, los psicó-
tría, con predominio del modelo médi- logos han tenido un gran éxito en la
co. Las experiencias vitales que entran en transmisión de sus conocimientos a los
conflicto con las normas sociales y políti- médicos, enfermeras y trabajadores so-
cas se consideran como un factor que ciales durante el adiestramiento en sus
genera la enfermedad mental. El modelo respectivas escuelasprofesionales, y en la
de atención de salud chino conjuga las preparación de paraprofesionales en
hierbas medicinales, la acupuntura, el áreas tales como el psicodiagnóstico y la
ejercicio y la instrucción política, además orientación y ayuda en situaciones de cri-
de la medicina occidental (42, 43). sis. Dado que los psicólogos han sido len-
tos en establecersecomo proveedores de
Problemas en la transferencia servicios de salud mental en la atención
de técnicas y conocimientos primaria, con algunas notables excep-
psicológicos ciones individuales, la transferencia de
las técnicas preventivas y primarias vitales
El presente estudio sobre la a otros trabajadores de salud ha ocurrido
contribución de la psicología a los servi- con menor frecuencia. En una iniciativa
cios de salud mental se abrió con un de- prometedora, la OMSapoya actualmente
bate sobre algunas de las dificultades que un programa de adiestramiento en psico-
se encuentran al intentar extraer el logía para personal de salud, que se cen-
“componente tecnológico” del arte y la trará en cuatro áreas psicológicas dentro
ciencia de la psicoterapia. Aunque de la atención primaria: preparación para
pueden derivarse técnicas de la amplia la paternidad/salud reproductiva del
práctica clínica que se prueban en experi- adolescente/ educación sobre la vida fa-
mentos rigurosamente controlados, la miliar; abuso de sustancias nocivas (con
variable cultural escapaa la detección con particular atención al hábito de fumar);
demasiada frecuencia para asegurar que manejo del estrésy las enfermedades car-
una técnica psicoterapéutica dada to- diovasculares, y cuidado de las enferme-
lerará el traslado. dades crónicas y la discapacidad.
La cuestión de la aplicabilidad Cabe advertir que muchas
intranacional o intracultural de los mo- técnicas nuevas y prometedoras no están
delos de prestación de servicios (37), así aún listas para ser experimentadas fuera
$ como la de la teoría y técnica psicotera- de la llamémosle campana de cristal
2 péuticas, tienen también un compo- científica en que se están desarrollando.
.
3 nente cultural, además de los com- Aquí se presenta un dilema, porque el
3 ponentes institucionales y políticos que trabajo crucial de probar las nuevas técni-
1 son generalmente más evidentes. Al-
I cas para su aplicación intracultural con
s gunos estudios realizados en los Estados frecuencia es imposible de realizar den-
2 Unidos que señalan la persistente “sub- tro de esta campana. Sin embargo, como
,n utilización” de los servicios de salud la historia de la psicocirugía nos ha en-
8 mental por parte de la población hispana señado, la introducción de nuevas técni-
s cas que no han sido probadas en grado
suficiente puede tener consecuenciasdes-
favorables. Afortunadamente la psico-
logía es suficientemente rica, vital y
262 diversificada como para que no sea nece-
sario aplicar ninguna de sus técnicas pre- anos. Sus raíces históricas, sin embargo,
maturamente con el fin de obtener bene- pueden rastrearse hasta antiguas creen-
ficios concretos incluso a corto plazo. cias religiosas. En tiempos remotos, no
Tras analizar las considera- existía una clara división entre el compor-
ciones anteriores se destacan las tenden- tamiento y la salud puesto que si los in-
cias siguientes: dividuos no actuaban como debían, se
les consideraba enfermos. Esta enferme-
Cl El movimiento hacia el eclec- dad podía ser la respuesta a muchos suce-
ticismo terapéutico no parece tender a re- sos ambientales o del comportamiento
vertirse. En cambio, es probable que se distintos, entre los cuales cabría incluir
acentúe a medida que las variables los actos incorrectos, las maldiciones ri-
culturales y las creencias religiosas con- tuales o la posesión por parte de los
tinúen asimilándose al cuerpo de técnicas espíritus. A pesar de la dinámica de la
y conocimientos terapéuticos. enfermedad, la mayor parte de las expli-
0 Los psicólogos cl’micos y orien- caciones no separaban las emociones del
tadores que ofrecen sus servicios a indivi- individuo del estado de enfermedad de
duos muy probablemente continuaran su cuerpo. En cierto sentido, el trata-
ampliando sus campos para tratar los miento era primordialmente una cues-
problemas emocionales asociados con las tión de comportamiento: el sacrificio, la
condiciones y problemas sociales, tales oración y el poder de la sugestión eran to-
como la urbanización, la violencia y el dos parte integral de la atención de sa-
delito, el esués familiar, las toxico- lud. La práctica de la medicina era en
manías, la alienación de los ancianos y la gran medida una empresa de orden fUo-
marginación de las minorías. Una ten- sófko 0 religioso.
dencia concomitante hacia la especializa- Hasta el presente siglo, los es-
ción por parte de muchos psicólogos tudios de medicina psicosomática y psi-
practicantes planteará problemas en la cología de la salud fueron básicamente
organización de adiestramiento ade- descriptivos y de orientación clínica. Tan
cuado y en el reconocimiento legal de es- solo en tiempos más recientes se han tor-
pecialidades . nado cuantitativos y psicofisiológicos.
Cl Al mismo tiempo, conti- Uno de los esfuerzos científicos originales 8
nuaran aumentando las presiones de or- hechos para demostrar las interacciones Z$
den nacional e internacional para una mente-cuerpo-medio en la causalidad de r/l
mayor uniformidad en la formación bá- x
estados de enfermedad fue el registro fo-
sica de los psicólogos profesionales, si tográfico de los efectos del esués sobre las s
bien no puede saberse con certeza qué paredes estomacales a través de una 0
forma tomará dicho adiestramiento den- fístula gástrica (apertura anormal en la $
tro de 20 anos. pared estomacal), realizado por Harold 2
Wolff y Stewart Wolf a finales de los años :

DE LA SALUD
P SICOLOGIA
cuarenta. Estasimágenes proveyeron una
prueba directa de que los estados emo-
cionales influyen sobre los procesos fi-
siológicos que podrían producir enferme-
j
B
E
Perspectiva histórica -v
5
La psicología de la salud, que
está fuertemente ligada a la medicina del
comportamiento, comenzó hace unos 20 263
 dad somática. Alrededor de esta misma sosfisiológicos se desarrolló a partir de es-
época, también se investigaron el efecto tos esfuerzos iniciales.
de los placebos y el desarrollo de la en- Una de las primeras teorías de
fermedad yatrogénica. A finales de los la disfunción organísmica sistémica fue
años cincuenta y comienzos de los se- propuesta por el médico Hans Selye, a fi-
senta, Holmes y Rahe informaron que la nales de los años treinta, como explica-
incidencia de la enfermedad física se co- ción de sus hallazgos acercade los efectos
rrelaciona con la cantidad de cambios de del estrés sobre la fisiología de los or-
vida estresantes, una relación que poste- ganismos. Con la aceptación creciente de
riormente se probó que era más compleja la teoría general de los sistemas, durante
de lo que se pensaba originalmente (45). el decenio de 1950, el trabajo de Selye
El Diagnostic and statisticad manual of comenzó finalmente a entrar en la co-
mentaZ disorders (DSM III) refleja en su rriente principal de la medicina y la psi-
edición reciente (46) mayor énfasis sobre cología. Otro de los esfuerzos iniciales en
las relaciones demostrables entre la en- la teoría de los sistemas fue un modelo
fermedad física y mental al agrupar las biopsicosocial propuesto por un in-
enfermedades psicosomáticas bajo el en- ternista, un psicólogo y un psiquiatra
cabezamiento de “Factores psicológicos (47). La enfermedad ya no se reducía a
que afectan a los trastornos físicos”, un simple microbio o una molécula mu-
Los campos de la psicología tada, sino que el agente patógeno, fuera
experimental y fisiológica han contri- microbiano, psicológico o de cualquier
buido mucho a la evolución y desarrollo otra procedencia, se vio como un ele-
de la psicología de la salud. Las medidas mento interactuante con un huésped sus-
psicofisiológicas han desempeñado siem- ceptible debido a su dotación genética o
pre un papel predominante en esta área. al residuo de una experiencia anterior es-
En particular, el concepto del reflejo con- pecífica.
dicionado proveyó la basede buena parte
de la teoría clásica del aprendizaje, inclu- Promoción de la salud
yendo el trabajo de Pavlov con perros. En
1906, el fisiólogo inglés Sherrington de- La teoría de los sistemas pro-
mostró que las cogniciones pueden al- vee un modelo que se centra tanto en la
terar el arco reflejo; en los anos veinte, salud como en la enfermedad, y consi-
Canon introdujo los conceptos de ho- dera ambos estados como extremos de un
meostasis y de lucha o huida en el voca- fenómeno continuo. La atención de sa-
2 bulario de muchos científicos del lud se percibe como un suceso interper-
o\
h sonal y como tal es un hecho tanto del
comportamiento ocupados en la psicofi-
siología y el aprendizaje; y en los dece- comportamiento como biomédico. Los
3 modelos originales de la relación entre la
31 nios de los cuarenta y cincuenta, Dollard
y Miller tradujeron muchos de los com- atención y la salud la describían como un
8 sistema unificado con la meta única de
x ponentes del psicoanálisis a una teoría
del aprendizaje. Miller aplicó más tarde reforzar una unidad debilitada.
2
.3 A medida que el interés mé-
aspectos de esta teoría a una compre-
8 nsión del papel del condicionamiento en dico por la enfermedad ha dejado de
s el cambio psicofisiológico. El uso mo-
\ derno del tratamiento de biorretroali-
Es” mentación para adiestrar a un individuo
a controlar las tensiones musculares, la
264 presión arterial, la jaqueca y otros proce-
concentrarse en los informes clííicos y de prevención de la enfermedad) emitido
laboratorio sobre órganos y sistemas fi- por el Inspector General de Sanidad de
siológicos alterados y análisis anormales, los EstadosUnidos en 1976 se atribuye ¿a
para mostrar una preocupación mayor mitad de todas las muertes ocurridas
por las aflicciones humanas y su aquel ano en este país a estilos de vida
dinámica, los promotores de la salud hu- nocivos. En el mismo informe también se
manista han señalado las deficiencias de culpa a la inadecuada atención de salud
la educación médica. A la vez que ha de otro 10% de las muertes.
ocurrido este cambio, se ha tornado evi-
dente que pocos médicos están reci- La salud y el medio
biendo adiestramiento en las técnicas de
la comunicación o en los métodos cientí- El cuadro epidemiológico
ficos sociales que recalcan los psicólogos ha cambiado en anos recientes. Actual-
de la salud. La tecnología del cambio del mente, la mayor parte de las enferme-
comportamiento en direcciones ten- dades graves en los países muy industria-
dientes al mejoramiento de la salud lizados son padecimientos crónicos que
generalmente se desatiende en los pro- pueden prevenirse o modificarse cam-
gramas tradicionales de las escuelas mé- biando los comportamientos que
dicas, aunque muchas de ellas ahora in- generan una salud deficiente. Los epide-
cluyen herramientas y hallazgos de las miólogos han observado que las causas
ciencias sociales y del comportamiento. principales de muerte entre los ciuda-
El estilo de vida ha sido siem- danos de las naciones tecnológicamente
pre un factor importante en la salud per- más avanzadas del mundo son las enfer-
sonal. La higiene, la dieta y las condi- medades cardiovasculares, los accidentes
ciones de vida se reconocen desde hace cerebrovasculares, el cáncer y los acci-
mucho tiempo como variables críticas, dentes. Estas cuatro causas de muerte
especialmente cuando la mayoría de las guardan relación con por lo menos un
muertes se atribuían a enfermedades factor conductual y ninguna de ellas
transmisibles o agudas. Aunque el cam- tiene una vacuna 0 cura farmacéutica
bio del comportamiento fue útil para conocida. Una área prometedora de in-
modificar los patrones de la mortalidad y vestigación sobre el comportamiento se 2
la morbilidad, esto último se debió pri- refiere a la comparación a largo plazo en-
mordialmente al mejoramiento de la nu- tre las personas que han cambiado su 3
s-4
trición, la vacunación y el alza en los comportamiento (por ejemplo, dejar de
niveles de vida. fumar) y las que no lo han cambiado. Por 0
Corroborando la creencia de medio de esta investigación se intenta
los psicólogos de la salud de que el estilo verificar si la modificación de un factor
de vida y la salud o la enfermedad están 2
de riesgo puede alterar la incidencia o el 2
correlacionados, en el “Report on Health curso de una enfermedad (por ejemplo,
Promotion and Disease Prevention” (In- .
cáncer del pulmón). La epidemiología de
forme sobre la promoción de la salud y la conducta se ha desarrollado a partir de 2
esta hipótesis. Los psicólogos de la salud
familiarizados con las medidas conduc- s
tuales y métodos cuasiexperimentales N
han trabajado con profesionales de di- 3
ferentes disciplinas en este esfuerzo por
evaluar el efecto de los programas de in-
tervención sobre los factores de riesgo. 265
 Además del modelo de orien- ensamblaje de las industrias de manufac-
tación individual implícito en los inten- tura de automóviles. En los países escan-
tos por modificar los estilos de vida, se ha dinavos, esta investigación ha dado como
desarrollado un enfoque ambiental a resultado un concepto ampliado del am-
partir de la investigación de la conducta biente de trabajo, y ha influido sobre la
en las áreasde la salud y la seguridad ocu- reciente legislación en este campo al in-
pacionales. Es muy importante poder de- cluir los aspectospsicosociales del trabajo
tectar los síntomas tempranos relaciona- como un asunto importante en la salud y
dos con el estrés y el estilo de vida. El la seguridad ocupacionales (50).
sistema sensorial del hombre es un ins- La incidencia de enferme-
trumento muy sensible para detectar las dades relacionadas con el estrés en la in-
perturbaciones del medio ambiente (por dustria está aumentando. El estréses una
ejemplo, el olor de un edificio aban- experiencia compleja, individual, de
donado) o del cuerpo humano (por características objetivas y subjetivas que
ejemplo, el esfuerzo y el dolor causados se revelan en una reacción inespecífíca
por las insuficiencias circulatorias y res- del cuerpo ante una situación amena-
piratorias). Por lo tanto, con frecuencia zante o nociva que, si se prolonga, puede
las medidas físicas y fisiológicas del estrés conducir al agotamiento o la enferme-
se complican por los indicadores psicoló- dad. La forma en que el individuo in-
gico-perceptivos de la tensión. Algunos terpreta las fuentes potenciales de esués
tipos de exigencias psicológicas del tra- del medio ambiente puede ser tan im-
bajo han sido identificadas como factores portante como el carácter objetivo de los
de riesgo con respecto a la enfermedad, estímulos nocivos mismos. Todos los as-
el consumo de drogas y el bienestar gene- pectos del trabajo pueden ser una fuente
ral (48). de estrés: el calor, el mido, mucha o poca
La presión del tiempo, las ta- luz, una carga de trabajo demasiado
reas fragmentarias y repetitivas, el aisla- grande o demasiado pequeña, y excesivas
miento social y la imposibilidad de apli- o pocas responsabilidades. Las fuentes de
car las capacidades personales se incluyen estrés y sus consecuencias a corto y largo
entre los factores adversos del trabajo, y plazo sobre la salud mental y física han
su efecto tiende a intensificarse por la sido tema de muchos trabajos de investi-
falta de autonomía y libertad personal en gación en años recientes. Entre las
el desempeño de este (49). Basándose fuentes de estrés que se han investigado
en estos hallazgos, se han iniciado pro- están la sobrecarga de tareas, el horario,
% gramas de reorganización laboral con el las funciones desempeñadas (ambi-
2 güedad y conflicto), las relaciones so-
fin de mejorar las condiciones psicoso-
3 ciales del trabajo y, en consecuencia, me- ciales y el clima organizacional. Las reac-
3
h jorar la salud y reducir los períodos de ciones de adaptación individuales y sus
& ausencia por enfermedad. Un ejemplo efectos son ahora bien conocidos;
x de ello es el intento de introducir al- asimismo, las variables individuales
s ternativas a la producción en las líneas de como moderadoras de los efectos ne-
.‘;: gativos inducidos por el estréssobre la sa-
3 lud física y mental han sido objeto de in-
$ tensa investigación. Buena parte de este
‘u uabajo ha sido incluido en recientes revi-
si siones sobre la psicología de la salud (51).
Las condiciones ambientales
266 tales como el hacinamiento, el mido, la
temperatura y la contaminación del aire introducción de las computadoras y otras
causan daño a las personas, tanto si se en- formas de tecnología de la información
cuentran en el lugar de trabajo como en tiende a llevar a los sectores del trabajo
un ambiente más amplio. El efecto del profesional y de oficina algunos de los
estrés no solamente está ligado a las factores adversoscaracterísticos de la pro-
características físicas del medio am- ducción industrial mecanizada tradi-
biente, sino también a la percepción y cional. Así, la salud y seguridad ocupa-
evaluación de la fuente de estrés, las reac- cionales se han convertido en motivo de
ciones de la conducta y emocionales ha- preocupación en el trabajo de oficina y
cia el mismo, y el éxito o fracaso de las administrativo, donde será necesario am-
reacciones de adaptación. El hacina- pliar el concepto psicosocial y psicobioló-
miento ha sido objeto de investigación gico del ambiente de trabajo.
tanto en los animales como en el hom- No hay un solo día sin que en
bre. Su nexo con las infecciones, la salud los medios de comunicación de muchos
mental y el comportamiento con respecto paísesse haga referencia a los efectos ad-
a la salud, si bien es complicado, es tema versos del medio qu’inico sobre la salud
de consideración por parte de arquitectos pública y la calidad de la vida. Con la Ile-
y diseñadores. El mido es otra fuente de gada de la revolución industrial comen-
esués causado por la urbanización y la in- zaron a aparecer cambios en la naturaleza
dustrialización y se asocia no solo con las del medio qu’unico dentro del cual ha-
deficiencias auditivas sino también con bían evolucionado los organismos vivos
otros efectos sobre el comportamiento so- del mundo. Algunos de los cambios so-
cial, el aprendizaje y las enfermedades brepasaban las capacidades de ajuste de
físicas. La investigación en ámbitos ur- los organismos, resultando en efectos
banos, escuelas y ambientes de recrea- tales como la muerte, la carcinogénesis y
ción ha mostrado que los efectos no los trastornos relacionados con el com-
auditivos del mido dependen de varia- portamiento.
bles sociales. También aquí, las aplica- Los estudios de los trastornos
ciones potenciales y reales son impor- relacionados con el comportamiento han
tantes. mostrado que estos se encuentran entre
Si bien están teniendo lugar los signos más sensibles de toxicidad. !3
mejoras en muchas partes del mundo, los Puesto que pueden medirse en el or- !$
aspectos psicológicos del ámbito de ua- ganismo íntegro sin invadir el cuerpo, 2
bajo merecerán continua atención por lo prometen ser útiles en la vigilancia de ~
menos por dos razones. En primer lugar, ambientes donde las personas pueden es-
las tecnologías de producción altamente tar expuestas a productos tóxicos, tanto o
mecanizadas y automatizadas, que han en el lugar de trabajo como en la comu-
sido criticadas en el mundo occidental, nidad general. El desarrollo de la toxico- s
en la actualidad se exportan a los países LogZanezcrocondzcctzcal merece apoyo, no 2
en desarrollo, de modo que se está plan- solo por las funciones que puede desem- .
teando una nueva amenaza a la salud de peñar en la salud pública y en el mejora- a
los trabajadores industriales manuales miento de la calidad general de vida, E
del Tercer Mundo. En segundo lugar, la sino también por la prevención de los 8
costos económicos rápidamente cre- 8
tientes asociados con las compensaciones -3
monetarias a las personas afectadas por la 5
exposición a condiciones ambientales ad-
versas. 267
 Prevención y control de patrones de comportamiento propen-
de enfermedades crónicas sos a la enfermedad coronaria, los cuales
oscilan ene el examen de componentes
En los años sesenta, el Insti- específicos del comportamiento de tipo
tuto Nacional de Investigación Dental de A (54) y las modificaciones de la con-
los Estados Unidos reconoció la posible ducta por medio del entrenamiento en
contribución de los psicólogos a la pre- relajamiento, restructuración cognos-
vención y control de las enfermedades citiva y práctica guiada (55).
dentales mediante el apoyo a la investi- En 1972 se inició el Proyecto
gación en la Universidad de Houston. North Karelia (56), fundamentado en la
Este trabajo planteó preguntas sobre la constatación de que la muerte por enfer-
relación enue las creencias acercade la sa- medades cardiovasculares en esta pe-
lud y el comportamiento real con res- queña provincia rural finlandesa era ex-
pecto a la salud, una línea de investiga- traordinariamente más frecuente que en
ción que tuvo continuidad en la el resto del país. Puska y sus colegas del
colaboración entre el grupo de la Univer- Instituto Nacional de Salud Pública en
sidad de Houston y el Centro Nacional Helsinki diseñaron y llevaron a cabo un
del Corazón del Colegio de Medicina programa de intervención educativa de
Baylor. Richard Evans y sus colegas de basecomunitaria y en gran escalaque re-
Houston desarrollaron una serie de pro- dujo con éxito, durante su duración de
gramas de investigación dirigidos a evitar cinco anos, los niveles de consumo de ci-
el tabaquismo adictivo entre los adoles- garrillos y otros factores conocidos de
centes. Estos programas se han conver- riesgo cardiovascular (por ejemplo, coles-
tido en un modelo sobre cómo podría la terol elevado e hipertensión) entre la
psicología de la salud abordar los pro- población de esta provincia.
blemas de prevención de enfermeda- En Bélgica, el hallazgo de que
des (52). dos padecimientos crónicos, las enferme-
Dos cardiólogos, Friedman y dades cardiovasculares y el cáncer, causan
Rosenman (53), fueron de los primeros más de 65 % de la mortalidad en dicho
en identificar un patrón de comporta- país, durante los anos setenta condujo a
miento “propenso a las enfermedades investigadores asociadoscon la Organiza-
coronarias” que ha sido ampliamente es- ción Mundial de la Salud a llevar a cabo
tudiado como factor de riesgo de corona- un proyecto controlado de intervención
riopatías. Conocido como comporta- multifactorial en algunos sitios de tra-
% miento de tipo A, este patrón se bajo. Los estudios iniciales señalaron la
ch
1
- caracteriza por un impulso excesiva- necesidad de que la intervención se diri-
3 mente competitivo, impaciencia, hostili- giera a comunidades enteras. Como con-
31 dad y movimientos rápidos. Ha habido secuencia, investigadores de universi-
una amplia participación por parte de los dades de cuatro ciudades belgas
8 psicólogos, tanto en la investigación ex- -Bruselas, Gante, Lovaina y Lieja- co-
: perimental como en los estudios clínicos laboraron en el diseño de una interven-
a,
.% ción en gran escala, que se encuentra ac-
$
c? tualmente en marcha, dirigida a los
3 habitantes de varias provincias, condados
y regiones del país (5 7).
Los proyectos de intervención
de Finlandia y Bélgica, con un enfoque
268 comunitario, son similares a los estudios
diseñados para disminuir la morbilidad y dentales industrializadas. Actualmente
la mortalidad asociadas a las enferme- se están llevando a cabo varios estudios,
dades cardiovasculares en varias ciudades bajo los auspicios del acuerdo de inter-
de los Estados Unidos (58). cambio científico entre los Estados Uni-
Muchos proyectos de investi- dos y la Unión Soviética, para determinar
gación en gran escala sobre el comporta- la posibilidad de transferir de un país al
miento han utilizado los conocimientos y otro métodos de tratamiento no farma-
técnicas de los psicólogos de la salud en cológico de la hipertensión (59, 60).
anos recientes: el Ensayo de Intervención La OMS patrocina actualmente
sobre Factores de Riesgo Múltiples apo- el estudio MONEA, un estudio en gran
yado por los Institutos Nacionales de Sa- escala de vigilancia de la morbilidad y
lud (NIH), el Programa de Prevención de mortalidad cardiovasculares que involu-
Enfermedades Cardíacas de Stanford y el cra a más de 40 centros en todo el
Centro Nacional de Demostración e In- mundo. Los objetivos de este estudio de
vestigación del Colegio de Medicina Bay- 10 anos incluyen la evaluación de la rela-
lor son tres ejemplos de los Estados Uni- ción de estas tendencias con los cambios
dos. Estos programas no se limitan a la en factores de riesgo conocidos, patrones
educación en salud, sino que también in- de estilos de vida, condición so-
sisten en los cambios en el estilo de vida. cioeconómica y atención de salud. En los
Los estudios y programas epidemiológi- 26 centros que expresaron interés en la
cos a gran escalasobre la cardiología pre- recopilación de datos sobre los de-
ventiva y el cáncer en zonas de Africa, terminantes psicosociales de las enfer-
Australia, Estados Unidos, Francia, Is- medades cardiovasculares, los temas
rael, Japón, México, paísesescandinavos, dominantes fueron el estrés, el apoyo so-
Reino Unido y República Federal de Ale- cial, los acontecimientos de la vida de la
mania han hecho extenso uso de los psi- persona, el comportamiento de tipo A y
cólogos de la salud tanto en la evaluación la movilidad social/geográfica. Los es-
como en la modificación de comporta- fuerzos por estandarizar la evaluación y
mientos de riesgo. Se han empleado desarrollo de protocolos uniformes por
principios de la teoría del aprendizaje so- parte de científicos biomédicos y del
cial, la organización comunitaria y la per- comportamiento deben proveer una úni- 9
suasión-comunicación para modificar el ca e importante fuente de datos para es-
estilo de vida en dirección hacia el me- tas variables. 3
b
joramiento de la salud de la población.
Las pruebas en favor de las s
Nuevas organizaciones
técnicas de tratamiento de la conducta y 0
de las combinaciones de terapias farma- El deseo de un mejoramiento 2
cológicas y no farmacológicas se han revi- en el intercambio científico de la investi-
sado cuidadosamente para determinar si gación bioconductual y su aplicación en 2
pueden aplicarse en otras culturas y so- la salud y la enfermedad han conducido l

ciedades, además de las naciones occi- a la formación de nuevas organizaciones. -2

En los Estados Unidos, por ejemplo, los z
temas de salud se han vuelto la norma en 3
las sociedades principales representantes 4
de las ciencias conductuales (por ejem-
plo, la Asociación Americana de Psico- ’
logía, la Sociedad de Biorretroalimenta-
ción de América, la Asociación para el 269
 Avance de la Terapia de la Conducta y la ciales y Culturales (arrículo 12.1). Se han
Sociedad de Investigación en Psicofi- financiado importantes programas en los
siología). En los últimos siete años, la paísesmás ricos para llevar la atención de
formación de la Sociedad de Medicina de salud a los pobres y los ancianos. El in-
la Conducta, la Academia de Investiga- terés creciente en los costosde la atención
ción en Medicina de la Conducta y la Di- de salud y del seguro nacional de salud
visión de Psicología de la Salud, como ha hecho que muchos gobiernos se pre-
parte de la Asociación Americana de Psi- ocupen más por la prevención de las
cología, han sido un reflejo de la aten- enfermedades y la disponibilidad de
ción que se presta a estas áreas en surgi- atención médica de alta calidad, preocu-
miento. Numerosas revistas nuevas pación que los psicólogos de la salud
dedicadas a la investigación básica y pueden ayudar a solucionar. Ac-
clínica han acompañado la proliferación tualmente, en estos países la responsabi-
de estasorganizaciones. lidad con respecto a la atención de salud
En el ámbito internacional se de calidad se atribuye cada vez más no al
ha desarrollado un patrón similar. El es- profesional de la medicina sino al pa-
tablecimiento de la División de Psico- ciente y el gobierno.
logía de la Salud dentro de la Asociación Dentro del contexto de la De-
Internacional de Psicología Aplicada, y claración de Alma-Ata y de los esfuerzos
los importantes esfuerzos orientados ha- de la OMS para lograr la meta de salud
cia la salud dentro de la Asociación Euro- para todos en el año 2000, que ha sido
pea de Terapia Conductual complemen- adoptada por la mayoría de las naciones
tan el interés creciente en los factores en desarrollo, la salud se considera como
psicosociales expresado por la OMS y la un aspecto esencial del desarrollo na-
Comisión de Comunidades Europeas. cional. Con énfasis en el bienestar social,
Actualmente se llevan a cabo conversa- la atención de salud se considera como
ciones para formar una Sociedad Europea un derecho de cada individuo y se ha
de Medicina de la Conducta. El Grupo convertido en una preocupación básica
de Trabajo sobre Psicología de la Salud y del gobierno. Se da más importancia a
Medicina de la Conducta de la Sociedad los aspectospreventivos y promocionales
Interamericana de Psicología inició su ac- que a los aspectos curativos. Muchas en-
tividad en 1983. Estos son tan solo al- fermedades tienen su origen en una hi-
gunos ejemplos de las muchas organiza- giene deficiente, la cual es debida a igno-
ciones que actualmente reconocen la rancia; por lo tanto, la educación en
zm psicología de la salud mediante el es- salud a través de los medios de comunica-
<y
tablecimiento de divisiones o comités ción esuna necesidad básica. Los psicólo-
3 especiales. gos pueden desempeñar un papel impor-
3
Y tante en estos esfuerzos dados su
adiestramiento especial en métodos
B Accesoa la atención de salud científicos sociales y sus conocimientos
8
a, El énfasis creciente en todo el sobre comunicación y tecnología de cam-
.N mundo sobre la igualdad de oportuni- bios conductuales tanto a nivel indivi-
B dades y el bienestar social ha contribuido dual como comunitario .
$ considerablemente al desarrollo de la psi-
“0 colegía de la salud. El accesoa la aten-
Q ción de salud ha sido reconocido como
un derecho humano en el Pacto Interna-
270 cional sobre Derechos Económicos, So-
Aplicaciones en los países entre marido y mujer. Cuando los traba-
eri desarrollo - jadores de campo respondieron a estos
temores y lograron reforzar la aceptación,
En muchos de los países se lograron altas tasas de uso continuado
menos desarrollados, las aplicaciones de anticonceptivos.
culturalmente apropiadas de la ciencia De los ejemplos anteriores, es
del comportamiento pueden adaptarse a evidente que la psicología de la salud
asuntos de salud pública y educación en puede hacer sustanciales contribuciones a
salud primaria; por ejemplo, en las áreas los esfuerzos de promoción de la salud y
de nutrición, comportamiento para pre- prevención de la enfermedad en todo el
vención de enfermedades, conducta re- mundo. Los psicólogos de la salud en-
productiva y alfabetización (33, 61). Se contraran aliados enue los psicólogos co-
ha descrito el buen resultado logrado en munitarios para el desarrollo de métodos
Japón, en donde se adaptó la psicología y estrategias de intervención con objeto
occidental a las normas y necesidades de de promover una salud mejor.
una cultura muy diferente (62). Otros
autores han analizado recientemente los
problemas de aplicar el conocimiento
psicológico occidental a países cul-
turalmente diferentes o menos desa- COMSJNITARIA
P SICOLOGIA
rrollados tales como Filipinas, México,
Nigeria, Venezuela y cinco estadosárabes Los orígenes de la psicología
de la zona del Golfo (63). Una vista ge- comunitaria provienen de la dinámica de
neral de algunos avances en México, Su- grupo y organizativa y de los procesos
damérica y otros países en lo concer- de toma de decisiones, cuyos pioneros
niente al papel que desempeña el fueron Kurt Lewin y otros psicólogos so-
comportamiento personal en la propia ciales, a fmes de los anos cuarenta y co-
salud, incluyendo la prevención de la en- mienzos de los cincuenta. Una de las pre-
fermedad, fue presentada por Díaz misas de la psicología comunitaria es que
Guerrero (64). muchos problemas pueden resolverse de
Los principios sobre los cuales la mejor manera posible en el ámbito co- 2
se basa la psicología de la salud parecen munitario. Cuando los ciudadanos y los
ser igualmente pertinentes en diferentes grupos se reúnen para enfrentar eficaz- 3
contextos. En los paísesdel Tercer Mundo mente un problema que afecta a la co- x
los factores del comportamiento son munidad se produce un sentimiento de
realización. g
causantesde la malnutrición, la alta ferti-
lidad y la difusión de enfermedades in- El tratamiento de base co- 3
fecciosas. Los estudios de Guthrie y sus munitaria de los pacientes psiquiátricos CI
colaboradores en Filipinas pueden men- fue practicado durante siglos en el 9,
cionarse como apoyo de este punto de pueblo belga de Geel, y se ha descrito l

vista (65, 66). Enue otras cosas encon- una experiencia similar en Nigeria (41). +
traron que las creencias y prácticas popu- El término “psicología comunitaria”, sin z
lares conducen con frecuencia a la ter- embargo, se usó por primera vez en una n
minación innecesaria de la lactancia. c
Igualmente, la resistencia frente a los
métodos anticonceptivos confiables era
causada por temores a efectos secunda-
rios, incluso la interrupción de la relación 271
 conferencia sobre la educación de psicó- ciaciones de voluntarios sirven como es-
logos para la salud comunitaria auspi- tructuras de mediación entre el indivi-
ciada por el Instituto Nacional de Salud duo y la comunidad. Una de las metas
Mental de los Estados Unidos en 1965 principales del psicólogo comunitario es
(67). Cuando la responsabilidad de la entender las formas en que la gente par-
prestación de servicios a los enfermos ticipa activamente en la vida de la comu-
mentales en los Estados Unidos pasó de nidad a través de estasestructuras de me-
las instituciones psiquiátricas estatales a diación. Este enfoque más amplio sobre
unos quinientos centros comunitarios de los knbitos comunitarios promete ser
salud mental, hubieron de desarrollarse importante, no solo para promover una
nuevos enfoques para el tratamiento y mejor atención de la salud, sino también
atención de las personas con trastornos para alentar la promoción de la salud en
mentales y perturbaciones emocionales; diferentes ámbitos sociales.
así, se asignó mayor responsabilidad a los Los valores sostenidos por los
centros de tratamiento de base comu- psicólogos comunitarios, los asuntos y
nitaria y a las comunidades en general. conceptos con los cuales trabajan, y espe-
Estos cambios condujeron a cialmente los modelos que han desarro-
una reducción drástica del número de llado para promover la salud mental a
pacientes internados en instituciones de través de la acción social han sido bien
salud mental. Desgraciadamente, se ha descritos en libros y artículos recientes
constatado que el bienestar general de las (70, 71). El manual de Seidman (72) cu-
personas con enfermedades mentales bre una amplia gama de programas e in-
crónicas se deteriora cuando se las sitúa vestigaciones directamente relacionados
en la comunidad si no existe un apoyo es- con las áreas generales de la psicología
pecial para su manejo y tratamiento a comunitaria, ligándola a la salud, la
largo término. Muchas personas clasifica- economía, las estrategias de intervención
das como mentalmente enfermas no ne- social, la evaluación y los análisis de pro-
cesitan hospitalización; el tratamiento de gramas.
base comunitaria puede redundar en el
mejoramiento de la calidad de sus vidas a Estrategias de consulta
un costo considerablemente menor.
Los psicólogos comunitarios
enfocan sus esfuerzos principalmente en
Un enfoque de sistemas el trabajo con grupos e instituciones que
2o\ La psicología comunitaria ha representan las estructuras del poder co-
c-( desarrollado un amplio acercamiento a la munitario y sus necesidades. Muchos psi-
3 comunidad que se basa en sistemas y en cólogos comunitarios a la vez ocupan car-
2 una perspectiva ecológica. Desde el gos de enseñanza e investigación en
punto de vista de los sistemas, la organi- institutos y universidades. Un número
i zación de la comunidad afecta al indivi- creciente de psicólogos con experiencia
8 duo, que forma parte de diversas estruc- en psicología comunitaria están siendo
a,
,n turas de esta (68). La visión ecológica empleados en organismos públicos como
g recalca la interacción de la persona con directores de programas, planificadores y
iG las estructuras comunitarias, usando los
-.a conceptos de adaptación y enfrenta-
cqo miento para describir la dinámica de esta
transacción (69). Grupos tales como la
272 familia, la iglesia, el vecindario o las aso-
evaluadores. Su adiestramiento especial decisiones (74). La evaluación de las ne-
en psicología les otorga una ventaja para cesidadesen salud mental de las comuni-
desarrollar, evaluar y revisar programas dades ha alcanzado una etapa más avan-
de acción social. Una de las habilidades zada (7,). Como resultado del énfasis
especialesde los psicólogos comunitarios que los psicólogos comunitarios dan a la
es la de trabajar con representantes de diversidad cultural en el diseño, presta-
otras disciplinas, instituciones o grupos ción y evaluación de los servicios de sa-
en una relación de consulta en la que lud, en muchos lugares se está pro-
asisten a los líderes comunales en el curando estimular el uso más frecuente
manejo de diversos problemas. Hay de los servicios de salud mental y de los
pruebas de que la consulta fortalece no organismos de base comunitaria por
solamente los recursos de salud en diver- parte de los grupos de orígenes étnicos y
sosámbitos, sino que puede ser también culturas marginadas. Se han desarrollado
de gran valor en el establecimiento de métodos de evaluación y procedimientos
métodos generales para enfrentar los para promover el cambio en los ámbitos
diversos problemas que presentan las co- comunitarios, así como los instrumentos
munidades. Una consultoría eficiente para medir los diversos aspectosde la dis-
con escuelas, por ejemplo, ha sido de posición de una colectividad hacia la ac-
ayuda en áreastales como trastornos con- ción social (76). Los ciudadanos se han
ductuales e integración racial (73). organizado para enfrentar problemas na-
La planificación, ejecución y cionales a un nivel local y los psicólogos
evaluación seaplican para ayudar a las or- comunitarios han desempeñado una
ganizaciones a funcionar mejor. La plani- función en esta actividad. Un ejemplo es
ficación incluye la evaluación de las nece- el trabajo de Levine (77) en la organiza-
sidades específicasde los miembros de la ción de los ciudadanos de Love Canal (ve-
comunidad, la determinación de las cindario situado cerca de una zona de
características de grupos de clientes que eliminación de residuos tóxicos) para to-
podrían recibir servicios y el análisis del mar la acción social adecuada en el me-
funcionamiento de los sistemas de servi- joramiento de la salud pública.
cios existentes. La ejecución con frecuen-
cia significa integrarse a un sistema que Grupos de autoayuda, apoyo
se encuentra funcionando mal, aplicar social y redes de sistemas sociales
principios generales de solución de pro-
blemas para ensanchar la comunicación y Los psicólogos comunitarios
participación, y ayudar a los líderes a han prestado asistencia como consultores
funcionar más eficientemente. La evalua- en el establecimiento de grupos de
ción puede incluir la vigilancia de proce- autoayuda para aprovechar los recursos
sos en marcha así como el análisis de re- locales, latentes en cualquier sociedad.
sultados de programas con respecto a sus En las sociedades occidentales, estos gru-
metas originales. pos están típicamente formados por per-
Aunque se trata de un campo sonas que experimentan problemas
relativamente nuevo, la psicología co- similares, tales como enfermedades men-
munitaria ha realizado progresos signifi- tales, alcoholismo, drogadicción, le-
cativos ayudando a los ciudadanos a
abordar los complejos problemas de sus
comunidades. Sehan desarrollado proce-
dimientos para una participación siste-
mática de los ciudadanos en la toma de 273
 siones desfiguradoras o desintegración nitaria se encuentra en países que bor-
familiar. Se han descubierto cuatro ele- dean el mar Caribe: Colombia, Cuba,
mentos clave que conducen al apoyo so- México, Panamá, Puerto Rico, República
cial eficaz: la estructura y función de las Dominicana y Venezuela. Entre estos, la
redes de apoyo; los atributos personales aplicación mejor organizada y correcta-
de los individuos que mantienen la red mente sostenida de la psicología comu-
abierta: las estimaciones sobre la sufi- nitaria al sector de la salud es el programa
ciencia o no del apoyo disponible, y el nacional de Cuba (79), donde desde
comportamiento de búsqueda de apoyo 1959 los psicólogos se han convertido en
(78). La relación entre la psicología co- una parte importante de los equipos de
munitaria, la salud y los grupos de apoyo salud que sirven a la comunidad local en
social apenas empieza a despertar interés policlínicas. Asimismo, estos profe-
en los investigadores. sionales participan en todos los niveles
del sistema de salud, investigan y pro-
Tendencias en los países veen atención en centros de salud espe-
en desarrollo cializados, e intervienen en el proceso de
planificación de la salud. De todos los
Las raíces de la psicología paísessocialistas, Cuba cuenta con la más
comunitaria en los Estados Unidos y alta proporción de psicólogos per cápita
Europa se basan en la psicología clínica en el sistema de atención de salud. En
y la psicología social, con una fuerte este país se pone énfasis en la integración
orientación hacia la salud mental y la de la salud personal y la vida comunita-
prevención de los trastornos mentales. ria (SO).
En otras partes del mundo existe un Este concepto de integración
mayor énfasis en la psicología social y la dentro de la psicología comunitaria es
organización de los recursos locales de particularmente importante entre los
la comunidad. Mientras que algunos paíseslatinoamericanos. Algunas vecesla
programas se desarrollan a través de siste- integración se define como el ajuste per-
mas de servicios de salud ya establecidos, sonal al ambiente, y generalmente signi-
la mayoría son parte de estrategias fica la mutua adaptación y la interdepen-
generales de desarrollo comunitario e in- dencia de los individuos y las estructuras
cluyen el trabajo con personas de ingresos sociales de tal manera que se satisfagan
más bajos, con frecuencia marginadas so- tanto las necesidades individuales como
cialmente. las colectivas.
$ El trabajo efectivo en proyec- La organización de una comu-
1 tos es disperso y generalmente de pe-
- nidad para la acción conjunta en nombre
53 queña escala. Las descripciones de los de sus miembros es una tarea política.
31 principios y estrategias son más comunes Hasta dónde debe llegar un psicólogo co-
c que los informes de proyectos de demos- munitario en la provisión de liderazgo
s tración 0 investigación; existe, sin em- para tal acción es asunto de continuo de-
s bargo, una creciente conciencia de la dis- bate. Las funciones básicas del psicólogo
.*;: crepancia entre la realidad actual y lo que son proveer asistencia técnica mediante
3 podría ser. La psicología comunitaria con el empleo de métodos científicos en el
$ frecuencia sirve como medio para tomar
% una posición alternativa y llevar a cabo el
rg análisis crítico de una realidad actual.
En América Latina, la aplica-
274 ción más directa de la psicología comu-
análisis de las necesidades, metas y carac- mental y física. La razón de esta conclu-
terísticas de los miembros comunitarios; sión cautelosa es que la mayor parte de
planificar, poner en marcha y evaluar los conocimientos psicológicos se basan
programas comunitarios, y ayudar a los en estudios realizados por psicólogos
ciudadanos y sus líderes a tratar proble- adiestrados en países industrializados
mas complejos en sus comunidades. que usan teorías y métodos desarrollados
Muchos de los programas de allí. Es decir, que la psicología en gran
psicología comunitaria son tan nuevos medida está ligada a la cultura, de modo
que las referencias publicadas no se en- que muchas de sus aplicaciones poten-
cuentran aún disponibles. La investiga- ciales deben pasar por pruebas en otras
ción deftitiva a largo término se encuen- culturas. Si bien se ha planteado este
tra en su infancia. Sin embargo, las argumento con respecto a los hallazgos
potencialidades de la psicología comu- en psicología y la necesidad de desarrollar
nitaria son enormes, particularmente en teorías y leyes de alcance universal, dicho
los paísesen desarrollo dinámico, donde planteamiento puede reforzarse cuando
la acción comunitaria basada en la inves- se intenta su aplicación a la solución de
tigación local es la clave para mejorar la problemas humanos. Así, mientras re-
salud de millones de personas. sulta tentador ofrecer ayuda cuando es
necesaria, las lecciones de la psicología
Pertinencia de la psicología intercultural y la psiquiatría transcultural
para la salud de los países nos recuerdan que la ayuda cul-
del Tercer Mundo turalmente insensible puede no ser
ninguna clase de ayuda.
En cada sección de este tra-
bajo se han hecho algunas observaciones
específicassobre la pertinencia de los ser-
vicios de salud mental, la psicología de la
salud y la psicología comunitaria para
la salud de los países del Tercer Mundo. TENDENCIAS
C ONCLUSIONES:
FUTURAS
De manera más general, Dasen et al. Los psicólogos son impor-
(39) han concluido que si bien en la li- tantes contribuyentes a la salud en todo 9
teratura psicológica occidental se tratan el mundo en muchas formas diferentes.
muchos aspectosrelativos a la salud, muy Desde comienzos del siglo, pero espe- 2
~
pocos de estosaspectostienen una aplica- cialmente durante los últimos 50 anos,
ción inmediata y directa a la promoción los psicólogos clínicos y de orientación
de la salud en los países del Tercer g
personal han prestado muchos servicios
Mundo. de psicodiagnóstico y tratamiento para 3
Esta conclusión se basó en una individuos con trastornos mentales o u
revisión de la literatura, hecha por varios emocionales. Los psicólogos escolares y 2
autores, de factores tales como el desarro- los psicólogos industriales han contri- l

llo infantil, la educación, la aculturación, buido también considerablemente a la i

el cambio social, la nutrición y las para- atención de salud en muchos países; los 8
sitosis, y su influencia sobre la salud primeros han trabajado con niños, maes- i
uos y padres en los ámbitos educativos, y
los úhimos, en los problemas de la salud, 0
la seguridad y la ingeniería humana den- z
tro del ambiente de trabajo. Otras dos es-
pecialidades han surgido en los últimos 275
 decenios: la psicología de la salud, estre- tal6 para el período 1984-1989 cita cua-
chamente ligada a la medicina de la con- tro actividades principales en las que los
ducta, y la psicología comunitaria, que se psicólogos pueden desempeñar un papel
desarrolló a partir de la investigación so- central: el desarrollo de políticas de salud
bre la acción social y del desarrollo comu- mental .y la promoción, coordinación,
nitario. evaluación y apoyo de programas en todo
La distribución de estos pro- el mundo; el aumento de la comprensión
veedores de atención de salud e investi- y utilización de factores psicosociales en
gadores es desigual en todo el mundo. La la promoción de la salud y el desarrollo
mayor parte de las actividades de investi- humano; la prevención y control del al-
gación científica tienen lugar en las so- coholismo y la drogadicción, y la preven-
ciedades industriales altamente desarro- ción y tratamiento de trastornos mentales
lladas de Occidente. Si bien hay servicios y neurológicos (7). Este ambicioso pro-
-
de salud mental a cargo de psicólogos en grama recibió el respaldo de dos resolu-
casi todos los paísesdel mundo, abundan ciones adoptadas recientemente por la
más en Norteamérica y Europa. En los Asamblea Mundial de la Salud. Por me-
países donde ocurre un crecimiento más dio de tales resoluciones se reconoce que
rápido en el adiestramiento profesional los trastornos mentales plantean un im-
de los psicólogos, sin embargo, es en los portante problema de salud pública; que
de desarrollo dinámico de América el uso de conocimientos y técnicas en sa-
Latina y, en alguna medida, de Asia. lud mental puede mejorar la atención de
Los avances en la ciencia psi- salud en general, y que los factores so-
cológica y la capacitación en el uso de las cioculturales usando los medios apro-
técnicas psicológicas para mejorar los ser- piados pueden aprovecharse para pro-
vicios de atención de salud no necesitan mover la salud mental (Resolución WHA
limitarse a los psicólogos profesionales y a 28.84); ademas, se confirma la urgencia
los científicos de la conducta. Por el con- de la acción que debe tomarse inme-
trario, muchos de los principios y ha- diatamente “si se quiere evitar un dete-
llazgos científicos de la psicología, así rioro irreparable del potencial social y
como las tecnologías biosocioconduc- productivo de los individuos y de las co-
tuales que se están desarrollando rápida- lectividades” y se solicita al Director Ge-
mente, son aptos para su aplicación por neral hacer de la cooperación técnica en-
parte de los proveedores de atención de tre países -en el campo de la salud
salud, el personal de salud pública y mental- un foco especial de acción de la
zi
c\ ouos profesionales que no han seguido OMS(Resolución WHA 30.45).
1 cursos de adiestramiento técnico avan- El programa mundial a me-
s zado en psicología. Unto los psicólogos diano plazo recalca el valor de la movili-
3
Y profesionales como los profanos tienen zación de las comunidades para tratar sus
mucho que ganar de estos nuevos propios problemas sociales y de salud.
8 avances. Reconoce también la importancia del rá-
$
a, El programa mundial a me- pido cambio social y cómo en muchos
.N diano plazo de la OMSsobre salud men- paísestal cambio puede socavar los siste-
8 mas tradicionales de apoyo, reduciendo
$ la capacidad de los individuos, las fami-
2
y Organización Mundial de la Salud. Global medium-
cerm programme. 10. Protection and ptomotion of
276 mental health. MNH/MTP/83.19, 1983.
lias y las comunidades de enfrentar la locales y mejorar la salud mental de
tensión, la enfermedad y las discapaci- poblaciones diversas (38).
dades. Muchas de las nuevas ideas en psi- Como resultado de este breve
cología de la salud y psicología comunita- estudio sobre la psicología y suscontribu-
ria son particularmente apropiadas para ciones a la atención de salud en todo el
poner en marcha el mandato estipulado mundo, se vislumbran varias tendencias
por la Asamblea Mundial de la Salud en futuras:
este programa.
0 Continuaran desarrollándose
Al examinar las zonas urbanas
nuevos e innovadores sistemas de presta-
y los pueblos rurales en todo el mundo,
ción de servicios, incluyendo aquellos
es importante mantener presente la
que recalcan la atención mental primaria
heterogeneidad de las comunidades.
en cooperación con otros proveedores,
Muchas ciudades requieren que personas
debido a los costos crecientes de la aten-
de diferente procedencia vivan juntas y
ción convencional de la salud y a las cre-
en forma interdependiente. Esta hetero-
cientes demandas de orientación y trata-
geneidad puede incluir el idioma, reli-
miento psicológicos.
gión , raza, clasesocial, nacionalidad o un
0 Junto con otros científicos so-
estilo de vida preferido. Con frecuencia
ciales y de la conducta, los psicólogos de-
el estrésse asocia a esta diversidad y a las
presiones y conflictos que pueden acom- sempeñarán un papel central en el dise-
pañar la aculturación. Factores tales ño y difusión de nuevas tecnologías
como las políticas nacionales que fuerzan conductuales para la promoción de la sa-
la asimilación, o bien factores históricos y lud, el cambio de estilos de vida y la re-
económicos que generan conflictos entre ducción de factores del comportamiento
grupos, predicen un alto nivel de esués, que producen enfermedad, así como de
mientras que su ausencia predice un bajo los aspectosnocivos del medio ambiente.
nivel de estrés (81). El debilitamiento de Los principios y tecnologías psicológicos
los sistemas de apoyo tradicionales hace probaran también su creciente valor en la
que dicho estréssea especialmente difkil rehabilitación de personas que sufren le-
de manejar. siones o enfermedades físicas. Las nuevas
Los aumentos en las tasas de actividades de la medicina de la conducta
divorcio, abuso de niños, delincuencia y y la psicología de la salud atraerán a
enfermedades mentales en los centros ur- muchos profesionales a estas especiali-
banos del mundo están requiriendo más dades, complementando y -en alguna
servicios de los psicólogos que en el pa- medida- reemplazando las actividades
sado. Para que sean eficaces, tales servi- psicoterapéuticas convencionales.
cios deben tener en cuenta la proceden- Cl Muchos problemas de salud,
cia cultural del paciente. Los psicólogos particularmente en ámbitos escolares o
que son competentes para tratar asuntos de trabajo, se controlarán mejor, y en al-
interculturales en la salud y el desarrollo gunos casosse eliminarán, en cuanto se
humanos han elaborado técnicas para pongan en práctica los conocimientos de
medir y reducir la alienación personal, los psicólogos que trabajan en la indus-
adaptar la psicoterapia a las condiciones tria, las escuelas, los laboratorios y otros
ámbitos institucionales.
0 Los programas de desarrollo
comunitario, autoayuda, adiestramiento
de líderes y aprovechamiento de recursos
locales para mejorar la calidad de vida
están destinados a tener un mayor efecto 277
 positivo sobre la salud en cuanto los psi-
cólogos y otros científicos de la conducta
trabajen más eficazmente en las comuni-
R ESUMEN
Desde comienzos de siglo,
dades, especialmente en los paísesen de-
sarrollo dinámico del Tercer Mundo. pero sobre todo desde hace 50 años, la
psicología clínica y la psicología de orien-
Varios asuntos importantes tación personal aportan una ayuda im-
para el futuro continúan sin solución. De portante, en materia de psicodiagnóstico
gran interés esla cuestión de cómo garan- y tratamiento, a las personas afectadas de
tizar un accesomás amplio a los servicios trastornos mentales 0 afectivos. Los psicó-
de salud y salud mental, compatible con logos escolareso industriales contribuyen
las metas expresadaspor la Organización también de manera importante a la pro-
Mundial de la Salud. Tal accesorequerirá visión de servicios de salud en numerosos
la amplia cooperación con otros pro- países. En el curso de los últimos dece-
veedores de la atención de salud de la nios han aparecido dos nuevas especiali-
cultura local y con profesionales de varios dades: la psicología de la salud, estrecha-
campos de especialización. Particular- mente asociada a la medicina de la
mente en el mundo en desarrollo, esta conducta, y la psicología comunitaria,
cooperación tendrá que extenderse a producto de la investigación/ acción so-
muchos técnicos y no especialistas, inclu- cial y del desarrollo comunitario. A lo
yendo a los curanderos tradicionales. Las largo de este artículo se analiza la distri-
formas de dicha cooperación, y su impor- bución de estos profesionales en el
tancia práctica y teórica, tendrán que mundo, así como sus respectivas fun-
elaborarse cuidadosamente en los próxi- ciones en diferentes países, y se exponen
mos anos. las diversas terapias y técnicas psicológi-
Un segundo asunto, oca- cas que existen en la actualidad.
sionado por la expansión del campo más Asiiismo, los autores evalúan el nivel de
allá de las fronteras de la atención de sa- integración de los servicios de salud men-
lud convencional, es el de la definición tal en la atención primaria de salud y
de la finalidad de la psicología profe- plantean las tendencias que muestra la
sional en relación con la medicina, la psicología con respecto a su contribución
cultura y el comportamiento político y al mejoramiento de la salud. 0
económico. La psicología como profesión
es aún muy joven y crece en diversas
direcciones simultáneamente.
3o\

3
1 Y finalmente, el mayor de-
safío para la psicología es la difusión de
nuevos conocimientos y tecnologías en
A GRADECIMIENTO
Este informe es producto del
3m
forma suficientemente clara, pertinente esfuerzo conjunto de muchas personas y
8 y atractiva para que estas importantes de tres asociaciones internacionales (la
s ideas puedan ser aplicadas en beneficio Unión Internacional de Ciencias Psicoló-
a,
.‘r: de la gente de todo el mundo por otras gicas, la Asociación Internacional de Psi-
s personas con un adiestramiento en psico- cología Aplicada y la Asociación Interna-
logía menos especializado. cional de Psicología Transcultural), así
s
como de la Organización Mundial de la
Salud. El primer borrador fue redactado
por Wayne Holtzman con la orientación
278 de Claude Lévy-Leboyer y Norman Sarto-
rius, con colaboraciones de Richard Kil- 9 Ching, C. C. Psychology and the four mod-
emizations in China. In: Sinha. D. v Holtz-
burg, Steven Kennedy, Richard Evans, man, W. H., eds. Int J Psychd i9(edkión es-
Stephen Weiss, Joseph Matarrazo, Gun- pecial):57-66, 1984.
nar Borg, Gunn Johansson, Ira Iscoe y
J.R. Newbrough. Ype Poortinga, Edwin 10 Organización Mundial de la Salud. The role of
the psychologist in mental health services. Re-
A. Fleishman, Harry Triandis, Gerardo port on a Wbrking Group. Oficina Regional de
Marín, John W. Berry, Durganand Sinha, la OMS para Europa, 1973. ELJRO 5428 1.
Milton D. Hakel, Qicheng Jing, Michael
11 Díaz Guerrero, R. Contem orary psychology
Durojaiye, Gery d’ydewalle, Mark Ro- in Mexico. Ann Rev PsychoP 35:83-112, 1984.
senzweig, Roger Russell y Rogelio Díaz
Guerrero proveyeron material y comen- 12 Lonner, W. J. y Be? J. W., eds. Field meth-
ods in cross-czhra research. London, Sage,
tarios adicionales. 1986.

13 Kazdin, A. E., ed. Psychotherapy research.

R EFERENCIAS
J Consul Clin Psychd 54 (edición especial):3-
118, 1986.

14 VandenBos, G. R., ed. PSJ. chotherapy

.c re-
search. Am Psycho/ 41 (e mon especial):
Hart Hansen, J. P y Berry, J. W. Problems of 111-214, 1986.
family heahh in citcumpolar regions. Arctik
Med Res 40:7-16, 1985. 15 Hoeper, E. W. et aI. Estimated prevalence of
RDC mental disorder in primary care. Int J
Organización Mundial de la Salud. Salud Ment Hea& 8:6-15, 1979.
mental. Zn: Sexto informe sobre La situación
sanitaria mundia/. Parte I: Análisis global.
Ginebra, 1980, pp. 170-186. 16 Jones, K. R. y Vischi, T. R. Impact of alcohol,
dru abuse and mental heahh treatment on
Organización Mundial de la Salud. Psychoso- me %*
ocal care utilitation: a review of the re-
cial factors and health: new program direc- seach literature. Med Care 17(Supl.): l-82,
tions. In: Ahmed, P y Coelho, G., eds. To- 1979.
warda new de$nition of hedth. Nueva York,
Pienum. 1979, pp. 87-111. 17 Jacobs, D. E Cost-effectiveness of specialized
psycholo y programs for reducing hospital
Organización Mundial de la Salud. EvaLuación stays an f outpatient visits. J Clin Psychol,
de l’a estrategti de saludpara todos en el afro 1987.
2000. Séptimo informe sobre la situabón sani-
taria mund.&. Val. I. Análin’s mundial. Gine- 18 Mumford, E. et al. The effects of psychological
bra, 1987. intervention on recovery from surgery and
heart attacks: an analysis of the literatnre. Am
Organización Mundial de la Salud. Soca di- J Pu& Health 72:141-151, 1982.
menvzbns of mental hea&. Ginebra, 1981.
19 Schlesinger, H. J. et aL Mental health treat-
Sartorius, N. Cross-cultural research on de- ment and medical care utilitation in a fee-for-
pression. Psychopatho/ogy 19:6-l 1, 1986. service system: outpatient mental health treat-
ment following the onset of chronic disease.
Organización Mundial de la Salud. Changing Am J Public Health 73~422-429, 1983.
patterns in suicide behavioul: Report on a
WHO Working Gro@. Copenhague, 1982. 20 Budman, S. y Wertlieb, D., eds. Psychologists
EURO Informes y Estudios 74. in health care settings. Prof Psychol lo(edición
especial):397-644, 1979.
Rosenzweig, M. R. Trends in development and
status of psycholo&y: an intemational perspec- 21 Wright, L. Psychology and pediatrics: pros-
uve. IntJPsycho 17:117-140, 1982. pects for cooperative effotts to promote chiid
heahh. Am Psychol40:949-952, 1985.

22 Derksen, J. Clinical psychologists in the pri-

mary health care system in the Netherlands.
Am PsychoC41:313-314, 1986.
23 <jolstad. H. Professional psychologists’ associ- its development and charactetitiks. Chicago,
itions in Europe 1982. Tidrskr Nor PsyRd Aldine, 1962, pp. 132-139.
20:544-549, 1983.
36 Doi, T. The anatomy of dependence. Tokyo,
24 ühiglione, R. Réglementation de la profession Kodensha International, 1973.
le psychologue en France: ande 1985. Int J
i’sychd 20:791-798, 1985. 37 Pederson, l? B. et al., eds. Menta/ heabh serv-
ices: the cross-cu¿tura/ context. Beverlv Hills.
25 McPherson, E M. The rofessional psycholo- Sage, 1984.
gist in Europe. Am Psyc Rd41:302-305, 1986.
38 Triandis, H. C. Draguns, J., eds. Handbooh
26 Brengelmann, J. C. y Wittchen, H.U. Profes- of cross-cultura P psychology,
vol. 6. Boston,
sional psycholog and private health services: Allyn & Bacon, 1980.
developing tren J s in the Federal Republic of
Germany. Am Psychol41:306-308, 1986. 39 Dasen, P. R. et al., eds. Health and cross-cub
tural psychology: toward app¿ications. Lon-
27 Stapp, J. y Fulcher, R. The em loyment of dres, Sage, 1987.
APA members: 1982. Am Psyc Ro/ 38~129%
1320, 1983. 40 Holdstock, T L. Psychology in South Africa
belongs to the colonial era: arrogante or igno-
28 Fichter, M. M. y Wittchen, H.-U. Clinical psy rance? S AfiJ Psychd 11:123-129, 1981.
chology and psychotherapy: a survey of the
present state of professionalization in 23 coun- 41 Lambo, T. A. A plan for the treatment of the
tries. Am Psychol35:16-25, 1980. mentally ill in Nigeria: the village system at
Aro. In: Linn, L., ed. Frontikrs in genera/ hos-
29 Rosler, H. D. Post raduate studies for diploma pital psychiat7y. Nueva York, International
psychologists empHoyed in the health and so- University Press, 1961.
cial servicesof the German Democratic Repub-
Lic: legal basis, organization, programme, and 42 Brown, L. B. Psychology in contemporary
initial experience. Trabajo presentado en la China. Oxford, Pergamon Press, 1981, p. 232.
Conferencia de Ex ertos en Adiestramiento de
Posgrado en PsicoPogía, celebrada en Viena los 43 Livingstone, M. y Lowinger, P. The minds of
días 28 y 29 de septiembre de 1984. the Chinese peopk: Mental health in new
China. Englewood Cliffs, Nueva Jersey, Pren-
30 Mellibruda, J. Development of professional tice-Hall, 1983.
training of psychologists in Poland: evolution
of the clinical model. Trabajo resentado en la 44 Gavina, M. y Stern, G. Problems in designing
Conferencia de Ex ertos en A i iestramiento de and implementing culturally relevant mental
Posgrado en PsicoPogía? celebrada en Viena los health services for Latinos in the U.S. Soc Sci
días 28 y 29 de septiembre de 1984. Med 14B:65-71, 1980.

31 Bieliauskas, V. J. Mental health care in the 45 Bloom , B . L. Stressfu¿ lzfe event theoíy and re-
USSR. Am Psychol32:376-379, 1977. search: imphcations for pn’ma7y prevention.
Rockville, Maryland, National Institute of
32 Lomov, B. F. Soviet psychology: its historical Mental Health, 1985.
origins and contemporaty status. Am Psychd
37:580-586, 1982. 46 Ameritan Psychiatric Association. DSM-III:
diagnostic and statirtica/ manual of mental
33 Wa ner, D. A. Child development research disorders, 3a. ed. Washington, DC, 1980.
ancf the Third World: a future of mutual inter-
est? Am Psychol41:298-301, 1986. 47 Guze, S. B. et al. A formulation of principles
of comprehensive medicine with special refer-
ence to leaming theory. J Ct’in Psychol9: 127-
34 Kakat, S. Shamans, mystics and doctors. 136, 1953.
Delhi, Oxford University Press, 1982.
48 Levi, L. eta/ Report on work stress related to
35 Doi, T. Amae: a key concept for understand- social structures and processes. In: Elliott, G.
ing Japanese personality structure. In: Smith, R. y Eisdorier, C., eds. Stress and human
R. J. y Beardsley, R. K., eds. Japanese czdture: health. A stud by the Institute of Medicine/
National AGal! emy of Sciences. Nueva York,
Springer, 1982.
49 Karasek, R. A. Job demands, job decision lati-
tude, and mental strain: implications for job
redesign. Adm Sci Q 24:285-308, 1979.
50 Gardell, B. Strategies for reform programmes 61 David, H. P. Population, development, and
on work organization and work environment. reproductive behaviour: perspectives for popu-
In: Gardell, B. y Johansson, G., eds. Working lation and health psychology. Am Psychol
li e. A so& science contnbution to worh re- 41:309-312, 1986.
f onw. Chichester, John Wiley, 1981, pp. 3-13.
62 Azuma, H. Psychology in a non-Western
51 Krantt, D. S. et al. Health psychology. Ann country. In: Sinha, D. y Holtzman, W. H.,
Rev Psycho¿36:349-383, 1985. eds. Int J Psychd 19(edición especial):45-46,
1984.
52 Evans, R. 1. Behavioural medicine: a new chal-
lenge to social psychologists. Appl Soc Psychd 63 Sinha, D. y Holtzman, W. H., eds. The im-
Ann 1:279-395, 1980. pact of psycholo on Third World develop-
ment. IntJ Psyc Byo¿ 19:3-192, 1984.
53 Friedman, M. v Rosenman. R. H. Association
of specific ovei behaviour pattern with blood 64 Díaz Guerrero, R. Behavioural health across
and cardiovascular findinas-blood choles- cultures. In: Matarazto, J. D. etal,, eds. Beha-
terol level, blood clotting &ne, incidence of vioural health: a handbooh of health enhance-
arcus sen&, and clinical coronary artery dis- ment and disease preventiin. Nueva York,
ease. JAm MedAssoc 162:1286-1296, 1959. John Wiley, 1984, pp. 164-178.

54 Dembroski, T. M. et al. Components of Type 65 Fernández, E. L. y Guthrie, G. M. Belief sys-

A, hostility, and anger-in: relationship to an- tems and breast-feeding among Filipino urban
giographic fmdings Psychosom Med 47 : 2 l9- poor. SOGSci Med 19:991-995, 1984.
233, 1985.
66 Guthrie, G. M. et al. Small-scale studies and
55 Suinn. R. M. Intervention with Type A behav- field experirnents in family planning in the
iors. J Cons& Clin Psychol50:797-803, 1982. Phihonines. Int I Interczdt ReLat 8:391-412,

56 Puska, F! Community-based prevention of car-

diovascular disease: the North Karelia Project 67 Bennett. C. C. et aL Community psychology:
In: Matarazto, J. D. et al., eds. Behavioural a report of the Boston Conference on the Edu-
health: a handbook of health enhancement cation of PsychologUts for Community Menta/
and dzseaseprevention. Nueva York, John Wi- HeaLth. Boston, Boston University Press,
ley, 1984, pp. 1140-1147. 1966.

57 Kittel, E The intemniversitv studv on nutri- 68 Murrell, S. Community psychology and social
tion and health. Zn: Mata&o, J: D. et X, systems. Nueva York, Behavioral Publications,
eds. BehaviouraL health: a handbook ofhealth 1972.
enhancement and disease prevention: Nueva
York, John Wiley, 1984, pp. 1148-1153. 69 Kelly, J. G. Community psychology: ecological
approach. In: Wolman, B. B., ed. Interna-
58 Mataratzo, J. D. et a/., eds. Behavioural tional encyclopedia of psychiatry, psycho/ogy,
hea¿th: a handbook of hea¿th enhancement psychoanar’ysis, and neurology , vol 3. Nueva
and diseaseprevention. Nueva York, John Wi- York. Aesculapias Publishers, 1977, pp.
ley, 1984. 264-270.

59 U.S. Department of Health and Human Serv- 70 Iscoe, 1. y Harris, L. C. Social and community
ices. Hypertension: biobehavioral and epide- interventions. Ann Rev Psychol 35:333-360,
miologicaL aspects. Bethesda, Maryland, Na- 1984.
tional Institutes of Health, 1982. NIH
82-2015. 7 1 Rappaport, J Community psychology: vaLues,
research andaction. Nueva York, Holtz, Rine-
60 U.S. Department of Health and Human Serv- han & Winston, 1977.
ices. Proceedings of the 4th Joint US-USSR
Symposium on Hypertension. Bethesda, 72 Seidman, E. Handbooh of socia¿ intervention.
Maryland, National Institutes of Health, Beverly Hills, Sage. 1983.
1984. NIH 86-2704.
73 O’Neil, l? y Trickett, E. J., eds. Community
consultation. San Francisco, Jossey-Bass, 1982.

74 Murrell, S. A. y Schulte, I? A procedure for

systematic citizen input to community deci-
sion-making. Am J Community Psychol8: 19-
30, 1980.
 Zautre, A. y Simons, L. S. An assessmentof a 79 Bernal, G. y Marín, B., eds. Community
community’s mental health needs. Am J health psychology in Cuba. J Comm Psychd
Comm Psychd6:351-362, 1978. 13(ediaón especia!):103-235, 1985.

76 Moos. R. H. Contexr and cooine: towards a 80 García Averasturi. L. Communitv health DSV-
unifiid conceptual framework’ of”community. chology in Cuba. > Comm PsychÓ¿ 13(edi%n
Am J Comm Psychd 12:5-25, 1984. especial):117-123, 1985.

77 Levine, A. Love Canal: science, politics, and 81 Berry, J. W. y Kim, U. Acculturation and men-
peo@e. Lexington, Lexington Books, 1982. tal healrh. In: Dasen, F! R. et al., eds. Health
and csoss-cultural psychology : toward apphca-
78 Heller, K. y Swindle, R. W. Social networks, tibns. Londres, Sage, 1987.
perceived social support and coping with
stress. In: Felner, R. D. y Jason, L. A., eds.
Preventive psychology: theoty, research and
practice in community intervention. Nueva
York, Pergamon, 1983, pp. 87-103.

SUMMARY chology, which is closely associated with be-

havioral medicine, and community psychol-
PSYCHOLOGY AND ogy, which is the product of social research,
HEALTH: CONTRIBUTIONS social action, and community development.
This article analyzes the disuibution of these
OF PSYCHOLOGY TO THE professionals throughout the world, aswell as
IMPROVEMENT OF HEALTH their respective funcions in difYerent coun-
AND HEALTH CARE tries, and reviews various therapies and psy-
chological techniques presently in use. In ad-
Since the beginning of this cen- dition, the authors evaluate the extent to
tury, and especially in the last 50 years, clini- which mental health services are integrated
cal psychology and personal counseling psy- into primary health care, and outline trends
chology have provided important assistance in psychology in terms of the discipline? con-
in the psychodiagnosis and treatment of per- uibution to the improvement of health.
sons with mental or affective disorders.
School and industrial psychologists have also
contributed significantly to health delivery in
a number of countries. In recent decades two
new specialities have emerged: health psy

282
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ROL DEL PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA EN ATENCIÓN

PRIMARIA DE LA SALUD

Dennis Redondo Alfaro*

Resumen: La Psicología de la Salud en Costa Rica es un área apenas incipiente en

comparación con su comprobado potencial en los sistemas de salud internacionales.
Esto debido a la prevalencia aún, de la visión de un modelo biomédico, visión que se
viene arrastrando desde el siglo pasado. Las deficiencias a nivel sanitario que presentaba
este enfoque hacen que surjan en primer lugar el de la Prevención de Enfermedades y
posteriormente el de la Promoción de la Salud. No obstante, el campo de la Salud al estar
involucrado directamente con seres humanos es una disciplina dinámica y cambiante, debe
adaptarse a las necesidades de la población y por tanto mostrarse abierta al surgimiento
y evolución de enfoques de forma continúa; la Psicología debe tener un papel protagónico
en dicha evolución. En el presente artículo se pretende mostrar algunas de las principales
áreas de acción de la disciplina, sin que esta sea una revisión exhaustiva, pero si con
el objetivo de mostrar las posibilidades de acción actuales e incentivar el desarrollo de
opciones novedosas.
Palabras clave: Psicología de la Salud, Promoción, Prevención, Atención Primaria, Rol,
Evaluación, Intervención.

Abstract: Health Psychology in Costa Rica is an area just emerging compared to their
potential in national health systems. This is due to the prevalence yet, the vision
of a biomedic model, a view that has been dragging on since last century. Due to the
shortcomings of this approach, do arises the Prevention of diseases and subsequently the
Promotion of Health. However, the field of health to be involved directly with human beings
is a dynamic and evolving discipline, which should suit the needs of the population and
therefore very much open to the emergence and evolution of approaches in a continuing.
Psychology must take a leading role in this development, the present article show some of
the key action areas of the discipline, non-expose them as unique and unchanging, but in
order to show the possibilities of current action and hence encourage the development
of new options.
Key Words: Health Promotion, Prevention, Primary Care, Role, Assessment, Intervention.

Bachiller en psicología. Facultad de Ciencias Sociales. Escuela de Psicología. Universidad de Costa Rica.
Correo: dnnnis@[Link]

Recepción: 9/03/2012 Aceptación: 10/10/2012

62 Wímb lu, Rev. electrónica de estudiantes Esc. de psicología, Univ. Costa Rica. 8(1): 61-80, 2013 / ISSN:1659-2107

Introducción

En 1986, en la Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud

celebrada en Ottawa de Canadá, organizada por la OMS, la Asociación Canadiense
de Salud Pública y el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá, con la
participación de 200 delegados de 38 países; se aprueba la muy conocida Carta
de Ottawa. (Restrepo, 2002). En el marco de la Promoción de la Salud esta carta
asume un papel protagónico, ya que expone e incentiva las principales estrategias,
enfoques y metodología que los participantes consideraron adecuados para
avanzar de forma significativa en el progreso y promoción de la salud.
En esta línea, la influencia de la Psicología en el área de la salud, a pesar de
todos los aportes que se hayan realizado hasta el momento, ha tenido una lenta
incorporación. Inclusive, Reyes (2011) comenta que en Costa Rica no se cuenta
aun con un perfil de profesional en el área de la Psicología de la Salud en las
distintas instituciones que conforman el sector sanitario.
Varios factores se traslapan entre sí para dificultar la incursión profesional
de la disciplina en el área. En primer lugar a lo interno de la Psicología misma
se vislumbra la presencia de una visión muy individualista de la disciplina,
punto que ha llevado a concebir su objeto de conocimiento como lo entiende el
modelo biomédico: La patología es presencia o ausencia de salud. Esta visión
individualista establece cierta prohibición en cuanto a la iniciativa por establecer
formas de aproximación epistemológicas diferentes a las tradicionales, por
tanto, diferentes intentos gozan de un particular escepticismo, no siendo de
extrañar que el desarrollo de la Psicología de la Salud haya padecido de cierta
cautela a nivel profesional.
Segundo, esta visión que privilegia el énfasis más en la enfermedad y por
ende en lo curativo, también se ha presentado a nivel de la Salud Pública en
general, privilegiando dentro del campo el aporte (entre otros) principalmente
de la medicina. Las políticas públicas han mantenido una visión medicalizada,
en tanto que disciplinas como la Psicología pasan como “plato de segunda
mesa” a excepción de si el enfoque de la misma sea desde un ámbito paliativo
coincidente con el de la medicina. Así ha sobrevivido la Psicología en nuestro
país, con una visión medicalizada, esto con el fin de lograr cierta aceptación
social en su medio científico.
Es por tanto relevante, incentivar la incursión de la Psicología dentro del
ámbito de la salud ya que el aporte que la misma pueda tener lejos de ser un
complemento para el de otras disciplinas, pasa a poseer protagonismo, debido
a la importancia que cumplen tanto pensamientos, emociones y conductas en
la conformación de estilos de vida saludables. Este artículo pretende mostrar
algunas de las principales áreas de incursión del profesional de Psicología en
 REDONDO: Rol del profesional de psicología en Atención Primaria de la salud 63

Salud, llevando así a una reflexión sobre la relevancia que dicho rol cumple en
nuestro país.

¿Qué es mejor, promocionar la salud o prevenir la enfermedad?

En la mitología griega, Asklepios era considerado el dios de la medicina.
Tenía dos hijas, Panacea conocida como la diosa de la curación e Hygea, la cual
era de la salud. Según Restrepo (2002), en tiempos de los griegos la higiene
poseía una connotación más amplia, reconociéndose a Hygea como la diosa “del
arte de estar sano”. Panacea por otro lado, era la diosa de las medicinas y de los
procedimientos terapéuticos. Según la misma autora, el balance entre Panacea e
Hygea se ha roto en los últimos tiempos, exagerando la importancia que mantiene
lo curativo. El gran desarrollo de la biotecnología a su vez se convierte en una
fuente de inequidad social en salud, debido a que la atención medica se vuelve
cada vez más costosa e inalcanzable (Restrepo, 2002).
Esta visión basada más en lo médico asistencial se mantuvo de forma
privilegiada hasta el siglo pasado. Para Trilla, Espluga y Plana (2008) el
modelo de atención biomédico se basa en la mera prescripción del tratamiento
necesario. El sanitario se posiciona en el rol de experto en el diagnostico de
necesidades individuales y/o comunitarias mientras que el usuario en el rol de
informado. La población diana es meramente demandante y la información que
se aporta unidireccional.
No obstante, el modelo biomédico comienza a encontrar fracturas en su
estructura, la propiciación de lo asistencial genera dependencia, dependencia
que imposibilita en las personas el desarrollo de autonomía en su propio
cuidado. Paradójicamente, la metodología del modelo propicia su propia ruina,
ya que se mantiene en el imaginario popular que el que cura es el médico, un
agente externo, acostumbrando a la población a que sea alguien de afuera y
no ellos mismos los responsables de su salud. Además, otro problema grave es
la consciencia de la patología como motivadora del cambio sin centrarse en las
posibilidades de crecimiento de la persona. Esto crea el supuesto que solo debe
existir preocupación cuando surja alguna problemática o enfermedad.
El enfoque biomédico cae en una mirada tecnicista del paciente. Para
Villegas, Castillo, Montero, Holthuis, Álvarez, Freer y Vázquez (2003) el paciente
percibe este tipo de atención como fría y distante, dejando de lado la necesidad
de todo paciente de satisfacer sus expectativas de la relación humana.
En base a esta paradoja, se reconceptualiza el sistema de salud en muchos
países y surge el modelo de la Promoción de la Salud, diseñado bajo la confianza
de la posibilidad de ser cada individuo responsable y capaz de su propia salud.
Además, se da un viraje desde la enfermedad hacia la salud. No se trata
únicamente de evitar y prevenir enfermedades, sino propiciar la potencialización
y máximo disfrute de cada individuo en su mundo.
64 Wímb lu, Rev. electrónica de estudiantes Esc. de psicología, Univ. Costa Rica. 8(1): 61-80, 2013 / ISSN:1659-2107

El cambio, del modelo ha favorecido la introducción de los psicólogos y

psicólogas en el diseño de los programas y políticas de salud, por varios factores,
entre ellos el reconocimiento gradual de la experticia profesional e investigativa
de la Psicología a nivel del resto de la comunidad científica (Londoño, Valencia
y Vinaccia, 2006) y por otro lado el enfoque que pasa desde una perspectiva
asistencial de la enfermedad a uno que atribuye al comportamiento la principal
causa de mortalidad y morbilidad (Nunes, García y Alba, 2006).
En 1979, Richmond (citado por Nunes, García y Alba, 2006) describe las
principales causas de muerte en Estados Unidos dadas por el hábito de fumar,
consumir alcohol y drogas, correr riesgos que dan origen a accidentes de
tráfico, entre otros tantos, observándose que todos esos factores de riesgo no
son más que, conductas. En este punto, las enfermedades atribuidas a causas
infectocontagiosas y tratadas tradicionalmente con “vacunas” debían encontrar
otro tipo de abordaje, el cual fuese capaz de combatir las enfermedades de
etiología de comportamiento y ser eficaces en el cambio de ese comportamiento.
Este viraje epidemiológico de enfermedades infectocontagiosas a otras de
índole es también observado en Costa Rica, dándose según Vargas (2006) un
cambio desde la enfermedades infectocontagiosas en nuestro país en los años
treinta, a trastornos relacionados con aspectos psicosociales en nuestro momento
actual. Además según opinión del autor, los problemas en salud actuales tienen un
denominador común: su estrecho vinculo con la conducta humana.
La influencia del comportamiento, como componente integral de la perspectiva
de salud y enfermedad fue tomando mayor protagonismo. En acuerdo con
Fernández, Amigo, Pérez y Fernández (2010) las enfermedades crónicas también
conllevan cambios importantes en el estilo de vida de las personas afectadas, lo
que supone que, en buena medida, la regulación de los desajustes biológicos que
entraña cada enfermedad pasa por la modificación del comportamiento del sujeto.
Por su parte, Oblitas (2008) señala tres factores que contribuyeron al
interés de la psicología en el campo de la salud: a) el cambio en la prevalencia
de enfermedades infecciosas a enfermedades crónicas, b) el coste elevado de los
cuidados de salud, y c) un mayor énfasis en la calidad de vida.
Un ultimo aspecto de suma importancia que destaca al modelo biomédico
es la búsqueda de normalidad. Búsqueda que presupone su ruina, lo normal es
lo que es esperable que suceda por costumbre. Por tanto “lo normal” representa
el promedio estándar estadístico de una situación determinada y la enfermedad
una desviación de los parámetros normales. No obstante dicho criterio estadístico
no se acopla a la realidad social de la Salud, debido a que el ser humano y su
ambiente están sometidos al cambio, a la variación que no admite modelos fijos
(Alcántara, 2008).
Incluso, la noción de normalidad en la Salud es respaldada por el mismo
concepto de la OMS (1948) sobre salud, en el cual se menciona la misma como un
 REDONDO: Rol del profesional de psicología en Atención Primaria de la salud 65

estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de

afecciones o enfermedades. Para Briceño- León (2000), el concepto de “completo
bienestar” introduce la noción de normalidad en la salud. En complemento, según
Alcántara (2008) en las Ciencias de la Salud, se suele utilizar el adjetivo normal
como sinónimo de salud.
El fracaso del modelo biomédico por encontrar una vacuna o “panacea” que
confronte todas las enfermedades da por resultado el desarrollo de la promoción
de la salud. La promoción de la salud se constituye bajo el supuesto de que son
las mismas personas las que pueden alcanzar un estado de disfrute y bienestar
de su salud por sí mismos. Por otra parte, la prevención de la enfermedad basa
sus esfuerzos en evitar la aparición de la misma, siendo la patología su causa
convocante como disciplina.
No obstante, sería erróneo argumentar (aunque se sostenga con cierta
frecuencia) la desvalorización del modelo preventivo. El riesgo de enfermar es
una situación siempre presente en la sociedad, debido a la presencia de “factores
de riesgo”. Por tanto, una intervención basada en la promoción de estilos de vida
saludables sin atender a la modificación adecuada de algunos estresores que
propiciarían el peligro de enfermar estaría incompleta. Morales (1999) menciona
que los factores de riesgo no tienden a operar en forma aislada o lineal, sino en
un sinergismo en el cual las causas deben adquirir no solamente la condición de
necesarias sino también de suficientes (Morales, 1999, p. 147).
Ni la salud ni la enfermedad son estáticas ni estacionarias. Detrás de toda
condición de salud o enfermedad está el riesgo de su alteración más o menos
constante. (Alcántara, 2008). No obstante, la salud y la enfermedad conforman
mas que un simple binomio; representan la unión de dos condiciones que
socialmente se han comprendido como ubicadas en extremos de un proceso
continuo. Dichas condiciones se entrelazan y se diferencian al mismo tiempo.
Un mismo individuo puede experimentar malestar a nivel físico, pero a
nivel emocional encontrar satisfacción y estabilidad. Un mismo individuo puede
encontrarse biológicamente funcional, no obstante tener dificultades en la
interacción social con su grupo etáreo. La Salud se presenta donde también puede
haber enfermedad. Esto concuerda con la eterna inquietud sobre el porque no
existe salud y enfermedad absolutas, dado que ambas se presentan al mismo
tiempo y la presencia inalienable de una impedirá la absolutización de la otra.
Por esta razón la prevención de la enfermedad no puede disociarse de la
Promoción de la salud. Siempre es posible promocionar la salud, a pesar de la más
grave aparentabilidad de deterioro patológico en una persona. Al mismo tiempo
siempre es necesaria la prevención, dado que el riesgo y la presencia de enfermar
siempre está presente, a pesar de una aparente noción de salud aceptable.
La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud no deben
tomarse como conceptos separados, dada la existencia entre ambos de cierta
66 Wímb lu, Rev. electrónica de estudiantes Esc. de psicología, Univ. Costa Rica. 8(1): 61-80, 2013 / ISSN:1659-2107

complementariedad. En tanto que se contribuye a prevenir una enfermedad,

también se trabaja indirectamente en la potencialización de la salud. Y en tanto
se promociona la salud al mismo tiempo se están evitando factores de riesgo que
incitan al desarrollo potencial de patologías.
Por tanto, el utilizar una u otra concepción (prevención o promoción)
dependerá más de las circunstancias sociales, ambientales y contextuales del
entorno e individuo inmediato que del apoyo académico que mantenga cada
perspectiva. Por tanto, la capacitación en ambas es fundamental para el desarrollo
adecuado de herramientas que favorezcan el sistema de salud a nivel nacional.
En esta línea, siguiendo a Morales (1999) ambos conceptos, el de la
prevención y control del riesgo de enfermedad y el de la promoción de la salud
componen uno más grande: el de la Atención Primaria. La conferencia de la OMS
de Alma Ata define la Atención Primaria de la Salud como:

La asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente

fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la
comunidad y el país puedan soportar, en todas y en cada una de las etapas de su
desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención
Primaria es parte integrante del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la
función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global
de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia
y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando la atención de salud al
lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un
proceso permanente de asistencia sanitaria (OMS, 1978, pp. 3-4).

En este sentido, la Atención Primaria no debe orientarse solamente a los

individuos, sino más bien, entendiendo a estos como insertos en un plano que
involucra a familias, instituciones y comunidades, los objetivos deben alcanzar
por tanto a estas instancias. Por tanto el servicio debe ser brindado desde la
multidisciplinariedad (Morales, 1999).
En vista de los aportes que cada perspectiva puede brindar, no es prudente
tener una visión aislada de cada una, sino el éxito radica en la complementación.
Por tanto, lo importante para el futuro es restablecer el equilibrio tanto entre
Hygea como de Panacea, en función de las necesidades sanitarias de la población
(Renaud 1996, citado por Restrepo, 2002).

La Psicología de la Salud en la sociedad

La Psicología de la Salud es, según Matarazzo (1982), ccomo un dominio de

la Psicología que recorre los conocimientos provenientes de los variados sectores
de la psicología en vista de la promoción y protección de la salud, prevención
y tratamiento de la enfermedad, identificación de la etiología y diagnóstico
relacionado con la salud, enfermedad y disfunciones asociadas, análisis y mejora
 REDONDO: Rol del profesional de psicología en Atención Primaria de la salud 67

del sistema de cuidados de salud, y perfeccionamiento de la política de salud

(Matarazzo, 1982).
Con el enfoque biomédico, el lugar de acción de la psicología era
prácticamente nulo y de ser escasamente posible, desde un modelo asistencial.
Posteriormente con la incorporación de la visión preventiva, se ha descrito como
lugar de acción del psicólogo o psicóloga en el campo de la Salud los tres niveles
de intervención básicos de la Prevención de las enfermedades. Para Martín,
Gené y Subías (2008), los distintos niveles de actuación preventiva guardan una
estrecha relación teórica con las fases de la historia natural de las enfermedades,
conformándose de la siguiente manera:
Prevención Primaria. Consistente en la más pronta de la intervenciones,
su propósito es meramente el de evitar anticipadamente no solo el desarrollo sino
la aparición de enfermedades. Se realizan en un periodo prepatogénico, antes
de los estímulos inducidos por factores etiológicos que provocan la enfermedad.
Pretende reducir la incidencia de la enfermedad.
Prevención Secundaria. Intervención ubicada en la reducción de la
evolución de enfermedades mediante actuaciones desarrolladas en la fase
preclínica, cuando los síntomas y signos no son aparentes, pero existen en estado
embrionario o subclínico. Pretende reducir la prevalencia de la enfermedad.
Prevención Terciaria. Intervención enfocada en minimizar los efectos
negativos de una enfermedad en cuanto la misma se encuentre implantada, a
través del tratamiento y rehabilitación. Se ubica en la fase clínica manifestativa
de la enfermedad (Martín, Gené y Subías, 2008).
No obstante, con el surgimiento de la Promoción de la Salud a partir del
impulso de la carta de Ottawa, dichos niveles de intervención preventivos se
pueden potenciar y complementar con los objetivos de la promoción misma.
De la carta misma se deslindan cinco líneas de acción principales en las cuales,
toda disciplina involucrada en Salud Pública debe incluir. En contraposición al
modelo tradicional asistencial de salud, se pretende insertar al profesional en
psicología como agente participante en el mejoramiento de los sistemas de salud,
participación que va más allá de la intervención clínica (Londoño, Valencia y
Vinaccia, 2006). Por su parte, Restrepo (2002) menciona las siguientes áreas de
acción constituidas desde la carta de Ottawa para la promoción de la Salud:
Construcción de Políticas Públicas Saludables. El concepto de Política
Publica Saludable surge para referirse específicamente a las políticas que
tienen una reconocida y fuerte influencia en los determinantes de la salud. Por
tanto, requieren de la aplicación de instrumentos técnicos y metodológicos de
información, educación y comunicación social.
Según Ballester y Gil (2010), el desarrollo e implementación de un programa
de promoción de la salud debe tomar en cuenta los siguientes factores:
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Las variables que generan el problema y que se podrían mejorar y su

posible evolución.
• Las conductas que se deberían desarrollar en la población a fin de que los
daños sean los menos posibles o que los beneficios sean los máximos.
• Los procedimientos o métodos de cambio (disminución o desarrollo) de
dichas conductas.
• Los procedimientos metodológicos que hagan posible valorar los efectos de
nuestra intervención.
Para Taylor (1990), el profesional en Psicología de la Salud estudia el impacto
de las instituciones de salud y desarrolla recomendaciones para fomentar el
mantenimiento de la salud en torno a la práctica de conductas adaptativas. En
esa línea, Morales (1999) opina que la incursión de la psicología en los programas
y servicios de salud se puede hacer desde dos perspectivas:
En un plano que involucre la participación de la psicología en la formulación
de políticas de salud, el diseño de programas de alcance nacional o regional para
problemas específicos y la intervención en el diseño y la aplicación de programas
de formación de recursos humanos para los servicios de salud en los que se
integra una orientación psicológica.
En un plano más particular y especifico, dado por la participación de la
psicología en el trabajo directo de las instituciones de salud de diferente tipo.
Morales (1999) menciona que la incursión en ambos campos es positiva, ya
que incrementa la necesidad de realizar evaluaciones del impacto lo que puede
contribuir mucho a la credibilidad de la psicología como recurso de los sistemas
y servicios de salud.
Creación de entornos favorables a la Promoción de la Salud. En este punto,
según Restrepo (2002), las intervenciones que buscan el mejoramiento de
entornos saludables pueden ser muy creativas, con la ventaja de que atrae la
participación de las personas y grupos. Dentro del marco de la psicología de la
Salud se deben delimitar los factores predisponentes, facilitadores y reforzantes,
tanto de situaciones que inducen a factores de riesgo como los que inducen a
factores de protección.
Por tanto con la creación de entornos saludables se encuentra la propiciación
de conductas que ameritan fortalecimiento, atenuación o extinción. En este punto,
Ballestero y Gil (2010) comentan que también se debe delimitar la elección de
las técnicas o estrategias para modificar tales conductas. Dicha técnica, debe
decidirse en función de su ajuste al problema. Según los autores, es posible
servirse de cualquier técnica que brinda la disciplina con el objetivo de modificar
comportamientos asociados a la Salud, como por ejemplo la auto observación, las
zzsaludables, al conformarse como conductas favorecen su operacionalización y
por tanto la modificación de las mismas en la población. En este sentido se debe
 REDONDO: Rol del profesional de psicología en Atención Primaria de la salud 69

destacar como las conductas que un individuo simplemente están permeadas

en torno a una construcción social acerca de lo que es aceptado culturalmente
o no, entendiendo que la relación estilos de vida-salud implica conocimientos,
competencias y actuaciones en esferas políticas diversas. Es decir más que
intentar cambiar el estilo de vida, se trataría operar el cambio de este mediante
el cambio en las condiciones de vida (Gil, 2004, p.130).
En este sentido, la Psicología de la Salud debe tomar en cuenta la interacción
entre condiciones de vida y las conductas de salud o riesgo y de esta manera
establecer en torno a dicha interacción un programa de intervención adecuado
para la población, grupo o individuo en el que se desea fomentar dichos estilos
de vida saludables.
Reorientación de los servicios de Salud. Relacionado con los anteriores
puntos, la Psicología, como parte de su profesionalización e inserción en el área
de la Salud, debe tomar partido en la reconsideración siempre continua de los
servicios de salud. Conceptualización continua, debido a que las demandas
sanitarias cambian, en función de la dinámica poblacional, que cambia con el
tiempo. Desde la Atención Primaria, es menester propiciar tanto las intervenciones
de salud tanto preventivas como promocionales, impactando desde lo individual
hasta lo colectivo. No obstante, aún siguen mediando deficiencias en la
comprensión de conceptos, principios y metodología de la Atención Primaria de la
Salud, sumándose a ello la escasez de recursos técnicos y financieros. Por tanto,
es necesario, con el fin de lograr cierto impacto en los servicios de salud, tomar
en cuenta anticipadamente estos factores.
Vargas (2006) comenta como a pesar de que los problemas en salud mental
se van incrementando en la población, las iniciativas carecen de organización
de un programa integrado y con una base desde el primer nivel de atención en
salud. El interés y la prioridad en la atención desde los servicios de salud es
escaso (Vargas, 2006).

¿Qué puede hacer un profesional en Psicología de la Salud?

Oblitas y Becoña (2000) agrupa las tareas de la Psicología de la Salud en tres
áreas: Investigación, Aplicaciones y Formación.
Investigación. Según Oblitas y Becoña (2000) la investigación es la actividad
preponderante en Psicología de la Salud. Tanto así, que según detalla Tesla
(2010 citado por Hagger, 2010), en las bases de datos científicas, los artículos
relacionados con Psicología de la Salud para el año 2010 superan las 9.000
revistas alrededor del mundo, cantidad que se está incrementando. En el área de
la investigación, es fundamental que la psicología se involucre con otras ramas
de corte biomédico, no significando esto un apego al modelo tradicional, sino
mas bien con la intención de que se puedan realizar investigaciones más amplias
aprovechando la experiencia de estas disciplinas en el campo de la salud pública.
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Con el crecimiento del conocimiento por parte de la comunidad científica en

cuanto a la efectividad que tienen las intervenciones psicológicas en materia de
salud, así mismo se incrementaran los objetivos de intervención de psicólogos y
psicólogas, aumentando así mismo las oportunidades de investigación. El informe
publicado por el National Research Council en el 2001, mencionado por Londoño,
Valencia y Vinaccia, (2006) establece seis recomendaciones básicas para el
desarrollo de la investigación:
• Multidisciplinariedad en la investigación, con el fin de lograr un mayor
acercamiento de dialogo entre política y comunidad.
• Debe poseer un corte longitudinal, esto con el fin de clarificar la interrelación
entre las variables estudiadas.
• En cada país deben existir mecanismos nacionales e internacionales que
faciliten la estandarización de los datos obtenidos en otras regiones.
• Debe existir un énfasis en la investigación de corte transnacional, para
facilitar la evaluación de institucional y el desarrollo de políticas.
• Es necesaria la consolidación de la información proveniente de múltiples
fuentes con el fin de generar vínculos entre distintas bases de datos.
• Generar un acceso abierto a las bases de datos con el fin de facilitar otras
aproximaciones investigativas (Londoño, Valencia y Vinaccia, 2006).
Un aspecto de relevancia, entorno a las publicaciones de artículos científicos,
según las conclusiones obtenidas por Agudelo, Bretón-López y Buela-Casal (2004)
en un estudio que presenta un análisis bibliográfico de las publicaciones en
materia de Psicología de la Salud en 4 revistas, es que se denota una evidencia
contundente en cuanto a que autores de la misma nacionalidad que la de origen
de la revista tienen mucha mayor tendencia a publicar en dicha revista. A su
vez se presentó un índice superior de publicaciones españolas mayor que la
de otros países. El desarrollo de revistas a nivel nacional que incentiven la
producción científica en la materia contribuiría en muchas formas al desarrollo de
investigaciones creando así oportunidades de inserción profesional en psicología
y por ende mejoras al sector salud.

Aplicaciones

Las aplicaciones de la Psicología en el área de la Salud son muy variadas.

Realizar una descripción de cada una de ellas sería no solamente pretencioso,
sino reduccionista, debido a que la Psicología de la Salud es un área en constante
evolución, por tanto las prioridades que puedan relatarse hoy día, no serían las
misma a nivel de salubridad dentro de varios años. Existen diversas formas de
clasificar las diversas demandas que se originan en el sector salud y que atañen
 REDONDO: Rol del profesional de psicología en Atención Primaria de la salud 71

a la Psicología. Al menos para Morales (1999) dentro de los temas prioritarios que
ameritan la atención primaria de la Salud se encuentran:
Salud reproductiva

Salud de los niños (as)

Salud en adolescentes

Salud en adultos

Salud en adultos mayores

Formación

Para la Psicología debe constituir una tarea de primer orden asumir que uno
de sus principales campos de acción más importantes se encuentra en materia de
la salud, esto por el impacto social, cultural, emocional y biológico que acarrea en
las personas de forma universal y les afecta desde los planos individual, grupal,
familiar, organizacional y demás. Por tanto, desarrollar programas de formación
en Psicología de la Salud es básico, con el fin de disponer de competencias
adecuadas que faculten a los mismos profesionales en la puesta en práctica de
herramientas que aporten y contribuyan de forma positiva en las necesidades de
los servicios de salud actuales.
Poch, Pérez y Díaz (2007) mencionan que la aparición de un programa de
posgrado en Psicología de la Salud se sitúa en 1974, en tanto que la Universidad
de Minnesota propone un programa doctoral bajo el título de Health-Care
Psychology. Los autores mencionan que a partir de ese momento, una amplia
gama de posgrado han sido diseñado a nivel mundial, y el currículo de formación
académica de pregrado se enfoca cada vez más hacia aspectos conceptuales y
metodológicos de la psicología de la salud (Poch, Pérez y Díaz, 2007, p.2).
Con respecto a la producción científica en posgrados, Musi-Lechuga,
Olivas-Ávila y Buela-Casal (2009), comentan que los programas de Doctorado
con mención de calidad tienen una producción científica media que duplica a los
programas que no tienen dicha mención. La importancia de la investigación en
la formación curricular se vería fundamentado por Poch, Pérez y Díaz (2007) en
cuyo estudio relatan que las competencias de los doctorados se encaminan al
desarrollo de habilidades investigativas y prácticas en Psicología Clínica y de la
Salud y a ofrecer conocimientos de los métodos y procedimientos necesarios para
la investigación en ambos campos de investigación psicológica (Poch, Pérez y
Díaz, 2007, p. 4).
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Evaluación e Intervención: En salud dos caras de la misma moneda

Según Gil (2004), la evaluación en psicología de la salud depende de los

intereses en juego, de si se plantea sobre salud o sobre enfermedad y si se
pretende trabajar a un nivel individual, grupal, institucional o comunitario.
La evaluación permite delimitar las condiciones y subcondiciones que están
contribuyendo al comienzo y mantenimiento de una enfermedad, proporcionar
un grado de de predictibilidad acerca del futuro del trastorno, proporcionar
alguna dirección al profesional para planear y llevar a cabo la intervención y
proveer un lenguaje común que posibilite la comunicación entre profesionales.
Las principales técnicas e instrumentos de evaluación en Psicología de la salud
serían las siguientes:
Medidas bioquímicas y psicofisiológicas. Aunque están ligadas al
ámbito médico principalmente, aportan información útil y necesaria como criterio
objetivo en los indicadores de salud. El empleo de medidas bioquímicas, implica la
incorporación de medidas tradicionalmente dedicadas a la evaluación psicológica,
los cuales permiten usarse como un control objetivo en el control de otras fuentes
de información como los auto informes (Gil, 2004). La ventaja de la utilización de
instrumentos y aparatos es su objetividad, recogiendo información sobre eventos
psicológicos observables o amplificables que en gran parte de los casos no son
controlables por el sujeto evaluado, además de que su interpretación está a cargo
de instrumentos objetivos, aumentando el rango de objetividad al disminuir el
grado de intervención del evaluador (Calero y Fernández-Ballesteros, 2004).
Entrevista. La entrevista es una herramienta útil en la evaluación de la Salud,
debido principalmente a su fácil puesta en práctica y versatilidad conformándose
como el método más utilizado hoy día con respecto a la evaluación (Márquez,
2004). Por tanto, se puede utilizar para dilucidar distintos aspectos como estilos
de vida, actitudes, creencias y prácticas concretas en salud (Gil, 2004). La
misma puede poseer un carácter estructurado o desestructurado, dependiendo
del nivel de generalidad-especificidad que se requiera. Según Márquez (2004),
la entrevista como método de evaluación psicológica atraviesa dos fuentes de
problemas, primero que la información se obtiene desde la perspectiva del
paciente, limitándola consecución de datos meramente objetivos; y segundo, la
dificultad de separar la ejecución de la técnica de los métodos habituales con los
que las personas se comportan en una situación interactiva.
Cuestionarios y pruebas psicológicas. En evaluación de la salud, las
pruebas y cuestionarios han gozado de especial interés, dentro de las cuales se
han empleado tanto pruebas de personalidad como de inteligencia. No obstante,
como señala Gil (2004) la mayoría de las pruebas de clásicas de personalidad
no están adecuadas a los objetivos de la evaluación en salud, hecho que ha
provocado la construcción de instrumentos relacionados con dichos fines. Entre
 REDONDO: Rol del profesional de psicología en Atención Primaria de la salud 73

ellas se encuentra el Cuestionario de Salud Comportamental, elaborado por

Millon, Green y Meagher (1992 versión en español) el cual permite evaluar
ocho estilos de personalidad vistos como “estilos de afrontamiento” y seis
diferentes actitudes consideradas como percepciones o sentimientos personales
frente al estrés. En las últimas décadas se han publicado una serie de pruebas
psicológicas relacionadas a problemas de salud concretos como tabaquismo,
patrones de alimentación inadecuados, actividad física, consumo de alcohol y/o
drogas (Gil, 2004). Es importante mencionar que la selección de un cuestionario
debe realizarse en función de los índices y criterios de validez y fiabilidad con los
cuales se construyó la prueba. Otro punto de especial cuidado, es la tendencia
a la reactividad, la cual en términos de French y Sutton (2010), el proceso de
medición psicológica puede afectar los pensamientos, emociones y conductas
de los pacientes.
Observación. Para Fernández-Ballesteros (2004), es observación cualquiera
de los procedimientos y técnicas de recogida de información que requieren la
percepción deliberada de comportamientos emitidos por un/os sujeto/s (a distintos
niveles de complejidad e inferencia), realizada por un observador entrenado
(participante o no participante) mediante protocolos preparados al efecto (de
mayor o menor estructuración) que permitan una anotación sistemática, en
una situación natural o análoga en la que no se eliciten repuestas. (Fernández
Ballesteros, 2004, p.162-163). Estos comportamientos emitidos por los sujetos
responderían a estilos de vida saludables y conductas relacionadas con su
protección o desconsideración. Con frecuencia los datos obtenidos por medio de
la observación permiten la obtención de información que no es aportada por otros
medios. Esto debido a que con frecuencia el paciente no es consciente acerca del
papel que cumplen otras circunstancias, contextos o personas con respecto a su
propio comportamiento.
Auto observación y auto registro. El empleo de técnicas de auto
observación y auto registro tiene una serie de ventajas debido a su utilidad y
conveniencia, a excepción de sus eternos problemas de fiabilidad, su punto débil
por excelencia. Las ventajas que ofrece esta técnica es el desarrollo en el sujeto
de responsabilidad propia acerca de sus cambios, enseñándole a discriminar su
propio comportamiento. En el marco de la promoción de la Salud, desarrollar
en los individuos actitudes y hábitos de vida saludables no se produce sino por
el incentivo del autoconocimiento. Por ende, los autoinformes pueden constituir
una valiosa herramienta como potenciadora de autonomía. Fernández-Ballesteros
(2004) comenta que un autoinforme, dada su versatilidad, puede tomar en
cuenta distintos aspectos, tales como:
Conductas motoras (cantidad de cigarrillos consumidos con respecto a una
unidad de tiempo).
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Respuestas fisiológicas (presencia de taquicardia).

Pensamientos o cogniciones (pensamientos automáticos que propician
determinado estilo de vida).
Emociones (si se siente alegre o triste con su situación de salud).
Experiencia subjetiva con relación a determinados actos o
comportamientos. (percepción acerca de su condición de fumado).
Al estar la evaluación psicológica de la salud estrechamente ligada a los
métodos de evaluación conductual, la misma debe por tanto someterse, aparte
de utilizar las técnicas e instrumentos que resulten más apropiados, a criterios de
validez y fiabilidad adecuados que garanticen una adecuada medición científica.
Con respecto a la intervención, la salud debe visualizarse como un continuo,
en el cual nadie se ubica totalmente sano o totalmente enfermo. Por tanto, en un
mismo individuo siempre se puede hacer coincidir tanto objetivos basados en la
enfermedad como en la salud. La intervención debe realizarse en función de las
características del individuo y de las propiedades de cada una de ambas áreas.
Gil (2004) señala que la intervención en salud pretenderá objetivos distintos a
los de la enfermedad, ambos deben enfrentarse con motivaciones diferentes y
obstáculos distinguibles. En todo caso, Gil señala que las intervenciones en salud
pueden catalogarse del siguiente tipo:
• Intervenciones específicas dirigidas a planear acciones relacionadas con la
adquisición, potenciación y mantención de repertorios conductuales en tanto
que su resultado sea un mejor estado de salud.
• Intervenciones específicas relacionadas con la prevención de enfermedades
mediante la modificación o extinción de comportamientos que representan
riesgos para cierto tipo de patologías.
• Intervenciones generales, incluyendo tanto la promoción de la salud como de
la enfermedad mediante la potenciación de repertorios comportamentales
generales que pueden tener un efecto positivo sobre la salud.
A su vez, la intervención en enfermedad según Gil (2004) debe estar
encaminada bajo las siguientes posibilidades:
Intervenciones directas sobre los pacientes que sufren la enfermedad,
subdividas en:
Intervenciones directas enfocadas a la restauración de la salud, en tanto que
los pacientes sufran procesos patológicos susceptibles de curación.
Mantenimiento de la salud en enfermedades crónicas, tratando de mantener
el mejor y mayor grado de salud posible en función de las posibilidades del
paciente que sufra un deterioro irreversible en su situación.
 REDONDO: Rol del profesional de psicología en Atención Primaria de la salud 75

Intervenciones sobre el proceso de cuidado profesional de la salud y la

enfermedad, en tanto se pretende desde la capacitación y actualización de
los profesionales encargados del cuidado de pacientes con diversos tipos de
patologías, así como el mejoramiento de sistemas de salud.
En todas estas intervenciones, a su vez, se pueden realizar desde distintos
tipos de niveles de acción desde uno individual en tanto se pretende la modificación,
extinción o fortalecimiento de conductas a nivel personal; uno que involucre la
interacción entre distintas personas, en tanto se puede intervenir desde la pareja
hasta la familia como un mismo sistema; hasta un nivel mas colectivo, ya sea
desde un contexto institucional o bien comunitario.
Para Castellanos (1998) la realidad en Salud puede abordarse en tres
dimensiones. Una primera concerniente al estilo de vida, aspecto individual,
susceptible de modificación a través del aprendizaje y de la imitación,
dependiente de capacidad en la toma de decisiones de cada individuo. Una
segunda dimensión respecta a las condiciones de vida, donde se insertan los
estilos de vida, delimitándose por las prácticas sociales de un grupo cercano
inmediato al individuo, influenciable a través de la lógica de masas, de lo que se
considera correcto en un contexto y lugar especifico. Una ultima dimensión es
exclusiva al ambiente macrosocial de la cultura, denominándose modo de vida,
el cual abarca al conjunto de la sociedad, resultado de un proceso de intrincados
factores ecológicos, económicos, políticos, ideológicos y culturales.
En concordancia con lo anterior Gil (2004) comenta que las dos grandes
áreas de aplicación por excelencia vienen representadas por las intervenciones
en salud y las intervenciones en enfermedad. No obstante, tal distinción es
estratégica y metodológica, sin poseer un trasfondo conceptual. Gil (2004)
enfatiza en el peligro dicotómico de comprender que intervenir en salud es una
cosa y otra distinta hacerlo en enfermedad.
De modo que en estos tres niveles: individual, grupal y comunitario; se
pueden encontrar actividades tanto de promoción de la salud como de prevención.
La promoción de la Salud brinda la posibilidad de potenciar repertorios o estilos
de vida saludables en general y de mejora de la calidad de vida, no obstante poco
importa que se trate de individuos con o sin riesgos, ámbito de orientación relativo
a la prevención. Para Gil (2004) los niveles de intervención con frecuencia se
entremezclan, dando lugar a políticas de intervención a gran escala de actuación
en salud, dando lugar a mayor integralidad en la Atención Primaria, reduciendo
costes y aumentando la eficacia.
Con el fin de superar el desfase dado entre la influencia entre lo individual
y lo colectivo en la adquisición de estilos de vida, el abordaje en Psicología de la
Salud puede seguir una perspectiva en red, comprendiéndose como la posibilidad
de considerar y de tener un conocimiento de la totalidad del contexto de un
individuo cuando se trabaja con el. (Klefbeck, 1994). Desde esta perspectiva, la
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conceptualización de redes visualiza a un individuo como sujeto participante de

varias comunidades o redes a la vez.
Estas redes se interrelacionan entre si y se van integrando en varios
sistemas que se agrupan en niveles cada vez más complejos: El microsistema,
correspondiente al entorno inmediato del individuo; mesosistema, que vendría
a ser un conjunto o interacción de microsistemas; exosistema, conformado por
instituciones que afectan indirectamente en salud y por ultimo el Macrosistema que
incluye valores culturales que condicionan el comportamiento de los individuos,
como la religión, las leyes y el poder económico y político. Un abordaje en Salud
desde la teoría de las redes pretende trabajar de forma integral en todos los
sistemas, desde lo mas cercano al individuo (microsistema) hasta lo mas externo
del sistema macrosocial que pueda afectar en salud (Klefbeck, 1994).
Utilizar un modelo comunitario en Psicología de la Salud provee la posibilidad
de incrementar la responsabilidad y autonomía del propio grupo comunitario por
la resolución y búsqueda activa de posibilidades que incrementen el disfrute de su
calidad de vida. Utilizar un enfoque individualizado complementaría al comunitario,
personalizando la educación sanitaria en función de necesidades individuales. La
Psicología en Salud debe integrar sus intervenciones en los niveles en los que se
desenvuelve el individuo: es decir desde el mesosistema hasta el Macrosistema:
lo individual, grupal y comunitario.

Conclusiones
Por el solo hecho de estar inmersa en un contexto donde las variables
ambientales influyen en la conducta humana, la Psicología debe intentar la
aproximación desde un enfoque biopsicosocial, desde el cual la intervención en el
espectro Salud/Enfermedad se torna fundamental.
La agenda para la Psicología de la Salud es muy extensa, desde la
investigación, la formación y distintas aplicaciones en ejes temáticos como la
sexualidad, niñez, adolescencia, adultez y geriatría, género, interculturalidad;
hasta fenómenos psicológicos como el estrés, dolor crónico, promoción de estilos
de vida saludables y demás.
Es evidente como la atención de la Salud evoluciona, prueba de ello lo
ejemplifica el siglo pasado en nuestro país, al pasar desde un enfoque biomédico
asistencialista, luego por el de la prevención, hasta plantear uno basado en la
Promoción de la Salud. El uso de una u otra concepción debe basarse más en las
necesidades poblacionales que en favoritismos académicos.
En base con lo anterior se torna importante destacar como las políticas
públicas cambian continuamente en función de las demandas y de la aproximación
teórica que se encuentre más acertada en función de la población, si bien en el
presente artículo se ha propuesto una integración tanto de la prevención como
de la promoción, son las demandas sanitarias poblacionales las que definen la
 REDONDO: Rol del profesional de psicología en Atención Primaria de la salud 77

aproximación más adecuada. Por tanto es indispensable la incursión real por

parte de la psicología en el sistema de salud del país, ya que solo con la práctica
y reflexión se logrará un aporte efectivo y tangible por parte de la disciplina.
Antes de iniciar cualquier acercamiento de la Psicología al ámbito sanitario,
es necesario una revisión del concepto de Salud que brinde una proximidad
teórico metodológica a las complejas interacciones entre Salud-Enfermedad.
Tomando en cuenta que tanto una como la otra no son absolutistas y mas bien
ambas se producen al mismo tiempo en un mismo individuo, en diferentes
formas, intensidades y matices, es pertinente plantearse la Salud en palabras de
Briceño (2000) como:

(…) una síntesis; es la síntesis de una multiplicidad de procesos, de lo que acontece

con la biología del cuerpo, con el ambiente que nos rodea, con las relaciones
sociales, con la política y la economía internacional (Briceño, 2000, p. 15).

Es justo desde una posición teórica multidimensional como la anterior

que la Psicología puede incorporarse en el sector Salud. Seguir con un enfoque
biomédico como primordial, limita las opciones de incorporación de la disciplina.
Incorporar una definición de Salud que incorpore lo político, lo social, lo biológico,
lo ambiental, lo económico y demás; enriquecerá el aporte de la Psicología al
sector Salud y viceversa.
Validando la complejidad inmersa en el entramado social de esto que se le
llama Salud, es que podría apreciarse un verdadero aporte de esta fascinante
disciplina llena de dinamismos teóricos y metodológicos a la cual, se le ha
llamado Psicología.

Referencias

Agudelo, D., Bretón-López, J., & Buela-Casal, G. (2004). Análisis Bibliométrico de

las revistas relacionadas con Psicología de la Salud editadas en castellano.
Salud Mental, 27, 70-85.

Alcántara, G. (2008) La definición de salud de la Organización Mundial de la Salud

y la interdisciplinariedad, Sapiens, 9, 93-107.

Ardila, R. (2000). Prevención Primaria en Psicología de la Salud. En E. Becoña &

L. Oblitas (Eds.), Psicología de la Salud. México, D.F.: Plaza Valdez Editores.

Briceño, R. (2000). Bienestar, salud pública y cambio social. En Briceño-León, R.,

De Souza, M, y Coimbra, C. (Coords.). Salud y equidad: una mirada desde
las ciencias sociales (pp. 15-24). Río de Janeiro: Editora Fio- Río de Janeiro:
Editora Fiocruz.
78 Wímb lu, Rev. electrónica de estudiantes Esc. de psicología, Univ. Costa Rica. 8(1): 61-80, 2013 / ISSN:1659-2107

Ballester, R., & Gil, M. (2010). Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la

promoción de la salud: el caso del alcohol. En J. Fernández, I. Amigo, M.
Pérez & C. Fernández (Eds.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces II.
Psicología de la Salud. Madrid: Pirámide.

Calero, M., & Fernández-Ballesteros, R. (2004). Las técnicas objetivas:

instrumentación y aparatos. En R. Fernández-Ballesteros (Ed.), Evaluación
Psicológica. Conceptos, Métodos y Estudio de casos. Madrid: Pirámide.

Castellanos, P. (1998). Los modelos explicativos del proceso salud enfermedad: los
determinantes sociales. En Martínez, F., Castellanos, P. L., Navarro, V., Salud
Pública. Ciudad de México: Mc Graw-Hill.

Cockerman, W. (2002). Sociología de la Medicina. Madrid: Prentice Hall.

Fernández, J., Amigo, I., Pérez, M., & Fernández, C. (2010). Superando el
desfase entre el desarrollo de la psicología de la salud y su incipiente
profesionalización. En J. Fernández, I. Amigo, M. Pérez & C. Fernández
(Eds.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces II. Psicología de la Salud.
Madrid: Pirámide.

Fernández-Ballesteros, R. (2004). Evaluación Psicológica. Conceptos, Métodos y

Estudio de casos. Madrid: Pirámide.

French, D., & Sutton, S. (2010). Reactivity of measurement in health psychology:

How much of a problem is it? What can be done about it? British Journal of
Health Psychology, 15, 453-468.

Gil, R. (2004). Psicología de la Salud: Aproximación histórica, conceptual y

aplicaciones. Madrid: Pirámide.

Hagger, M. (2010). Health Psychology Review: advancing theory and research

in health psychology and behavioral medicine. Health Psychology
Review, 4, 1-5.

Klefbeck, J. (1994) Los conceptos de perspectiva de red y los métodos de abordaje

en red. En Dabas y Najmanovihc (Comp.). Redes del lenguaje de los vínculos.
Hacia la reconstrucción y el fortalecimiento de la sociedad civil. Buenos
Aires: Paidós.

Londoño, C., Valencia, S., Vinaccia, S. (2006). El papel del psicólogo en la Salud Publica.
Psicología y Salud, 16, 199-205.
 REDONDO: Rol del profesional de psicología en Atención Primaria de la salud 79

Márquez, M. (2004). La entrevista. En R. Fernández-Ballesteros (Ed.), Evaluación

Psicológica. Conceptos, Métodos y Estudio de casos. Madrid: Pirámide.

Martin, L. (2003). Aplicaciones de la Psicología en el proceso salud enfermedad.

Revista Cubana Salud Pública, 29, 275-281.

Martín, A., Gené, J., Subías, P. (2008) Actividades preventivas y de promoción

de la Salud. En Martin & Cano (Comp.). Atención Primaria. Conceptos,
organización y práctica clínica. Barcelona: Elsevier.

Matarazoo, J. (1982). Behavioral Health´s challenge to academic scientific and

professional psychology. American Psychologist, 37, 1-14.

Morales, C. (1999). Introducción a la Psicología de la Salud. Argentina: Paidós.

Musi-Lechuga, B., Olivas-Ávila, A., & Buela-Casal, G. (2009). Producción científica

de los programas de Doctorado en Psicología Clínica y de la Salud de España.
International Journal of Clinical and Health Psychology, 9, 161-173.

Nunes, M., García, C., Alba, S. (2006). Evaluación Psicológica de la Salud:

Contextos Actuales. Estudios Sociales, 28, 138-161

Oblitas, L., & Becoña, E. (2000). Psicología de la Salud: antecedentes, desarrollo,

estado actual y perspectivas. En E. Becoña & L. Oblitas (Eds.), Psicología de
la Salud. México, D.F.: Plaza Valdez Editores.

Oblitas, L. (2008). El estado del arte de la Psicología de la Salud. Revista de

Psicología, 26, 219-254.

Organización Mundial de la Salud. (1978). Atención Primaria de la Salud.

Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria Alma Ata.
Ginebra: Autor.

Poch, P., Díaz (2007). Estado actual de la formación académica de posgrado

en Psicología de la Salud en Europa. Revista Cubana de Educación Médica
Superior, 21, 1-8.

Restrepo, H. (2002). Antecedentes históricos en la promoción de la Salud. En H.

Restrepo & H. Málaga (Eds.), Promoción de la Salud: Como construir vida
saludable. Bogotá: Médica Panamericana.

Restrepo, H. (2002). Agenda para la acción en promoción de la Salud. En H.

Restrepo & H. Málaga (Eds.), Promoción de la Salud: Como construir vida
saludable. Bogotá: Médica Panamericana.
80 Wímb lu, Rev. electrónica de estudiantes Esc. de psicología, Univ. Costa Rica. 8(1): 61-80, 2013 / ISSN:1659-2107

Reyes, B. (2011) ¿Cuál es el aporte de la Psicología dentro de la Atención de la

Salud en Costa Rica? Reflexiones, 90, 87-104.

Trilla, M., Espluga, A., Plana, M. (2008) Educación Sanitaria. En Martin & Cano
(Comp.). Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica.
Barcelona: Elsevier.

Taylor, S. (1990). Health Psychology. New York: Random House.

Vargas, W. (2006). Atención Primaria de la Salud en Acción. Su contexto histórico,

naturaleza y organización en Costa Rica. San José, Costa Rica: Editorial
Nacional de Salud y Seguridad Social EDNASSS.

Villegas, O., Castillo, A., Montero, M., Holthuis, K., Álvarez, A., Freer, J.,
Vázquez, F. (2003). Bases para la Atención Médica Integral en el Primer Nivel
de Atención. San José, Costa Rica: Editorial Nacional de Salud y Seguridad
Social EDNASSS.
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

Dimensiones esenciales de referencia

en la inserción de la psicología de la
salud en el ámbito hospitalario

1. La psicología de la salud en ámbitos

hospitalarios. Dimensiones de referencia.
El hospital es un gigantesco edificio cruzado de corredores,
donde nunca es de noche ni cambia la temperatura,
el día se ha detenido en las lámparas y el verano en las estufas.
Las rutinas se repiten con majadera precisión...
ISABEL ALLENDE

La historia de la Psicología de la Salud no puede hacerse ya sin dejar de tener en

cuenta el desarrollo que esta especialidad ha tenido en Latinoamérica, y sin dejar
de nombrar los primeros trabajos de Psicología Hospitalaria en Brasil en la Clínica
Ortopédica y Traumatológica de la Universidad de São Paulo que realizara Matilde

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

Neder en el año 1954 (Angerami, y cols. 1996-1). Brasil es el primer país que
inicia el trabajo del psicólogo en el nivel de salud hospitalario, normando sus
principales funciones. Cuba se convirtió en el primer país desde el año 1968
donde se reconoció al psicólogo ocupando posiciones en el nivel de las políticas
centrales de un Ministerio de Salud con la creación del Grupo Nacional de
Psicología de Cuba como instancia asesora en el Ministerio Nacional de Salud
Pública (MINSAP), con funciones normativas y de asesoría técnica, y donde por
primera vez se insertan a trabajar psicólogos en la atención primaria de salud en
1969 (Hernández, Grau, 2005).

Cuando en el III Congreso de la Asociación Latinoamericana de Psicología de la

Salud celebrado en La Habana en el año 2005 se le entregó el Premio
Latinoamericano de Psicología de la Salud a la ya nombrada Matilde Neder,
muchos de los que tuvimos la dicha de estar presentes en ese acto, vivenciamos
y reconocimos lo justo de dicha entrega. Cuando cincuenta años después leemos
la conferencia que ella dictara en 1959, en el Primer Seminario del Instituto de
Rehabilitación de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, nos
damos cuenta de su asombrosa capacidad anticipatoria, al describir de una forma
pionera, las principales tareas que un psicólogo debía emprender en el contexto
hospitalario (Angerami, 1996-1) y que se resumen en las siguientes:

• Determinación y conocimiento de las condiciones intelectuales de

personalidad, intereses, aptitudes, habilidades específicas del paciente, a fin
de que el equipo de salud conozca sus habilidades, potencialidades y
limitaciones.
• Colaboración con todos los miembros del equipo de salud, definiendo
además qué aporte podría dar cada uno de ellos para un mejor trabajo
psicológico con el paciente.
• Asistencia psicológica a los pacientes.
• Contacto con la familia del paciente, esclareciendo sobre sus condiciones.
9
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

• Investigaciones psicológicas.
• Entrenamiento de otros psicólogos.
• Instrucción y asistencia psicológica a diferentes especialidades médicas.
• Trabajo personal del psicólogo en su formación y autoreconocimiento de
límites.

El diseño de tareas a realizar por un psicólogo en una institución hospitalaria

parece ser algo bastante reconocido y consensuado en la actualidad. Como
ejemplo pudiéramos hacer referencia a los lineamientos fundamentales de trabajo
del psicólogo en un hospital que aparecen en el libro Psicología de la salud.
Fundamentos y aplicaciones - (Duque, Grau, et al, 2005, p. 307). Estos definen
que un psicólogo hospitalario puede y debe:

• Conocer los aspectos motivacionales y de comportamiento preventivo del

hombre en su estado de salud: creencias, estilos de vida, redes de apoyo.
• Estudiar los aspectos psicosociales que intervienen en la aparición de la
enfermedad “somática”, como las reacciones emocionales ante el estrés.
• Conocer las respuestas psicológicas ante la enfermedad y la hospitalización,
reacciones ante situaciones de larga estadía, incapacidad y muerte.
• Manejar la historia clínica de los pacientes como fuente de información de
diagnóstico, procedimientos médicos y observaciones del equipo de salud.
Debe reflejar de manera comprensible en dicho documento el diagnóstico
realizado y el proceder psicoterapéutico.
• Efectuará evaluación y diagnóstico psicológico de pacientes con las más
diversas enfermedades.
• Realizará entrevistas necesarias a pacientes, familiares y personal de salud.
• Dirigirá y participará en diversas actividades de atención psicológica
mediante manejo psicoterapéutico de diferente tipo (individual, grupal, de
pareja) y con las más variadas modalidades psicoterapéuticas.

10
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

• Realizará grupos educativos con diversos grupos de enfermos para lograr

una adecuada adaptación a la enfermedad y disminución de riesgos.
• Participará en las discusiones colectivas de casos en los servicios médicos.
• Participará en el proceso de rehabilitación de los enfermos.
• Desarrollará tareas de evaluación psicológica con fines de peritaje.
• Participará en estudios y tareas de educación para la salud que requieran
de asesoría del psicólogo.
• Atenderá las dificultades emocionales del personal médico y de enfermería
que trabaja con determinados grupos de pacientes y en diversos tipos de
unidades asistenciales.
• Conocerá factores psicosociales que intervienen en la utilización de los
servicios de salud, así como el nivel de satisfacción con los servicios
recibidos y los evaluará.
• Conocerá factores psicosociales que intervienen en la prestación de los
servicios de salud, tanto de la comunicación y relación médico-paciente
como del equipo de salud y su vínculo con la satisfacción laboral.
• Tendrá en cuenta aquellos factores que favorecen o no la adherencia
terapéutica a los tratamientos.
• Participará en la selección del personal, tanto de médicos como enfermeras,
en aquellas áreas de trabajo que lo requieran.

Sin embargo, este conocimiento no ha permitido garantizar un desarrollo nivelado

de la Psicología Hospitalaria en América Latina. En muchos países la sola idea de
pensar en el trabajo de un psicólogo en una institución hospitalaria es un lujo que
no pueden darse los administradores de salud, pues sencillamente los
presupuestos no son ni tan siquiera suficientes para garantizar el funcionamiento
de los servicios básicos de estas instituciones. En Brasil, Cuba, y en algunas
instituciones de México y Colombia, el psicólogo de la salud se ha ido abriendo
paso en el trabajo en hospitales, existiendo experiencias de servicios o
11
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

departamentos de psicología que abarcan diferentes tipos de pacientes y

modalidades de atención, pero aún prevalece con más frecuencia la presencia de
psicólogos integrados a equipos de salud mental cuya función principal es la
atención de los pacientes psiquiátricos ubicados en diferentes situaciones clínicas
o en algunos casos pacientes portadores de enfermedades crónicas.

Un resumen de los principales hitos del desarrollo de la Psicología Hospitalaria en

el campo de la Psicología de la Salud, presentado en forma de esquema, lo
pueden consultar al final de este acápite, como material integrador de todos estos
años de labor y aportes de los diferentes profesionales latinoamericanos que se
han dedicado a este campo de trabajo. (Ver 1.1)

El siguiente email que recibí hace unos meses de un colega mexicano resume
muy bien este aspecto que acabamos de mencionar:

Me encantó y gusto el artículo “La Psicología en las Instituciones de Salud”,

le escribo desde México, lamentablemente la mayoría de los psicólogos por
no decir casi todos, se dedican a trabajar en forma particular o en alguna
institución de salud, en las enfermedades tradicionales neurosis, depresión
etc. Hace falta abrir camino para trabajar con pacientes crónico-
degenerativos, y darle mas valor al papel del psicólogo dentro de las
instituciones de salud, en donde trabajo me permiten participar con
hipertensos y diabéticos, lamentablemente la participación más importante
es la del médico, nutricionista, trabajadora social, y el fisioterapeuta,
porque así está establecido el programa en las instituciones, el psicólogo ni
siquiera pinta, la cuestión de las emociones las dejan a un lado, como si no
fueran importantes, para mí son casi un 95 % para el cuidado adecuado de
la enfermedad, le felicito por su artículo y quisiera pedirle de favor si me
permite mencionar su artículo, estoy haciendo un trabajo de tesis sobre la

12
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

hipertensión y su relación con la psicología, estoy buscando distintos

trabajos y enfoques…

Una estrategia de desarrollo de la psicología en el contexto hospitalario, debe

partir del reconocimiento de las limitaciones que han estado frenando este campo
de trabajo, las cuales pudieran resumirse en las siguientes (Chiattone, 2000):

• En el intento de demarcar una nueva estrategia de la Psicología de la Salud

en el contexto hospitalario, se han descrito tareas en las diferentes áreas
marcadas por la medicina y no por el propio desarrollo de los conceptos
psicológicos.
• Las nuevas estrategias se han desarrollado en otros casos por las
tendencias psicológicas de moda que cada grupo de trabajo ha ido
desarrollando.
• Múltiples paradigmas al interno de la psicología, a lo que se le suma la
complejidad del resto de las disciplinas que interactúan en el contexto
hospitalario.
• Se impone como necesidad para su desarrollo el reconocimiento de su
pluralidad y diversidad.
• La pluralidad y diversidad viene dada por: varias áreas de trabajo, múltiples
recursos metodológicos, varios lenguajes, múltiples problemas y varias
tentativas de fundamentación teórica a través del ejercicio descriptivo de
tareas.
• Las consecuencias de esta pluralidad y diversidad ha sido: dificultad en la
definición de perspectivas teóricas, dicotomía entre fundamentos teóricos y
la práctica, conflictos en las tentativas de inserción en los equipos,
conflictos entre los propios grupos de psicólogos, dificultades en la
legitimización de los espacios psicológicos en las instituciones de salud.

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

En Brasil la subcomisión de psicología hospitalaria del Consejo Regional de

Psicología 06-CRP definió tres propuestas de acción para el desarrollo de la
Psicología Hospitalaria (Chiattone, Sebastiani, 1991):

• Definir con más claridad el campo de acción del psicólogo hospitalario y sus
especificidades.
• Estimular y difundir los trabajos de investigación y enseñanza en esa área.
• Iniciar un trabajo permanente de diseminación y divulgación de las
perspectivas junto a las instituciones hospitalarias, profesionales de salud y
autoridades competentes.

Intentando entonces aportar una sistematización y una experiencia que ayude al

proceso de formación de competencias de los futuros psicólogos hospitalarios les
propongo de una forma sintética y resumida esta guía de trabajo o modelo que
parte de tres dimensiones esenciales, con un criterio unificador: resultan
dimensiones imprescindibles que se imponen desde una necesidad pragmática:
NO DEBEN DEJAR DE TENERSE EN CUENTA EN EL ABORDAJE DE LA PSICOLOGÍA
HOSPITALARIA.

Esta guía de trabajo es el resultado de una integración basada fundamentalmente

en los aportes realizados por los psicólogos de la salud en Cuba que se han
dedicado al campo de la Psicología Hospitalaria (Grau, Más, Martín, 1987; Grau,
Cunil, Martín, Más, Duque, Zas, 1996) y los aportes realizados por la psicología
hospitalaria brasileña (Angerami, y cols. 1987, 1996, 1998, 1999, 2000;
Chiattone, Sebastiani, 1991; Chiattone, 2000). El placer de conocer de cerca el
trabajo de los psicólogos de la salud brasileros (Ricardo Werner Sebastiani,
Heloisa Benevides de Carvalho Chiattone, entre otros) que se han dedicado al
campo de la Psicología Hospitalaria y el descubrimiento de abordajes,
problemáticas y soluciones en caminos paralelos a los existentes en Cuba resultó

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ser un hecho que nos ha permitido identificar mucho mejor los puntos esenciales
de trabajo y el abordaje de la Psicología Hospitalaria en Latinoamérica.

La inserción de la Psicología de la Salud en el ámbito hospitalario debe

desarrollarse partiendo siempre de tres dimensiones esenciales de referencia: la
institución hospitalaria, el paciente y el psicólogo (Fig. 1). Detengámonos
entonces a partir del próximo acápite, en cada una de ellas.

Fig. 1. Dimensiones esenciales de referencia en la inserción de la psicología de la salud

en el ámbito hospitalario.

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1.1 Resumen de los principales hitos del desarrollo de la psicología

hospitalaria en el campo de la psicología de la salud.

Desarrollo histórico en Latinoamérica y a nivel mundial.

1954- Matilde Neder inicia los primeros trabajos de Psicología hospitalaria en

Brasil en la Clínica Ortopédica y Traumatológica de la Universidad de São Paulo.

1957- Matilde Neder inicia el trabajo con los pacientes portadores de deficiencias
físicas en el Instituto Nacional de Rehabilitación de la Universidad de São Paulo.

1959-Dicta conferencia en el Primer Seminario del Instituto Nacional de

Rehabilitación de la Universidad de São Paulo, donde marca las pautas iniciales
de las tareas de un psicólogo en una institución hospitalaria.

1966- Ubicación de tres de los primeros psicólogos egresados en cátedra de

Ciencias Sociales de la Escuela de Salud Pública de Cuba.

1968- Creación del Grupo Nacional de Psicología de Cuba como instancia

asesora en el MINSAP, con funciones normativas y de asesoría técnica.

1969- Ubicación de los primeros psicólogos cubanos en los Policlínicos Integrales.

1974- George Stone propone el término de Psicología de la Salud en nuevo

currículo de Psicología en California. La Universidad de Minnesota propone el
programa doctoral Health Care Psychology.

1974- Belkis Wilma Romano crea un servicio de psicología en el Instituto

Cardiovascular del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la
Universidad de São Paulo.

1974- Creación de la Sociedad Cubana de Psicología de la Salud y trabajo de los

psicólogos en el modelo de atención de Medicina en la Comunidad en calidad de
profesores interconsultantes.

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1976- Primer curso en pregrado sobre “Actuación del psicólogo en el hospital”

por Belkis Wilma Romano en la Universidad Católica de São Paulo.

1978- Aparece el Boletín de Psicología del Hospital Psiquiátrico de La Habana y la

revista Actualidades.

1978- Surge la División 38 “Health Psychology” de la APA.

1979- Se publica el primer libro de Stone, Cohen y Adler de Psicología de la

Salud.

1979- Trabajos en Brasil sobre integración de la familia con el equipo médico en

el paciente terminal y estudios de Tanatología en el contexto hospitalario.

Década del 80

Esta década se caracterizó por un desarrollo creciente en los diferentes países de

esta nueva disciplina, que permitió un intercambio posterior en la década del 90
desde diferentes aproximaciones teóricas, metodológicas y organizativas.

Década del 80. Cuba

1983- Se crea el primer Servicio de Psicología en Cuba en un hospital clínico

quirúrgico (“Hermanos Ameijeiras”). Posteriormente se crean otros servicios en
estas instituciones.

1984- I Seminario Internacional de Psicología en la Atención Primaria, los

psicólogos en Cuba se insertan en modelo de Medicina Familiar como profesores
interconsultantes en los Grupos Básicos de Trabajo en los Policlínicos.

1989- Se elabora en Cuba un Programa de Desarrollo de la Especialidad como

plataforma de acciones hasta el año 2000.

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

Década del 80. Brasil

1981- Primer curso de especialización en Psicología Hospitalaria en el Instituto

Sedes Sapientiae de São Paulo.

1982- Inicio del trabajo con pacientes mastectomizadas, proyecto de madre

acompañante.

1983-1985-1988- I, II y III Encuentros Nacionales de Psicología Hospitalaria.

1984- Se publica el libro de Valdemar A. Angerami Psicología Hospitalaria.

Actuación del psicólogo en el contexto hospitalar.

1988- Se publica el libro de Valdemar A. Angerami Psicología en el Hospital.

Década del 80. Colombia

1983- Apertura de servicios de psicología de la salud en el hospital militar.

1989- Se inicia la especialización de la Psicología de la Salud en la Universidad

Nacional de Colombia.

Década del 80. México

1986- Se publica el primer libro en español sobre Psicología de la Salud. (Torres,

Beltrán)

1987- la Secretaria de Salud y la UNAM firman convenio para la formación de

psicólogos de la salud en postgrado.

Se desarrolla la psicología hospitalaria, el trabajo multidisciplinario en la

educación para la salud, prevención y promoción.

Década del 80. [Link]. y Europa

1982- Se comienza a editar la revista Health Psychology en EEUU.

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

1986- Se crea la Sociedad Europea de Psicología de la Salud.

1989- Aparece en España la revista Psicología de la Salud (Rodríguez Marín).

Década del 90

1990- Se crean la Asociación Colombiana de Psicología de la Salud y la Sociedad

Venezolana de Psicología de la Salud.

1991- Se publica el primer ejemplar de la Revista de Psicología Hospitalaria en

Brasil.

1992- Se inician los Congresos de Psicología Hospitalaria en Brasil que se

desarrollan hasta la actualidad.

1993- Se funda la Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud

(ALAPSA).

1993- Comienza en Cuba Maestría en Psicología de la Salud en la Escuela

Nacional de Salud Pública.

1995- Comienza especialización en Psicología de la Salud en Instituto Superior de

Ciencias Médicas de La Habana (en 1997 egresan los primeros noventa y dos
especialistas).

Se desarrollan múltiples congresos nacionales e internacionales, se publican

nuevas revistas de psicología de la salud, madurez de la especialidad y
reconocimiento internacional.

En la actualidad existen más de 40 000 psicólogos en Latinoamérica que trabajan

en el área de salud.

19
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

2. La institución hospitalaria como dimensión de

referencia para el desarrollo del trabajo de la
psicología hospitalaria.

Bleger en su conocido libro Psicohigiene y Psicología Institucional plantea la

siguiente idea que puede servirnos de punto de partida en el análisis de esta
dimensión:

...una institución no es solo el lugar donde el psicólogo puede trabajar, es

un nivel de su tarea. Cuando ingresa a trabajar en una institución... lo
primero que debe hacer es no abrir un gabinete, ni laboratorio, ni
consultorio para la atención de los individuos enfermos que integran la
institución. Su primera tarea es investigar y tratar la institución misma; ese
es sus primer cliente, el más importante... Se debe examinar la institución
desde el punto de vista psicológico: sus objetivos, funciones, medios,
tareas, etc.; los liderazgos formales e informales, la comunicación entre los
status... En este orden de cosas el psicólogo es un especialista en tensiones
de la relación o comunicación humana, y este es el campo específico sobre
el que debe actuar. (Bleger, p.38, 1994)

La institución hospitalaria como dimensión de trabajo de la psicología hospitalaria,

abarca dos niveles fundamentales de ejecución de las tareas que deben tenerse
en cuenta en la organización de los servicios psicológicos en los hospitales. El
primero sería la observación y referencia a la institución como ámbito y el
segundo sería la actuación sobre los procesos y peculiaridades del ámbito
institucional (Fig. 2).

20
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Fig. 2. Dimensión institución y sus niveles esenciales.

Presentaremos a continuación cada uno de estos niveles de ejecución de las

tareas dentro de la dimensión de institución hospitalaria.

2.1. Observación y referencia a la institución como ámbito

Los hospitales tienen especificidades y procederes institucionales propios que

debemos conocer, estudiar y tener en cuenta a la hora de organizar nuestro
trabajo como psicólogos o como grupo de psicólogos o en la máxima aspiración
como servicio de psicología dentro de un hospital. Algunas de estas
peculiaridades son:

• Los hospitales como organización funcionan en dependencia de la

estructura de los sistemas nacionales de salud en los que se encuentran
insertados.
• Son instituciones de un alto nivel de complejidad en su organización.
• Son unidades de prestación de servicios, con oferta de diferentes tipos de
servicios, cada uno de ellos con diferentes niveles de complejidad.
21
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

• Son unidades donde se custodia, se investiga, se experimenta y se indican

y realizan tratamientos.
• Tienen varios niveles de mando: médico, enfermería y administrativo, que
implican una complejidad en los procesos de comunicación de la
organización.
• La dinámica de trabajo es de tiempo limitado y cambio constante de
actividad.
• Presenta también rutinas de trabajo de obligatorio cumplimiento
sistemático. Ej.: Pases de visita, completar historias clínicas.
• Es un espacio institucional que ofrece “resistencia” al psicólogo, era un
profesional que no estaba “previsto en sus diseños originales”.
Los procederes institucionales básicos de los hospitales y las formas en las que
ellos se organizan más frecuentemente son:

• Pases de visita y discusiones de casos.

• Realización de interconsultas.
• Grupos multidisciplinarios de atención e investigación.
• Comités hospitalarios.
Este conocimiento es una condición básica e inicial para poder diseñar cualquier
tipo de tarea o inserción del trabajo psicológico en este contexto. Valdemar
Augusto Angerami (1987) señala que para poder organizar el trabajo del
psicólogo hospitalario se deben investigar de inicio los siguientes indicadores
institucionales:

I. Elementos institucionales.
1. Estructura estática: Es la estructura física de la institución, en ella debemos
observar las distintas unidades de funcionamiento del hospital y su
disposición espacial.
2. Estructura dinámica. Es la estructura de funcionamiento, la dinámica de las
relaciones interpersonales. Este análisis permite conocer los aspectos
22
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

inherentes a las relaciones entre los profesionales que interactúan en la

institución. Contiene los siguientes elementos:
a. Tipo de hospital: Si ofrece servicios públicos o privados, si ofrece docencia y
de qué tipo.
b. Vínculo del hospital con la comunidad: Qué tipos de pacientes son atendidos
y de dónde proceden.
c. Vínculo de los médicos con la institución: especialistas, internos, residentes,
tipos de contrato de trabajo que poseen.
d. Interacción del equipo médico con los demás profesionales de salud: Si es
satisfactorio o no, si se realizan reuniones entre ellos, cómo fluye la
información.
e. Multidisciplinariedad de las áreas: Si existe o no un tratamiento integral del
paciente, si se conoce qué puede aportar cada especialista al objetivo
común del trabajo con el paciente.
f. Trayectoria hospitalaria del paciente: Es el camino que el paciente recorre
desde su arribo a la institución, si se le realizó antes su diagnóstico de
forma ambulatoria, si va a ser intervenido quirúrgicamente, pronóstico,
expectativas del equipo médico con su caso. Esto define en cuáles acciones
puede intervenir el psicólogo y en qué o cuáles momentos su actuación es
más necesaria.
g. Tipos de patologías atendidas en el sector: Conocer toda la variedad de
patologías para poder colaborar en la atención con conocimientos
adecuados a las diferentes situaciones de enfermedad existentes.
h. Criterio de hospitalización: Si es por urgencia, chequeo, investigación. Cada
criterio determinará un proceder por el psicólogo diferente.
i. Criterios de alta hospitalaria: Estos determinan el tiempo promedio del
paciente en la institución y su trayectoria posterior al alta, lo que permite
diseñar estrategias de trabajo del personal de psicología.

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

j. Criterios de visitas: Horarios de visitas del personal médico, de los

familiares que permiten organizar los horarios de trabajo o las
observaciones necesarias para las intervenciones.
k. Vínculo médico-paciente: Si es o no satisfactorio, comunicación adecuada,
empatía, claridad y precisión de las informaciones médicas. Esto es un
aspecto muy importante a tener en cuenta como posible objetivo de trabajo
en un servicio de psicología.
l. Vínculo paciente-hospital: A través de qué vías el paciente llega al hospital,
las reacciones más frecuentes frente a la hospitalización (que estudiaremos
en el eje paciente).
m. Vínculo paciente-equipo de salud: Relaciones éticas que se establecen,
humanización de este vínculo, si es satisfactorio o no, si hay coordinación
entre todos los miembros del equipo.
n. Vínculo de un servicio particular en el que se va a insertar el psicólogo con
el resto de los servicios del hospital: Definir cuáles son los servicios con los
que existen más relaciones, de qué tipos y cómo funcionan, para valorar los
límites de nuestras acciones.
o. Vínculo del servicio con otras áreas de salud que no pertenecen al hospital:
Definir cuáles son estas áreas con los que existen más relaciones y qué
tipos de relaciones, cómo funcionan, para valorar los límites de nuestras
acciones.
p. Expectativas o perspectivas de desarrollo que tiene el servicio sobre el
trabajo del psicólogo en él: Qué esperan de la intervención psicológica, qué
demandan, ajuste de demandas.

Teniendo en cuenta los indicadores anteriores, se puede proceder a elaborar una

estructuración y organización del servicio de psicología que se va a brindar en
cada unidad, la cual, por ejemplo, puede contener:

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

• Actuaciones junto al paciente.

• Actuaciones junto a la familia.
• Actuaciones junto al equipo de salud.
• Actuaciones en situaciones específicas.

2.2. Actuación sobre los procesos y peculiaridades del ámbito

institucional
Algunas de las tareas más importantes que se han acometido por la psicología
hospitalaria sobre los procesos y peculiaridades del ámbito institucional pudieran
resumirse en:

• Utilización de los servicios de salud: Cómo la población utiliza los servicios

de salud (Taylor, 1991) y cómo promover un mejor uso de estos, así como
su mayor explotación.
• Estudios de satisfacción de clientes internos y externos en salud: aplicación
sistemática de encuestas a pacientes, familiares y personal de la salud,
referidas a los temas de satisfacción con los servicios recibidos, y
satisfacción laboral del personal de salud (March, Prieto, Hernán 1992; Rico
1998; Zas, 2002-2)
• Entrenamiento de grupos profesionales: Se ha trabajado con diferentes
equipos de salud, conformación de grupos multidisciplinarios,
entrenamiento en habilidades para el enfrentamiento y prevención del
estrés (Zas, Martín, Rial, Grau 1995; Chiattone 2000), el trabajo grupal
encaminado a la protección de la salud mental de los profesionales de la
psicología mediante la organización de acciones de supervisión (Telles,
Wanderley, 2000), entre otras tareas.
• Comunicación e información a los usuarios de los servicios de salud: Se han
abordado los sistemas de comunicación con los usuarios (Programa de
desarrollo 2000. Psicología de la Salud. 1987), comunicación y promoción

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

de salud (Renaud, Caron-Bouchard 1999), mejora en los sistemas de

información a pacientes y acompañantes (Zas, 2004), entre otras.
• Diagnóstico y prevención de enfermedades profesionales: Estudios sobre la
manera en que se organizan las percepciones, presunciones y decisiones
que toman las personas acerca de los riesgos a los que están expuestos o a
los que exponen a otros en el medio laboral, se han desarrollado múltiples
investigaciones sobre la presencia del Síndrome del Burnout en el personal
de salud por las repercusiones que este está teniendo en la calidad de la
prestación de los servicios (Hernández 1995; Grau, Chacón 1999; Román
2003).
Estas tareas se han diseñado o pudieran diseñarse partiendo esencialmente de
acciones de gestión y prevención institucional (Zas, 1997-2, 2006). Algunas
reflexiones que sobre estos temas desarrollé, se presentan en dos de los artículos
que aparecen en la segunda parte de este libro.

Partiendo entonces de las especificidades del ámbito hospitalario y de la actuación

sobre sus principales procesos institucionales es que se puede iniciar el proceso
de acometer la organización de los servicios de Psicología, que constituye en sí
misma una tarea institucional que por su importancia y nivel de desarrollo
amerita detenernos brevemente por ser no solo “el sueño dorado” al que aspiran
los psicólogos que trabajan en este ámbito, sino porque ha sido una realidad y un
hito posible y realizable en algunas experiencias como la cubana y la brasilera. La
definición metodológico-organizativa del objeto, funciones y tareas de un Servicio
de Psicología en una institución hospitalaria constituye una experiencia de trabajo
acumulada que debe ser dada a conocer y que puede servir de fundamento para
su continuidad en otros países (Neder, 1967; Grau, Cunil, Martín, Mas, Duque,
Zas, 1996; Angerami et al, 1987, 1996, 1998, 1999, 2000).

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

2.3. La organización de los servicios psicológicos en los hospitales.

El trabajo de la psicología en las instituciones hospitalarias alcanza su máximo
desarrollo cuando existe un órgano que brinda una metodología de acción
coordinada que facilita la regulación, planificación y evaluación de todas las
actividades relativas a la atención psicológica que se efectúa en dicha institución.
Este órgano lo constituye el Servicio de Psicología, el cual debe cumplir por igual
con todas las condiciones, organización y funcionamiento que el resto de los
servicios del hospital. Los objetivos fundamentales que persigue la organización
de un servicio o departamento de psicología en un hospital son los siguientes
(Grau, J, Cunil C, Martín M, Mas M, Duque A, Zas B, 1996):

• Contribuir a la integridad de la atención que brinda el hospital, mediante la

atención psicológica en lo que se refiere a profilaxis, diagnóstico y
tratamiento de distintas enfermedades, así como de sus secuelas o
desviaciones en el proceso de rehabilitación.
• Contribuir al avance del conocimiento científico en lo que se refiere al papel
que desempeñan, proceso, estados psíquicos y propiedades de la
personalidad en la aparición y evolución de las enfermedades más
frecuentes.
• Contribuir a elevar la satisfacción de la población con los servicios recibidos,
participando en la evaluación y ajuste de estos a las aspiraciones y las
expectativas de la población y a las posibilidades crecientes de la
institución.
• Colaborar en la formación de psicólogos, médicos, enfermeras y técnicos.
• Elaborar proyectos, normas de trabajo en este nivel, metodologías
específicas para la investigación psicológica en campos o especialidades
médicas.

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

Para lograr estos objetivos generales, los psicólogos en los hospitales deben
desarrollar funciones asistenciales, docentes e investigativas, además de algunas
actividades de asesoría y administrativas. Las dimensiones presentadas en este
trabajo pueden servir de orientación para el diseño de estas funciones en las
particularidades de las diferentes instituciones hospitalarias.

Por su utilidad e importancia como instrumento que garantiza un seguimiento de

los casos atendidos en hospitalización y consulta externa, y en la optimización de
la calidad de la atención psicológica, uno de los elementos esenciales en la
organización de los servicios psicológicos en los hospitales es la información
psicológica que se brinda en las historias clínicas, como documento de trabajo e
intercambio con el resto del personal de salud y entre los propios psicólogos del
servicio. Un buen intento para la organización de este proceder del trabajo
asistencial psicológico resulta ser sin dudas el modelo de evaluación psicológica
aplicado al hospital desarrollado por María l. Hares y Ricardo Werner en 1996, a
través de la experiencia de trabajo acumulada en el campo de la Psicología
Hospitalaria por muchos psicólogos brasileros. (Hares, Werner, 1996). Las
funciones fundamentales del modelo son:

• Función diagnóstica.
• Función de orientación o foco.
• Proporcionar datos sobre la estructura psicodinámica de la personalidad del
paciente.
• Instrumento de evaluación continuada del proceso evolutivo de la relación
del paciente con su dolencia o tratamiento.
• Conocer la historia de la persona.
• Posibilitar un diagnóstico diferencial de cuadros psicológicos y psiquiátricos
específicos.
• Establecimiento de las condiciones de la relación de la persona con su
pronóstico (límites, posibilidades).

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

Los indicadores esenciales que se exploran y reflejan son los siguientes:

1. Estado emocional general:

• Autoestima.
• Ansiedad
• Depresión
• Información que tiene sobre su enfermedad y tratamiento.
• Relación con su enfermedad, defensas predominantes.

2. Secuelas emocionales del paciente:

• Con ingresos anteriores.

• Con tratamientos o intervenciones anteriores.

3. Temperamento emocional observado: introvertido, extrovertido.

4. Postura frente a su dolencia y a la vida.

5. Estado actual frente a la dolencia y a la hospitalización.

6. Características del paciente antes de su dolencia, cambios, conocimientos

sobre su diagnóstico y enfermedad, eventos vitales asociados a la aparición de la
dolencia.

7. Evaluación psicosocial: Inserción en el medio social.

• Infancia
• Adolescencia
• Vida adulta
•
8. Examen psíquico: Es un examen psiquiátrico clásico.

9. Motivaciones fundamentales.

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

[Link] psíquicas y comportamientos: Culpa, negación, frustración,

inseguridad, dependencia, desamparo, desconfianza, ambigüedad, hospitalismo,
agresividad, miedos, limitación de actividad, pérdida de autonomía, esquema
corporal modificado, conflictos en el área sexual.

11. Focos principales: Conflicto/s a ser trabajado por el psicólogo.

12. Conducta a seguir:

• Psicoterapia breve o focal

• Orientación Psicológica.
• Evaluación familiar.
• Otra técnica a aplicar.

13. Síntesis: Para conocimiento y con lenguaje asequible al equipo de salud

3. El paciente hospitalizado como dimensión de

referencia para el desarrollo del trabajo de la
psicología hospitalaria

La enfermedad es un encuentro con

una experiencia personal innovadora.
AQUILINO POLAINO

Los elementos esenciales que componen esta dimensión pudiéramos clasificarlos

del siguiente modo:

 La situación de hospitalización y sus consecuencias en el paciente ante

diferentes servicios y procederes médicos.
 El rol de paciente hospitalizado.
 La prevención de efectos secundarios: relación paciente-familia-equipo de
salud.
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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

3.1. La situación de hospitalización y sus consecuencias en el paciente

ante diferentes servicios y procederes médicos.
Cuando nos referimos a la situación de hospitalización estamos considerando
desde la situación de cambio que representa para cualquier individuo ingresar o
asistir sistemáticamente a un hospital hasta las implicaciones que se han descrito
en la literatura sobre los llamados “peligros de la hospitalización”.

En 1981 Stel y sus colaboradores publicaron un estudio que demostraba que 36%
de los pacientes de hospitales universitarios sufrieron eventos iatrogénicos y 25%
fueron serios o pusieron en peligro la vida (Stel, Gertman, Crescenzi et al, 1981).
Casi diez años después aparece la publicación de Brennan (Brennan, Leape,Laird,
1991) en que se muestra el resultado del estudio de la Universidad de Harvard
sobre la práctica médica, que demostró que 4% de los pacientes hospitalizados
en el estado de Nueva York sufrieron lesiones que prolongaron su hospitalización
y produjeron alguna discapacidad y cerca de catorce fueron fatales.

En un estudio realizado en los estados de Utah y Colorado (Gawande, Thomas,

Zinner, Brennan, 1992), en pacientes quirúrgicos y obstétricos, se demostró que
3% sufrió eventos adversos, de los cuales 54% eran prevenibles. Leape en su
artículo sobre la naturaleza de los eventos adversos en los pacientes
hospitalizados (Leape, Brennan, Laird, 1991) afirma que el tipo más común es el
relacionado con medicamentos (19%), seguido por la infección de las heridas
(14%) y complicaciones técnicas (13%). Los eventos adversos durante la cirugía
fueron causados por negligencia en 17% de los casos y en 37% en los no
quirúrgicos.
El estudio retrospectivo sobre mortalidad asociada a errores de medicación,
realizado por Phillips y colaboradores en el 2001, revisó los datos del FDA en el
período 1993-1998, encontrando 5 366 informes, de los cuales 68.2% produjeron
efectos serios en los pacientes y 9,8% ocasionaron la muerte. De los 469 errores
fatales 48.6% ocurrieron en mayores de 60 años. Los errores más frecuentes
relacionados con muertes fueron: dosis inapropiada (40,9%), droga equivocada
31
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

(16%) ruta de administración inadecuada (9,5%). Las causas más frecuentes de

error fueron: déficit de conocimiento (44%) y errores de comunicación (15,8%)
(Phillips, Beam, Brinker, Holquist, Honig, Lee, Pamer C, .2001)

La gravedad de la situación es muy grande. En efecto el Institute of Medicine,

equivalente a la Academia Nacional de Medicina, estima que cada año se
producen entre 44 000 y 98 000 muertos por causa de errores médicos, cifra que
exceden al número de muertes por accidentes de tráfico, y a las que ocurren por
cáncer de seno o SIDA anualmente en Estados Unidos (Phillips, Beam, Brinker,
Holquist, Honig, Lee, Pamer, 2001). Además hay que tener en cuenta que es muy
probable que un gran número de eventos no se informe por temor a demandas o
a otras consecuencias legales y que por lo tanto todas las cifras que se han
mencionado pueden estar subestimando la situación real.

¿Qué se puede hacer para luchar contra un problema tan grave? Lo primero es
tener conciencia de que existe y que, aceptémoslo o no, está presente en todos
los hospitales. Lo segundo, es establecer estrategias para controlarlo, que deben
incluir la información oportuna, las comunicaciones claras, los protocolos y guías
de manejo, las normas para formulación y administración de medicamentos,
sistemas de computador que alerten al médico sobre posibilidades de reacciones
cruzadas y dosis o vías de administración inadecuadas. Finalmente, tal vez lo más
importante, es involucrar a todo el personal en una estrategia para controlar los
errores que pueden afectar la seguridad del paciente.

El análisis de los cambios y riesgos que implican la situación de hospitalización

para el psicólogo que se inserta en el contexto hospitalario incluye dos aspectos
fundamentales:

1. Observación de las situaciones que se dan en la institución hospitalaria que

pueden favorecer o entorpecer una mejor adaptación del paciente
hospitalizado.

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

2. Conocimiento de las reacciones psicológicas más frecuentes y necesidades

del paciente hospitalizado para su cuidado y prevención.

1. Observación de las situaciones que se dan en la institución hospitalaria que

pueden favorecer o entorpecer una mejor adaptación del paciente
hospitalizado.

La hospitalización implica para el paciente:

• Una ruptura temporal de su medio habitual de vida (casa, trabajo, familia)

y en ocasiones un aislamiento.

• Una pérdida de su espacio privado y personal tanto físico como corporal:

Tiene que compartir su habitación con personas desconocidas, ponerse ropa
de institución, desnudarse ante otras personas, ser tocado por enfermeros
y médicos.
• Someterse a situaciones agresivas, dolorosas, desconocidas: Exámenes a
veces cruentos, aparatos altamente tecnificados.
• Cambiar hábitos de alimentación y de horarios: “Comer comida de hospital”
(baja en sal y grasas, menú prediseñado), acostarse a dormir a las diez de
la noche.
• Escuchar a su alrededor un lenguaje médico y técnico diferente que en la
mayoría de las ocasiones desconoce, con nuevas informaciones.
• Implica adaptarse rápido a todos los cambios anteriores en presencia
además de un estado de salud desfavorecedor.
La situación de hospitalización pasa a ser determinante de muchas
situaciones que pueden ser consideradas invasivas o abusivas en la medida
que no se respeten los límites y decisiones de la persona hospitalizada. “La
persona deja de ser José o Ana y pasa a ser el 21A o el politraumatizado de
la cama 4…” (Sebastiani, 1984). El paciente al ser hospitalizado sufre un

33
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

proceso de total despersonalización, deja de tener su propio nombre y pasa

a ser un número de cama o el ejemplo portador de una patología.

2. Conocimiento de las reacciones psicológicas más frecuentes y necesidades

del paciente hospitalizado para su cuidado y prevención.
El hombre cuando enferma pasa por una experiencia psicológica, que según
Aquilino Polaino (1990) se pudiera resumir en:

• Una experiencia de privación (de la salud), por la que se le priva al hombre

de ese sentimiento de encontrarse bien –un valor connatural cuando
estamos sanos–, que tan familiar le había sido hasta entonces.
• Una experiencia de frustración (impedimento e imposición), por la que
nuestras libertades y disponibilidades se ven frustradas, bloqueándose la
realización del proyecto de vida que teníamos hasta ese momento.
• Una experiencia displacentera o álgida (dolorosa), por la que las molestias
y/o el dolor se adueñan de nuestro cuerpo y hacen que nuestro espíritu
oscile de la ansiedad a la soledad, del aislamiento a la fobia hospitalaria.

La manera en que el hombre reacciona ante la situación de hospitalización y

de su enfermedad es única, pues depende de la personalidad del paciente,
del médico y de los cuidadores, de la etapa del desarrollo psíquico en que
se encuentre el paciente, del género, del tipo de hospital, la situación
socioeconómica que tenga, el tipo de enfermedad y las expectativas de
curación, el ambiente físico, entre algunas variables más relevantes.

No obstante se han hecho estudios sobre las reacciones psicológicas más

generales y frecuentes que aparecen en los pacientes en situaciones de
hospitalización. Encontramos en la literatura la presencia de las
descripciones clínicas más frecuentes (ansiedad, depresión, ira, miedos,
fantasías). Algunos autores como Aquilino Polaino (1990) toman como

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 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

criterio explicativo los comportamientos adaptativos ante la enfermedad, o

sea aquellos que se ajustan a la situación y que serían:

• La capitalización de la frustración que resulta de la enfermedad, para la

profundización en la significación de la propia existencia.
• La asunción del padecimiento que es mucho más que la propia resignación.
• Una entrega realista a los límites que la enfermedad le impone y a los
procedimientos terapéuticos que aquella conlleva.
• Una conducta de ajuste, de adaptación a la enfermedad que se padece,
supone la positivización de esta experiencia, obteniéndose el máximo
enriquecimiento posible, una vez que se ha puesto el trazo vertical (el del
crecimiento personal en su máxima estatura), sobre el signo menos de la
enfermedad.

Existirían entonces algunos tipos más frecuentes de comportamientos

desadaptados a la enfermedad en las situaciones de hospitalización tales como:

• Conductas de oposición: El enfermo rechaza y se opone a la enfermedad,

esta es vivida como algo absurdo e incomprensible, lo que la hace más
insoportable. Es frecuente en estos casos presencia de reacciones
depresivas, ideas suicidas, abuso de sustancias tóxicas.
• Conductas de negación: El enfermo niega la existencia de la enfermedad.
Sigue haciendo su vida sin renunciar a sus hábitos nocivos, no quiere
cumplir el tratamiento médico (no adherencia terapéutica). Frecuente en
infartados y ulcerosos.
• Conductas de sobreinclusión: El enfermo se entrega tanto a la enfermedad,
que queda incluido en ella. Tanto vive para su enfermedad que no vive él,
sino su enfermedad en él. Autocuidado excesivo, superexigencia al personal
del hospital (puntualidad excesiva en la administración de medicamentos,
protesta ante las comidas). Demandante de sus familiares, pérdidas de

35
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

iniciativas, inhibición. Es frecuente en polioperados, traumatismos

craneoencefálicos, enfermos de cáncer.

3.2. El rol de paciente hospitalizado.

El tipo de rol que asume el paciente durante su hospitalización, es la resultante

de sus comportamientos de adaptación/desadaptación ante la situación de
hospitalización y de su estilo de afrontamiento desarrollado ante la patología que
presenta.

Existe una contradicción entre el rol ideal de paciente designado por el personal
de salud y los roles asumidos por los pacientes. El “buen paciente” al que aspira
un médico o una enfermera es aquel: tranquilo, que no protesta, que obedece la
autoridad médica, cooperativo, no problemático.

El “buen paciente” al que se aspira con la práctica de la medicina contemporánea,

y en las instituciones hospitalarias que ofrecen un servicio de calidad (y que por
supuesto tanto la organización de los servicios como la preparación del personal
de salud estén listos para favorecer los mecanismos necesarios que propicien la
asunción de este tipo de rol), es un paciente que implica un reto ético y que se
caracteriza en lo fundamental por:

• Asumir un rol activo en su proceso salud-enfermedad: Pregunte, esté

informado, sepa propiciarse autocuidados, conozca sus síntomas y sepa
comunicarlos, conozca su tratamiento médico o pregunte cuando no
entienda algo.
• Mantener relaciones de cooperación con el personal de salud que lo
atiende: Sepa aceptar ayuda cuando es necesario y participar activamente
cuando no atenta contra su recuperación.
• Mantener relaciones de cooperación con sus cuidadores o familiares: Acepte
el apoyo social que se le ofrece, exprese sus emociones y preocupaciones.

36
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

3.3. La prevención de efectos secundarios: relación paciente-familia-

equipo de salud.
Además de las reacciones psicológicas de los pacientes, debemos tener en cuenta
las reacciones de la familia del enfermo hospitalizado y su atención. La familia
funciona como un sistema, que ante la privación de uno de sus componentes,
entra en un estado de desequilibrio pues pierde uno de sus puntos de
sustentación. Por lo tanto ante la amenaza de la integridad del sistema, la familia
se moviliza y presenta los comportamientos más disímiles ante el paciente y el
personal de salud de la institución hospitalaria. Claudia Tavares y Ricardo W.
Sebastiani (1996), plantean que se pueden describir tres tipos más frecuentes de
reacciones familiares:

• El sistema familiar se moviliza con la intención de rescatar su estado

anterior: La familia lucha por buscar la recuperación del paciente, juega un
rol activo, coopera. Pasa por diversos estados emocionales: miedo,
ansiedad, angustia, aparecen mecanismos de defensa. El psicólogo puede
auxiliar para ir atenuando la crisis e ir buscando mejores respuestas
adaptativas.

• El sistema familiar se paraliza frente al impacto de la crisis: Reacción

semejante a un estado de shock. Predominan sentimientos de desamparo,
desesperanza, miedo, ansiedad. Este tipo de reacción es muy negativa para
el paciente, el cual puede inclusive llegar a solicitar su alta a voluntad para
salir a cuidar de los suyos. Puede solicitarle al equipo de salud que no le dé
toda la información a la familia. Puede generar este sistema sentimientos
de hostilidad o sobreprotección del personal de salud hacia la familia, los
cuales son negativos para la evolución del paciente. El trabajo del psicólogo
en estos casos es fundamental en la orientación de un proceso de
enfrentamiento adecuado de la familia a la situación por la que se
atraviesa.

37
 EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA HOSPITALARIA Bárbara Zas Ros

• El sistema familiar identifica los beneficios de la crisis y se moviliza para

mantenerla: La enfermedad y la hospitalización pueden ser un fenómeno
generador de la condición de emergente patológico familiar, por una parte
dando a la familia un “real” emergente patológico, o en otros casos
posibilitando que aquel que era un emergente le pase ahora la función al
paciente. En ambas situaciones existe el riesgo de que se instalen
comportamientos de cronificación de la dolencia. La “conspiración del
sistema familiar” puede agravar la patología. El psicólogo debe trabajar con
el mecanismo de ganancia secundaria instalado en la familia.

Las buenas relaciones equipo de salud-paciente-familia, trae beneficios para

todas las partes. Por una parte un mejor flujo de trabajo del equipo ayuda a una
participación activa y positiva del paciente y su familia. Por otra parte la
sensación de seguridad, confianza, la información continua del proceso hacen que
el paciente y la familia vayan mejorando y adoptando mecanismos de
enfrentamiento más adecuados y saludables.

Lograr esos resultados implica un proceso de formación y preparación continua

del equipo de salud, una integración de este como grupo, un desarrollo de los
valores éticos, una dedicación a la relación, a la humanización de su práctica.

El psicólogo hospitalario puede jugar un papel activo en cada uno de los

diferentes indicadores que hemos ido señalando. Su papel fundamental de
observador y de formador del equipo de salud, es una de las tareas esenciales
que puede acometer para prevenir en la institución hospitalaria la ocurrencia de
efectos secundarios que afecten al paciente y a sus familiares.

38
C a p í t u l o Nu e v e

Manejo de enfermedades
crónicas y terminales
Rebeca Robles García
Instituto Jalisciense de Salud Mental, México

Calidad de vida
El (la) lector(a) se familiarizará con la definición y con los métodos de evaluación del con-
cepto “calidad de vida” y conocerá las principales contribuciones a su estudio en los pacien-
tes con enfermedades crónicas y terminales.

Calidad de vida: definición

El concepto “calidad de vida” ha presentado considerables variaciones a lo largo del tiempo.

La mayoría de las veces se ha tratado de ampliaciones de la definición del concepto (para
una revisión detallada, véase Moreno y Ximénez, 1996). Primero, el término se refería al
cuidado de la salud personal, después se adhirió la preocupación por la salud e higiene públi-
cas, se extendió entonces a los derechos humanos, laborales y ciudadanos, continuó sumán-
dose la capacidad de acceso a los bienes económicos y, finalmente, se convirtió en la
preocupación por la experiencia del sujeto sobre su vida social, su actividad cotidiana y su
propia salud.
Actualmente el concepto hace referencia a la evaluación objetiva y subjetiva de al menos
los siguientes elementos: salud, alimentación, educación, trabajo, vivienda, seguridad social,
vestido, ocio y derechos humanos; además, puede ser definido, en términos generales, como
una medida compuesta de bienestar físico, mental y psicológico, tal como lo percibe cada
persona y cada grupo (Levi y Anderson, 1980).
Andrews y Withey (1976) sostienen que la calidad de vida no es el reflejo de las con-
diciones reales y objetivas, sino de la evaluación de éstas por parte del individuo. Según este
enfoque, la calidad de vida puede entenderse como el conjunto de evaluaciones que el indi-
viduo hace sobre cada uno de los dominios de su vida actual (Lawton, Moss, Fulcomer y
Kleban, 1982). Desde esta perspectiva, y desde el campo de la psicología, la calidad de vida
es un concepto básicamente referido al tipo de respuesta individual y social ante un conjun-
to de situaciones reales de la vida diaria. Así, aunque se evalúan los componentes de bie-
nestar objetivo, se considera primordial la percepción y estimación de ese bienestar objetivo,
 el análisis de los procesos que conducen a esa satisfacción y los elementos integrantes de
ésta. El juicio exclusivo de los agentes de salud (médico, psicólogo, etc.) no es suficiente
para evaluar la calidad de vida, por lo cual debe contarse, además, con la propia evaluación
de los sujetos (Slevin, Plant y Lynch, 1988).

Calidad de vida: evaluación

Actualmente existe una tendencia general y creciente a evaluar el efecto de una enferme-
dad crónica y de sus tratamientos en términos de su influencia en la calidad de vida de los
pacientes.
Existen dos tipos de evaluación de la calidad de vida: las medidas generales y las espe-
cíficas.
Medidas generales. Las medidas generales o no específicas se han desarrollado con
la finalidad de evaluar el funcionamiento de pacientes con cualquier enfermedad. La mayo-
ría de las que se utilizan en la actualidad se basan en el modelo conceptual multidimensio-
nal de calidad de vida. Estas formas de evaluación son útiles para realizar estudios compara-
tivos de diferentes enfermedades, y para investigar el costo de las intervenciones para el
tratamiento de ellas. Empero, algunos investigadores han sugerido que son menos sensibles
a los cambios en el funcionamiento, en comparación con las medidas específicas (Guyatt,
Bombardier y Tuguell, 1986).
Medidas específicas. Las medidas específicas ofrecen la posibilidad de evaluar dife-
rencias sutiles y problemas específicos de una enfermedad en particular. De esta manera, la
forma ideal de evaluación de calidad de vida incorpora medidas generales y específicas de
la enfermedad en cuestión ( Jacobson, de Groot y Samson, 1994).

Calidad de vida y enfermedad crónica y/o terminal

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) ésta se define como el estado de comple-
to bienestar físico, mental y social de una persona, y no sólo la ausencia de síntomas o de
una afección determinada. Desde esta perspectiva, todo profesional de la salud debe enten-
der a la enfermedad y procurar su tratamiento con base en los siguientes tres aspectos o
factores: físico, mental y social.
Así, por ejemplo, y en virtud de que la mayoría de los pacientes con cáncer sobrevive
un periodo significativo como resultado de los avances en el diagnóstico y tratamiento opor-
tunos, los profesionales de la salud deben ocuparse —además de prolongar la vida del pacien-
te— en reducir los síntomas asociados con la enfermedad (ejemplo: dolor vinculado con un
tumor), de no causar efectos secundarios indeseables (ejemplo: náusea y vómito relaciona-
dos con quimioterapia), y de trasmitir habilidades para que la persona regrese a un estilo de
vida normal (Moinpour, Savage, Hayden, Sawyers y Upchurch, 1995).
En la última década se ha incrementado notablemente el interés y los estudios acerca
de la calidad de vida de las personas que padecen una enfermedad. Para ello ha sido de
suma utilidad el concepto “calidad de vida relacionada con la salud”. Patrick y Erickson
(1993), entre otros, la definen como “el valor asignado a la duración de la vida con sus
modificaciones por impedimentos, estados funcionales, oportunidades sociales y percepcio-
nes, que es influido por las enfermedades, lesiones o tratamientos”. De esta manera, la cali-
dad de vida relacionada con la salud se convirtió muy pronto en una forma de evaluación
de los beneficios y consecuencias de las intervenciones terapéuticas para enfrentar una enfer-
medad.
En términos generales, los factores que constituyen (y con base en los cuales se eva-
lúa) la calidad de vida relacionada con la salud son los siguientes:

250 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

 1. Síntomas y quejas subjetivas (como sintomatología depresiva).
2. Diagnósticos (como enfermedad coronaria).
3. Funcionamiento fisiológico (como presión arterial).
4. Funcionamiento psicológico y cognitivo (como ejecución en el examen mental breve
(Mini Mental State)).
5. Funcionamiento físico (como restricciones en la actividad y deterioro en el autocui-
dado).
6. Percepciones generales de salud (como autocalificación de estado de salud).
7. Funcionamiento social (como naturaleza y frecuencia de interacciones sociales).

Las enfermedades crónicas y terminales son padecimientos que generalmente afectan la

calidad de vida de los sujetos que las padecen. Las consecuencias y los tratamientos de ellas
requieren de un cambio sustancial del estilo de vida de los pacientes que comprometen todas
las habilidades afectivas, conductuales, sociales y de pensamiento que puede o no tener una
persona para afrontar situaciones adversas en su vida.
Así, por ejemplo, existe evidencia de que la diabetes mellitus, una enfermedad metabó-
lica crónica con consecuencias y tratamientos complicados, que por cierto es de altísima pre-
valencia en la población, afecta de forma importante la calidad de vida de las personas que
la padecen. En un escrutinio nacional, Stewart et al. (1989) observaron que los pacientes con
diabetes de ambos tipos experimentaron un decremento importante en su calidad de vida en
comparación con sujetos sanos. Este hallazgo resulta coherente con el reportado por Wells et
al. (1988), quienes con base en un estudio psiquiátrico comunitario demostraron que los índi-
ces de depresión observados en pacientes con diabetes son más altos que los de la comuni-
dad sana. Por su parte, Jacobson et al. (1994) comprobaron que la calidad de vida de pacien-
tes con diabetes presenta un decremento a medida que aumenta la severidad de las
complicaciones médicas de la enfermedad; por otra parte, Wikby et al. (1993), con base en
un estudio longitudinal de dos años de pacientes con diabetes, determinaron que la calidad
de vida influye en el control metabólico de éstos.
Sin duda alguna, la mayoría de los estudios recientes acerca de la calidad de vida rela-
cionada con la salud provienen de grupos farmacéuticos (para una revisión ver Epstein y
Lydick, 1995). En términos generales, los objetivos de este tipo de estudios son:

1. Determinar que las intervenciones farmacológicas mejoran la calidad de vida relaciona-

da con la salud.
2. Demostrar que una intervención farmacológica no tiene efectos adversos en la calidad
de vida relacionada con la salud.
3. Probar que la intervención farmacológica detiene, en alguna medida, el deterioro de la
calidad de vida relacionada con la salud asociada con la enfermedad.
4. Demostrar la relación costo-beneficio en términos económicos.
5. Describir el nivel de calidad de vida relacionada con la salud de los participantes.
6. Comparar la calidad de vida relacionada con la salud en otras poblaciones.

Empero, es necesario que otros grupos de investigación (no farmacéuticos) se ocupen

vigorosamente del estudio del efecto de las intervenciones médicas en la calidad de vida de
los pacientes con enfermedades crónicas, así como dirigir esfuerzos para diseñar programas
de intervención psicológica enfocados en mejorar la calidad de vida de las personas que
padecen una enfermedad crónica y/o terminal.
La calidad de vida puede y debe ser un objetivo de tratamiento per se, además de una
variable que debe considerarse para evaluar los beneficios y consecuencias de una interven-
ción farmacológica.

CALIDAD DE VIDA 251

 Respuestas emocionales ante
la enfermedad crónica
El (la) lector (a) se familiarizará con las reacciones emocionales más comunes de las perso-
nas que padecen una enfermedad crónica. Ello servirá como preámbulo al siguiente par de
apartados, dedicados a exponer detalladamente las estrategias terapéuticas que han demos-
trado ser eficaces para prevenir y/o controlar éstos y otros problemas que aquejan al pacien-
te con enfermedad crónica.

Reacciones emocionales ante el diagnóstico de la enfermedad

Las personas que adquieren una condición o enfermedad crónica presentan un buen núme-
ro de cambios significativos y profundos cuando afrontan la incidencia, permanencia y los
efectos de la afección. En este apartado analizaremos las reacciones más frecuentes ante el
diagnóstico de la enfermedad crónica. Posteriormente explicaremos las reacciones relaciona-
das con el curso y los efectos de la enfermedad.
Según diversos estudiosos del tema, las personas que se enteran de que padecen una
enfermedad crónica experimentan reacciones emocionales similares a las de aquellas que
se enfrentan inicialmente a una situación de pérdida. Este conjunto de reacciones emociona-
les, que se denominan duelo, constan de las siguientes etapas: a) negación, b) enojo, c) des-
esperación y/o negociación, d) depresión y e) reconciliación o aceptación de la realidad.
Según esta hipótesis, en el momento en que las personas se enteran del diagnóstico de
una enfermedad crónica, experimentan una pérdida (de salud y/o de autonomía) ante la que
reaccionarán, inicialmente, mediante la negación del suceso (buscarán una segunda opinión,
no hablarán del tema, pedirán que no se mencione a nadie lo que tiene, etc), es decir, tra-
tarán de ocultar, hacer desaparecer o ignorar la enfermedad. Después, manifestarán irritación
con el hecho de estar enfermo. En este momento el paciente ha “aceptado” que padece la
enfermedad, (en el sentido de que ya no la niega), pero reclama o le parece “injusto” que
le haya ocurrido a él. Transcurrirá un buen tiempo para que logre aceptarla realmente, sin
enojo.
Posteriormente, la mayoría de las personas experimenta síntomas depresivos que, en
algunos casos, requieren de tratamiento psicológico y/o psiquiátrico, debido a que ponen
en riesgo la vida del sujeto. En este momento pueden surgir ideas de muerte o suicidio, o
planeación y tentativa suicida, ante lo que será necesario remitir a internamiento hospitalario
al paciente.
Finalmente, y en el mejor de los casos, el paciente llega a la etapa de aceptación o
reconciliación con la realidad de estar enfermo. En algunas ocasiones, aquellos que padecen
enfermedades crónicas no resuelven el hecho de estar enfermos, o tardan mucho tiempo en
llegar a este importante paso: la reconciliación. En este caso “el duelo no está resuelto”, pues
difícilmente se manifestará apego al tratamiento y a una calidad de vida aceptable, por lo
cual resulta de evidente importancia la intervención psicológica.
Diversos autores han señalado que esta serie de reacciones emocionales no se presen-
tan necesaria o forzosamente de manera lineal, una tras de otra. Así, por ejemplo, una per-
sona puede brincar de la negación a la depresión, y después experimentar un fuerte enojo.

Reacciones emocionales relacionadas con el curso y consecuencias

de la enfermedad crónica
Existe evidencia de fluctuación o variación emocional a lo largo de las fases inicial, interme-
dia y final de la enfermedad crónica. Herszen-Niejodek et al. (1999), con base en un estudio

252 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

comparativo del curso de tres enfermedades crónicas, sostienen que existen efectos significa-
tivos del tipo de enfermedad y la fase en que se encuentra el paciente. En su estudio, el
grupo de pacientes con hipertensión presentó altos índices de ansiedad y esperanza inme-
diatamente después del diagnóstico de la enfermedad, los cuales luego disminuyeron. Por su
parte, el grupo de personas con infarto al miocardio mostraron bajos niveles de ansiedad y
esperanza en la primera fase, que ascendieron en la fase intermedia. Finalmente, los pacien-
tes con cáncer manifestaron altos índices de ansiedad y baja esperanza en la fase inicial, y
después un decremento de la ansiedad e incremento de la esperanza.
Las reacciones emocionales no adaptativas más frecuentemente reportadas en el conti-
nuo y/o en relación con las consecuencias negativas de la enfermedad crónica son la depre-
sión y la ansiedad.
Así, por ejemplo, la gran mayoría de los pacientes con esclerosis múltiple —la enfer-
medad neurológica más frecuente caracterizada por la desmielinización del sistema nervioso
central— padecen depresión, ansiedad, pobre imagen corporal y baja autoestima.
En esta dirección, resulta obvia la importancia de desarrollar y aplicar intervenciones
psicológicas eficaces para los pacientes con enfermedades crónicas (Foley, Bedell, LaRocca y
Scheinberg, 1987).
Además de que estas reacciones emocionales son per se causas de insatisfacción o males-
tar vital del paciente que ameritan tratamiento, se encuentran íntimamente relacionadas con
problemas físicos, conductuales, sociales y cognitivos importantes.
Por ejemplo, el paciente que padece una enfermedad crónica como la diabetes melli-
tus, y que además presenta síntomas depresivos importantes, reportará que se siente triste y
desanimado, lo que afecta el nivel de autocuidado personal y apego al régimen de tratamien-
to y de su control metabólico. Davis et al. (1988), señalan que el estado psicológico del
paciente diabético es el quinto predictor de mortalidad de esta enfermedad, y el mejor pre-
dictor entre diversas variables clínicas y fisiológicas.
Así, el tratamiento de las quejas emocionales de una persona con enfermedad crónica
afecta el bienestar psicológico y la calidad de vida del paciente, pero además, el autocuida-
do y apego a la terapia así como su evolución y consecuencias, su curso y pronóstico.
A continuación se ofrece una descripción detallada de estas reacciones emocionales fre-
cuentes en las personas con enfermedades crónicas. Al final, se presentará la información
referente a tipo y frecuencia de trastornos mentales en personas con diferentes enfermeda-
des de curso crónico.

Depresión
La depresión es, sin duda alguna, una de las enfermedades mentales más frecuentes en la
población general (Weissman, M.M. y Meyes, J. K., 1978). Los estudios epidemiológicos seña-
lan una prevalencia a lo largo de la vida de al menos 5% de ella (Boyd, J.H., y Weissman,
M.M., 1981).
Este padecimiento es considerado dentro de la categoría de trastornos del estado del
ánimo de la Asociación Psiquiátrica Americana (1987), que incluye a los desórdenes que se
caracterizan por una disfunción del estado de ánimo, una emoción prolongada que matiza la
vida psíquica en general, acompañada de síndromes maniacos o depresivos.
Las categorías generales de trastornos del estado de ánimo incluidas en el DSM III-R
(1987) son: a) episodio maniaco, b) episodio hipomaniaco, c) episodio depresivo mayor,
d) trastornos bipolares y e) trastornos depresivos. Entre estos últimos se incluyen: a) depre-
sión mayor, b) distimia y c) trastorno depresivo no especificado.
La sintomatología esencial de la depresión mayor comprende uno o más episodios depre-
sivos mayores, sin antecedentes de ningún episodio maniaco o hipomaniaco. El episodio
depresivo mayor hace referencia a un periodo, de por lo menos dos semanas, en el que un
estado de ánimo disfórico se asocia con alguno de los siguientes síntomas: agitación o aumen-

RESPUESTAS EMOCIONALES ANTE LA ENFERMEDAD CRÓNICA 253

 to de la lentitud psicomotriz, disminución de la energía, sentimientos excesivos de culpa, difi-
cultades de pensamiento y concentración, cambios de peso corporal ante alteraciones en el
apetito, disturbios durante el sueño e ideas de muerte o suicidio o intentos suicidas.
Como en el caso de cualquier otro trastorno mental, en la depresión mayor se encuen-
tran alterados los elementos biológicos, psicológicos y sociales del individuo. Entre las hipó-
tesis más importantes que se ofrecen para explicar la etiología y patogenia de este trastorno
del estado de ánimo, se encuentran aquéllas que se orientan hacia: a) las alteraciones de la
regulación de los sistemas neurotransmisores monoamínicos, b) la regulación alterada del
equilibrio colinérgico y adrenérgico, y c) la disminución funcional de la dopamina (Goldman,
H., 1987).
Empero, también se reconoce que diversos factores psicosociales pueden desempeñar
una función importante en la precipitación y constelación particular de los síntomas de la
depresión mayor (Flaherty, J.A., Gaviria, M.F., Black, E.M., Altman, E. y Mitchell, T., 1983).

Ansiedad
La ansiedad es un estado de ánimo que clínicamente puede presentarse en una variedad de
trastornos, a saber: trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, fobia
simple, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por estrés postraumático.
Tomados juntos, los trastornos de ansiedad tienen una prevalencia a lo largo de la vida de
10 a 20% en la población general, lo cual los constituye en las enfermedades mentales
de mayor incidencia en el mundo. Además, junto con los trastornos del estado de ánimo
y de uso de sustancias, forman parte de los tres grupos diagnósticos de mayor ocurrencia en
la población general (Winokur y Clayton, 1994).

Trastorno de pánico y agorafobia

El trastorno de pánico (TP) es un problema de ansiedad primario que se caracteriza por una
iniciación impredecible de ansiedad grave que se manifiesta como ataque de pánico. Éste, a
su vez, se define como una aparición súbita de ansiedad intensa, miedo y terror. El cuadro
clínico durante el ataque es parecido al que ocurre en situaciones de verdadera amenaza para
la vida, y dura varios minutos, y a veces una o más horas (Asociación Psiquiátrica Americana,
1987).
La gran mayoría de los pacientes con TP desarrolla agorafobia, la cual puede definirse
como el miedo a las situaciones en las que el escape puede ser difícil o la ayuda no estar
disponible. Quienes la padecen tienden a evitar estas situaciones o a enfrentarlas sólo en
compañía de alguien en quien confían. Generalmente, las situaciones temidas provocan ata-
ques de pánico y un fuerte impulso de escapar de ellas (Wynokur y Clayton, 1994).
Estudios epidemiológicos recientes reportan una prevalencia a lo largo de la vida de
entre 0.1 y 2.2% de TP, y entre 3.8 y 4.3% de agorafobia. Además, se estima que la preva-
lencia del trastorno es mayor entre los 25 y 44 años de edad (Eaton, 1991).
La etiología del TP aún es incierta. Empero, los factores genéticos parecen jugar un
papel importante en la presentación de este trastorno. Asimismo, se reconoce que algunos
factores biológicos, entre los que se destaca la hiperventilación y una alteración del sistema
noradrenérgico, se encuentran permanentemente relacionados con la aparición del TP (Char-
ney, 1990).
Entre los factores psicológicos que se han vinculado estrechamente con la presencia de
TP, se encuentran los cognitivos y de personalidad. Las alteraciones cognitivas que parecen
contribuir a la vulnerabilidad para presentar TP incluyen la preocupación por las sensaciones
corporales, los pensamientos catastrofistas y la anticipación de amenazas del ambiente.
Recientemente, la inhibición recíproca ha sido identificada en hijos de pacientes agorafóbi-
cos y en niños con trastornos de ansiedad (Biederman, 1990), y se ha propuesto como un

254 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

disturbio en la interacción social que puede ser un antecedente temperamental del TP en la
vida adulta. Además, los pacientes con TP presentan altos índices de rasgos dependientes,
evitativos e histriónicos de la personalidad en comparación con sujetos controles (Winokur y
Clayton, 1994).

Fobia simple

Una fobia simple es el miedo excesivo a un objeto o situación (estímulo fóbico). El contac-
to con este estímulo generalmente provoca una respuesta de miedo. Ello produce un temor
persistente, y evitación o contacto con intenso malestar. La ansiedad anticipatoria y la con-
ducta de evitación pueden generalizarse a diversos estímulos asociados con el estímulo fóbi-
co, e interferir así con las actividades o el estilo de vida del individuo. En algunos casos, el
individuo que padece fobia simple establece una rutina para excluir el estímulo fóbico, y
entonces, sólo cuando algún cambio en la vida interrumpe esa rutina, la persona fóbica busca
tratamiento (Winokur y Clayton, 1994).
Los criterios diagnósticos de fobia simple de la Asociación Psiquiátrica Americana (1987)
incluyen: a) miedo persistente a un estímulo circunscrito (objeto o situación), en lugar de
miedo de tener un ataque de pánico (como en el trastorno de pánico), o miedo a la humi-
llación o vergüenza en situaciones sociales (como en fobia social); b) la exposición al es-
tímulo fóbico provoca una respuesta de ansiedad inmediata, c) el objeto o situación es evi-
tado o contactado con ansiedad intensa, d) el miedo o la conducta de evitación interfiere
significativamente con la rutina normal de la persona, e) la persona reconoce que su miedo
es excesivo o irracional, y f ) el estímulo fóbico no está relacionado con el contenido de las
obsesiones del trastorno obsesivo-compulsivo o con el trauma del trastorno por estrés pros-
traumático.
La prevalencia de fobia simple se encuentra entre 4.5 y 11.8% en la población general.
Además, una mayor proporción de mujeres que de hombres desarrolla fobia social (Myers,
1984).
En términos generales, la mayoría de los factores etiológicos de la fobia simple que han
sido investigados es genética (familiares y de gemelos) o de aprendizaje (condicionamiento
directo o vicario). Seligman (1971) sostiene que los seres humanos se “preparan” para apren-
der miedos que tienen un valor para sobrevivir en un sentido evolutivo (condicionamiento
clásico preparado).

Trastorno obsesivo-compulsivo

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por obsesiones y compulsiones recu-

rrentes, de severidad suficiente para interferir en la vida del individuo que las padece.
Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que se expe-
rimentan, al menos inicialmente, como intrusivas, reconocidas como producto de la mente (a
diferencia de los delirios y la inserción de pensamiento). Las personas que las presentan inten-
tan ignorarlas, suprimirlas o neutralizarlas con otros pensamientos o con acciones. Las obse-
siones más frecuentes son los pensamientos repetitivos de violencia, contaminación y duda
(Asociación Psiquiátrica Americana, 1987).
Por su parte, las compulsiones son conductas repetitivas, propositivas e intencionales
ejecutadas en respuesta a la obsesión, según ciertas reglas o de forma estereotipada. Las con-
ductas son llevadas a cabo para neutralizar o prevenir la incomodidad o un evento o situa-
ción particular. Empero, las personas reconocen que éstas (las conductas) son excesivas,
irracionales y que no producen placer a pesar de que alivian la tensión. Las compulsiones
más comunes son el lavado de manos, el conteo y el “chequeo“ (Asociación Psiquiátrica
Americana, 1987).

RESPUESTAS EMOCIONALES ANTE LA ENFERMEDAD CRÓNICA 255

 Generalmente, el TOC comienza en la adolescencia o adultez temprana, aunque pue-
de presentarse en la niñez. Los estudios epidemiológicos recientes estiman una prevalen-
cia de este trastorno a lo largo de la vida de entre 1 y 2% en población general (Karno,
1988).
Los estudios familiares sugieren una fuerte contribución genética en su desarrollo, y
se han implicado neurotransmisores específicos y regiones neuroanatómicas en la patofisio-
logía del trastorno (Wynokur y Clayton, 1994). Entre los factores asociados con el TOC se
destacan la depresión y la ansiedad. Frecuentemente se presenta evitación fóbica a las situa-
ciones que involucran el contenido de la obsesión (Asociación Psiquiátrica Americana,
1987).

Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en una enfermedad mental primaria, es decir,
no debida a ningún otro padecimiento físico o psicológico. Se caracteriza por la presencia de
humor ansioso intermitente durante un mes o más. Esta afección se manifiesta mediante ten-
sión motora, hiperactividad vegetativa, expectación aprensiva y vigilancia y escudriñamiento
(Asociación Psiquiátrica Americana, 1987).
Es poco lo que se puede decir de la etiología del TAG, en virtud de que son escasos
los estudios al respecto. Sin embargo, los estresores ambientales, así como algunas anorma-
lidades fisiológicas y neuroquímicas parecen jugar un papel importante en la precipitación y
mantenimiento de este trastorno.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que el TAG es uno de los trastornos de
ansiedad más comunes. La prevalencia a lo largo de un año se estima entre 2 y 3.6 %, y la
prevalencia a lo largo de la vida entre 4.1 y 6.6 % de la población general. Los índices
de prevalencia han sido más altos en mujeres y en personas menores de 30 años de edad
(Blazer, 1991).

Trastornos mentales y enfermedad crónica: comorbilidad

La depresión mayor y los trastornos de ansiedad son diagnósticos relativamente frecuentes
en pacientes con enfermedades crónicas. Estos trastornos mentales pueden ser: a) síntomas
o manifestaciones de algunas enfermedades crónicas, o b) consecuencias del desgaste psico-
lógico que implica padecerlas. Así, una depresión mayor, a la luz del conocimiento experto
y experiencia de un clínico, puede ser la manifestación inicial del cáncer, o una consecuen-
cia por las dificultades psicosociales que implica la enfermedad.
Desde esta perspectiva, todo clínico debe familiarizarse con los síntomas de los trastor-
nos mentales más frecuentes provocados por las enfermedades crónicas. Con base en ello,
puede detectar oportunamente un padecimiento físico y/o motivar el inicio de una interven-
ción psiquiátrica y/o psicológica que redituará en el aumento de la calidad de vida de los
pacientes con este tipo de enfermedad.
Además, el diagnóstico y tratamiento integral de una enfermedad debe observar la pre-
sencia de trastornos mentales o quejas psicológicas del paciente. En esta dirección, el bie-
nestar psicológico y la calidad de vida de los pacientes deben ser metas de tratamiento por
sí mismas, tan importantes como el control físico de la enfermedad.

Diabetes mellitus: un ejemplo de comorbilidad con depresión

La diabetes mellitus (DM) se define como una enfermedad endocrina y metabólica de curso
crónico, que se caracteriza por una producción insuficiente de insulina pancreática y/o insu-
lina no efectiva (Pohl, Gonder-Federick y Cox, 1984), lo que provoca una anormal elevación
de azúcar en sangre o hiperglucemia.

256 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

 Como ya se señaló, para Davis et al. (1988), el estado psicológico del paciente diabéti-
co es el quinto predictor de mortalidad de esta enfermedad, y el mejor predictor de entre
muchas variables clínicas y fisiológicas.
Las razones primordiales para la referencia a tratamiento psicológico y/o psiquiátrico de
pacientes con diabetes mellitus son: a) pobre adherencia al régimen de tratamiento médico,
b) pobre ajuste a la enfermedad, c) trastornos psiquiátricos (entre los que se destacan la
depresión y la ansiedad), d) efectos fisiológicos del estrés que exacerban la enfermedad,
e) trastornos de alimentación, y f ) deterioro cognoscitivo.
Aikens y Wagner (1998) clasificaron 65 referencias consecutivas de pacientes con enfer-
medades endocrinas (90% diabéticos) al servicio de Endocrinología Conductual de la
Universidad de Chicago (Behavioral Endocrinology Service, University of Chicago), con base
en el problema primario presentado según el DSM IV. Las razones de referencia al servicio
de psicología de estos pacientes son, en su mayoría, por trastornos depresivos (depresión
17% y distimia 8%), estrés que afecta la enfermedad (21%), trastornos de ansiedad (fobia espe-
cífica 8%; TOC 4%; trastorno de ansiedad generalizada) y pobre adherencia al régimen médi-
co (13%), deterioro cognoscitivo (13%) y trastornos de ajuste (8%). Además, 35% de la mues-
tra presentó criterios para más de un diagnóstico.
Así pues, el trastorno mental más frecuente en pacientes con diabetes mellitus es, al
parecer, la depresión.
La comorbilidad diagnóstica de diabetes mellitus y depresión mayor se presenta con
tanta frecuencia, que incluso se han sugerido hipótesis de causas fisiológicas subyacentes
comunes a ambos padecimientos.
Diversos estudios controlados han probado que la prevalencia de depresión es más alta
en pacientes con diabetes en comparación con la población general (Weyerer, Hewer, Pfeifer-
Kurda y Dilling, 1989; Popkin, Callies, Lentz, Colon y Sutherland, 1988; Tun, Nathan y
Perimuter, 1990; Gavard, Lustman y Clouse, 1993), que está asociada con pobre control de
azúcar (Lustman, Griffith y Clouse, 1986; Lustman, Anderson, Freedland, Groot, Carney y
Cluse, 2000), incremento en el riesgo de complicaciones médicas, y disminución de la adhe-
rencia a tratamiento (Lustman, Griffith y Clouse, 1988; McGrill; Lustman, Griffith, Freedland,
Gavard y Clouse, 1992). Además, la depresión es probablemente una de las variables que
afecta de manera importante la calidad de vida de los pacientes con diabetes (Lustman,
Freddland, Griffith, Barnes, Miller, Anderson, McGrill, Rubin y Clouse, 1999).

Ajuste y rehabilitación de pacientes

con enfermedades crónicas
El (la) lector (a) se familiarizará con los componentes fundamentales del proceso de adapta-
ción psicológica a una enfermedad crónica y con los modelos contemporáneos para su reha-
bilitación.

Adaptación psicológica-social a la enfermedad crónica

Los estudiosos de la adaptación psicológica a la enfermedad crónica han empleado diversos
modelos conceptuales y métodos de evaluación e investigación. Livneh (2001), en un inten-
to por resumir los avances en el conocimiento al respecto, sostiene que el estudio del pro-
ceso de adaptación a una enfermedad crónica contempla, por lo menos, tres variables que
interactúan entre sí:

1. Los eventos antecedentes (variables causales o contextuales) presentes durante el ori-

gen de la enfermedad crónica.

AJUSTE Y REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS 257

 2. El proceso dinámico de adaptación por sí mismo (reacciones subsecuentes a la enfer-
medad crónica).
3. La anticipación de consecuencias psicosociales.

Los eventos antecedentes, que se relacionan de forma directa o indirecta con una enfer-
medad, pueden ser categorizados de la siguiente manera:

a) Eventos desencadenantes: acontecimientos que causan parcial o totalmente, o que con-

tribuyen con la enfermedad
b) Variables contextuales: variables asociadas en tiempo y espacio con la enfermedad
(Livneh, 2001).

Los eventos causales se han explicado extensamente en los diferentes libros de texto
de aspectos médicos de las enfermedades crónicas (Eisenberg, Glueckauf y Zaretsky, 1999;
Falvo, 1999). En términos generales, las causas típicas de las condiciones crónicas inclu-
yen: a) predisposición genética o hereditaria (ejemplo: distrofia muscular o síndrome de
Down), b) traumas de nacimiento (ejemplo: síndrome de fetopatía alcohólica), c) accidentes
o lesiones (ejemplo: lesión en espina o traumatismo cerebral); d) enfermedades (ejemplo: dia-
betes o cáncer), y e) condiciones asociadas con el proceso de envejecimiento (ejemplo: dete-
rioro visual o auditivo).
Las variables contextuales son situaciones o eventos biológicos, psicosociales y/o
ambientales específicos presentes en el momento de la condición crónica, que proveen de
información para entender mejor el efecto presente y la adaptación psicosocial futura.
Estas variables contextuales incluyen tanto las internamente asociadas (como las relacio-
nadas con la enfermedad, y las sociodemográficas) como las asociadas de manera externa
(como las ambientales o las relacionadas con la comunidad). Además, se consideran el preám-
bulo necesario para la operación de reacciones psicosociales más dinámicas y fluidas (Livneh
y Antonak, 1997).
Desde otro punto de vista, pueden ser agrupadas en cuatro categorías generales:

1. Variables asociadas con la condición crónica per se. En esta categoría se incluyen las
variables que están directamente relacionadas con la condición crónica, como los sín-
tomas, la parte del cuerpo afectada, las limitaciones funcionales asociadas, curso de la
condición (progresivo o estable, variable o episódico), presencia de dolor, duración de
la condición, efecto en la apariencia, consecuencias secundarias de la medicación y efec-
to de las modalidades del tratamiento.
2. Variables asociadas con las características sociodemográficas. Estas variables, que inclu-
yen tanto las características orgánicas como las biográficas de un individuo, son: edad,
género, orientación o preferencia sexual, etnia, posición socioeconómica, religión, nivel
de educación, estado civil y ocupación.
3. Variables asociadas con los atributos psicológicos y la personalidad. El papel que jue-
gan las características, rasgos, estilos y tipos de personalidad y otros atributos psicoló-
gicos en la adaptación psicológica de la enfermedad crónica se ha investigado de forma
extensa. Estas características psicológicas incluyen autoestima, autoeficacia, control per-
cibido (incluye locus de control), sentido de coherencia, fuerza del yo, optimismo, ima-
gen corporal, atribución de significado personal a la condición, actitudes personales,
creencias y valores, activación emocional y nerviosismo, tolerancia al dolor, habilidad
cognitiva y mecanismos de defensa, así como los estilos, estrategias y habilidades de
afrontamiento (como enfocarse en la emoción o en el problema) (Livneh y Antonak,
1997; Shontz, 1975; Whitman, 1999; Zeidner y Endler, 1996).
Cabe señalar que, sin duda alguna, una de las características psicológicas más estu-
diadas en relación con la adaptación a la enfermedad es el afrontamiento (coping). Se
ha demostrado que el proceso que lleva a cabo cada persona para enfrentar una enfer-

258 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

 medad crónica, es decir, el efecto de cada estilo de afrontamiento en diversas variables
relacionadas con diferentes enfermedades crónicas también es distinto (véase, por ejem-
plo, Maes, Leventhal y Ridder, 1996; Stone, Kennedy-Moore y Neale, 1995; y Frazier,
2000).
4. Variables asociadas con las características ambientales externas. Los elementos del
ambiente físico y social que se sostiene influyen sobre la adaptación psicológica a la
enfermedad crónica; incluyen aislamiento social y sensorial, restricción de movilidad,
barreras arquitectónicas, obstáculos actitudinales (grado de estigma social), frecuencia y
duración de las hospitalizaciones, disponibilidad de sistemas sociales de soporte o ayuda
(servicios médicos, programas educativos y soporte tecnológico, grupos políticos y reli-
giosos), posibilidad de financiamiento, condiciones de vida y oportunidades laborales
(McDaniel, 1976; Schlossberg, 1981; Withman, 1999).

De acuerdo con Livneh (2001), las condiciones contextuales más frecuentemente impli-
cadas en la enfermedad crónica son:

a) Estado biológico y biográfico (estado de salud actual, nivel de madurez física, edad,
género, religión, etc.)
b) Estado psicosocial (variables psicosociales tales como identidad personal y social, fases
de desarrollo cognitivo, emocional y moral, fase de desarrollo de la familia, etc.)
c) Condiciones ambientales (condiciones físicas, económicas, sociales y actitudinales)
(Kendall y Terry, 1996; Moos y Schaefer, 1984).

Estas variables se refieren, generalmente, a mediadores, modeladores o variables de inte-

racción, que de forma directa o indirecta, afectan la naturaleza, expresión, balance o secuen-
cia de las reacciones ante la enfermedad.
Por su parte, el proceso dinámico de adaptación psicosocial ha sido objeto de un deba-
te importante en las últimas décadas. La mayoría de los autores supone la existencia de una
serie de reacciones progresivas e individuales. En ocasiones, estas reacciones son seguidas
por el curso clínico, único para cada individuo, y determinado por la interacción de variables
psicológicas, interpersonales (socioculturales) y extrapersonales (ambientales) (Livneh, 2001).
Se han propuesto varios modelos para explicar la naturaleza temporal y dinámica de la
adaptación psicológica a la enfermedad crónica (por ejemplo: Dunn, 1975; Faleki y Britton,
1974; Fink, 1967; Livneh, 1986; Shontz, 1975; y Siller, 1976). De acuerdo a Livneh (2001),
todos ellos comparten ciertos elementos comunes, tales como:

a) La temporalidad, pero no necesariamente la universalidad, asociada con las reacciones

posteriores a la enfermedad.
b) La evidencia clínica de soporte a la noción de que las reacciones psicológicas pueden
ser clasificadas en: 1. Reacciones a corto plazo; aquellas que siguen inmediatamente a
las enfermedades, como el shock y la ansiedad. 2. Reacciones inmediatas; por ejemplo,
culpa, depresión, enojo y agresividad. 3. Reacciones a largo plazo; aquellas distales del
momento en que ocurrió la enfermedad, tales como la adaptación pasiva o activa, con-
ductual o ambiental, el equilibrio afectivo y la integración a la incapacidad.
c) Conocimiento acerca del espectro de reacciones, que van desde la adaptación en un
aspecto (ejemplo: aceptación activa de la condición, acomodo de las demandas ambien-
tales y de las necesidades y deseos subjetivos, integración de la incapacidad en una
nueva y positiva visión de sí mismo), hasta la inadaptación o mala adaptación en otro
aspecto (ejemplos: dependencia, sentimientos de desesperanza, rechazo de la condición
o de sus implicaciones).
d) El supuesto implícito de que estas reacciones son originadas principalmente de mane-
ra interna (por ejemplo, de naturaleza psicodinámica), pero son frecuentemente media-
das por influencias ambientales físicas y sociales.

AJUSTE Y REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS 259

 Evaluación clínica de la adaptación psicológica a la enfermedad crónica
Los modelos de evaluación clínica de la adaptación psicológica a la enfermedad crónica se
enfocan, típicamente, en las siguientes categorías y criterios:

Evaluación global: incluye las medidas de calidad de vida general y/o específica para cada
enfermedad crónica que se ha expuesto en el primer tema de este módulo, y que se com-
pone generalmente de medidas de: a) funcionamiento intrapersonal (bienestar psicológico o
subjetivo, satisfacción con la vida, autoconcepto y autoestima); b) funcionamiento interperso-
nal (vida familiar, relaciones de matrimonio, amigos o pares, actividades sociales) y c) fun-
cionamiento extrapersonal (actividades laborales, recreativas y escolares).
Esta categoría también contiene las medidas de síntomas observables, limitaciones y
habilidades funcionales y experiencias subjetivas (sentimientos y creencias respecto al estado
de salud general).
Área psicológica: incluye medidas de síntomas psicológicos observables, como ansie-
dad y/o depresión, limitaciones o habilidades psicológicas, como involucramiento en activi-
dades sociales (relación con depresión), abuso de sustancias (como indicador de estilos de
afrontamiento no funcionales o desadaptativos), asertividad (como signo de afrontamiento efi-
caz), etcétera.
Área marital y familiar: incluye la evaluación de indicadores de funcionamiento fami-
liar y marital.
Área de relaciones de pares y sociales: incluye la evaluación de indicadores afecti-
vos, cognitivos y conductuales relacionados con las interacciones sociales, como la expresión
emocional apropiada ante una variedad de situaciones; percepciones realistas de situaciones
sociales; comprensión empática; actividades para la toma de decisiones; orientación para la
solución de problemas e indicadores de funcionamiento social en el trabajo, la escuela o en
centros recreativos.
Área laboral: incluye indicadores de funcionamiento en el trabajo como marcadores de
la adaptación psicológica a la enfermedad (salario anual, nivel de habilidades laborales, etcé-
tera.)
Área ambiental: los indicadores de adaptación psicológica exitosa a la enfermedad
pueden ser obtenidos también con base en la evaluación de la habilidad de las personas para
mantener independencia y satisfacción con las condiciones de vida. Estas medidas incluyen
indicadores de independencia, orientación hacia metas, actividades productivas en la comu-
nidad (mantenimiento de casa, uso de transportación, viajes, etcétera).
Área escolar: incluye indicadores de aprovechamiento académico y habilidad para
aprender, como la obtención de diplomas o certificados, grados académicos, créditos de edu-
cación continua para adultos, etcétera.
Área recreativa: incluye la evaluación del número y duración de la participación en
actividades recreativas.
La evaluación de la adaptación psicológica a la enfermedad puede ser llevada a cabo,
prácticamente, en todas estas áreas, con base en diferentes métodos, entre los que se pueden
mencionar autorreportes, informes de profesionales, de familiares, maestros, supervisores o
pares (otros significativos), así como de observadores entrenados o registros institucionales.
En esta dirección, y a manera de preámbulo de la segunda parte de este capítulo, pode-
mos sugerir que los encargados de la rehabilitación y las personas con enfermedades cróni-
cas deben explorar el efecto de cada una de las variables relacionadas con la adaptación psi-
cológica a las circunstancias crónicas expuestas anteriormente.
Para concluir, cabe prestar oídos (o en este caso, lectura) a las voces en contra de la
gran mayoría de la literatura respecto de la adaptación psicológica a una enfermedad. Ello
permitirá que los interesados en esta cuestión obtengan una visión global y objetiva de los
temas que ésta incluye, lo que les facilitará la formación de posiciones personales mediante
el análisis y la reflexión crítica de toda la información disponible.

260 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

 De acuerdo con Kingsbury (2000) la mayor parte de la literatura referente a la adapta-
ción psicológica a una enfermedad crónica presenta problemas teóricos y estereotipos que
pueden tener efectos negativos en el tratamiento de quienes las padecen. Estos proble-
mas pueden agruparse en tres categorías generales: conducta patologizante, compadecerse o
“pobretear” y, paradójicamente, idealizar al paciente.

Los profesionales de la salud mental están en riesgo de patologizar por su tendencia a ver
una muestra limitada de pacientes crónicos —aquellos que no tienen una adaptación ade-
cuada a la enfermedad. La mayoría de las personas con enfermedades crónicas no necesi-
tan ayuda psiquiátrica, aunque la paciencia y el entendimiento es siempre apreciado... la
tendencia a creer fuertemente que se sabe, qué se siente tener una enfermedad crónica e
igualar a la persona con la enfermedad, es una contribución indeseable y no apreciada...
“pobretear”... Un hábito inadecuado, igualmente, es la idealización de la enfermedad cró-
nica. Las personas que continúan funcionando con lo mejor de sus habilidades son descri-
tas frecuentemente como “valientes” pero ése es sólo otro mal entendido...

Steven Kingsbury.
Persona con esclerosis múltiple diagnosticada hace más de 17 años.
Traducción parcial de Kingsbury (2000). Adaptation to Chronic Illness.

Rehabilitación de enfermedades crónicas

En el siglo XXI, el cuidado de la salud requiere de cambios fundamentales, orientados bási-
camente a que sea seguro, eficaz, centrado en el paciente, eficiente, equitativo, preventivo,
basado en evidencia científica y de costo aceptable (Institute of Medicine, 2001; Etzwiller,
1994).
En las últimas décadas ha proliferado la idea de que el tratamiento debe centrarse en
el paciente. Esto significa que los programas de tratamiento y rehabilitación que se indiquen
deben ser respetuosos y responder a las preferencias individuales de cada paciente. Así, debe
dársele a éste la oportunidad de elegir qué tipo de tratamiento desea, con base en sus pre-
ferencias individuales, además de la conveniencia para su condición particular.
Sin duda alguna, en las últimas décadas ha proliferado la idea de que los equipos de
tratamiento y rehabilitación deben ocuparse también de la prevención. Ello adquiere una
importancia obvia en el caso de las enfermedades crónicas. Desde esta perspectiva, el equi-
po de rehabilitación debe procurar la prevención de consecuencias o efectos negativos futu-
ros, además del tratamiento y/o rehabilitación de la disfunción actual.
La investigación y los conocimientos acerca de la rehabilitación para personas con enfer-
medad crónica se han incrementado en las últimas décadas, por lo que todos aquellos dedi-
cados a estas actividades deben implementar el procedimiento más eficaz eficiente (a tiem-
po y en tiempo adecuados), basado en evidencias científicas.
El trabajo clínico requiere conocimientos acerca de metodología científica, que permita
determinar qué tipo de intervenciones han demostrado ser eficaces, y familiarizarse con las
fuentes de información apropiadas para acceder a los artículos y textos actuales útiles acer-
ca del tema en cuestión.
Las fuentes de información más utilizadas son bases de revistas científicas, a las que se
puede tener acceso en las bibliotecas de las universidades públicas y privadas más importan-
tes de cada estado. Por ejemplo, las bases más importantes y de mayor difusión en México
sobre rehabilitación de enfermedades crónicas, son: 1. PSYCLIT y 2. MEDLINE, las cuales con-
tienen el resumen de las publicaciones científicas periódicas en psicología y medicina, res-
pectivamente. Posteriormente, el (la) interesado(a) podrá obtener la fuente original en la
misma biblioteca.
Por su parte, el concepto costo-eficacia hace referencia a la relación entre el precio de
una intervención y sus resultados. En ocasiones, un tratamiento “costoso” resulta, a la larga,

AJUSTE Y REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS 261

 más económico en tanto que es el mejor, lo cual implica, por ejemplo, solución anterior
del síntoma y, por tanto, un tratamiento a menor plazo, o menos efectos secundarios
o menor incapacidad, lo que evita pérdidas en el tratamiento de esos efectos secundarios y
genera ganancias ante la no incapacidad. Este tipo de tratamientos deben prescribirse a los
pacientes toda vez que sea posible su financiamiento.

Tratamiento holístico para la rehabilitación de la enfermedad crónica

Tal como hemos mencionado a lo largo de éste módulo, la gran mayoría de las personas que
padecen una enfermedad crónica presentan efectos negativos en muchas áreas de su vida
psicológica o emocional, social, familiar, laboral, vocacional, educativa, además de la disfun-
ción o alteración biológica o física.
En esta dirección, la rehabilitación de
las personas con enfermedades crónicas
puede y debe ser un proceso en el que inter-
venga un equipo multidisciplinario de profe-
sionales de la salud, a lo largo de todas las
etapas de la enfermedad crónica: médico(s)
general(es), médico(s) especialista(s), enfer-
mera, trabajador social, psicóloga, terapista
físico, etcétera.
Al respecto, Neinstein (2001) sostiene
que el tratamiento de los adolescentes con
enfermedades crónicas debe ser holístico, en
tanto que, por ejemplo, dos millones de ado-
lescentes en Estados Unidos tienen una con-
dición crónica que les limita las actividades
de la vida diaria, lo que además afecta su sa-
lud mental.
Según esta autora, son muchas las maneras en que los profesionales de la salud encar-
gados de la atención primaria pueden ayudar a tratar de forma holística a las personas con
enfermedades crónicas en general (y a los adolescentes con enfermedades crónicas en par-
ticular):

1. Tratar de eliminar las dificultades que los pacientes presentan para adherirse al trata-
miento médico e identificar las razones por las cuales éstas se presentan; disminuir la
complejidad de los regímenes de tratamiento; exhortar el apoyo de los familiares y remi-
tirlos a los especialistas o consejeros que sean necesarios para cada caso.
2. Educar al paciente y a los familiares acerca de la naturaleza y curso de la enfermedad,
para que la familia se involucre en el apoyo al paciente en la toma de decisiones res-
pecto de su tratamiento.
3. Un equipo multidisciplinario puede ofrecer cuidados continuos para ayudar al paciente
a afrontar eficazmente los complejos cambios, que se presentan consciente de la enfer-
medad, relativos al estadio de su desarrollo personal.
4. Los grupos de ayuda de pares o personas con la misma enfermedad pueden ser de uti-
lidad.
5. En el caso de adolescentes tardíos, procurar una transición planeada y coordinada del
centro de atención a niños, al de adultos.

Por otra parte, y para continuar con la postura de hacer oír (leer) todas las voces res-
pecto de cada tema de este módulo, cabe señalar que, recientemente, Etzwiler (2001), en su
artículo Don´t ignore the patients (No ignoren a los pacientes) propone que quienes padecen

262 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

una afección crónica deben ser considerados como parte de este equipo multidisciplinario
dedicado a su rehabilitación. “El 90% del tratamiento diario de la mayoría de las condiciones
crónicas está a cargo de los pacientes, en su propia casa. De esta manera, el paciente debe
ser reconocido y aceptado como un miembro legítimo del equipo de cuidado de la salud,
con todos sus derechos y responsabilidades.”

Intervenciones psicológicas para la rehabilitación

del paciente con enfermedad crónica
Sin duda alguna, el psicólogo forma parte importante del equipo de rehabilitación de una
persona con enfermedad crónica, al igual que el médico, el trabajador social, la enfermera y
los terapistas físicos, entre otros. A continuación se exponen dos de las razones fundamen-
tales al respecto:

1. La psicología, como ciencia que estudia la conducta humana, ha desarrollado métodos

eficaces para adquirir, modificar y/o eliminar conductas. El proceso de rehabilitación de
las personas con enfermedades crónicas generalmente compromete un cambio de hábi-
tos o estilos de vida, en tanto que exige la adquisición de un repertorio relativamente
extenso de nuevas conductas o hábitos.
2. Tal como hemos visto en los capítulos anteriores, la gran mayoría de las personas que
padecen una enfermedad crónica presentan reacciones de adaptación y quejas emocio-
nales entre las que se destacan la depresión y la ansiedad. Estos problemas emociona-
les merecen tratamiento per se, y además, debido a que se relacionan con baja adhe-
rencia al tratamiento médico, morbilidad y mortalidad del paciente.

En el próximo apartado se abordará de manera detallada este tema. Por el momento,

sólo se pretende reconocer y estimar el quehacer del psicólogo en la rehabilitación del pacien-
te con enfermedades crónicas.

Programas escolares para niños y adolescentes con enfermedades

crónicas: un ejemplo de rehabilitación holística
No es difícil sospechar que los niños y adolescentes que padecen una enfermedad crónica
presentan, además de los síntomas y limitaciones físicas propias de la disfunción, problemas
psicológicos, sociales, familiares y escolares. A continuación se describe uno de los progra-
mas que debe integrar el paquete holístico de rehabilitación para este tipo de niños, cuyo
objetivo es tratar de resolver los problemas escolares que presentan los menores en el curso
de su enfermedad.
Aproximadamente, 40% de los niños y adolescentes que padecen una enfermedad cró-
nica como cáncer, diabetes, asma o hemofilia presentan problemas escolares. Una buena can-
tidad de los que viven con este tipo de afecciones no pueden aprovechar los programas edu-
cativos tradicionales, debido a su ausentismo crónico, los síntomas de su enfermedad o los
efectos secundarios de los tratamientos médicos.
Thies y McAllister (2001) describen el proyecto “Health and Education Leadership Project:
HELP”, diseñado para ayudar a las escuelas públicas (de New Hampshire) para cubrir las
necesidades de salud y educación de los estudiantes con enfermedades crónicas. El principio
central del proyecto es que ciertas actividades en la familia, la escuela y la comunidad pue-
dan ayudar a superar algunas barreras para lograr una integración eficaz de las necesidades
de salud y educación en la escuela, posibilitando un cambio positivo en el estado de salud
y escolar de los niños que las padecen.

AJUSTE Y REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS 263

 En términos generales el proyecto HELP tiene como propósitos principales:

1. Determinar la responsabilidad de todo el personal de la escuela (maestros, consejeros

y enfermeras escolares, etc.) y de la familia, con respecto a las necesidades de salud y
educación de estos niños.
3. Desarrollar y divulgar un protocolo para crear un clima escolar adecuado.

Existen muchos programas especiales, generados por muy diversos profesionales de la

salud, para favorecer la rehabilitación holística o integral de las personas con enfermedades
crónicas. HELP es sólo un ejemplo de las medidas que pueden llevarse a cabo para resolver
los problemas de educación relacionados con este tipo de padecimientos en la niñez, por lo
que aquí se cita con la intención de motivar a los lectores a desarrollar y aplicar los progra-
mas de rehabilitación que sean necesarios para cada caso particular.

Intervenciones para el manejo psicológico

de las enfermedades crónicas
El(la) lector(a) se familiarizará con los modelos teóricos y las técnicas específicas para el
manejo psicológico de las enfermedades crónicas.

Introducción
La intervención psicológica para un paciente con enfermedad crónica puede tener muy diver-
sos objetivos, tales como:

1. Evaluación y rehabilitación neuropsicológica, en caso de que la enfermedad esté aso-

ciada con deterioro de las funciones mentales superiores.
2. Evaluación y tratamiento psicológico de problemas relacionados con la enfermedad,
como el sobrepeso, los trastornos sexuales, etcétera.
3. Intervención psicológica para aumentar la adherencia al tratamiento médico de la enfer-
medad.
4. Evaluación y tratamiento de quejas emocionales relacionadas con la enfermedad, entre
las que destacan la depresión y la ansiedad.

Evaluación y rehabilitación neuropsicológica

La evaluación y la rehabilitación neuropsicológica son motivos importantes de referencia para
el psicólogo que se ocupa del tratamiento de personas con enfermedades crónicas, sobre
todo las que se relacionan con deterioro cognoscitivo, como es el caso de los padecimientos
neurológicos y/o psiquiátricos, entre los que destacan las demencias.
La esclerosis múltiple, por ejemplo, la enfermedad neurológica más frecuente en la
población general, es una de las condiciones crónicas que usualmente se refieren a evalua-
ción y rehabilitación neuropsicológicas. Esta afección se caracteriza por la desmielinización
del sistema nervioso central, por lo que el paciente puede presentar una gran variedad de
síntomas (dependientes de la zona desmielinizada), sean sensorio-táctiles, motores, visuales,
etc. Se estima que entre 43 y 64% de quienes la padecen presentan deterioro cognoscitivo,
que puede ocurrir en etapas tempranas de la enfermedad, y que generalmente va seguido
de notables síntomas físicos (Grant, McDonald, Trimble, Smith y Reed, 1984; Amato, Onziani,
Pracucci, Bracco, Siracusa y Amaducci, 1995).

264 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

 En términos generales, la evaluación neuropsicológica de los afectados incluye una o
varias de las siguientes funciones mentales: a) atención y concentración, b) velocidad en el
procesamiento de la información, c) lenguaje, d) funcionamiento visual, e) memoria y f ) solu-
ción de problemas.
Desafortunadamente, las intervenciones neuropsicológicas no han demostrado ser efica-
ces para mejorar el funcionamiento cognoscitivo de los pacientes con esclerosis múltiple
( Jonson, Korfitzen, Heltberg, Ravnborg y Byskov-Ottosen, 1993). Además, no existe tratamien-
to farmacológico eficaz para aliviar el deterioro cognoscitivo. Desde esta perspectiva, la dis-
función cognoscitiva debe ser tratada, primero, con base en una evaluación neuropsicológi-
ca, y después con intervenciones conductuales dirigidas a incrementar las habilidades de
afrontameinto eficaz del paciente.
De esta manera, la consejería para lograr la adaptación a las disfunciones cognoscitivas
es uno de los componentes de la intervención neuropsicológica. Así por ejemplo, debido a
que los trastornos de la memoria tienden a ser un problema de “olvido” más que la pérdida
de información actual, el uso de organizadores para priorizar las actividades que deben rea-
lizarse puede ser una buena estrategia compensatoria para el paciente.
Sin duda alguna, es necesario que los psicólogos interesados en el tratamiento de las
personas con enfermedades crónicas, sobre todo aquellas relacionadas con disfunciones cog-
noscitivas, se familiaricen con la evaluación y técnicas de rehabilitación neuropsicológica, que
aún son escasamente conocidas y aplicadas en nuestro país.

Tratamiento psicológico de problemas físicos relacionados

con la enfermedad crónica
Una buena parte de las personas que padecen una enfermedad crónica presentan problemas
físicos relacionados que requieren algún tipo de tratamiento médico y/o psicológico. Así, por
ejemplo, un buen porcentaje de pacientes con diabetes mellitus tipo II presentan trastornos
sexuales y/u obesidad. Si bien existen tratamientos farmacológicos y quirúrgicos que coadyu-
van en el tratamiento de este tipo de problemas, existen también intervenciones psicológicas
útiles para ello.
El trastorno sexual más frecuente de estos pacientes es sin duda el de erección en el
varón (disfunción eréctil). Este problema se caracteriza por la incapacidad persistente o recu-
rrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual,
lo que provoca un profundo malestar en la relación interpersonal. La terapia de grupo y la
de pareja, la hipnoterapia y la desensibilización sistemática son recursos útiles para tratar este
problema, pues reducen la ansiedad asociada con la actividad sexual (Becker, Jonson y
Kavoussi, 2001; Leiblum y Rosen, 1991).
El peso corporal excesivo es otro de los problemas que frecuentemente aquejan a los
pacientes con diabetes mellitus, pues ésta constituye un obstáculo para el control de la enfer-
medad. Existen programas de tratamiento psicológico que han demostrado ser de suma uti-
lidad para lograr una franca disminución de peso corporal en estos pacientes, lo que ha pro-
bado un efecto positivo sobre el control de la glucosa y una reducción significativa de riesgos
de complicaciones vasculares. Estos programas incluyen una combinación de educación nutri-
cional, técnicas de modificación conductual, dietas muy bajas en calorías y ejercicio. Empero,
el problema aún es el mantenimiento del bajo peso, pues generalmente los pacientes recu-
peran los kilos perdidos (Wing, 1993).
En resumen, las contribuciones de la psicología al tratamiento de las enfermedades fí-
sicas relacionadas con los padecimientos crónicos han atraído la atención de numerosos es-
pecialistas en las últimas décadas y resultan sumamente importantes, pues incluso cuando
existen opciones farmacológicas y quirúrgicas para tratar los problemas sexuales y de sobre-
peso, estas intervenciones implican riesgos considerables de complicaciones para los pacien-
tes, lo cual no sucede con la terapia psicológica.

INTERVENCIONES PARA EL MANEJO PSICOLÓGICO DE LAS ENFERMEDADES 265

 Tratamiento psicológico para mejorar la adherencia
al tratamiento médico
El apego o adherencia al tratamiento médico de una enfermedad crónica es también un obje-
tivo importante desde la perspectiva de la psicología de la salud. Afortunadamente, existen
intervenciones psicológicas altamente eficaces para mejorar la adhesión, incluso a regímenes
terapéuticos altamente complejos y dependientes del paciente, como lo es el caso de la dia-
betes mellitus.
Entre las estrategias conductuales exitosas para incrementar la adherencia al tratamien-
to se destacan: a) instrucciones específicas en donde se defina de forma clara (no ambigua)
qué es lo que se debe hacer, b) entrenamiento en habilidades para desarrollar conductas rela-
cionadas con el tratamiento, c) señalamiento de conductas específicas (claves) con un es-
tímulo sobresaliente, d) adecuar el régimen a las necesidades del paciente, e) aproximacio-
nes sucesivas, f ) automonitoreo de conductas relevantes para el tratamiento y g) claves y
refuerzo de conductas nuevas deseables (Shelton y Levy, 1981; Stunkard, 1979; Lowe
y Lutsker, 1979).

Tratamiento psicológico de problemas emocionales

relacionados con la enfermedad crónica
Durante el desarrollo de este apartado el (la) participante podrá identificar y analizar los prin-
cipales modelos y técnicas psicológicas que se han empleado para el manejo psicológico de
las enfermedades crónicas. Tal como se mencionó en los tópicos anteriores, las principales
quejas psicológicas de los pacientes con estas afecciones incluyen la depresión y la ansiedad,
por lo que en esta sección se describirán con detalle las técnicas que han demostrado ser
más útiles para el tratamiento de estos problemas. Empero, se mencionarán, además, las inter-
venciones útiles para el manejo de otros aspectos psicológicos importantes como: enojo, eufo-
ria, afrontamiento, dependencia, autoimagen y estigma.
A continuación se describen las investigaciones sobre intervenciones psicológicas en
esclerosis múltiple, con la intención de presentar un preámbulo para la exposición posterior
y detallada de las técnicas psicológicas que han demostrado ser más eficaces para el trata-
miento de las quejas emocionales de los pacientes con enfermedades crónicas.

El caso de la esclerosis múltiple

Tal como puede sospecharse, la esclerosis múltiple está relacionada con un importante de-
terioro social y psicológico. Los problemas escolares, laborales, sexuales, familiares y con
amigos son comunes. Además, las quejas emocionales incluyen ansiedad, depresión, pobre
imagen corporal y baja autoestima (VanderPlate, 1984, citado en Foley, Bedell, LaRoccay
Scheinberg, 1987).
Entre las intervenciones psicológicas que se han desarrollado e impartido a pacientes
con esclerosis múltiple están la hipnoterapia (Brunn, 1966, citado en Foley, Bedell, LaRocca
y Scheinberg, 1987), la terapia psicodinámica individual o grupal (Day, Day y Hermann, 1953;
Crawford y McIvor, 1985; citados en Foley, Bedell, LaRocca y Scheinberg, 1987), la terapia de
soporte (Hamburg y Adams, 1967; citado en Foley, Bedell, LaRocca y Scheinberg, 1987), los
programas psicoeducativos, (Barnes, Busse y Dinkin, 1954; citado en Foley, Bedell, LaRocca
y Scheinberg, 1987), la biorretroalimentación (LaRiccia, Katz, Peters, Atkinson y Weiss, 1985;
citado en Foley, Bedell, LaRocca y Scheinberg, 1987), la terapia cognitiva conductual (Like-
wise, Larcome y Wilson, 1984; citado en Foley, Bedell, LaRocca y Scheinberg, 1987) y el entre-
namiento en inoculación al estrés (Foley, Bedell, LaRocca y Scheinberg, 1987).

266 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

Intervenciones psicológicas para la prevención y control
de la depresión y la ansiedad
Es bien sabido que existen muchos modelos psicológicos teórico-prácticos, entre los que se
destacan: a) el psicoanalítico y/o psicodinámico, b) el fenomenológico, humanista y/o exis-
tencial, c) el sistémico o familiar, d) el conductual, y e) el cognitivo-conductual.
Sin duda alguna, todos estos modelos teóricos y tipos de intervenciones psicológicas
han sido aplicados con relativo éxito en una diversidad de poblaciones clínicas. Empero, en
este texto se expondrán sólo aquellas teorías y técnicas que han demostrado ser eficaces para
tratar la depresión y la ansiedad relacionadas con enfermedad crónica.
El libro de psicología de la salud titulado Clinical Handbook of Health Psychology:
A Practical Guide to Effective Interventions, editado por Camic y Knight (1998), ofrece una
descripción detallada de las técnicas psicológicas que han demostrado ser más eficaces para
solucionar problemas cardiacos, enfermedades respiratorias, el manejo de dolor crónico,
la diabetes mellitus, condiciones gastrointestinales, síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) e infección por virus de inmunodeficiencia humana, esclerosis múltiple, condiciones
obstétricas, ginecológicas, oncológicas y hematológicas, así como para trastornos urológicos.
Prácticamente todos los autores del libro destacan la importancia del tratamiento de la depre-
sión y la ansiedad, y sugieren para ello el empleo de técnicas que han demostrado su efica-
cia para prevenir y controlar estos trastornos emocionales: las técnicas emanadas desde la
perspectiva cognitivo conductual.
A continuación se presenta un resumen de “los problemas conductuales y cognitivos (o
de pensamiento)” relacionados con la depresión y con la ansiedad, para posteriormente seña-
lar las técnicas conductuales y cognitivas que han sido útiles para aliviar estas quejas emo-
cionales.
En términos generales, y desde la perspectiva cognitivo conductual de la psicología, los
problemas cognoscitivos y conductuales de la depresión, son:

1. De acuerdo con A. Beck, creador de la teoría y terapia cognitiva para la depresión, las
personas deprimidas tieden a pensar en forma negativa acerca de sí mismas, del mundo
y del futuro.
2. Las personas deprimidas tienden a atribuirse a sí mismas la “culpa” o causa de prácti-
camente todos los eventos o acontecimientos negativos de la vida diaria, y piensan que
los aspectos o situaciones negativas no pasarán, es decir, que se mantendrán, “todo el
tiempo”.
3. Las personas deprimidas dejan de realizar las actividades que antes les producían pla-
cer o que implicaban logro personal. Además, carecen de reforzadores o reconocimien-
tos externos y propios por las conductas adecuadas que llevan a cabo.

En esta dirección, las técnicas-cognitivo conductuales que han demostrado ser más efi-
caces para prevenir y aliviar la depresión en la población general, y en personas con enfer-
medades crónicas en lo particular son: a) la terapia cognitiva para la depresión, de Aarón
Beck, b) otros sistemas de terapia cognitiva, entre los que se destacan la terapia racional emo-
tivo-conductual, de Albet Ellis, c) el entrenamiento en autorreforzamiento, el reforzamiento
social o externo ante conductas adecuadas, y/o autoverbalizaciones o autoinstrucciones posi-
tivas, y d) hacer cosas que impliquen placer o logro personal.
Así, por ejemplo, Lustman et al. (1998), demostraron que la remisión de síntomas depre-
sivos en una muestra de pacientes con diabetes mellitus es, por mucho, mayor en aquellos
tratados con terapia cognitiva para la depresión que en el grupo control. Además, los indi-
cadores de hemoglobina glucosada evaluados en el seguimiento fueron significativamente
menores en el grupo con terapia cognitiva (en comparación con el grupo control).

INTERVENCIONES PARA EL MANEJO PSICOLÓGICO DE LAS ENFERMEDADES 267

 Por su parte, Ellis (1997), subraya la importancia de incorporar técnicas de la terapia
racional emotiva al tratamiento de esa dolencia, debido a que este conjunto de técnicas per-
mite aumentar la tolerancia a la frustración de pacientes, lograr la aceptación estoica de la
enfermedad y detener la autodenigración que los caracteriza.
Finalmente, en términos generales, los problemas cognitivos y conductuales relaciona-
dos con la ansiedad, son:

1. Anticipación de eventos futuros que serán catastróficos, intolerables, horribles. Este tipo
de vaticinios significa que las personas que experimentan ansiedad tienden a percibir
una amenaza que, en realidad, no existe.
El miedo “racional” o normal es una emoción que nos ayuda a sobrevivir, pues es
una señal para que nuestro cuerpo se prepare para responder a un peligro o amenaza
real. Sin embargo, cuando éstos no existen, el miedo es irracional, lo cual provoca que
el organismo se desgaste de manera innecesaria. Este miedo irracional es la ansiedad,
la cual es generada por nuestros pensamientos, no porque haya una amenaza o peli-
gro real en el medio ambiente. Los pensamientos relacionados con la ansiedad son dife-
rentes de aquellos que caracterizan a la depresión, ya que siempre está acompañada
por la percepción de que estamos en peligro, de que somos amenazados o de alguna
forma, vulnerables. (Los síntomas físicos de la ansiedad nos preparan para responder al
peligro o amenaza en la que pensamos que nos encontramos.) En términos generales,
podemos percibir amenazas de tres tipos: a) físicas, cuando creemos que seremos heri-
dos físicamente, b) sociales, cuando creemos que seremos rechazados, humillados o
avergonzados, y c) mentales, cuando algo hace que pensemos que podemos enloque-
cer o perder nuestras capacidades mentales. Los pensamientos de ansiedad se orientan
hacia el futuro y a menudo predicen peligro o catástrofes.
2. No tener habilidades para relajarse. En esta dirección, las técnicas que han demostrado
ser más útiles y eficaces a corto plazo y de manera sostenida, son sin duda: a) los mode-
los de terapia cognitiva para la ansiedad como la terapia racional emotivo-conductual,
por ejemplo, b) el entrenamiento en respiración profunda, y c) el entrenamiento en rela-
jación muscular.

Así, por ejemplo, las técnicas de relajación se han empleado en el tratamiento de una
variedad de enfermedades mediadas autonómicamente (Stone y DeLeo, 1976), pueden redu-
cir la actividad adrenocortical (Jevning, Wilson y Davidson, 1978; DeGood y Redgate, 1982),
y han demostrado ser útiles para el manejo del estrés y de las complicaciones médicas
relacionadas en pacientes con enfermedades crónicas, como la diabetes melitus (Fowler,
Budzynski y Vandenbergh, 1976; Seeburg y DeBoer, 1980).

Muerte en diversos puntos dentro

del ciclo de la vida
Sin duda, desde tiempos muy remotos, los seres humanos han presentado indicios de con-
ciencia de la muerte como un evento propio de la especie, en relación con su propia idio-
sincrasia, religión y cultura.
Así, por ejemplo, el hombre de Neanderthal, unos 50,000 años a. de C., enterraba a sus
muertos cubriéndolos con piedras y dejaba a su lado algunos utensilios toscamente elabora-
dos para ser empleados en la otra vida. En el neolítico, unos 10,000 años a. de C. se trata-
ba de “asegurar” a los muertos una existencia estable y protegida, tapiando las grutas donde
depositaban los cuerpos. Aparecen monumentos funerarios en forma de menhires, túmulos,
dólmenes y los primeros rústicos cementerios. También se han encontrado cuerpos amarra-

268 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

dos o clavados al suelo, quizás por el temor de que el difunto regrese del más allá con fines
malignos.
Por su parte, los egipcios tenían la convicción de que al morir, el alma, el “ka”, dejaba
el cuerpo, para volver después a él para acompañarlo por la eternidad. Para ellos, morir sólo
era una transición a otra vida corporal y espiritual, pero que continuaba la anterior. El cuer-
po debía conservarse para acoger el alma que de otra manera quedaría errante. Para los egip-
cios la vida no era una agonía ni una angustia; vivían con agrado y deseaban continuar dis-
frutando de ella eternamente.
Los griegos aseguraban que, por esencia, el hombre era el único ser realmente mortal,
todo lo contrario de los inmortales dioses, y de los animales, que viven sin anticipar la muer-
te. Después de ésta, aseguraban, las almas tenían un destino en el “Hades” y desde allí se
presentaban a los vivos con el fin de aconsejarlos o amenazarlos.
En la Edad Media el cuerpo tendió a considerarse como una prisión, incluso capaz de
degradar el alma debido a los apetitos mundanos y los pecados corporales que la envene-
naban.
En la época precolombina existía un sentido trágico de la vida, a la que se consideraba
un sufrimiento, una penuria, cuya liberación era proporcionada por la muerte. Se suponía que
la vida era la antítesis de la dicha, y que sólo se podía alcanzar la felicidad a través de la muer-
te, a la vez que se pensaba que el hombre vivía bajo la sombra de un dios implacable. Éste
es el origen de los sacrificios rituales donde el hombre parece buscar dichoso la muerte.
En la época actual, después de dos violentas guerras mundiales, y ante una sociedad
tecnificada y de consumo, no se vive con una obsesión especial por la muerte. Por el con-
trario, según afirma Pizzi (2001), se “tiende curiosamente a negarla como tema de meditación
trascendental... Una tendencia materialista lo invade todo. Se piensa que podemos manejar
la muerte y se trata de legalizar el aborto y la eutanasia. Se buscan procedimientos artificia-
les de prolongación de la vida... Proliferan los transplantes y se legisla sobre la disponibili-
dad de órganos de los fallecidos por accidentes... Los avances en la ingeniería genética han
abierto perspectivas para crear la vida mediante clonación... hay un sentimiento de poder
sobre la vida y la muerte como nunca antes existió”.
En el siglo XX, los avances de la medicina han elevado la expectativa de vida, y la mayo-
ría de las personas llega a lo que hoy se llama la “tercera edad”. Por esta razón, las patolo-
gías cambian y las políticas de salud pública deben adaptarse a nuevas demandas.
Sin duda, la muerte es la discontinuidad de la vida y en ocasiones el hombre prefiere
morir en lugar de sufrir un dolor insoportable. El hombre siempre ha temido a la muerte ya
que anhela vivir plenamente para así morir de la misma manera.
La diferencia entre el ser humano y otros organismos vivos es que él tiene conciencia
de sí mismo, de allí la urgencia de cada sujeto de encontrar un sentido a su dolor y el miedo
a la muerte.
Para el hombre, el dolor es una sensación y una emoción provocada por un estímulo
exagerado; el dolor crónico es aquel que en un comienzo pudo tener un origen orgánico,
que se prolonga por algún tiempo mas allá de lo necesario para la reparación del tejido daña-
do, que no tiene soporte anatómico para explicarlo y que sigue invadiendo e invalidando la
vida de quien lo sufre, su familia, su entorno laboral y a la sociedad; además, en la mayoría
de los casos causa la muerte.
El sentido de la muerte ha cambiado a lo largo de la historia, pero una característica
permanece sin cambio: el hombre comprende su caducidad, su limitación y se refugia en
varias esperanzas ya que quiere creer que su alma no perecerá con su muerte física, pues la
existencia debe tener algún significado.
Una de las grandes esperanzas que tiene el ser humano de no terminar la vida es la
medicina, que parece ser que no tiene como objetivo comprender el sentido de la muerte,
sino que lucha contra ella, pues trata de retardarla o de atenuar lo doloroso que la prece-
de, mejorar la calidad de vida, acallar el tormento y el dolor, es decir, luchar contra la enfer-
medad y la muerte hasta donde sea posible.

MUERTE EN DIVERSOS PUNTOS DENTRO DEL CICLO DE LA VIDA 269

 La manera de considerar la muerte varía según la edad, posición social, actividades,
momento emocional en el que las personas se encuentren, así como su religión, nivel cul-
tural, etc. O sea, que nadie percibe la muerte igual que otro. Así, por ejemplo, un religioso
no la considera igual que un soldado, un próspero hombre de negocios que un sujeto mar-
ginal.
Otro de los factores que más influyen en la percepción de la muerte es la edad (los
distintos ciclos de la vida del ser humano).

Infancia. Para un niño la muerte es algo vagamente amenazante, que le ocurre a otros y
que identifica como un abandono o un viaje de alguien cercano a él. El niño necesita como
nadie de apoyo; teme a lo incierto que acosa a cada instante su vida infantil.
Quiere aferrarse firmemente a la mano segura de su padre o al regazo de su madre;
teme más que nada a la soledad, ya que la posibilidad de la muerte está muy alejada de su
realidad. El niño sufre con la muerte de su mascota favorita, por que le significa estar más
solo. La muerte para el niño es un abandono.

Adolescencia. En esta etapa, la búsqueda angustiosa de un camino, la fuerza de las pasio-

nes y las frustraciones que le afectan al joven que debe enfrentarse con la vida sin estar pre-
parado, le provocan frecuentemente estados depresivos que a veces lo llevan a la drogadic-
ción o a la delincuencia para escapar de la desesperación de vivir.
La muerte se ve aún lejana, pero suele surgir avasalladora, con tendencias suicidas cuan-
do el adolescente se convence de que no podrá alcanzar los sueños y anhelos gestados en
la infancia. Sin embargo, aparte de estos casos que explican el alto número de suicidios
en esta edad, la muerte se ve como algo improbable y lejano.
Para los adolescentes sólo existen dos mundos: el de ellos y el de los “viejos”, por lo
que, para ellos, la muerte es propia de la vejez.

Adultos. En la edad adulta el hombre se preocupa por concretar y llevar a cabo su proyec-
to vital. Quiere formar una familia, tener una ocupación, una profesión, ganar dinero. Piensa
que, debido a que tiene por delante la mitad de la vida, la muerte está lejana, ya que antes
vendrá la vejez, la cual le preocupa más que aquélla.
El adulto se sorprende por la muerte repentina de algún familiar o conocido, pero su
impulso es esencialmente vital. La muerte es todavía la muerte de otros, ya que él sólo está
preocupado por cumplir sus metas, por alcanzar la estabilidad económica y social. Aún tiene
muchas cosas por hacer. La preocupación por la muerte no es inmediata, sino a largo
plazo.

Vejez. La noción de la proximidad de la muerte es propia de la vejez. El anciano ha visto

morir a muchos familiares y amigos. En esta etapa quizás le teme menos a ella que a las con-
tingencias de la vida (sociedad, pobreza, enfermedad, limitaciones, segregación social), que
acaecerán en los años que aún le quedan. En la ancianidad todo es pérdida. La jubilación es
una crisis biográfica; es traumatizante. La jubilación económico-social se hace frágil y preca-
ria, y las últimas esperanzas se apagan; ahora la meta más cercana es la muerte.
Además, el anciano padece debido a la precariedad creciente de su cuerpo que limita
su accionar y su quehacer; se siente solo e inútil y sabe que la muerte puede llamarlo en
cualquier momento. Añora la juventud y se siente incomprendido. A pesar del impulso vital
que anima a todo ser humano, comienza a sentir desánimo ante lo inevitable. La soledad, la
enfermedad y la pobreza sitúan al anciano inerme ante la grandiosidad de la muerte. No ha
perdido totalmente la esperanza ni la fe y a veces lucha y se esfuerza, pero casi siempre le
invade una sorda amargura y oculta la depresión.

270 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

Enfermedad y muerte
Sin duda, la enfermedad es lo que más propicia en el ser humano el temor a la muerte. Y
es allí en donde él o los profesionales de la salud deben actuar, ante seres humanos teme-
rosos y demandantes de ayuda, apoyo y cariño.
En esta dirección, aquél que enferma no sólo requiere de medicamentos o intervencio-
nes quirúrgicas. Es muy probable que se beneficie también del apoyo moral y psicológico,
entre otros. En el próximo capítulo se mencionarán las técnicas que han probado ser más
eficaces para el manejo psicológico de los pacientes con enfermedades terminales.

Manejo psicológico del paciente terminal

Es necesario comenzar esta sección reconociendo que el personal de salud, sea médico, enfer-
mera y/o psicólogo, se enfrenta a dilemas que han sido objeto de diversas discusiones cuan-
do tiene ante sí, a su cuidado, a un paciente con enfermedad terminal (Aguilera, 1990).
Sin duda alguna, uno de estos dilemas, para el que por cierto frecuentemente se pide
asesoría al personal de psicología, se refiere a la decisión de decir o no la verdad a la per-
sona que padece una enfermedad incurable y terminal.
En la actualidad se cuenta con estudios científicos acerca del efecto físico y emocional
que provoca el conocimiento de un diagnóstico de enfermedad crónica y/o terminal. En tér-
minos generales, estos estudios dan cuenta de marcadas diferencias entre condiciones médi-
cas e individuos en las reacciones físicas, emocionales y psicológicas ante el conocimiento
de que se padece de una enfermedad crónica o terminal. Las reacciones ante la verdad son
distintas entre las personas y entre las situaciones. “Cada caso es particular” (Pizzi, 2001).
Las personas con una enfermedad crónica o grave se encuentran ante un hecho dife-
rente que aquel que debe enfrentar un individuo con una enfermedad terminal. En este últi-
mo caso, el diagnóstico, evolución y falta de respuesta positiva al tratamiento lo destinan,
con seguridad casi absoluta, a la muerte. Además, es necesario establecer diferencias no sólo
entre las personas con dolencias graves o crónicas y aquellas con enfermedades terminales.
También existen diferencias significativas entre las distintas enfermedades terminales:

a) Enfermedades terminales en donde se padece, junto con el deterioro físico incesante,

una decaída significativa de las funciones mentales y, por consiguiente, de la concien-
cia de enfermedad y muerte, como en el caso del Alzheimer.
b) Enfermedades terminales en donde no se presenta deterioro cognoscitivo. El paciente
permanece lúcido, conciente de su enfermedad y de la muerte hasta el último mo-
mento.

En las enfermedades terminales donde se presenta un deterioro significativo de la con-

ciencia de enfermedad y de muerte, como en las demencias, la proximidad del fin es algo
inexistente para el enfermo, por lo cual informarle de que su muerte consistirá en el dete-
rioro psíquico cada vez mayor no tiene sentido, afirma Roa (2001). En este caso, los destina-
dos a la verdad son sus familiares y/o representantes legales.
El problema de informar o no al paciente de su estado crítico se presenta en los casos
de enfermedades de un mal pronóstico acompañadas de integridad mental, como el cán-
cer de evolución rápida y resistente a la terapia actual, y el sida. En estas circunstancias, el
problema para tomar la decisión de informar al paciente de su diagnóstico radica en el pro-
bado efecto negativo que ello provoca en su salud física (y emocional, por supuesto). “Los
seres humanos tienden a anticipar los sucesos, a otorgarles viva presencia en la imaginación,
de llevarlos al extremo, de gozar o angustiarse con ellos... por lo que los sucesos se vi-
ven dos veces: cuando se sabe que van a ocurrir y cuando de hecho ocurren (Roa, 2001).”

MANEJO PSICOLÓGICO DEL PACIENTE TERMINAL 271

 En términos generales, lo conveniente (si no obligatorio) es que el médico o profesio-
nal de la salud encargado de informar al paciente de su estado crítico lo haga con la sufi-
ciente comprensión y compasión para cada caso particular, y que intente buscar con el
paciente un significado al sufrimiento que presenta. De acuerdo con Roa (2001), “algo, por
pavoroso que sea, si se le discierne un sentido, cae no sólo entre lo comprensible y en
consecuencia soportable y no desesperante, sino que cae en lo que levanta el alma de sí
y de los demás.... En el paciente con cáncer, el amor a sus seres queridos hace soportable
el dolor y la muerte.... él sabe que mostrar cierta paz y tranquilidad evita el sufrimiento de
los otros, y eso le da sentido a su propio sufrimiento; es un sentido para los demás... El
sufrimiento también tiene sentido cuando con él se evita el dolor de los otros (Roa,
2001)”.
Cabe mencionar que todo personal de la salud interesado en dar a conocer de forma
adecuada la noticia de una enfermedad terminal, y de ayudar al paciente a encontrar un sen-
tido a su sufrimiento, puede encontrar de franca utilidad la lectura y análisis de los textos de
Víctor Frankl, creador del la logoterapia, un sistema de psicoterapia cuyo objetivo central es
ayudar a las personas a encontrar el sentido del propio sufrimiento.
Así pues, para poder determinar la conveniencia de informar al paciente de su estado
crítico, es necesario tomar en cuenta, al menos:

a) El tipo de enfermedad terminal de la que se trata (en tanto se relacione o no con pér-
dida de conciencia de la enfermedad y/o la muerte).
b) La evidencia relacionada con el efecto físico y emocional en cada tipo de enferme-
dad.
c) Los aspectos éticos y legales inevitables, y estrechamente vinculados con este aconteci-
miento.

Indudablemente, todo aquel profesional de la salud que se dedique al tratamiento

de la enfermedad terminal debe documentarse, extensa y decididamente en los aspectos éti-
cos y legales que implica el tratamiento de estas personas. Para una revisión detallada de
estos aspectos se sugieren algunos textos en el apartado de bibliografía. En términos gene-
rales, los aspectos que más frecuentemente se revisan en estos textos incluyen la comunica-
ción de diagnóstico y pronóstico a las personas con enfermedad terminal, la eutanasia, la dig-
nidad del hombre y su derecho a determinar el tipo de tratamiento para su enfermedad, la
donación de órganos, la prolongación artificial de la vida, etcétera.

Reacciones emocionales ante el diagnóstico

de una enfermedad terminal
Kübler-Ross (1974) sostiene que existe una serie de etapas de reacciones emocionales y psi-
cológicas de los pacientes que se enteran de un diagnóstico de enfermedad incurable y
terminal:

1. Rechazo o negación. En esta etapa la persona opta por “no creer” y “desentenderse” de
la enfermedad. Este autoengaño dará lugar a sentimientos de irritación e incluso agre-
sividad.
2. Negociación. En esta etapa el paciente acepta la enfermedad terminal y con ello la muer-
te, “a cambio” de la realización de algunos objetivos personales o familiares o la reso-
lución de ciertos asuntos “pendientes”.
3. Depresión y angustia. Es muy común que las personas con enfermedad terminal expe-
rimenten un penoso periodo de depresión o ansiedad intensas, o ambas, antes de lograr
la aceptación y resignación necesarias.
4. Aceptación y resignación.

272 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

Técnicas psicológicas para el manejo de las personas
con enfermedad terminal
Además de los conocimientos, habilidades y compromisos éticos y legales que es necesario
adquirir para resolver dilemas tales como enterar al paciente con enfermedad terminal de su
diagnóstico y pronóstico —para lo que ya se ha recomendado la logoterapia—, es necesario
ahondar en las técnicas de intervención en crisis que han demostrado ser útiles para el mane-
jo de estos casos, así como aplicar las ya expuestas técnicas cognitivo-conductuales para ali-
viar la depresión y la ansiedad.
Entre las crisis de la vida, existen aquellas que no se relacionan directamente con el
proceso natural de maduración, es decir, las imprevisibles, generalmente denominadas “cir-
cunstanciales”, que se caracterizan por: a) una aparición repentina, b) imprevisión, c) calidad
de urgencia, d) efecto potencial sobre comunidades, y e) peligro/oportunidad (Slaikeu, 1996).
Tal es el caso de la enfermedad crónica y terminal.
Desde el punto de vista de la teoría de la crisis, la enfermedad física es un aconteci-
miento que desafía la capacidad del individuo (y de la familia) para afrontar los problemas
y adaptarse o resignarse. La intervención en crisis en estos casos se enfoca en el auxilio a
los pacientes (y a sus familias) para alcanzar los siguientes objetivos:

a) El uso eficaz de la negación para lograr un manejo adecuado de la ansiedad.

b) El desarrollo de estrategias eficaces de afrontamiento a partir de una gran variedad de
intervenciones que incluyen apoyo, reestructuración cognitiva y consulta familiar. Para
una revisión exhaustiva de estas técnicas, véase Slaikeu, 1996.

Alternativas al cuidado hospitalario

de los enfermos terminales
El (la) lector(a) se familiarizará con algunos programas especiales, adicionales y/o alternati-
vos al cuidado de los pacientes con enfermedad terminal.

Programa de autodeterminación del paciente

Una gran cantidad de personas ha reportado que, en numerosas ocasiones, ha analizado “pla-
nes de tratamiento para el final de la vida” con familiares y otros a quienes aman. Entre 15
y 25% de ellas han decidido qué directrices se tomarán con respecto al tratamiento de una
enfermedad terminal. En las personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida o con
cáncer terminal es mucho más frecuente planear anticipadamente el tratamiento de las fases
últimas de la enfermedad. Prácticamente la mitad de los pacientes ha formulado lo que se
denomina una “planeación avanzada” (Advance end of life planning).
Una persona puede decidir de forma anticipada si se le administrará o no un tratamien-
to para prolongar su vida, y designar a otra para que comunique sus deseos o preferencias
cuando no pueda hacerlo por cuenta propia. Este proceso de “planeación avanzada” implica
reflexión, discusión y comunicación de las preferencias de tratamiento para el cuidado del
final de la vida, permitiendo una “directiz avanzada” (Advance directives) (Miles, Koepp y
Weber, 1996).

Sistematización de los cuidados en casa

El paciente con enfermedad terminal y sus familiares tienen el derecho de optar por conti-
nuar el tratamiento en casa, incluso en contra del consejo médico. Sin duda, este tipo de

ALTERNATIVAS AL CUIDADO HOSPITALARIO DE LOS ENFERMOS TERMINALES 273

 decisiones deben ser tomadas con calma y con base en una reflexión y aceptación de los
beneficios y riesgos que ello implica, luego de considerar la real probabilidad de la familia
de llevar a cabo los cuidados que necesita el paciente. Además, el traslado de éste debe efec-
tuarse en el momento en que los nuevos cuidadores ya han planeado, implementado y apren-
dido los procesos para su cuidado.

Eutanasia y suicidio asistido

La eutanasia implica la decisión de un tercero respecto de la terminación de la vida de una
persona. Esta práctica, aunque ha sido ampliamente discutida en el mundo entero, por lo
menos hasta el momento en que esto se escribe, no ha sido aceptada por el sistema legal de
ningún país. El suicidio asistido se refiere a la ayuda de un tercero para terminar la vida a
petición expresa de la persona. Esta práctica es aceptada en algunos países, aunque requie-
re, por supuesto, de una previa y exhaustiva revisión del estado mental, físico y emocional
del paciente. El suicidio asistido no es legalmente permitido en México, en ninguna circuns-
tancia.
Algunos autores sostienen que los estados depresivos profundos pueden mediar la deci-
sión de los pacientes respecto de esta práctica (Rosenblatt y Block, 2001).
Es indudablemente necesario que los lectores ahonden en las lecturas de aspectos éti-
cos relacionados que se han recomendado anteriormente.
Para finalizar, cabe destacar que en la bibliografía de esta sección se anota una serie de
textos que se recomienda leer cuidadosamente a fin de conocer los programas alternativos y
complementarios de cuidados para los pacientes con enfermedades terminales.

Problemas de los supervivientes

El (la) lector(a) se familiarizará con los problemas que aquejan a los supervivientes de la
muerte de una persona que ha padecido una enfermedad crónica o terminal. Además, al fina-
lizar el capítulo conocerá las principales estrategias psicológicas para ayudar a estos indivi-
duos a afrontar eficazmente la muerte de sus seres queridos.

Introducción
De acuerdo con Penn (2001), la enfermedad crónica y terminal de un miembro de la familia
debe ser entendida como una experiencia traumática relacional (relational trauma). Es decir,
el familiar, al igual que la persona que padece la enfermedad, experimenta un “trauma”, y
muestra signos de perturbación física, aislamiento y desesperanza (Sheinberg y Fraenkel,
2000), y, probablemente, aunado a este cansancio y malestar, experimentará y afrontará la
muerte de un ser querido.

Significado de la muerte de un ser querido

De acuerdo con Moss (1995), las circunstancias que rodean a la muerte de un ser querido
influyen la forma en que los supervivientes responden. Desde esta perspectiva no serán igual
las reacciones y/o los mecanismos para la adaptación o afrontamiento de la muerte por parte
de los supervivientes si el familiar ha fallecido de manera repentina, o debido a una enfer-
medad crónica, o si era un infante o un adulto mayor. El tipo de muerte y la forma en que
se interpreta puede tener un efecto directo y a largo plazo en la familia. Así, por ejemplo,
Lundin (1987) reportó que los supervivientes de “muertes repentinas” experimentan repercu-
siones físicas y psicológicas más prolongadas en virtud de que no les es posible anticipar tal

274 CAP. 9 MANEJO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES

evento. Por su parte, afrontar la muerte de un niño, cualesquiera que sean las circunstancias,
requiere de un reajuste importante a nivel personal, familiar y de pareja (Handsley, 2001).

Reacciones ante la muerte de un ser querido

El significado que se atribuye a la muerte de un familiar o amigo se relaciona directamente
con las reacciones conductuales y emocionales del superviviente. Así, por ejemplo, la muer-
te de un infante, significada como una muerte a “destiempo”, se relaciona con reacciones emo-
cionales negativas de la más alta intensidad (De Vries, 1997).
Existen consecuencias conductuales y emocionales positivas y negativas del afrontamien-
to con la muerte de un ser querido. Entre las consecuencias positivas se han reportado, por
ejemplo, que los supervivientes se unen más entre ellos después de la muerte del ser queri-
do (Nelson y Frantz, 1996). Empero, para muchos de ellos, superar eficazmente la pérdida
de un ser querido puede implicarles un trabajo de toda la vida.

Recomendaciones terapéuticas para los supervivientes

La terapia psicológica ha demostrado ser de utilidad para resolver el duelo ante la pérdida
de un ser querido. En términos generales, todas las intervenciones pretenden complementar
el proceso de duelo con una sensación de alivio, equilibrio restaurado y una apertura para
encarar el futuro. Para ello, es útil enfocarse en otros aspectos de la vida de quien sobrevi-
ve, lo que amplía la visión hacia el resto del tiempo que ha de vivirse (Slaikui, 1996).
La terapia familiar también es útil si el que ha fallecido era una parte central, cercana
afectiva y físicamente, un pequeño (hijo) o el proveedor.
Asimismo, algunos sobrevivientes encuentran alivio en lecturas de autoayuda. Una de
ellas, en nuestro idioma y de fácil acceso, elaborada por Markham (1997), se cita en la biblio-
grafía correspondiente a este apartado.
Stephen (2001) ofrece una experiencia personal de enfrentamiento con la muerte de un
familiar que padeció una enfermedad terminal, la cual puede ser de utilidad para compren-
der la serie de reacciones familiares que provoca la muerte de un pariente, y las razones por
las cuales, en ocasiones, la solución del duelo puede prolongarse por mucho tiempo (o inde-
finidamente).
Por esta razón es necesario que los psicólogos o terapeutas encargados del manejo de
duelos en supervivientes tengan la capacidad y responsabilidad para referir a tratamiento hos-
pitalario y/o psiquiátrico a aquellos pacientes cuyo duelo no resuelto los coloque en peligro
de optar por el suicidio. El manejo combinado de terapia psicológica y farmacológica es la
mejor opción para la depresión y el duelo, y todo paciente que presente riesgo suicida (pen-
samientos de muerte, ideación, planeación o intento suicida) deberá ser referido a tratamien-
to intrahospitalario, si ello es posible.

PROBLEMAS DE LOS SUPERVIVIENTES 275

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

La adherencia al tratamiento en las enfermedades

crónicas

Adherence to treatment in chronic diseases

MSc. Luisa Estela Ramos Morales

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía vascular. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la falta de adherencia al tratamiento en el contexto de las

enfermedades crónicas es considerada como un grave problema de salud.
Objetivo: examinar los conocimientos más generales y actualizados acerca de la
adherencia terapéutica en tratamientos a largo plazo.
Fuente de datos: se revisaron las bases de datos bibliográficos de Medline y Google
e identificaron los estudios sobre adherencia publicados entre los años 2009-2014. Se
utilizaron las siguientes palabras claves: adherencia al tratamiento, adherencia
terapéutica envejecimiento, enfermedades crónicas no transmisibles.
Síntesis de los datos: la información recopilada se expone en cinco acápites en los
que se hace un recorrido destacando primeramente los elementos que permiten
diferenciar la definición de la adherencia a los tratamientos, o adherencia terapéutica,
con respecto al de cumplimiento de los tratamientos; se relacionan los factores que
influyen en su presentación, y se comenta sobre los métodos para su valoración, los
modelos teóricos que explican la adherencia terapéutica así como sobre las cuestiones
más importantes a tener en cuenta en estrategias diseñadas para su mejoramiento.
La falta de adherencia constituye un problema del que es preciso conocer su
prevalencia real para cada entidad o enfermedad con la finalidad, en último término,
de combatirla y mejorar el nivel de salud del paciente.
Conclusiones: la adherencia al tratamiento resulta un proceso muy complejo que
requiere aún de educación sanitaria a la población y también a los prestadores de
salud, mayor investigación y el diseño de estrategias de intervención que incluyan
redes de apoyo al enfermo y su participación activa y responsable en la construcción
del tratamiento.

Palabras clave: adherencia al tratamiento, adherencia terapéutica, envejecimiento,

enfermedades crónicas no transmisibles.

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ABSTRACT

Introduction: non-adherence to treatment in chronic diseases is regarded as a

serious health problem.
Objective: to submit a literature review of the most general knowledge on adherence
to treatment in long-term therapies.
Data source: Medline and Google bibliographic databases were reviewed and
identified articles disclosed between 2009-2014. The used keywords were adherence
to treatment, therapeutic adherence, aging, non-communicable chronic diseases.
Data synthesis: the collected information was described in five paragraphs
highlighting the elements that allow us to differentiate the definition of adherence to
treatment, or therapeutic adherence, with respect to compliance with treatments. The
factors having an impact on the adherence were listed; the methods for assessing it,
the theoretical models that explain therapeutic adherence as well as the most
important questions to be taken into account in strategies aimed at improving it were
all commented on. Non-adherence is a problem the real prevalence of which must be
determined for each entity or disease, with the ultimate goal of eliminating it and
improving the patient's health.
Conclusions: adherence to treatment is a very complex process that still requires
health education of the population and of the health care providers, further research
and design of intervention strategies involving networks of support to the patient and
their active and responsible participation in the construction of the treatment.

Keywords: adherence to treatment, therapeutic adherence, aging, noncommunicable

chronic diseases.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en un informe del 2004 sobre una

iniciativa mundial lanzada por su “Grupo Orgánico sobre Enfermedades No
Transmisibles y Salud Mental”,1 presentó una reseña crítica acerca de la adherencia a
los tratamientos a largo plazo e invitó a reflexionar y debatir sobre el tema por su
gran complejidad y necesario abordaje desde un enfoque de sistemas.

En este informe la OMS recomienda diagnosticar problemas, y crear la sensibilización

necesaria para el trabajo en conjunto de la dirección de las instituciones dedicadas a
la salud, sus profesionales, pacientes y la comunidad toda, a partir de estrategias
necesarias en cada caso particular, de manera que se pueda abordar de forma
sistemática “[…] las diversas barreras que encuentran los pacientes y sus familiares
en sus esfuerzos diarios para mantener la salud óptima”.

El propósito de este trabajo es examinar los conocimientos más generales y

actualizados acerca de la adherencia terapéutica en tratamientos a largo plazo.

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FUENTE DE DATOS

Se realizó una serie de búsquedas computarizadas para identificar los estudios

publicados en las bases de datos bibliográficas Medline y Google entre los años 2009-
2014, y otros documentos asociados al tema recuperados con anterioridad. Los
términos usados en la búsqueda fueron: adherencia al tratamiento y adherencia
terapéutica, envejecimiento, enfermedades crónicas no transmisibles.

SÍNTESIS DE LOS DATOS

Como resultado de la estrategia de búsqueda y selección de artículos se preparó un

cuerpo teórico que se expone en cinco acápites:

1. La adherencia a los tratamientos y la participación activa y responsable de los

pacientes.

2. La adherencia al tratamiento como proceso complejo y factores influyentes.

3. Repercusión de la falta de adherencia a los tratamientos como problema de salud y

métodos para su valoración.

4. Modelos teóricos que explican la adherencia.

5. Estrategias de intervención.

ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS Y LA PARTICIPACIÓN ACTIVA Y RESPONSABLE

DE LOS PACIENTES

La OMS adopta la definición de la adherencia terapéutica como:1

El grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir

un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las
recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.

Esta definición parte, entre otros aspectos, del criterio de que ese prestador no tiene
que ser solo el médico, sino cualquier profesional de la salud, y del análisis de que la
adherencia terapéutica abarca numerosos comportamientos relacionados con la salud
que van más allá de tomar por el paciente, las preparaciones farmacéuticas
prescritas.

Se evita en esta definición la consideración de la palabra: instrucciones, que

implicaría que el paciente solo acata, y pone de relieve que “la relación entre el
paciente y el prestador de la asistencia sanitaria debe ser una asociación que recurra
a las capacidades de cada uno”.1 De esta manera queda clara la diferencia entre
adherencia y cumplimiento, término también usado en la literatura científica al
referirse al seguimiento del tratamiento por los pacientes. La adherencia demanda de
la conformidad del paciente en relación con las recomendaciones participando en
conjunto con los profesionales de la salud en su propia atención de forma
responsable.

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En esta definición se reconoce como comportamientos terapéuticos la búsqueda de

atención médica, conseguir el medicamento recetado, tomar la medicación de forma
apropiada, cumplir con las consultas de seguimiento y ejecutar las modificaciones
pertinentes, desde la higiene personal hasta el autocuidado, entre otros ejemplos, por
lo cual se considera un proceso complejo.1

LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO COMO PROCESO COMPLEJO Y FACTORES

INFLUYENTES

Como se puede entender el término adherencia terapéutica incluye con igualdad de

importancia tanto el seguimiento de los tratamientos farmacológicos, como el de las
recomendaciones higiénico-dietéticas en las personas enfermas.

Al decir de Martín Alfonso,2 para que se produzca la adherencia al tratamiento es

necesario que se vislumbren en este proceso los momentos siguientes:

a) Aceptación convenida del tratamiento, entre el paciente y su médico, entendida

como la relación de colaboración establecida entre médico y paciente, con vistas a
elaborar la estrategia comportamental que garantiza el cumplimiento y la aceptación
de esta por ambos.

b) Cumplimiento del tratamiento como la medida en que la persona ejecuta todas las
prescripciones médicas indicadas por el terapeuta.

c) Participación activa en el cumplimiento, entendido como el grado de participación

del paciente en la búsqueda de estrategias para garantizar el cumplimiento.

d) Carácter voluntario de las acciones para el cumplimiento, entendido como la

medida en que la persona participa en la ejecución de las acciones realizando los
esfuerzos necesarios para garantizar el cumplimiento de las prescripciones.

La adherencia terapéutica como proceso complejo es multidimensional1,3-5 y se sabe

que está determinado por la acción recíproca de un conjunto de factores1,6-9 que
pueden agruparse en cinco grupos: factores socioeconómicos, los relacionados con el
equipo o el sistema de asistencia sanitaria, con la enfermedad, con el tratamiento y
con el paciente.

Factores socioeconómicos

El estado socioeconómico deficiente, la pobreza, el analfabetismo, el bajo nivel

educativo, el desempleo, la falta de redes de apoyo social efectivos, las condiciones
de vida inestables, la lejanía del centro de tratamiento, el costo elevado del
transporte, el alto costo de la medicación, las situaciones ambientales cambiantes, la
cultura y las creencias populares acerca de la enfermedad y el tratamiento y la
disfunción familiar.

Factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia sanitaria

Servicios de salud poco desarrollados, sistemas deficientes de distribución de

medicamentos, falta de conocimiento y adiestramiento del personal sanitario en el
control de las enfermedades crónicas, proveedores de asistencia sanitaria recargados

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de trabajo, falta de incentivos, consultas cortas, poca capacidad del sistema para
educar a los pacientes y proporcionar seguimiento, incapacidad para establecer el
apoyo de la comunidad y la capacidad de autocuidado, falta de conocimiento sobre la
adherencia y las intervenciones efectivas para mejorarla.

Factores relacionados con la enfermedad

Gravedad de los síntomas, el grado de la discapacidad (física, psicológica, social y

vocacional), la velocidad de progresión y la gravedad de la enfermedad y la
disponibilidad de tratamientos efectivos.

Factores relacionados con el tratamiento

Complejidad del régimen médico y su duración, fracasos de tratamientos anteriores,

cambios frecuentes en el tratamiento, la inminencia de los efectos beneficiosos, los
efectos colaterales y la disponibilidad de apoyo médico para tratarlos.

Factores relacionados con el paciente

Los recursos, el conocimiento, las actitudes, las creencias, las percepciones y las
expectativas del paciente. Además el olvido, el estrés psicosocial, la angustia por los
posibles efectos adversos, la baja motivación, el conocimiento y la habilidad inadecuados
para controlar los síntomas de la enfermedad y el tratamiento; no percibir su necesidad o
su efecto y el entender mal las instrucciones, entre otros factores. De especial interés
tener en cuenta estos factores en el paciente anciano.10-13

REPERCUSIÓN DE LA FALTA DE ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS COMO

PROBLEMA DE SALUD Y MÉTODOS PARA SU VALORACIÓN

La falta de adherencia constituye un problema del que es preciso conocer su

prevalencia real para cada entidad o enfermedad con la finalidad, en último término,
de combatirlo y mejorar el nivel de salud del paciente.9,14

La falta de adherencia o su baja presentación priva al paciente de obtener los

beneficios que proporcionan los tratamientos médicos y por eso su determinación
constituye una herramienta que permite hacer un pronóstico favorable o no de los
resultados a esperar.3

Por ejemplo, la escasa adherencia terapéutica de los pacientes con obesidad, es uno
de los mayores obstáculos a los que se enfrentan en la actualidad los profesionales de
la nutrición. Aproximadamente dos tercios de los pacientes que realizan un
tratamiento efectivo y logran bajar de peso, recuperan su peso inicial luego de un
año, y casi todos lo hacen luego de cinco años. Esta recuperación del peso perdido se
asocia frecuentemente con la falta de adherencia.15

Rickles y otros,16 a partir de una revisión de trabajos de investigación, que incorporan

diferentes diseños de intervenciones educativas para mejorar la adherencia al
tratamiento, refieren que no siempre se aprecian los cambios que se esperan;
además citan entre otros, un estudio que asocia los problemas inherentes a la falta de
adherencia terapéutica con la estimación reciente de un elevado costo por los
servicios de salud de aproximadamente 290 billones de USD en los Estados Unidos de
Norteamérica.

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Poder evaluar la adherencia permite atribuir o no al régimen recomendado los

resultados de salud que se han alcanzado, y preparar tratamientos efectivos y
eficientes. De su complejidad se derivan las numerosas estrategias seguidas para su
medición.1 Las estrategias pueden tratar desde lo subjetivo preguntando criterios a
médicos y pacientes, y también utilizando cuestionarios estandarizados a pacientes;
de esta última modalidad es muy conocido el test de Morisky-Green,17 que valora las
actitudes del paciente ante su tratamiento farmacológico a través de cuatro preguntas
a realizar durante el diálogo con su médico en la consulta habitual.

Otra propuesta interesante es el cuestionario MBG (Martín-Bayarre-Grau),18

desarrollado por investigadores de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba y
validado en la población cubana para evaluar la adherencia terapéutica en
hipertensión arterial. Se trata de un instrumento de autorreporte, rápido que abarca
tanto el tratamiento farmacológico como el estilo de vida acordado.

Desde lo objetivo se han usado tanto el conteo de dosis de medicamentos

remanentes en las visitas al consultorio, como llevar un record de la compra de
medicamentos por diferentes sistemas; otros procederes se relacionan con las
mediciones bioquímicas en muestras de orina o sangre de marcadores no tóxicos de
medicamentos.1

Todas las formas de valoraciones tienen ventajas e inconvenientes, se considera ideal

usar más de un método pero, esto depende de las metas del investigador, los
recursos disponibles y el modo en que se usarán los resultados, entre otros aspectos.1

Según enuncia la OMS,1 “En los países desarrollados, la adherencia a los tratamientos
a largo plazo en la población general es de alrededor de 50 %, y resulta mucho
menor en los países en desarrollo” y añade: “La repercusión de la adherencia
terapéutica deficiente crece a medida que se incrementa la carga de la enfermedad
crónica en el mundo”.

En este punto resulta de sumo interés recordar que la transición demográfica que
experimenta la población mundial hacia el envejecimiento, favorece el aumento de
personas con enfermedades crónicas,19 a lo que no escapa el territorio de la América
Latina y el Caribe, en particular Cuba con el 18,3 % de personas de 60 años y más de
edad, según el anuario estadístico de salud del 2012.20 Al respecto Romero Cabrera,21
se refieren al esperado “envejecimiento del envejecimiento” relacionado con el
aumento de la población de 80 años y más que se pronostica será notable para el
2025.

Es importante destacar la relación del envejecimiento con la adherencia terapéutica a

los tratamientos de larga duración, no solo porque el envejecimiento favorece el
aumento de personas con enfermedades crónicas, sino porque, entre otras razones,
las personas de edad avanzada presentan de manera general mayor morbilidad y
constituyen, según se ha informado, alrededor del 65 % de los ingresos en las
unidades de medicina interna.22 Estas personas presentan habitualmente más de una
enfermedad crónica por lo que se ven precisados a enfrentar tratamientos complejos
de larga duración.

De acuerdo a esos datos es fácil entender que el mundo urge de mejorar la

presentación de la adherencia como determinante primario de la efectividad de los
tratamientos, tanto en las intervenciones encaminadas a promover modos de vida
saludables, como las farmacológicas. Facilita su logro conocer los modelos que
pueden explicar la adherencia terapéutica.

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MODELOS TEÓRICOS QUE EXPLICAN LA ADHERENCIA

Se han descrito diversos modelos que explican la adherencia terapéutica. Se destaca

el papel de los modelos cognitivos conductuales,1 entre ellos el de las creencias en
salud y el de la teoría de la acción razonada.

El primer modelo se basa en la motivación del paciente y la información de que

dispone, percibirse en riesgo de enfermar y ver la enfermedad como algo grave,
reconocer la eficacia de la intervención a seguir para evitar la enfermedad y percibir
sencillas las medidas a practicar.

En el caso del segundo modelo, se priorizan los determinantes de la conducta y la la

intención como el determinante más inmediato, por lo que se trabaja con aquellos
factores que la determinan: la actitud de la persona hacia la acción y aquello que la
modifica, como son las creencias en relación con los resultados probables de esa
conducta, la valoración realizada de esos resultados, la valoración que hacen otras
personas de lo que creen debería hacer el sujeto y la propia motivación del sujeto a
cumplir con las expectativas de esas personas o grupos.

Otros modelos recogidos en el informe de la OMS son el de la autorregulación,1 que

tiene como esencia la importancia de la conceptualización que haga una persona
sobre una amenaza para su salud o una enfermedad. Considera que las ideas o
representaciones que tienen los pacientes sobre las enfermedades que sufren y sobre
el tratamiento guían su toma de decisiones y su comportamiento. De manera que la
adherencia requiere de representaciones de la enfermedad y su tratamiento
apropiadas y “la creencia de que uno puede administrar su propio ambiente y
comportamiento, aptitudes específicas para hacer frente y creer que el tema requiere
atención y modificación de su comportamiento”.

Por su parte, el modelo de aptitudes de información-motivación-comportamiento,1

más reciente, toma de otros modelos anteriores. En el se demuestra que si bien la
información es un requisito previo para el cambio de comportamiento, es en sí
insuficiente para lograrlo. En este modelo los determinantes fundamentales son
realmente la motivación y las aptitudes comportamentales. De manera que la
información y la motivación aumentan la probabilidad de la adherencia, por lo que se
debe asegurar que el paciente cuente con estas herramientas de comportamiento.

Otro modelo, el de las etapas de cambio,1 identifica cinco etapas en las que los
individuos progresan según modifican sus comportamientos y estrategias de forma
ajustada con cada una de las etapas, lo que predice el progreso de la etapa posterior.
Este modelo es útil como indicador de motivación y para comprender y predecir
cambios comportamentales voluntarios, muy importante, pues delimita el error
involuntario, por olvido o mal entendido, de la falta de adherencia intencional.

Desde las perspectivas de la comunicación,1,23 se ha enfatizado en la importancia de

desarrollar la relación médico-paciente optimizando las habilidades comunicacionales
y la educación a los pacientes, y se recalca la conveniencia de una relación más
horizontal entre el profesional de la salud y el paciente. Aunque es menester adoptar
un estilo cálido al interactuar con un paciente esto es insuficiente en sí para producir
cambios en los comportamientos de adherencia de los pacientes. Este enfoque influye
sobre la satisfacción con la atención médica, pero los datos convincentes respecto de
sus efectos positivos sobre el seguimiento son escasos.

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Partiendo de los modelos teóricos se pueden interpretar resultados como los

publicados por Marchant Olivares24 en un estudio con pacientes epilépticos, en el que
demuestra que aquellos pacientes que tienen una mejor percepción de su enfermedad
son más adherentes; por otro lado, los resultados de Torresani M y otros,25 que en un
diseño experimental de seguimiento en mujeres adultas con sobrepeso u obesidad
encuentran relación directa entre la pérdida de peso semanal y la percepción de la
adherencia. Cuanto mayor es la percepción de adherencia al tratamiento, mayor la
pérdida de peso semanal, sin asociación con la edad, el índice de masa corporal o el
tiempo transcurrido hasta el primer control.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

Los resultados que permitieron hacer el informe presentado por la OMS,1 hacen
suponer que, aumentar la efectividad de las intervenciones que abordan la adherencia
terapéutica puede tener una repercusión mucho mayor sobre la salud de la población
que cualquier mejora en los tratamientos médicos específicos.

De acuerdo a los modelos explicativos es posible diseñar intervenciones para

contrarrestar las barreras que encuentran los pacientes al enfrentar sus tratamientos.
Las intervenciones que brindan las mayores expectativas se orientan al paciente, al
prestador o al sistema de atención de salud, lo que ha demostrado buenos resultados
con programas que enfocan los tres niveles.1 Ninguna estrategia dirigida solo al
paciente ha sido eficaz a largo plazo, en tanto que se han informado pocas
investigaciones respecto a intervenciones dirigidas al prestador.1

La atención eficaz para tratar los procesos crónicos requiere movilizar al paciente y la
comunidad que lo apoya. Muestran los mejores resultados las intervenciones que
refuerzan el esfuerzo del paciente para su autocuidado y adaptan la educación a sus
necesidades y circunstancias, brindan acceso a los recursos y garantizan la
continuidad de la atención.1,26 Del Duca y otros,27 enfatizan en derribar las barreras
derivadas de las creencias, prejuicios, y miedos respecto a la enfermedad, a lo que se
suma lo esencial de la información adecuada y la participación activa de la familia en
todo el proceso.28-31 Es importante recordar que la adherencia responde a un proceso
dinámico en el que intervienen diversidad de factores, lo que supone que no todos
respondan de la misma manera a un programa de intervención. Dada su complejidad
se realizan estudios sobre el tema desde las diferentes dimensiones.32-36

No resulta tarea fácil. Así lo demuestra un proyecto nacional de información realizado

en Suecia,37 que tiene como objetivo crear un acuerdo entre los pacientes y los
prestadores de salud sobre lo necesario de la adherencia al tratamiento a través del
uso de lo que se denominó “concordancia”. La concordancia se presenta como una
alianza terapéutica, que se corresponde con el modelo de relación médico-paciente
del tipo participativo que propone la bioética, de forma que permite mejorar la
participación activa del paciente en el tratamiento.38

Se identificó que para que se cumpla esta alianza, cada paciente debe compartir la
responsabilidad y participar activamente en el régimen del tratamiento; para ello es
necesario identificar la experiencia del paciente y su actitud hacia la enfermedad y el
tratamiento, que participe en la construcción del tratamiento de modo que esté
seguro, que entienda cómo y por qué se deben seguir las indicaciones
recomendadas.37

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Al final del proyecto37 y luego de tres años de desarrollo, se destaca que la

introducción del concepto de concordancia resultó ser más lento de lo esperado y,
aunque no se midió el nivel de escepticismo, a algunos de los médicos les resulta
difícil aceptar que hasta el 50 % de sus pacientes no se había adherido a sus
regímenes de medicación a largo plazo.

Es preciso desarrollar entonces medios para evaluar con exactitud de la adherencia y

los factores que contribuyen a ella en casos particulares. De acuerdo a esto, los
profesionales deben adiestrarse en la gestión de la adherencia terapéutica y los
sistemas de salud diseñar procedimientos de prestación que lo propicien.1

Bosworth y otros,39 revisan las estrategias disponibles y en investigación que pudieran

llevar a un mejor seguimiento de los tratamientos farmacológicos por parte de los
pacientes, concluyen que casi todas las intervenciones que al parecer son eficaces
para tratamientos a largo plazo, son complejas e incluyen combinaciones de cuidados,
informaciones, recordatorios, autoevaluaciones, orientaciones, terapia familiar,
terapia psicológica, seguimiento telefónico, entre otros. Por otra parte, aseguraron
que mejorar el seguimiento del tratamiento de enfermedades crónicas depende de la
comunicación abierta y continua, y de los momentos escogidos para la evaluación
dado que se observa mayor respeto por el tratamiento cinco días antes y cinco días
después de una visita al médico y, en general, disminución a los 30 días.

Por su parte, la Sociedad Mexicana de Cardiología40 explora el problema de la

adherencia terapéutica en un estudio de investigación cualitativa, enfocado a la
interpretación de declaraciones públicas de un debate organizado ex profeso en el
XXVI Congreso Nacional de Cardiología en la ciudad de Puebla en el 2009. En su
informe destaca la necesidad de organizarse, fomentar la cultura de la salud, y actuar
en la readaptación de la relación médico–paciente de acuerdo a las nuevas exigencias
de cambios radicales que la modernidad involucra.

No obstante las propuestas de iniciativas, falta mucho por recorrer en la práctica.41-47

Un boletín de información fármaco terapéutica vasco expresa:

[…] si bien todos conocemos que aproximadamente uno de cada dos pacientes
crónicos no toma adecuadamente su medicación, en la práctica diaria no hemos
integrado este hecho como causa del fracaso terapéutico, conduciendo
frecuentemente a la realización de pruebas innecesarias o intensificación de
tratamientos que pueden incrementar los riesgos para el paciente.8

Se precisa de más políticas sanitarias que tengan como meta mejorar la adherencia.
Sin lugar a dudas como un problema social complejo requiere para su solución alentar
y encauzar, tal como plantea la OMS, el debate del tema.1

De acuerdo a Martín Alfonso:48

Tal vez parezca un tema sencillo y se subvalora su importancia y repercusión sobre el

cuadro de salud de la población […] y por eso se realizan pocas investigaciones y
escasas intervenciones de forma sistemática y directa sobre el asunto.

En Cuba un equipo de la Escuela Nacional de Salud Pública se dedica al estudio de la

adherencia terapéutica,2,7,18,48-52 otros estudios abordan el tema desde otras
perspectivas,53 y hoy en día existe un cuerpo de investigaciones que van
introduciendo el tema en el país con la consiguiente sensibilización de la población y
del Ministerio de Salud Pública y abriendo el paso hacia la búsqueda de intervenciones

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de mejoramiento de la adherencia terapéutica en pacientes con enfermedades

crónicas.

Como conclusión podemos plantear que la adherencia al tratamiento en las

enfermedades crónicas resulta un proceso muy complejo que requiere aún de mayor
investigación y del diseño de estrategias de intervención que incluyan la educación
sanitaria tanto a la población como a los prestadores de salud a través del debate y la
creación de redes de apoyo al enfermo que incorporen principalmente a la familia,
además enfatizar en su participación activa y responsable en la construcción del
tratamiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo.

Pruebas para la acción. Ginebra: OMS; 2004 [citado 5 Ago 2009]:3. Disponible en:
[Link]

2. Martín L. Acerca del concepto de adherencia terapéutica. Rev Cubana Salud

Pública. 2004 [citado 10 Ago 2009];(30)4. Disponible en:
[Link]

3. Salinas Cruz E, Nava Galán M. Adherencia terapéutica. Enf Neurol (Mex). 2012
[citado 27 Oct 2014];11(2):102-4. Disponible en:
[Link]

4. Khan MU, Shah S, Hameed T. Barriers to and determinants of medication

adherence among hypertensive patients attended National Health Service Hospital,
Sunderland. J Pharm Bioallied Sci. 2014 [citado 27 Oct 2014];6(2):104-8. Disponible
en: [Link]

5. Kronish IM, Ye S. Adherence to Cardiovascular Medications: Lessons Learned and

Future Directions. Prog Cardiovasc Dis. 2013 [citado 27 Oct 2014];55(6):590-600.
Disponible en: [Link]

6. Rodríguez Acelas AL, Gómez Ochoa AM. Factores influyentes en adherencia al

tratamiento en pacientes con riesgo cardiovascular. Av Enferm. 2010 [citado 27 Oct
2014];XXVIII(1):63-71. Disponible en:
[Link]

7. Martín Alfonso L, Grau Ábalo JA, Espinosa Brito AD. Marco conceptual para la
evaluación y mejora de la adherencia a los tratamientos médicos en enfermedades
crónicas. Rev Cubana Salud Pública. 2014 [citado 27 Oct 2014];40(2). Disponible en:
[Link]
34662014000200007&script=sci_arttext

8. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Información fármaco-

terapéutica de la comarca. Adherencia al tratamiento farmacológico en patologías
crónicas. Infac. 2011 [citado 27 Oct 2014];19(1):1-6. Disponible en:
[Link]
juntos/infac_v19_n1.pdf

184
[Link]
 Revista Cubana de Angiología Cirugía Vascular. 2015;16 (2):175-189

9. Buitargo F. Adherencia terapéutica. ¡Qué difícil es cumplir! Aten Primaria. 2011

[citado 26 abr 2013];43(7):343-4. Disponible en:
[Link]

10. Crespillo-García E, Rivas-Ruiz F, Contreras E, Castellano P, Suarez G, Pérez-

Trueba E. Conocimientos, percepciones y actitudes que intervienen en la adherencia
al tratamiento en pacientes ancianos poli-medicados desde una perspectiva
cualitativa. Rev Calidad Asistencial. 2013 [citado 14 May 2013];28(1):56-62.
Disponible en: [Link]
256/conocimientos-percepciones-actitudes-que-intervienen-adherencia-al-90187771-
originales-2013

11. Unni EJ, Farris KB. Unintentional non-adherence and belief in medicines in older
adults. Patient Educ Couns. 2011 [cited 2014 Oct 27];83(2):265-8. Available from:
[Link]

12. Campbell NL, Boustani MA, Skopelja EN, Gao S, Unverzagt FW, Murray MD.
Medication adherence in older adults with cognitive impairment: a systematic
evidence-based review. Am J Geriatr Pharmacother. 2012 [cited 2014 Oct
27];10(3):165-77. Available from: [Link] [Link]/pubmed/22657941

13. Holt E, Joyce C, Dornelles A, Morisky D, Webber LS, Muntner P, et al. Sex
differences in barriers to antihypertensive medication adherence: Findings from the
cohort study of medication adherence among older adults (CoSMO). J Am Geriatr Soc.
2013 [cited 2014 Oct 27];61(4):558-64. Available from: en:
[Link]

14. Conthe P, Márquez Contreras E, Aliaga Pérez A, Barragán García B, Fernández de

Cano Martín MN, González Jurado M, et al. Adherencia terapéutica en la enfermedad
crónica: estado de la situación y perspectiva de futuro. Rev Clin Esp. 2014 [citado 27
Oct 2014];214(6):336-44. Disponible en:
[Link]
214[volume]%20AND%20336[page]&cmd=DetailsSearch

15. Duncan DT, Wolin KY, Scharoun-Lee M, Ding EL, Warner ET, Bennett GG. Does
perception equal reality? Weight misperception in relation to weight-related attitudes
and behaviors among overweight and obese US adults. Int J Behav Nutr Phys Act.
2011 [cited 2014 Oct 27];22:8-20. Available from:
[Link]

16. Rickles NM, Brown TA, McGivney MS, Snyder ME, White KA. Adherence: a review
of education, research, practice, and policy in the United States. Pharmacy Practice.
2010 [cited 2014 Oct 27];8(1):1-17. Available from:
[Link]

[Link] D, Green L, Levine D. Concurrent and predictive validity of a self-reported

measure of medication adherence. Medl Care. 1986 [cited 2012 Sept 16];24(1):67-
74. Available from: [Link]

18. Martín Alfonso L, Bayarre H, Grau Ábalo JA. Validación del cuestionario MBG
(Martín-Bayarre-Grau) para evaluar la adherencia terapéutica en hipertensión arterial.
Rev Cubana Salud Pública. 2008 [citado 10 Abr 2009];34(1). Disponible en:
[Link]
34662008000100012&lng=es

185
[Link]
 Revista Cubana de Angiología Cirugía Vascular. 2015;16 (2):175-189

19. World Health Organization. World health statistics 2013. Geneva: WHO; 2013
[cited 2014 Oct 27]. Available from:
[Link]

20. MINSAP. Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud. Anuario

Estadístico de Cuba 2013. La Habana: MINSAP; 2013 [citado 5 Sept 2014]. Disponible
en: [Link]

21. Romero AJ. Perspectivas actuales en la asistencia sanitaria al adulto mayor. Rev
Panam Salud Pública. 2008 [citado 27 Oct 2014];24(4):288-94. Disponible en:
[Link]

22. Castellano Muñoz P, Miranda Ruiz A, Sojo González G, Perea Milla E, García
Alegría JJ, Santos Rubio MD. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes
ancianos tras el alta hospitalaria. Enferm Clin. 2008 [citado 22 Abr 2013];18(3):120-
6. Disponible en: [Link]
35/adherencia-al tratamiento-farmacologico-pacientes-ancianos-alta-13123240-
originales-2008

23. Daley D, Myint P, Gray R, Deane K. Systematic review on factors associated with
medication non-adherence in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2012
[cited 2014 Oct 27];18:1053-61. Available from:
[Link]

24. Marchant Olivares SC. Adherencia a tratamiento y percepción de enfermedad en

pacientes con epilepsia no refractaria [tesis]. Chile: Universidad de Chile, Facultad de
Ciencias Sociales; 2013 [citado 27 Oct 2014]. Disponible en:
[Link]
epcion%20de%20enfermedad%20%20%281%[Link]?sequence=1

25. Torresani M, Maffei L, Squillace C, Belén L, Alorda B. Percepción de la adherencia

al tratamiento y descenso del peso corporal en mujeres adultas con sobrepeso y
obesidad. Diaeta. 2011 [citado 27 Oct 2014];29(137):31-8. Disponible en:
[Link]
73372011000400004&lng=es&nrm=iso

26. Pisano González MM, González Pisano A. La modificación de los hábitos y la

adherencia terapéutica, clave para el control de la enfermedad crónica. Enferm Clin.
2014 [citado 27 Oct 2014];24(1):59-66. Disponible en:
[Link]
nt_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=35&ty=17&accion=L&origen=zonadelectu
ra&web=[Link]&lan=es&fichero=[Link]

27. Del Duca M, Gallegos Y, Da Col G, Trenchi MN. Adherencia al tratamiento desde la
perspectiva del médico de familia. BIOMEDICINA. 2013 [citado 27 Oct 2014];8(1):6-
15. Disponible en: [Link]

28. Soria Trujano R, Ávila López DI, Vega Valero Z, Nava Quiroz C. Estrés familiar y
adherencia terapéutica en pacientes con enfermedades crónicas. Alternativas Psicol.
2012 [citado 27 Oct 2014];XVI(26). Disponible en:
[Link]
log%C3%ADa%20-%[Link]

186
[Link]
 Revista Cubana de Angiología Cirugía Vascular. 2015;16 (2):175-189

29. Del Castillo Arevalo F, Salido González M, Losada García A, García García M,
Fernández Prieto T, Blanco Gutiérrez ML. Valoración de la adherencia en el
seguimiento del paciente diabético y uso de lenguaje enfermero. Enferm Glob. 2013
[citado 27 Oct 2014];12(30):18-27. Disponible en:
[Link]

30. Moullec G, Gour-Provencal G, Bacon S, Campbell T, Lavoie K. Efficacy of

interventions to improve adherence to inhaled corticosteroids in adult asthmatics:
Impact of using components of the chronic care model. Respir Med. 2012 [cited 2014
Oct 27];106:1211-25. Available from:
[Link]

31. Arango Martínez C, Barrera Mójica LP, Rojas Jiménez DM. Propuesta educativa de
apoyo a la adherencia farmacológica en síndrome coronario agudo, dirigida a
profesionales de enfermería [tesis]. Bogotá, Colombia: Universidad Nacional de
Colombia, Facultad de Enfermería; 2012 [citado 27 Oct 2014]. Disponible en:
[Link]

32. Barnestein-Fonseca P, Leiva-Fernández J, Vidal-España F, García-Ruiz A, Prados-

Torres D, Leiva-Fernández F. Efficacy and safety of a multifactor intervention to
improve therapeutic adherence in patients with chronic obstructive pulmonary disease
(COPD): Protocol for the ICEPOC study. Trials. 2011 [cited 2014 Oct 27];12:40-1.
Available from: [Link]
1

33. Radhakrishnan K. The efficacy of tailored interventions for self-management

outcomes of type 2 diabetes, hypertension or heart disease: a systematic review. J
Adv Nurs. 2012 [cited 2014 Oct 27];68:496-510. Available from:
[Link]

34. Coleman CI, Roberts MS, Sobieraj DM, Lee S, Alam T, Kaur R. Effect of dosing
frequency on chronic cardiovascular disease medication adherence. CMRO. 2012
[cited 2014 Oct 27];28(5):669-80. Available from:
[Link]

35. Coleman C, Limone B, Sobierai D, Lee S, Roberts M, Kaur R, et al. Dosing

frequency and medication adherence in chronic disease. J Manag Care Pharm. 2012
[cited 2014 Oct 27];18:527-39. Available from:
[Link]

36. Patwardhan A, Duncan I, Murphy P, Pegus C. The value of pharmacists in health

care. Popul Health Manag. 2012 [cited 2014 Oct 27];15:157-62. Available from:
[Link]

37. Krigsman K, Bastholm P, Fucks R, Nordstrom-Torpenberg I, Petterson S, Nilsson

JL. Uso de la concordancia para mejorar la adherencia del paciente. Uso racional de
los medicamentos. Informac Med. 2007 [citado 27 Oct 2014];21(1):30-6. Disponible
en: [Link]

38. Enmanuel E, Enmanuel L. Four models of the physician-patient relationship. JAMA.

1992;267(16):22-9.

39. Bosworth HB, Granger BB, Granger CB. ¿Cómo mejorar la adherencia al
tratamiento? Am Heart J. 2011 [cited 2014 Oct 27];162(3):412-24. Available from:
[Link]

187
[Link]
 Revista Cubana de Angiología Cirugía Vascular. 2015;16 (2):175-189

40. Chávez Domínguez RC, Ilarraza Lomeli H, Gaspar Hernández J. Apego

terapéutico. Informe a la Comunidad Cardiológica. Arch Cardiol Méx. 2011 [citado 27
Oct 2014];81(3). Disponible en:
[Link]
ext)

41. Sánchez Ulayar A, Gallardo López S, Pons Llobet N, Murgadella Sancho A,

Campins Bernadas L, Merino Mendez R. Intervención farmacéutica al alta hospitalaria
para reforzar la comprensión y cumplimiento del tratamiento farmacológico. Farm
Hosp. 2012 [citado 27 Oct 2014];36(3):118-23. Disponible en:
[Link]

42. Lemstra M, Blackburn D, Crawley A, Fung R. Proportion and risk indicators of non-
adherence to Statin therapy: A meta-analysis. Can J Cardiol. 2012 [citado 27 Oct
2014];28(5):574-80. Disponible en: [Link]

43. Jarb C, Algudah S, Khdour M, Shamssain M, Mukattash T. Impact of

pharmaceutical care on health outcomes in patients with COPD. Int J Clin Pharm.
2012 [cited 2014 Oct 27];34:53-62. Available from:
[Link]

44. Ogedegbe G, Boutin-Foster C, Wells M, Allegrante J, Isen A, Jobe J, et al. A

randomized controlled trial of positive-affect intervention and medication adherence in
hypertensive African Americans. Arch Intern Med. 2012 [cited 2014 Oct 27];172:322-
6. Available from: [Link]

45. Du HY, Zecchin NP, Denniss R, Salamonson Y, Everett B, Currow D, et al. An

intervention to promote physical activity and self management in people with stable
chronic heart failure The Home-Heart-Walk study: Study protocol for a randomized
controlled trial. Trials. 2011 [cited 2014 Oct 27];2:63. Available from:
[Link]

46. Nair KV, Belletti DA, Dyle JJ, Allen RR, McQueen RB, Saseen JJ, et al.
Understanding barriers to medication adherence in the hypertensive population by
evaluating responses to a telephone survey. Patient Prefer Adherence. 2011 [cited
2014 Oct 27];5:195-206. Available from:
[Link]

47. Jing S, Naliboff A, Kaufman MB, Choy M. Descriptive analysis of mail interventions
with physicians and patients to improve adherence with antihypertensive and
antidiabetic medications in a mixed-model managed. Care organization of commercial
and medicare members. J Manag Care Pharm. 2011 [cited 2014 Oct 27];17(5):355-
66. Available from: [Link]

48. Martín L. Repercusiones para la salud pública de la adherencia terapéutica

deficiente. Rev Cubana Salud Pública. 2006 [citado 27 Oct 2014];32(3). Disponible
en:
[Link]
g=es&nrm=iso&tlng=es

49. Martín L, Grau JA. La investigación de la adherencia terapéutica como un

problema de la psicología de la salud. Rev Psicología Salud. 2004 [citado 26 Jun
2009];14(1):89-99. Disponible en: [Link]

188
[Link]
 Revista Cubana de Angiología Cirugía Vascular. 2015;16 (2):175-189

50. Martín Alfonso L, Bayarre H, la Rosa Y, Orbay M de la C, J Rodríguez, Vento F, et

al. Cumplimiento e incumplimiento del tratamiento antihipertensivo desde la
perspectiva del paciente. Rev Cubana Salud Pública. 2007 [citado 23 Jun
2009];33(3). Disponible en:
[Link]

51. Martín Alfonso L. Adherencia al tratamiento en hipertensos de áreas de salud del

nivel primario, 2003-2007 [tesis]. La Habana: Escuela Nacional de Salud Pública;
2009 [citado 27 Oct 2014]. Disponible en: [Link]

52. Corugedo MC, Martín L, Bayarre H. Adherencia terapéutica en pacientes con

hipertensión arterial del Policlínico Universitario "Manuel Fajardo" en el Municipio
Cruces, Cienfuegos, 2009. Rev Cubana Med Gen Integr. 2011 [citado 27 Oct
2014];27(4):504-12. Disponible en:
[Link]
g=es

53. Ramos Morales LE. Perspectiva ética de la adherencia terapéutica en pacientes

con enfermedad arterial periférica [tesis]. La Habana: Universidad de La Habana,
Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos; 2010.

Recibido: 18 de diciembre de 2014.

Aprobado: 2 de marzo de 2015.

Luisa Estela Ramos Morales. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.

Calzada del Cerro 1551 esquina a Domínguez. Cerro 12000. La Habana. Cuba.
Dirección electrónica: luisaest@[Link]

189
[Link]