Cuadernillo introductorio de

Economía de la Salud

Profesores:

Dr. Roberto Tafani

Dra. Nebel Moscoso

Dra Karina L. Temporelli

Universidad Nacional del Sur. Departamento de Economía.

 Economía de la Salud.
Cuadernillo introductorio.

Cuadernillo introductorio de Economía de la salud.

Debido a la importancia que ha tomado en los últimos años el significativo incremento de los
gastos en salud en la mayoría de los países y de la tendencia alcista, que no parece revertirse, es
fundamental que desde la economía se realice un aporte para la explicación del funcionamiento
sectorial.
El análisis del sistema sanitario resulta atractivo desde dos puntos de vista: por un lado la
importancia del bien salud considerado un bien preferente o meritorio1, y por otro, la necesidad de
aplicar a su estudio la racionalidad económica para mejorar la eficiencia de los servicios
sanitarios. A simple vista y derivado de ello pareciera encontrarse un enfrentamiento entre
eficiencia económica y equidad que serán temas centrales en toda la disciplina.
En el presente cuadernillo se define la economía de la salud como disciplina y se enumeran y
comentan brevemente algunos temas en los que se profundizará a lo largo del curso.

LA ECONOMÍA DE LA SALUD COMO DISCIPLINA.

Importancia.

‘La vida no tiene precio’ y ‘Nunca son suficientes los recursos para la mejora de la salud’ son dos
afirmaciones que inciden profundamente en el análisis de este sector y determinan de forma
directa su funcionamiento, incidiendo en el aumento de los costos y con ello de los gastos públicos
y privados llevando a problemas financieros y económicos tanto a los prestadores privados como
a los estados nacionales.
El paradigma de los recursos escasos y del costo de oportunidad adquieren un significado distinto
en este sector. El concepto de escasez varía si hablamos del sector público o del privado.
En el sector público los gastos realizados en salud rivalizan directamente con los que se realizan
en otros ámbitos, ya sea vivienda, educación, justicia u otros, y a su vez dentro del gasto sanitario
hay rivalidad entre distintos sectores lo que fuerza a buscar soluciones tendientes a disminuir
costos o aumentar la efectividad para poder encarar nuevos objetivos como una mayor equidad en
la distribución de los recursos o mejorar la calidad de las prestaciones.
Por otro lado, en el sector privado los crecientes costos se reflejan en los valores de las primas de
seguros más alta y en aquellos países como Estados Unidos donde la mayor parte de los
prestadores son privados trae como consecuencia un aumento de los costos del trabajo que le
quita competitividad a sus productos.
1
Llámese a aquellos bienes que la sociedad considera fundamentales para su desarrollo por lo cuál el estado debe
proveer una cantidad mayor que la que el mercado proveería.

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Otro punto de interés que surge de la aplicación de la disciplina económica en el tema salud se
relaciona con el campo rico para el estudio y evaluación de alternativas por ejemplo en cuanto a
formas de organización, de fijación de responsabilidades, sistemas de financiamiento, alternativas
de tratamiento, modelos de planificación, etc.
Desde la óptica microeconómica la Economía de la Salud resulta especialmente atractiva. Existen
puntos de especial interés:

 Según se considera la salud como un bien económico cualquiera o como derecho del
ciudadano, se determinan distintos panoramas de análisis y actuación ya sea por la vía de la
disponibilidad a pagar o por mecanismos ajenos a los precios (colas, barreras de acceso,
etcétera)

 El ámbito de la función de producción de salud sobrepasa al de la función de producción de

servicios sanitarios, ya que en la determinación de la primera intervienen aspectos como
hábitos alimenticios, calidad de vida, deportes, etcétera. Esto determina que se pueda influir
en la salud de la población de modo más efectivo mediante cambios culturales, de
alimentación o de ocio de los ciudadanos que aumentando el gasto en servicios sanitarios.
Esto muestra el antiguo dilema de prevención versus curación. Estudios realizados por J.
Newhouse2 en 1987 han demostrado que un mayor gasto en salud no se traduce en beneficios
marginales significativos en la salud de la población.

 Se presentan dificultades en medir la productividad del sector.

 Existen problemas en la determinación de cuál es en realidad el producto: `Mejora de la salud

de la población’, ‘Mejora de la calidad de vida’, ‘Aplazamiento de la muerte’, etcétera.

 Los problemas de información hacen imposible determinar que la demanda sea independiente
de la oferta salvo que el médico no anteponga sus gustos y preferencias frente al tercero
financiador o responsable último de la provisión.

 La incertidumbre esta presente en el desarrollo de la provisión sanitaria, tanto en la incidencia

de la enfermedad como en la eficacia del tratamiento.

2
J. Newhouse (1987) ‘Cross national differences in Health Spending. What do they mean? ` Journal of Health
Economics. Nº 6. P 164.

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 Existen externalidades positivas asociadas con algunos consumos sanitarios tales como las
vacunas o la educación para la salud.

 Surgen argumentos de carácter ético sobre el comportamiento del proveedor.

 Aparecen otras fallas del mercado como mercados incompletos, barreras a la entrada,
asimetrías en la información.

Estos y algunos otros puntos muestran la importancia y la necesidad del estudio de Economía de
la Salud como disciplina.
Ahora bien, la idea de que el propósito de la economía de la salud es intentar validar si el valor
que se obtiene en cualquier actividad es mayor que el valor de lo que se debe sacrificar para
llevarla a término (costo de oportunidad), choca con la pretensión de algunos agentes (médicos)
que se escudan en el juramento hipocrático como salvaguardia ética frente al argumento
económico, aduciendo que es deber del médico hacer todo lo que esté a su alcance por su
paciente sin atender a consideraciones de costos.
En un sistema de mercado y de racionamiento de recursos vía la disponibilidad de pago el ‘hasta
donde hacer’ se determina por ‘hasta donde esté dispuesto a pagar’ mientras que en un sistema
de provisión pública los límites no son tan claros y revisten postulados distintos a los de la ética.
Según A. Williams3 ‘No atender la valoración de costos y beneficios conjuntamente es, cuanto
menos, una forma de fanatismo. Decir que el tratamiento está justificado por pequeño que sea el
beneficio conseguido, independientemente de cuán pequeño sea aquel, sin límite en cuanto a los
costos de oportunidad –que otros como consecuencia han de soportar- no reviste, claro está,
aspecto ético ninguno.
Todo esto parece indicar que hay un largo camino por recorrer en cuanto a la aplicación del
instrumental económico en este área y que muchas veces esto traerá aparejados importantes
problemas de tipo ético que los economistas deberán tener en cuenta a la hora de dar sus
opiniones. Muchos de los temas que se tratan chocarán con opiniones de otros sectores de la
sociedad, sea médicos, políticos o sociedad en general, por lo que será necesario una
argumentación muy sólida. Generalmente cualquier movimiento en el sentido de la eficiencia
económica tendrá consecuencias inmediatas sobre la equidad.

Estructura de la disciplina.

3
A. Williams (1987) ‘Measuring Quality of life’ en G.T. Smith, Health Economics. Prospects for the future. Ed. Croom.
Helm. Londres.

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En el diagrama siguiente observamos un esquema que muestra la estructura y áreas de estudio

más importantes que abarca la economía sanitaria o de la salud.

Figura 1. Estructura de la disciplina.

Fuente: La economía de la salud como disciplina. Guillen Lopez Casanovas.

Alcance de cada área.

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Cada área del esquema anterior comprende una serie de atributos que desarrollaremos a
continuación:

1. Influencia de la salud: incluye la relación de la salud con los problemas laborales, pautas de
consumo, educación, renta, etcétera.

2. ¿Qué es la salud? ¿Cuál es su valor? : aquí se desarrollan los atributos percibidos de la

salud: índice de estatus salud, valor de la vida, escala de la utilidad de la salud.

3. Evaluación microeconómica a nivel asistencial: comprende los análisis costo efectividad y

costo beneficio de modos alternativos de provisión sanitaria (por ejemplo elección de la
cantidad, tiempo, lugar y manera) en cada fase (detección, diagnóstico, tratamiento, cuidados
post-asistenciales).

4. Demanda de asistencia sanitaria: incluye el análisis del comportamiento durante la

búsqueda de asistencia sanitaria, las barreras de acceso (psicológicas, tiempo, precio,
formales); las necesidades; la relación de agencia.

5. Oferta de asistencia sanitaria: abarca diversos temas como los costos de producción;
técnicas alternativas de producción; sustitución de inputs; mercados de factores (personal,
medicamentos, equipamientos, etc.); métodos de remuneración e incentivos.

6. Equilibrio de mercado: analiza los precios monetarios, precios en término de tiempo, lista de
espera, sistema de racionamiento ajenos a precios como mecanismos equilibradores y sus
efectos diferenciales.

7. Mecanismos de planificación presupuestación y evaluación: abarca la evaluación de los

instrumentos disponibles para optimizar el sistema, incluida la interrelación de las
asignaciones presupuestarias y de personal, regulación, normas, etc. También se incluyen los
incentivos que las estructuras generan.

8. Evaluación del sistema en su conjunto: comprende el análisis de los criterios de equidad y

eficiencia asignativa. Comparaciones internacionales e interregionales de funcionamiento.

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ALGUNOS TEMAS DE INTERÉS PARA LA ECONOMÍA DE LA SALUD.

1- Características del bien “salud”.

A pesar que el concepto de salud es interpretado a diario y parece fácil distinguir entre una
persona sana y una enferma, la definición de salud es muy compleja. Algunos autores luego de
intentar definiciones de este concepto concluyeron que “La definición de salud parece ser tan
difícil como la medida del amor, la belleza o la felicidad” (Doll, 1974). A pesar de esto, la
Organización Mundial de la Salud define el término de la siguiente manera: “la salud es un
completo estado de bienestar físico, mental y social y no una simple ausencia de enfermedad”. Si
bien esta definición es muy completa, es difícil de cuantificar. Conjuntamente con la dificultad de
medir la salud surge el problema de la medición de la mejora de la misma provocada por un acto
sanitario, punto importante para la evaluación económica.
La diferencia entre salud y atención sanitaria no es siempre clara. Un individuo no demanda
salud, sino que la produce, y para ello demanda cuidados médicos, es decir, que en este sentido
los servicios sanitarios serían un insumo de la función de producción individual de salud. Al
analizar los sistemas sanitarios hay que tener claro que la atención sanitaria sólo determina una
porción de la salud de los individuos, y que otros aspectos como la alimentación, las formas de
vida y otras variables socioeconómicas son también relevantes. El análisis de la importancia
relativa de cada una de estas variables sobre el stock de salud individual y poblacional es
fundamental a la hora de realizar políticas sanitarias. Un acto sanitario determinado tiene distintos
efectos en poblaciones diferentes por lo que entender claramente este concepto nos permite
ampliar nuestra visión para el análisis y comparación del desempeño de los sistemas de salud.
El informe del Banco Mundial (World Bank 1995) plantea el problema de los indicadores sanitarios
comparados concluyendo que “serias ineficiencias e inequidades en el uso de los recursos para
los servicios de salud son un factor principal que contribuye a esos desilusionantes resultados en
salud”. Sin embargo, es claro que si bien los sistemas sanitarios son parte importante en la
determinación de la salud de la población, el entorno socioeconómico también lo es. No mejora la
salud poblacional gastar eficientemente grandes sumas de dinero en un sistema sanitario sin
invertir conjuntamente en educación o sin llegar a una buena parte de la población. Sociedades
con desigualdades sociales y económicas generan también desigualdades sanitarias.

2- Demanda.

Sin realizar aquí un estudio pormenorizado de la teoría de la demanda, podemos decir, a modo de
introducción, que para los bienes convencionales típicos la demanda expresa la disponibilidad a
pagar de los individuos, y que esta disponibilidad depende de una serie de variables que son el
precio del bien, los precios de los demás bienes o servicios considerados, la renta del individuo o
familia y toda una serie de factores a los que se le suele llamar gustos o preferencias. Cuando
mejor sea nuestro conocimiento de los efectos de estas variables, mejor podremos explicar las
variaciones de consumo entre diferentes grupos o diferentes áreas de población, y mejor
podremos predecir e influir sobre consumos futuros mediante cambios en las variables
explicativas.
En el caso de los bienes y servicios sanitarios encontramos algunos problemas para estudiar el
comportamiento de la demanda debido a que se está frente a un bien donde su naturaleza es
diferente de la del resto de bienes hasta el punto de exigir métodos de análisis diferenciales.
Estas características, reconocidas por los técnicos de la economía de la salud, son:

 En general los servicios sanitarios no se desean por sí mismos, debido a que su consumo
suele ser normalmente desagradable o molesto. No los solicitamos hasta que no empiecen a
ser una alternativa preferente al dolor o a otras consecuencias de la enfermedad.

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 La demanda de atención médica es de naturaleza exógena. Esto significa que muchas de las
decisiones referidas al tipo y la cantidad de consumo sanitario son tomadas por el médico y
no por el paciente. Es decir que el médico actúa como agente de la demanda del paciente,
por lo que oferente y demandante coinciden, violándose una de las reglas básicas exigidas
para el funcionamiento de un mercado en competencia perfecta (supuesto de independencia
de oferta y demanda).
 La demanda se origina a partir de unas necesidades que se dan en forma relativamente
aleatoria entre los individuos. La cantidad y periodicidad de estas necesidades es altamente
impredecible para cada individuo en particular. Es decir que este mercado está caracterizado
por la incertidumbre.
 La asistencia sanitaria posee un bajo grado de sustituibilidad y normalmente se ha de
consumir como un todo: no es posible sustituir una operación de apendicitis por una de
cataratas ni se puede consumir media operación en vez de una.

En base a estas características existen dos alternativas de análisis de la demanda de

asistencia sanitaria y cada uno propone implicancias distintas en cuanto a medidas de política
económica. La primera nos sugiere que para aumentar la demanda de salud es necesario
disminuir su precio (para este enfoque demanda de salud es demanda de servicios sanitarios).
En la segunda, que toma al costo del tiempo como una variable explicativa importante, la baja
del precio de servicios sanitarios puede llevar a una disminución de la cantidad demandada
dada una necesidad de mayor intensidad en términos de tiempo para obtener una unidad
adicional de salud. Esto implicaría que la forma más efectiva y segura de aumentar la
demanda de salud sería a través de la disminución de los precios que dependen del tiempo.
Esto abre dos posibilidades de política a seguir:

 Usar subsidios sobre los ingresos en vez de una provisión directa para alcanzar objetivos
públicos. A medida que los precios monetarios se reducen, la demanda se vuelve más
sensible a los precios que dependen del tiempo.
 Subsidiar a los proveedores para que mantuvieran sus precios pero aumentaran la oferta
de forma que se redujeran las colas y así el tiempo necesario para producir una unidad
adicional de salud.

Con los dos enfoques de demanda de salud se obtienen dos formas de alcanzar el mismo
objetivo de política económica. Creo que no es necesario definirse taxativamente por uno de ellos,
sino ver la operatividad de cada uno en los casos que se presenten. En una situación donde
exista exceso de oferta los costos en término de tiempo no jugarán un papel importante, mientras
que cuando exista exceso de demanda y la oferta estuviera fija, la solución no debería olvidar los
costos indirecto de la asistencia sanitaria.

3- Oferta de servicios sanitarios.

Fallas de mercado e intervención estatal.

Antes de especificar las características de la oferta de asistencia sanitaria es importante distinguir

entre una oferta privada y una pública.
Cabe entonces la pregunta: ¿por qué el estado se encarga de la provisión de estos servicios? .
La existencia de fallas del mercado en la provisión de un determinado bien o servicio constituye
una razón para el suministro público. Las fallas que normalmente se presentan en este sector son:

 Existencia de externalidades: la adecuada atención de la salud de un individuo afecta al

bienestar de otros, tal es el caso de enfermedades contagiosas, epidemias, y cuestiones de
medicina preventiva entre otras.

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 La salud es un bien contingente: esto quiere decir que no podemos decir en que momento van
a requerirse servicios médicos, que a veces son muy costosos. La provisión del mismo podría
ser suministrado por seguros privados, pero problemas de información (tratados
anteriormente), de riesgo (azar moral) y selección adversa dificultan la existencia de
mercados eficientes.
 Equidad distributiva: es importante lograr que la población tenga acceso a atención
independientemente de la capacidad de pago.

A pesar de esto, técnicamente, la salud mantiene las características de un bien privado.

El suministro público de bienes privados posee ciertas características a tener en cuenta a la hora
de realizar algún tipo de análisis:

a. Las preguntas básicas que en el caso de un bien privado contesta el mercado como ¿qué
producir? ¿cuánto producir? y ¿para quién producir? ahora deben ser contestadas por un
mecanismo distinto al mercado cuya decisión de oferta muchas veces no coincide con la
demanda agregada creando excesos tanto de oferta como de demanda. Este problema se
agrava cuando la provisión se realiza a un precio cercano a cero con excesos de demanda
permanentes. El demandante de servicios médicos gratuitos no tiene en cuenta el costo, su
demanda es independiente de las demás, y es creciente a medida que el precio baja. En
consecuencia cabe preguntarse si el individuo no se da cuenta que una parte del costo de
suministrar el bien lo deberá pagar como contribuyente.

En este caso la cantidad demandada será mayor que la ofrecida por lo cuál el Estado podrá:

1- Satisfacer el exceso de demanda. En este caso habrá sobreinversión en salud. Los mismos
consumidores en calidad de contribuyentes terminarán rechazando esta medida ya sea
por la disminución de la provisión pública de otros bienes o por el aumento de la presión
fiscal.
2- Aplicar algún sistema de racionamiento distinto como:
2.1. Formación de colas y listas de espera.
2.2. Disminución de la calidad de los bienes y servicios ofrecidos.
2.3. Proporcionar la misma cantidad del bien a todos los miembros de la sociedad.
2.4. Alguna combinación de los mencionados antes.

b. El oferente debe decidir la cantidad a brindar a la sociedad teniendo en cuenta el costo de

oportunidad de suministrar menos de otros bienes públicos o aumentar los impuestos.
c. Muchas veces las decisiones políticas se apartan de las preferencias de los votantes y son
sesgadas por los intereses políticos de burócratas o gobernantes. Es lo que comúnmente
llamamos fallas del estado.

Por su parte, para realizar el suministro de servicios sanitarios, el estado puede actuar de distintas
maneras:

 Provisión directa del servicio a través de hospitales públicos.

 Provisión a través de la financiación parcial de establecimientos privados.
 Otorgando subsidios a la demanda.
 Alguna combinación de los anteriores.

Cada estado en particular tomará la decisión de cómo suministrar los servicios sanitarios y cual
será la composición pública y privada de estos servicios, abriéndose una amplia gama de modelos
de financiamiento que se estudiaran a continuación.

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La discusión público-privado en salud.

En el pensamiento político moderno, por lo menos en estos últimos años, ha aparecido una
confrontación entre el Estado y el Mercado, como si fueran antinomias. Esto surge como
consecuencia de la caída de los estados de bienestar que desde la segunda guerra mundial
tuvieron una enorme jerarquía y preponderancia prácticamente en todo el mundo.
Si bien en el resto de los aspectos de la vida la aceptación de las desigualdades económicas y
sociales varían, en el sector salud en general se coincide en que en el entorno de la salud la
desigualdad no tiene ningún consenso social. Las sociedades en conjunto no toleran que una
persona por ser pobre tenga un cuerpo pobre, es decir que por ser pobre tenga enfermedad.
En general todos los países en mayor o menor grado, entendiendo lo anteriormente expresado,
realizan provisiones públicas de servicios sanitario.
Esta intervención estatal puede promoverse en razón de la eficiencia o de la equidad. Puede tener
como fin restaurar las condiciones necesarias para su funcionamiento o limitar los efectos
indeseables de las fallas del mercado antes expuestas.
Por otro lado, la intervención puede ser mínima, limitada a la de un árbitro, un proveedor de
información o un reglamentador que impida o al menos trate de impedir las consecuencias nocivas
del mercado en ciertos aspectos, o puede tener una función más amplia que incluya la
reglamentación y el control del sistema de salud, el suministro de financiamiento o la prestación
directa de servicios para todos.
En general la intervención ha revestido caracteres que han permitido la diferenciación en tres
sistemas básicos:

 Predominantemente público: se caracteriza por su financiación pública –a través de

impuestos -, su cobertura universal y la provisión pública de los servicios sanitarios por medio
de un dispositivo sanitario de propiedad pública y médicos con vinculación laboral o
funcionarial con la Administración. A grandes rasgos este modelo comprende, entre otros
países al Reino Unido, España y los países nórdicos de Europa. Normalmente se lo identifica
con el nombre de Modelo Beverigde

 Predominantemente privado: la cobertura sanitaria, a través de compañías de seguro y

otras estructuras de asistencia y gestión actuarial del riesgo, es privada para la mayoría de la
población y pública para determinados grupos en condiciones económicas y sociales
desfavorables. Los servicios sanitarios son mayoritariamente prestados por médicos y
hospitales privados. Este es el sistema imperante en Estados Unidos.

 Mixta o híbrida: comparte los rasgos de financiación pública y provisión privada que
caracterizaron la concepción inicial de Bismarck y cuya evolución a inspirado los sistemas
actuales de Alemania, Japón, Canadá, Países Bajos y Francia. Un ejemplo de este sistema es
el modelo de Seguridad Social, que restringe la atención a los afiliados que contribuyen al
financiamiento por medio de aportes obligatorios. Puede ser de provisión directa, cuando la
entidad social brinda servicios con instalaciones y recursos propios 4 o de provisión indirecta,
en este caso la entidad opera como intermediario financiero, pues el servicio es brindado por
el sector privado, el sector público u otra obra social.

En el cuadro 1 se analizan las características distintivas de cada modelo teniendo en cuenta quién
realiza el financiamiento y la organización, quienes son los proveedores y cuál es su cobertura.

4
Un ejemplo de esto es la clínica de OSECAC en Bahía Blanca.

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Cuadro 1: Modelos de provisión.

MODELOS FINANCIAMIENTO ORGANIZACION PROVEEDORES COBER

TURA
BEVERIDGE. ESTATAL EN LA MAYORMENTE
REINO UNIDO, CONDUCCION, PÚBLICOS, PAGOS, UNIVER
ESPAÑA, CUBA, IMPUESTOS PLANIFICACIÓN Y CÁPITAS, SAL.
SECTOR PÚBLICO GESTIÓN. SALARIOS,
ARGENTINO, ETC. PRESUPUESTOS
GLOBALES
BISMARCK ENTIDADES NO TERCER
(SEGURIDAD SOCIAL) ESTATALES, PAGADOR,
FRANCIA, JAPÓN, APORTES SOBRE GESTIÓN MAYORMENTE APORT
ALEMANIA, OBRAS SALARIOS, OTRAS DESCENTRALIZA POR ACTO, PAGOS ANTES.
SOCIALES FUENTES. A, REGULACIÓN POR ACTO, PAGOS
ARGENTINAS, CENTRAL. GLOBALES.
MEDICARE EN USA.
SEGUROS PRIVADOS PAGOS PRIVADOS FRAGMENTADA
EEUU., PREPAGOS EN BASE A RIESGO DESCENTRALIZAD PAGOS POR ACTO. APORT
DE ARGENTINA, Y TIPO DE A, ESCASA ANTES.
SEGUROS PRIVADOS SERVICIO. REGULACIÓN
DE AMERICA LATINA. PÚBLICA,
MIXTOS, IMPUESTOS, FRAGMENTADA SALARIOS,
ARGENTINA, PAGOS SOBRE SEGÚN LAS CÁPITAS,
MÉXICO, CHILE. LOS SALARIOS, CARACTERÍSTICAS PREPAGOS SECTO
APORTES DEL SECTOR. GLOBALES, PAGO RIZADA
PRIVADOS. POR ACTO. .
“Economía y Gestión en Salud” Fundación Isalud. Buenos Aires. Argentina.

Este análisis comparativo nos posibilita realizar un esquema de fortalezas y debilidades de cada
sistema que se halla en el cuadro 2. En este caso es conveniente entender que se toma un
esquema básico de cada sistema y que existen algunas variaciones en la aplicación en los
distintos países.
Plantear un debate entre privado y público en términos de mercado o planificación, puede inducir
a confusión, pues parece que se identifica intervención pública con planificación, lo cual es
inexacto. La regulación de las condiciones de entrada en el sector o de los precios o la concesión
de subvenciones también son formas de intervención pública.
Es también necesario separar la provisión de la financiación. Desde el punto de vista de la
eficiencia quizás sea relevante analizar quién y cómo se realiza la provisión, mientras que para
analizar la equidad, la financiación es el elemento clave ya que determina la gratuidad, y en
definitiva las barreras monetarias de acceso más o menos elevadas.
La preferencia entre la provisión pública y la privada va mas allá de todo análisis objetivo y entra a
formar parte de las posturas político ideológicas.
Los partidarios de la provisión pública se encuentran entre los individuos próximos a ideologías
que otorgan una mayor prioridad a los objetivos de equidad y a un enfoque preventivo en sanidad
y que comparten además un relativo optimismo respecto al funcionamiento eficiente del sector
público.
Los partidarios del mercado suelen dar prioridad a los criterios de eficiencia y responsabilidad
individual y son en principio escépticos a la eficiencia del sector público y se oponen a la
intervención del estado en los distinto ámbitos de la vida social.

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Cuadro 2: Fortalezas y debilidades de cada sistema.

Fortaleza COBERTURA GASTO EFICIENCIA EQUIDAD

s/ MICRO
Debilidad
es
BEVERIDG Universal BAJO. Evita practicas Igualdad de
E F Estimula estilos Controlado. Innecesarias. oportunidad en
de vida sanos. la atención.
Racionalizació
D n. Baja
Colas de productividad
espera.

BISMARCK Media. Igualdad de

F Muy amplia. MEDIO. Satisfacción base y luego
del usuario. atención
diferenciada.
Incremento de Expansión del Tendencia a la
D los aportes. gasto. Altos sobreutilización
Cobertura gastos de .
parcial. administración.
SEG. Satisfacción Inequitativo.
PRIVADOS. F Restringida. ALTO. individual. Desprotege a
los más
débiles.
Selección Presión a la Tendencia a la
D adversa por suba del gasto. sobreutilización
riesgo y Lucro, .
capacidad de propaganda, Gastos de
pago. etc. Administración
ALTO.
MIXTOS F Amplia. Mal asignado. Inequitativo.

Exclusión por
D falta de Financiación
identificación cruzada.
de la población
objetivo.
“Economía y Gestión en Salud” Fundación Isalud. Buenos Aires. Argentina.

Caracterización de la oferta.

La prestación del servicio de salud reclama el uso de los insumos o efectores de salud. Estos son
todos aquellos recursos humanos, (médicos, obstetras, odontólogos, fisioterapeutas, etc.) y/o
materiales (materiales descartables, equipos, etc.) destinados al cuidado de la salud a favor de la
comunidad. Este servicio se brinda en sanatorios, hospitales, policlínicos, etc.
Por su participación en el gasto en salud se destacan como efectores más importantes:

1. Los servicios médicos.

2. Los servicios sanatoriales u hospitalarios.

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3. Los insumos farmacéuticos.

Es indispensable revisar primero el desarrollo histórico y la morfología de los tres principales

agentes prestadores para poder caracterizar la oferta de cada insumo y descubrir el poder relativo
de negociación de los efectores en el mercado de salud.

Los servicios médicos.

Los servicios médicos influyen en gran parte del proceso productivo de este sector ya que las
prácticas médicas determinan las proporciones que se utilizan de los demás factores productivos,
es decir que la demanda en los mercados de instrumental, equipamiento, insumos, fármacos y
servicios de hospitalización, resultan demandas derivadas.
En los últimos años en nuestro país la oferta de servicios médicos ha evolucionado
significativamente provocando una fragmentación en especialidades altamente tecnificadas.
Consecuentemente, los ingresos profesionales reflejan además de la retribución a la capacidad
personal, las rentas al capital y la tecnología incorporada. Esto ha conducido a una alta
concentración del ingreso dentro del sector.
Otros factores, que condujeron a esta situación, son el rápido ritmo de ingreso de profesionales al
mercado y su mayor propensión a incorporarse como asalariados en relación de dependencia y
los cambios que la matrícula profesional ha experimentado en términos de composición
femenino/masculina (aumento del número de médicos mujeres).
Gran parte de los gastos que se realizan en este sector dependen directamente de los
profesionales médicos, por lo tanto es importante para realizar cualquier análisis sobre el sector
conocer la composición de este grupo:
1. Composición de la oferta médica en cuanto a cantidad, ubicación geográfica, especialización.
2. Organización sectorial, pública o privada, que adopta cada sociedad para el financiamiento, la
gestión y la provisión de estos servicios.
3. La forma de pago que prevalecen en cada modelo. Esto determina en gran parte el gasto en
salud por lo que se analizará en detalle.
Existen tres grandes formas de pago de los servicios sanitarios que influyen de forma distinta
sobre los sistemas:
 Capitación: el esfuerzo del facultativo tenderá a ser mínimo ya que va a percibir la misma
cuantía con independencia de cuantos actos realice, de cuantos pacientes vea. El médico
cobraría a mano alzada, en función del número de pacientes que tuviera bajo su cargo.
Este sistema está basado en la probabilidad de que ocurra un evento sanitario y lo que se
hace es descargar esa presión sobre el médico o la clínica, quienes asumen ese riesgo
sanitario de la colectividad con una financiación previa. Para el sistema puede suponer un
método bastante cómodo de presupuestar puesto que sabe cuánto le va a costar proteger a
una colectividad o grupo de asociados con el derecho a la prestación sanitaria. Es un sistema
simple pero que muchos profesionales no aceptan por que generalmente la cápita no es muy
grande.
 Pago por acto: el esfuerzo del facultativo quizás esté orientado a ver el mayor número de
pacientes posibles o al menos de hacerles el mayor número de actos posibles, ya que su
ingreso depende esencialmente de es actividad. Esto suponiendo que los médicos tienen una
función de utilidad donde maximizar el ingreso es el objetivo inicial. Si los profesionales
incluyen también otros elementos en su interés por lograr un bienestar (como la satisfacción
del paciente, como el altruismo, como las ganas de investigar o como el ocio) observaríamos
que bajo un esquema de pago por acto, quizás, no intentarían maximizar el número de actos
o el número de visitas a los pacientes sino que elegirían una actuación que contemplase sus
propios deseos de ocio.
Este sistema tiende a generar muchos actos, es decir induce al aumento de la demanda. Sin
embargo el paciente va a estar contento con este sistema, va a sentir que el médico se
preocupa por verlo y revisar el curso de su enfermedad, pero puede suceder que se canse de
las visitas frecuentes.

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 Pago por salario: el médico va a ingresar lo mismo con independencia de su esfuerzo laboral
y por tanto este tenderá a ser mínimo. Se acelerará el ritmo de las consultas tendiendo a
disminuir su duración. Un ejemplo de esto se presenta en España donde el tiempo medio de
duración de una consulta de medicina general en algunas áreas no alcanza los tres minutos.
Existe una tendencia en el mundo que se dirige hacia el asalariamiento de los profesionales
médicos.
 Formas combinadas de las anteriores: son intentos de captar lo mejor de cada forma de pago.

El sistema hospitalario.

Los hospitales pueden ser:

 Propiedad pública con financiación pública: este es el caso de las obras sociales que poseen
un hospital propio o un hospital público como el Leónidas Lucero o Penna en nuestra ciudad.
 Propiedad pública con financiación privada: esto se ve cuando ciudadanos con cobertura
médica acuden a un hospital público por alguna razón distinta a la gratuituidad. Es el caso
más frecuente de los accidentados generalmente transportados a entidades públicas.
 Propiedad privada con financiación pública: cuando el estado en lugar de instalar un hospital
paga a alguna entidad privada la cobertura de cierta parte de la población.
 Propiedad privada con financiación privada: este es el caso clásico de las clínicas privadas.

En general los hospitales públicos se ocupan principalmente de enfermedades crónicas, de

reducida rentabilidad, mientras que el privado actúa de preferencia en la atención de patologías
agudas y usan equipos de alta complejidad tecnológica. En los sistemas donde el hospital público
y privado conviven, se va configurando un modelo dual, en el cual el médico generalmente actúa
en ambos ámbitos.
En tanto que en el hospital público priman objetivos de investigación, aprendizaje y desarrollo
curricular, en el privado los objetivos pecuniarios constituyen generalmente la mayor motivación.
Las formas de pago también inciden significativamente sobre la conducta de los agentes
prestadores. Las modalidades que se adopten en los acuerdos contractuales de pago entre
entidades de financiamiento y entidades proveedoras que se establecen en el ámbito de la
atención hospitalaria privada tienen fuerte incidencia en:

 El costo y calidad de las prestaciones.

 El ritmo de cambio tecnológico.
 La propensión de los prestadores a adoptar prácticas de diferenciación de producto y a
introducir tecnologías médicas de alta complejidad. Estas últimas son las que producen
mayor rentabilidad, impulsando a consolidar un modelo asistencial crecientemente
medicalizado y fragmentado en especializaciones y sub-especialidades clínicas.

El sector de los medicamentos.

El estudio de este subsector se considera importante debido a que los gastos en medicamentos
son cada vez más significativos. Estos absorben entre el 6 y el 50% del gasto total en salud de los
países. En Argentina algunas estimaciones muestran que este número se acerca al 30%.5
Recetar medicamentos es la práctica médica más masiva. Los médicos son los que prescriben, es
decir que son los que venden medicamentos por millones cada día. Es un claro ejemplo de
asimetría informativa: el paciente delega al médico las decisiones sobre medicamentos, y estas
decisiones, no solamente terapéuticas sino económicas, tienen al médico como principal agente.
Los pacientes muchas veces desconocen no sólo el precio sino que también la utilidad
terapéutica, el nombre real, y los efectos adversos de los medicamentos que compran.
5
Gonzales García, Ginés. “El gasto en salud y medicamentos en Argentina” Argentina 1985, Humanitas CEDES.

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 Economía de la Salud.
Cuadernillo introductorio.

Es sabido que los gastos en promoción de medicamentos, generalmente dirigidos hacia

profesionales médicos, alcanzan un 24% de los ingresos de la industria, el doble que diez años
atrás, mientras que lo invertido en investigación y desarrollo no alcanza al 13%. Esto indica
claramente que actualmente vender medicamentos es más importante que descubrirlos.
Esta ineficiencia social en la que los pacientes deben pagar un cuarto más caros los
medicamentos por razones de marketing, no resiste el análisis desde ninguna interpretación
ideológica que se haga de la macroeconomía política. Mucho más en estos tiempos de búsqueda
de la eficiencia del gasto social o de restricción del gasto público, teniendo en cuenta que en los
países más ricos del mundo –con excepción de Estados Unidos- la financiación de los
medicamentos es mayoritariamente pública. Argentina se encuentra en un proceso de cambio del
escenario a partir de la implementación de la ley de prescripción por nombre genérico.

4. El gasto nacional en salud.

La pregunta más difícil de responder en este sector esta relacionada al gasto que debe hacer
cada país en salud, y la proporción pública privada del mismo. El análisis utilizado normalmente,
uno de los más básicos de la teoría económica, es la frontera de posibilidades de producción la
cuál nos muestra el costo de oportunidad de gastar más o menos en determinado sector. Este
concepto tiene su correspondiente empírica con la medida del Producto Bruto Interno de los
sistemas de cuentas nacionales.
Pero la incógnita persiste, ya que no se puede decidir fácilmente que proporción del PBI debe
gastarse en servicios sanitarios. Lo que si se sabe es que la composición de este gasto es en
parte resultado de las condiciones de mercado, que reflejan el comportamiento de los diferentes
agentes económicos, y en parte es el resultado de decisiones políticas que se reflejan en la
intervención directa o indirecta del gobierno en la economía.
El gasto en salud es muy dispar entre los distintos países y depende fundamentalmente del
ingreso per cápita. En Estados Unidos alrededor del 14% del PBI se gasta en salud. En Canadá
el gasto per cápita es de 1.800 dólares y en Argentina está cerca de los 400 dólares.
La evaluación del gasto de cada país, tarea para nada sencilla, se debe hacer analizando
profundamente las situaciones epidemiológicas, sociales y económicas de cada sociedad, no
centrándose simplemente en datos estadísticos comparados con países de diferentes situaciones
sociales y sanitarias.

5. Comentarios.

La economía de la salud como área es relativamente nueva. Su surgimiento se debió a una

necesidad de comprender el complicado mundo de las relaciones económicas dentro de un
sector, que no sólo es de vital importancia desde el punto de vista social y humano, sino que ha
sido una preocupación, en mayor o menor medida, para los gobiernos de todos los países del
mundo, ya que gran parte de sus ingresos se dirigen hacia allí y esto no siempre se ve reflejado
en los resultados alcanzados en materia sanitaria.
Si bien existe una gran cantidad de temas importantes para abordar dentro de esta disciplina, los
que se presentan brevemente en este cuadernillo son los que han ocupado el mayor especio
dentro de la bibliografía económico-sanitaria, y lejos de haber encontrado respuestas únicas, son
temas aún en discusión. Estos y otros temas serán los abordados en los módulos de Economía
del presente programa.

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 Economía de la Salud.
Cuadernillo introductorio.

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