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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA SEGÚN NOM-004-SSA3-2012
• Ficha de Identificación.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura). _____________
Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala________
Ocupación________________________________________________________
- Motivo de Consulta
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• Antecedentes heredo-familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece: __________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece: ____________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen: _________________________________________
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________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________
• Antecedentes Personales No Patológicos
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(se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su
duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol: __________________________________________________
Tabaquismo: ______________________________________________
Drogas: __________________________________________________
Inmunizaciones: ___________________________________________
Otros._________________________________________________________________________
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• Antecedentes Personales Patológicos.
(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada
situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____ Pulmonares____ Digestivos______ Diabetes___
Renales______ Quirúrgicos_____ Alérgicos_____ Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique____________________________________________________________________
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*Antecedentes Gineco-obstétricos: (En caso de paciente femenino)
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________
• Padecimiento actual.
PEEA.
(En este apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro
hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad,
cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
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• Interrogatorio por aparatos y sistemas.
En este apartado se interroga al paciente sobre la presencia o no de la sintomatología más común de cada aparato o
sistema, consignando en la historia clínica únicamente los datos positivos se iniciará el interrogatorio por el aparato
o sistema directamente afectado por el padecimiento actual. Cuando el paciente niegue sintomatología relacionada
con dicho aparato o sistema se anotará “sin datos patológicos o de importancia” en el sitio correspondiente. No se
realiza semiología de los datos o manifestaciones señaladas. Si en más de un aparato o sistema no encontramos
sintomatología alguna de importancia, la información se puede mencionar compactada. Ejem: “cardiorrespiratorio,
musculoesquelético y nervioso sin datos de importancia”.
Aparato
digestivo______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Aparato
cardiorrespiratorio_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Sistema
nervioso_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Sistema
tegumentario___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Aparato
genitourinario__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Sistema
musculoesquelético______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Sistema
endocrino______________________________________________________________________
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Órganos de los
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sentidos_______________________________________________________________________
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• Exploración física
Signos Vitales. T.A._____ (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo) __________F.C._______
Frecuencia Respiratoria. ________ Temperatura______ Peso_____ Talla_____ IMC______
Cabeza y Cuello.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Tórax.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________.
Abdomen.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________.
Extremidades.
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______________________________________________________________________________
_________.
Neurológico y Estado Mental.
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________________________________________________.
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
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Estudios de Imagen.
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______________________________________________________________________________
__________________
Otros_________________________________________________________________________
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__________
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________________________________.
• Terapéutica empleada y resultados obtenidos
Medicamento___________________________________________________________________
Vía ______________________________
Dosis_____________________________
Prioridad__________________________
DNR
(En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron
que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos
de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
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DPR
(Lo mismo que para datos negativos, pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad,
ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
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I.P.A.S.
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• Diagnósticos o problemas clínicos
Lista de Problemas.
(Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que nuestro
paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por
ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico,
pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.
Activo Inactivo
1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
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La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.
• Pronostico
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