Beleza & Spa
Página 1 de 5
FICHA TÉCNICA TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
No. Ficha:
Ciudad:
Fecha
1. Datos personales
Nambíes y apellidos:
Documento de identidad: de
Fecha de nacimiento: Edad: Grupo sanguíneo y factor:
Género: teléfono: EPS:
E-mail: Ocupación:
Profesión:
Acudiente, acompañante o contacto de emergencia: Documento
de identidad: teléfono:
Parentesco:
MUJERES
Fecha ultima menstruación: Regular: irregular:
Sufre de metrorragia: Si: No: Vida sexual activa: Si: No:
Método de planificación:
¿Está embarazada?: Si: No: N° De embarazos: Partos: Abortos:
Menopausia: Si: No: ¿tiene planeado embarazarse?: Si: No:
¿Está lactando actualmente?: Si: No:
2. Datos CLÍNICOS
3. Antecedentes FAMILIARES:
Cáncer: Diabetes: tiroides: Presión arterial: Varices: Otro:
¿Cuál?
4. Datos CLÍNICOS PERSONALES:
➢ ¿Padece enfermedades actualmente?: Si: No: ¿Cuál?:
➢ ¿Consume algún medicamento?: Si: No: ¿Cuál?:
¿para qué es?
➢ ¿Usa de prótesis o material de osteosíntesis?: Si: No: ¿Cuál?:
➢ Alergias: Si: No: ¿A qué?:
➢ ¿Le han practicado cirugías? Si: No: Cual? ___________________________
➢ ¿Procedimientos estéticos? Si:
No: Cual? ___________________________
Zona__________________________
Beleza & Spa
FICHA TÉCNICA TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
Página 3 de 5
CUADRO DE TRATAMIENTO No.
Fecha Proceso Producto Aparatología Observación Firma Firma
Usuario Cosmetóloga
Beleza & Spa
FICHA TÉCNICA TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
Página 4 de 5
Observaciones:
_
Beleza & Spa
FICHA TÉCNICA TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
Página 5 de 5
CONSENTIMIENTO INFORMADO: PARA REALIZAR PROCEDIMIENTOESTÉTICO
Ciudad: Fecha:
Yo identificada con cedula de ciudadana No.
de manifiesto de manera clara, consiente, libre y espontanea que
AUTORIZO a para que me realice tratamiento
será realizado en las zonas de
DEJA CONSTANCIA que ha sido debidamente asesorada y orientada y le han sido contestadas a
satisfacción todas las preguntas que ha formulado acerca de todo el (los) procedimientos.
CONFIRMA que se le han explicado detalladamente, en palabras entendibles y sencillas, el efecto y la
naturaleza del (los) procedimientos que se le practicaran; así como sus mecanismos de aplicación, de
acción, efectos secundarios, contraindicaciones o posibles riesgos o complicaciones y las molestias que
se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado en iguales
términos los productos que se le aplicarán dentro del/los tratamientos/s.-
Asimismo, RECONOCE, ACEPTA Y DECLARA expresamente que COMPRENDE que los procesos
estéticos no son una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta, por lo que la
obligación de quien participe de su atención desarrollando el/los procedimientos/s que corresponden
al/los tratamientos/s elegido/ será siempre de medios y no de resultados.
SE COMPROMETE A: 1) seguir fielmente, en la mejor medida de sus posibilidades, las instrucciones
impartidas para antes, durante y después del/los tratamientos/s solicitado/s; 2) suministrar la información
necesaria a los efectos de confeccionar la ficha clínica y, 3) no omitir ni alterar ningún dato personal ni
antecedente clínico o quirúrgico.
DA FE respecto de la veracidad de los datos personales y clínicos informados en general y, especialmente
de los referidos en la tabla anterior y ACEPTA la responsabilidad civil y penal que la asiste por omisión o
manifestación errónea sobre su estado real de salud a lo expuestos en el numeral anterior.
Finalmente, REFIERE haber entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO y lo
reafirma en todos y cada uno de sus puntos, firmando al pie de conformidad.
Firma Usuario Firma Cosmetóloga
