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Declaración de Exportación de Medicamentos

Este documento es una solicitud de declaración jurada de previsiones de exportación de sustancias y/o medicamentos que contienen ingredientes farmacéuticos activos controlados. Contiene cuatro secciones que solicitan información del solicitante, observaciones, detalles de los ingredientes farmacéuticos activos controlados e información de los medicamentos que contienen dichos ingredientes que se prevén exportar en un año determinado. El director técnico y representante legal deben firmar el documento.

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Este documento es una solicitud de declaración jurada de previsiones de exportación de sustancias y/o medicamentos que contienen ingredientes farmacéuticos activos controlados. Contiene cuatro secciones que solicitan información del solicitante, observaciones, detalles de los ingredientes farmacéuticos activos controlados e información de los medicamentos que contienen dichos ingredientes que se prevén exportar en un año determinado. El director técnico y representante legal deben firmar el documento.

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FORMATO D2

SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA DE


MINISTERIO DE SALUD PREVISIONES DE EXPORTACION DE
SUSTANCIAS Y/O MEDICAMENTOS QUE
LOS CONTIENEN COMPRENDIDAS EN EL
DECRETO SUPREMO Nº 023-2001 SA

DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS N° DE EXPEDIENTE

DIRECCION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS


DROGAS
FECHA

PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA

LABORATORIO DROGUERIA OTROS 


2. NOMBRE O RAZON SOCIAL 3. R.U.C. N°

4. DOMICILIO LEGAL Av. / Calle / Jr. 5. N°

6. URBANIZACIÓN 7. DISTRITO 8. PROVINCIA

9. DEPARTAMENTO 10. TELEFONO 11. FAX 12. CORREO ELECTRÓNICO

13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14. TELEFONO

15. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO 16. N° C.Q.F.P. 17. TELEFONO

PARTE II. OBSERVACIONES


PARTE III. INFORMACIÓN DEL IFA ESTUPEFACIENTE, PSICOTRÓPICO O PRECURSOR A EXPORTAR CORRESPONDIENTE AL AÑO ..........

INGREDIENTE FARMACEUTICO ACTIVO CONTROLADO CANTIDAD CANTIDAD


DCI IFA CONTROLADO IFA CONTROLADO
(Kg) BASE (Kg) SAL
1.
2.
3.

PARTE IV. INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO CON CONTENIDO ESTUPEFACIENTE, PSICOTRÓPICO O PRECURSOR A EXPORTAR
CORRESPONDIENTE AL AÑO ..........
IFA CONTROLADO DESCRIPCIÓN DEL Nº REGISTRO CONCENTRACION CANTIDAD DEL CANTIDAD CANTIDAD
DCI PRODUCTO FARMACEUTICO SANITARIO DE PRINCIPIO PRODUCTO A IFA IFA
VIGENTE ACTIVO POR EXPORTAR CONTROLADO CONTROLADO
FORMA (Kg) BASE (Kg) SAL
FARMACEUTICA
1. 1.
2.
3.
TOTAL
2. 1.
2.
3.
TOTAL

______________________________ _______________________________
Q.F. DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
N° DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA

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