HISTORIA

CLINICA DE
FISIOTERAP
IA
ESTANCIA CLINICA

LTF JUAN CARLOS GRANADOS

YOLANDA IVETTE ONTIVEROS PONCE
INTRODUCCION

la historia clinica es un documento médico- legal como lo dicta la NOM 04 es un requisito del
expediente clinico en el ámbito médico. Y como fisioterapia es una ciencia del área de la salud
tambien debe cumplir con ciertas normas legales que nos amparen como terapeutas y a la vez
protejan los datos del paciente.

Es un documento en donde se toman a detalle datos personales del paciente, de sus familiares y
datos específicos sobre su historia de salud.

Permite el evaluador concentrar información importante sobre el paciente que va a hablarle del estilo
de vida y de salud de su paciente, asi como de sus hábitos, sus patologías y sus factores
determinantes asociados; esto le permite darse una idea amplia de su pasado, su Patologia actual y
poder dictar un pronóstico más certero.

JUSTIFICACION

 Ficha personal: sirve para obtener los datos más relevantes del paciente, desde su nombre y
edad hasta su religión. Cada dato nos habla de un estilo de vida ya sea ama de casa,
secretaria, trabajador del campo, etc., nos da una gran idea de que patologías son más
frecuentes. Hablando de la religión nos brinda información sobre sus costumbres y creencias
que podrían influir en su proceso de recuperación.
 Antecedentes: desde los personales que nos hablan sobre sus hábitos de vida, su tipo de
alimentación, sus rutinas y hobbies, asi como el acceso que tiene a sistemas de salud y de
alimentación, nos da idea del nivel socioeconómico y por tanto de educación y acceso a
oportunidades de salud. Tambien los familiares nos hablan de posibles patologías hereditarias
o predisposición genética para ciertas enfermedades. Y los pediátricos o gineco obstétricos en
caso de patologías relacionadas con la infancia o la maternidad.
 Diagnostico medico: nos brinda orientación de la Patologia medica con la que estamos
trabajando, cabe destacar que no todos los pacientes tienen uno, y en ocaciones podemos no
estar de acuerdo con él.
 Motivo de consulta son las palabras del paciente acerca de sus síntomas y signos, recogidos
de manera ordenada y dirigida para poder convertirlo en datos medibles y prácticos
 Semiología del dolor, es una de las partes más importantes ya que habla del mayor motivo de
consulta en fisioterapia. Es algo subjetivo, por lo tanto, describirlo de manera detallada nos
hace más facil entenderlo.
 Exploración física
 CIF: podemos resumir todo lo anterior en estas tres columnas e ir reuniendo información
sobre lo que el paciente quiere y de qué manera está afectándole. Que es la necesidad sobre
la que vamos a trabajar de manera primordial
 Evaluación funcional: son datos que nos van a permitir evaluar el grado de independencia y
funcionalidad del paciente y ver el estado de su sistema locomotor y otros. E incluso podemos
descubrir cosas que aun ni el paciente había notado o quizá la causa de sus malestares. Es
importante enfocarla a la molestia del paciente y no perder tiempo en cosas que sabemos que
están bien.
 Diagnostico fisioterapéutico: es en nuestras palabras si el paciente tiene alguna limitación o
deficiencia. Básicamente es la descripción de lo que vamos a tratar
 Pronostico es una idea a largo plazo de cómo va a evolucionar de manera tentativa el
paciente basándonos en todo el historial. Hay que dejarle claro al paciente que es variable.
Aquí podemos incluir nuestros objetivos a corto, mediano y largo plazo una vez de acuerdo
con el paciente.
 Control de terapias es un registro tipo bitácora que ayuda a llevar un control de los
tratamientos y avances o retrocesos que estamos llevando, asi como un apoyo para en caso
de que necesitemos hacer algún cambio.
 Pruebas específicas. Son exámenes, maniobras o pruebas que se hacen para confirmar
sospechas o apoyar nuestra valoración. Son personalizadas a la necesidad del paciente de
acuerdo a su Patologia y a la necesidad del terapeuta de descartar o confirmar algo en
especial

CONCLUSION

la historia clinica es el mejor instrumento que podemos usar como terapeutas para saber las
necesidades del paciente y sus características individuales, nos va a permitir disminuir los errores
y crear un pronóstico y un tratamiento más rápido y de calidad. Asi como hacerlo de manera más
segura e incluso recordar a algún paciente que regresa después de un tiempo.

Es importante destacar que cada historia clinica es diferente ya que se llenan algunos datos y
otros que no son relevantes para el paciente se pueden dejar en blanco. Al igual que podemos
hacer anotaciones en el área de observaciones cuando es necesario recalcar algo sobresaliente.
Es por eso que el evaluador debe tener conocimiento de por qué y para que esta llenando este
documento para orientarla y dirigirla según convenga.
HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA

FICHA PERSONAL Fecha: ______________ No. expediente____________

Nombre del Alejandra Zubia Holguín

paciente y sexo :
Fecha de 20 de agosto de 1998
nacimiento y 32 años
edad :
Domicilio: Francisco Márquez #404, Camargo Chih.
Origen: Camargo
Nacionalidad: Mexicana
Escolaridad: Preparatoria
Profesión: Maquillista
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Medico canaliza: Dr. Monroy
Diagnostico. Tendinitis rotuliana bilateral
Contacto de 648 107 7173
emergencia:

ANTECEDENTES

HEREDOFAMILIARES

Neurológicos Negados
Psiquiátricos Negados
Cardiovasculares Mama HTA
Metabólicos Mama DM2
Endocrinos Negados
Pulmonares Hijo asma
Renales Negados
Hematológicos Negados
Osteoarticulares Negados
Cancer Mama CDM

PERSONALES NO PATOLOGICOS

Tabaquismo Negado
Alcoholismo Ocasional 3- 6 latas por fin de semana
Adicciones negadas
Alimentación Variada en calidad y cantidad 3 veces al día
Ejercicio 30 a 60 min diario de tipo aeróbico
Higiene Baño 2 veces al día
Trabajo/ descanso/ 8hrs/ 3 hrs/ 7 hrs
sueño
Tipo de sangre 0+
Habitacional Casa propia con todos los servicios
Hidratación 2lts diarios
Suplementos Negados
 Mascotas Gatos fuera de la casa

PEDIATRICOS

Prenatales Eclampsia/ Preclamsia No

Rechazo No
Infecciones maternas IVU al 3 er mes en el 1er embarazo
Amenazas de aborto No
Cuidados previos Si, consulta mensual, ácido fólico, etc.
Sustancias toxicas No
Deseado o no Si
Diabetes gestacional No
Perinatales Duración del embarazo 40 SDG
Tipo de parto Natural
Complicaciones No
Fórceps No
Sufrimiento fetal No
Hipoxia No
Peso y talla 2.450 kg 50 cm
APGAR/ tamiz No recuerda
Incubadora No
Fototerapia No
Postnatales Amamantamiento 6 meses
Llanto Si
Formula/ ablactación Al 6to mes
Patologías recurrentes No
Sedestación No recuerda
Gateo No recuerda
Marcha No recuerda
Control de esfínteres 2 años
Balbuceo No recuerda
Palabras No recuerda
Frases 2 años

PERSONALES PATOLOGICOS

Quirúrgicos Negados
Traumas Negados
Alergias Negados
Transfusiones Negado
Tratamientos Negados actualmente
Enf. Actuales No

DIAGNOSTICO MEDICO

Dx: tendinitis rotuliana bilateral

ESTUDIOS MEDICOS

Rx: no

Tomografía: no

Ultrasonido: no
Otros: exploración física

MOTIVO DE CONSULTA:

¿Que? Dolor intenso en las rodillas

¿Como? De tipo presión

¿Cuando? Hace dos meses

¿Donde? En la sesión de ejercicio tipo spinning

¿Por qué? Mientras estaba haciendo un ejercicio sin supervisión en casa

SEMIOLOGIA DEL DOLOR:

Tipo de dolor Presión

EVA

Tiempo de evolución 2 meses

Agravantes Doblar la rodilla, subir escaleras, agacharse, caminar mucho

Atenuantes reposo

Comportamiento 24 hrs Todo el día duele

Fármacos No
CIF

DEFICIENCIA ( ESTRUCTURAL) LIMITACIÓN (VIDA DIARIA) RESTRICCIÓN(VITAL,

SOCIEDAD)
Inflamación del tendón rotuliano en Dificultad para realizar las labores del Dejo de ir al gym por el dolor al
ambas rodillas hogar y subir escaleras en su casa asi hacer el ejercicio
como para caminar durante el día

EXPLORACION FISICA

PA 110/80 Talla 1.74

FC 90 Integridad Normal
Pulso 90 Constitución Endomorfica
Oximetría 96 Mov.Anormales No
Temperatura 36.2 Marcha Normal
Peso 67 Fascia Normal

Observaciones:
EVALUACION FUNCIONAL

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Reflejo nivel Derecha Izquierda Observaciones

Bicipital C5 y c6 +2 +2
Estiloradial C8 +2 +2
Tricipital C7 +2 +2
Braquiorradial C6 +2 +2
Rotuliano L2- L4 +2 +2 Con dolor en izquierdo
Aquiliano L5- S1 +2 +2

SENSIBILIDAD

Térmica Presión peso Vibración Figuras

Nivel Dermatomas Izq. der Izq. der Izq. der Izq. der Izq. der
V, VII PC Superciliar +2 +2 +2 +2 +2 +2 +1 +1
C2 Occipital +2 +2 +2 +2 +2 +1 +1 +1
C3 Fosa supraclavicular +2 +2 +2 +2 +1 +2 +2 +2
C4 Hombro +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2
C5 Bíceps +2 +2 +2 +2 +2 +1 +1 +2
C6 Tríceps +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2
C8 Antebrazo +2 +2 +2 +2 +2 +1 +2 +2
T2 Axilas +2 +2 +2 +2 +2 +2 +1 +1
T4 Pezones
T10 Ombligo +2 +2 +2 +2 +2 +2 +1 +1
L1,L2 y L3 Anterior e interno de la pierna +2 +2 +2 +2 +1 +2 +2 +2
L4,L5 y S1 Posterior y externo de la pierna +2 +2 +2 +2 +1 +2 +1 +2
S2, S3 y Plantas del pie +2 +2 +2 +2 +1 +1 +2 +2
S4

EQUILIBRIO Y PROPIOCEPCION

De pie 1 min Si Lev/ cam/ cent Si

Flamenco 15 seg Línea en el suelo Desequilibrio
Tándem Bien Empujar Desequilibrio
Manos arriba Desequilibrio Ojos cerrados No
Sentado Si Vuelta 360 Si
Tocando pies Si Hacia atrás Desequilibrio
Observaciones: cuando se requiere que cierre los ojos pierde el equilibrio igual si se trata de hacer el movimiento
complejo o por una línea

MARCHA

Instrucciones: El paciente permanece d pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a
paso normal, luego regresa a paso rápido pero seguro.

1. iniciación de marcha (inmediatamente después de decir que ande)

• Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar ...................................... =0

• No vacila………….................................................................................................. =1

2. Longitud y altura de paso

a) Movimiento de pie derecho:

• No sobre pasa al pie izquierdo .............................................................................. =0

• Sobrepasa al pie izquierdo ……………….............................................................. =1

b) Movimiento de pie izquierdo

• No sobrepasa al pie derecho, con el paso............................................................. =0

• Sobrepasa al pie derecho ……...............................................................................=1

• El pie no se separa completamente del suelo con el peso……………...=0

• El pie se separa completamente del suelo………………………………...=1

3. Simetría del paso

• Longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho, no es igual.....................=0

• La longitud parece igual………………................................................................. =1

4. Fluidez del paso

• Paradas entre los pasos……………………………………………………................ =0

• Los pasos parecen continuos ………………………………………………………… =1

5. Trayectoria

• Desviación grave de la trayectoria ……………………………………………………=0

• Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria ............... =1

. Sin desviación o ayudas........................................................................................ =2

6. Tronco

• Balanceo marcado o usa ayudas........................................................................... =0

• No balancea, pero flexión de rodillas o espalda..................................................... =1

• No se balancea, no flexión de rodillas o espalda................................................... =2

7. Postura al caminar

• Talones separados................................................................................................. =0

• Talones casi juntos al caminar............................................................................... =1

Puntuación: 10 /12

TONO

Hipertonía

Hipotonía
FUERZA

Musculos a valorar: cuádriceps y tensor de la fascia lata

AMPLITUD

DERECHA CUELLO IZQUIERDA

24 Flexión
40 Extensión
70 Rotación 70
40 Lateralización 40
DORSOLUMBAR
Flexión
Extensión
Inclinación lateral
HOMBRO
160 Abducción 150
20 Aducción 20
160 Flexión 160
40 Extensión 40
60 Rotación externa 65
70 Rotación interna 70
CODO
Flexión
Extensión
Pronación
Supinación
MUÑECA
15 Desviación radial 15
30 Desviación cubital 30
50 Flexión dorsal 55
65 Flexión palmar 65
CADERA
Abducción
Aducción
Flexión
Extensión
Rotación interna
Rotación externa
RODILLA
Flexión
Extensión
 TOBILLO
Flexión plantar
Flexión dorsal
Inversión
Eversión

DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO

Tendinitis rotuliana bilateral que provoca una limitación de movimiento en la rodilla izquierda de 15 grados y en la
derecha de 10 grados en la flexión, habiendo hiperextensión de rodilla izquierda 10 grados. El dolor produce una
incapacidad para realizar sus actividades de la vida diaria asi como impide a la paciente ir al gimnasio a hacer su rutina d
ejercicio normal

PRONOSTICO

Disminución de la inflamación de ambas rodillas en 2 sesiones, completar rangos de movilidad en 5 sesiones,

recuperación de la fuerza y estabilidad articular en 8 sesiones.

TRATAMIENTO

TIPO DE TERAPIA INDICACION OBSERVACION

Hidroterapia CHC 20 min En ambas rodillas
Termoterapia
Electroterapia IF 80/150 4polar en ambas rodillas Las primeras sesiones, luego
continuar con TENS
Ultrasonido De 1.2 a 1.5 a 1hz 6 min en área de Sobre tendón rotuliano
5x3
Kinesiotape Para corregir la desviación medial de Solo fines de semana
rotula en rodilla derecha y dar soporte
a rotula izquierda
Ejercicio terapéutico Isométrico e isotónico , reeducación Comenzar con equilibrio y ejercicios
de la marcha y trabajar equilibrio y isométricos y aumentar la intensidad
propiocepción y repeticiones paulatinamente
Mecanoterapia Bicicleta mecánica Después de lograr disminuir la
inflamación
Terapia manual Masaje descontracturante en
cuádriceps
Estimulación sensorial No
Preso terapia No
Otros: No
OBJETIVOS

A CORTO PLAZO A MEDIANO PLAZO A LARGO PLAZO

Eliminar el dolor Recuperar los rangos de movilidad Corregir inversión de pie izquierdo y
desviación de rodilla
Permitir las actividades de vida diaria Aumentar el equilibrio Mejorar el tono y la fuerza en los
musculos de la cadena anterior
Reeducar la marcha

SEGUIMIENTO Y AVANCES

FECHA SESION
NOMBRE
Objetivo:
Observación inicial:
Tratamiento
Observación final:

FIRMA DEL PACIENTE