FORMATO ÚNICO
HOJA DE VIDA
PERSONA JURÍDICA
(LEY 190 DE 1995 Y LEY 443 DE 1998)
RESOLUCIÓN 580 DEL 19 DE AGOSTO DE
1999 INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
COBERTURA: Este Formato Único de Hoja de Vida debe ser diligenciado por toda persona jurídica, aspirante a celebrar un contrato de
prestación de servicios con la administración, independientemente de su término de duración.
INSTRUCCIONES GENERALES:
Antes de comenzar a diligenciar este formato tenga en cuenta las siguientes instrucciones :
- Escriba en letra imprenta y en tinta únicamente de color negro.
- Las fechas deben ir en números arábigos.
- Si requiere ampliar la relación de los contratos de prestación de servicios, utilice una hoja en blanco.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS:
I. Identificación:
En el caso de que la entidad o sociedad sea pública, especifique:
ORDEN: Marque con “X” si es del orden nacional (NAL), departamental (DPTL), distrital (DIST), municipal (MPL) u otro (OTRO). Si
marca esta última, aclare a qué otro orden corresponde.
TIPO: Escriba el código de la entidad o sociedad, de acuerdo con la siguiente tabla:
CÓDIGO TIPO
O1 MINISTERIO O DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO
O2 SUPERINTENDENCIA O UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL
O3 ESTABLECIMIENTO PÚBLICO
O4 ENTE UNIVERSITARIO AUTÓNOMO O EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
O5 EMPRESA INDUSTRIAL Y COMERCIAL DEL ESTADO
O6 SOCIEDAD DE ECONOMÍA MIXTA
O8 OTRO
En el caso de que la entidad o sociedad sea privada, escriba la CLASE a que pertenece, de acuerdo con la siguiente tabla:
CÓDIGO CLASE
11 SOCIEDADES COMERCIALES E INSTITUCIONES FINANCIERAS
12 SOCIEDADES SIN ÁNIMO DE LUCRO
13 SOCIEDADES CIVILES
14 ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
15 SOCIEDADES EXTRANJERAS (SUCURSALES Y FILIALES)
16 OTRA
II. Servicios:
Relacione los principales servicios que ofrece su entidad o sociedad, de acuerdo con el objeto social.
III. Experiencia y Situación Actual:
En orden cronológico establezca los contratos de prestación de servicios que su entidad o sociedad ha realizado, escribiendo el nombre de
la entidad contratante, si es pública o no, indicando su número telefónico, la fecha de terminación o conclusión del servicio y el valor del
contrato, en pesos colombianos.
IV. Representante Legal o Apoderado:
Relacione el nombre y la identificación del Representante Legal o Apoderado. Establezca su capacidad de contratación aprobada por
estatutos. Marque con X “si” o “no” está incurso, como representante legal o apoderado, dentro de las causales de inhabilidad o
incompatibilidad existentes. Firme este formato para que la información declarada en él tenga validez. Re- cuerde anexar los documentos que
respaldan su contenido, incluyendo el Certificado de Representación Legal o de Apoderado.
LINEA
-LINEA GRATUITA
GRATUITA NACIONAL
DE ATENCIÓN 01800917770
AL CLIENTE Nº9800-17770- FORMA FUHVPJ001
FORMATO ÚNICO ENTIDAD RECEPTORA
HOJA DE VIDA
PERSONA JURÍDICA
(LEYES 190 DE 1995 Y 443 DE 1998)
RESOLUCIÓN 580 DEL 19 DE AGOSTO DE 1999
I. I D E N T I F I C A C I Ó N
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN
CORPORACIÓN PARA LA CONSERVACIÓN DE LA VIDA EN EL PACÍFICO
SIGLA NIT No.901363407-1
CORPOCOVIPA
PARA ENTIDAD O SOCIEDAD PÚBLICA, DETERMINE ORDEN Y TIPO : PARA ENTIDAD O SOCIEDAD PRIVADA, DETERMINE
CLASE : SIN ÁNIMO DE LUCRO
O DE PRIVADA TIPO
R N
NAL. DPTL. DIST MP . OTRO ¿CUÁL? (VER AL CLASE (VER AL RESPALDO)
. L RESPALDO)
X
DOMICILIO PARA PAÍS DEPARTAMENTO
CORRESPONDENCIA COLOMBI CHOCÓ
A
MUNICIPIO DIRECCIÓN
QUIBDÓ CRA 8 # 10-34 BARRIO NIÑO JESÚS
TELÉFONOS FAX APARTADO AÉREO
3217334484
II. S E R V I C I O S
RELACIONE LOS PRINCIPALES SERVICIOS QUE OFRECE SU ENTIDAD O SOCIEDAD
1 AMBIENTAL 2 SALUD
3 SERVICIO SOCIAL 4 GESTIÓN EMPRESARIAL
5 CULTURA 6 RECREACIÓN Y DEPORTE
III. E X P E R I E N C I A Y S I T U A C I Ó N A C T U A L
RELACIONE LOS CONTRATOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS QUE HA CELEBRADO, EMPEZANDO POR EL ACTUAL O ÚLTIMO :
ENTIDAD CONTRATANTE PU PRI TELÉFONO FECHA VALOR
B V TERMINACIÓ
N
ALCALDÍA MUNICIPIO UNIÓN PANAMERICANA X 3117162944 30 DE JUNIO DE 2020 $ 8.000.000
ALCALDÍA MUNICIPIO UNIÓN PANAMERICANA X 3117162944 28 DE JULIO DE 2020 $ 8.000.000
ALCALDÍA MUNICIPIO UNIÓN PANAMERICANA X 3117162944 23 DE OCTUBRE DE 2020 $ 8.000.000
ALCALDÍA MUNICIPIO UNIÓN PANAMERICANA X 3117162944 12 DE DIEMBRE DE 2020 $ 8.000.000
ALCALDÍA MUNICIPIO UNIÓN PANAMERICANA X 3117162944 16 DE SEPTIEMBRE DE 2020 $ 28.500.000
ALCALDÍA MUNICIPIO UNIÓN PANAMERICANA X 3117162944 16 DE DIEMBRE 2020 $ 91.000.000
ALCALDÍA MUNICIPIO UNIÓN PANAMERICANA X 3117162944 13 DE ABRIL 2021 $ 10.000.000
ALCALDÍA MUNICIPIO UNIÓN PANAMERICANA X 3117162944 21 DE JUNIO DE 2021 $ 10.000.000
ALCALDÍA MUNICIPIO UNIÓN PANAMERICANA X 3117162944 16 DE SEPTIEMBRE DE 2021 $ 10.000.000
ALCALDIA MUNICIPIO UNION PANAMERICANA X 3117162944 11 DE OCTUBRE DE 2021 $ 26.000.000
ALCALDIA MUNICIPAL UNION PANAMERICANA X 3117162944 19 DE NOVIEMBRE DE 2021 $ 50.000.000
ALCALDIA MUNICIPAL UNION PANAMERICANA X 3117162944 16 DE DICIEMBRE DE 2021 $ 91.000.000
ALCALDIA MUNICIPAL UNION PANAMERICANA X 3117162944 19 DE ABRIL DE 2022 $ 10.000.000
ALCALDIA MUNICIPAL UNION PANAMERICANA X 3117162944 06 DE JULIO DE 2022 $ 10.000.000
ALCALDIA MUNICIPAL DE NUQUI X 3227510758 14 DE JULIO DE 2022 $ 108.720.000
IV. R E P R E S E N T A N T E L E G A L O A P O D E R A D O
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO (O DE CASADA) NOMBRES
DUNLAP CAICEDO JORGE VICTOR
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO ACTÚA EN CAPACIDAD DE CONTRATACIÓN
1077424072 CARÁCTER DE : X
C.C. X C.E. PASAPORTE Apoderado $
Representante Legal
ACTUANDO EN CALIDAD DE REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO, MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE : SI NO X ME ENCUENTRO
INCURSO DENTRO DE LAS CAUSALES DE INHABILIDAD O INCOMPATIBILIDAD DEL ORDEN CONSTITUCIONAL O LEGAL PARA CELEBRAR UN CONTRATO DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS (ART. 1o. LEY 190 DE 1995).
OBSERVACIONES :
PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, CERTIFICO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS, EN EL PRESENTE FORMATO SON VERACES (ART. 5o. LEY 190 DE 1995).
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
29 DE SEPTIEMBRE DE 2022
V. O B S E R V A C I O N E S D E L A E N T I D A D C O N T R A T A N T E
CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA HA SIDO CONSTATADA FRENTE A LOS DOCUMENTOS QUE LA ENTIDAD O SOCIEDAD HA PRESENTADO COMO SOPORTE (ART. 4o. LEY
190 DE 1995).
NOMBRE, CARGO Y FIRMA DEL RESPONSABLE CIUDAD Y FECHA
CONTRATANTE FORMA FUHVPJ001
