ARRITMIAS
Terapéutica Integrada
*Existen partes de la presentación con extractos de la clase original del Dr.
Sandro Cerna
Extrasístoles
Extrasístoles Supraventriculares
Extrasístoles Supraventriculares
• Aparecen en el 60% de adultos normales y no tienen
significancia clínica
• Habitualmente se siguen de una pausa no compensadora
• En la mayoría de casos son asintomáticas
• Solo se tratan las sintomáticas
1. Eliminar factores desencadenantes (OH, tabaco, Cafeína)
2. ß-bloqueadores o Ca antagonistas
3. Si no funciona lo anterior y hay un solo foco ectópico → Ablación
Extrasístoles Ventriculares
Extrasístoles Ventriculares
• Es una de las arritmias más frecuentes
• Habitualmente se siguen de una pausa compensadora
• En px’s sin cardiopatías no empeoran el pronóstico
• Sin embargo, en px’s c/Cardiopatías pueden condicionar un aumento
en la mortalidad
• Tx → ß-bloqueadores o Ablación
• Px’s s/Cardiopatía → Solo tratar si son sintomáticas
• Px’s c/Cardiopatía → Tratar si son muy frecuentes o de características
complejas (ej. Fenómeno de R sobre T)
Taquiarritmias
Premisa General
Cualquier Taquiarritmia con Inestabilidad Hemodinámica se
debe tratar urgente con Cardioversión eléctrica sincronizada
Taquicardia
¿Estable?
No Si
Irregular
CV eléctrica Regular
QRS <120ms
QRS >120ms FA
(TSV)
TV TPSV TQ auricular Flutter
TP c/BR TRIN
WPW WPW
antidrómico ortodrómico
Taquicardia sinusal
Taquicardia sinusal
• EKG en ritmo sinusal pero con FC >100 lpm
• Arritmia muy frecuente y en la mayoría de casos secundaria a
diversos factores
• D/c Hipoxia, Hipovolemia, Anemia, Fiebre, Estrés, Hipertiroidismo, etc
• Tx → El del factor precipitante
Flutter Auricular
Flutter Auricular
• Mecanismo → Macrorreentrada auricular a través de un circuito que pasa
por el itsmo cavotricuspídeo
• Ondas en “Dientes de sierra” c/FC aprox. 300lpm
• Estas conducen hacia el ventrículo generalmente en proporción 2:1
• Frecuencia ventricular (N de QRS’s) → 150lpm
• Suele aparecer en px’s c/Cardiopatía estructural
• Especialmente del corazón derecho (EPOC)
• Menor potencial embolígeno que la FA
• Tx + eficaz → CV eléctrica c/choque de baja energía
• Esquema de anticoagulación similar al de la FA
• Si va a persistir en Flutter hasta la Cve → Dar bloqueadores del nodo AV para
controlar la Frecuencia ventricular
• ß-bloqueadores, Ca-antagonistas…
• Tx definitivo → Ablación del itsmo cavotricuspídeo
Taquicardias
Supraventriculares
Taquicardia por Reentrada intranodal (TRIN)
• Causa → 2 vías de conducción dentro del nodo AV
• En ritmo sinusal ambas conducen en sentido anterógrado
• Tras extrasístoles una puede cambiar de sentido y generar un circuito
circular que perpetúa la taquicardia
• Clínica
• Px joven, mujer
• Palpitaciones en cuello o pecho
• Ondas “a” en cañón en pulso venoso yugular
• Tx definitivo → Ablación de la vía lenta
Sd WPW
Sd Wolf-Parkinson.White (WPW)
• Ortodrómica (80%)
• Preexitación
• Onda “delta”
• PR corto
• Clínica
• Varón, joven, palpitaciones en pecho
• Taquicardia se activa tras extrasístole
• Tx
• Ablación de vía accesoria
Fibrilación Auricular (FA)
Fibrilación Auricular (FA)
Fibrilación Auricular (FA)
• Arritmia más frecuente
• Fisiopatología y Clínica
• Ausencia de contracción auricular efectiva → Perdida de contribución
auricular al llenado → Potencial disminución del GC
• hTA
• Síncope
• IC
• Sobre todo en px’s con Alteración diastólica (Llenado ventricular es
crucial)
Fibrilación Auricular (FA)
• Dx
• EKG
• Ausencia de “p”
• Se sustituyen por ondas “f” c/línea de base a 350-600lpm
• Irregular
• No todos los impulsos pasan al ventrículo
• Periodo refractario del nodo AV
Fibrilación Auricular (FA) - Tx
*Inestable → CVe
1. Control de la FC (<110x’) → Se usa B-C-D
1. ß-bloqueadores
2. Ca antagonistas no Dihidropiridínicos (No ”pino”)
3. Digoxina (solo si IC aguda)
2. ¿Control del ritmo? = Cardioversión
1. Si
1. <7d → FA paroxística
2. >7d → FA persistente
2. No (AI muy dilatada, ancianos, Cardiópatas) → FA permanente
3. Si decidimos CV → ¿Duración de FA?
1. <48h o EcoTE normal → CV STAT
2. >48h o sin saber el tiempo → ACO x 3sem → CV post ACO
Fibrilación Auricular (FA) - Tx
4. ¿Cómo Cardiovierto?
1. Eléctrica (Elección)
2. Farmacológica
1. Flecainída (+eficaz)
2. Amiodarona
3. Dar ACO x4sem post CV
5. Prevención de recidivas → a partir de >= 2 episodios
1. Fármacos
1. Flecainída
2. Amiodarona
1. Ablación de venas pulmonares (si se puede, es ligeramente sup a 1)
6. ¿Anticoagulación permanente?
1. FA valvular → Prótesis mecánica o EM mod-sev
2. MCH
3. Hacer CHA2DS2-VASc
Taquicardia ventricular (TV)
• QRS >120ms
• Origen + fcte
• Cicatriz de un IMA previo alrededor de la cual se produce un mecanismo de
reentrada tras una extrasístole
• Dx diferencial
• TV
• TSV conducida c/aberrancia
• Mejor predictor de TV → Antecedente de IMA
• Otros datos que orientan a TV
• QRS >140ms
• Disociación AV
• Tx
• Ante duda, cualquier TQ c/QRS ancho se debe tratar como TV
Tratamiento general de las TV’s
• Ante duda, cualquier TQ c/QRS ancho se debe tratar como TV
• Px HD inestable → CVe sincronizada
• Px HD estable
• TV en contexto de IMA → Amiodarona o Lidocaína
• Otro contexto → Procainamida (2da elección Amiodarona)
• Si los fármacos no son efectivos → CVe sincronizada previa sedación
• Profilaxis de nuevo episodios
• Amiodarona
• Px’s que han presentado un episodio de TV o FV → Valorar DAI
Bradiarritmias
Enfermedades de nodo
sinusal
Bradicardia sinusal
Bradicardia sinusal
• + fcte fisiológica en deportistas y jóvenes sin repercusión clínica
• Causas no fisiológicas c/Insuficiencia cronotrópica
• Hiperbilirrubinemia
• Hipotiroidismo
• Amiloidosis
• Brucelosis
• Tifoidea
Pausa sinusal
Pausa sinusal
• Falla del nodo sinusal
• Aisladas (<6s) no suelen dar sx’s
• Prolongadas (>6s) → síncopes o lipotimia
Síndrome Taquicardia-Bradicardia
• Pausas sinusales tras rachas de TSV (FA, Flutter, Taquicardia
auricular)
Tx de las enfermedades del nodo
sinusal
1. D/c causas reversibles
1. Isquemia, Fármacos, HipoK
2. Si el problema es irreversible
1. Asintomáticos → No Tx
2. Sintomáticos → Marcapasos
1. Astenia, síncopes
2. Asintomáticos c/pausas >6s
Bloqueos AV
BAV 1 grado
BAV 2 grado tipo Mobitz I (Wenckebach)
BAV 2 grado tipo Mobitz II
”p” que no conduce pero resto de PR normales
BAV 3 grado
