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Edición nº 45 abril-junio 2021

PERSPECTIVAS
TRANSDIAGNÓSTICAS
EN PSICOTERAPIA
DR. JORGE OSMA LÓPEZ
Profesor Titular de Universidad

DRA. AZUCENA GARCÍA PALACIOS

Catedrática de Universidad

Curso válido como mérito formativo que puntuará para la obtención

de las Acreditaciones Nacionales del Consejo General de la
Psicología.

ISSN 1989-3906
Contenido

DOCUMENTO BASE ........................................................................................... 3

Perspectivas transdiagnósticas en Psicoterapia

FICHA 1 ........................................................................................................... 28
Evaluación breve de los síntomas ansiosos y depresivos y el grado de interferencia

FICHA 2 ................................................................................................................................. 32
Registros para el trabajo con los pacientes con trastornos emocionales
 Consejo General de la Psicología de España

Documento base.
Perspectivas transdiagnósticas en Psicoterapia
1. LA PERSPECTIVA TRANSDIAGNÓSTICA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
En los últimos años el término “transdiagnóstico” ha irrumpido con fuerza en el ámbito de la psicología clínica. El
objetivo de este primer capítulo del curso es, por una parte, definir qué significa el término “transdiagnóstico” desde
el prisma de la psicopatología y, más adelante, describir dos ejemplos de intervenciones psicológicas transdiagnósti-
cas con suficiente evidencia empírica. La primera, la terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos de la
conducta alimentaria (Fairburn, 2008) y, la segunda y más reciente, el Protocolo Unificado para el tratamiento trans-
diagnóstico de los trastornos emocionales (Barlow et al., 2011).

1.1. La justificación del re-surgir del enfoque transdiagnóstico en la psicología clínica

El término “transdiagnóstico” no es nuevo en la historia de la psicología clínica y la psicopatología, su re-surgimien-
tose debe a la controversia entre los sistemas de clasificación categoriales (DSM y CIE) y dimensionales (para una ma-
yor profundización leer Vázquez, Sánchez y Romero, 2014). El modelo categorial supone una clasificación cualitativa
de carácter dicotómico, es decir, un individuo pertenece o no pertenece a una categoría en función de su semejanza
con el prototipo diagnóstico de esa categoría (p. ej., tengo una agorafobia o no la tengo). Seguramente el lector estará
pensando que, las personas que acuden a su consulta, no son tan sencillas de clasificar según este modelo, de hecho,
¿quién lo sería? Seguramente esta herencia de la medicina (o tienes fiebre o no la tienes) no encaja dela misma mane-
ra en nuestra ciencia. La no existencia de límites tan claros entre las distintas categorías diagnósticas se ve reflejado en
los elevados porcentajes de comorbilidad (la presencia de varios diagnósticos a la vez). Un estudio clásico que deja
constancia de esta situación es el de Brown et al. (2001) en la Universidad de Boston. De las 1.127 personas que acu-
dieron a recibir asistencia psicológica, el 55% presentó un trastorno de ansiedad como diagnóstico principal junto
con al menos un trastorno comórbido de ansiedad o del estado de ánimo. Cuando se consideraron los diagnósticos de
estas personas a lo largo de la vida y no únicamente en el momento presente, el porcentaje de comorbilidad aumentó
al 76%. Los argumentos que pueden explicar estos porcentajes tan elevados de comorbilidad son, por una parte, la
existencia de factores etiológicos comunes entre las distintas categorías y, por otra, la falta de claridad y solapamien-
tos de los criterios diagnósticos actuales.
El modelo dimensional plantea una clasificación cuantitativa. Utiliza un criterio continuo acerca del grado en que se
representa una determinada característica. Un ejemplo de este método lo observamos en las escalas de gravedad aña-
didas en las categorías diagnósticas del DSM-5 discapacidad intelectual y trastorno del espectro autista (APA, 2013).
En ambos diagnósticos se han añadido valoraciones dimensionales. En el caso de la discapacidad intelectual, se han
identificado 3 dimensiones o dominios básicos (conceptual, social y práctico) que son evaluados según la escala leve,
moderada, grave o profunda. En el caso del espectro autista, se han identificado dos dimensiones, comunicación so-
cial y comportamientos restringidos y repetitivos, que son evaluadas según los grados 1 (necesita ayuda), 2 (necesita
ayuda notable) y 3 (necesita ayuda muy notable). En estos dos ejemplos podemos observar que el modelo dimensio-
nal permite combinar diferentes atributos clínicos a la vez, consiguiendo mayor información. Además, otras ventajas
adicionales son el reflejo más claro de los conocimientos psicopatológicos, la asunción del continuo “normalidad”-
“anormalidad” (como en el caso de la evaluación del estado de ánimo donde las puntuaciones pueden interpretarse
como depresión mínima, leve, moderada o grave) y la mayor individualización de los tratamientos psicológicos en
función de las dimensiones afectadas y el grado de deterioro/malestar.
Como decíamos, fruto de esta polémica entre modelos de clasificación, han surgido otras inquietudes de estudio pa-
ralelas a los propios sistemas de clasificación. De hecho, lo que deja patente el modelo categorial característico del
DSM y CIE es su lentitud en la incorporación de los avances en el conocimiento, tanto desde la psicopatología como

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desde la neurociencia. Recordamos al lector que desde el DSM-IV (APA, 1994) al DSM-5 (APA, 2013) han pasado 19
años. Como consecuencia de esta excesiva lentitud surgieron los RDoC (ResearchDomainCriteria; Insel et al., 2010) a
propuesta del Instituto Nacional de Salud Mental norteamericano que, a pesar de tener un interés científico e investi-
gador, sus conocimientos pueden desembocar en el futuro en sistemas de clasificación alternativos. La definición del
sistema RDoC según aparece en su página web es “RDoC es un marco de investigación para el establecimiento de
nuevas formas de estudio de los trastornos mentales. Integra distintos niveles de información (desde la genética a los
auto-informes) para entender mejor las dimensiones básicas de funcionamiento que subyacen a la amplia gama de
conductas humanas y que van desde la normalidad a la anormalidad” ([Link]
priorities/rdoc).
Fruto de toda esta apasionante revolución re-surge el enfoque transdiagnóstico. Desde esta perspectiva, la explica-
ción que se da a la alta comorbilidad entre trastornos, por ejemplo del estado de ánimo y ansiedad, es que los distin-
tos síndromes clínicos compartan mecanismos o procesos. La identificación de mecanismos subyacentes (etiológicos
y de mantenimiento) compartidos entre distintos trastornos es coherente con el modelo dimensional explicado previa-
mente y tiene importantes repercusiones psicopatológicas y clínicas, tanto en la clasificación de estos trastornos como
en el abordaje terapéutico resultante. La pregunta que deberíamos responder ahora es ¿qué hace que un mecanismo o
proceso psicológico sea considerado transdiagnóstico? En el siguiente apartado responderemos a esta pregunta.

1.2. Consideraciones para determinar si un proceso o mecanismo psicológico es transdiagnóstico

Animamos al lector a leer el fantástico artículo de Sauer-Zavala et al. (2017) que lleva por título en su traducción al
castellano “Definiciones actuales de “Transdiagnóstico” en el desarrollo de tratamientos: Una búsqueda para el con-
senso”. Según este artículo es necesario consensuar los criterios para delimitar lo que es un constructo “descriptiva-
mente transdiagnóstico”, del que es “mecanísticamente transdiagnóstico”. Sus ejemplos son muy clarificadores para
entender esta diferencia. Un constructo es descriptivamente transdiagnóstico cuando se refiere a procesos que están
presentes en un rango de diagnósticos, independientemente del por qué o cómo eso es posible. Por ejemplo, la baja
autoestima es una característica clínica descriptivamente transdiagnóstica porque podemos encontrarla en distintos
diagnósticos clínicos, desde el trastorno de pánico a la esquizofrenia. No sabemos cómo la baja autoestima contribu-
ye al inicio o mantenimiento de estos diagnósticos y, por supuesto, el tratamiento de la baja autoestima no incidirá di-
rectamente en los procesos psicopatológicos específicos que mantienen los síntomas de estos diagnósticos. Otro
ejemplo serían los ataques de pánico que están presentes en prácticamente todas las categorías diagnósticas (en el
DSM-5 ya aparece como especificador). Sin embargo, ¿qué pasa con la sobrevaloración del peso y la figura? Esta ca-
racterística clínica ha sido identificada como un mecanismo funcional central en el inicio y mantenimiento de los sín-
tomas característicos de la anorexia, bulimia y trastornos de la conducta alimentaria no especificados (y especificados
en el DSM-5). A diferencia del ejemplo anterior, el tratamiento de este mecanismo sí incidirá de manera importante
en el alivio/reducción de los procesos psicopatológicos específicos de estos diagnósticos. Lo mismo ocurriría con la
rumiación, que ha sido identificada como mecanísticamente transdiagnóstica en distintos trastornos como la depre-
sión, los trastornos de ansiedad o el trastorno límite de personalidad. Según comentan Sauer-Zavala et al. (2017) el
avance en el estudio de la identificación y descripción de los constructos mecanísticamente transdiagnósticos, aque-
llos que contribuyen al inicio y mantenimiento de los trastornos psicológicos, aportará más beneficios que la identifi-
cación de constructos descriptivamente transdiagnósticos. Una razón es la repercusión de estos avances en la eficacia
de los tratamientos psicológicos, dado que se ha demostrado que los tratamientos que ponen el punto de mira en los
procesos subyacentes ([Link]., sobrevaloración del peso y la figura, la rumiación, etc.) consiguen mejoras clínicas en
distintas condiciones clínicas, incluso cuando hay comorbilidad.

1.3. Tratamientos transdiagnósticos

Fundamentados en los conocimientos psicopatológicos más recientes, en los últimos años hemos presenciado el sur-
gimiento de nuevos tratamientos considerados transdiagnósticos. Esto no es de extrañar debido a sus ventajas respecto
a los tratamientos específicos para cada trastorno. Destaquemos las dos más importantes. La primera, es la posibilidad
que ofrecen de ser administrados a personas con distintas patologías, incluso cuando existe comorbilidad. Sabemos
que la comorbilidad es muy frecuente a lo largo de todos las categorías diagnósticas del DSM y los tratamientos espe-
cíficos para distintos trastornos no ofrecen información de cómo aplicarlos cuando existe comorbilidad diagnóstica.
La evidencia al respecto indica que, cuando el terapeuta se encuentra con un paciente con un diagnóstico principal

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de ansiedad generalizada y un diagnóstico comórbido de depresión, la aplicación del tratamiento específico de elec-
ción para la ansiedad generalizada obtendrá peores resultados debido a la presencia de la depresión, y viceversa (De-
Rubeis et al., 2005).La segunda ventaja del uso de tratamientos transdiagnósticos es el ahorro económico y de
esfuerzo en el aprendizaje y entrenamiento de los terapeutas en cada uno de los tratamientos específicos basados en
la evidencia. Con este abordaje transdiagnóstico se reduce el número de protocolos de tratamiento que deben ser es-
tudiados y entrenados por parte de los terapeutas, haciendo posible la intervención eficaz en el tratamiento de distin-
tos trastornos mentales.
Como decíamos, en la actualidad están apareciendo distintas propuestas de tratamiento transdiagnósticas. El trabajo
que hemos comentado de la Dra. Shannon Sauer-Zavala y col. (2017) describe de manera clara tres categorías gene-
rales por las cuales un tratamiento puede ser definido como transdiagnóstico. Veamos a continuación estas categorías.

1.3.1. Principios terapéuticos aplicados universalmente

Esta categoría hace referencia a los principios que aplican de manera universal, es decir, a distintas categorías clínicas,
las distintas escuelas de psicoterapia. Las teorías que las fundamentan se utilizan para plantear cómo la terapia debe ser
aplicada y las intervenciones incluidas en esta categoría representan los esfuerzos para aplicar una técnica psicoterapéu-
tica existente (p. ej., la exposición) a múltiples trastornos, sin tener en cuenta si las técnicas utilizadas inciden en los pro-
cesos subyacentes que mantienen la patología en los distintos trastornos. Nadie podría negar que, a pesar de que durante
décadas estas intervenciones han sido aplicadas a un amplio rango de trastornos psicológicos, no es hasta ahora que se
les atribuye también el calificativo de “transdiagnósticas”. La tabla 1 recoge el resumen de las características fundamen-
tales de estas aproximaciones psicoterapéuticas para ser calificadas como transdiagnósticas.

1.3.2. Tratamientos modulares

Hacen referencia a los elementos comunes de los tratamientos que han sido desarrollados desde el denominado “en-
foque único”. Los tratamientos modulares están pensados para aumentar la eficiencia de los tratamientos psicológicos
permitiendo a los terapeutas diseñar un único tratamiento para cada paciente, incluyendo las técnicas terapéuticas ba-

TABLA 1
DESCRIPCIÓN DE LOS PRINCIPIOS UNIVERSALES, OBJETIVOS Y TÉCNICAS UTILIZADAS
POR LAS PRINCIPALES ESCUELAS PSICOTERAPÉUTICAS

Escuelas psicoterapéuticas Principios universales Objetivos/técnicas

Psicoterapia Humanista (p. ej., El ser humano es inherentemente bueno, capaz de ejercer la Ofrecer un contexto sano a través de los principios de empatía,
terapia centrada en el paciente libertad y motivado para la autorrealización. La psicopatología ser genuino en la relación terapéutica y la aplicación del
de Carl Rogers (1951)). se presenta debido a los obstáculos para la autorrealización refuerzo positivo incondicional para que, a través de la relación
(Maslow, 1962). con el terapeuta, el paciente consiga su propio crecimiento
personal.

Psicoterapia Psicodinámica Explorar el autoconcepto y las características de personalidad Incrementar la atención hacia el afecto y la emoción
con un énfasis particular en la resolución de conflictos expresada, identificación de temas recurrentes , discusión de
psíquicos (Shedler, 2010). experiencias pasadas, explorar la evitación relacionada con
pensamientos y sentimientos molestos, las relaciones
interpersonales y las fantasías.

Terapia Cognitiva Ayudar al paciente a identificar sus distorsiones de Animar al paciente a identificar pensamientos distorsionados y
pensamiento y a entrenar alternativas más realistas para modificar creencias como medio para mejorar su estado de
interpretar sus experiencias (Beck, 1976). ánimo y producir cambios en sus interacciones con otras
personas y su propio mundo.

Intervenciones basadas en Cultivar una actitud “mental” que conduzca al afrontamiento Cultivar la conciencia centrada en el presente sin juzgar sobre
Mindfulness adaptativo en una amplia gama de dificultades(p. ej., Kabat- las experiencias internas (p. ej., sensaciones físicas o
Zinn, 2013). pensamientos) y externas utilizando ejercicios de
psicoeducación y meditación.

Terapia de Aceptación y Socavar el control que ejerce la consideración literal de las Estrategias para cultivar la defusión cognitiva (los pensamientos
Compromiso verbalizaciones y el contenido del pensamiento, lo que no son hechos), aceptación, conciencia centrada en el
provoca conductas de evitación. Construir un contexto presente, animar a los pacientes a proponerse objetivos vitales
alternativo donde sea más probable que las conductas vayan basados en sus valores a pesar de las malas experiencias.
unidas con los propios valores personales(Hayes, 2004).

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sadas en la evidencia que consideren necesarias respecto de una ampliagama de recursos. Esta categoría es una apro-
ximación más empírica que teórica, puesto que las técnicas y recursos terapéuticos que son seleccionados lo son en
función de la eficacia demostrada en la reducción de síntomas clínicos, no necesariamente por influir en los mecanis-
mos subyacentes o por su afinidad a un principio universal de alguna de las escuelas psicoterapéuticas mencionadas
(tabla 1). Una vez descrito el problema del paciente, se elegirán una serie de técnicas y estrategias terapéuticas efica-
ces para la intervención psicológica en ese problema, con independencia del diagnóstico y siempre y cuando estén
basadas en la evidencia. Un ejemplo de tratamiento modular es el programa CETA, dirigido a los profesionales que
trabajan con adultos supervivientes de la tortura o violencia sistemática con problemas de ansiedad y depresión en
países con bajos recursos económicos (Murray et al., 2013).

1.3.3. Tratamientos basados en los mecanismos subyacentes compartidos

La última categoría de tratamientos transdiagnósticos trata de identificar los procesos que están implicados en el de-
sarrollo y mantenimiento en distintos trastornos psicológicos. Los tratamientos que pertenecen a esta categoría explíci-
tamente tratan los mecanismos subyacentes relevantes a lo largo de un conjunto de trastornos. Las estrategias
terapéuticas incluidas para el tratamiento de los mecanismos subyacentes son identificados a través de modelos teóri-
cos psicopatológicos (a diferencia de los tratamientos basados en los principios terapéuticos universales) y se diseñan
explícitamente para trabajar los procesos centrales compartidos entre los trastornos (para más información sobre este
concepto leer Harvey et al., 2011). Un ejemplo de esta categoría es el uso de las técnicas de exposición para el trata-
miento de un gran rango de trastornos de ansiedad. A través de esta técnica los pacientes se aproximan a los estímulos
que temen. ¿Cuál sería el mecanismo subyacente en el que se basa está técnica terapéutica? La noción que respalda el
uso de esta técnica es que estos trastornos se mantienen por la sobreestimación del daño asociado a estímulos “peli-
grosos”,y además, porque la repetida exposicióna las emociones que desencadenan los estímulos extingue la emoción
de miedo o ansiedad en dicho contexto ([Link]., Grillon, 2008). La hipótesis principal de esta categoría es que los trata-
mientos dirigidos a los mecanismos subyacentes (en lugar de a los síntomas) conseguirán una mejoría clínica más pro-
funda y duradera. La investigación futura en el contexto de esta categoría deberá buscar evidencias sobre: 1) los
mecanismo subyacentes para el inicio y mantenimiento de distintos trastornos psicológicos y 2) qué estrategias de in-
tervención tienen como objetivo explícito el abordaje de los mecanismos subyacentes compartidos entre distintos
trastornos psicológicos (que previamente han sido identificados empíricamente).

2. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS TRANSDIAGNÓSTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA

2.1. La terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos de la conducta alimentaria (Fairburn, 2008)
Uno de los modelos transdiagnósticos que ejemplifica la evolución hacia estas perspectivas desde la necesidad clíni-
ca es el diseñado por el equipo del Dr. Christopher Fairburn de la Universidad de Oxford en Reino Unido. A conti-
nuación, comentaremos el modelo teórico y describiremos el programa de tratamiento.

2.1.1. Aproximación transdiagnóstica de los trastornos alimentarios

[Link]. El problema de clasificación de los trastornos alimentarios
Los trastornos alimentarios que se han incluido en las clasificaciones psiquiátricas tradicionalmente han sido la Ano-
rexia Nerviosa y la Bulimia Nerviosa. Por ejemplo, el DSM-IV (APA, 2000) sólo reconocía esos dos trastornos alimen-
tarios en adultos, con lo que las presentaciones de trastornos alimentarios que no cumplieran los criterios de uno de
esos dos trastornos se clasificaban en la amplia categoría de trastornos de la conducta alimentaria no especificados
(TCANE), que constituía una categoría residual. En la práctica esto se traducía en que el TCANE era el trastorno ali-
mentario más diagnosticado, en concreto alrededor del 50% de los casos de trastorno alimentario se incluían en esta
categoría residual ([Link]., Fairburn et al., 2007). Estos datos sugerían que era necesario realizar un análisis más profun-
do de cómo conceptualizamos y clasificamos estos trastornos.
Otra de las características de los trastornos alimentarios es que se observan migraciones de un trastorno a otro. Por
ejemplo, alrededor del 25% de las pacientes que sufren bulimia, han tenido historia previa de anorexia nerviosa
(Agras, Walsh, Fairburn, Wilson y Kraemer, 2000). En otros casos, pacientes que sufren de anorexia o bulimia nervio-
sa progresan hacia un TCANE (i.e., Sullivan, Bulik, Fear y Pickering, 1998). Las migraciones entre trastornos pueden
ser indicativas de que las diferencias entre los mismos podrían ser más dimensionales que categoriales, es decir, que
podrían compartir mecanismos psicopatológicos comunes.

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Las propias clasificaciones psiquiátricas han intentado mejorar los problemas que presenta la conceptualización de
los trastornos alimentarios. La inclusión en el DSM-5 (APA, 2013) del trastorno de atracones contribuye a disminuir
ese porcentaje de casos diagnosticados como TCANE. Algunos cambios en los criterios diagnósticos de la anorexia y
la bulimia nerviosas (como eliminar el criterio de la amenorrea en la anorexia nerviosa) apuntan a lo mismo. Se esti-
ma que estos cambios llegarán a reducir el porcentaje de TCANE del 50 al 25% de los casos de trastornos alimenta-
rios diagnosticados (Fairburn y Cooper, 2011).
Pese a estos avances, los casos de TCANE serán todavía numerosos, y las nuevas clasificaciones no resuelven el pro-
blema de la migración entre trastornos. Por ello, existen otras propuestas, que supondrían un cambio más radical en la
forma de clasificar los trastornos alimentarios, incluyendo perspectivas dimensionales y transdiagnósticas que están
siendo validadas tanto desde el punto teórico como de aplicación clínica (Fairburn, Cooper y Shafran, 2003; Fairburn
y Cooper, 2011). El modelo del grupo de Fairburn constituye un buen ejemplo de la aproximación transdiagnóstica a
los trastornos alimentarios.

[Link]. El modelo teórico transdiagnóstico de los trastornos alimentarios

El Dr. Christopher Fairburn formuló su teoría sobre la bulimia nerviosa en los años 80 del siglo pasado (Fairburn, Co-
oper y Cooper, 1986). El mecanismo psicopatológico principal que propuso fue un sistema disfuncional de la autoe-
valuación, en concreto una valoración de uno mismo basada casi exclusivamente en la imagen corporal, el peso, la
comida y en su control. Esta teoría y el tratamiento que Fairburn diseñó para la bulimia nerviosa ha recibido un am-
plio apoyo experimental (ver Fairburn, Cooper y Safran, 2003). Sin embargo, pese a los buenos datos, sólo alrededor
de la mitad de los pacientes obtienen una mejoría significativa y duradera (que podríamos llamar recuperación). Por
ello, el equipo de Fairburn ha seguido trabajando para proporcionar a los pacientes con trastornos alimentarios una
mejor respuesta.
Fruto de ese trabajo continuado es su propuesta transdiagnóstica que supone, por un lado, aumentar el rango de ac-
tuación de su tratamiento a los otros trastornos alimentarios (los llamados TCANE y la anorexia nerviosa) y, por otro,
incidir en otros mecanismos psicopatológicos que están a la base de los trastornos alimentarios con el fin de conseguir
mejorías más duraderas y en un número mayor de personas.
Su modelo transdiagnóstico se puede entender como una extensión del modelo previo. Se propone que, en ciertos
pacientes, el mecanismo psicopatológico principal (la idea sobrevalorada sobre la imagen, el peso, la comida y su
control) interactuaría con otros cuatro mecanismos: el perfeccionismo clínico, baja autoestima, intolerancia emocio-
nal y/o dificultades interpersonales (ver figura 1). Veamos con un poco más de detalle cada uno de ellos:
El perfeccionismo clínico se refiere a una valoración excesiva del esfuerzo por y el logro de, estándares personal-
mente exigentes, a pesar de las consecuencias adversas. Incluye una autoevaluación en la que la valía personal se
juzga sobre la base de esforzarse por lograr objetivos y éxito en conseguirlos. Este perfeccionismo no sólo se aplica a
los intentos por controlar la comida, la silueta y el peso, sino también a otros dominios (trabajo, deporte, rendimiento
académico, etc.). Esto se traduce en un excesivo
miedo al fracaso (que en el tema alimentario ten- FIGURA 1
dría que ver con el miedo a engordar), una aten- TEORÍA REFORMULADA DE COOPER, FAIRBURN Y SHAFRAN (2003)
ción selectiva y frecuente al rendimiento (contar
calorías, comprobación del peso, etc.) y una eleva-
da autocrítica a partir de valoraciones negativas y
sesgadas de su rendimiento.
La baja autoestima en este modelo se entiende
como una visión negativa global de sí mismo. No
es sólo pensar negativamente de uno mismo, es
algo más, una visión incondicional y persistente
de uno mismo que forma parte de su identidad
permanente. Esto se traduce en juicios negativos
independientemente de su rendimiento real. Este
esquema tan persistente y negativo dificulta el
cambio, por dos mecanismos: 1) genera desespe-
ranza sobre la capacidad personal de cambio,

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minando la confianza en el tratamiento; y 2) hace que se persigan con gran determinación logros en dominios
muy valorados (control de comida, silueta y peso), provocando que el cambio en estas áreas sea especialmente
difícil.
La intolerancia emocional se refiere a la incapacidad para afrontar adecuadamente ciertos estados emocionales, ge-
neralmente desagradables como el enfado, la ansiedad o la tristeza, aunque en algunos casos puede ser cualquier
emoción intensa, incluyendo emociones positivas. Esta intolerancia puede ser debida a que la persona experimenta
estos estados de forma muy intensa o porque la persona sea especialmente sensible a ellos. Fairburn se está refiriendo
aquí a dificultades en la regulación emocional como una alta reactividad emocional o la falta de modulación afectiva.
Las conductas alimentarias (la restricción alimentaria o los atracones) pueden tener la función de reducir la intensidad
o el sufrimiento emocional (la restricción. También pueden aparecer otras conductas que tengan la misma función co-
mo el consumo de sustancias o las autolesiones.
Por último, las dificultades interpersonales pueden jugar un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de
los trastornos alimentarios. Por ejemplo, las tensiones familiares pueden intensificar la necesidad de sentido de
control en los jóvenes y la restricción alimentaria puede ser una forma de control. Otro factor interpersonal es que
la misma familia comparta una idea sobrevalorada sobre la imagen, magnifique las preocupaciones sobre el con-
trol de la comida, la silueta y el peso. También se ha relacionado la ocurrencia de atracones en los jóvenes con
acontecimientos vitales negativos. Por último, las dificultades interpersonales persistentes se relacionan con unaba-
ja autoestima.
Fairburn et al. (2003) señalan que estos mecanismos, y la idea sobrevalorada sobre la imagen corporal, son compar-
tidos por la Anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y los TCANE, siendo éstas, distintas manifestaciones de dimensio-
nes psicopatológicas comunes. Por ello, proponen un programa de tratamiento que puede aplicarse a los distintos
trastornos alimentarios: La terapia cognitivo-comportamental mejorada para los trastornos alimentarios (Fairburn,
2008).

2.1.2. El programa de tratamiento transdiagnóstico para los trastornos alimentarios

[Link]. Consideraciones generales
La terapia cognitivo-comportamental transdiagnóstica fue diseñada de acuerdo al modelo que hemos descrito. El
manual de tratamiento fue publicado en 2008 y se han realizado diversos estudios de eficacia con buenos resultados
en bulimia nerviosa, anorexia nerviosa y TCANE ([Link]., Fairburn et al., 2009; Fairburn et al., 2013; Calugi, El Ghoch y
Dalle Grave, 2017; Wade, Byrne y Allen, 2017; Signorini, Sheffield, Rhodes, Fleming y Ward, en prensa).
El programa de tratamiento está manualizado (Fairburn, 2008) y dicho manual describe con detalle la estructura,
procedimientos, secuencia sesión a sesión y posibles dificultades. A continuación, realizaremos un resumen del pro-
grama.
Las características generales de la terapia cognitivo-comportamental mejorada para los trastornos alimentarios son
las siguientes:
4 Se trata de un programa de tratamiento cognitivo-comportamental.
4 Está diseñado para su aplicación en dispositivos ambulatorios.
4 No es necesario que la persona que lo recibe tenga un nivel educativo alto.
4 Es un programa manualizado, pero parte de una formulación personalizada.
4 Tiene un número finito de sesiones.
4 Se emplean técnicas específicas.
4 Tiene cuatro fases diferenciadas.
El programa es modular. Presenta una versión específica, centrada en la patología alimentaria y una versión amplia-
da, que, además de la patología alimentaria aborda el perfeccionismo, las dificultades interpersonales y la baja auto-
estima.
Asimismo, se puede adaptar según la gravedad del caso. En pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor
de 17,5, se recomienda que se aplique en 20 sesiones (las 8 primeras, 2 veces por semana las 10 siguientes, una vez
por semana y las 2 últimas cada 15 días). Para pacientes que presenten un IMC de entre 15 y 17,5 se recomienda apli-
car el programa en 40 sesiones (las 20 primeras 2 veces por semana y los 20 restantes ir espaciándolas en función de
lo que necesite el paciente).

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Las fases de que se compone el tratamiento son las siguientes:

Fase 1: Tiene como objetivo la construcción de un marco de confianza para la terapia y el establecimiento de directrices
para el tratamiento. Ocupa 8 sesiones que se aplican en 4 semanas. Tiene como objetivos específicos los siguientes:
1. Motivación para el cambio.
2. Formulación de caso.
3. Psicoeducación.
4. Introducción de dos estrategias básicas: pesarse en sesión y regular la ingesta.

Fase 2: Es una fase de transición que dura 2 sesiones, administradas en 2 semanas. Los objetivos específicos son:
1. Revisar el progreso.
2. Identificar barreras para el cambio.
3. Revisar la formulación de caso.
4. Planificar la fase 3.

Fase 3: Esta es la fase donde se trabaja el contenido principal del tratamiento. Son 8 sesiones, aplicadas en 8 semanas.
El objetivo principal es tratar los mecanismos que mantienen el trastorno.

Fase 4: En la fase final el foco está hacia el futuro. Son 3 sesiones que se administran en 6 semanas. Los objetivos es-
pecíficos son los siguientes:
1. Asegurar que los cambios se mantengan a largo plazo.
2. Minimizar el riesgo de recaídas.
Con respecto a los procedimientos que se utilizan en el programa, son los propios de la terapia cognitivo-comporta-
mental, aunque Fairburn nos señala algunos matices respecto a su programa:
4 No se utiliza el registro de pensamientos tradicional.
4 No se suele hacer restructuración cognitiva formal.
4 No se utilizan experimentos conductuales formales.
4 No se entrega al paciente la grabación de las sesiones de terapia para que las escuche.
Fairburn también nos da indicaciones valiosas para su implementación:

El tratamiento está pensado para su aplicación completa, no para ser desmantelado. El autor incluye una frase que
resume muy bien su planteamiento “el todo es más que la suma de sus partes”.
El programa no está diseñado para ser combinado con otros programas de psicoterapia.
Está diseñado para que sea aplicado íntegramente por un terapeuta.
No se recomienda cambiar de tratamiento porque el progreso sea lento. Después veremos algunas indicaciones a
qué hacer en ese caso.
No se recomienda desviarse del protocolo. Los datos de eficacia son los obtenidos con el protocolo que se presenta
en el programa no con adaptaciones del mismo.
Se recomienda estar atentos a los signos de abandono de la terapia con el fin de minimizarlos. Algunos de esos sig-
nos son la baja motivación para el cambio, la falta de asistencia o impuntualidad, barreras prácticas como desplaza-
mientos o problemas de agenda, y el escepticismo de la familia sobre la terapia. La indicación principal para
minimizar los riesgos de abandono es identificar los signos, y trabajarlos en terapia.
Otro aspecto que es necesario tener presente son las posibles interrupciones en la administración del tratamiento.
Fairburn nos indica que, si el terapeuta tiene que interrumpir la terapia por alguna razón, es importante que esté pre-
visto que lo sustituya un terapeuta que conozca el caso, y, por supuesto, el programa. Si el paciente tiene que inte-
rrumpir las sesiones presenciales de forma temporal se puede utilizar el email, teléfono u otros medios para reforzar lo
aprendido. No se recomienda introducir nuevos componentes terapéuticos hasta que no vuelva.
Con respecto a cuándo aumentar el tiempo de tratamiento o proponer un tratamiento alternativo, se señala lo siguiente:
Si cuando llegamos a la mitad del tratamiento no ha habido ningún progreso, está indicado un tratamiento más in-
tensivo (por ejemplo, en un dispositivo de ingreso).

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Si al llegar a ese mismo punto, ha habido progreso, pero aún hay bastante deterioro, se recomienda aumentar la lon-
gitud de la fase 3.
Si se completa el tratamiento con progreso, pero hay una recaída temprana, lo indicado es establecer sesiones de re-
fuerzo.
Por último, cuando se ha producido una interrupción en el tratamiento porque el estado clínico lo requería ([Link].,
episodio depresivo mayor, crisis vital importante), se recomienda extender el programa.
El programa indica unos criterios de inclusión para la entrada en el programa basados en el estado clínico del pa-
ciente. En la tabla 2 se especifican esos criterios. Se recomienda que se haga una evaluación exhaustiva de los pacien-
tes mediante al menos dos entrevistas. Como instrumento se recomiendan el EatingDisorderExamination EDE-Q, que
tiene una versión en español (Robles, Oberst, Sánchez-Planell y Chamarro, 2006).

[Link]. Desarrollo de las sesiones de tratamiento

[Link].1. Fase 1
Como señalábamos antes, la primera fase del programa tiene como objetivos principales establecer la relación tera-
péutica y fomentar la motivación para el cambio. Veamos los contenidos de esas primeras 8 sesiones de tratamiento
que se resumen en la tabla 3.
La primera sesión (sesión 0) tiene una duración de 90 minutos. El trabajo principal es la construcción de una alianza
terapéutica positiva y la motivación para el cambio. Para ello, se analizan los pros y contras de cambiar y no cambiar.
En este trabajo se recomienda que el terapeuta se
separe de los motivos de otros y se centre en los del
TABLA 2
paciente, aceptando de forma genuina sus creen-
REQUISITOS DE ENTRADA EN EL PROGRAMA DE TERAPIA
cias, inculcando esperanza y entiendo los motivos COGNITIVO-COMPORTAMENTAL MEJORADA PARA LOS TRASTORNOS
de la resistencia al cambio. Este trabajo se inicia en ALIMENTARIOS (AMBULATORIO)
esta sesión, pero se sigue trabajando en el cuidado
Requisitos
de la relación terapéutica durante todo el trata-
IMC entre 15 y 40
miento.
Otra tarea de esta sesión es realizar una formula- Contraindicado
ción del caso específico juntamente con la pacien- Deterioro importante en la salud física
te, valorando la psicopatología específica y Trastorno depresivo mayor grave
haciendo hipótesis sobre los factores mantenedo- Riesgo de suicidio
res, además de la idea sobrevalorada sobre la figu- Abuso de sustancias
Crisis vital importante
ra, el peso, la comida y su control. Los aspectos Impedimentos logísticos para asistir a las sesiones
para tener en cuenta en la realización de la formu-
lación de caso son los siguientes:
4 Adaptar el modelo (la teoría que fundamenta el TABLA 3
CONTENIDOS PRINCIPALES DE LA FASE 1 DE LA TERAPIA
tratamiento) al trastorno alimentario de la paciente COGNITIVO-COMPORTAMENTAL MEJORADA PARA LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
con el fin de que entienda cómo su problema ali-
Fase 1
mentario se mantiene y cómo se puede modificar. Sesión 0
4 No introducir técnicas para identificar y corregir Motivación para el cambio y compromiso de tratamiento
pensamientos disfuncionales en este momento. Evaluar la naturaleza y gravedad de la psicopatología que presenta el paciente
Formulación del caso
La educación acerca del problema es el primer Presentación del registro básico del tratamiento
procedimiento cognitivo, utilizado para corregir
Sesión 1
información del paciente. Iniciar la tarea de pesarse en sesión
4 En esta fase el objetivo es identificar el contexto Revisar el diario
Revisar la formulación del caso
esquemático para el trastorno, incluyendo su sig- Psicoeducación sobre el peso
nificado personal.
En la formulación es beneficioso realizar un análi- Sesiones 2-7
Pesarse en sesión
sis funcional de los refuerzos positivos y negativos Revisar registro y tareas
que tienen un papel en el mantenimiento del tras- Psicoeducación sobre los problemas alimentarios (lectura guiada)
Establecer un patrón de ingesta adecuado
torno. Se realiza con lápiz y papel. Este diagrama Cambios en estilo de ingesta
sirve para: Implicar a familiares y otros significativos si puede ser beneficioso

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4 Subrayar la relación entre lo fisiológico y lo psicológico del trastorno.

4 Ilustrar las posibles funciones del trastorno (amortiguador emocional, fuente de refuerzos, sentimientos de seguri-
dad, estructura y control, etc.).
4 Explicar cómo y por qué, esto puede llevar a crear resistencias para cambiar.
4 Sugerir que la recuperación y el mantenimiento de un peso subóptimo son objetivos mutuamente excluyentes.
En esta sesión se valora y establece el grado de implicación familiar. Se realiza una devolución a la familia, se les es-
cucha, dando espacio para la descarga emocional y se establece de forma conjunta su participación en el programa.
El papel de la familia en este programa sería el siguiente:
4 Informarse y conocer el problema del paciente.
4 Apoyar durante el proceso de recuperación.
4 Evolucionar al mismo tiempo que evoluciona el paciente (adquirir nuevas normas, hábitos, técnicas de afrontamien-
to, etc.).
4 Actuar como factor preventivo, protector.
4 Ayudar en la solución de la crisis cuando surjan.
Por último, se presenta el registro básico del tratamiento (registro de ingesta diario, con la hora en que se realiza la
comida, comida y bebida consumida, lugar, atracones, vómitos/laxantes y contexto/comentarios) y se pide como tarea
realizar dicho registro.
La siguiente sesión (sesión 1) tiene una duración de 50 minutos y comienza con una de las tareas básicas del entre-
namiento, la tarea de pesarse en sesión. Esto se realizará 1 vez a la semana (en esta fase quiere decir que en una de
las sesiones de la semana se realiza, pero en la otra no). Sin embargo, en pacientes con bajo peso (<17,5) sí se realiza
en cada sesión.
El contenido de la sesión consiste en revisar lo trabajado en la sesión 0, sobre todo respecto a la formulación de caso
y la motivación para el cambio, aclarando las dudas y preguntas que se tengan.
El contenido específico es la psicoeducación sobre el peso, incidiendo en el peso como un indicador relativo, que
fluctúa en función de diversos factores, que está influenciado por factores fisiológicos. Se define y se explica el IMC
(sobre todo con respecto a los rangos de peso saludables). La idea es comenzar a flexibilizar el concepto de peso. El
pesarse en sesión contribuirá también a este objetivo.
Las siguientes sesiones de esta fase (sesiones 2-7) tienen una duración de 50 minutos y la misma estructura:
4 Pesarse (una vez a la semana o dos si IMC < 17,5)
4 Revisar registro y otras tareas
4 Establecer agenda de la sesión
4 Trabajar en los contenidos de la agenda
4 Resumen de la sesión y tareas para casa
Los objetivos de estas sesiones incluyen obtener información sobre los trastornos alimentarios, establecer un patrón
de ingesta adecuado e implicar a los familiares si es beneficioso.
La psicoeducación se realiza mediante una lectura guiada por el terapeuta del libro “La superación de los atracones
de comida: cómo recuperar el control” cuyo autor es el mismo Fairburn y que está editado en español por la editorial
Paidós. El contenido de la psicoeducación es el siguiente:
4 Trastornos alimentarios y su tratamiento.
4 Características clínicas de los trastornos alimentarios:
4 Preocupación por el peso y la figura.
4 Normas de alimentación en trastornos alimentarios: dieta
4 Atracones
4 Vómitos autoprovocados
4 Mal uso de los laxantes y diuréticos
4 Ejercicio físico excesivo
4 Bajo peso
El siguiente objetivo es establecer un patrón de ingesta adecuado que implica 5 comidas diarias, no comer fuera de
las comidas y no utilizar conductas compensatorias como vómitos, laxantes o ejercicio físico.
Es relevante señalar que la prioridad en esta fase es cambiar el patrón de ingesta, no lo que se come. Estas son las in-
dicaciones:

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4 La paciente elige qué comer

4 Se acepta lo que la paciente entiende por una comida.
4 Se establece un intervalo de al menos 4 horas entre las comidas y no se salta ninguna.
4 El nuevo patrón de comida es prioritario a otras actividades y se organiza en función de las actividades de la pa-
ciente.
4 Se planifica con tiempo lo que se va a comer y los horarios.
4 Seguir el plan y no adecuarse a sensaciones de hambre o de sentirse llena (porque suelen estar distorsionados).
4 Cuando haya celebraciones o situaciones especiales, planear con el terapeuta qué hacer.
En pacientes que tienen un patrón muy caótico o alta restricción,se establece el patrón adecuado poco a [Link]
ejemplo, se puede empezar el patrón regular en los momentos del día en los que sea más fácil.
En el establecimiento del patrón nos vamos a encontrar con dificultades, como, por ejemplo:
4 Si fracasan en seguir el patrón, lo abandonan para el resto del día.
4 La paciente dice que ese patrón es desconocido y que nunca ha comido así, ni antes de tener el problema y que su
familia tampoco come así.
4 La paciente se resiste a comer tantas veces por miedo a engordar.
4 La sensación de sentirse lleno puede aumentar el impulso a realizar la conducta compensatoria.
4 Puede aparecer resistencia a planificar.
4 También puede aparecer resistencia a utilizar actividades alternativas.
Para superar estas dificultades se van estableciendo cambios en el estilo de ingesta:
4 La hora de la comida se formaliza: inicio y fin, comer sentado a la mesa.
4 Evitar comer directamente de cajas o bolsas, utilizar platos y cubiertos.
4 No hacer otras actividades mientras se come.
4 Evitar “picar” entre comidas.
4 Velocidad de la ingesta (no en atracones).
Un aspecto fundamental en esta fase es tratar las conductas compensatorias como el vómito, los laxantes o el ejer-
cicio físico excesivo.
Las líneas generales del tratamiento de estas conductas incluyen la realización de análisis funcionales de las mismas,
para explorar la función que tienen. Por ejemplo, el vómito puede cumplir la función de evitar sentirse llena, vaciar el
estómago y sentir el abdomen más plano, modular
TABLA 4 las emociones, o incluso castigarse (por ejemplo,
EJEMPLO DE CÓMO TRATAR LA FUNCIÓN DEL VÓMITO COMO inducirse diarrea con los laxantes como castigo por
“EVITAR SENTIRSE LLENO”
no controlar la ingesta). Una vez se identifica la
Tratar sentirse lleno función se trata y se sustituye la conducta compen-
Aclarar qué significa para la paciente: satoria por conductas beneficiosas. En la tabla 4 se
4 Pensar que se ha comido mucho ejemplifica el tratamiento de la función de evitar
4 Percibir el abdomen hinchado
4 Sentir la ropa demasiado apretada
sentirse lleno.
4 Sentirse gordo Por último, en esta fase se trabaja con los familia-
Registrar durante un tiempo las circunstancias que rodean esa sensación
res. En concreto se establecen unas tres sesiones
con los familiares que se hacen después de la se-
Tratar esas interpretaciones: sión con la paciente. Son sesiones de 45 minutos
Pensar que se ha comido mucho Ver qué significa. Por ejemplo, “si comomás de en las que se informa a los familiares de lo que se
1200 calorías engordaré” está trabajando en terapia y se les pide ayuda en las
Discutir con datos (educación) esos esos
pensamientos. tareas a realizar (cambio de patrón de ingesta, con-
ductas compensatorias, etc.).
Percibir el abdomen hinchado Ver alternativas a la equivalencia abdomen
hinchado = haber comido demasiado: bebida,
premenstruación, efecto de la ropa, etc. [Link].2. Fase 2
La segunda fase es un periodo transitorio de dos
Sentir la ropa demasiado Equivalencia con haber comido mucho.
Educar sobre el proceso de la digestión, y que es sesiones en el que se revisa el progreso respecto a
pasajero. Evaluar si la ropa que llevan es los objetivos de la primera fase. En base a la evolu-
excesivamente pequeña.
ción, se vuelve a revisar la formulación, se identifi-
Sentirse gordo Diferencia entre “sentirse” gordo y “estar” gordo. can las barreras para el cambio y se decide si va a

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ser necesario administrar la versión extendida del programa. Es aquí donde se toma la decisión sobre si la paciente
necesita alguno de los módulos sobre los mecanismos psicopátologicos (perfeccionismo, autoestima, dificultades in-
terpersonales e intolerancia emocional).

[Link].3. Fase 3
La fase 3 comprende las sesiones 10 a la 17 y tiene como objetivo fundamental tratar los mecanismos básicos que
mantienen el trastorno alimentario. Dichas sesiones tienen una duración de 50 minutos. En la tabla 5 se resumen los
aspectos a tratar en esta fase.
Para le tratamiento de la idea sobrevalorada sobre la figura y el peso corporal las actuaciones terapéuticas van dirigi-
das a:
4 Identificar y hacer consciente a la paciente de la idea sobrevalorada y sus consecuencias.
4 Enfatizar la importancia de otras áreas para la evaluación personal.
4 Tratar las conductas relacionada con evitación y reaseguración.
4 Tratar “sentirse gorda”
4 Explorar el origen de la idea sobrevalorada
4 Aprender a controlar el tener la mente en modo “trastorno alimentario”.
Veamos a continuación indicaciones generales sobre cómo realizar esas actuaciones terapéuticas.
En primer lugar, se realiza una reflexión sobre la importancia de la imagen corporal en el día a día de la paciente
con respecto a otras áreas como la familia, la ocupación (trabajo, estudios) y otras (ocio, amigos, etc.) con el fin de
hacer consciente de la idea sobrevalorada y sus consecuencias. ¿Cuánto tiempo dedica al tema alimentario? ¿Y a
otras cosas en su vida? ¿qué consecuencias tiene desatender esas otras áreas vitales?
Después de esta reflexión se índice en la importancia de aumentar la importancia (y la frecuencia) de actividades re-
lacionadas con otras áreas vitales, identificando con la paciente qué áreas le gustaría potenciar y planificando activi-
dades con respecto a esas áreas. Se eligen dos actividades y se planifica su ejecución, incluyéndolas en el registro y
revisando el progreso semana a semana.
Otro aspecto a tratar son las conductas de evitación y reaseguración. Para ello se realizan las siguientes tareas tera-
péuticas:
4 Psicoeducación sobre conductas de reaseguración y evitación.
4 Evaluar la ocurrencia de esas conductas: Incluirlo en el registro.
4 Discutir la utilidad de esas conductas y cuestionarlas:
4 ¿Qué intentas averiguar cuando exploras tu cuerpo?
4 ¿Por qué lo haces tan frecuentemente?
4 ¿Alguna vez miras las partes de tu cuerpo que sí te gustan?
4 ¿Te sientes bien después de explorar tu cuerpo?
4 ¿Crees que puede tener efectos negativos hacer esto?
4 Tratar las distintas conductas: Mirarse en el espejo, compararse con los demás y conductas de evitación, con técni-
cas de exposición y prevención de respuesta.
Uno de los aspectos a tratar respecto a la idea sobrevalorada es el “sentirse gorda”. Para trabajar este aspecto se cu-
bren las siguientes actuaciones:
4 Diferencia entre “sentirse gorda” y “estar gorda”
4 Registrar cuando ese sentimiento es especialmen-
TABLA 5
te intenso. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE LA FASE 3
4 Analizar el contexto en el que aparece ese senti-
miento: Mecanismo clave que mantienen el trastorno alimentario
4 Estados de ánimo negativos: tristeza, aburri- Idea sobrevalorada de la figura y el peso
miento, ansiedad, etc. Idea sobrevalorada de control sobre la ingesta
4 Como consecuencia de conductas o sensaciones
Intentos de restricción alimentaria
físicas que aumentan la conciencia corporal.
Restricción alimentaria
4 Practicar tomar conciencia de lo que realmente
Bajo peso
ocurre cuando tienen ese sentimiento y tratar el
Cambios en la ingesta dependientes del estado de ánimo y de acontecimientos vitales
desencadenante, para desactivarlo.

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En esta fase también es importante, hacia el final de la misma, explorar el origen de la idea sobrevalorada con el fin
de dar sentido a cómo se ha generado esa idea. Esto produce un aumento de la conciencia sobre la misma que puede
ayudar al cambio. El análisis incluye volver atrás en el tiempo y explorar distintos momentos:
4 Su vida hasta 12 meses antes de que se iniciara el trastorno
4 Los doce meses antes de que se iniciara el trastorno
4 Los doce primeros meses de evolución del trastorno
4 Y el periodo de tiempo desde ese primer año hasta la actualidad
Esta exploración permite realizar hipótesis sobre el papel que jugaron distintos acontecimientos vitales, estados afec-
tivos y mecanismos psicopatológicos en la génesis del trastorno.
El último aspecto que se trabaja en esta fase es aprender a identificar cuando la mente se queda (o pasa a) “modo
trastorno alimentario” e intentar salir del mismo. Se compara la mente con un reproductor de DvD y:
1. Se identifican los estímulos o situaciones que hacen más probable que se encienda el DVD del trastorno.
2. Se aprende a reconocer los primeros signos que nos indican que hemos entrado en “modo trastorno alimentario”
3. Intentar salir de ese modo por medio de distintas técnicas como actividades distractoras o alternativas o “instruccio-
nes terapéuticas contrarias al modo trastorno alimentario”. Esta técnica se denomina “hacer lo adecuado”.
Otros aspectos a trabajar relacionados con la idea sobrevalorada son la restricción alimentaria y el bajo peso si exis-
te. Por último, es necesario trabajar la regulación de emociones y el afrontamiento de problemas vitales si constituyen
factores de riesgo para entrar en “modo trastorno alimentario”

[Link].4. Fase 4
La última fase se dirige a la evaluación del progreso y la prevención de recaídas. Se administra de la sesión 18 a la
20. Cada sesión tiene una duración de 50 minutos y se aplica una sesión cada dos semanas. En la tabla 6 se resumen
los aspectos a trabajar en esta fase.

[Link].5. Módulos adicionales

Como hemos comentado en el apartado del modelo, el programa terapéutico incluye tres módulos adicionales que
pueden incluirse en el programa en función de las necesidades del paciente. En función de la formulación de caso y
del análisis que se realiza en la fase dos del programa, se tomará la decisión de si la paciente, necesita la versión ex-
tendida del programa y qué módulos (¿los cuatro, dos, uno sólo?).
Estos módulos se pueden aplicar en paralelo a la fase 3 del programa o después de la misma.
A continuación, delinearemos los aspectos principales de cada uno de los módulos.

Módulo de perfeccionismo: En este módulo se incluyen las siguientes estrategias:

1. Identificar la idea sobrevalorada sobre la importancia del rendimiento y sus consecuencias:
a. Gráfica de importancia de áreas vitales.
b. Hacer ver que en ellas es muy importante para el paciente el rendimiento, conseguir objetivos, resultados.
c. Consecuencias del perfeccionismo:
i. Rigidez en la búsqueda de conseguir metas irrealistas
ii. Comprobación/evitación del rendimiento
iii. Preocupación sobre este tema TABLA 6
vi. Marginar otras áreas “no productivas” TRABAJO TERAPÉUTICO EN LA FASE 4: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
2. Enfatizar la importancia de otras áreas en el au- 1. Revisar los objetivos obtenidos durante el tratamiento
toconcepto: Potenciar una atribución interna de los logros obtenidos
Repasar área por área donde estaba y donde ha llegado
a. Fomentar áreas no productivas
b. Fomentar flexibilidad y espontaneidad 2. Revisar las áreas de vulnerabilidad y cómo afrontarlas:
3. Reorganizar metas: Afrontamiento de las recaídas:
Entrenar a los pacientes en los signos de alarma de una recaída.
a. Analizar las metas (normalmente irrealistas) Diferenciar entre desliz y recaída.
b. Rebajar expectativas: eficiencia vs Analizar el contexto en el que se ha producido la recaída
La recaída es “una magnífica oportunidad para aprender”
eficacia/rendimiento. Priorizar. Son parte natural del proceso de crecimiento
4. Tratar las comprobaciones/evitación: Los seguimientos nos permiten evitar las recaídas
a. Usar registro 3. Establecer un plan de continuidad en el tratamiento (seguimientos)

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b. Comprobaciones frecuentes de su rendimiento

c. Comparar su rendimiento con el de otros: sesgos (compararse solo con personas con un alto rendimiento)

Módulo de autoestima:Las estrategias terapéuticas que se incluyen en este módulo son las siguientes:
1. Psicoeducación sobre autoestima baja.
2. Tratar los procesos cognitivos que mantienen la baja autoestima.
3. Desactivar esas creencias: técnicas cognitivas:
4 Analogía de las gafas de sol
4 Identificar cualidades positivas
4 Dirigir la atención hacia información positiva
4 Estándares distintos para uno mismo y los demás
4 Sobregeneralización
4 Juicios dicotómicos sobre su valía
4 Pensamientos disfuncionales
4. Explorar el origen de esas creencias
5. Llegar a una visión equilibrada sobre la visión de uno mismo.

Módulo de problemas interpersonales: En este caso, Fairburn incluye un módulo de tratamiento de problemas inter-
personalesque adapta de un programa terapéutico bien conocido y validado, la terapia interpersonal (ver Markowitzy
Weissman, 2012 para una revisión sobre la Terapia Interpersonal). Fairburn propone un módulo de 12-16 sesiones
con las siguientes fases:
4 Fase 1 (3 sesiones): Identificar los problemas interpersonales que se vayan a tratar (los que tengan más relación con
el trastorno alimentario).
4 Fase 2 (10 sesiones): Tratar los problemas interpersonales que se categorizan en: duelo, conflicto de rol, transiciones
de rol y déficit en habilidades sociales.
4 Fase 3 (3 sesiones): Prevención de recaídas.
Con respecto al último de los mecanismos, la intolerancia emocional, Fairburn no propone un módulo, sino que da
indicaciones de cómo trabajar este aspecto en la fase 3. Cuando se analizan los acontecimientos, emociones y otros
estados que desencadenan conductas alimentarias por medio del análisis funcional se puede trabajar la función que
tienen las emociones y a partir de ahí trabajarlas con estrategias de regulación emocional.
Por último, Fairburn también ofrece indicaciones de cómo aplicar el tratamiento con adolescentes, casos complejos
y en otros dispositivos (hospital de día e ingreso).

2.2. El Protocolo Unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales (Barlow et al., 2011)
A continuación, nos centraremos en el trabajo del Dr. David H. Barlow, profesor de la Universidad de Boston, y uno
de los investigadores que más ha contribuido a la comprensión y tratamiento de los trastornos emocionales (TE). En el
presente apartado expondremos los mecanismos subyacentes responsables del inicio, desarrollo y mantenimiento de
los TE identificados por este autor y, posteriormente, describiremos la intervención transdiagnóstica conocida como
Protocolo Unificado (PU) sesión a sesión.

2.2.1. Modelo psicopatológico explicativo sobre los trastornos emocionales basado en la vulnerabilidad
Como decíamos el Dr. David H. Barlow, tras muchos años de investigación en el campo de la psicopatología y de
los tratamientos cognitivo-conductuales basados en la evidencia, ha identificado y definido los mecanismos subya-
centes responsables del inicio, desarrollo y mantenimiento de los TE (ansiedad y depresión). Los factores de vulnerabi-
lidad que describiremos forman parte del modelo conocido como modelo de triple vulnerabilidad (Brown y Barlow,
2009).

[Link].Vulnerabilidad biológica generalizada

Esta variable hace referencia a las características de personalidad, neuroticismo y extraversión. Estas características
de personalidad son parcialmente heredables (30-50%) por lo que nacemos con una “tendencia” a ser más o menos
extrovertidos o más o menos neuróticos, será la interacción con el ambiente quién determinará el grado de estas ca-

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racterísticas en cada uno de nosotros. Las personas con alto neuroticismo o inestabilidad emocional suelen ser des-
confiadas, temerosas, preocupadizas, inseguras y, como consecuencia, viven con mayor frecuencia emociones como
el enfado, la tristeza, la culpa, la vergüenza, el miedo o la ansiedad. Como consecuencia, estas personas experimen-
tan mayor malestar emocional, que podría llevar a un alto grado de interferencia en sus vidas (en todas las áreas vita-
les) y menor calidad de vida. Las personas con TE, y del mismo modo las personas con alto neuroticismo, comparten
mecanismos neurobiológicos que explicarían este tipo de respuestas emocionales, concretamente la hiperexcitabili-
dad de las estructuras límbicas junto alcontrol inhibitorio limitado por las estructuras corticales (Shin y Liberzon,
2010). Por otra parte, las personas con bajo neuroticismo serían personas con mayor estabilidad emocional.
Las personas extravertidas se caracterizarían por su entusiasmo, vitalidad y energía, y comoresultado, viven con ma-
yor frecuencia emociones como la alegría, la satisfacción, la confianza, la esperanza o la ilusión. Esta dimensión de
personalidad facilita las relaciones personales, el apoyo, consuelo, desahogo y disfrute. Las personas extravertidas
suelen disponer de una red social importante y con vías de escape necesarias para equilibrar los niveles de malestar
del día a día. Las personas con baja extraversión se caracterizarían por menores niveles de bienestar, serían personas
con bajo entusiasmo, vitalidad y más aisladas en lo social. Les cuesta mantener la ilusión y la esperanza y, por tanto,
les resulta más difícil sentirse bien, sentirse satisfechas y felices. En el otro extremo, las personas con alta extraversión,
son personas en riesgo. Estas personas podrían sufrir episodios de “excesiva” alegría, lo que denominaríamos episo-
dios de manía o euforia y, como consecuencia, tener problemas para concentrarse, relajarse, mantener el control de
sus conductas, valorar las consecuencias de sus acciones, etc. Un perfil de baja extraversión y alto neuroticismo sería
la primera variable explicativa para la aparición, en algún momento de la vida, de un TE.

[Link]. Vulnerabilidad psicológica generalizada

La segunda variable relevante que puede ayudarnos a entender por qué algunas personas manifiestan un TE lo
debemos buscar en las primeras experiencias de la vida. Como ya sabemos, el ambiente es un elemento impres-
cindible para entender el desarrollo del ser humano. En este sentido, y a pesar de la tendencia genética, si un ni-
ño o niña ha vivido desde su infancia un ambiente predecible, controlable y reforzador, habrá ido desarrollando,
no sin esfuerzo e incluso con cierta frustración, una estructura psicológica basada en la aceptación, la seguridad
y la confianza. Los esquemas mentales que desarrollamos durante nuestro crecimiento nos sirven de utilidad para
observarnos, conocernos, querernos, también para observar, ver y querer a los demás, e influyen en nuestras ex-
pectativas y metas futuras. Sin embargo, algunos niños y niñas han vivido en ambientes donde han experimenta-
do maltrato, violencia familiar, abuso sexual o desatención grave. Estas experiencias pueden alterar de manera
importante el desarrollo emocional del niño o niña, generándose unos esquemas mentales caracterizados por la
incontrolabilidad y la impredictibilidad sobre los acontecimientos vitales. Estos esquemas afectarán a cómo el ni-
ño se ve así mismo y a los demás y lo que puede o no esperar del futuro. Añadimos en este punto el hecho de
que no solo ambientes tan estresantes e impredecibles como los descritos afectarían al desarrollo adecuado de re-
cursos emocionales, también los estilos de crianza parental no contingentes y que no enseñan estrategias de
afrontamiento [Link] un niño o niña vulnerable emocionalmente, este tipo de patrones de crianza provo-
can una falta de aprendizaje respecto a etiquetar las experiencias íntimas de forma normativa, a regular las emo-
ciones de forma eficaz y a confiar en sus propias emociones como respuestas válidas a los acontecimientos. Estos
niños y niñas, aprenden a responder al fracaso con emociones negativas intensas, a establecer metas y expectati-
vas no realistas, a evitar en lo posible las emociones que les generan malestar y a mantener estándares de funcio-
namiento excesivamente elevados (García-Palacios y Navarro-Haro, 2016) .

[Link]. Vulnerabilidad psicológica específica

Este es el tercer elemento para tener en cuenta en el inicio y mantenimiento de un trastorno de ansiedad o del estado
de ánimo. Muy relacionado con el anterior, aquí se plantea el papel fundamental de las leyes del aprendizaje (conse-
cuencias positivas y negativas tras la emisión de una conducta). Es a través de estas leyes cuando, en el contexto de
una experiencia particular (específica) se asocia el malestar emocional (ansiedad, tristeza, culpa) a determinados obje-
tos, situaciones o estados internos (pensamientos, sensaciones físicas, medios de transporte). En la tabla 7 pueden ver-
se algunos ejemplos en distintos TE.
En todos estos casos, las personas tienden a intentar mitigar la intensa respuesta emocional que experimentan a tra-
vés de distintas estrategias de regulación emocional, que en muchos casos son desadaptativas e incluso perjudiciales

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(p. ej., lavarse constantemente). Se trataría principalmente, en terminología de James Gross (1998), de estrategias de
supresión (evitación) emocional (no volver a hablar en público, no coger el coche, no volver a ir solo por la calle, no
buscar trabajo, tratar de no pensar o sentir, entre otras) lo que provoca mayor malestar e interferencia en la vida de las
personas. El Dr. Barlow, agrupa estas estrategias desadaptativas en el concepto de conductas impulsadas por las emo-
ciones (CIE), que sería todo aquello que las personas harían para intentar evitar las emociones. El alivio que las perso-
nas experimentan al no enfrentarse a las situaciones, objetos, personas o estados internos, en definitiva, al no
enfrentarse al malestar, refuerza negativamente las conductas de evitación que serán cada vez más frecuentes, y en
ocasiones, se generalizan a más y más situaciones. Las consecuencias de las estrategias de evitación emocional a me-
dio y largo plazo son muy negativas, no solo porque mantiene el problema y se puede cronificar, sino porque también
genera interferencia en el día a día, afecta a la autoestima y sentido de autoeficacia personal, a las relaciones sociales,
de pareja y familiares y, por tanto, a la calidad de vida de la persona.

2.2.2. Clasificación dimensional de los trastornos emocionales y disregulación emocional

Como hemos comentado anteriormente, el perfil de personalidad caracterizado por el alto neuroticismo (afecto ne-
gativo) y la baja extraversión (afecto positivo), serían consideradas desde una perspectiva jerárquica, como dimensio-
nes de orden superior o primer orden en la clasificación de los TE (Brown y Barlow, 2009). La investigación ha puesto
de manifiesto que el alto afecto negativo está asociado con la mayoría de los TE (depresión, ansiedad generalizada,
trastorno de pánico, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social) mientras que el bajo afecto positivo se
asocia, por un lado, con la fobia social, y por otro, con la depresión (Brown, Chorpita y Barlow, 1998).
Además de compartir esta dimensión de primer orden, las personas con TE presentan tres dimensiones adicionales de
segundo orden (u orden inferior)que delimitarían la cristalización del [Link] a continuación estas dimensiones:
1) Estado de ánimo. Esta dimensión hace referencia a la afectación del estado de ánimo en todas las personas con un
TE, independientemente de que los síntomas principales sean ansiosos o depresivos. De hecho, lo habitual es que
en el curso de un TE aparezcan, se alternen o convivan síntomas ansiosos y depresivos.
2) Foco de [Link] evaluar esta dimensión deberíamos preguntar a la persona con un TE ¿qué provoca tu ansie-
dad? En función del TE obtendremos distintas respuestas, por ejemplo, la evaluación negativa de los demás en situa-
ciones sociales, notar sensaciones físicas en mi cuerpo como palpitaciones o mareo, tener preocupaciones en la
cabeza, o flashbacks relacionados con un hecho traumático, o pensamientos intrusivos(de impureza, religión, orden,
comprobación, etc.). ¿Y las personas con diagnóstico de depresión? En ocasiones estas personas refieren que su foco

TABLA 7
EJEMPLOS DE ASOCIACIONES ENTRE EXPERIENCIAS ESPECÍFICAS, EMOCIONES Y OBJETOS, SITUACIONES O
ESTADOS INTERNOS CARACTERÍSTICAS DE LOS TE

Ejemplo de experiencias Emoción Objetos, situaciones o estados internos Trastorno emocional

Juan ha perdido su puesto de trabajo, tiene 56 años de Tristeza Pesadez, opresión en el pecho, hablar con familiares,recuerdos, Depresión
edad y no tiene estudios. pensamientos de minusvalía, etc.

Raquel ha sido ascendida en el trabajo y tiene una Ansiedad Palpitaciones, sudoración, mareo, rubor, tensión, visión borrosa, Trastorno de pánico
mayor responsabilidad. náuseas, etc.

Belén permaneció en un atasco durante más de 3 Ansiedad Lugares con mucha gente, medios de transporte, amplios lugares Agorafobia
horas. descubiertos, puentes, colas, etc.

Juan, desde pequeño, recuerda ponerse rojo y Ansiedad Iniciar conversaciones con personas desconocidas, ir a fiestas, ser Fobia social
bloquearse cuando le preguntaban en clase o debía observado, comer en público, sudar, enrojecimiento, etc.
salir en una obra de teatro escolar.

Diana era la mayor y ha estado cuidando a distintos Ansiedad Preocupaciones constantes, presión en la cabeza, tensión Trastorno de ansiedad
familiares durante toda su vida. corporal, ver o leer noticias, etc. generalizada

Ángel es investigador y en una ocasión no comprobó Ansiedad Pensamientos intrusivos, comprobar los datos repetidamente, Trastorno obsesivo-
unos datos que resultaron decisivos para un estudio. también puertas y ventanas, realizar copias de seguridad compulsivo
constantemente, etc.

Carlos ha sido víctima de un robo y recibió un disparo Ansiedad Recuerdos, flashbacks, el lugar donde ocurrió el suceso, ver la TV, Trastorno de estrés
del agresor. ruidos intensos, olor a quemado, ver sangre, etc. postraumático

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de ansiedad (o malestar) está en la observación de las personas andando por la calle “felices”, “volver al trabajo tras
una baja médica” o “el hecho de que me pregunten cómo estoy porque no estoy preparado para responder”.
3) Las conductas de evitación. Como decíamos anteriormente, todas las personas con TE practican estrategias de evi-
tación emocional, de hecho, estas conductas son las responsables de que los síntomas ansiosos y depresivos se
mantengan en el tiempo. Algunos, utilizan las llamadas conductas de evitación comportamental ([Link]., no hacer co-
la, no ir a centros comerciales, no utilizar aseos públicos) y conductas sutiles de evitación ([Link]., evitar el contacto
ocular o beber cafeína). Otros ponen en marcha estrategias de evitación cognitiva ([Link]., distraerse, suprimir el pen-
samiento, rumiar o forzar a pensar en positivo). Otros, sin embargo, utilizanseñales de seguridad ([Link]., llevar siem-
pre un teléfono móvil, la caja de los fármacos o gafas de sol). El objetivo de todas estas estrategias es no sentir una
emoción intensa o, una vez que se experimenta, que no aumente su intensidad.
La literatura ha sugerido que las personas con TE experimentan emociones desagradables de manera intensa y las
evalúan como muy aversivas. Como resultado de estas reacciones negativas a sus emociones, estas personas son más
propensas a utilizar y mantener estrategias de evitación emocional (eliminar o controlar, habitualmente), y estas estra-
tegias, a su vez, paradójicamente aumentan la frecuencia e intensidad de las emociones desagradables. Decimos que
las personas con TE presentan déficits en la regulación de sus emociones o disregulación emocional, porque las con-
ductas impulsadas por las emociones intensas que realizan no suelen acercar a la persona a sus metas y objetivos, son
desproporcionadas respecto a la demanda del ambiente, no consiguen resolver un problema presente (o lo agravan) o
en ocasionespueden llegar a ser perjudiciales ([Link]., consumir alcohol para desinhibirse en una situación social) (Bar-
low, Sauer-Zavala, Carl, Bullis y Ellard, 2013).
El tratamiento, por tanto, más adecuado para las personas que sufren un TE debe centrarse fundamentalmente en la
emoción. A través de la terapia se debe ayudar a las personas con TE a que aprendan a escoger y aplicar estrategias
de regulación que sean apropiadas al contexto, apropiadas a lo controlables que son los eventos internos y externos, y
en consonancia con las metas a largo plazo (Mennin y Farach, 2007).
Las estrategiasde regulación emocional que describiremosa continuación forman parte del manual Protocolo Unificado pa-
ra el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales (PU) desarrollado por el Dr. David H. Barlow en la Universi-
dad de Boston y ha sido adaptado y traducido al Español en el 2015 por Elena Crespo y Jorge Osma (Barlow et al., 2011).

2.2.3. Consideraciones previas al Protocolo Unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales
El PU enfatiza el valor adaptativo de todas las emociones (“positivas y negativas”), el aumento de la tolerancia a las
emociones intensas, y la identificación y modificación de las estrategias desadaptativas utilizadas para evitar o dismi-
nuir la intensidad de las emociones. La persona con un TE, a través de este tratamiento, aprende a no suprimir las ex-
periencias emocionales y a observar e interpretar la información que nos ofrecen todas las [Link] PU, tal y
como su nombre indica, está diseñado para aplicarse a una amplia variedad de TE, que tienen en común la preocupa-
ción excesiva e inapropiada sobre la incontrolabilidad de sus propias emociones.
El PU es un tratamiento manualizado, es decir, se compone del manual del terapeuta, manual que contiene las bases
del tratamiento y las directrices que debe seguir el terapeuta que utiliza el PU; y por otra parte, un manual para los
pacientes (Barlow et al., 2011).En la traducción al castellano la editorial decidió, muy a nuestro pesar, publicar juntos
ambos manuales. Este tipo de manuales son habituales en los tratamientos de la Terapia Cognitivo-Comportamental
(TCC) basados en la evidencia y representan importantes beneficios tanto para los terapeutas como para los pacientes.
En el caso de los terapeutas, suponen una guía útil para entender las bases científicas en las que se apoya el trata-
miento, les facilita el aprendizaje del tratamiento y les ofrece recursos prácticos y la solución a posibles problemas en
sesión. En el caso de los pacientes, les permite ir progresando en la terapia al ritmo que necesiten, les brinda la opor-
tunidad de leer el contenido antes de las sesión en cuestión, de releerlo entre sesiones o al finalizar el tratamiento. Les
ayuda a afianzar conceptos, resuelven los ejercicios y realizan los registros en el mismo manual, repasan las técnicas
entrenadas durante la terapia, entre otras. Además, este tipo de tratamientos manualizados también facilita la disponi-
bilidad del tratamiento para los familiares y amigos que en algunas ocasiones se convierten en coterapuetas del pro-
pio psicólogo que imparte la terapia (Barlow et al., 2011).
A pesar de que los tratamientos transdiagnósticos para los TE son muy recientes ya contamos con estudios de meta-
análisis que avalan su eficacia (García-Escalera, Chorot, Valiente, Reales y Sandín, 2016; McEvoy, Nathan y Norton,
2009; McManus, Shafran y Cooper, 2010; Newby, McKinnon, Kuyken, Gilbody, y Dalgleish, 2015; Norton y Philipp,
2008; Reinholt y Krogh, 2014). Respecto al PU en concreto, ha demostrado su eficacia en distintos estudios controla-

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dos y no controlados internacionales (Bullis et al., 2015; Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione y Barlow, 2010; Far-
chione et al., 2012; Ito et al., 2016; Lotfi, Bakhtiyari, Asgharnezhad-Farid y Amini, 2014) y, en España, contamos has-
ta el momento con un estudio no controlado con seguimiento a los 12 meses que ha informado de su posible eficacia
en formato grupal en el contexto de la salud mental pública (Osma, Castellano, Crespo y García-Palacios, 2015). En
este momento seguimos trabajando a través de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico para demostrar su efica-
cia en formato grupal en el contexto de la salud mental pública española.
El objetivo de este tratamiento se centra específicamente en el abordaje delos dos mecanismos subyacentes compar-
tidos por los TE:
1) La reacción negativa ante las emociones intensas y
2) Los esfuerzos fallidos de evitación o escape [Link] de las metáforas más adecuadas para entender el PU es
la construcción de una casa, la casa de la regulación emocional (Figura 2).
Veamos cuáles van a ser los elementos necesarios o módulos para construir de manera adecuada esta casa de la re-
gulación emocional.
Para conseguir el objetivo general de responder de manera adaptativa a nuestras emociones, es decir, para aprender las
estrategias de regulación emocional el PU distribuye la terapia en 8 módulos (Barlow et. al, 2011). Son los siguientes:
1) Motivación para el cambio y establecimiento de objetivos.
2) Entender las emociones.
3) Conciencia emocional.
4) Flexibilidad cognitiva.
5) Cambio de las conductas emocionales: evitación emocional y conductas impulsadas por las emocionales.
6) Tolerancia de las sensaciones físicas.
7) Exposición emocional.
8) Progreso en el tratamiento y prevención de recaídas.
Estos ocho módulos que componen el PU han sido diseñados para entrenarse secuencialmente, uno después del
otro. En términos de nuestra metáfora, no sería aconsejable comenzar a construir la casa por el tejado, por tanto, si-
tuemos en primer lugar los cimientos de la casa y, poco a poco, vayamos construyendo los pilares de la primera, se-
gunda y tercera planta, al finalizar, podremos colocar el techo sin riesgo a que todo se desmorone sobre nuestras
cabezas. Nuestra experiencia nos ha enseñado que es necesario ir paso a paso con el PU para que las personas con
TE puedan entender qué les pasa y hacia dónde deben dirigir sus esfuerzos si quieren mejorar. Una de las consecuen-
cias que los terapeutas podrán observar al aplicar
de esta manera el PU es que los pacientes entien-
den sin dificultad lo que se les dice y se sienten FIGURA 2
LA CASA DE LA REGULACIÓN EMOCIONAL.
identificados con lo que se les va transmitiendo en
DISEÑO DE BELÉN GARCÍA DE MATEOS
referencia a su funcionamiento emocional.
Al igual que en todos los tratamientos psicológi-
cos, serán las características clínicas del problema
(tipo de trastorno, grado de interferencia y malestar,
gravedad, curso y evolución) y de la persona que
acude a solicitar tratamiento (edad, capacidad inte-
lectual, habilidades, recursos personales, familiares,
sociales, etc.) las que determinen el número de se-
siones, su frecuencia y duración. El equipo del Dr.
Barlow plantea la posibilidad de llevar a cabo el
tratamiento en formato individual en 12-18 sesio-
nes de 50-60 minutos de duración. En formato gru-
pal (6-8 personas), podríamos establecer también
una media similar, aunque las sesiones serían de
120 minutos de duración y con un terapeuta y un
coterapeuta. A pesar de esta flexibilidad a la hora
de estructurar el tratamiento, se aconseja que el pa-
ciente complete todos los módulos.

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A continuación presentamos un resumen de los objetivos, contenidos más importantes, las sesiones promedio esti-
madas para cada uno de los módulos, así como las técnicas y ejercicios utilizados durante las sesiones o entre sesio-
nes (para más información consultar Barlow et al., 2011).Se añaden notas sobre aspectos importantes en cada
módulo. El lector debe entender que, previamente a la puesta en marcha del tratamiento, el terapeuta ha realizado la
evaluación, ha establecido el diagnóstico y ha realizado la devolución de la información a su paciente. Además, ha
justificado las razones por las cuales el PU puede ser un tratamiento útil para su problema y le habrá explicado en
qué consistirá el tratamiento. Estos aspectos se recogen en los 3 primeros capítulos del manual para el paciente cuyos
títulos son: 1) ¿Qué son los trastornos emocionales?, 2) ¿Este tratamiento es el adecuado para mí? y 3) Aprender a re-
gistrar tus experiencias. A continuación pasaremos a describir en formato de tabla, los 8 módulos del PU.

2.2.4. Protocolo Unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales

Módulo 1 Motivación para el cambio y establecimiento de objetivos (1 sesión)

Objetivo 1. Psicoeducación sobre la importancia de la motivación (Miller y Rollnick, 2002).

2. Analizar los costes y beneficios de cambiar y depermanecer igual.
3. Especificar los objetivos que se espera conseguir con el tratamiento y establecer los pasos intermedios para alcanzarlos.

Contenidos importantes 4 Información sobre la ambivalencia como respuesta natural en el proceso de cambio, qué implica el cambio, y se ajustan
expectativas sobre quién puede cambiar y qué hace falta (mitos).
4 Se aborda la importancia de establecer objetivos. Unos objetivos que deben ser concretos, estar bien definidos y ser
alcanzables y, preferiblemente, relacionados con los valores y metas personales.
4 Para alcanzar los objetivos es recomendable establecer pasos intermedios que faciliten el progreso.

Ejercicios 1. Balance decisional: pros y contras de cambiar y de permanecer igual.

2. Establecimiento de objetivos y pasos intermedios para conseguirlos.

Nota En cada sesión posterior, se preguntará al paciente ¿en qué medida crees que puede ayudarte el contenido tratado en esta sesión a
conseguir tus objetivos? El paciente responde en una escala de 0 (nada) a 10 (muchísimo). Esta pregunta da coherencia y sentido al
tratamiento y refleja la idea de que todo lo que se trabaje durante el tratamiento tiene un sentido, tiene significado a través de las
metas elegidas.

Al finalizar cada sesión, el manual del paciente incluye unas preguntas con opción de respuesta verdadero/falso que
sirven para asegurar que los conceptos clave de la sesión han sido asimilados. Se recomienda al terapeuta que realice
estos breves “exámenes” a sus pacientes. En caso de duda o error en las respuestas, se deberán repasar los conceptos
de nuevo.

Módulo 2 Entender las emociones

Reconocimiento y análisis de la respuesta emocional (2 sesiones)

Objetivo 1. Proporcionar una visión general de la naturaleza funcional y adaptativa de las emociones.
2. Presentar los tres componentes de las experiencias emocionales (pensamientos, sensaciones físicas y conductas).
3. Introducir el concepto de conductas impulsadas por las emociones (CIE).
4. Introducir el ARC de las experiencias emocionales.
5. Hablar sobre las respuestas aprendidas.

Contenidos importantes 4 Informar sobre la funcionalidad de todas las emociones, las que nos hacen sentir bien y las que nos hacen sentir mal.
4 Aprender a descomponer la experiencia emocional en sus elementos (modelo de los tres componentes de la emoción):
fisiológico, cognitivo y conductual.
4 Análisis de la respuesta emocional (Modelo ARC: Antecedente-Respuesta emocional-Consecuencias). Comprender mejor que
las emociones no aparecen de la nada y que están provocadas por acontecimientos internos (pensamientos, recuerdos,
imágenes, emociones, sensación física, etc.) o externos (p. ej., una discusión, una noticia en TV, una visita inesperada) que han
ocurrido antes de que aparezca la emoción (antecedentes).
4 Se explica con detalle la importancia de los procesos de aprendizaje, haciendo hincapié en las “alarmas verdaderas y falsas”.
Los seres humanos asociamos estímulos a respuestas emocionales, y nuestra forma de experimentar las emociones y reaccionar
ante ellas ha ido conformando un patrón de funcionamiento emocional.

Ejercicios 1. Descomponer en sus elementos una emoción intensa que haya ocurrido durante la semana.
2. Rellenar el registro del ARC de alguna de las situaciones que hayan provocado una respuesta emocional intensa durante la
semana.

Nota Se recomienda incidir en la diferencia entre las consecuencias a corto plazo y a medio o largo plazo. Debe resaltarse que el
temor por experimentar emociones de manera intensa impulsa las conductas impulsadas por la emoción (CIE) de huida lo que
genera alivio a corto plazo, pero mantiene el problema y lo empeora a medio y largo plazo.

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Partiendo del análisis del ARC de la semana previa, es fácil observar que las personas con TE tienen dificultades para
centrarse en el presente cuando experimentan emociones intensas desagradables. Por ello, o bien su mente se va al
pasado recreándose en lo que deberían o no haber hecho, o bien al futuro, pensando en todo lo malo que puede ocu-
rrir. Estos saltos del cerebro al pasado o al futuro no les ayudan a centrarse en el presente y a diferenciar las alarmas
verdaderas de las falsas. En consecuencia, difícilmente podrán analizar la experiencia emocional que están experi-
mentando en el presente y decidir si la CIE que sienten les ayudará a conseguir su objetivo o no (lo que demanda la
situación respetando mis valores y metas). Por ese motivo se hace imprescindible incluir en el tratamiento ejercicios
que ayuden al paciente a centrarse en el presente.

Módulo 3 Conciencia emocional. Aprendiendo a observar las experiencias (2-3 sesiones)

Objetivo 1. Introducir la conciencia emocional centrada en el presente sin juzgar.

2. Trabajar distintos ejercicios de conciencia emocional y de anclarse en el presente.
3. Practicar con el paciente técnicas de inducción del estado de ánimo con música.

Contenidos importantes 4 Información sobre la conciencia emocional en el presente y sin juzgar (mindfulness), los beneficios que aporta y su utilidad
como estrategia de regulación emocional.
4 Se plantea la necesidad de ir cultivando una actitud de observador “sin juzgar lo observado”, por tanto, más objetivo.

Ejercicios 1. Ejercicios de mindfulness o conciencia plena.

2. Ejercicio de inducción de emociones a través de la música.
3. Ejercicio de anclarse en el presente.

Nota 4 Se recomienda comenzar por ejercicios sencillos (saborear una pasa, contar la respiración, observar los ruidos de la habitación,
etc.) de 1 o 2 minutos de duración. Muy importante recordar al paciente que probablemente su mente “se vaya” a otra parte
(pensamientos, sensaciones físicas, sonidos) mientras hace los ejercicios, lo que debe hacer entonces es darse cuenta y volver a
prestar atención “sin juzgar”.
4 Respecto a la música, da igual la canción elegida o la emoción que provoque, todas son adecuadas para trabajar la actitud de
observar con perspectiva y objetivamente la emoción y las reacciones a la emoción.
4 El ancla puede ser cualquier estímulo, la respiración, un ruido, un olor, el tacto de algo. Cada vez que el ancla elegida se produzca
(p. ej., el ruido del calentador del agua) pararemos y pondremos en marcha la actitud de observar lo que esté ocurriendo dentro
y fuera de nosotros en ese mismo momento y nos preguntaremos: ¿qué siento? ¿qué sensaciones físicas tengo? ¿qué pienso? ¿qué
estoy haciendo? ¿lo que hago me ayuda a conseguir el objetivo de esta situación? ¿debo cambiar mi conducta para ajustarla a mi
objetivo?
4 Los terapeutas pueden grabar los ejercicios en sesión y enviarlos por email a sus pacientes o bien los pacientes pueden grabar los
ejercicios en sus propios teléfonos móviles. También pueden recomendarse páginas web o aplicaciones móviles que ayudan en
la práctica de los ejercicios de conciencia plena y anclarse en el presente (recordar la firma de los consentimientos informados
respecto a las grabaciones).

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Como de costumbre, al finalizar cada sesión, se insistirá mucho en la práctica de los ejercicios entre sesiones, cuan-
ta mayor sea la práctica más rápidamente se avanzará en el tratamiento. Recomendamos a los terapeutas que distribu-
yan los ejercicios en las distintas sesiones para que el trabajo sea más llevadero y también que, estos ejercicios se
mantendrán hasta el final del tratamiento (incluyendo nuevos, de mayor complejidad o de mayor duración).
Seguimos adelante con el tratamiento. Cuando se entrena la actitud de observar el presente sin juzgar, las personas
son capaces de identificar qué pensamientos están experimentando y, además, pueden comprender que existe una re-
lación entre lo que pensamos, sentimos en nuestro cuerpo y hacemos (CIE).

Módulo 4 La evaluación y reevaluación cognitiva. Flexibilidad Cognitiva (1-2 sesiones)

Objetivo 1. Explicar la relación recíproca entre pensamientos y emociones.

2. Introducir el concepto de evaluaciones automáticas.
3. Introducir y ayudar al paciente a identificar los errores de pensamiento más comunes.
4. Introducir y ayudar al paciente a practicar la reevaluación cognitiva para incrementar la flexibilidad de pensamiento.

Contenidos importantes 4 Nos centraremos en el papel que juegan los pensamientos en la experiencia emocional.
4 Se trabaja la diferencia entre describir (¿qué observas en la foto?) e interpretar (¿qué crees que está ocurriendo en la imagen?, ¿qué
elementos te han llevado a interpretar la escena de esa manera?, ¿cuáles serían otras posibles interpretaciones de lo que podría
estar ocurriendo en la imagen?).
4 Información sobre las evaluaciones automáticas (o primera manera de interpretar lo que ocurre). Se concluye a través de los
ejercicios previos del ARC y de los ejercicios de conciencia plena sin juzgar que las personas con TE han desarrollado un patrón
de pensamiento caracterizado por una primera manera de ver las cosas negativa, catastrófica, poco realista. Cuando esta manera
de evaluar el mundo se convierte en la única manera, suele provocar respuestas emocionales que interfieren y generan malestar
en la vida de las personas.
4 Información sobre la reevaluación cognitiva y definición de los errores de pensamiento (p. ej., saltar a las conclusiones,
catastrofizar o dramatizar, generalizar, dicotomizar, entre otros). Se introducen las principales estrategias de reevaluación
cognitiva cuyo objetivo es aumentar la flexibilidad cognitiva de los pacientes, asimilando que para cada situación hay numerosas
posibles interpretaciones y que, por tanto, se deben tener en cuenta todas ellas (o las máximas posibles).

Ejercicios 1. Imágenes ambiguas (p. ej., Figura 3).

2. Ejercicio de flechas descendentes.
3. Contrarrestar la sobreestimación de la probabilidad de que ocurra algo.
4. Descatastrofizar o aprender a reevaluar la tendencia a pensar en lo peor.

Nota 4 En este módulo se debe hacer hincapié en el hecho de que el terapeuta no intenta convencer al paciente o conseguir que no
piense así. Se debe aceptar que la primera manera de ver las cosas del paciente es así, negativa y catastrófica, y que eso será
complicado que cambie, ahora bien, es posible que aprenda a generar nuevas interpretaciones de la que vive, lo que llevará a
reducir la intensidad de su experiencia emocional e incluso a facilitar el cambio de las CIE. Me gusta decir que “esto no es lluvia
de estrellas donde entras de una manera y, tras la cortina de humo, sales convertido en otra persona”, más bien se trata de aceptar
tu patrón de interpretación y aceptar también que hay que esforzarse para modificar, poco a poco, la manera en la que interpretas
el mundo y vives en él.
4 Otro concepto al que debe prestarse especial atención es a la diferencia entre errores de pensamiento y pensamientos intrusivos.
La manera de abordar unos y otros será diferente. Pasamos a describirlo con más detalle en el párrafo siguiente.

FIGURA 3
IMAGEN AMBIGUA DEL TEST DE APERCEPCIÓN TEMÁTICA DE
HENRY A. MURRAY (1943)

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¿Y funcionan igual las estrategias de reevaluación cognitivacon los pensamientos intrusivos?

Será más fácil entender la respuesta a través de un ejemplo. Ramón tiene 63 años, está prejubilado y le encanta pasar tiem-
po con su nieta de 5 añitos. Estando una tarde jugando con su nieta tuvo un pensamiento “eres un pederasta, vas a abusar
de tu nieta”. Este pensamiento, totalmente absurdo, Ramón lo vivió con un gran malestar. Experimento tanto miedo y ansie-
dad al tener ese pensamiento que decidió dejar de jugar con ella e irse a casa antes de lo previsto. Cuando se fue de allí ex-
perimentó cierto alivio pero a las pocas horas, el pensamiento volvió. Tenía que esforzarse por concentrarse en otras cosas
para no prestar atención al pensamiento que venía y venía. Cuando acudió a consulta, llevaba 4 meses sin ver a su nieta (la
llamaba por teléfono todos los días) y había desarrollado un ritual para reducir su ansiedad cuando aparecía el pensamiento
intrusivo y absurdo, consistía en repetirse mentalmente 20 veces “no soy pederasta”. En este caso, Ramón experimenta gran
ansiedad cuando aparece el pensamiento obsesivo, intrusivo (no deseado) y absurdo. A diferencia de los errores de pensa-
miento, los pensamientos intrusivos no aparecen como consecuencia de interpretar una situación, acuden a la mente de re-
pente, son involuntarios y generan niveles muy elevados de ansiedad. Ramón es consciente de que el pensamiento no tiene
sentido y que nunca le haría algo así a su nieta. Sin embargo, no puede evitar sentir ansiedad y no puede resistirse a realizar
la compulsión, repetirse mentalmente esa frase para intentar reducir sus niveles de ansiedad. Plantearle a Ramón ¿lo peor
que te puede pasar es abusar de tu nieta? ¿cómo de malo sería? no tendría sentido.
Los pensamientos con estas características no tienen que ser discutidos y reevaluados, sino la interpretación de lo
que puede significar tener ese pensamiento. Podríamos preguntar ¿Cómo me hace sentir este pensamiento? ¿Qué sig-
nifica para mí tener este pensamiento? Esto es lo realmente importante. Mientras para algunas personas tener este pen-
samiento podría llegar a ser hasta cómico y sin gran esfuerzo podrían “quitárselo de la cabeza” dado que no tiene
nada que ver con lo que son o lo que podrían llegar a hacer, sin embargo para Ramón el pensamiento dice algo horri-
ble de él y cree que si lo tiene, es porque podría ser capaz de hacer algo así. Podemos entonces entender que es la in-
terpretación de lo que esos pensamientos significan lo que produce el malestar y es hacia estas interpretaciones donde
debemos dirigir nuestras estrategias de flexibilización cognitiva.
Seguimos profundizando en los elementos de la respuesta emocional y, en esta ocasión, llevamos nuestro foco de
interés a la conducta. Empezamos analizando las conductas que realizamos con el objetivo de que la emoción que
nos provoca el malestar no aparezca o, por lo menos, no lo haga con tanta intensidad. Después abordaremos las con-
ductas impulsadas por la emoción (CIE).

Módulo 5 Cambio de las conductas emocionales: evitación emocional y conductas impulsadas por las emociones (1-2 sesiones)

Objetivo 1. Introducir el concepto de evitación emocional.

2. Describir varios tipos de estrategias de evitación emocional y relacionar su contribución con el círculo negativo de la respuesta
emocional.
3. Ayudar al paciente a identificar sus propias estrategias de evitación emocional.
4. Demostrar los efectos paradójicos de la evitación emocional.
5. Discutir más detalladamente el concepto de CIE y justificar cuándo y por qué deben contrarrestarse.
6. Identificar las CIE desadaptativas y desarrollar tendencias de acción alternativas.

Contenidos importantes 4 Información sobre la evitación emocional y los subtipos: conductas sutiles de evitación ([Link]., evitar el contacto ocular, no beber
bebidas estimulantes, procrastinar ; evitación cognitiva ([Link]., distraerse, reaseguración, forzarse a pensar en positivo, preocuparse
constantemente, rumiar o suprimir el pensamiento); señales de seguridad ([Link]., llevar el teléfono móvil, botes de pastillas,
aferrarse a amuletos); conductas de evitación comportamentales ([Link]., no hacer colas, no coger medios de transporte, no
permanecer en lugares con mucha gente).
4 Información sobre cómo las conductas de evitación refuerzan negativamente los síntomas dado que, a corto plazo se experimenta
un alivio al “protegerse” de las emociones desagradables intensas pero, a medio y largo plazo, vuelven a aparecer los síntomas
y la interferencia es cada vez mayor.
4 Se ejemplifica a través del ejercicio del oso blanco la idea de que los intentos por suprimir los pensamientos negativos, y también
las emociones que nos generan malestar, son en general ineficaces.
4 Información sobre las CIE. Se trabaja la identificación de CIEs y se describen acciones opuestas a las mismas cuando son
desadaptativas.

Ejercicios 1. Rellenar la tabla de conductas de evitación.

2. Ejercicio del oso blanco (Wegner, Scheneider, Carter y White, 1987) y después el mismo ejercicio pero con una experiencia
emocionalmente intensa.
3. Rellenar la tabla de CIEs y acciones alternativas.

Nota 4 Se recomienda al terapeuta evaluar todos los subtipos de estrategias de evitación.

4 Mientras las conductas de evitación se llevan a cabo para que no aparezca la emoción negativa, las CIE aparecen impulsadas por
la emoción negativa. Se analiza cuándo son adaptativas y cuando no.
4 Lo principal es que los pacientes empiecen a relacionar que la puesta en marcha de las estrategiasde evitación y CIEs son las que
mantienen su problema emocional. Se anima al paciente a pensar en otras estrategias de acción que sean más eficaces para
reducir el malestar y la interferencia.

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Hasta ahora, hemos puesto nuestra atención en los elementos de la respuesta emocional: pensamientos y CIE, llega
el turno de las sensaciones físicas.

Módulo 6 Tolerancia de las Sensaciones físicas (1 sesión)

Objetivo 1. Ayudar al paciente a identificar sus sensaciones físicas internas asociadas a sus emociones.
2. Ayudar al paciente a obtener una mayor comprensión sobre el papel que juegan las sensaciones físicas internas en determinar
sus respuestas emocionales.
3. Llevar a cabo ejercicios diseñados para provocar sensaciones físicas incómodas.

Contenidos importantes 4 Informar sobre cómo se pueden asociar determinados estímulos (bebidas, lugares, personas, objetos, medios de transporte, etc.)
a los síntomas físicos (taquicardia, sudor, mareo, enrojecimiento, visión borrosa, náuseas, mareo, despersonalización, sequedad
de boca, pinchazos, temblores, rigidez, adormecimiento, etc.).
4 Explicar cómo influyen las sensaciones físicas en la experiencia emocional, es decir, la relación entre síntomas físicos,
pensamientos y CIE.
4 Introducir el término de tolerancia a las sensaciones físicas como elemento a entrenar a través de estos ejercicios.

Ejercicios 1. Realizar ejercicios que provoquen los síntomas físicos temidos ([Link]., hiperventilación, respirar a través de una pajita de caña fina,
dar vueltas sobre uno mismo, correr en el mismo sitio sin desplazarse, bajar y subir escaleras, andar rápido, abrigarse en exceso,
mirare fijamente al espejo).
2. Diseñar nuevos ejercicios para los síntomas específicos de los pacientes para que los practiquen como tarea para casa.

Nota 4 El terapeuta debe recordar que las personas con depresión también pueden asociar síntomas físicos como pesadez, falta de aire,
mareo o la opresión en el pecho a determinados momentos del día (al levantarse o al anochecer), objetos (fotos, ropa),
situaciones (comidas familiares, el trabajo, hospitales, cementerios) provocando una mayor intensidad de la tristeza y
desesperanza.
4 Importante: para los pacientes con trastorno de pánico, esta sesión equivaldría a la “exposición emocional” que veremos en el
siguiente módulo dado que a lo que deben enfrentarse (lo que más temen) son las sensaciones físicas desagradables e intensas.

Y llegamos a la recta final del tratamiento. Será en este último módulo donde los pacientes se enfrentarán a los pen-
samientos, recuerdos, imágenes, lugares, objetos y situaciones que temen y que están asociados a las respuestas emo-
cionales intensas.

Módulo 7 Exposición emocional (4-6 sesiones)

Objetivo 1. Ayudar al paciente a entender el propósito de la exposición a las emociones.

2. Trabajar con el paciente para desarrollar una jerarquía de evitación emocional y situacional.
3. Diseñar ejercicios eficaces de exposición a la emoción y animar a los pacientes a hacer frente a sus fuertes emociones a través
de estos ejercicios.

Contenidos importantes 4 Se utilizará la información obtenida durante todo el tratamiento y especialmente en el módulo 5 para diseñar la jerarquía de
evitación emocional y situacional. Las exposiciones pueden ser situacionales ([Link]., medios de transporte en una agorafobia), o
también pueden ser imaginadas ([Link]., imágenes del hecho traumático o los pensamientos intrusivos) o a las sensaciones físicas
(p. ej., taquicardia o mareo).
4 Se siguen los principios habituales de la TCC para la elaboración de la jerarquía de evitación. Se usarán las unidades subjetivas
de emoción (USE) para poder ordenar los ítems de la jerarquía de mayor emoción (ansiedad, tristeza, rabia, culpa) y grado de
evitación a menor.
4 Las exposiciones emocionales servirán para practicar todas las estrategias de regulación emocional entrenadas: la conciencia
plena en el presente sin juzgar, tomar perspectiva con objetividad, observar cómo interactúan los distintos elementos de la
respuesta emocional, identificar los pensamientos negativos y reevaluar,ser consciente de las sensaciones físicas sin reducirlas o
eliminarlas, identificar la CIE y valorar si es adaptativa o, por el contrario, se debería cambiar la conducta. Todo ello manteniendo
los objetivos personales en mente.
4 Antes de cada exposición se recomienda prepararla (registros) y ajustar las expectativas con el paciente ([Link]., para una persona
con depresión el objetivo de salir el fin de semana con sus amigas debe ser “tolerar el sentimiento de tristeza/culpa y estar allí
con ellas”, no es “pasarlo bien”).

Ejercicios 1. Diseñar con los pacientes las jerarquías de evitación emocional.

2. Programar las exposiciones emocionales y mostrar cómo se rellenan los registros de exposición emocional.

Nota 4 Los pacientes se expondrán a los ítems de la jerarquía situados en el nivel 4 o 5, dado que las exposiciones emocionales requieren
que se produzcan emociones intensas.
4 Los ítems que se incluyen en la jerarquía de evitación están determinados por la emoción, no por los lugares o situaciones.- A
pesar de que sabemos que el mecanismo que funciona en la exposición emocional es el de la habituación, durante las
exposiciones emocionales se recomienda a los terapeutas hacer hincapié en el concepto de tolerancia al malestar que se
demuestra permaneciendo en contacto con la emoción intensa sin protegerse ni luchar contra ella.
4 Se deben revisar los registros entre sesiones para asegurarse que el paciente realiza las exposiciones emocionales correctamente,
que no se protege durante las mismas o utiliza conductas de evitación durante la práctica (hacerlo rápido, distraerse, beber
alcohol, etc.).

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En el manual del paciente, tras este módulo se incluye un capítulo sobre las razones para consumir fármacos, la des-
cripción de los más comúnmente utilizados y cómo el tratamiento farmacológico puede suspenderse (en colaboración
con el psiquiatra). La información se centra en la medicación para ansiedad, depresión y otros TE asociados. Es un
capítulo interesante y de fácil lectura que puede ser discutido en sesión con el terapeuta.

Módulo 8 Progreso en el tratamiento y prevención de recaídas (1 sesión)

Objetivo 1. Revisar las habilidades entrenadas a lo largo del tratamiento para hacer frente a las emociones.
2. Revisar el progreso del tratamiento.
3. Identificar y proponer soluciones a los desencadenantes más frecuentes/probables.
4. Promover la generalización de habilidades y establecer objetivos para el progreso continuo.

Contenidos importantes 4 A través de las respuestas a la pregunta ¿en qué aspectos consideras que te ha ayudado el tratamiento? se analizan las estrategias
de regulación emocional entrenadas, los conocimientos adquiridos y los logros alcanzados por el paciente.
4 Se introduce y discuten los términos recaída y desliz y se anima al paciente a identificar las situaciones que pudieran ser motivo
de malestar en el futuro.

Ejercicios 1. Rellenar la tabla de estrategias de regulación emocional que debo seguir practicando.
2. Rellenar la tabla de posibles dificultades y cómo resolverlas.
3. Establecimiento de nuevas metas personales.

Nota 4 Importante: relacionar los logros alcanzados por el paciente con su esfuerzo y deseo de mejorar.
4 Es conveniente realizar seguimientos del estado del paciente.

2.2.5.¿Qué aporta el Protocolo Unificado respecto a los tratamientos específicos basados en la evidencia?
Desde mi experiencia clínica y de investigación en la aplicación de tratamientos psicológicos específicos desde el
enfoque de TCC para los distintos TE y, después de haber aplicado el PU en formato individual y grupal en numerosas
ocasiones desde el año 2013, me gustaría describir algunos matices que creo serían diferenciales entre ambos tipos de
intervenciones. Utilizando el PU:
a) Todo se explica desde la emoción, es decir, toda la información y estrategias de regulación se van construyendo a
través de los componentes de la experiencia emocional.
b) Además del formato visual para tratar los automatismos, el PU habla de flexibilidad cognitiva que va más allá de la
reestructuración cognitiva tradicional.
c) Las personas con trastornos del estado de ánimo también se exponen a las sensaciones físicas que hayan podido
asociar a los momentos de alta intensidad emocional (exposición interoceptiva).
d) La exposición a las emociones intensas incluye las emociones “positivas”.
e) En la elaboración de la jerarquía de evitación emocional, lo que guía la jerarquía es la intensidad emocional no las
situaciones, pensamientos, imágenes, objetos o lugares.
f) En las sesiones de exposición emocional, aunque sea gradual, no se hace hincapié en la habituación (paso del
tiempo) como proceso necesario para reducir la intensidad emocional, sino a la tolerancia al malestar que se de-
muestra permaneciendo en contacto con la emoción intensa sin intentar evitarla, controlarla o eliminarla.

3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Ficha 1.
Evaluación breve de los síntomas ansiosos y depresivos y
el grado de interferencia
Los síntomas depresivos y ansiosos, que habitualmente se presentan de manera comórbida en distintos cuadros clíni-
cos, son consideradas habitualmente las variables primarias de evaluación cuando se aplican tratamientos transdiag-
nósticos. Esto quiere decir que, se tomarán como indicadores de la mejoría de los pacientes que reciben un
tratamiento, por ejemplo, el protocolo unificado. En la actualidad contamos con una gran variedad de instrumentos
que pueden ser utilizados para la evaluación de estos síntomas, no obstante, algunos de ellos no son fácilmente admi-
nistrables en entornos públicos de salud o requieren un considerable tiempo para su corrección. El manual del “Proto-
colo Unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales” en su traducción al castellano
(Barlow et al., 2015, pág. 205-208) propone el uso de dos instrumentos para este fin, y además, propone su adminis-
tración a lo largo del tratamiento, es decir, como una evaluación continua. Veamos las características de estos dos
instrumentos y el registro del progreso en el que se añaden las puntuaciones obtenidas semana a semana.

Overall Anxiety Severity And Impairment Scale [Escala General de Gravedad e Interferencia de la ansiedad ] (OA-
SIS; Norman, Cissell, Means-Christensen y Stein, 2006).
El OASIS, como su nombre indica, mide la gravedad e interferencia en la vida de la emoción de ansiedad a través
de únicamente 5 ítems. Para responder a los 5 ítems se ofrecen 5 opciones de respuesta, de menor gravedad e interfe-
rencia (0 puntos) a mayor gravedad e interferencia (4 puntos). Se suma la puntuación total (0 a 20 puntos) y se comen-
tan las respuestas seleccionadas cuando la puntuación es elevada. El OASIS ha mostrado una consistencia interna
elevada, una excelente fiabilidad test-retest y una validez convergente y discriminante excelente, tanto en muestras
clínicas como no clínicas (Norman et al., 2006). Todavía no contamos con la validación al castellano de esta medida
pero puede ser utilizada, como decíamos, como evaluación continua a lo largo del tratamiento y como criterio de
mejoría. En la página 205 y 206 del manual del paciente del protocolo unificado (Barlow et al., 2015), el lector podrá
acceder no solo al instrumento sino también a la descripción de las alternativas de respuesta. Estas descripciones ayu-
dan al paciente a entender cuál de las opciones encajaría más con lo experimentado en la última semana. A conti-
nuación añadimos el instrumento sin esas descripciones para poder ser utilizado.

Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS)

(Norman, Cissell, Means-Christensen y Stein, 2006)

Los siguientes ítems preguntan sobre ansiedad y miedo. Para cada ítem, seleccione el número que mejor describe su
experiencia durante la última semana.

1. Durante la última semana, ¿con qué frecuencia te has sentido ansioso?

0 1 2 3 4

No me sentí ansioso Ansiedad infrecuente Ansiedad ocasional Ansiedad frecuente Ansiedad constante

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2. Durante la última semana, cuando te sentiste ansioso, ¿en qué medida tu ansiedad fue intensa o severa?

0 1 2 3 4

Poco o nada Leve Moderada Severa Extrema

3. Durante la última semana, ¿con qué frecuencia evitaste situaciones, lugares, objetos o actividades debido a tu an-
siedad o miedo?

0 1 2 3 4

Ninguna Infrecuente Ocasional Frecuente Todo el tiempo

4. Durante la última semana, ¿en qué medida ha interferido la ansiedad en tu capacidad para hacer las cosas que te-
nías que hacer respecto al trabajo, el colegio o tu hogar?

0 1 2 3 4

Poco o nada Leve Moderada Severa Extrema

5. Durante la última semana, ¿en qué medida ha interferido la ansiedad en tu vida social y en tus relaciones?

0 1 2 3 4

Poco o nada Leve Moderada Severa Extrema

TOTAL: _________________

Overall Depression Severity And Impairment Scale [Escala General de Gravedad e Interferencia de la depresión ]
(ODSIS; Bentley, Gallagher, Carl y Barlow, 2014).
El ODSIS, por su parte, mide la gravedad e interferencia en la vida de la depresión a través de 5 ítems. Para respon-
der a los 5 ítems se ofrecen 5 opciones de respuesta, de menor gravedad e interferencia (0 puntos) a mayor gravedad e
interferencia (4 puntos). Se suma la puntuación total (0 a 20 puntos) y se comentan las respuestas seleccionadas cuan-
do la puntuación es elevada. El ODSIS ha obtenido un alpha de Cronbach de .94 en una muestra clínica, de .92 en
una muestra de estudiantes y de .91 en una muestra comunitaria, en todas ellas alcanzando una excelente consisten-
cia interna (Bentley et al., 2014). Al igual que con el OASIS todavía no contamos con la validación al castellano de
esta medida pero puede ser utilizada también como evaluación continua a lo largo del tratamiento y como criterio de
mejoría. En la página 207 y 208 del manual del paciente del protocolo unificado (Barlow et al., 2015), el lector podrá
acceder no solo al instrumento sino también a la descripción de las alternativas de respuesta. Estas descripciones ayu-
dan al paciente a entender cuál de las opciones encajaría más con lo experimentado en la última semana. En la pági-
na siguiente añadimos el instrumento sin esas descripciones para poder ser utilizado.
Tanto para una como para otra emoción, el protocolo unificado establece que es necesario sumar las puntuaciones
obtenidas y situarlas en la gráfica para observar, de manera más objetiva el estado emocional del paciente de su últi-
ma semana. A continuación mostramos el registro de progreso (Barlow et al., 2015, pág. 208).

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FIGURA 1
REGISTRO DE PROGRESO

Overall Depression Severity and Impairment Scale (ODSIS)

(Bentley, Gallagher, Carl y Barlow, 2014)

Los siguientes ítems preguntan sobre depresión. Para cada ítem, seleccione el número que mejor describe su expe-
riencia durante la última semana.

1. Durante la última semana, ¿con qué frecuencia te has sentido deprimido?

0 1 2 3 4

No me sentí ansioso Ansiedad infrecuente Ansiedad ocasional Ansiedad frecuente Ansiedad constante

2. Durante la última semana, cuando te sentiste deprimido, ¿en qué medida tu ansiedad fue intensa o severa?

0 1 2 3 4

Poco o nada Leve Moderada Severa Extrema

3. Durante la última semana, ¿con qué frecuencia tuviste dificultad para realizar o interesarte en actividades que
normalmente disfrutas debido a tu depresión?

0 1 2 3 4

Ninguna Infrecuente Ocasional Frecuente Todo el tiempo

4. Durante la última semana, ¿en qué medida ha interferido la depresión en tu capacidad para hacer las cosas que
tenías que hacer respecto al trabajo, el colegio o tu hogar?

0 1 2 3 4

Poco o nada Leve Moderada Severa Extrema

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5. Durante la última semana, ¿en qué medida ha interferido la depresión en tu vida social y en tus relaciones?

0 1 2 3 4

Poco o nada Leve Moderada Severa Extrema

TOTAL: _________________

BIBLIOGRAFÍA
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Allen, L. B. y Ehrenreich-May, J. (2015).
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Ficha 2.
Registros para el trabajo con los pacientes con trastornos
emocionales
Los tratamientos de base cognitivo-conductual entienden como fundamental el papel activo en la terapia del pacien-
te, tanto dentro como fuera de la sesión. Es por ello que, con frecuencia, se solicita al paciente que realice tareas y
ejercicios en sesión y también tareas para casa entre sesiones. A pesar de que en función de las características del pa-
ciente podemos abreviar, simplificar o utilizar otros formatos de registro (grabaciones en su propio móvil, envíos de
correos electrónicos al terapeuta o dispositivos tecnológicos que registran medidas fisiológicas como las horas de sue-
ño o distancias recorridas, etc.), a continuación facilitaremos los registros que se utilizan en el tratamiento del Proto-
colo Unificado (Barlow et al., 2015).
Con anterioridad al inicio del tratamiento se aconseja explicar al paciente este concepto de papel activo del pacien-
te/ cliente en la terapia. Además, repasaremos con el paciente los beneficios que se obtienen por el hecho de registrar
de forma regular sus experiencias emocionales y por qué es algo crucial para el éxito del tratamiento. Estos beneficios,
probablemente, tendrán que recordarse a lo largo de todo el tratamiento.
Registrar te ayudará a...
4 Identificar desencadenantes específicos de los episodios de ansiedad, depresión u otras experiencias emocionales
que te causen malestar. De este modo, disminuirá la sensación de que tus emociones están fuera de control. En
ocasiones resulta difícil identificarlos porque pueden ser muy sutiles y puede que estés respondiendo sin ni siquiera
ser consciente a qué estás respondiendo. Los registros te ayudarán a identificar los desencadenantes de tu ansie-
dad/tristeza/culpa/vergüenza/rabia.
4 Identificar cómo son tus episodios de intenso malestar y a analizarlos objetivamente, incluyendo la observación y
análisis de pensamientos, sensaciones físicas y conductas.
4 Evaluar el éxito de tus intentos de cambio. Recuerda, cuando te sientes ansioso, depresivo o con malestar, es fácil
no fijarse en los logros y sí en lo mal que te sientes. Los registros objetivos te ayudarán a apreciarlos y así, cuando
sientas que has dado un paso atrás, los registros te ayudarán a ver los cambios que ya has conseguido con el fin de
que una simple situación no te haga sentir como si no hubieras conseguido nada. Por tanto, es buena idea guardar
todos los registros juntos en una carpeta para poder revisarlos en el futuro para tenerlos siempre a mano.
4 Convertirte en un observador objetivo, dando un paso atrás y tomando perspectiva para observar sin juicio y anali-
zar las respuestas provocadas por la emoción. Ese es un paso muy importante en tu progreso.
A continuación, añadiremos los registros que se utilizan en los diferentes módulos y sesiones del Protocolo Unifica-
do (Barlow et al., 2015).

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1. Hoja para el establecimiento de objetivos del tratamiento

Mi objetivo #1 de tratamiento es:

Haciéndolo más concreto:
Ahora vamos a tomarnos un momento para hacer este objetivo más concreto ¿cómo sería alcanzar este objetivo?
¿Qué cosas harías o no harías? ¿Qué conductas estarías haciendo o no haciendo? Intenta ser lo más concreto posible:

Establecer los pasos necesarios:

Ahora, piensa en pasos pequeños manejables y alcanzables que te lleven hacia el objetivo específico que has des-
crito arriba. Estos pasos deberían poder alcanzarse entre unos cuantos días hasta un mes. ¿Qué pasos serían? Puede
ser de ayuda pensarlo hacia atrás imaginando los pasos necesarios desde el objetivo final para poder alcanzarlo.
Utiliza las conductas que has descrito arriba para sacar los pasos necesarios para alcanzar tu objetivo de trata-
miento.

Paso 5: _______________________________________________________

Paso 4: _______________________________________________________

Paso 3: _______________________________________________________

Paso 2: _______________________________________________________

Paso 1: _______________________________________________________

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2. Registro de balance decisional

PROS/BENEFICIOS CONTRAS/COSTE

• •

CAMBIO

• •

NO CAMBIO

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3. Modelo Emocional de los Tres Componentes

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4. Análisis contextual de emociones y conductas impulsadas por emociones- El ARC de las emociones

A R C
(Antecedentes) (Respuestas) (Consecuencias)

Fecha/hora Situación Pensamientos Sentimientos/ Conductas ¿Qué ocurrió después?

(interna vs externa) Sensaciones físicas Diferencias a corto
y largo plazo

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5. Registro de Conciencia Emocional centrada en el Presente sin juzgar

Reserva un tiempo, para hacer al menos un (o quizá dos) registros al día para practicar la conciencia centrada en
el presente sin juzgar. El objetivo de este ejercicio es acostumbrarse a prestar atención a lo que ocurre, dentro y
fuera de ti en el momento presente, observando tus pensamientos, sensaciones y conductas. Practicar el reconoci-
miento de pensamientos y sentimientos tal y como son, dejando marchar la necesidad del juicio crítico, el cambio
o evitación de la experiencia interna. Con el aumento de la práctica, estas técnicas comenzarán a automatizarse y,
eventualmente, podrán convertirse en habilidades utilizadas en cualquier momento a lo largo del día y en cual-
quier situación.

¿Qué has notado? ¿Cómo de eficaz

fuiste en no juzgar
tu experiencia?

Práctica Pensamientos Sensaciones Conductas 0 ---------------------10

(nada) (mucho)

Lunes 1.

2.

1.
Martes
2.

Miércoles 1.

2.

Jueves 1.

2.

Viernes 1.

2.

Sábado 1.

2.
Domingo 1.

2.

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6. Registro de Inducción del Estado de Ánimo

El propósito de este ejercicio es darse cuenta de los pensamientos, sensaciones y conductas que aparecen durante
una experiencia emocional. Intenta encontrar canciones que despierten emociones intensas en ti. Cuando las estés
escuchando, percibe las reacciones a la música o canciones que has seleccionado. Utiliza este registro para apun-
tar qué has notado después de escuchar cada pieza. ¿Cuál fue tu primera respuesta emocional? ¿Con qué fuerza
sentiste esa primera emoción?, ¿Cuál fue tu reacción a esa respuesta emocional inicial?, ¿Qué pensamientos, sensa-
ciones o sentimientos experimentaste? Puntúa la intensidad de tu experiencia emocional utilizando la escala de 0 a
10 puntos que te mostramos a continuación:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No mucho Un poco Moderadamente Bastante Mucho

Respuesta Intensidad de la
emocional inicial respuesta emocional Reacción a la respuesta emocional

Nombre de la canción Describe la emoción Puntúa cómo de fuerte Describe los Describe Describe las
que has sentido sentiste esa emoción pensamientos sensaciones conductas

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7. Registro de Anclaje en el Presente

Por lo menos una vez al día, practica el permanecer centrado en el presente a través de al menos una cosa que
esté a tu alrededor. Puede ser un sonido que oigas, algo que veas o algo que puedas sentir físicamente (como tu si-
lla, el teclado del ordenador o la esponja). Puedes utilizar tu respiración para ayudarte a permanecer centrado en el
presente. El objetivo de este ejercicio no es pensar qué significa lo que notas, ni intentar comprender tus reaccio-
nes. El propósito de este ejercicio es simplemente practicar el prestar atención a lo que está ocurriendo a tu alrede-
dor en este mismo momento. También anota cualquier pensamiento, sensación o conducta que percibas.

¿Cómo de eficaz has sido en

¿Qué notas? centrarte en el presente?
0 -----------------------------10
(nada) (mucho)

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

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8. Registro de identificación y evaluación de pensamientos automáticos

Fecha/hora Situación/ Desencadenantes Pensamientos Emociones Identificación de Pensamientos

Automáticos “Errores de Pensamiento” alternativos

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9. Registro de la Técnica de las Flechas Descendentes

Evaluación automática:_______________________________________________________________________________

➩
Si esto fuera cierto, ¿qué querría decir sobre mí? ¿Por qué es esto importante para mí? ¿Qué ocurriría si esto fuera
verdad? ¿Qué ocurriría después?
Evaluación encubierta:
➩

Si esto fuera cierto, ¿qué querría decir sobre mí? ¿Por qué es esto importante para mí? ¿Qué ocurriría si esto fuera
verdad? ¿Qué ocurriría después?
Evaluación encubierta:
➩

Si esto fuera cierto, ¿qué querría decir sobre mí? ¿Por qué es esto importante para mí? ¿Qué ocurriría si esto fuera
verdad? ¿Qué ocurriría después?
Evaluación encubierta:
➩

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10. Registro de las estrategias de Evitación Emocional

El objetivo de este registro es comenzar a identificar alguna de las maneras de evitar emociones desagradables
que utilizas. Este listado te ayudará posteriormente en otras fases del tratamiento en las que nos expondremos a las
emociones, ya que así podrás eliminar estas estrategias contraproducentes y asegurarte de que las exposiciones son
lo más efectivas posible.
4 En la columna de “conductas sutiles de evitación”, anota aquellas conductas que realices para sentirte mejor en
las situaciones en las que estás experimentando emociones intensas (esto incluye la toma de medicación, hacer
ejercicios de respiración lenta, etc).
4 En la columna de “estrategias de evitación cognitiva”, registra aquellas técnicas que realizas para sentirte mejor
en aquellas situaciones ansiógenas de las que te es imposible escapar de manera explícita (algunas de estas téc-
nicas incluyen la distracción viendo la tv o escuchando música, el “desconectar” de una conversación o forzán-
donos a nosotros mismos/as a pensar en otra cosa en una determinada situación).
4 En la columna de “conductas de seguridad”, anota cualquier cosa que lleves contigo o que hagas antes de una
determinada situación, para sentirte más cómodo y seguro (llevar una botella de agua, llevar la medicación en el
bolso, llevar un contacto de la agenda de teléfonos seleccionado en el móvil, etc).
No te preocupes si te surgen dudas acerca de en qué columna registrar una determinada estrategia, no pasa nada.
Lo más importante es que comiences a registrar las diferentes estrategias de evitación emocional que realizas en la
actualidad.

Conductas sutiles de evitación Evitación Cognitiva Conductas de Seguridad

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11. Registro de cambio de las CIEs

Situación/Desencadenante Emoción CIE Nuevas Respuestas (Incompatibles) Consecuencias

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12. Registro de inducción de síntomas

DÍA 1: __________________________ DÍA 2: __________________________ DÍA 3: __________________________

Ensayo Intensidad Ansiedad Similitud Ensayo Intensidad Ansiedad Similitud Ensayo Intensidad Ansiedad Similitud
1. _____________________________________ 1. _____________________________________ 1. _____________________________________

2. _____________________________________ 2. _____________________________________ 2. _____________________________________

3. _____________________________________ 3. _____________________________________ 3. _____________________________________

4. _____________________________________ 4. _____________________________________ 4. _____________________________________

5. _____________________________________ 5. _____________________________________ 5. _____________________________________

DÍA 4: __________________________ DÍA 5: __________________________ DÍA 6: __________________________

Ensayo Intensidad Ansiedad Similitud Ensayo Intensidad Ansiedad Similitud Ensayo Intensidad Ansiedad Similitud
1. _____________________________________ 1. _____________________________________ 1. _____________________________________

2. _____________________________________ 2. _____________________________________ 2. _____________________________________

3. _____________________________________ 3. _____________________________________ 3. _____________________________________

4. _____________________________________ 4. _____________________________________ 4. _____________________________________

5. _____________________________________ 5. _____________________________________ 5. _____________________________________

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13. Jerarquía de evitación emocional y situacional

Describe las situaciones que estas evitando con el fin de prevenir que aparezcan las emociones desagradables,
empezando por la situación más angustiante. Valora el grado en el que evitas cada una de las situaciones que des-
cribes, y el grado de malestar que te genera. Para cada situación, escribe el número correspondiente en el espacio
adecuado.

No Evitación Se duda en hacer frente, A veces se evita Por lo general se evita Siempre se evita
pero se evita poco

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nada de angustia Angustia Leve Angustia Moderada Angustia Fuerte Angustia Extrema

Descripción Evitación Angustia

1
PEOR

10

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14. Registro de práctica de exposición emocional

4 Tarea de exposición:

4 Antes de la tarea:
Estrés Anticipatorio (0-8): _____
Pensamientos, Sentimientos y Comportamientos que has notado antes de la tarea:

Reevalúa tus evaluaciones automáticas acerca de la tarea:

4 Después de completar la tarea:

Pensamientos, Sentimientos y Comportamientos que has notado durante la tarea:

Numero de minutos haciendo la tarea:

Máxima angustia durante la tarea (0-8):
Angustia al finalizar la tarea (0-8):
¿Ha habido algún intento de evitar tus emociones (distracción, señales de seguridad, etc.?

¿Qué conclusión sacas de este ejercicio de exposición? ¿Ocurrieron los resultados que temías? Si es así, ¿cómo
fuiste capaz de hacerle frente?

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15. Plan de trabajo

Plan de Trabajo

Cosas para practicar Planes Específicos

Conciencia Emocional Centrada en el Presente -

-
-
-

Aumento de la flexibilidad cognitiva -

-
-
-

Reducción de la evitación y cambio de las CIEs -

-
-
-

Exposición emocional -
-
-
-

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16. Registro de evaluación del progreso en la terapia

Evalúa tu propio progreso desde que iniciaste el tratamiento

Ansiedad y Depresión
Significativa reducción en el nivel de ansiedad, miedo, y sentimientos de depresión. SI NO

Conciencia Emocional Centrada en el Presente

Mejora significativa en tu capacidad para observar sin juzgar tanto a tus emociones como a SI NO
las reacciones ante éstas.

Pensamientos automáticos negativos

Reducción significativa en saltar a las conclusiones o a interpretar de forma desproporcionada. SI NO

Sintomatología y Actividad Física

Reducción significativa de la angustia experimentada a partir de sensaciones físicas. SI NO

Evitación
Reducción significativa de la evitación emocional. SI NO

Conductas Impulsadas por Emociones (CIEs)

Reducción significativa de las CIEs desadaptativas. SI NO

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BIBLIOGRAFÍA
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Allen, L. B. y Ehrenreich-May, J. (2015).
Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales: Manual del terapeuta y ma-
nual del paciente [The unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Client workbook and
Therapist guide]. Madrid: Alianza Editorial. (Orig., 2011).

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