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PSICOLOGÍA CLINICA DE ADULTOS Y GERONTES

(Resumen controlado)

UNIDAD 1

“Eficacia y utilidad clínica de la intervención en psicología clínica y de la salud”. Bados López y García Grau (2008).

1. Eficacia de la terapia psicológica:

¿Es la terapia psicológica más eficaz que él no tratamiento?

El primer paso para determinar la eficacia de la terapia psicológica es demostrar que los tratamientos son superiores a la recuperación espontanea (no tratamiento).

Según diversas revisiones, la terapia psicológica es más eficaz que él no tratamiento.

Con respecto a esto, existen diferentes comentarios:

- Los criterios para valorar la eficacia de la terapia psicológica se basan fundamentalmente en comparaciones estadísticas de grupo.
- Además, las conclusiones sobre la eficacia de la terapia psicológica se basan generalmente en pacientes que completan el tratamiento.
- En la mayoría de los estudios no se controla adecuadamente si los pacientes reciben otro tipo de intervención durante el tratamiento o el seguimiento.
- Se excluye de los estudios a los pacientes que presentan trastornos comórbidos graves.
- No hay acuerdo sobre las variables que deben utilizarse para evaluar la eficacia de la terapia psicológica ni sobre los criterios de éxito.

¿Es la terapia psicológica más eficaz que el placebo?

El consumo de placebo tiene en el ámbito psicológico una considerable variedad de significados teóricos. Con respecto a las investigaciones que se han llevado a
cabo en este campo, no se han obtenido resultados que permitan afirmar que la terapia psicológica en general sea más eficaz que el placebo.

¿Cuáles son las técnicas específicas que funcionan?

En cuanto a los ingredientes activos de la terapia psicológica queda aún mucho por saber. Por ejemplo:

- En la terapia conductual parece que la exposición a las situaciones temidas es un elemento fundamental para el éxito del tratamiento en trastornos de
ansiedad. Sin embargo. Hay datos contradictorios sobre si el efecto de la exposición se potencia cuando se combina con técnicas cognitivas, pero no
está claro que elementos de las técnicas cognitivas aumentan la eficacia.
- Dentro de la orientación psicoanalítica, Henry, Strupp, Schachy y Gaston (1994) señalan que las interpretaciones de la transferencia no producen
mayores respuestas afectivas ni incrementan la profundidad de la experiencia cuando se las compara con las interpretaciones no transferenciales.

¿Puede la terapia psicológica tener efectos perjudiciales?

Según la revisión de Lambert y Bergin, hasta el 10% de los casos tratados pueden empeorar tras la intervención en comparación con el 5% no tratado.

Sin embargo, el diagnóstico y el grado de deterioro del paciente parecen variables ligadas al empeoramiento, especialmente cuando se combinan con técnicas
confortativas dirigidas a socavar las estrategias de afrontamiento o las defensas del cliente.

2. Eficacia diferencial de las distintas orientaciones terapéuticas.

Metaanálisis.

Existe una gran controversia sobre si las distintas terapias psicológicas son o no igualmente eficaces y los estudios meta analíticos no parecen haber sido capaces
de resolverla.

Algunos metaanálisis sugieren que las distintas psicoterapias psicológicas más importantes son equivalentes, esto es, igualmente eficaz. Sin embargo, otros
metaanálisis establecen que las distintas psicoterapias más importantes pueden funcionar mejor de acuerdo al trastorno del paciente y obtener mejores resultados.

Se han obtenido diversas explicaciones de porque no se han detectado diferencias consistentes en cuanto a la eficacia de los distintos tipos de terapias psicológicas:

a. Que los factores comunes compartidos por los distintos enfoques sean los responsables esenciales de los cambios terapéuticos.
b. Que no se haya empleado una metodología lo suficientemente rigurosa en la investigación de tales diferencias.
c. Que los terapeutas de distintas orientaciones no presenten diferencias importantes a la hora de trabajar.

Estudios controlados sobre eficacia.

Un buen estudio controlado sobre eficacia requiere un tratamiento claramente especificado comparado con un grupo de control, asignación aleatoria de los
pacientes a los grupos, presentación clara de los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes, empleo de medidas fiables y validas, medidas prospectivas a lo
largo de varios momentos, criterios diagnósticos actualizados y que los resultados sean evaluados por jueces independientes que no conozcan a qué grupo
pertenece cada sujeto.

Críticas de los criterios para identificar tratamientos con apoyo empírico.

 La investigación en psicoterapia no requiere de investigación cuantitativa, sino de observación clínica o cualitativa. Esta crítica representa una filosofía
radicalmente opuesta a la que subyace en los criterios que aquí se discuten.
 La filosofía de base está centrada en los síntomas y la patología más que en las personas que lo sufren. Se critica, por una parte, la utilización de DSM
para categorizar trastornos.
 Se ha dicho que las variables dependientes consideradas en los estudios analizados han sido centradas en el problema o síntoma presentados. Sería
importante incluir también medidas de salud física, funcionamiento social y laboral, ajuste general y calidad de vida.
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 No basta con identificar tratamientos eficaces para problemas determinados, es necesario tener en cuenta además otras variables.
 No se ha definido que se entiende por buenos diseños experimentales.
 El criterio de que dos estudios controlados sean suficientes para identificar un tratamiento como eficaz parece muy laxo, en especial si no se han
empleado muestras numerosas. Debería tenderse a aumentar la cantidad de estudios necesarios.
 No se controla el efecto de fidelidad del investigador a pesar de que se exige que los resultados positivos deben provenir de al menos dos grupos
independientes de investigación.
 Los manuales de tratamiento no deberían ser criterio para establecer la eficacia de una intervención ya que solo pueden ser desarrolladas para terapias
cognitivo conductuales.
 El empleo de tratamientos manualizados impide actuar con flexibilidad en la práctica clínica.
 Los tratamientos manualizados impiden el desarrollo de habilidades terapéuticas básicas.
 Hacer agrupaciones de clientes es imposible, ya que cada caso es único.
 Al identificar los tratamientos eficacias se tienen en cuenta únicamente las diferencias estadísticamente significativas entre grupos, pero no se considera
la significación clínica de los resultados.
 Para considerar un tratamiento con eficaz se tiene en cuenta únicamente los resultados obtenidos en el post tramiento, sin embargo, sería necesario
verificar las mejorías que se mantienen al mediano y largo plazo.

Utilidad clínica de la terapia psicológica.

Que un tratamiento sea eficaz no significa necesariamente que sea también clínicamente útil, o sea, viable, generalizable a los contextos clínicos reales y con buena
relación coste/beneficio:

Viabilidad: incluye aspectos como la aceptabilidad del tratamiento por parte del paciente (costo, dolor, duración, efectos secundarios, etc.), la
probabilidad de cumplimiento del tratamiento y la facilidad de propagación del mismo entre los profesionales

Hay variables que aumentan la probabilidad de abandono:

- Tipo de problema (trastorno de ansiedad, afectivos, de personalidad, abuso de sustancias).

- Menor nivel socioeconómico
- Bajo nivel educativo
- Ser adulto
- Diferencia de etnia entre paciente y terapeuta
- Discrepancias entre cliente y terapeuta respecto a la necesidad, duración, metas o contenido del tratamiento
- Poca motivación para el tratamiento o poca confianza en su eficacia.

Entre las posibles consecuencias del abandono del tratamiento pueden mencionarse las siguientes:

- Los pacientes no reciben los beneficios del tratamiento y pueden tener una sensación de insatisfacción o fracaso que puede incluso empeorar sus
problemas.
- Si el tratamiento es grupal, el abandono puede alterar la cohesión del grupo y facilitar que otros abandonen.
- Los familiares pueden seguir sufriendo las consecuencias de que el paciente no haya mejorado.
- Los terapeutas pueden sentirse desmoralizados.

Generalizabilidad: hace referencia a si los resultados de las investigaciones realizadas en condiciones artificiales son extrapolables a los contextos
clínicos reales, los cuales se diferencian del laboratorio en las características de los pacientes y terapeutas, en la frecuencia y duración de las sesiones y
en los factores relativos al entorno en el que se aplica el tratamiento.
Eficiencia: hace referencia a los costes y beneficios para el paciente y sociedad generados por la aplicación de la intervención. Los costes de la terapia
psicológica deben ser contrapuestos a los beneficios que produce a nivel personal, sanitario y social. Como señala Echeburua y de Corral, no hay que
confundir eficiencia con una simple reducción del gasto. Se trata de lograr los máximos beneficios con los recursos disponibles, no de reducir costes
para abaratar servicios en detenimiento de la calidad.

NOTA: DSP DE ESTO HAY VARIAS PAGINAS CON TABLAS DE LOS ESTUIDOS, ESTADISTICAS Y DATOS. LA PROFE DIJO QUE NO SON
IMPORTANTES PERO SI QUIEREN LEANLOS.

“Tratamientos con apoyo empírico. Una aproximación a sus ventajas, limitaciones y propuestas de mejora.” Gerardo Primero y Juan Antonio Moriana.

1. Introducción y antecedentes históricos de la investigación sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos

Hoy en día coexiste una enorme diversidad de tratamientos psicológicos, los cuales pueden categorizarse en diversos criterios. Esta diversidad plantea una cuestión
central: ¿Cómo podemos elegir adecuadamente entre todas las posibles opciones? ¿Hay algunas opciones más plausibles o eficaces para obtener nuestros
objetivos? Ya que una elección incorrecta puede resultar perjudicial en más de un sentido.

Una característica común a los distintos tratamientos es la presencia de comportamientos realizados por el cliente y terapeuta, esto se relaciona con el concepto de
“relación terapéutica”, ya que esta se refiere a un subconjunto de los comportamientos del cliente y terapeuta.

2. ¿Qué son los Tratamientos con Apoyo Empírico (TAEs)?

Podemos denominar TAEs a aquellos tratamientos que cumplan los criterios de tratamiento bien establecidos o “probablemente eficaz” en una revisión selectiva.

Estos tratamientos y sus metodologías empleadas poseen críticas y propuestas: Por un lado, una de las mayores contribuciones de los listados de TAEs ha
implicado en la creación de instituciones que actúan como mediadoras entre la investigación y la práctica clínica. Esta mediación implica dos etapas: evaluación de
la evidencia y, por otro lado, el traslado de la información a los distintos actores involucrados.
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Con respecto a las críticas a los listados de TAEs podrían clasificarse, en principio, según su focalización en las deficiencias actuales de la primera y segunda
etapa. Respecto de la primera se ha cuestionado:

a) La evaluación de la evidencia es incorrecta: Una de las críticas más radicales es el “veredicto del pájaro Dodo” que defiende la equivalencia de
psicoterapias (Wampold, 1997). Según defensores de este veredicto, no hay diferencias significativas de eficacia entre los tratamientos y los beneficios
terapéuticos se explican por factores comunes a los distintos tratamientos. El veredicto establece que: “Todas las psicoterapias ganan y todas merecen
premios”. Para corregir este veredicto habría que decir que “algunas ganan, otras pierden, algunas empatan y la mayoría no participa en la carrera”

Las que ganan son principalmente los tratamientos cognitivo-conductuales y analítico-conductuales. Los que pierden son los tratamientos de los cuales existen
evidencias de efectos perjudiciales. Los que empatan son los casos de equivalencia local entre tratamientos. Y algunos de los tratamientos como el psicoanálisis y
humanismo no participan de la carrera, ya que no han sido estudiados de forma rigurosa, porque son prologados, difícilmente manualizables y con objetivos no
asimilables a la reducción de síntomas.

b) Las categorías de problema y objetivos son inadecuadas: Las evaluaciones de TAEs utilizaron las categorías de las clasificaciones internacionales de
enfermedades (CIE 10, DSM IV-TR). Pero estas categorías tienen escasa validez predictiva para seleccionar un tratamiento eficaz. Además, muchos
psicólogos trabajan con pacientes que no poseen trastornos dentro de estos manuales, o poseen síntomas que no encuadran dentro de un trastorno. En
relación a esto, los problemas de la vida no están siendo considerados y por ende no son costeados por las compañías de seguro medicas: “Hay un
esfuerzo conjunto en el campo de la salud mental para definir los asuntos existenciales, angustias e incluso dilemas morales en términos de enfermedad
médica y para establecer los problemas de los pacientes como poseyendo causas genéticas o debido a un desequilibro químico en el cerebro”.

Además, el concepto trastorno suele tener una connotación de “disfunción interna” que carece de evidencias en la mayoría de los casos, y que favorece al
tratamiento farmacológico. También otro concepto cuestionable es el de enfermedad mental, por aplicar un término medico a un contexto psicológico en el cual el
concepto resulta inapropiado.

Una posible solución a estas críticas podría consistir en el desarrollo de nuevos sistemas de evaluación que posean mayor utilidad clínica que las actuales
clasificaciones, mediante la incorporación de categorías funcionales y de sistemas de evaluación dimensionales.

c) Faltan datos para optar entre individualización y estandarización del tratamiento: Según los estudios existentes, la adherencia al manual se asocia en
distintas formas con el resultado, a veces positivamente, otras negativamente y en otros casos no se encuentra correlación.

Una posibilidad sería flexibilizar los manuales, subdividirlos en módulos que se aplicarían según la evaluación del caso y continuar investigando modelos
específicos para cada clase de conducta problema, que puedan guiar las intervenciones de forma flexible y focalizada en cada caso particular.

d) Faltan datos sobre la generalización de los tratamientos: Existen dudas sobre la generalización de algunos TAEs a los contextos naturales, debido a
diversas cuestiones como por ejemplo la artificialidad de los estudios, las exclusiones por comorbilidad, el hecho de que hay poblaciones, problemas y
trastornos aun no estudiados, etc.

Otro aspecto cuestionable es la desvinculación entre el contexto aplicado, la investigación de la eficacia y la investigación básica, ya que son las teorías sobre
mecanismos causales las que han permitido generar nuevos tratamientos eficaces, predecir la posibilidad de que una intervención funcione, y proponer cambios en
los tratamientos. El desencuentro entre el mundo aplicado y el investigador es mayor de lo deseable.

La solución a esta crítica implica mejorar las revisiones selectivas.

e) Faltan revisiones de otras áreas y metodologías de investigación: Existen propuestas de que se realicen revisiones de otras cuestiones que también
resultan relevantes para los psicólogos clínicos. Ya existen revisiones de algunas cuestiones tales como los efectos de la relación terapéutica y los
principios de cambio de apoyo empírico.

Aun ampliando el uso de pruebas clínicas para hacer análisis de componentes de paquetes de tratamiento es necesario utilizar otros diseños: para abordar
relaciones entre intervenciones y respuestas, para desarrollar nuevos y mejores tratamientos o para investigar casos particulares.

Una cuestión central es investigar no solo que tratamientos funcionan, sino cómo funcionan los tratamientos: comparar componentes de los paquetes, focalizar no
tanto en tratamientos para trastornos sino en procesos terapéuticos para problemas funcionalmente definidos. Para ello se pueden realizar investigaciones de
proceso, de “mini-resultados” dentro de cada sesión, por ejemplo utilizando análisis de secuencias conductuales.

Respecto a la segunda etapa:

a) Los listados de tratamientos resultan insuficientes para el traslado de la información a los actores involucrados: La solución del traslado de los TAEs a
la práctica clínica requiere implementar tanto guías como cursos de entrenamiento y comprobar empíricamente la efectividad educativa de ambos
recursos.

Herbert propone que el objetivo de la PBE se logra mejor con el desarrollo y difusión de guiar y que las listas de TAEs son innecesarias para ese proceso. Una guía
podría incluir no solo información sobre la eficacia del tratamiento para trastornos, sino sobre aspectos axiológicos y praxiologicos, estrategias de evaluación,
categorías diagnosticas con utilidad clínica, tratamientos perjudiciales, cuestiones sobre la relación terapéutica, principios del cambio, mecanismos causales,
moderadores, etc.

Otra propuesta consiste en diseñar manuales que permitan la individualización del tratamiento. Pueden incluir distintos módulos o técnicas que se aplican en
función de las características de cada paciente. Sería posible manualizar la evaluación conductual y generar categorías funcionales que orienten la elección del
tratamiento.

Conclusiones.

A pesar de sus limitaciones, los TAEs han significado un paso adelante respecto al aislamiento de escuelas, ausencia de investigación y a la autocomplacencia o
negativa de diversas tradiciones teóricas para comprobar sus propios supuestos.

Sin embargo, llegamos a la conclusión de que el listado de TAEs actual es insuficiente para cumplir una función prescriptiva en el entrenamiento profesional y en
la elección del tratamiento.
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Los cambios necesarios se dirigen a identificar principios y mecanismos de cambio, abandonar el modelo médico y buscar modelos basados en principios
psicológicos, comparar costes-efectividad y significación del tratamiento, investigar modelos efectivos de entrenamiento y supervisión para mantener la
efectividad y proteger de las intervenciones potencialmente perjudiciales.

Abrir el debate de estos temas implica revisar y cuestionar los supuestos propios y ajenos y desarrollar los principios de una disciplina psicológica científica.

“Terapias con apoyo empírico: relaciones con la ciencia básica”- Mustaca, A. (2015).

En los últimos 15 años surgió el movimiento de las prácticas basadas en la evidencia (PBE) que permitió unificar los criterios acerca que cuáles son los métodos
más apropiados para evaluar la eficacia de las intervenciones psicológicas.

Prácticas basadas en la evidencia

El movimiento de las prácticas basadas en la evidencia (PBE), trasladado a las psicoterapias, a mediados de la década de 1990, logró universalizar la idea de que
todos los tipos de intervenciones psicológicas deberían ser evaluadas con mediciones objetivas y rigurosas. Este nuevo paradigma cobra más vigor cuando la
Asociación Estadounidense de Psicología (APA) crea, en la División 12, el Grupo Tarea, con los objetivos de establecer criterios de validación empírica de las
intervenciones, elaboración de listas tratamientos con apoyo empírico (TAEs), difundirlas a todo el mundo, la realiza ción de manuales de procedimiento y guías de
intervenciones para cada tratamiento y asegurar el entrenamiento en TAEs en universidades y clínicas.

¿Cómo se puede evaluar la validez de las intervenciones psicológicas?

En primer lugar, se deben establecer los criterios de validación empírica. Por ejemplo, un examen realizado en la página web de la APA ([Link] -
[Link]) los tratamientos los clasifican en:

A- Fuerte apoyo empírico (alta validez interna y externa y existencia de manuales de procedimientos, entre otros criterios);
B- modesto apoyo empírico (menor validez y ausencia de manuales de procedimientos, entre otros);
C- experimentales pero promisorios (no cumplen los criterios de validez) y
D- sin apoyo empírico (resultados similares a los del grupo control sin tratamiento).

A la vez agregan subclases de:

1- controvertidos (resultados contradictorios o supuestamente no basados en las teorías que proponen porque se podrían explicar con otras más
parsimoniosas) y
2- riesgosos (provocan mayor daño que grupos controles sin tratamiento).

En segundo lugar, se toman como base de análisis las publicaciones de las revistas internacionales de psicología y psicoterapias; se buscan las publicaciones
primarias sobre determinados trastornos, los evalúan y los seleccionan en función de los criterios preestablecidos. Con esas publicaciones realizan revisiones
sistemáticas (comparan los resultados de los tratamientos) o estudios meta-analíticos (la eficacia de las intervenciones se describe por medio de índices
estadísticos de eficiencia, costo-beneficio, tamaño del efecto, etc.) y llegan a conclusiones sobre cuáles son los más eficaces. De esto de deduce que las
investigaciones sobre PBE dependen de las investigaciones primarias y de lo que aparece con mayor evidencia hasta el momento, siendo entonces un sistema
dinámico que está constantemente en revisión, en función de los avances científicos que se van produciendo. En los informes de las PBE se aclara que las
terapias que no se han validado no indican que no lo sean, pero que debían ponerse a prueba para validarlas.

Algunos autores diferencian las PBE de los tratamientos con apoyo empírico (TAEs).

Las PBE comprenden:

1- los resultados de las investigaciones de eficacia y efectividad de las psicoterapias

2- la experiencia clínica
3- los valores y preferencias del cliente

Los TAEs, en cambio, son las intervenciones que mostraron su eficacia mediante diseños intergrupos aleatorizados con grupos controles no tratados o con
diseños intrasujetos donde cada sujeto es su propio control (validez interna) y que se replicaron en distintos ámbitos de forma independiente (validez
externa). Los TAEs, entonces, serían los que cumplen con los criterios de fuerte apoyo empírico, son una parte de las PBE y es a lo que se debe tender,
porque serían aquellas intervenciones que presentan los métodos más rigurosos de validez. Aquellas intervenciones que no pertenecen a las TAEs, pero se
consideran PBE, tienen escasa validez, pero pueden ser útiles cuando aún no existen TAEs para determinados problemas y para, a partir de ellos, elaborar
diseños experimentales más rigurosos.

Ciencia básica y ciencia aplicada

La mayoría de los terapeutas desconocen cuáles son los fundamentos teóricos y empíricos de las TCC.

La hipótesis central de la TCC es que tanto conducta normal como la anormal son, en parte, producto del aprendizaje. Por lo cual, si se conocen los principios
básicos del aprendizaje, se pueden elaborar intervenciones psicológicas eficientes. Con este criterio, las terapias psicológicas se pueden sintetizar en el desarrollo
de técnicas apropiadas para: adquirir, mantener o aumentar conductas adaptadas que provoquen bienestar, y disminuir o hacer desaparecer otras que conlleven
infelicidad a las personas o grupos. Por conducta se entiende no sólo la medible por observación, sino también las llamadas “encubiertas”, que incluyen
pensamientos, creencias, valores, emociones y sentimientos, que se evalúan por la conducta verbal, por pruebas psicométricas, por estudios psicofisiológicos o de
laboratorio más sofisticados.

Los principios básicos del aprendizaje asociativo se centran en cuatro paradigmas: condicionamiento clásico (Pavlov, 1927), condicionamiento instrumental u
operante (Thordnike, 1911, Skinner, 1938), aprendizaje social (Bandura & Walters, 1974) y la mediación cognitiva (e.g., Overmier & Seligman, 1967). Estos 4
procesos interactúan entre sí, aunque un buen terapeuta debe primero aprenderlos por separado y actua lizarse constantemente por los nuevos hallazgos que
amplían el campo de posibilidades de desarrollar nuevas herramientas terapéuticas.

Los objetivos de la investigación básica y tecnológica son diferentes, aunque ambas compar ten los principios del método científico. La ciencia básica busca crear
leyes generales y confrontar teorías que expliquen los hechos del universo; está motivada por la curiosidad y el amor por el conocimiento. La investigación
tecnológica tiene como objetivos crear técnicas válidas para modificar el mundo, tiene motivaciones y objetivos prácticos y aplicados. Las investigaciones sobre
PBE son eminentemente tecnológicas. Sin embargo, al mostrar que la mayoría de las TAEs se basaron en derivaciones del conocimiento básico, de algún modo se
reafirma la necesidad que ciencia básica y aplicada interactúen entre sí. La evolución del conocimiento muestra que ambas se conec tan entre sí, otras, se solapan y
en ocasiones están completamente aisladas en determinados momentos históricos, para luego unirse y desarrollar más conocimiento básico y aplicado.
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Si bien desde los inicios del desarrollo del conocimiento hubo interacciones entre ciencia básica y ciencia aplicada, actualmente se le ha dado mayor relevancia,
dando lugar a un modelo llamado “traslacional”, cuyo objetivo es establecer políticas de gestión en las cuales se estimula la financiación de proyectos de
investigación integrados por investigadores básicos y aplicados, aunque no con exclusividad.

En el área de la psicología, psicopatología y neurociencias, Mace & Critchfield (2010) sistematizaron en tres los modelos de translación de investigaciones de
laboratorio a problemas de la vida cotidiana, aunque no creo que sean exclusivos. (a) Replicar en humanos los efectos que se mostraron previamente en sujetos no
humanos. (b) Desarrollo de problemas humanos trasladados al laboratorio con sujetos no humanos. (c) Investigaciones de laboratorio de conductas predomi-
nantemente humanas. Si bien los experimentos con animales no humanos no pueden replicar toda la complejidad de la conducta humana, permiten realizar
investigaciones con mayor control experimental, estudiar las bases neurobiológicas y genéticas de la conducta, evaluar drogas, etc., que serían imposibles rea-
lizarlas sobre humanos por diversas razones, en especial, éticas.

Modelo animal de frustración y posibles aplicaciones

La frustración se define teóricamente como un estado del organismo que se desencadena ante la devaluación, omisión o inaccesibilidad inesperada de un
reforzador positivo. Los sucesos se evalúan no solamente de manera objetiva o absoluta (e.g. la atención que recibimos del ambiente), sino de modo relativo (e.g.,
la discrepancia entre la atención que esperamos recibir y la que realmente obtenemos), donde lo que predecimos, formado, en gran parte, por las experiencias
previas, cumple un papel fundamental.

La frustración con una perspectiva científica se estudió desde 1927 bajo las denominaciones de efectos de contraste, efectos de frustración, fenómenos paradójicos
del reforzamiento, omisión sorpresiva del reforzamiento (OSR), relatividad de los refuerzos, entre otros.

Algunos de los hallazgos relevantes para inspirar futuras PBE son, entre otros, que la intensidad de la frustración se relaciona positivamente con el nivel de
discrepancia entre lo que esperamos recibir y lo que realmente recibimos, que altera parámetros inmunológicos y respuestas de agresividad o sumisión hacia sus
congéneres, provoca alteraciones sexuales y aumenta la probabilidad de auto medicarse con drogas tranquilizantes o de consumir drogas de abuso.

¿Qué implicaciones entonces pueden tener estos resultados científicos para áreas aplicadas? Que el conocimiento científico puede describir, explicar y predecir
mejor que el intuitivo y en consecuencia generar herramientas para modificar el mundo.

La mayoría de los cuestionarios que se han realizado preguntando a la población cuáles son los acontecimientos que creen que provocan mayor estrés, han sido
aquellos en los cuales uno de los componentes es la pérdida de reforzadores. Por otra parte, la baja tolerancia a la frustración es una característica existente en
personas con varios trastornos, tales como el trastorno límite de la personalidad, problemas de impulsividad asociada a las adicciones, ludopatía, compra
compulsiva, autolesión, etc. Además, se mostró en algunos trabajos que el control esforzado (que incluye la autorregulación emocional) y el enojo/ frustración
(tolerancia a la frustración) mostraron estar fuertemente asociados a un amplio rango de características de adaptabilidad, éxito académico, problemas de conducta,
competencia social y desarrollo de la moral y la conciencia. Ellis, el creador de la terapia racional emotiva conductual, con sideró la hipótesis, sin ponerla a prueba,
que la baja tolerancia a la frustración estaba en la base de casi todos los trastornos. Afirmaba que mientras que las personas menos perturbadas desean firmemente
lo que quieren y lo sienten de forma apropiada y, si bien molestan si sus deseos no quedan satisfechos, se sobreponen a ellos. En cambio, las personas más
perturbadas exigen, insisten, imperan u ordenan que sus deseos se satisfagan y se ponen exageradamente angus tiadas, deprimidas u hostiles cuando no quedan
satisfechas.

Un término usado ahora con frecuencia es la resiliencia. Precisamente este concepto incluye la idea de que hay personas más resistentes ante las adversidades que
otras, y a la necesidad de buscar formas de adquirir esas cualidades para lograr un mayor bienestar. Las técnicas de la TCC y más recientemente la psicología
positiva, con sus múltiples componentes, abordan el problema de las decepciones y cómo afrontarlas, pero de modo indirecto.

Conclusiones

Esta presentación tuvo tres objetivos:

1- hacer un resumen sobre qué son las PBE, sus antecedentes cercanos y los resultados obtenidos hasta la fecha.
2- mostrar que la evidencia empírica nos revela que, al igual que en la medicina, ingeniería o meteorología, las intervenciones psicológicas con mayor
validez surgieron del conocimiento básico, en este caso de los principios de la conducta, estudiados en el laboratorio con animales humanos y no
humanos y de las bases psicofisiológicas y neurales de la conducta.
3- mostrar como ejemplo los resultados de un modelo animal de frustración que puede tener relevancia para hallar métodos más apropiados para enfrentar
las adversidades y pérdidas que siempre estarán presentes en nuestras vidas.

Bernardo Houssay (1887 - 1971), premio Nobel de Medicina y fisiología en 1947 y fundador del CONICET. El párrafo que cito pertenece a una conferencia que
presentó en un congreso en Costa Rica, en 19554.

“… La investigación científica fundamental es la fuente de donde derivan las aplicaciones científicas y técnicas. Sin investigación fundamental se estancan o
retroceden las técnicas, los países se atrasan y son sobrepasados, llevados a remolque o explotados. En otras palabras, del desarrollo de las ciencias y sus
aplicaciones dependen la alimentación, el bienestar, la riqueza, la potencia y aún la independencia de las naciones. El desarrollo científico es condición de
libertad, sin él se cae en el colonialismo político, económico y cultural; además, se vive en la pobreza, ignorancia, enfermedad y atraso...”

UNIDAD 2

“Entrevista psiquiátrica” - Scheiber

La entrevista psiquiátrica persiste como el vehículo esencial para la evaluación del paciente psiquiátrico. El paciente explica aquello que le preocupa en el contexto
de una relación médico-paciente confidencial. El psiquiatra escucha y responde, en un intento de conseguir el mejor entendimiento posible de los problemas del
paciente en su contexto cultural y ambiental. Finalizada la misma se hará una formulación diagnostica: cuanto más precisa sea la evaluación, más acertada será la
estrategia terapéutica.

La historia clínica psiquiátrica incluye motivo de consulta, enfermedad actual, capacidades adaptativas premórbidas, antecedentes psiquiátricos, médicos y
familiares de trastornos psiquiátricos y médicos y datos del desarrollo del paciente.

La exploración psicopatológica es un resumen transversal de la conducta, el sensorio y funciones cognitivas. La información se obtiene en la entrevista y por tests
formales (exploración formal), y por observaciones del psiquiatra y discurso del paciente (exploración informal).

ENTREVISTA PSIQUIATRICA

Diagnostico psiquiátrico
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Evaluar signos y síntomas; comprensión multidimensional del paciente como persona, es entender:
Los rasgos psicológicos del paciente
Como se relaciona el paciente con su entorno
Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida
Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta
Los puntos fuertes y débiles del Yo del paciente
Las estrategias de afrontamiento que utiliza
Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean
El apoyo y la red social con que cuenta el paciente
Los puntos vulnerables del paciente
Las áreas de aptitud y los logros del paciente.

La entrevista se va a igualar a lo medico en que incluye los datos de filiación, motivo de consulta, historia de enfermedad actual, antecedentes personales
significativos y antecedentes sociales y familiares.
Como diferencias será la evaluación del componente emocional y la identificación de personas importantes para el paciente.
También se evaluarán la influencia de posibles trastornos médicos sobre aspectos conductuales, anímicos, cognitivos.

En el transcurso de la entrevista veremos si hay pensamientos o conductas de tipo psicótico, y si hay ideaciones suicidas u homicidas; la capacidad del paciente
para controlar impulsos, y se determinara si el paciente puede constituir un peligro para sí mismo o los demás (conviniendo una hospitalización psiquiátrica).

Además, en la entrevista misma el paciente obtiene alivio de sus síntomas explicándose en una relación de confianza y sin prejuicios con el psiquiatra. En este
sentido pueden utilizarse diversos mecanismos entre los que se incluyen el apoyo, la introspección y la autorrevelación.
Finalmente, el psiquiatra evalúa que modalidades de terapia podrían beneficiar al paciente. Esta evaluación debe revisarse y actualizarse periódicamente.

Consideraciones generales

- Primer contacto:
Telefónico. Ser capaz de reconocer una urgencia y mostrarse sensible a temas que el paciente pueda mostrar confidenciales; deberemos recoger la mayor cantidad
posible de información, como motivo de llamada, lugar desde donde llama, como poder contactarnos con él.
Antes de devolver la llamada al paciente tendremos en cuenta preguntarnos qué circunstancias movieron al paciente a llamar, motivo de consulta, quien lo envía, si
está en tratamiento con otro psiquiatra, que espera obtener de la consulta, si ese problema requiere de una intervención, si debe remitirse a otro especialista.
Si el psiquiatra juzga que el paciente podría requerir una hospitalización, lo enviara al servicio de urgencias.
En este primer contacto el psiquiatra debe exhibir su capacidad como oyente experto que se esforzará para entender al paciente y su problema. La relación personal
con el paciente se inicia ya en el primer contacto. Además, el psiquiatra le advierte de lo que puede esperar cuando mantengan la primera entrevista. El paciente
debe ser informado sobre la mínima cantidad de tiempo considerada necesaria para realizar una valoración completa, así como del tiempo máximo establecido, el
precio por hora, etc.
Si el que telefonea es un familiar, es importante no sólo asegurarse de que el paciente conoce la existencia de esta llamada sino también averiguar las razones por
las que el paciente no llama directamente.

- Tiempo:
Entre 45 y 90 minutos. En el servicio de urgencias se puede prolongas más tiempo, con síntomas psicóticos el tiempo se puede abreviar. Y siempre que sea posible
el psiquiatra debe mostrarse flexible en el tiempo dedicado a una primera entrevista.
El paciente que se presenta una hora antes suele estar ansioso, el que llega tarde puede que tenga dudas sobre acudir a la visita.

- Espacio:
Privacidad, confidencialidad. En hospitales universitarios se deberá explicar al paciente que puede ser observado, y el mismo tiene derecho a rechazar.
El psiquiatra debe hacer todo para que el otro se sienta cómodo, la altura de las sillas tiene que ser la misma, no deben existir barreras materiales, buenas fuentes
de luz, reducir los ruidos.

- Anotaciones:
Los nuevos tienden a tomar notas excesivas, a causa de esto puede ocurrir una posible interferencia sobre el libre intercambio de información entre médico y
paciente.
También puede aparecer la dificultad para captar aspectos importantes del estado psicopatológico del paciente, como la apariencia y el comportamiento.
Si el paciente muestra una actitud reacia al ver que el psiquiatra toma notas, éste debe dejar de hacerlo. Al paciente también le puede molestar que el psiquiatra no
escriba nada y es posible que comente: «¿cómo puede recordar todo lo que le he contado?».
Las anotaciones ayudan a recordar de forma precisa toda la información. El psiquiatra debe resumir sus notas, observaciones y conclusiones tan pronto como
finalice la entrevista.

- Interrupciones:
Evitarlas. Si se deben atender el psiquiatra se colocará de forma que el paciente no quede a la vista.

- Acompañantes:
El psiquiatra debe entrevistar siempre primero al paciente y advertir a los acompañantes que más tarde puede requerir un diálogo con ellos (a excepción de las
visitas conjuntas para valorar
una posible terapia de pareja).
El psiquiatra puede indicar al paciente que desea hablar con los acompañantes y observar así las reacciones del paciente ante tal posibilidad. Éste tiene el derecho
de acceder o negarse a una entrevista con ellos.
Si el psiquiatra decide hablar con los acompañantes sin la presencia del paciente debe establecerse ciertas normas básicas, como por ejemplo advertir a éstos que el
médico no puede compartir, sin el permiso del paciente, ningún dato que éste le haya confesado, y en cambio sí puede compartir con el paciente la información
proveniente de los acompañantes.
Si los familiares llaman después de una primera visita es preferible asegurase de que el paciente les ha dado permiso para hacerlo. De lo contrario, el psiquiatra
puede exigir tal permiso
antes de continuar con la conversación telefónica.
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- Secuencia:
Primeramente, se fijará en la apariencia y comportamiento del paciente en la sala de espera, las personas que lo acompañan, como responde cuando se lo llama,
como reacciona cuando se le da el ano. Dirigirse a un paciente anciano por el nombre de pila sin su permiso es un trato denigrante.
Al empezar la entrevista anima al paciente a hablar de forma espontánea y abierta sobre el motivo de la consulta. Para facilitar este proceso puede resumir
brevemente lo que sabe del paciente y de sus problemas, añadiendo que preferiría corroborar tal información con las palabras del propio paciente. (Cuénteme más
sobre… Como se siente al respecto). Si el paciente se ve superado por la emoción, el psiquiatra no debe forzarle a que continúe en esa dirección.

A lo largo de la entrevista se intenta aprender como el paciente se enfrenta a los acontecimientos de la vida cotidiana y como los percibe.
A mitad de entrevista el psiquiatra intenta conocer al paciente como persona investigando numerosas áreas de su vida: relaciones interpersonales importantes,
antecedentes familiares de varias generaciones, condiciones del domicilio actual, empleo, aficiones, educación, sistema de valores, contexto religioso y cultural,
historia militar, social, médica, sexual y legal y desarrollo, por nombrar algunas. Reunir tal cantidad de información requiere varias entrevistas.

El psiquiatra pasa de temas de valor positivo para el paciente a otros de valor neutro y finalmente a los de más carga emocional. Por ejemplo, a un adolescente
empezar con cómo se distrae, que es lo que más le gusta de la escuela, que hable de su mejor amigo, y que hable de su familia.

Además, se van averiguando los puntos fuertes y débiles del paciente.

Hacia el final de la entrevista el psiquiatra advierte al paciente del tiempo que queda y le pregunta si han quedado temas por discutir o si tiene preguntas que
formular.
En este punto de la entrevista el psiquiatra comparte con el paciente su impresión clínica con palabras comprensibles, evitando tecnicismos psiquiátricos. A
continuación, expone su plan terapéutico.
Si existe información complementaria proveniente de otras fuentes (hospitales, colegas), el psiquiatra debe obtener permiso escrito del paciente para consultarla. Si
se desea contactar telefónicamente con terceras personas también debe obtenerse el permiso escrito del paciente.

FASES DE LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA:

INICIAL
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Sentimientos sobre acontecimientos importantes
MEDIA
- El paciente como persona
- Historia familiar multigeneracional
- Condiciones de vida actuales
- Ocupación
- Aficiones
- Educación
- Escala de valores
- Entorno cultural y religioso
- Historia militar
- Historia social
- Antecedentes médicos
- Desarrollo
- Historia sexual
- Aspectos cotidianos
- Cualidades y defectos
FINAL
- Tiempo restante
- Temas importantes no tratados
- Preguntas del paciente
- Compartir las impresiones clínicas con el paciente
- Consentimiento para obtener grabaciones
- Consentimiento para hablar con otras personas.

Relación psiquiatra-paciente

- Transferencia:
La transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente proyecta de forma inconsciente sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas
significativas de su vida anterior hacia personas de su vida actual y, en el contexto de la relación psiquiatra-paciente, hacia el psiquiatra. El paciente reacciona ante
el psiquiatra como si éste formara parte de su pasado.
- Contratransferencia:
El psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente o en las cuestiones que plantea,
expresando de esta forma conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales. Estas reacciones son inadecuadas en la relación médico-
paciente, ya que el paciente asume el papel de una persona importante para el psiquiatra en el pasado.
Uno de los valores del psicoanálisis personal es que aumenta la capacidad del psiquiatra para percibir sus conductas motivadas inconscientemente, de forma que
pueda utilizar mejor sus reacciones de contratransferencia para comprender a sus pacientes.
- Alianza terapéutica:
El Yo maduro, racional y observador del paciente se utiliza en combinación con las habilidades analíticas del psiquiatra para avanzar en la comprensión del
paciente. La base de esta alianza es la relación de confianza establecida en etapas precoces de la vida entre el niño y su madre, así como otras relaciones de
confianza significativas en el pasado del paciente.
Los psiquiatras aceptan y respetan los sistemas de valores de los pacientes y su integridad como personas. Sin una alianza terapéutica los pacientes no pueden
revelar sus pensamientos y sentimientos más íntimos.
- Resistencia:
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Actitud o conducta que se opone a los objetivos terapéuticos del tratamiento. Surge por falta de confianza en el psiquiatra, o la vergüenza. Por ejemplo, el silencio
es uno de los tipos. Otra forma es la resistencia por represión, la resistencia por transferencia (el paciente proyecta sentimientos indeseables en el psiquiatra y le
atribuye estos sentimientos, y eso puede hacer que el paciente ataque al psiquiatra, dando lugar a la transferencia negativa), otro tipo es la resistencia por beneficio
secundario (los síntomas de un paciente generaran respuestas de atención por parte de las figuras significativas).
En fin, la resistencia adopta muchas formas, como la censura de sus pensamientos, la intelectualización, la generalización, la preocupación sobre una etapa
concreta de la vida, la concentración en detalles triviales.
- Confidencialidad:
No divulgar sin el consentimiento del paciente la información que se les revele. Sólo en aquellas situaciones en que los pacientes están en peligro de dañarse a sí
mismos o a otros a causa de su
enfermedad mental el psiquiatra está obligado a revelar la información.

Técnicas de la entrevista

- Mensajes facilitadores:
El componente básico de la relación psiquiatra-paciente es el interés que el psiquiatra muestra hacia su paciente.

 Preguntas abiertas: ¿Podría hablarme de su depresión?

 Reflexiones: parafrasear lo que ha dicho el paciente y subrayar los sentimientos que acompañan a un acontecimiento referido.
Paciente: Me preocupa mi trabajo. Antes solía ser capaz de
mantenerme a la altura de mis compañeros. Pero en los últimos
tres meses, ellos parecen haberse adaptado al nuevo ordenador
y yo no.
Psiquiatra: Está preocupado por estar a la altura de las nuevas
exigencias y por conservar su empleo.
 Facilitación: por lenguaje corporal e indicios verbales mínimos para fomentar y asegurarse de que la paciente continua una línea determinada de
pensamiento.
 Refuerzo positivo:
Paciente: ¡Oh! Me siento muy frustrado y después me enfado.
Psiquiatra: Bien. Estos son el tipo de sentimientos a los que me refería. Eso me ayuda a entender mucho mejor lo que siente.
De este modo el psiquiatra anima al paciente a describir temas y sentimientos delicados sin degradarle por su respuesta inicial.
 Silencio: permite que el paciente se distancie de lo que ha estado diciendo y pueden ayudarle a ordenar sus pensamientos, o permitirle entender mejor el
significado psicológico y el contexto. A menudo resulta necesario que el psiquiatra enseñe al paciente que los silencios pueden ser deseables.
 Interpretación: el psiquiatra colabora con el paciente para que éste sea capaz de entender sus propias motivaciones y el significado de sus pensamientos,
sentimientos y acciones. Examina pautas repetidas de conducta y extrae inferencias de ellas, las cuales se denominan interpretaciones.
Psiquiatra: Parece que cuando no puede obtener lo que quiere con las mujeres recurre a la seducción y se involucra en actividades que más tarde
lamenta. ¿Cómo ve esta forma de proceder?
Paciente (pausa larga): Nunca me había dado cuenta de eso, pero parece coherente.
Las interpretaciones permiten que los pacientes avancen en la comprensión de sus propias conductas.
 Lista de preguntas: se proponen una serie de respuestas cuando el paciente es incapaz de describir.
Paciente: Esto me hace sentir vértigo.
Psiquiatra: ¿Puede explicarme lo que siente? [pregunta abierta]
Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensación de vértigo.
Psiquiatra: ¿Se siente como si estuviera mareado? ¿O como si le diera vueltas la cabeza? ¿O le parece como si fuera la habitación la que diera vueltas?
Paciente: Es más como si estuviera mareado... como si fuera a desmayarme.
 Redirección de la entrevista: la entrevista no progresa porque el paciente insiste en un único tema, entonces se le dice que es necesario pasar a otras
áreas de exploración.
Paciente (por cuarta vez): Estas voces... ¿sabe lo que me están haciendo?
Psiquiatra: Sí, entiendo lo terroríficas que son, pero ahora debemos hablar de otras cosas, ya volveremos a hablar de las voces en otro momento. ¿Qué
le parece?

- Transiciones: una vez que se considera que se tiene información suficiente, se le indica al paciente su satisfacción por la comprensión de esta parte de la
entrevista y la invita a pasar a otro tema.
“Comprendo que es lo que lo trae aquí, ahora me gustaría que me hablara de usted”. “Me hago una idea de cómo es usted como persona, dígame ahora
como se lleva con la gente”.

- Autorrevelaciones: revelar ciertos pensamientos, sentimientos o acciones de sí mismo puede ser beneficioso para el paciente. “Tuve problemas
similares cuando me enfrenté a lo que mi médico debía revelar sobre mi historial al agente de seguros. Esto es lo que hice...”
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- Mensajes obstructivos:

 Preguntas excesivamente directas:

Psiquiatra: ¿Se considera una persona triste?
Paciente: Creo que sí.
Psiquiatra: ¿Desde que era niño?
Paciente: Tal vez.
 Preguntas consecutivas: en vez de permitir al paciente responder a una pregunta concreta, se formulan varias preguntas a la vez. Así el paciente no sabe
que responder, lo avasalla.
 Recursos tópicos anticipados: el psiquiatra pasa de un tema a otro y parece insensible a lo que es importante para el paciente.
Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro.
Psiquiatra: Dígame qué tal se lleva con su madre.
Paciente: Últimamente he tenido dificultades para confiar en
ella.
Psiquiatra: ¿Y con su padre?
Paciente: Apenas le veo.

 Consejo prematuro: el psiquiatra afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener información suficiente y sin involucrar al paciente.

 Falsas afirmaciones: el psiquiatra le asegura que algo va a ocurrir o no, infunde falsos ánimos en el paciente.

 Actuar sin dar explicaciones: hace algo para un paciente sin revisar los motivos y sin obtener su consentimiento.
Paciente: Entonces cree que mi problema es la depresión.
Psiquiatra: Sí, y voy a recetarle unas píldoras para que se tome dos al día durante una semana y tres durante la segunda semana. Le diré a la secretaria
que le reserve hora para dentro de dos semanas. Llámeme si tiene algún problema.
Acá el psiquiatra supone que el paciente confía implícitamente en su juicio sobre el diagnostico.
 Preguntas despreciativas: aunque simplemente haga una pregunta, el mensaje subyacente es de critica o enfado.
Paciente (va desaliñado): No hay manera de que encuentre trabajo.
Psiquiatra: ¿Cómo quiere que le contraten si se viste de esta manera?
 Afirmaciones del tipo “Ud. Esta mal”: criticarle, aun creyendo erróneamente que se está haciendo una interpretación.
Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa.
Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus problemas en mí; tiene una personalidad pasivo-dependiente, y así es como se comporta en todas sus
relaciones.
 Atrapar al paciente con sus propias palabras: centrarse en las contradicciones del discurso hasta el punto se hacerle caer en su propia trampa. Confrontar
a un paciente con una contradicción de su discurso resulta contraproducente.

- Mensajes no verbales de resentimiento: cuando el psiquiatra está molesto con la conducta del paciente. Por ejemplo, un paciente que no respeta el cartel
de “no fumar” entonces el psiquiatra tose con frecuencia.
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Situaciones específicas de la entrevista

- Entrevista al paciente delirante:

El delirio es una creencia fija falsa que el paciente mantiene, aunque no tenga fundamento en la realidad (de persecución, grandeza, erotomanía, celotípicos, de
referencia, somáticos).
Lo más corriente es que una tercera persona lleve al paciente delirante en contra de su voluntad a la consulta. Es importante que el psiquiatra reconozca
empáticamente los deseos de un paciente de no ser considerado como tal, pero que remarque cómo puede ayudarle y le anime a comunicarse con él.
A medida que mejora su estado clínico global, el paciente suele dejar de hablar de sus creencias delirantes. No es necesario que el psiquiatra le interrogue sobre
ellas, aunque pueda sentir curiosidad sobre la firmeza con la que las retiene.

- Entrevista al paciente deprimido potencialmente suicida:

Estudiar riesgos de suicidio. La evaluación empieza con la apariencia y la conducta, algunos tienen una depresión ansiosa o agitada, aunque el ritmo de la propia
entrevista suele ser lento. No todos verbalizan sus sentimientos, a menudo a través de su discurso ofrecen indicios que indican una sensación de rendirse y no
querer continuar.
Problemas de sueño, apetito, hábitos intestinales, funcionamiento sexual, síndromes dolorosos.
Explorar causas de la depresión preguntando sobre perdidas y separaciones significativas.
El terapeuta debe tener un papel activo, animar a verbalizar lo que está experimentando, sintonizar con su dolor y angustia mental; aquí no resultan útiles los
silencios.
Las preguntas del suicidio constituyen un alivio para el paciente (¿le han ido alguna vez tan mal las cosas como para pensar en poner fin a su vida? ¿ha hecho
alguna vez algo para provocarse daño físico?). Además, con todas estas preguntas el psiquiatra aprende lo que significa el suicidio para el paciente en concreto.

- Entrevista al paciente psicosomático:

Antes de visitar al paciente, el psiquiatra revisa su historia médica, su medicación y los tratamientos.
Revisar con el paciente las dolencias, dejando claro su interés por las dolencias físicas del
paciente, así como por cualquier problema emocional concomitante.
Buscar indicios sobre cualquier estrés psicológico que pueda acompañar a los síntomas físicos. Revisar las circunstancias específicas por las que pasaba el paciente
cuando aparecieron los primeros síntomas.
Dado que las dolencias que presenta el paciente son físicas, el psiquiatra deja claro que está interesado en ellas y no quiere minusvalorar de ningún modo su
importancia. Reconoce que las quejas subjetivas son reales y que sus preguntas sobre los concomitantes emocionales son necesarias para entenderle mejor.

- Entrevista al paciente anciano:

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Se deberá reducir la velocidad de la entrevista y realizar varias entrevistas breves en lugar de una prolongada.
Prestar atención a las limitaciones físicas, por ejemplo, disminución auditiva que haga que el paciente se tenga que sentar más cerca.
A diferencia de los pacientes más jóvenes, con los cuales el único contacto físico debería
ser darse la mano, puede que los ancianos necesiten que el psiquiatra les ayude a entrar y salir de la sala y, a menudo es conveniente darles un golpecito en el
hombro o tocarles la mano para tranquilizarles.
Los ancianos que sufren limitaciones cardíacas o respiratorias requieren una atención especial para evitar que se angustien demasiado durante la entrevista.
Y también el psiquiatra debe revisar la medicación prescrita.

- Entrevista al paciente violento:

Suelen ser atendidos en servicios hospitalarios de urgencias.
Las medidas de contención pueden ser físicas o farmacológicas. El psiquiatra debe hablar
primero con el paciente que es capaz de comunicarse verbalmente sobre si conviene o no suprimir las medidas de contención.
La entrevista suele realizarse en presencia de personal de seguridad.
El psiquiatra nunca se enfrentará al paciente violento. El factor clave en el tratamiento del paciente violento es la seguridad, el psiquiatra trabaja con el personal
disponible para mantener la seguridad del paciente.

- Entrevista a familiares:
Debemos obtener el consentimiento del paciente antes de entrevistarlos. Tiene las ventajas de sus observaciones acerca de los problemas del paciente,
conocimiento de la familia, del pasado, de momentos claves en el desarrollo del mismo. Pueden servir como aliados, participar en los planes de tratamiento y
ayudar en su cumplimiento.
El psiquiatra evaluara si terapia de pareja o familiar pueden beneficiar al paciente.
tratamiento.

ANAMNESIS

 Identificación del paciente

 Procedencia
 Motivo de consulta: examinar el funcionamiento en esferas biológica, psicológica y social.
 Antecedentes psiquiátricos personales: sobre la primera vez que el paciente fue cc de cualquier problema psiquiátrico, si en ese momento busco
ayuda. Hospitalizaciones, modalidades de tratamiento, duración.
 Antecedentes de consumo de alcohol y drogas: cantidades, vía de administración, frecuencia, circunstancias sociales en que se consumen, motivos.
Preguntar si ha considerado que el consumo representa un problema, evaluar los efectos.
 Antecedentes familiares: tanto biológico como quienes han sido más importantes en su vida.
 Psico biografía: antecedentes personales para llegar a una formulación psicodinámica.
- Periodo prenatal: desde concepción al nacimiento, como fue el embarazo, expectativas familiares, nombres.
- Desarrollo durante lactancia y primera infancia: relación entre madre-hijo, problemas de alimentación, sueño, quienes fueron las personas más
importantes en el cuidado.
- Media infancia (3-11): desarrollo intelectual, experiencias, situaciones sociales, adaptación, profesores, actividades recreativas, deportivas, culturales,
enfermedades, intervenciones quirúrgicas. Disciplina, perdidas.
- Ultima infancia y adolescencia: cambios corporales, desarrollo psicológico y social, actividades religiosas, cívicas, laborales, similitudes y diferencias
de sus creencias con las de su familia, potencial académico, trastornos de conducta alimentaria, sueño, depresión, autolesiones, ideas de suicidio.
- Historia de la vida adulta: amistades, educación, empleos, intereses, actividades, filiación religiosa, sistema de valores, política, situación económica.
 Historia sexual: primeras experiencias desde la niñez, fantasías. Que, y como aprendió de las actividades sexuales, concepción, embarazo, quien fue el
responsable del aprendizaje. Experiencias en la pubertad, menarquia, experiencias sexuales, reacciones de padres y hermanos. Vida adulta, elección de
pareja, historia, expectativas de la pareja respecto de hijos, crisis matrimoniales. Áreas de conflicto o disfunción sexual.
 Antecedentes médicos: debe explorarse basándose en los sentimientos del paciente respecto al modo en que afectaron a diferentes partes del cuerpo, el
efecto que tuvieron en su imagen corporal y temores y preocupaciones sobre la invalidez o la muerte.

EXPLORACION PSICOPATOLOGICA

Descripción de todas las áreas de actividad mental del paciente.

- Descripción general

Aspecto físico: características físicas más destacadas, estilo y limpieza, altura, peso, forma corporal, cicatrices y tatuajes.
Conducta motora: macha y libertad de movimiento, movimiento involuntario o anormal (temblores, tics).
Habla: espontaneidad, pautas de entonación, volumen de voz, tartamudeos, afasia.
Actitud: amistoso, colaborador, cambio de actitudes. También desde el psiquiatra al paciente.

- Emociones

Estado de ánimo: tono sostenido de sentimientos que prevalece en el tiempo.

Expresión afectiva: tipo de expresión de los tonos de sentimientos. La incongruencia de las expresiones con las verbalizaciones es más llamativa en la psicosis.
Conductas no verbales.
Adecuación: el tono y la expresión afectiva son apropiadas a las cuestiones que se están tratando, puede haber discordancias en la expresión afectiva y contenido
del pensamiento.

- Alteraciones perceptivas

Alucinaciones e ilusiones: alucinación como alteración perceptiva experimentada por un paciente sin que esté presente ningún estimulo externo. Ilusión como
impresión falsa producida por un estímulo real.
Despersonalización y desrealización: la primera es la sensación de no ser uno mismo, ser un extraño; la segunda es la sensación de que el ambiente es de algún
modo diferente o extraño.
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- Proceso del pensamiento

Se evalúa como fórmula, expresa, y organiza sus pensamientos el paciente. El pensamiento coherente se caracteriza por ser claro, fácil de seguir y lógico.

Curso del pensamiento: tanto en escasez como en exceso. Cuando los pensamientos son muy rápidos se da una fuga de ideas. Circunstancialidad (falta de
dirección). Tangencialidad (divaga sobre el tema que está tratando). Bloqueo (cese repentino). Asociaciones ilógicas (paso de un tema a otro sin conexión).
Perseveración (repite la misma respuesta). Neologismos (palabras inventadas). Ensalada de palabras (mezcla de palabras y frases sinsentido). Ecolalia.
Contenido del pensamiento: delirios, obsesiones (pensamientos repetitivos, no deseados e irracionales que se imponen en la cc del paciente), compulsiones
(conducta repetitivas y estereotipadas), preocupaciones (absorción del paciente en sus propios pensamientos en donde se pierde el contacto con la realidad
exterior), fobias (temores con ansiedad mórbida).
Pensamiento abstracto: capacidad de formular conceptos y generalizar. La incapacidad para tal se denomina concretización, que refleja un empobrecimiento
intelectual, deprivación cultural o trastorno cognitivo como demencia. Un ejemplo de examen es de semejanzas (qué tiene en común un melocotón y una ciruela;
en un pensamiento abstracto respondería que son frutas, un pensamiento concreto respondería que ambas pueden morderse).
Escolarización e inteligencia: uso del vocabulario.
Concentración: capacidad para concentrarse y mantener su atención en una tarea, relacionada con la memoria inmediata.
Orientación: tiempo, espacio, persona y situación.

- Memoria

Remota: recuerdo de acontecimientos de etapas tempranas de la vida.

Reciente: acontecimientos verificables en los últimos días.
Inmediata: corto plazo, capacidad para contar algo que se le ha dicho cinco minutos antes.

- Control de impulsos

Capacidad para controlar la expresión de impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa, afectuosos o sexuales en situaciones en que esta expresión resultaría
desadaptativa.

- Capacidad de juicio

Capacidad del paciente para tomar decisiones adecuadas y actuar con arreglo a ellas.

- Introspección

Percibir y entender que tiene un problema o enfermedad, ser capaz de revisar sus probables causas y llegar a una solución sostenible. La introspección emocional
refiere a la percepción consciente que el sujeto tiene sus motivaciones, y a su vez, sentimientos.

- Fiabilidad

Fiabilidad de información obtenida.

FORMULACION PSICODINAMICA
Conflictos psicológicos del paciente, capacidades más sanas y adaptativas, funciones del yo, motivaciones, impulsos, ansiedades, deseos típicos de cada etapa del
desarrollo.
Opinión Katia: El texto dice básicamente lo mismo de la clase, aunque agrega más datos sobre las técnicas y también habla de la importancia de las mismas en
conjunto con la evaluación que hace el psicólogo por fuera de los test.

“Selección de técnicas para una batería de evaluación psicológica en adultos y gerentes” - Kasanzew y López Pell

El primer paso para diseñar un plan de tratamiento psicológico eficaz comienza con la posibilidad de contar con un diagnóstico preciso acerca del padecimiento de
la persona que consulta. Dorsch define al diagnóstico psicológico como el conjunto de “métodos que se emplean para medir o describir diferencias intra e
interindividuales.” Para lograr establecer un mapa singular que dé cuenta de estas diferencias, es necesario cubrir una amplia gama de áreas. En este artículo se
propone un modelo de batería psicodiagnóstica para población adulta que incluye pruebas y técnicas psicológicas que se dividen, a modo didáctico, en seis áreas:
entrevistas semi estructuradas y estructuradas, MMPI, síntomas y bienestar psicológico, conducta alimentaria, inteligencia, y psicosis y demencias.

1- ENTREVISTAS

a- Entrevistas semi – estructuradas:

La admisión El proceso psicodiagnóstico comienza con la entrevista de admisión, durante la cual se recabará información de suma importancia a través de una
entrevista semi estructurada. Si bien existen muchos modelos de entrevista, cualquiera que se utilice deberá brindar información sobre el motivo de consulta, datos
personales e historia de la persona y/o grupo familiar, características del padecimiento actual y de lo que usualmente se conoce como anamnesis. Al finalizar esta
etapa, el profesional deberá evaluar si es pertinente indicar una derivación.

Luego de finalizado el psicodiagnóstico, se registrarán en esta hoja de admisión las pruebas psicológicas efectuadas con su respectivo informe; es recomendable
que el diagnóstico final según se realice según los criterios del DSM-IV o de la CIE 10, ya que permitirá un lenguaje común y estandarizado de los padecimientos
mentales. También es recomendable consignar el diagnóstico diferencial; el pronóstico y el plan de tratamiento, el cual deberá resumir los objetivos generales y
específicos, el plan de trabajo, el tipo de psicoterapia indicada, la frecuencia y el profesional a cargo del paciente.

b- Entrevistas estructuradas:
Las entrevistas estructuradas son de utilidad para recabar información de una manera rápida y precisa sobre una extensa lista de síntomas. Al tomarse en primer
lugar, no sólo brinda un mapa inicial sobre el cual se trabajará, sino que también guía al profesional en la elección o descarte de pruebas alternativas para
profundizar la información que arrojó la entrevista. En este apartado, presentamos dos modelos que se basan en las clasificaciones del DSM:

● MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW (M.I.N.I.)

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Sheehan y Lecrubier diseñaron una entrevista diagnóstica estructurada de breve duración (entre 15 y 20 veinte minutos) que explora los principales trastornos
psiquiátricos del Eje I del DSM-IV.

Antes de comenzar con las preguntas, se informa al paciente que va a realizar una entrevista clínica que es más estructurada de lo usual, en la cual se le van a hacer
unas preguntas precisas sobre sus problemas psicológicos las cuales requieren unas respuestas con alternativas de sí o no. La M.I.N.I. está dividida en módulos,
correspondiendo cada uno a una categoría diagnóstica. Los trastornos que explora son: del humor, de ansiedad, riesgo de suicidio, bipolaridad, dependencia y
abuso de sustancias, trastornos psicóticos, anorexia y bulimia y trastorno antisocial de la personalidad.

● ENTREVISTA CLINICA ESTRUCTURADA PARA EL DSM-III-R (S.C.I.D.)

Esta entrevista clínica estructurada es un protocolo diseñado por Spitzer con el fin de capacitar a los profesionales para reunir la información apropiada que
permita llegar a diagnósticos basándose en el DSM-III-R. Sigue un modelo de entrevista diagnóstica clínica. Empieza con un repaso de la enfermedad actual y los
episodios de psicopatología anterior y prosigue con preguntas sobre síntomas específicos que se inician con un examen para incluir o descartar trastornos
específicos. La SCID-II es de utilidad para el diagnóstico de los trastornos de personalidad. Primero se usa un cuestionario autoadministrado que el sujeto debe
completar antes de la entrevista, y luego el clínico se centra en las respuestas positivas del cuestionario al revisar los síntomas de trastornos de la personalidad.

2. MMPI: Inventario multifacético de la personalidad de Minnesota

Un cuestionario de personalidad de 566 ítems. Ocho escalas clínicas: Hipocondría (Hs), Depresión (D), Histeria (Hy), Desviación Psicopática (Dp), Paranoia (Pa),
Psicastenia (Pt), Esquizofrenia (Sc) y Manía (Ma), a las que luego agregaron dos: Introversión Social (Si) y Masculinidad-Feminidad (Mf).

También pensaron de qué modo controlar las respuestas, previendo distorsiones deliberadas en las mismas, por lo que idearon las escalas de validez L
(Sinceridad), F (Validez) y ? (Interrogantes). Más tarde notaron que sujetos con trastornos psicopatológicos severos obtenían puntajes poco elevados en
determinadas escalas clínicas, lo que les hizo pensar en una actitud defensiva al responder. Para corregir estas puntuaciones, se elaboró la escala de validez K.

El MMPI puede ser autoadministrado o bien un profesional puede leerle las afirmaciones al paciente (mayor de 18 años), quien debe responder por falso o
verdadero a cada una de ellas. Es un instrumento de evaluación que requiere de tiempo, ya que usualmente suele demandar una hora y media aproximadamente.

3. SÍNTOMAS y BIENESTAR PSICOLÓGICO:

a- SYMPTOM CHECKLIST-90-R (SCL-90-R)

Cuestionario para la autoevaluación de un amplio rango de problemas psicopatológicos que pudiera ser utilizado tanto en pacientes médicos, psiquiátricos o en
población general. También es utilizado como método de screening para valorar los cambios sintomáticos producidos por el tratamiento. El instrumento original
constaba de 51 ítems, en 1973 se desarrolló una versión de 90 ítems (SCL-90), a la que en 1977 le cambiaron 2 ítems y le modificaron ligeramente otros 7, así
nació el SCL-90-R.

El SCL-90-R es un cuestionario multidimensional autoadministrado. La edad de aplicación es entre 13 y 65 años y demanda un tiempo aproximado de entre 12-15
minutos. La técnica evalúa síntomas que el sujeto que responde experimenta en este momento o ha vivenciado hace poco tiempo (una semana); no se propone
evaluar la personalidad ni sus trastornos. Requiere un nivel mínimo de comprensión lectora que, en caso de ser muy bajo, se reemplaza por la lectura de cada ítem
a cargo del profesional evaluador. La respuesta a ser marcada en la hoja correspondiente ofrece cinco opciones.

Permite evaluar patrones o clusters de síntomas presentes en un sujeto; puede utilizarse tanto en tareas epidemiológicas, comunitarias y de diagnóstico clínico
individual. Las respuestas son evaluadas en función de nueve dimensiones primarias y tres índices globales de malestar psicológico:

- Somatizaciones: evalúa la presencia de malestares que la persona percibe relacionados con diferentes disfunciones corporales (cardiovasculares,
respiratorias, gastrointestinales).
- Obsesiones y compulsiones: incluye síntomas que se identifican con el síndrome clínico del mismo nombre: pensamientos, acciones e impulsos que son
vivenciados como imposibles de evitar o no deseados.
- Sensibilidad interpersonal: se focaliza en detectar la presencia de sentimientos de inferioridad e inadecuación, en especial cuando la persona se compara
con sus semejantes.
- Depresión: los ítems son una muestra representativa de las principales manifestaciones clínicas de un trastorno de tipo depresivo: estado de ánimo
disfórico, falta de motivación, poca energía vital, sentimientos de desesperanza, ideaciones suicidas.
- Ansiedad: evalúa la presencia de signos generales de ansiedad tales como el nerviosismo, tensión, ataques de pánico, miedos.
- Hostilidad: se hace referencia a pensamientos, sentimientos y acciones característicos de la presencia de afectos negativos relacionados con el enojo.
- Ansiedad fóbica: este malestar alude a una respuesta persistente de miedo (a personas específicas, lugares, objetos, situaciones) que es en sí misma
irracional y desproporcionada con el estímulo que la provoca.
- Ideación paranoide: evalúa comportamientos paranoides en tanto desórdenes del pensamiento: pensamientos proyectivos, suspicacia, temor a la pérdida
de autonomía.
- Psicoticismo: incluye síntomas relacionados con sentimientos de soledad, estilo de vida esquizoide, alucinaciones y control del pensamiento.
Los ítems adicionales son siete que no se incorporan a las nueve dimensiones pero tienen relevancia clínica. Exploran la falta de apetito o comer en exceso,
problemas para dormir, despertarse muy temprano, sueño intranquilo, pensamientos sobre la muerte y sentimientos de culpa. Los índices globales son tres:

- Índice de severidad global (IGS): es un buen indicador del nivel actual de la gravedad del malestar. Combina el número de síntomas reconocidos como
presentes con la intensidad del malestar percibido.
- Total de síntomas positivos (STP): se lo estima contando el total de ítems que tienen una respuesta mayor que cero.
- Índice de Malestar Positivo ( PSDI): pretende evaluar el estilo de respuesta indicando si la persona tiende a exagerar o a minimizar los malestares que
lo aquejan.

b- ESCALA BIEPS (bienestar psicológico)

Se considera que una persona tiene alto bienestar “…si experimenta satisfacción con su vida, si frecuentemente su estado anímico es bueno y sólo ocasionalmente
experimenta emociones poco placenteras como tristeza o rabia” (Casullo y Castro Solano). Veenhoven (1991), por su parte, argumenta que el bienestar lo define el
grado en que una persona juzga su vida como un todo en términos favorables.
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Para la evaluación del bienestar incluimos entonces la escala Bieps, la cual consta de 20 ítems, a través de los cuales se evalúan las siguientes dimensiones:
autonomía (capacidad para actuar de modo independiente), control de las situaciones (sensación de control y autocompetencia), vínculos sociales (calidad de las
relaciones personales), proyectos (metas y propósitos en la vida) y aceptación de sí (sentimiento de bienestar con uno mismo).

4. EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los trastornos en la alimentación son frecuentes en población joven, en especial de género femenino. Investigaciones sobre el tema hacen referencia al impacto
que sobre las mujeres tienen las presiones socio-culturales referidas a tener una buena imagen corporal, ser físicamente atractivas.

a- INVENTARIO DE CONDUCTAS ALIMENTARIAS (I.C.A.)

No es una técnica diagnóstica sino de despistaje o screening. Este cuestionario evalúa rasgos o dimensiones psicológicas que deben ser tenidos en cuenta en la
comprensión y el tratamiento adecuado de los trastornos en la alimentación como la Anorexia y la Bulimia. El cuestionario propone evaluar la presencia de
síntomas asociados con la Anorexia y la Bulimia categorizados en las siguientes once dimensiones psicológicas:

- Deseos de adelgazar: necesidad del sujeto de estar mucho más delgado o su temor a “ser gordo”. Los ítems que integran esta subescala se vinculan con
preocupaciones por la dieta, el peso, el temor a aumentar de peso.
- Bulimia: tendencia a pensar o involucrarse en comportamientos que implican comer de manera excesiva.
- Insatisfacción corporal: sentimientos de disconformidad con determinadas partes del cuerpo propio (su forma y/o tamaño), presencia de una
perturbación en la “ imagen corporal”.
- Ineficacia: presencia de sentimientos de inseguridad, desamparo, falta de control sobre la propia vida. Se vincula con “baja autoestima” o “pobre
autoconcepto”, incluyendo además referencias a sentimientos de “vacío” y “soledad”.
- Perfeccionismo: presencia de pensamientos o creencias acerca de que los demás esperan del sujeto sólo conductas exitosas.
- Desconfianza: existencia de sentimientos sobre la necesidad de mantenerse alejado/a de las demás personas.
- Alexitimia: presencia de sentimientos confusos en relación con el reconocimiento de afectos, la imposibilidad de diferenciar sentimientos de
sensaciones corporales.
- Miedo a crecer: hace referencia al deseo de poder detener el crecimiento personal, el miedo a crecer y convertirse en adulto.
- Ascetismo: tendencia a comportarse de manera “virtuosa” a través de ciertos ideales como la autodisciplina, el auto rechazo y el autocontrol.
- Impulsividad: presencia de tendencias impulsivas, hiperactividad, hostilidad, componentes destructivos en las relaciones interpersonales. Esta
dimensión está relacionada con características de personalidad borderline y psicopática.
- Inseguridad social: creencias de la persona respecto a sus relaciones sociales las que pueden ser percibidas como tensas, inseguras, desagradables, y, en
general, de baja calidad.
La prueba consta de 91 ítems a los cuales responde la persona evaluada con las siguientes cuatro posibilidades: Siempre (o casi siempre), generalmente, algunas
veces y nunca (o casi nunca). Si bien no existe un tiempo límite de respuesta, demanda en promedio unos 15 minutos. Si bien la prueba es autoadministrable, es
conveniente la observación del evaluado para observar todos aquellos comportamientos (bloqueos, dudas, preguntas, comentarios, gestos, etc.) que nos permitan
enriquecer el análisis posterior.

5. INTELIGENCIA
Wechsler definió la inteligencia como “el agregado global del individuo para actuar propositivamente, para pensar racionalmente y para conducirse adecuada y
eficientemente con su ambiente.” Charles Spearman, por su parte, define la inteligencia abstracta de un sujeto como “la educcción de relaciones y la educción de
correlatos”, es decir, la capacidad de cada individuo de establecer relaciones desde las más simples hasta las más complejas.

a- RAVEN
Se trata de una prueba no verbal, donde el sujeto describe piezas faltantes de una serie de láminas preimpresas. Se pretende que el sujeto utilice habilidades
perceptuales, de observación y razonamiento analógico para deducir el faltante en la matriz. Se le pide al paciente que analice la serie que se le presenta y que
siguiendo la secuencia horizontal y vertical, escoja uno de los ocho trazos. Si bien no hay un límite de tiempo, por lo general demanda aproximadamente 60
minutos.

Brinda información sobre la capacidad y claridad de pensamiento presente del examinado para la actividad intelectual, en un tiempo ilimitado.

Existen tres versiones diferentes de la prueba. La Escala General (12 elementos en 5 series A, B, C, D, E), está destinada para adultos.

b- WAIS:

Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos Es una prueba de diagnóstico clínico de la inteligencia, de aplicación individual y que demanda aproximadamente
una hora y media de trabajo.

Esta prueba fue construida para evaluar la inteligencia global, entendida como concepto de CI, de individuos entre 16 y 64 años, de cualquier raza, nivel
intelectual, educación, orígenes socioeconómicos y culturales y nivel de lectura. Es individual y consta de 2 escalas: verbal y de ejecución. La inteligencia está
tomada desde un punto de vista global ya que está compuesta por habilidades cualitativamente diferentes (rasgos), pero no independientes.

EL WAIS está compuesto por 11 pruebas, que se presentan a continuación en el orden de aplicación:

- Escala Verbal: 1. Subtest de información. 2. Subtest de comprensión general. 3. Subtest de aritmética. 4. Subtest de semejanzas. 5. Subtest de retención
de dígitos. 6. Subtest de vocabulario.
- Escala de Ejecución: 1. Subtest de completación de figuras. 2. Subtest de diseño de cubos. 3. Subtest de ordenamiento de figuras. 4. Subtest de
ensamble de objetos. 5. Subtest de símbolos de dígitos.
Además de su utilidad en la medición del CI, esta escala tiene aplicación en la evaluación del deterioro cognitivo.

6. EVALUACIÓN DE TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DEMENCIAS

a- PSICOSIS
Los trastornos psicóticos pueden presentarse en cualquier edad, sexo, y cualidad sociodemográfica, en cuadros puros (Esquizofrenia) o formando parte de otros
(depresión con síntomas psicóticos). La psicosis puede presentar dos tipos de síntomas: a) positivos: alucinaciones y delirios, y b) negativos: afecto aplanado,
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rigidez motora. La escala PANSS evaluará ambos. Cabe destacar que si en la entrevista estructurada MINI no se registraron síntomas psicóticos, no es necesario
administrar esta escala.

La escala PANSS consta de 30 ítems que evalúan el síndrome esquizofrénico desde una doble perspectiva: dimensional, que evalúa la gravedad del síndrome
positivo, del negativo, y de la psicopatología general del trastorno esquizofrénico; y categorial que lo que hace es clasificar el trastorno esquizofrénico en positivo,
negativo o mixto. Esta prueba ha de ser administrada por un clínico, utilizando la técnica de entrevista semiestructurada. El tiempo aproximado de administración
es de 30-40 minutos. Cada ítem se puntúa según una escala Likert de 7 grados de intensidad o gravedad. En esta escala el 1 siempre equivale a ausencia del
síntoma y el 7 a presencia con una gravedad extrema.

b- DEMENCIA
El diagnóstico de la demencia se basa fundamentalmente en la evaluación clínica y ésta requiere, como condición excluyente, de una exhaustiva evaluación de la
función cognitiva.

Los cuestionarios o escalas que evalúan la posible presencia de demencia han sido diseñados para cuantificar determinadas funciones cognitivas, es decir, no
establecen un diagnóstico, sino que cuantifican la severidad de la alteración de determinadas áreas intelectuales. El diagnóstico siempre ha de realizarse en base a
la historia clínica y de acuerdo con los criterios del DSM-IV establecidos al respecto; los cuestionarios representan sólo una ayuda en el proceso de valoración.

Por lo general el tiempo de realización de estas pruebas no suele ser superior a los 10-15 minutos. Dentro de las pruebas básicas que puede utilizar el profesional,
una muy utilizada es la siguiente:

Examen del Estado Mental Mínimo de Folstein (MMSE), que evalúa: orientación, memoria, atención, capacidad para seguir órdenes orales y escritas, escritura
espontánea y habilidades viso-constructivas.

En suma, a través de la aplicación de una batería psicodiagnóstica se puede obtener un mapa adecuado que permitirá al profesional operar adecuadamente y
desarrollar un plan de tratamiento específico para esa persona en particular que consulta. No obstante, antes de llegar al diagnóstico definitivo, debemos realizar un
diagnóstico diferencial. No realizar y obtener un psicodiagnóstico certero es caminar a ciegas sin saber hacia dónde y muy probablemente incurriendo en una
práctica iatrogénica; en cambio, utilizarlo como un instrumento primordial de la psicoterapia nos dará la seguridad y claridad de saber hacia dónde vamos y qué
debemos hacer para lograr nuestros objetivos.

UNIDAD 3

“Guías esquematizadas de tratamiento de los trastornos de la personalidad para profesionales, desde el modelo de Beck, Freeman, Davis y otros” –
López Pell

Una cuestión de suma importancia en torno a la protocolarización de la psicoterapia para los trastornos de la personalidad es que son pacientes muy difíciles de
mantener en tratamiento por lo cual se requiere de mucha flexibilidad por parte del terapeuta.

TEORIA DE LA PERSONALIDAD

Aaron Beck forma parte del primer grupo de terapeutas cognitivos que se dedicaron a sistematizar tratamientos específicos para diversas patologías, incluidos los
trastornos de la personalidad. Su trabajo permitió una sistematización del efecto terapéutico de las técnicas cognitivas sobre las estructuras sintomáticas,
focalizadas en los esquemas cognitivos o creencias controladoras. Tales esquemas proporcionan las instrucciones que guían el centro, la dirección y las cualidades
de la vida diaria, así como las contingencias especiales.

La premisa básica del modelo de la terapia cognitiva es que la fuente principal del afecto y la conducta disfuncionales en los adultos reside en la distorsión
atributiva, y no en la distorsión motivacional o de respuesta.

Características del paciente y del tratamiento para trastornos de la personalidad

Beck señala que, en su mayoría, los pacientes con trastornos de personalidad suelen no darse cuenta de cómo llegaron a ser lo que son, cómo contribuyen a crear
sus propios problemas, y tampoco saben cómo cambiar. Esto se debe a la tenacidad de los esquemas disfuncionales, ya que operan desde un largo período de
tiempo. Es muy probable que estos pacientes acudan a terapia por motivos ajenas a problemas de los que en el DSM se categorizan en el Eje II; usualmente
consultan por quejas de depresión, ansiedad o situaciones externas que los empujan a buscar ayuda. Los autores indican que los signos heurísticos que pueden
revelar la posibilidad de que un paciente presente problemas del Eje II son los siguientes:

- El paciente o un conocido informa que siempre sea comportado de esa manera

- No acepta el régimen terapéutico
- La terapia parece llegar a una interrupción súbita, sin razón aparente. Sobre todo al reducirse los problemas de ansiedad o angustia por los que
usualmente consultan.
- No parecen tener conciencia del efecto de su conducta sobre los demás.
- Ve los problemas como aspectos fundamentales de su Yo, le parecen aceptables y naturales.

Respecto al tratamiento, Beck considera que es importante tener conciencia que la terapia provocará ansiedad, ya que se modificará la identidad del paciente y el
sentido de su yo. No sólo se les pide que cambien una parte de su cadena conductual o que reencuadren una simple percepción, sino que renuncien a lo que son y a
cómo se han definido a sí mismos durante muchos años y muchos contextos.

Teoría de los trastornos de la personalidad

La manera de evaluar una situación depende por lo menos en parte de las creencias subyacentes pertinentes. Esas creencias están insertadas en estructuras más o
menos estables, denominadas esquemas, que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan. La secuencia psicológica pasa entonces de la evaluación a la
activación afectiva y motivacional, y finalmente a la selección e instrumentación de la estrategia pertinente. En otras palabras, los procesos cognitivos, afectivos y
motivacionales dependen de los esquemas, unidades fundamentales de la personalidad.

Esquema del modelo cognitivo de Beck:

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Creencias básicas y estrategias asociadas con los trastornos tradicionales de la personalidad:

Interacción entre lo genético y lo interpersonal

La teoría de Beck se apoya en la psicología evolutiva, puesto que reconoce que existen temperamentos y pautas conductuales relativamente estables desde el
nacimiento. Pero dichas características innatas son reconocidas como “tendencias” que la experiencia puede acentuar o atemperar.

Las experiencias de las personas, sus relaciones con el contexto y otras personas, fijan en ellas creencias. Bajo la formulación de esta teoría, cada individuo tiene
un perfil único de personalidad, que consiste en los diversos grados de probabilidad de que responda de cierto modo a cierto grado de una situación particular.

El modo de interacción de la dotación innata con las influencias ambientales es el factor que genera distinciones cuantitativas en las pautas cognitivas, afectivas y
conductuales de la personalidad.

En los individuos con trastornos de la personalidad las creencias nucleares están altamente pronunciadas. Estas personas presentan las mismas conductas
repetitivas en muchas más situaciones que los demás. Beck caracteriza a los esquemas de los trastornos de personalidad como dotados de generalización excesiva,
inflexibilidad y resistencia al cambio. Entonces, toda situación que opera sobre sus contenidos, los activa en lugar de activar esquemas más adaptativos.

Procesamiento de la información y personalidad

El modo como las personas procesan los datos sobre sí mismas y sobre los demás sufre la influencia de sus creencias y los otros componentes de su organización
cognitiva.

El procesamiento de la información es influido por un mecanismo de feedforward. Los esquemas cognitivos operan en diferentes niveles. En el nivel más básico
se encuentran aquellos que contienen creencias nucleares, por ejemplo “no merezco ser amada”. Luego, esa creencia se manifiesta por la disposición a asignar
cierto significado sistemático a todo hecho importante y toma una forma condicional: “si los hombres me rechazan, significa que no puedo ser amada”. En general,
este tipo de creencias se mantienen a la expectativa cuando la persona no está expuesta a situaciones que la activan. Cuando se produce una situación relacionada
con el tema, esa creencia o esquema desplaza a otras más razonables, aunque estas últimas fueran más apropiadas. Es por ese mecanismo que en los trastornos de
personalidad los esquemas son hipervalentes, porque se activan inhibiendo a los demás esquemas.

Características de los esquemas

El concepto “esquema” se ha empleado para designar las estructuras que integran y adscriben significado a los hechos. Los esquemas tienen cualidades
estructurales adicionales, como la amplitud (reducidos, discretos o amplios), la flexibilidad o rigidez (capacidad para la modificación) y la densidad
(preeminencia relativa en la organización cognitiva). También se los describe en función de su valencia, o sea, su grado de activación en un momento dado. El
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nivel de activación oscila entre los extremos de latente e hipervalente. Cuando son latentes, no participan en el procesamiento de la información, cuando están
activados, canalizan el procesamiento cognitivo desde las primeras etapas hasta las finales.

Formación y tipos de esquemas:

Operación lineal de los esquemas ante una situación determinada:

El cambio cognitivo en los trastornos de personalidad

Cuando las personas desarrollan un trastorno del Eje I, tienden a procesar la información de forma selectiva y de manera disfuncional. Las creencias que el
paciente mantenía antes de sufrir depresión o ansiedad se convierten en mucho más firmes y dominantes, tornándose extremas y más irrebatibles. Ciertos aspectos
de la imagen negativa con respecto a sí mismo se agudizan o amplían. Luego, las creencias condicionales específicas crecen hasta incluir un abanico de situaciones
cada vez mayor. Como consecuencia la depresión o ansiedad se agrava y las creencias se vuelven absolutas y nucleares.

La discapacidad cognitiva reposa en la pérdida temporal del acceso a los modos racionales de cognición mediante los cuales ponemos a prueba nuestras
conclusiones. La terapia cognitiva apunta explícitamente a “reactivar” el sistema de prueba de la realidad.

Evolución de creencias: desde una personalidad normal hacia un trastorno de la personalidad:

Estrategias y estilos de pensamiento

Un trastorno se caracteriza por una constelación de creencias, actitudes, afectos y estrategias o conductas específicas. Las manifestaciones visibles de cada
trastorno son las estrategias típicas de cada uno.

Como reflejo de las estrategias conductuales de los pacientes, están los estilos de pensamiento. Estos tienen que ver con la manera de procesar la información.

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

Estrategias de evaluación con las que se cuenta a la hora de diagnosticar patologías de personalidad:

 Autoinformes: dos de los más comúnmente usados son el Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-III) y el Personality Diagnostic Questionnaire
Revised (PDQ-R). Otros fueron desarrollados para evaluar rasgos relevantes de los trastornos de personalidad, por ejemplo el DAPP-BQ, el SNAP, y el
WISPI.
 Entrevistas clínicas estructuradas
 Uso de informantes: miembros de la familia del paciente, amigos y compañeros de trabajo. Dichos informantes pueden proporcionar datos sobre las
pautas conductuales que el paciente no percibe o no quiere revelar.
 Entrevistas clínicas no estructuradas.
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Medidas cognitivas de patología de la personalidad

Se describen 2 autoinformes que han sido desarrollados con la finalidad de evaluar las creencias o esquemas.

 Personality Belief Questionnaire (PBQ): Beck propuso una lista de esquemas prototípicos para la mayor parte de los trastornos del Eje II. De este modo
se enumeraron las creencias y supuestos específicos que se piensan están asociadas con cada trastorno. La persona debe leer una lista de enunciados y
evaluar en qué medida cree que son ciertos.
 Schema Questionnaire: fue diseñado para medir esquemas inadaptados tempranos.

Consideraciones sobre el proceso de evaluación

El plan de tratamiento de un caso en particular, se empieza a diseñar sólo después de la evaluación y conceptualización del mismo. A la hora de evaluar patologías
de la personalidad no debe pasarse por alto ciertos puntos esenciales:

- La necesidad de tener gran familiaridad con los criterios específicos y generales de los trastornos de personalidad
- La importancia de prestar la suficiente atención a la hora de evaluar la persistencia y el grado de deterioro del estado del paciente. Es esencial poder
diferenciar los estados psiquiátricos episódicos o pasajeros de los rasgos de personalidad permanentes.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Beck plantea como objetivos generales para el tratamiento de los trastornos de la personalidad los siguientes:

1. Conceptualización del caso: el terapeuta debe realizar una conceptualización específica de cada paciente que le permita comprender el comportamiento
inadaptado del mismo y modificar las actitudes disfuncionales.
2. Identificación y modificación de los esquemas: el terapeuta debe utilizar los datos que se recogen para poder reconocer los esquemas nucleares y las
reglas de pensamiento que rigen las conductas de estos pacientes para que puedan comprender el origen de sus conductas disfuncionales y cómo éstas a
su vez refuerzan los esquemas.
3. Especificar las metas que persiguen los pacientes y que subyacen a las aspiraciones y ambiciones que expresan.
4. Énfasis en la relación paciente/terapeuta: construir una relación de trabajo que se caracterice por la cooperación y la confianza para poder llevar a cabo
la terapia de manera adecuada. Se debe explorar las reacciones emocionales que manifiesta el paciente.

Estrategias y técnicas cognitivas

Algunas técnicas cognitivas para tratar estos trastornos son:

 Sondeos cognitivos: tiene como objetivo que el paciente, junto con la ayuda del terapeuta, identifique las situaciones que padece y que le generan
malestar, pero centrándose en las bases cognitivas de las mismas. Este sondeo puede realizarse mediante la técnica de la fecha hacia abajo que consiste
en explorar los significados de los pensamientos más superficiales hasta llegar a las más profundas (esquemas nucleares) para tratar de modificarlas
mediante un razonamiento realista y lógico.
 Abordar los esquemas: su objetivo es que el paciente, con la ayuda del terapeuta pueda identificar las reglas que rigen sus conductas disfuncionales para
después trabajar en su modificación de manera tal que permita establecer un funcionamiento más adaptativo. Al trabajar los esquemas del paciente el
terapeuta puede tener varias opciones de trabajo:
1. Reestructuración esquemática: consiste en atenuar los esquemas disfuncionales para poder desarrollar otros que sean más adaptativos.
2. Modificación esquemática: hace referencia a lograr cambios, más atenuados que en el caso de la reestructuración, en la manera básica de
responder al mundo
3. Reinterpretación de esquemas: ayudar al paciente a que comprenda y reinterprete su estilo de vida y sus esquemas de manera más adaptativa.
 Toma de decisiones: una técnica consistiría en que el paciente y el terapeuta definan el problema, a partir del cual establecerán oíbles metas y luego
realizar un Brainstorming para generar distintas alternativas y proceder a la elección más adecuada. Otra técnica podría ser elaborar una lista de
ventajas y desventajas de cada alternativa y asignarle un valor numérico relativo para después elegir el que más adecuado resulte al paciente.
 Descubrimiento guiado: le permite al paciente reconocer las pautas de interpretación disfuncionales estereotipadas
 Rotulación de las inferencias: para que el paciente tome conciencia del carácter distorsionado de ciertas pautas automáticas de pensamiento
 Empirismo cooperativo: trabajo con el paciente para poner a prueba la validez de sus creencias, interpretaciones y expectativas.
 Examen de las explicaciones de la conducta de otras personas.
 Reatribución: reasignación de la responsabilidad por acciones y resultados
 Exageración deliberada: lleva una idea a su extremo, lo que realza las situaciones y facilita la reevaluación de una conclusión disfuncional.
 Examen de las ventajas y desventajas de conservar o cambiar creencias o conductas y la clarificación de los beneficios secundarios.
 Descatastrofización: permitirle al paciente reconocer y contrarrestar la tendencia a pensar exclusivamente en términos de peor desenlace posible de una
situación.

Técnicas conductuales

Estas técnicas apuntan a tres metas comunes. En primer lugar, a veces el terapeuta necesita trabajar directamente para modificar las conductas autodestructivas.
Segundo, si el paciente posee una capacidad deficiente, la terapia debe incluir un componente de construcción de la capacidad. Finalmente, se pueden plantear al
paciente distintas tareas para que realice en su casa a fin de que practique y siga poniendo a prueba sus cogniciones disfuncionales. Entre las técnicas conductuales
útiles se encuentran las siguientes:

 Observación (de las propias actividades) y programación (darle alternativas) de la actividad: permite la identificación retrospectiva y la programación
prospectiva de los cambios.
 Programación de actividades de dominio y placer: para realzar la eficacia personal y validar el éxito con las experiencias modificadas y el placer
derivado de ello.
 Ensayo de conductas, modelado, entrenamiento en asertividad y la dramatización.
 Entrenamiento en relajación y distracción conductual: se utilizan cuando la ansiedad se convierte en una amenaza cuando el paciente intenta el cambio.
 Exposición en vivo: en la que se acompaña al cliente a un escenario problemático
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 Encargos graduales de tareas

 Con respecto a las técnicas de evocación de las experiencias de la niñez y el empleo de evocación de imágenes, estas tienen como objetivo que el
paciente, con ayuda del terapeuta, pueda recrear situaciones traumáticas de su pasado como también las del presente, para activar la interacción
defectuosa junto con el afecto y de esta manera reestructurar la experiencia y las actitudes que derivan de estas.

Las técnicas experimentales o dramáticas consisten en:

1. Evocación de las experiencias de la niñez: esta técnica resulta esencial en los trastornos de personalidad ya que al recuperar este tipo de material se
puede vislumbrar los orígenes de las pautas inadaptadas.
2. Empleo de evocación de imágenes: se emplean imágenes de una determinada situación, lo más detalladamente posible, que permita recrear las
interacciones de aquel momento y poder producirse la reestructuración cognitiva.

Guías esquematizadas de tratamiento de los trastornos de la personalidad para profesionales, desde el modelo de Theodore Millon – López Pell

TEORÍA DE LA PERSONALIDAD

Millon fue uno de los primeros en reclamar una psicoterapia personalizada para cada paciente de forma que esta se ajustase a sus intereses individuales y sociales.
Este autor propone un modelo integrador sobre la personalidad y los trastornos, y su postura epistemológica es integracionista. En efecto, su teoría incorpora
información basada en evidencias de diferentes ciencias. Propone una teoría multidimensional, focalizando tanto factores biológicos como psicógenos, tanto un
análisis contemporáneo de las patologías como histórico, y recalca que no hay universalidad en los desarrollos de trastornos psicológicos, sino que éstos pueden
deberse a múltiples causas. Llega así a presentar un modelo terapéutico llamado psicoterapia personológica, donde intenta adaptar la terapia a las diferentes
posibilidades que puede presentar un paciente.

La utilización de una perspectiva teórica integradora

La integración es una de las características básicas del modelo de Millon; la integración, por ejemplo, entre la estructura y la dinámica de la personalidad ya que
ambas cosas son imprescindibles para entender su funcionamiento, de la misma forma en que es necesaria la integración entre la perspectiva nomotética, que se
interesa por la generalización, por descubrir cómo se relacionan entre sí las necesidades, los motivos, los mecanismos, los rasgos, los esquemas, las defensas, etc.,
y la perspectiva idiográfica que centra su atención en las deferencias individuales, enfatizando que la personalidad de un individuo es el resultado de una historia
única de transacciones entre los factores biológicos y los contextuales. Precisamente, esta concepción integradora se plasma en la propuesta de una serie de estilos
o prototipos, que son esencialmente nomotéticos, puesto que incorporan constructos desarrollados por la teoría de la evolución a los que Millon añade un rango de
subtipos de personalidad, fruto de un estudio más específico e idiográfico.

La integración se establece también entre diferentes modelos teóricos y distintas perspectivas de intervención. El sustento teórico de Millon consisten en diferentes
enfoques que no se limitan sólo a la teoría sino que se orientan a la integración entre diferentes perspectivas de intervención para casa caso concreto. Sin embargo,
no debe confundirse dicha integración con el eclecticismo.

Millon y Davis llegan a presentar un modelo terapéutico llamado psicoterapia personológica, donde intentan adaptar la terapia a las distintas posibilidades que
puede presentar un paciente. Para poder operacionalizar esto, proponen realizar un análisis causal e integrado de la patología, teniendo en cuenta la unidad
temporal, donde se realice tanto un análisis contemporáneo (factores del ambiente de ese momento concreto que influyen en el comportamiento del individuo)
como un análisis del desarrollo (secuencia histórica de experiencias pasadas que han provocado el comportamiento actual). Respecto al nivel conceptual, afirman
que a la hora de realizar la diagnosis deben tenerse en cuenta tanto los factores biológicos como los psicógenos, que pueden actuar como precipitantes primarios de
un trastorno pero que nunca son causas universales sino probables.

Su insistencia en el continuo “normalidad/patología”

Millon entiende la “normalidad” y la “patología” donde no existe una línea divisoria tajante entre las dos. La personalidad normal y la patológica se diferencian en
que las normales son más flexibles cuando se adaptan a su entorno, mientras que las personalidades con trastornos muestran conductas mucho más rígidas y muy
poco adaptativas. Los trastornos de personalidad son estilos de funcionamiento inadaptados, que pueden atribuirse a deficiencias, desequilibrios o conflictos en la
capacidad para relacionarse con el medio habitual. Presentan ciertos criterios que los caracterizan, como ser:

a) Una escasa flexibilidad adaptativa, que hace referencia a la utilización de estrategias rígidas e inflexibles en la relación con sí mismo y con el ambiente;
b) Una tendencia a crear círculos viciosos, producto de esas estrategias rígidas e inflexibles, que hacen que el malestar de la persona persista y se
intensifique; y
c) Labilidad, que se manifiesta en la fragilidad y ausencia de elasticidad de la persona ante situaciones que provocan estrés.
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Factores influyentes en la personalidad normal y patológica

A continuación, se exponen los diferentes factores que Millon incorpora en su teoría de la personalidad como influyentes sobre la misma.

Factores biológicos patógenos

 Herencia: no es una constante fija sino una disposición que adopta diferentes formas dependiendo de las circunstancias de la educación de un individuo.
 Individualidad biofísica: patrones fisicoquímicos propios de cada individuo que no siguen una regla fija
 Disposiciones temperamentales: aluden al patrón distinto de sensibilidad y de tendencias de respuesta con las que cada niño se incorpora al mundo.

Historia experiencial patógena

Millon y Davis plantean que la psicopatología se desarrolla como resultado de una interacción íntima de fuerzas intraorganísmicas y ambientales que comienzan
en el momento de la concepción y continúan a lo largo de toda la vida. Esta interacción es bidireccional, puesto que los determinantes biológicos preceden siempre
influyen en el curso de aprendizaje y, a su vez, son influidos por la experiencia; el orden de efectos puede cambiarse, sobre todo en los estadios tempranos del
desarrollo.

Desarrollo de la personalidad

La maduración no avanza según un curso fijo que conduce a un nivel predeterminado, sino que está sujeta a numerosas variaciones que reflejan la influencia del
entorno.

Modelo evolutivo

Este modelo consta de cuatro fases evolutivas: existencia, adaptación, replicación y abstracción. A su vez cada etapa contiene períodos críticos de maduración. Si
no se estimulan de manera adecuada aspectos plásticos de cada etapa ni se realizan las tareas necesarias, la persona puede presentar luego secuelas patológicas.

Cada fase evolutiva se corresponde con una etapa neuropsicológica distinta. A su vez, cada una de estas etapas están constituidas por constructos bipolares que el
sujeto debe ir resolviendo durante el transcurso de los períodos críticos correspondientes a las mismas.

Etapas neuropsicológicas

- Etapa 1: Fijación sensorial

Etapa evolutiva correspondiente: existencia

Polaridad: potenciación de la vida (placer)- preservación de la vida (dolor)

Función básica: elaborar la distinción de objetos que producen placer y dolor.

Desarrollo de los comportamientos de apego: el neonato no diferencia entre objetos y personas, sino que las experimenta como estímulos. Como se encuentra
desvalido en todas las áreas, depende de los demás para evitar el dolor y satisfacer sus necesidades de placer.

Consecuencias de la infraestimulación: inferior orientación sensorial y escasa vinculación social, discriminaciones emocionales anómalas, empobrecimiento de
todas las reacciones afectivas, típico del patrón esquizoide.

Consecuencias de la hiperestimulación: comportamientos de búsqueda constante de placer en la adultez.

- Etapa 2: Autonomía sensoriomotora

Etapa evolutiva correspondiente: adaptación

Polaridad: acomodación ecológica (pasiva) – modificación ecológica (activa)

Función básica: pasar de la existencia del sí mismo a la existencia dentro del entorno, aprende un modo de adaptación, que puede ser una tendencia a adaptarse
más activamente, explorando su entorno y modificándolo; o una tendencia pasiva, acomodándose a cualquier entorno.

Consecuencias de la infraestimulación: retraso de las funciones de la autonomía y la iniciativa (estado pasivo). Sujetos dependientes, tímidos y sumisos

Consecuencias de la sobreestimulación: sujetos irresponsables e indisciplinados, con dificultad para relacionarse con otros –Patrón egocéntrico y arrogancia social-

- Etapa 3: Identidad puberal genérica

Etapa evolutiva correspondiente: replicación

Polaridad: prolongación de la especie (otros) – propagación individual (si mismo)

Función básica: instauración de características sexuales propias del género: impulsos sexuales, características anatómicas, cambio de voz e incorporación de
aspectos similares a los adultos.

Consecuencias de la infraestimulación: sujetos dirigidos hacia los demás que vacilan en cada momento y cambien irregularmente sus acciones (trastorno límite de
la personalidad).

Consecuencias de la sobreestimulación: dependencia excesiva en los hábitos y valores de propio grupo sexual (por temor de ser rechazados o ridiculizados).
Aumento de narcisismo, adopción de postura de arrogancia, rebelión y desafío a las normas sociales.

- Etapa 4: Integración intracortical

Etapa evolutiva correspondiente: abstracción

Polaridad: razonamiento intelectual (pensamiento) – resonancia afectiva (sentimiento)

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Función básica: integración coherente de las estructuras de pensamiento y las de sentimiento.

Consecuencia de la infraestimulación: pueden convertirse en víctimas de su propio crecimiento, incapaces de orientar sus impulsos mediante la expresión de deseo.

Consecuencia de la sobreestimulación: poca posibilidad de diseñar su propio destino careciendo de espontaneidad, flexibilidad y creatividad.

La evaluación de la personalidad y sus ámbitos

Una evaluación verdaderamente integral requiere evaluar la personalidad de forma sistemática a partir de múltiples esferas personológicas. A su vez, estas
características diagnósticas son distinguibles según el nivel de los datos que representan: comportamental, fenomenológico, intrapsíquico y biofísico.

Los ámbitos clínicos más específicos pueden ser organizamos sistemáticamente de forma similar a las distinciones efectuadas en la esfera biológica, es decir,
dividiéndolos en atributos estructurales y funcionales.

Ámbitos funcionales

Ámbitos personológicos que corresponden a cada nivel:

- Nivel comportamental: en este nivel tenemos el comportamiento observable (conducta manifiesta) y el comportamiento interpersonal (el estilo de
relacionarse con los demás)
- Nivel fenomenológico: aquí tenemos el estilo cognitivo (la manera que tiene el paciente de centrar y distribuir su atención, codificar y procesar la
información, organizar sus pensamientos, hacer atribuciones), la autoimagen (percepción de sí mismo) y las representaciones objetales (las experiencias
recientes significativas con los demás dejan una huella interna, un residuo estructural, compuesto de recuerdos, actitudes y afectos)
- Nivel intrapsíquico: en este nivel nos encontramos con los mecanismos de defensa y con la organización morfológica (la arquitectura global que sirve
de estructura para el interior psíquico del individuo)
- Nivel biofísico: aquí tenemos el estado de ánimo o temperamento (carácter predominante del afecto de una persona y la intensidad y frecuencia con que
se expresa)

Instrumentos de evaluación

Se dividen en cuatro amplias categorías:

1. Cuestionarios autoinformados: se dividen en dos subcategorías principales:

1.1 los instrumentos diseñados específicamente para la identificación de los trastornos de la personalidad:
- cuestionario clínico multiaxial de Millon-III
- escalas de trastornos de la personalidad del MMPI
- cuestionario diagnóstico de la personalidad revisado (PDQ-R)
1.2 los instrumentos diseñados para identificar los principios o conceptos subyacentes que ayudan a caracterizar los factores, las dimensiones o las
polaridades que son sustratos fundamentales para la aparición de los trastornos de la personalidad:
- neuroticismo, extroversión, apertura a la experiencia – cuestionario de la personalidad revisado (NEO-PI-R)
- cuestionario de personalidad adaptativa y no adaptativa (SNAP)
- cuestionario tridimensional de la personalidad (TPQ)
- cuestionario de trastornos de la personalidad de Wisconsin (WISPI)
- índice de estilos de personalidad de Millon (MIPS)
2. Entrevistas estructuradas:
2.1 cuestionarios multitrastorno y multirrasgo: los primeros se basan en la identificación directa de los trastornos de la personalidad; los segundos, intentan
poner de manifiesto características y rasgos.
- Entrevista cínica estructurada para el DSM (SCID)
- Entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM- revisada (SIDP-R)
- Cuestionario de evaluación de la personalidad (PAS)
- Examen de los trastornos de la personalidad-revisado (PDE-R)
2.2 Entrevistas para un único trastorno:
- Entrevista diagnóstica para el trastorno límite revisada (DIB-R)
- Entrevista diagnóstica para el narcisismo (DIN)
- Entrevista diagnóstica para la personalidad depresiva (DIDP)
3. Lista de síntomas
- Lista de adjetivos de la personalidad (PACL)
- Lista diagnóstica de la personalidad de Millon (MPDC)
- Lista para la psicopatía revisada (PCL_R)
4. Técnicas proyectivas

TERAPIA DE LA PERSONALIDAD: PLANTEAMIENTO, MODALIDADES E INTEGRACIÓN

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Los trastornos de la personalidad parecen oponerse a la tendencia vigente de las terapias breves ya que al ser duraderos y profundos, se muestran impermeables al
tratamiento, y esto se debe a que la personalidad se presenta como el sistema inmune de la psique resistiendo la influencia de fuerzas externas y, ante la presencia
de un trastorno desarrollado y perpetuado a lo largo de los años, el terapeuta tiene que lidiar con una fuerza penetrante de la patología que absorbe sus recursos
terapéuticos.

Millon y Davis consideran necesario y pertinente establecer una filosofía integracionista ya que es la única de la cual puede derivar una forma de terapia de la
personalidad, que además sea teóricamente lógica y esto se debe a que las propiedades estructurales de la personalidad son integracionistas y se incluyen de
manera específica en la definición del propio constructo. El integracionismo, a diferencia del eclecticismo, pone énfasis en considerar a la personalidad como una
Gestalt, como un sistema sintetizado y esencial cuyos problemas representan la unión intrincadamente conectada de comportamientos, cogniciones, procesos
intrapsíquicos que fluyen a través de bucles de Feedback y encadenamientos desplegados en serie que emergen en diferentes momentos en configuraciones
dinámicas y cambiantes. Cada área funcional y estructural está contextualizada y entrelazada con las demás, de manera que conforman un solo organismo.

La tarea del terapeuta no consiste en ver de qué manera puede combinar los modelos discordantes de las técnicas terapéuticas, sino unir el patrón integracionista
que caracteriza a cada paciente y seleccionar los objetivos y las tácticas de tratamiento que representen de manera óptima dicho patrón.

La personalidad es concebida como un todo integrado por áreas estructurales y funcionales.

UNIDAD 4

Manejo integral del paciente con esquizofrenia: más allá de los psicofármacos. - Taborda Zapata, E., González Montoya L., Gómez Sierra, N., Arteaga
Morales, l. y Correa Rico, O.

Resumen:

Introducción: La esquizofrenia es una enfermedad compleja con graves repercusiones funcionales, por lo que amerita un tratamiento que vaya más allá de los
fármacos.

Desarrollo del tema: Se requiere un enfoque que, considerando el proceso de diátesis estrés, incluya la rehabilitación, estrategias psicoterapéuticas para los
síntomas cognitivos, negativos y psicóticos persistentes, psicoeducación del paciente y las comunidades, estrategias para la adaptación en comunidad como
introducción a la fuerza laboral y el modelo comunitario como cambio del paradigma manicomial.

Discusión: Es necesario que se establezcan iniciativas privadas y públicas para la atención integral de la esquizofrenia en el país, abogando por el bienestar de
quienes la padecen.

Conclusiones: El manejo integral del paciente con esquizofrenia requiere una mirada global de este y su enfermedad y es imperativo su desarrollo.

Introducción:

Se considera la esquizofrenia como un grupo heterogéneo de síndromes en el que cada sujeto tiene una combinación única de síntomas y experiencias vitales.
Aspectos como la cultura, el sexo, el ambiente psicosocial y político, la personalidad y la variabilidad genética, entre otros, modifican su expresión, su curso y sus
desenlaces clínicos. Con una prevalencia de alrededor del 1%, las personas con esquizofrenia se ven enfrentadas a demandas sociales poco razonables,
comorbilidades, aislamiento social, desempleo y dependencia de continuo apoyo financiero con severas dificultades para la vida independiente, lo que se afecta
más por la pobreza de Insight y la poca adherencia al tratamiento farmacológico de este tipo de personas.

Se ha postulado una asociación entre la frecuencia de recaídas y hospitalizaciones, deterioro funcional, abuso de sustancias comórbidas. Además, los eventos
traumáticos se relacionan con los altos índices de trastorno por estrés postraumático en esquizofrenia.

Las estrategias de intervención psicosocial podrían disminuir los efectos del estrés en el curso sintomático de la enfermedad por medio de la asistencia social y la
provisión de lugares de vivienda y trabajo saludables, considerados factores protectores por la Organización Mundial de la Salud. En este orden de ideas, existen
estrategias de intervención psicosocial que consisten en la organización de sus viviendas, la promoción del aseo y la adherencia a la medicación. Además, la
evidencia disponible indica que puede ser necesaria la provisión continua de apoyo ambiental para el mantenimiento de las mejoras en el funcionamiento diario.

- El modelo comunitario como alternativa:

Dada la clara necesidad de un enfoque integral del paciente con enfermedad mental en un ambiente que permita su inclusión a largo plazo en el ambiente natural
de la comunidad, surge la psiquiatría comunitaria como una manera de entender el tratamiento de los pacientes en su entorno como personas y miembros de una
comunidad. Se hace énfasis en la desinstitucionalización y el despliegue de servicios comunitarios alternativos. Se entiende la salud mental como un objetivo
individual y colectivo, en el que es indispensable la participación no solo de profesionales y pacientes, sino también de familiares, ciudadanos, departamentos de
trabajo, justicia y educación, entre otros.

Pero el modelo comunitario no excluye la participación de los hospitales; al contrario, estos deben ejercer un papel de liderazgo, respaldo y refuerzo, con oferta de
manejo intrahospitalario de ser estrictamente necesario, pero accesible de manera oportuna.

Los resultados del estudio internacional multicéntrico de Fallon indican que el abordaje basado en evidencia, garantizando el cumplimiento de un tratamiento
psicofarmacológico individualizado, efectivo y bien tolerado, con psicoeducación para los pacientes y sus familias y un seguimiento intensivo y cercano, llevan a
una mejor evolución con un menor número de recaídas que con el tratamiento estándar.

Otro de los grandes retos en la atención de los pacientes con esquizofrenia es que muchas personas no acceden a los servicios en salud mental por múltiples
razones asociadas con la enfermedad en sí. Ante este problema surgen modelos como el de tratamiento comunitario asertivo (assertive community treatment
[ACT])24, donde los servicios deben ser llevados a ellos en sus entornos vitales naturales por medio de equipos interdisciplinarios que incluyen la administración
de medicamentos, apoyo en las actividades prácticas como aseguramiento de vivienda y rehabilitación. La evidencia ha favorecido la eficacia del ACT en la
estabilización de vivienda en la comunidad, reducción de hospitalizaciones e incluso una moderada reducción sintomática, y además muestra que es rentable, al
contribuir a la reducción de costos en hospitalizaciones.

- Rehabilitación en esquizofrenia:
En 1996, la OMS y la World Association for Psychosocial Rehabilitation (WAPR) elaboraron una declaración respecto a la rehabilitación psicosocial, que dirige
sus esfuerzos hacia la mejora de las competencias del individuo y la ejecución de modificaciones ambientales que mejoran la calidad de vida de las personas. Se
menciona en el consenso: «La rehabilitación psiquiátrica puede ser entendida conceptualmente como el tratamiento continuado de los aspectos de los trastornos
psiquiátricos que tienden a ser persistentes y que pueden conducir a discapacidad. Sus métodos incluyen una mezcla de técnicas diversas que van desde lo
biológico (un correcto tratamiento farmacológico), a la psicoterapia, el entrenamiento en habilidades psicosociales y vocacionales, la rehabilitación cognitiva, los
23

grupos de autoayuda y la educación para los usuarios, sus familias y la propia comunidad, así como la participación en influir sobre aspectos legislativos y la
educación de la población para modificar su percepción sobre el problema y ayudar a reducir la discriminación y el estigma».

Por desgracia, en los países más pobres del mundo en desarrollo, la crisis económica ha llevado a los gobiernos a un drástico recorte de los gastos en salud, lo que
retrasa la búsqueda de atención y conduce a la automedicación o ausencia de atención.

Más allá de los síntomas psicóticos, la presencia de alteraciones en el funcionamiento social, para muchos pacientes desde el inicio de la enfermedad e incluso
antes, es dramática y el tratamiento farmacológico solo no ha mostrado ventajas clínicas claras, y es ahí donde la rehabilitación debe abrirse paso, por medio de
sesiones de aprendizaje estructuradas y directivas, partiendo de los principios de individualización de los pacientes según sus necesidades.

Se puede alcanzar en las personas con esquizofrenia el entrenamiento en una amplia gama de habilidades sociales, entre ellas tareas complejas como la asertividad
o las habilidades conversacionales. Los beneficios relacionados con el fortalecimiento de estas habilidades pueden reducir el efecto del estrés en las recaídas y
ayuda a la percepción de una mejor calidad de vida, como prueban dos metaanálisis en los que se señala mejora en la adquisición de habilidades, asertividad,
funcionamiento social, psicopatología general, síntomas negativos y recaídas.

Ante el colorido espectro de síntomas positivos, con frecuencia los síntomas negativos son ignorados pese a ser persistentes, refractarios a los tratamientos
farmacológicos actuales e indicadores de mal pronóstico.

- Síntomas psicóticos persistentes:

Otro de los problemas en el curso de la esquizofrenia es la presencia de síntomas psicóticos que persisten pese al tratamiento farmacológico óptimo. Ante este
dilema, ha surgido interés en la aplicación de técnicas no farmacológicas, entre ellas la terapia cognitivo-conductual descrita por primera vez por Beck en 1952.
Favorece esta clase de intervenciones en que se puede mejorar el estado mental de los pacientes y reducir la tasa de recaídas, con probable disminución de la
intensidad de los delirios y alucinaciones, y otros estudios que han reportado mejoría psicopatológica general. La terapia pretende que el paciente examine sus
creencias y las respectivas evidencias a favor y en contra; que cuestione sus estilos de pensamiento habituales y use estrategias de razonamiento y la experiencia
personal para el desarrollo de alternativas aceptables y racionales, teniendo en cuenta la relación estrecha existente entre los sesgos y las distorsiones cognitivas
con el mantenimiento de los síntomas psicóticos. Además, se usan técnicas dirigidas a reducir la implicación emocional de los síntomas psicóticos por medio de
explicaciones normalizadoras de los síntomas o el desarrollo de estrategias adaptativas de afrontamiento, con lo que se reduce la convicción delirante o el malestar
y la interferencia asociados con ella, con ventajas adicionales que incluyen su utilidad en ciertos síntomas negativos, depresión y ansiedad.

- Del estigma a la educación y autoeficiencia:

La asociación entre violencia y enfermedad mental grave es una de las grandes fuentes de discriminación y temor por las poblaciones, se equipará «maldad» con
«locura», y es tema protagonista de las conversaciones de los ciudadanos en general. Por eso los servicios y los profesionales en esta área deben ser los encargados
de brindar información clara y precisa acerca de las características y necesidades de las personas con enfermedad mental. Para la participación de las comunidades
en el cuidado de la salud mental, es requisito informarlas. Desgraciadamente, la evolución de la comprensión pública de la enfermedad mental no necesariamente
ha significado una mayor aceptación de las personas que la padecen.

En todo este proceso es obligatorio involucrar al paciente, ya no como un ente pasivo receptor de unos medicamentos. Para comprometer al paciente con su
tratamiento, es necesaria la solidificación de una alianza terapéutica, en la que se comprenda la experiencia subjetiva del individuo, la identificación de objetivos
del tratamiento y la información acerca de los síntomas psicóticos, de síntomas y signos de alarma. Diversos estudios han demostrado que los pacientes con
esquizofrenia pueden reconocer los síntomas prodrómicos y utilizarlos para monitorizar su propia enfermedad con el fin de emprender estrategias de afrontamiento
y buscar ayuda para prevenir una recaída grave.

Escaso conocimiento de la enfermedad, los potenciales efectos de la medicación y otras técnicas terapéuticas, lo que genera un espacio para interpretaciones
irracionales que puede producir temores y actitudes defensivas que socavarían el cumplimiento terapéutico. Estos datos y la evidencia disponible destacan la
importancia de las acciones psicoeducativas, con estrategias con demostrado impacto en los días de estancia hospitalaria y los costos en salud.

- Introducción laboral:
Entre las personas con esquizofrenia, se encuentran más bajas tasas de empleo competitivo (10–20%, quizá debido a las dificultades sociales generadas por la
clínica de la enfermedad, el imaginario colectivo a su alrededor y los efectos secundarios de la medicación, entre otros factores que obstaculizan la incorporación
laboral de los pacientes. Sin embargo, la mayoría de las personas con esquizofrenia desean trabajar, pues consideran el trabajo como fuente potencial de beneficios
adicionales a la estabilidad económica, como el fortalecimiento de la autoestima y el sentido de propósito, y se erige como un espacio potencial de rehabilitación y
de reingreso a la comunidad tras la hospitalización.

Existen diversas técnicas entre los enfoques de rehabilitación profesional que incluyen, entre otros, modelos de entrenamiento en lugar o train-place y el empleo
con apoyo, para el logro de competitividad en entornos comunitarios integrados con seguimiento para facilitar un desempeño laboral óptimo.

Discusión:

A menudo los pacientes con esquizofrenia se presentan en los consultorios y los hospitales con la etiqueta «yo soy esquizofrénico», de la cual se puede extraer la
idea colectiva de que el sujeto se reúne en un diagnóstico, y que esta enfermedad se trata sola y exclusivamente con medicamentos, pues son la única intervención
efectiva para la enfermedad. Se requiere entonces ampliar la visión de la esquizofrenia más allá de lo psicótico, entendiéndola como un prisma en el que la imagen
resultante depende de muchas circunstancias, las cuales se pueden intervenir a través de estrategias comunitarias que incluyan un enfoque ocupacional,
psicoterapéutico individual, grupal y familiar. Se busca que se permita la recuperación de la vida del paciente como propia, y no como un anexo al diagnóstico que
lo ha condenado a la marginación social. Es este un compromiso de los psiquiatras y de quienes se dedican a la salud mental, pero también depende de una
iniciativa política y desde la salud pública que trascienda las letras para convertirlas en hechos.

Conclusiones:

Es necesario un tratamiento de la esquizofrenia que, complementando la acción de los psicofármacos, permita el fortalecimiento de la calidad de vida del individuo
a través de servicios que faciliten la detección precoz, el acceso oportuno a unos servicios de salud que estén adaptados a las necesidades del sujeto, y no al
contrario como suele ocurrir; el objetivo sería poder brindar a los pacientes con esquizofrenia intervenciones desde todos los ámbitos, para lograr mejores
resultados y prevenir los funestos desenlaces a los que se condena al paciente sin una intervención adecuada.

Nota caro: es una investigación que hace una revisión bibliográfica de estudios sobre el tema, por lo cual habla de muchas investigaciones y sus resultados. Lo que
hice fue destacar las conclusiones y lo que tenía que ver con lo charlado en clase.
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Psicoeducación en esquizofrenia - Zapata Ospina, J, P., Martínez-Villalba, R., & García Valencia, J. (2015).

Resumen

Introducción: El tratamiento de la esquizofrenia incluye el uso de psicofármacos, psicoterapia e intervenciones psicosociales, entre las que se encuentra la
psicoeducación. Esta estrategia ha sido definida como la entrega sistemática de información estructurada acerca del trastorno y su tratamiento.

Objetivo: Revisar la literatura sobre eficacia de la psicoeducación en esquizofrenia.

Resultados: La psicoeducación puede aplicarse a los pacientes y/o a los familiares y en forma grupal o individual; el número de sesiones puede variar. Se han
realizado múltiples estudios que buscan determinar la eficacia de la psicoeducación en el curso clínico del trastorno, la dinámica familiar y el estigma, con
resultados que favorecen su implementación, pero hasta ahora no ha sido posible determinar con exactitud la mejor forma de aplicación, principalmente por la gran
variabilidad de diseños.

Conclusiones: Los estudios existentes sobre psicoeducación han mostrado que es una intervención eficaz, aunque esto puede suponer una sobrestimación, porque
hay alto riesgo de sesgos. Por lo tanto, no se puede afirmar que exista suficiente evidencia al respecto. Por ahora, es razonable complementar la farmacoterapia con
la psicoeducación

Introducción

La esquizofrenia es un síndrome que se caracteriza por síntomas positivos, cognitivos y negativos. Su prevalencia a lo largo de la vida se ha calculado en alrededor
del 1%, con una incidencia que varía entre 7,7 y 43/100.000 habitantes, sin diferencias geográficas significativas. A pesar de que su incidencia no es alta, es una de
las primeras diez causas generadoras de discapacidad. Esto se explica por su inicio temprano, su curso crónico en el que predominan síntomas negativos y recaídas
psicóticas, y el estigma asociado con padecer el trastorno.

Por definición, la esquizofrenia representa una alteración en el funcionamiento social, familiar y laboral de los pacientes que la padecen; con respecto a la
población sana, tienen menor probabilidad de casarse y tener empleo, con las consecuencias que esto tiene para los mismos pacientes, sus familias y la sociedad.
No obstante, la relación es bidireccional; las alteraciones en la esfera familiar, por ejemplo, influyen directamente en el pronóstico de la enfermedad. Existen
estudios que demuestran que el ambiente familiar puede influir favorable o desfavorablemente en el pronóstico, lo que hace de la intervención familiar una
necesidad en estos escenarios. Con respecto a la pérdida de la productividad en la vida adulta, son evidentes los altos costos económicos y sociales que implica la
esquizofrenia. Todas estas razones resaltan la importancia de brindar a los pacientes con esquizofrenia un tratamiento integral en el que se incluyan intervenciones
psicosociales. Estas buscan brindar mayor apoyo individual, familiar y social a los pacientes con esquizofrenia con el fin de mejorar la adherencia a la medicación,
disminuir los síntomas, prevenir las recaídas y hospitalizaciones y mejorar la funcionalidad. Entre estas intervenciones se encuentra la psicoeducación, que ha sido
definida como la entrega sistemática de información estructurada acerca de la enfermedad y su tratamiento y que responde a las necesidades de los pacientes. El
objetivo de este artículo es revisar la literatura existente acerca de la psicoeducación y su eficacia en esquizofrenia.

Métodos

Esta es una revisión narrativa de la literatura. Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, SciELO, EMBASE y PsycINFO con los términos en inglés
“psychoeducation”, “schizophrenia, psychosocial intervention” y se realizaron combinaciones de términos.

Desarrollo del tema

Definición de psicoeducación.

Comienza a utilizarse en la literatura médica en los 70 y 80. Uno de los primeros grupos científicos que lo empleó fue el liderado por Anderson, para referirse a
una variedad de técnicas educativas que buscan brindar de manera sistemática conocimientos a los pacientes y sus familias con el objetivo de evitar las recaídas,
mejorar la adherencia a los medicamentos y disminuir la disfuncionalidad. Esta forma de tratamiento surgió de la necesidad de complementar la farmacoterapia y
controlar los factores psicosociales y ambientales asociados con el curso clínico de la esquizofrenia. En sus inicios, la psicoeducación se aplicó únicamente a
familiares de pacientes que presentaban altas emociones expresadas, es decir, actitudes como hostilidad, crítica y sobre implicación; sin embargo, posteriormente
se vio la necesidad de incluir a pacientes para mejorar la eficacia de la intervención.

Formas de aplicación de la psicoeducación

Existen múltiples formas de aplicación según las necesidades de cada población. El número de sesiones puede variar desde un curso breve (menos de 10 sesiones)
o largo (más de 10 sesiones). Las sesiones pueden iniciarse durante las hospitalizaciones o en el seguimiento ambulatorio de los pacientes, y se ha evaluado la
posibilidad de entregar la información a través de tecnologías de la comunicación.

Los temas principales de la psicoeducación son los aspectos clínicos fundamentales de la esquizofrenia (definición, causas, epidemiología, diagnóstico, recaídas y
pronóstico), su tratamiento (beneficios y riesgos de los psicofármacos, adherencia al tratamiento e implementación de medidas no farmacológicas), rol de la
familia en la enfermedad (emociones expresadas, habilidades comunicativas y solución de conflictos) y la influencia de la comunidad (servicios y centros de
apoyo, estigma y habilidades para la vida social). Además, algunos autores incluyen temas como el uso de sustancias psicoactivas, vida de pareja y sexualidad,
rehabilitación cognitiva y vocacional, técnicas de relajación y aspectos legales, entre otras.

Por lo general se recomienda aplicarla a sujetos sin graves trastornos formales del pensamiento, exaltación afectiva, alucinaciones auditivas de mando o alto riesgo
suicida, en tanto se logra una estabilización que asegure su capacidad para participar de las actividades.

Estudios sobre la eficacia de la psicoeducación

A continuación se resumen los hallazgos más relevantes en función de los desenlaces empleados en los estudios, que son principalmente: síntomas, recaídas,
hospitalización, adherencia al tratamiento farmacológico, introspección y conocimientos acerca de la enfermedad.

● Síntomas positivos y negativos

Los ensayos disponibles han mostrado principalmente un beneficio de la psicoeducación para el control de síntomas positivos y negativos; esto se encuentra tras la
aplicación de escalas como la Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) y otras.
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Otro estudio en el que se evaluó a 66 individuos, demostró que, al compararla con TAU, la psicoeducación de grupos de múltiples familias logra una mejoría
significativa en la escala SANS, principalmente en el ítem de abulia.

En las revisiones sistemáticas que se han realizado, se ha observado que quienes recibieron psicoeducación obtuvieron mayor cambio que con el TAU (tratamiento
ambulatorio usual) en las puntuaciones de las escalas de síntomas psicóticos como la BPRS.

● Recaídas y rehospitalizaciones
Diversos estudios muestran una reducción significativa en el número de recaídas sintomáticas y las rehospitalizaciones de los sujetos con esquizofrenia. El tipo de
psicoeducación utilizado con mayor frecuencia fue el breve y participaban familias y pacientes.

Con respecto a la tasa de rehospitalizaciones, el riesgo es menor para quienes reciben cualquier tipo de psicoeducación en el seguimiento a más de 1 año.

Se ha comparado algunas estrategias psicoeducativas entre sí y con formas de psicoterapia. Por ejemplo, un estudio multicéntrico, comparó la eficacia de un
programa de psicoeducación multifamiliar con uno de una sola familia, y encontraron que a los 4 años las tasas de recaída fueron menores en el primer grupo.

● Adherencia al tratamiento
La evidencia disponible respalda la idea de que la psicoeducación mejora la adherencia al tratamiento farmacológico en los sujetos con esquizofrenia. En el
metanálisis realizado por Xia14, se observó que la incidencia de incumplimiento con el tratamiento farmacológico fue menor entre quienes estuvieron en programas
de psicoeducación en comparación con el TAU.

Algunos autores han señalado que, por sí sola, la psicoeducación no tiene el efecto descrito o por lo menos no se mantiene en el tiempo.

● Adherencia al seguimiento ambulatorio

Un ensayo clínico demostró que un programa de psicoeducación breve de grupos de pacientes mejoraba la adherencia a las citas ambulatorias tras un seguimiento
de 9 meses. Aunque los resultados fueron estadísticamente significativos, cabe resaltar que el método de asignación no fue aleatorio y la mayoría de los pacientes
(72%) del grupo de intervención cursaban con un primer episodio psicótico, en comparación con el 52% del grupo de TAU, lo que podría explicar en parte los
hallazgos.

● Introspección
Corresponde a un constructo multidimensional definido como la conciencia de tener un trastorno mental y de atribuirle síntomas específicos y el reconocimiento
de la necesidad de tratamiento. Un estudio que empleó el Insight and Treatment Attitudes Questionnaire (ITAQ) mostró una mejora significativa de las
puntuaciones, que se mantenía durante el año de seguimiento.

● Estigma
Se refiere a atribuir a los sujetos con esquizofrenia características indeseables que los muestran como culturalmente inaceptables o inferiores y los predisponen a
aislamiento social, limitaciones en oportunidades en la vida y retrasos en la búsqueda de ayuda. La reducción del estigma ha sido tema de la mayoría de los
programas de psicoeducación, pero los estudios que han evaluado su eficacia en este aspecto son pocos y sus resultados han sido positivos.

● Conocimientos acerca de la enfermedad

Los estudios disponibles han demostrado que la psicoeducación aumenta el conocimiento de los sujetos con esquizofrenia sobre su trastorno a través del aumento
en las puntuaciones de escalas de conocimientos como el Knowledge About Schizophrenia Questionnaire (KASQ) y el Knowledge of Illness and Drugs Inventory
(KIDI).

● Emociones expresadas
Se puede definirlas como las actitudes manifestadas por los miembros de una familia al sujeto con esquizofrenia e incluyen: la crítica, la hostilidad, la
sobreimplicación emocional, la calidez y los comentarios positivos, Desde el surgimiento del concepto, se comprobó la relación que existe entre los altos niveles
de emociones expresadas y la tasa de recaídas de las personas con esquizofrenia.

Se comprobó que el mayor aumento en el conocimiento se produjo en las familias catalogadas como con bajos niveles, lo que resaltó la posible influencia de las
reacciones emocionales en la adquisición de conocimiento.

● Sobrecarga del cuidador

Generalmente se define como el efecto que tiene en el cuidador la convivencia con un sujeto con esquizofrenia, que le afecta en sus dimensiones física,
psicológica, social y económica. Para facilitar su estudio se ha separado en sobrecarga objetiva, que corresponde a cualquier alteración verificable por un
observador, y sobrecarga subjetiva, que es la sensación de fatiga y opresión que puede ser narrada por el cuidador. Cabe resaltar que no siempre el cuidado de los
pacientes genera efectos negativos; algunas personas pueden encontrar gratificante y satisfactoria esta situación, por lo que se ha propuesto utilizar el término
“experiencia del cuidado”. Los programas de psicoeducación han buscado disminuir la sobrecarga de los cuidadores en sus aspectos objetivo y subjetivo evaluados
en los estudios por medio de escalas específicas, como la Family Burden Interview Schedule (FBIS), la Zarit Caregiver Burden Scale (ZCBS) y la Burden Scale.

● Satisfacción con los servicios de salud

La percepción que tienen los sujetos con esquizofrenia y sus familiares sobre los servicios ha recibido especial interés en los estudios sobre psicoeducación, pues
se ha considerado que la satisfacción con el servicio predice la adherencia al tratamiento y de búsqueda oportuna de atención). Los estudios disponibles han
demostrado que, tras la culminación de los programas de psicoeducación, los sujetos con esquizofrenia y sus familiares han quedado satisfechos con los servicios
prestados.

● Desarrollo de habilidades
La psicoeducación ha mostrado en varios estudios que puede favorecer el desarrollo de ciertas competencias, como habilidades de afrontamiento, empoderamiento
y autoeficacia. Esto redunda teóricamente en un mejor cuidado y, por ende, en el pronóstico de la esquizofrenia. La mayoría de los programas son breves y mixtos
o van dirigidos a familiares.

● Efectos adversos de la psicoeducación

Como todas las intervenciones, la psicoeducación produce efectos adversos en los sujetos con esquizofrenia. Algunos autores han propuesto que, tras la mejoría en
la construcción de la introspección, se presentan síntomas depresivos, desmoralización e incluso ideación suicida. Sin embargo, esto se ha discutido en contextos
diferentes de la psicoeducación. En una revisión sistemática, se encontró que la psicoeducación no se asoció con un aumento en la mortalidad de los sujetos con
esquizofrenia.

Discusión
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La psicoeducación se ha implementado de múltiples formas, y la gran mayoría de los estudios que han evaluado su eficacia muestran resultados a favor de la
intervención, que impacta positivamente en la vida de los sujetos con esquizofrenia y sus familiares. Sin embargo, dos factores importantes podrían estar
influyendo en este resultado.

El primero es que la mayoría de los estudios tienen diferencias en el diseño que los hacen no comparables entre sí, tales como las características de la intervención
control, que puede ser TAU, consejería o servicios de rehabilitación, o la medición de los desenlaces.

El segundo corresponde a las fallas metodológicas presentes en varias investigaciones, principalmente, en los métodos empleados para la asignación aleatoria y su
enmascaramiento, la valoración no enmascarada de los desenlaces, pues conocer de antemano la ubicación del participante puede hacer que se sobrestime el efecto
benéfico de la psicoeducación; igualmente, cuando se pretendía evaluar los resultados a largo plazo (4 o 7 años), el porcentaje de pérdidas fue alto, lo que afecta a
la validez de los resultados.

Además, es posible que los pacientes que aceptaron ingresar al estudio y completaron el seguimiento tuvieran mejor pronóstico que los que no, porque tenían
mejor introspección, menos síntomas o vivían en un hogar con bajos niveles de emociones expresadas. Así pues, se debe procurar la realización de nuevas
investigaciones que planteen estrictamente una metodología con adecuada validez interna, que comparen una forma de psicoeducación con una forma de control
clara, con una asignación aleatoria que se genere por métodos fiables y esté enmascarada en todo momento, también a los investigadores que miden los desenlaces,
y en el que no se escatimen esfuerzos para evitar las pérdidas.

Con la evidencia disponible hasta ahora, no es posible decir cuál forma de psicoeducación es más efectiva. Idealmente se debería aplicar desde los primeros brotes
psicóticos, pues se ha demostrado que la duración total del trastorno influye en la respuesta a la intervención. Igualmente, debe responder a las necesidades
específicas de los sujetos con esquizofrenia y sus familias, por lo que se deberá tener en cuenta sus opiniones y sus sugerencias para poder mejorar la participación.

Conclusiones

En general, los estudios existentes sobre psicoeducación han mostrado beneficios en la disminución de síntomas, recaídas, hospitalizaciones, sobrecarga del
familiar y estigma, y el aumento de la satisfacción de los pacientes con los servicios. No obstante, dichos estudios han tenido riesgo alto de sesgos que pueden
hacer que se sobrestime su eficacia, por lo que no se puede afirmar que haya suficiente evidencia al respecto. Por ahora es razonable complementar la
farmacoterapia con la psicoeducación mientras se publican los resultados de nuevas investigaciones.

“Esquizofrenia y tratamientos psicológicos: una revisión teórica.” -Lina Montaño, Tania Nieto y Nataly Mayorga.

La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico que perjudica significativamente el funcionamiento del individuo que lo padece, afectando la percepción, el
pensamiento, la afectividad y la conducta; de la misma manera, deteriora de manera importante la interacción social y familiar, además de diversas funciones a
nivel neurológico.

❖ Introducción.
Cada una de las personas que sufren de este trastorno, tienen su única y propia combinación tanto de síntomas como de experiencias, ya que están influenciados
por circunstancias particulares.

Según lo afirma Quintero, Barbudo, López y López (2011), la esquizofrenia es un trastorno del cuerpo y de la mente que se presenta de manera crónica y lleva
consigo un cambio cualitativo en el desarrollo adecuado, implicando así una variedad de disfunciones emocionales, cognitivas y comportamentales. Este trastorno
se manifiesta con signos y síntomas que abarcan el rango entero de la actividad mental humana, tales como la capacidad de pensar en forma creativa, de tener
relaciones sociales cercanas con otros seres humanos, de utilizar el lenguaje y expresar ideas con claridad o para experimentar y expresar una variedad de
emociones.

Así mismo, Bhugra (2010) comenta que está enfermedad se caracteriza por un deterioro en el funcionamiento personal y entre las dificultades presentes se pueden
evidenciar problemas de memoria, y concentración, aislamiento social, comportamiento inusual, comunicación perturbada, ideas extrañas, experiencias
perceptivas, reducción del interés y de motivación para las actividades diarias, y cada uno de estos cambios afectan la capacidad del individuo para mantener su
trabajo, su estudio o en general, sus relaciones con las personas que lo rodean. Igualmente, se observa que el pensamiento suicida aumenta debido a la
desintegración de la personalidad.

De la misma manera, Burns (2006) plantea que la principal causa de sufrimiento del paciente esquizofrénico es su percepción de incompetencia, sintiendo
desventaja en el contexto social e incapaz de responder a las señales de tipo social y de enfrentar las situaciones de estrés causadas por el entorno. Por otro lado, se
afirma que entre los subtipos de la esquizofrenia se encuentran el tipo paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y de tipo residual, de acuerdo a las
características del trastorno. Con respecto a esto, Petkari (2010) comenta que el tipo catatónico de la esquizofrenia se caracteriza por inmovilidad, negativismo,
agitación, mutismo y posturas extrañas; por otro lado, la esquizofrenia de tipo desorganizado presenta un comportamiento y un lenguaje desorganizado
acompañado de afecto plano o inapropiado; el tipo paranoide se distingue por la presencia de ideas delirantes o alucinaciones; la esquizofrenia de tipo
indiferenciado no se ajusta a los perfiles de los tipos anteriormente mencionados y; finalmente, el tipo residual para la esquizofrenia se da cuando existen
alteraciones continuas, sin cumplir los criterios de la fase activa.

Además, la sintomatología de la esquizofrenia se divide en dos subgrupos de síntomas: síntomas positivos y síntomas negativos. A partir del DSM-IV (2003), los
síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales e incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial tales
como ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento gravemente desorganizado o catatónico. Por otro lado, los síntomas negativos
parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales y se incluyen las restricciones del ámbito y la intensidad de la expresión emocional como son
el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia.

Aunque no existe una explicación satisfactoria para justificar la aparición del trastorno de esquizofrenia, como bien lo afirma Petkari “parece que distintos factores
juegan su papel en la aparición y el desarrollo de la enfermedad. Además se evidencia el rango de fallas cognitivas que presentan los pacientes diagnosticados con
esquizofrenia, de manera amplia, variada y progresiva, además se deteriora la inteligencia, viéndose un mayor compromiso en el área prefrontal.

De acuerdo con un estudio de cohorte transversal realizado por Napal, Ojeda, Sánchez, Elizagárate, Peña, Ezcurra y Gutiérrez (2012), el deterioro cognitivo de la
esquizofrenia avanza progresivamente a medida que lo hace la enfermedad y ya una vez la enfermedad se encuentra consolidada, el deterioro cognitivo se inclina a
permanecer estable con el tratamiento antipsicótico. Adicional a ello, estos autores afirman que los subgrupos de pacientes que acaban evolucionando hacia una
esquizofrenia muestran un perfil de deterioro cognitivo más severo que aquéllos que permanecen estables en el diagnóstico. Entre las dificultades a nivel cognitivo
se pueden mencionar el deterioro de la memoria, de la atención y de las funciones ejecutivas.
27

Teniendo en cuenta todo esto, el clínico debe hacer una evaluación completa para realizar un diagnóstico certero de esquizofrenia y poder así, intervenir a tiempo
al paciente con el trastorno y saber reaccionar con prudencia y normalidad ante la sintomatología psicótica; por tanto, en el Ministerio de salud, división de rectoría
y regulación sanitaria (2009) se afirma que para realizar el diagnóstico de la esquizofrenia, el profesional debe tener en cuenta la historia del desarrollo de los
síntomas y signos, realizar una buena entrevista clínica y la observación de las conductas del paciente, además de tener en cuenta que hay que observar y
documentar detalladamente los signos, síntomas y la evolución para tratar de diferenciarlos de otros trastornos.

En la psicoterapia se debe prestar atención a los perfiles individuales de los déficits cognitivos de cada paciente, ya que no todos los pacientes esquizofrénicos
sufren de los mismos problemas cognitivos; así mismo, no hay que dejar pasar los factores motivacionales, debido a que se asocian con una respuesta terapéutica
beneficiosa.

Para el tratamiento de la esquizofrenia se ha estudiado especialmente desde la farmacología, en el control de los denominados síntomas productivos, que afectan
fundamentalmente a la estructura y el contenido del pensamiento y de la percepción. Si bien la terapia psicológica ha brindado resultados satisfactorios, la
farmacoterapia con medicación antipsicótica es un componente esencial del plan de tratamiento para la mayoría de pacientes con esquizofrenia.

La intervención debe planearse de manera sólida y el momento de la evaluación debe ser muy completo atendiendo siempre a que la variedad de disfunciones que
caracteriza el trastorno esquizofrénico no se observa de forma igual en todas las personas, ni tiene la misma expresión y evolución.

Por otro lado, autores señalaron la importancia del entorno en el desarrollo del trastorno, afirmando que sería imposible concebir un tratamiento psicológico que no
incluyera el contexto cultural y social en el que el cliente se desenvuelve. Es importante que la familia se incluya en el desarrollo del tratamiento, ya que el hecho
de padecer esquizofrenia afecta la vida cotidiana del paciente y de su familia por los efectos del padecimiento en su dinámica interna, en su economía, y en sus
relaciones sociales, principalmente, debido a la necesidad de asistencia de los enfermos.

En relación con la psicoterapia para la esquizofrenia, el Servicio Murciano de Salud (2009) propone que los objetivos generales del tratamiento de pacientes con
esquizofrenia son la reducción de la frecuencia, la gravedad y las consecuencias psicosociales de los episodios, así como la optimización de la función psicosocial
entre los episodios; igualmente, los objetivos específicos dependerán de la fase de la enfermedad y de otras características del paciente.

Un tratamiento efectivo brinda resultados satisfactorios a largo plazo, intentando incluir el tratamiento farmacológico, la psicoterapia y el desarrollo de redes de
servicios psicosociales; tratando de lograr una recuperación en el paciente, donde el individuo se desenvuelva de manera independiente.

❖ Tratamientos para la esquizofrenia:

1. Intervención psicoeducativa familiar.
Este tipo de intervenciones tienen como base las teorías desarrolladas dentro del modelo sistémico en los años 50`s, haciendo énfasis en la teoría de la
comunicación humana y la teoría del doble vínculo; sin embargo, no fueron un tipo de intervención satisfactoria para tratar a los pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia, sino más bien el rechazo por parte de las familias.

El objetivo es mejorar la vida del paciente y de los cuidadores creando ambientes con muy bajo nivel de estrés, disminuyendo la probabilidad de recaída y carga
familiar, y proporcionando información sobre el trastorno.

La intervención con la familia realizada de modo psicoeducativo, tiene en cuenta el ambiente que rodea al paciente y el resultado en sus familiares.

En este tipo de intervención se debe contemplar la esquizofrenia como una enfermedad y tratarla de manera individualizada, igualmente cabe considerar a los
familiares del consultante como agentes terapéuticos y no como pacientes.

Los componentes que se deben tener en cuenta, a partir de Vallina y Lemos (2001), son:

- lograr una aproximación positiva y una relación de trabajo genuina con las familias.
- proporcionar estructura y estabilidad a las familias,
- centrarse en el aquí y ahora.
- utilizar conceptos familiares,
- llevar a cabo una reestructuración cognitiva y una aproximación conductual
- mejorar la comunicación;
Además, hay que tener claro que, siguiendo a Jiménez et al. (2004), se debe incluir al paciente como a las personas que componen la unidad familiar, las
intervenciones se deben mantener durante un tiempo prolongado, considerar la educación como parte del programa y lograr que el paciente comprenda la
importancia de seguir el tratamiento farmacológico.

Los objetivos de la Intervención Familiar son, siguiendo el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de Madrid
(2009, p. 89), los siguientes:

- construir una alianza con los familiares.

- proporcionar información sobre el trastorno.
- orientar sobre los problemas de conducta y conflictos relacionales.
- asesorar en la gestión del estrés familiar.
- reducir la atmósfera familiar adversa.
- mejorar la comunicación familiar.
- potenciar la capacidad de los familiares para la anticipación y resolución de los problemas.
- reducir las expresiones de angustia y culpa dentro de la familia.
- mantener unas expectativas razonables para el funcionamiento del paciente.
- ayudar a los familiares a mantener unos límites apropiados, así como una distancia adecuada cuando sea necesario.
- conseguir cambios deseados en el comportamiento de los familiares y en su sistema de creencias.

2. Entrenamiento en habilidades sociales.

Este tipo de intervención se basa en la teoría del aprendizaje social, donde se pretende estimular y reactivar las habilidades perceptuales, motoras e interpersonales
consideradas relevantes para alcanzar una adaptación en la comunidad, el mayor grado de independencia posible y relaciones sociales ricas.
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Siguiendo al Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de Madrid (2009), las habilidades sociales son las conductas
que favorecen la interacción social e incluyen diversos aspectos como la comunicación verbal y no verbal, la autoconciencia de sentimientos internos y de las
actitudes, la percepción del contexto, la capacidad de respuestas adaptadas y refuerzo social.

Además, como bien lo afirman Jiménez, Barón y Moreno (2004), el tratamiento con fármacos no enseña ni fortalece las competencias, las relaciones ni el
rendimiento del sujeto.

El fin del entrenamiento en las habilidades sociales es, según el Servicio Murciano de Salud (2009), mejorar las competencias sociales del sujeto y, disminuir el
estrés y la ansiedad que pueden conllevar las situaciones sociales. Las intervenciones psicosociales tienen como objeto impedir la desvinculación social de la
persona, procurando un tratamiento cercano a su entorno, ecológico en su planteamiento, y que favorezca el mantenimiento de los diferentes roles sociales que el
usuario ejercía antes del debut de su enfermedad, ya que, las relaciones interpersonales son esenciales para lograr un adecuado desempeño y conservación de los
diversos papeles sociales y, además, son un factor determinante para su integración social y su adaptación.

Con respecto al entrenamiento de las habilidades sociales, cabe resaltar lo que Penn y Mueser afirmaron:

1) las personas con esquizofrenia pueden ser adiestradas en un amplio rango de habilidades sociales, que van desde las más simples a las más complejas
como la asertividad o las habilidades conversacionales;
2) la mejoría en habilidades sociales asociadas con el entrenamiento en habilidades sociales es evidente para las medidas conductuales específicas, pero es
menos pronunciada para cambios en síntomas y en funcionamiento comunitario;
3) el entrenamiento en habilidades sociales necesita ser proporcionado durante un amplio período de tiempo, un año o más.
3. Terapia cognitivo-conductual.

En este tipo de terapia se establece una relación entre las creencias, emociones y sentimientos experimentados por la persona y el estilo de pensamiento que
refuerza su distrés.

De igual forma, implica alguna de las siguientes acciones: a) monitorización de los pensamientos, sentimientos o conductas en relación a los síntomas; b)
promoción de vías alternativas de afrontamiento de los síntomas. c) reducción del estrés.

El objetivo de la terapia cognitivo conductual, según Vallina y Lemos (2001), es reducir la angustia y la interferencia de los síntomas psicóticos en el
funcionamiento normal, ayudando

al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales, y como catalizador, promoviendo experiencias
correctivas o nuevos aprendizajes que fomenten, a su vez, pensamientos y habilidades más adaptativa.

Etapas de la terapia cognitivo-conductual:

a) Enganche y evaluación: estableciendo una aproximación flexible que acepte las emociones y las creencias del paciente;

b) Desarrollar estrategias de afrontamiento cognitivo conductuales: enseñar al paciente el uso de estrategias de afrontamiento (cognitivas, conductuales, sensoriales
y fisiológicas) con el fin de reducir la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas psicóticos residuales y sus consecuencias emocionales; se busca manipular
aquellos factores internos y/o externos que contribuyen a disparar o mantener los síntomas;

c) Desarrollar una nueva comprensión de la experiencia de la psicosis: construyendo un nuevo modelo de explicación personal de psicosis que facilita el desarrollo
de conductas y cogniciones que ayudan a manejar la enfermedad, prevenir las recaídas y mejorar el funcionamiento general;

d) Trabajar sobre los delirios y las alucinaciones: como una respuesta explicable y una forma de dar sentido a experiencias específicas, y de pruebas de realidad
cuidadosamente empleadas;

e) Trabajar con el afecto y con las auto-evaluaciones negativas: se hace fundamental, por su relación manifiesta con los procesos de autoestima, desmoralización y
descontrol, ansiedad, depresión y por su papel mantenedor en los delirios y las alucinaciones;

f) Manejar el riesgo de recaída y la incapacidad social: facilitando un mejor desarrollo personal y reduciendo el consiguiente empeoramiento del trastorno.

4. Rehabilitación cognitiva.

Velligan, Kern y Gold (2006) mencionaron que el deterioro cognitivo es una característica fundamental de la esquizofrenia; los déficits en el funcionamiento
cognitivo, incluidos los de la velocidad psicomotora, la atención, la memoria y las funciones ejecutivas, se cree que son la base de la incapacidad funcional severa
asociada con esta enfermedad. De manera que, la relación entre los déficits cognitivos y funcionales pobres en cuanto a resultados, ha impulsado el desarrollo de la
rehabilitación cognitiva (CR) la cual llega a ser centró específicamente en el tratamiento de los déficits cognitivos de la esquizofrenia.

El programa de Rehabilitación Cognitiva pretende mejorar el rendimiento de distintos procesos de pensamiento, y así, lograr que la persona sea más funcional.

5. Paquetes integrados multimodales.

En los últimos años se han diseñado enfoques psicoterapéuticos que inciden en la mejora de los déficits presentes en la esquizofrenia, en concreto la Terapia
Psicológica Integrada de Brenner.

Roder y Brenner, desarrollaron en 1996 un programa llamado Terapia Psicológica Integrada (IPT) que se aplica de manera grupal, compuesto de cinco
subprogramas orientados a los trastornos cognitivos y de la conducta social en la esquizofrenia.

Cabe mencionar que la ITP, según Moriana, Alarcón y otros, es un programa de Intervención grupal de orientación conductual dirigido a la mejora de las
habilidades cognitivas y sociales en pacientes esquizofrénicos. Según Lamela (SF), los hallazgos indican que la Terapia Psicológica Integrada es superior al solo
entrenamiento en habilidades sociales, a la socioterapia, o a las terapias de apoyo en grupo, en reducir la desorganización psicótica y en mejorar las habilidades de
solución de problemas cognitivo-sociales así como el procesamiento atencional temprano.

6. Terapia psicodinámica.
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La psicoterapia psicodinámica es una modalidad terapéutica de gran utilidad y efectividad para que los pacientes aprendan a conocerse a sí mismos como personas
y a reconocer sus fortalezas, lo cual es un factor importante para que colaboren en su tratamiento.

La relación entre persona y terapeuta conforman el componente principal; igualmente, se encuentran basadas en el modelo psicodinámico o psicoanalítico
utilizando una gran variedad de estrategias que incluyen la actividad exploratoria dirigida al Insight o la actividad de apoyo o directiva, aplicadas con flexibilidad,
trabajando con la transferencia, pero con terapeutas que usan una técnica menos estricta que la utilizada en el psicoanálisis.

7. Arteterapias o Terapias expresivas.

Las técnicas expresivas tienen como base la utilización de mecanismos de simbolización, comunicación y expresión mediante canales verbales o no verbales
(expresión artística, musical o corporal) y diferenciadas en su finalidad y metodología de las actividades ocupacionales. Incluye modalidades terapéuticas como
arteterapia, musicoterapia y técnicas de expresión corporal.

El asociar y relacionar los tratamientos de la esquizofrenia y el arte, Sanz y Del Rio (2010) afirman que:

“La actividad artística es una actividad propia del ser humano independientemente de su estado de salud, por ello, al introducirla dentro de un marco terapéutico
procura un espacio para la normalidad (diferenciándose de otras posiciones terapéuticas que tienen sentido en función del tratamiento de la enfermedad);
movilizando capacidades y recursos expresivos, comunicacionales y adaptativos que están en el paciente, haciéndolos visibles, y poniéndolos en acción;
aprovechándolos para su propio desarrollo persona.” Este tipo de terapia inició en Europa y Estados Unidos, y nace con la vocación de hacer posible el desarrollo
de procesos terapéuticos significativos a través del arte.

Con el paso del tiempo, este tipo de disciplina se ha desarrollado y consolidado cada vez más apoyada tanto en la práctica como en la teoría por diversos autores e
investigadores, siendo actualmente utilizada en un amplio espectro de la salud, especialmente en la salud mental.

En relación a la implementación de este tipo de terapia, Sanz y Del Rio (2010) afirman que para producir y generar un cambio o un movimiento de transformación
es necesario que el grado de implicación permita un cierto distanciamiento, ya que si no existe distanciamiento, se corre el riesgo de convertir el trabajo artístico en
un correlato sintomático, en donde se produce la obra como una especie de extensión de la enfermedad.

❖ Conclusiones
Teniendo en cuenta que el fin del psicoterapeuta es mejorar la calidad de vida del paciente, Sañudo, Herrero, Lamas y Franco (2010), postulan que el método
terapéutico debe sobrepasar la sola desaparición de un trastorno, sino que también se debe mejorar la percepción de un individuo sobre la propia situación y, de
esta manera, poderlo integrar al entorno social. Además, se ha de tener en cuenta lo expuesto por el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Consumo (2009), donde se afirma que se refiere al proceso de recuperación de la enfermedad, entendida como recuperación del
funcionamiento autónomo y de integración comunitaria, y no sólo como la estabilización de síntomas.

(nota bauti: resumí lo más que pude, pero hay muchos ejemplos de intervenciones y cosas que dimos en clase. Es solo para leer por arriba)

“Intervenciones familiares en esquizofrenia: Esperanzas y dificultades a lo largo de 30 años” - Shirley M. Glynn

Resumen

El estrés de vivir con impredecibles síntomas esquizofrénicos inquietantes puede erosionar las relaciones interpersonales. Las interacciones familiares estresantes
se asocian con peor pronóstico. Un amplio número de investigaciones apoyan los beneficios de participar en tratamientos basados en la familia para la
esquizofrenia, especialmente las de mayor duración y que hacen hincapié en el desarrollo de habilidades y en la reducción de las tasas de recaída. A pesar de los
datos que los avalan, estos programas se aplican y se utilizan poco. Las barreras para su aplicación surgen probablemente de los pacientes, los familiares y los
profesionales de la salud mental. Los programas más recientes, que incluyen novedosas estrategias de participación, enfocadas a subpoblaciones diana con mal
pronóstico, o que utilizan tecnologías innovadoras, pueden hacer que estos programas sean más accesibles a un mayor número de las familias. Se precisa
involucrar a las personas con esquizofrenia y sus seres queridos en un esfuerzo de colaboración, para diseñar nuevas intervenciones familiares más orientadas a las
familias afectadas.

Introducción

La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico que se traduce en experiencias perceptivas inusuales (“alucinaciones”); creencias idiosincrásicas (“delirios”) y
deficiencias significativas en la atención, la memoria, y la concentración. Estos problemas a menudo se acompañan de síntomas “negativos” que incluyen: una
reducción de la capacidad de experimentar placer, baja motivación, y falta de interés en estar con otras personas. Debido a que la aparición de la enfermedad por lo
general se produce en la adolescencia o en la adultez temprana, las personas con este trastorno a menudo se enfrentan a obstáculos en el cumplimiento de los retos
de desarrollo de ese periodo de la vida: completar una educación, la construcción de una carrera, vivir de forma independiente, comenzar o mantener una relación
romántica, y el desarrollo de una identidad “adulta”. Las personas con la enfermedad a menudo tienen que depender de sus familias para obtener el sustento
emocional y práctico que necesitan para sobrevivir.

El pilar actual del tratamiento de la esquizofrenia es la medicación antipsicótica. Aunque los medicamentos reducen los síntomas en aproximadamente el 70% de
los individuos con el trastorno, a menudo no eliminan los síntomas y se asocian con efectos secundarios problemáticos que pueden contribuir a las dificultades de
adherencia. Incluso cuando se toma según lo prescrito, estos medicamentos no ayudan a las personas a compensar las pérdidas sociales y personales que han
experimentado como consecuencia de la enfermedad, y no ayudan a la gente a cumplir los (a menudo retrasados) desafíos del desarrollo que deben lograr para
vivir una vida satisfactoria. En este caso, las intervenciones psicosociales basadas en la evidencia como el empleo con apoyo, el entrenamiento en habilidades
sociales y el manejo de la enfermedad y la recuperación pueden ayudar a la persona a adquirir (o readquirir) las habilidades necesarias para el éxito de la vida en la
comunidad.

El principio central del movimiento de recuperación sostiene que las personas con esquizofrenia pueden tener vidas satisfactorias, productivas y plenas aunque
continúen experimentando síntomas. Dentro de un marco de recuperación, los marcadores objetivos del pronóstico de la enfermedad tales como: la reducción de la
hospitalización, vivir de forma independiente, y tener un empleo, son todos importantes objetivos de la intervención. Sin embargo, trabajar hacia una vida
consistente con valores más subjetivos tales como: un sentido de la autonomía personal, el autodominio, el valor personal, y la esperanza, es un objetivo
igualmente importante del tratamiento. Dentro de la heurística de la recuperación, ayudar a una persona con esquizofrenia a reforzar las relaciones significativas
con los demás puede ser otro objetivo clave de la intervención.

El papel de la familia en la recuperación de la esquizofrenia

La enfermedad a menudo se desarrolla a finales de la adolescencia o a principios de la edad adulta, cuando la tarea del desarrollo es la de independizarse de la
familia, y puede estar poco claro para el individuo con la enfermedad y sus familiares hasta qué punto debe confiar en su familia para obtener ayuda. Los síntomas
pueden ser impredecibles y aterradores, y la persona con este trastorno a menudo experimenta un concurrente desconocimiento de la enfermedad (llamado
30

“anosognosia”), que puede hacerle reacio a buscar o permanecer en tratamiento. Alternativamente, como la esquizofrenia parece tener un sustrato genético, el
familiar también puede estar tratando con su propio problema de salud mental. Independientemente de sus experiencias personales previas, muchos familiares
responden con sugerencias, incitación e incluso regañinas en un esfuerzo para ayudar a guiar la conducta de la persona enferma. Sin embargo, una gran cantidad de
literatura sugiere que las personas con esquizofrenia son altamente sensibles al estrés ambiental, y que estos inputs de los familiares, no importa cuán bien
intencionados, pueden tener inesperadas consecuencias negativas.

El hallazgo de que el entorno familiar influye significativamente en el pronóstico de la esquizofrenia, fue el impulso para el desarrollo de varias intervenciones
familiares diseñadas para dar a los participantes las herramientas necesarias para apoyar la recuperación de sus seres queridos. Una justificación adicional para
estas intervenciones emana del reconocimiento de que la esquizofrenia puede ser especialmente debilitante y que los familiares asumen a menudo la
responsabilidad de cuidar a sus seres queridos enfermos durante largos períodos de tiempo. Proporcionar a estos familiares las habilidades para apoyar a la
recuperación de la enfermedad del individuo, puede ampliar enormemente lo que puede lograrse por parte de los profesionales en la clínica de salud mental. Las
intervenciones diseñadas para mejorar las habilidades de afrontamiento de la persona enferma y las conductas de apoyo de los familiares al mismo tiempo, pueden
ser especialmente eficientes.

Las necesidades específicas de los pacientes pueden cubrirse mejor con una serie continua de servicios familiares, incluida la divulgación activa, la educación
sobre la enfermedad, y más entrenamiento de las habilidades. Aunque muchas familias pueden beneficiarse de programas de terapia intensiva, otras familias han
desarrollado eficaces estrategias de afrontamiento independientes de la asistencia profesional y pueden necesitar únicamente educación sobre la enfermedad o una
breve consulta con un profesional de salud mental cuando surjan problemas específicos. Los médicos deben atender cuidadosamente las necesidades expresadas
por las personas con esquizofrenia y sus seres queridos, para asegurarse de que la intensidad de la intervención coincide con las necesidades de los participantes.

Una Visión General de los Programas Educativos de los Familiares

Los programas educativos se conceptualizan como proveedores de información sobre los hechos, más que como prácticas más intensivas de habilidades. Mientras
que los programas que ofrecen educación sobre la enfermedad basada en hechos están a menudo subsumidos bajo el término psicoeducación. Solomon sostiene
que los familiares de personas con enfermedades psiquiátricas graves necesitan educación, no psicoeducación. Sostiene que cuando se trabaja con los familiares de
las personas con trastornos psiquiátricos graves la construcción de un modelo educativo afrontamiento / adaptación es más apropiado que una perspectiva
terapéutica dirigida al déficit. En contra de lo descrito, existe una práctica de larga existencia de ofrecer información de la enfermedad basada en hechos, a menudo
en un formato de grupo, para personas con esquizofrenia y sus familiares. Aunque algunas de estas intervenciones son específicas del trastorno, muchas cubren
diversos diagnósticos psiquiátricos en un solo programa.

Programas Dirigidos Profesionalmente

Estos programas incluyen la revisión de varios tópicos relacionadas con la enfermedad - diagnóstico, etiología, tratamiento, pronóstico, cómo pueden ayudar los
familiares – en un formato didáctico complementado por material escrito. Los programas suelen tener de 8 a 15 h de tiempo de intervención y pueden ser ofrecidos
en la clínica o en casa; algunos programas incluyen a la persona con la enfermedad, mientras que otros no lo hacen. Independientemente del contenido específico,
los investigadores han informado de que cada uno de estos programas educativos dirigidos profesionalmente consigue cierta mejora en el conocimiento del
cuidador, el afrontamiento, o las actitudes. Sin embargo, la mayoría no reportaron sobre si estos cambios tuvieron un impacto en los resultados de los pacientes, y
los que sí reportaron tuvieron resultados nulos. Parecería que proporcionar a los familiares información objetiva acerca de la esquizofrenia conduce a aumentos en
el conocimiento y puede dar lugar a mejoras en las actitudes, pero no puede producir los cambios de comportamiento que se requieren para impactar en el
pronóstico de la enfermedad.

Los Programas Dirigidos por Iguales

Grupos de defensa de los familiares como NAMI (Alianza Nacional de Enfermedades Mentales) han sido una ayuda clave en el esfuerzo para que los servicios
para las personas con esquizofrenia y enfermedad bipolar se orienten más a la recuperación. Como parte de estos esfuerzos, los líderes de NAMI han desarrollado
programas de educación de la enfermedad basados en grupo con un contenido estandarizado con manual, que son dirigidos por miembros capacitados de la familia
para otros miembros de la familia. Los individuos con la enfermedad no asisten a estas sesiones a menos que también sean un miembro de la familia de otra
persona con enfermedad psiquiátrica grave. Se han desarrollado dos versiones de estos programas – el Viaje de Esperanza de 8 sesiones y el Programa Familia a
Familia de 12 sesiones – . Los beneficios para los familiares de los asistentes a estos programas han sido recientemente investigados en dos ensayos aleatorizados.
En el primero de éstos, Pickett-Schenk et al. asignaron aleatoriamente 462 familiares a acceso inmediato al Viaje de Esperanza o acceso después de un período de
espera de 9 meses, las evaluaciones se realizadas a los 3 y 8 meses postbasal y revelaron que los familiares con un acceso más rápido al curso tuvieron mayores
ganancias en el conocimiento de la enfermedad y satisfacción del cuidador, mayor sensación de bienestar emocional y mejor opinión de sus relaciones con los
miembros enfermos de la familia. En un estudio similar, Dixon et al. asignaron al azar a 259 familiares a participar en Familia a Familia inmediatamente o después
de un período de espera de 3 meses. Encontraron que, en comparación con los participantes en lista de espera, los participantes en Familia a Familia tuvieron
significativamente mayor mejora del empoderamiento, de los conocimientos de la enfermedad, y de la aceptación de la enfermedad de su familiar, así como
reducción de la angustia y mejora de la resolución de problemas. La carga subjetiva de la enfermedad no difirió entre los grupos. Es importante destacar que,
ninguno de estos estudios se centró en el impacto de la participación en el programa sobre el curso posterior de la enfermedad.

Intervenciones más Intensivas de Entrenamiento de las Habilidades de los Familiares

En contraste con los programas descritos anteriormente, otros programas de intervención familiar aumentan el suministro de información factual con
entrenamiento convencional de habilidades, resolución de problemas y la fijación de objetivos individualizados. La mayoría de estas intervenciones son cognitivo-
conductuales; comparten una serie de componentes básicos, incluyendo la educación sobre la enfermedad, el desarrollo de un plan de prevención de recaída y
entrenamiento de habilidades para la resolución de problemas. Duran más que los programas educativos, por lo general un mínimo de 9 meses de duración. Las
intervenciones varían en diversas dimensiones, incluyendo la duración, la presencia de pacientes en las sesiones familiares, modalidad simple versus de grupo
multifamiliar y relativo énfasis en el ensayo de conducta convencional como un elemento clave del tratamiento. Estas intervenciones están diseñadas para incluir
una amplia gama de parientes, incluidos cónyuges, padres, hijos adultos, hermanos y otros parientes. Tiene buenos manuales y suelen incorporar estrategias de
aprendizaje como coaching, incitación, modelado, y prácticas durante y fuera de la sesión. Aunque estas intervenciones se utilizan con los individuos en casi
cualquier fase de la enfermedad, en la mayoría de los ensayos de investigación, las intervenciones se inician generalmente durante o inmediatamente después de
una exacerbación sintomática, siendo la variable de interés el retraso o la eliminación de la recaída posterior.

Se han llevado a cabo varios metaanálisis sobre el impacto de las intervenciones familiares en la esquizofrenia, con resultados que confirman el valor de la
participación en este tipo de programas. Fundamentada en los positivos resultados, el acceso a por lo menos 6 meses de intervención familiar es una
recomendación clave del informe de consenso de expertos 2009 Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT)

A pesar de estos resultados positivos, los tratamientos familiares basados en la evidencia rara vez se utilizan. El Acceso a los servicios familiares basados en la
evidencia es un componente básico de muchos conjuntos de recomendaciones profesionales sobre la atención óptima en esquizofrenia, pero varios autores han
destacado la brecha entre las mejores recomendaciones terapéuticas prácticas en esquizofrenia y lo que se ofrece en la práctica habitual. La limitada difusión de las
prácticas familiares basadas en la evidencia, ha abierto nuevas líneas de investigación, para ver si se puede aumentar el acceso a los servicios familiares basados en
la evidencia. Cada uno de ellos se describe en su apartado.

Las innovaciones más recientes de Servicios para la Familia

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Desarrollo de Estrategias de Participación Efectiva

En este campo, tal vez el más importante tema de preocupación reciente es el limitado uso de las intervenciones familiares en la mayoría de los centros. Las
barreras a la difusión de las intervenciones familiares basadas en la evidencia en la esquizofrenia pueden ocurrir a nivel del paciente, del familiar o del profesional.
Glynn y colegas han desarrollado una nueva estrategia para abordar la reticencia del paciente y de la familia a participar en el trabajo familiar conjunto, que se
basa en una perspectiva de empoderamiento de los pacientes. En el modelo Family Member Provider Outreach, un especialista en salud mental, que también tiene
experiencia personal en enfermedad psiquiátrica a través de un ser querido, se reúne primero con un paciente entre una y tres sesiones para ayudarle a considerar
sistemáticamente los beneficios y los costos de tener a su familia participando en su cuidado. Se utilizan varias técnicas de estimulación motivacional, para ayudar
al paciente a tomar una decisión informada acerca de implicar a la familia en el cuidado, y se emplea ensayo de conducta para ayudar al paciente a practicar la
petición a la familia a asistir a las sesiones clínicas si el paciente decide hacerlo. Si el familiar acepta la invitación y acude a la clínica, se le proporciona
información, recursos, y un enlace con el equipo de tratamiento del paciente para ayudar a fortalecer el sistema de apoyo al paciente. Aunque los resultados de este
estudio están todavía siendo analizados, la intervención pone de relieve los tipos de esfuerzo que pueden ser necesarios, como pasos preliminares, antes de que los
posibles participantes estén dispuestos a involucrar a sus familias en el cuidado.

Tratar con Consumo de Drogas Concurrente

Muchos de los programas originales de intervención familiar basada en la evidencia en esquizofrenia excluían a personas con graves trastornos por consumo de
drogas, con el fin de permitir probar la hipótesis de interés en una muestra en la que el diagnóstico y la causa de la sintomatología fueran claros. Estos tipos de
restricciones a la inclusión a menudo hacen que el personal de primera línea sea reacio a utilizar estas intervenciones con sus pacientes más complicados, lo que es
especialmente problemático ya que las personas que consumen drogas con esquizofrenia tienen un especial mal pronóstico.

Barrowclough et al. realizaron un ensayo controlado aleatorizado simple-ciego, que comparaba la atención habitual con la entrevista motivacional, la terapia
cognitivo-conductual, y la intervención familiar incluida en la asistencia habitual para individuos con esquizofrenia y consumo de drogas concomitante. La
intervención familiar constó de 10 a 16 sesiones algunas de las cuales tomaron la forma de sesiones integra-das familia / paciente y algunas de ellas involucraron
sólo a miembros de la familia. El programa de tratamiento integrado se tradujo en una mejoría significativamente mayor en el funcionamiento general de los
participantes, que la atención rutinaria sola al final del tratamiento y 12 meses después del comienzo del estudio. Otros beneficios del programa incluyen una
reducción de los síntomas positivos y de las exacerbaciones de los síntomas y un aumento en el porcentaje de días de abstinencia de drogas o alcohol durante el
período de 12 meses desde el inicio hasta el seguimiento. Estos beneficios se mantuvieron a los 18 meses. Dado que los investigadores no testaron los
componentes individuales de este programa, no hay manera de determinar los efectos específicos del trabajo familiar, pero a la luz de los perniciosos efectos del
consumo de drogas en individuos que son psicóticos, sus resultados son muy positivos.

Mueser et al. evaluaron la eficacia de la terapia conductual familiar (BFT) basada en la clínica con un grupo de diagnóstico mixto (espectro esquizofrénico y
trastorno bipolar) de 108 personas, con un trastorno por consumo de drogas concurrente. La BFT es una intervención unifamiliar que tiene cinco fases: orientación,
evaluación individual de cada participante, educación sobre la enfermedad, formación de habilidades de comunicación, e instrucción sobre resolución de
problemas. Por lo general, se llevan a cabo entre 20 y 25 sesiones familiares a lo largo de 9 a 12 meses de intervención, en régimen decreciente de contactos, con
refuerzos mensuales que se ofrecen en el año 2. Falloon et al. reportaron originalmente que la BFT redujo las recaídas, redujo los niveles de los síntomas y redujo
hospitalizaciones en comparación con la terapia individual a los 9 meses y a los 2 años de seguimiento en 36 toxicómanos con esquizofrenia.

El consumo de drogas es un problema frecuente y destructivo en las personas con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Tomados en conjunto, estos estudios
indican que el trabajo familiar con personas con esquizofrenia y trastornos por consumo de drogas concurrente puede ayudar a apoyar la recuperación. Es
igualmente importante la posibilidad de incluir a los pacientes que consumen drogas con esquizofrenia pues puede mejorar en gran medida el atractivo de estos
programas para los médicos.

Programas online

Los programas online tienen la ventaja de ser accesibles desde el hogar, y a menudo muchos componentes del programa están disponibles 24 horas al día.

Varios investigadores están evaluando en ensayos clínicos controlados el uso de materiales basados en la Web para las familias. Estos investigadores están
evaluando programas que permitan la interacción online entre los participantes. Rotondi y colegas informaron sobre el uso de una intervención educativa basada en
la web de 3 meses para personas con esquizofrenia y sus familiares. En esta intervención, las personas con esquizofrenia y sus familiares accedieron a sitios web
dedicados diferentes. En estos sitios web, se proporcionó información factual; ambos grupos también tuvieron la oportunidad de compartir ideas, experiencias y
recomendaciones en foros de discusión tanto dentro de sus grupos como de otros grupos participantes. 31 personas con esquizofrenia y 24 personas de apoyo
fueron asignadas aleatoriamente a la intervención con sitio web o al cuidado habitual. Al año de seguimiento, los individuos con esquizofrenia con acceso a la
página web tenían un nivel significativamente menor de síntomas y, tanto ellos como sus familiares, tuvieron un significativo aumento del conocimiento de la
enfermedad. La única fortaleza de esta intervención, en comparación con los programas educativos más antiguos mencionados anteriormente, puede radicar en el
hecho que las propias personas con esquizofrenia, en lugar de los miembros de la familia, eran el objetivo de la intervención. Glynn et al. (47) informaron de los
resultados de un pequeño ensayo, cuasi-experimental, de grupos familiares de apoyo sincrónico online sin la presencia del consumidor. Los familiares de personas
con esquizofrenia se unieron a pequeñas cohortes cerradas que se reunieron semanalmente para “chats” online con un clínico cualificado de salud mental, y
tuvieron acceso a materiales educativos y a un panel de discusión durante 1 año. Si bien la intervención fue bien recibida, hubo pocos indicios de que impactara en
los síntomas del paciente.

Para asignarlas con más precisión, tanto la intervención familiar de Rotondi et al. como la de Glynn et al. deben ser consideradas como educativas más que como
programas intensivos de capacitación basa-dos en habilidades.

Dirección para el Futuro

El estudio de las intervenciones familiares es una de las líneas de investigación mejor desarrolladas en la esquizofrenia. Será importante para investigadores y
clínicos continuar el desarrollo de programas para satisfacer las cambiantes necesidades de las personas con la enfermedad. Pocos programas de los existentes
tratan sobre la sexualidad o la intimidad, por ejemplo, y la mayoría se basan en la suposición de que las familias permanecen juntas para siempre. La mayor parte
de la investigación previa se ha llevado a cabo con las familias de miembros originales, y existe la necesidad de ampliar este trabajo, especialmente en relación con
el desarrollo de programas de asesoramiento a parejas que apoyen tanto al individuo con esquizofrenia en su recuperación como fortalezcan la relación.

Del mismo modo, la mayoría de los programas mencionados en este artículo fueron desarrollados por profesionales de salud mental varias décadas atrás, con poca
participación de las personas con esquizofrenia o sus seres queridos. Sigue habiendo muchas necesidades insatisfechas identificadas por los familiares de las
personas con enfermedades psiquiátricas graves. Un principio básico del movimiento de recuperación es la participación activa del usuario en el desarrollo y los
test de tratamientos (“Nada sobre nosotros sin nosotros!”).

Conclusiones
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Al igual que la mayor parte del resto de la población, muchas personas con esquizofrenia quieren tener relaciones íntimas, cariñosas, de apoyo.
Desafortunadamente, el estrés de vivir con impredecibles síntomas esquizofrénicos perturbadores puede ser corrosivo para las interacciones familiares. En la
actualidad existe gran número de investigaciones que apoyan los beneficios de participar en tratamientos basados en la familia para la esquizofrenia, especialmente
aquellos de mayor duración y que hacen hincapié en el desarrollo de habilidades. A pesar de la fuerza de los datos aconsejando su uso, estos programas están poco
implementados y subutilizados. Las barreras a su uso probablemente surgen de los pacientes, los familiares y los profesionales de la salud mental. Es necesario
involucrar a las personas con esquizofrenia y a sus seres queridos en un esfuerzo de colaboración para diseñar nuevas intervenciones familiares orientadas al
consumidor.

Nota Abi: es un texto que recopila muchos estudios, tenía muchas citas de distintos autores, pero no me pareció relevante. En base lo más importante lo dijo
Luciana en las clases tal como está acá. Al final se extiende hablando muy específico de psicofármacos.

“La recaída en los trastornos esquizofrénicos y los nuevos abordajes: una revisión y las primeras experiencias con palmitato de palieperidona” - Serrano

El concepto de recaída:

Existe una falta de definiciones claras de recaída. Siempre expresa un cambio, pero este debe ser suficientemente ostensible para hablar de recaída. Distintas
concepciones:

a- Es definida de manera estricta, donde implica la definitiva reaparición de síntomas psicóticos asociados con una alteración significativa en el
funcionamiento y el comportamiento social. Implicaría la reaparición en sentido donde el paciente ha estado libre de síntomas o donde hay una
exacerbación de los síntomas positivos. Es decir, el cambio debe ser suficientemente ostensible y que ocurre cuando un paciente en remisión (sin
síntomas o solo residuales) de nuevo desarrolla síntomas.
b- La recaída se define en donde hay una significatividad clínica de deterioro mental, sin la mención de síntomas específicos. Incluiría por ejemplo
intentos de suicidio, exacerbaciones de sintomatología depresiva.
c- Se define de forma más amplia como una “nueva hospitalización”, siendo esta el único determinante, o en todo caso la noción de la “inminente
hospitalización”.
d- Una definición más precisa es que implica cambios importantes en la gestión terapéutica. El deterioro se produce de tal manera que los pacientes tengan
que ser hospitalizados o su medicación ser modificada sustancialmente.
e- Un autor realiza un análisis de las distintas acepciones y las agrupa en:
- Aquellas más operativas muy frecuentes que la asimilan a “re-hospitalizacion”.
- Las derivadas de estudios comunitarios, donde no es tan frecuente la re-hospitalización, y que se basan más en valorar la necesidad de una actuación
“más activa e intensa”.
- La más clínica, que valora el aumento de la severidad psicopatológica.
- La que valora la disminución del funcionamiento social. Posiblemente la más difícil de analizar.

¿Cuál es el perfil del paciente con trastorno esquizofrénico que recidiva (recae)?

● Pacientes con mala o torpe evolución

● Donde hay una ruptura de la homeostasis fisiológica
● Como resultado de uno o varios acontecimientos estresantes
● Ausencia o disminución de las habilidades personales para enfrentarse y resolver situaciones estresantes.

A nivel paciente se destaca el aspecto de la severidad de la psicopatología, un pobre Insight, aquellos que han señalado la comorbilidad con consumo de
sustancias.
A nivel tratamiento se destacan frecuentes interrupciones del tratamiento, una pobre planificación del seguimiento, un pobre seguimiento desde la comunidad y
una escasa interacción entre paciente, familiares y cuidadores.

Consecuencias de la recaída
- Pérdida progresiva de sustancia gris y blanca
- Peor pronostico
- La respuesta será más lenta e incompleta: menor capacidad de recuperar los niveles previos de salud y funcionamiento.
- Habrá más reingresos a unidades de psiquiatría
- La enfermedad aumentara su resistencia al tratamiento.
- Incrementará el riesgo de hacer daño a si mismo o a otros y de quedar desamparado.
- Recuperar el nivel de funcionamiento previo será cada vez más difícil.
- Empeoramiento de la calidad de vida.
- Los pacientes pierden su autoestima y hay alteración de su funcionamiento social y vocacional.
- Hay mayor consumo de recursos sanitarios, mayores costos.
- Hay mayor desgaste de las familias y los cuidadores.
- Mayor estigma.

Además, las consecuencias clínicas que acompañan o se derivan de esto son enfermedades físicas debidas al tratamiento psiquiátrico (como discapacidad crónica),
riesgo de desarrollar un problema de drogodependencia coexistente y consumo de alcohol u otros tóxicos, factores mentales como caer en depresiones severas,
suicidio.
Preferencia psicofarmacológica
Las recaídas se asocian con altas tasas de discontinuación del tratamiento. Son menores las recaídas entre aquellos que cumplen adecuadamente con las pautas de
medicación. El incumplimiento aumenta casi 5 veces el riesgo de recaídas, y aproximadamente un 80% cae después de un año de no adherencia.

Podemos definir a la adherencia cuando existe una concordancia ente lo que toma y lo que se le ha prescrito, refiere a la conducta del paciente. A diferencia del
cumplimiento, que este se refiere a la toma de la medicación, así como las normas higienico-dieteticas prescritas.

Los pacientes que deliberadamente retiran o bajan la dosis de medicación dan las razones de:
● Creen que no la necesitan para estar bien
● Perciben los efectos colaterales como más perjudiciales que la propia enfermedad.
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● No quieren depender de la medicación para estar bien.

● Por razones de cultura o de creencias.

También de forma no intencional se olvidan de tomar la medicación, o se les termina y lo dejan unos días hasta que vuelven a comprar o se la prescriben de nuevo.
Para mejorar la adherencia es importante que el prescriptor entienda lo que el paciente piensa y cree y se preocupe por su enfermedad y tratamiento y cualquier
circunstancia o causa que potencialmente le dificulte tomar la medicación.
Es necesario que comparta con el paciente la naturaleza de la enfermedad, el papel de la medicación, abordar conceptos arraigados en la sociedad que son falsos
(que crea adicción, por ejemplo), e involucrar al paciente en la elección de la medicación y revisar los resultados en conjunto de forma periódica.
¿Qué dicen las guías de prevención de recaídas?
Por un lado, que la prevención de recaídas es el determinante de la coste-efectividad en el tratamiento de la esquizofrenia. En donde uno de los principales
objetivos del tratamiento es reducir el número de recaídas.
Por otro lado, que la adherencia a la terapia antipsicótica es clave.
Antipsicóticos de acción prolongada
La esquizofrenia o las psicosis afines constituyen cuadros clínicos con tendencia a la cronicidad. El tratamiento incluye un conjunto de medidas farmacológicas,
psicológicas y de recursos sociales que, potenciándose unos a otros, tienen la finalidad de actuar para lograr la remisión de los síntomas y la adaptación aceptable
del enfermo a todos los ámbitos de la vida cotidiana. Para el tratamiento farmacológico se utilizan antipsicóticos que restablecen el equilibrio de los
neurotransmisores cerebrales, alterados en esta enfermedad: pueden ser comprimidos, cápsulas o líquidos administrados por vía oral.
En los casos de pacientes poco estrictos en el cumplimiento del tratamiento, especialmente si viven solos, los que tienen antecedentes de abuso de sustancias o
comportamiento agresivo y, en particular, cuando no tienen conciencia de enfermedad, existe una notoria dificultad. Es cuando es necesario pautar los
medicamentos de muy larga duración en su acción (administración intramuscular de acción prolongada que se administra únicamente una dosis cada dos o cuatro
semanas). Esto tiene ventajas como el cumplimiento, pero desventajas como que debe recordarse que la medicación de depósito no es susceptible, como la oral, de
suspensión rápida en caso de aparición de efectos secundarios.

UNIDAD 5

“Aproximación no farmacológica para el tratamiento de síntomas conductuales y psicológicos de demencia” - Osores

Introducción:

El síndrome demencial se caracteriza por el deterioro de la capacidad cognitiva de los individuos respecto de un nivel previo, manteniendo el nivel de conciencia.
Con respecto a la clínica del cuadro, éste puede presentarse mediante la expresión de tres parámetros que el síndrome modifica en la vida de la persona afectada:
síntomas que expresan el deterioro cognitivo, el deterioro funcional del paciente o síntomas comportamentales del cuadro.

Se consideran síntomas comportamentales, también llamados síntomas conductuales y psicológicos de demencia (SCPD), a aquellas conductas que, juzgadas
inapropiadas, se presentan en el síndrome demencial y no se corresponden con trastornos cognitivos o de deterioro del nivel funcional. Éstas, además, se expresan
mediante comportamientos que resultan disruptivos para el entorno del paciente y muchas veces generan sufrimiento en la persona enferma. Es decir, que la
reacción del paciente es desmedida, exagerada o inadecuada y no tiene un desencadenante que la justifique en ese grado o de esa calidad.

Diferenciación clínica de síntomas conductuales:

Es importante reconocer que muchos síntomas conductuales en dementes no son síntomas específicos de demencia, sino que pueden ser cuadros agregados a partir
de una afección comórbida. De ahí la importancia de efectuar una revisión profunda de cada paciente con deterioro cognitivo que comienza a presentar conductas
disruptivas. Se pueden deber a cuadros generados por sustancias (medicamentos, tóxicos), por enfermedades clínicas o trastornos psiquiátricos agregados. En los
casos de conductas inapropiadas en los que no es posible identificar claramente una causa específica que se agregue al deterioro cognitivo se presupone que la
presentación de este tipo de síntomas es una consecuencia de la interrelación del entorno del enfermo con una predisposición del mismo paciente debido a la
progresión de la misma demencia.

Etiopatogenia de SCPD:

Siguiendo a la Dra Cohen-Mansfield, existen tres modelos teóricos utilizados para explicar los SCPD:

1. Las necesidades insatisfechas:

El modelo que se aplica con mayor frecuencia y que sirvió para desarrollar la mayoría de las intervenciones no farmacológicas es el de las “necesidades
insatisfechas”. Este modelo surge a partir de la observación de que los pacientes con deterioro de su capacidad cognitiva son, en ocasiones, incapaces de expresar
con éxito situaciones, afectos o necesidades básicas, debido a una combinación de déficits perceptivos, dificultades en la comunicación y a una incapacidad para
manipular el ambiente en el que se encuentran. Los pacientes “formulan sus peticiones” de manera inapropiada, como por ejemplo con llamadas perseverantes,
preguntas incesantes, quejidos, gritos, agresión física o verbal, etc. Las intervenciones derivadas a partir de este modelo tienden a proporcionar aquellas
necesidades que los pacientes no pueden proveerse ni solicitar.

2. Modelo conductual de aprendizaje:

Respecto al segundo modelo teórico, aquel de la relación entre conducta y aprendizaje, este modelo supone que existe una relación entre los antecedentes del
sujeto, su conducta actual y los resultados de esa conducta como reforzadores. Entonces, muchos problemas de conducta en dementes son reforzados por los
propios cuidadores que les prestan atención a los pacientes sólo en presencia de estos síntomas. Se propone entonces una serie de medidas de cambio de tipo de
reforzadores.

3. Modelo de vulnerabilidad ambiental o umbral al estrés reducido:

De acuerdo al último de los modelos teóricos, existiría una mayor reactividad de los pacientes al medio ambiente y un descenso en su capacidad de afrontar
situaciones de estrés. Los pacientes dementes habrían perdido sus capacidades de adaptación. Frente a esta dificultad, se vuelven dependientes del entorno. Por
esto son más sensibles a cambios de ambiente y de cuidados. Las intervenciones que surgen a partir de esta base teórica intentan mantener un entorno
tranquilizador y relajante para los pacientes con intervenciones tales como aromaterapia, música ambiental, características edilicias, etc.

Estos modelos no son mutuamente excluyentes. De hecho, más de un modelo puede ser aplicado a la misma conducta o para explicar la misma intervención.

Tipos de SCPD:
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La expresión de distintos tipos de síntomas conductuales en diferentes pacientes depende del balance entre tres elementos: características predisponentes del
paciente (hábitos aprendidos, personalidad, etc.), eventos de vida que se susciten y la condición actual de la persona enferma (su estado físico y mental, el
ambiente en el que se encuentra, etc.)

De acuerdo a la clasificación de Cohen-Mansfield(13,15), los síntomas psicológicos y comportamentales de las demencias se pueden englobar en el término
general de “agitación” y se pueden clasificar de la siguiente manera:

- Conductas agresivas verbales:

● Insultar
● Gritar
● Ruidos extraños
● Maldecir

- Conductas agresivas físicas:

● Patear
● Golpear
● Empujar
● Arañar
● Agarrar cosas o personas
● Morder

- Conductas no agresivas verbales

● Preguntas o pedidos persistentes
● Llamados
● Negativismo
● Órdenes
● Quejas permanentes
● Interrupciones
● Perseverancias

- Conductas no agresivas físicas:

● Inquietud
● Manierismos
● Manipuleo de objetos en forma inapropiada
● Ocultar cosas
● Vestirse en forma inapropiada
● Vagabundeo
● Apatía
● Negativismo
● Insomnio
Tratamiento de los SCPD:

Existen muchas dificultades técnicas para medir la efectividad de las medidas no farmacológicas para el tratamiento de síntomas de demencia.

Los programas que utilizan medidas no farmacológicas para tratar SCPD comienzan a expandirse teniendo en cuenta las evidencias que desaconsejan la utilización
de la farmacoterapia (especialmente de los antipsicóticos) en pacientes dementes, excepto para tratar aquellos SCPD que conlleven riesgos. Teri y Logsdon
recomiendan el siguiente esquema de manejo:

1. Identificar el SCPD objetivo (Debe priorizarse uno por vez).

2. Reunir la mayor información posible relacionada con el síntoma específico. Es importante saber cuándo, cuán a menudo, con quién.
3. Conocer qué pasa antes y después de la conducta.
4. Fijar objetivos realistas.
5. Planificar el tratamiento. Resulta relevante la colaboración y el estímulo de los pacientes y de cuidadores. Tener paciencia, anticipar dificultades y
ofrecer otros cursos de acción a los cuidadores.
6. Estimular a los cuidadores a recompensarse por la tarea.
7. Reevaluar y modificar los planes permanentemente.
La actitud empática hacia los pacientes también forma parte del tratamiento no farmacológico de los SCPD y de la prevención de la aparición de nuevos
desordenes conductuales. Resulta relevante expresar preocupación y cuidado por los pacientes y permanecer con ellos hasta que se calmen. Para que las
intervenciones tengan un impacto significativo deben estar diseñadas para que sean fácilmente entendibles y ejecutables por los cuidadores y familiares.

Tipos de intervenciones no farmacológicas:

Muchas medidas no farmacológicas para el tratamiento de los SCPD no apuntan al tratamiento específico de un tipo de síntoma, sino a la disminución general del
grado de agitación del paciente. Aquí se trata de describir los tipos de intervenciones:

● Intervenciones ambientales
Fundadas en el hecho que el individuo con demencia no puede adaptarse a los cambios del medio por lo que resulta útil que el medio se adapte al paciente. El
ambiente ideal para el paciente demente consiste en uno que sea familiar, constante y no-estresante.

★ Intervenciones ambientales físicas

1. Resulta preferible el uso de luces tenues y paredes pintadas de colores suaves. Evitar estridencias, y los ambientes sobrecargados que resultan
sobreestimulantes. Evitar los cambios en la casa.
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2. El uso de alfombras resulta positivo para evitar los ruidos no constantes, que resulten irritantes, como los timbres o teléfonos.
3. En pacientes que tienen dificultades posturales o de marcha resulta apropiado proveerles camas bajas para evitar accidentes, especialmente si el
paciente sufre insomnio. Otra posibilidad en estos casos es sembrar el piso de almohadones o ajustar las sábanas a la cama, luego de que el paciente se
acueste.
4. Música de fondo suave, permanente y de la preferencia del paciente.
5. 5. Utilización de ruido blanco para reducir el grado de agitación y de síntomas comportamentales en general.
6. Agregar barreras visuales para evitar fugas.
7. Evitar espejos (que pueden resultar confusos).
8. Eliminar los estímulos extraños si resultan excitatorios o confusores como la televisión o la radio.
9. Visitas programadas de los familiares en horario habitual y de un número reducido de personas.
10. Eliminar objetos que puedan ser peligrosos en cuadros de agitación.
11. Favorecer el acceso a sitios especiales del interior o del exterior de la vivienda para permitir la deambulación cuidada.
12. Mantener una luz tenue encendida durante la noche para disminuir la confusión y la agitación.
13. Promover la exposición a luces brillantes, especialmente durante la mañana, como la luz solar o la terapia lumínica. Esto ha sido corroborado en varios
estudios como método que reduce el grado de agitación, de SCPD y de desorden en el ciclo sueño-vigilia.
14. Mantener una temperatura agradable y constante en el domicilio del paciente.
15. Reducir todo tipo de contención física (chaleco, sujeciones, silla, barandas, etc.) ya que suelen aumentar el nivel de agitación del paciente. Se podría
disminuir la necesidad de las contenciones físicas individualizando el tratamiento.

★ Intervenciones ambientales temporales:

1. Intentar realizar los actos relacionados con el cuidado o con las actividades diarias de los pacientes de la forma más previsible y rutinaria posible.
2. Es importante que el tiempo de exposición por día a la luz solar o muy brillante sea suficiente.
3. La elaboración de programas diarios de actividad física, como las caminatas programadas contribuirían al mantenimiento de los ritmos circadianos
4. Medidas de higiene del sueño: mantener horarios fijos de comidas, de acostarse y de despertarse. Utilización de la cama sólo para dormir, evitar ciertos
medicamentos cerca del horario de dormir, evitar la cafeína, alcohol y nicotina, disminuir el consumo de fluidos por la noche, minimizar los ruidos y
las luces durante la noche.
5. No está demostrado que la privación de sueño diurna mejore el descanso nocturno de los pacientes dementes.

● Intervenciones sobre déficit sensoriales:

1. Déficit visual. Algo muy frecuente en pacientes añosos. Es importante el cuidado oftalmológico y el mantenimiento de ambientes luminosos, sin
desniveles en el suelo y estables. Muy relevante en el tratamiento de alucinaciones visuales.
2. Déficit auditivo. Suele ser una de las principales causas de agitación y de cuadros catastróficos en pacientes dementes, también de alucinaciones e
ilusiones auditivas que los pueden impulsar a tener conductas inapropiadas o paranoia. El aporte de aparatos para mejorar la audición disminuye esta
clase de síntomas.

● Intervenciones nutricionales:
Casi todos los pacientes dementes bajan de peso. Esto suele empeorar todos los síntomas del cuadro, como percepciones anormales, paranoia, apatía, negativismo,
conductas agresivas.

1. Mantener el horario de comida lo más estable posible.

2. Preparar bocadillos que se puedan comer a cualquier hora, para aprovechar los episodios de voluntad de ingesta.
3. Prestar atención a los gustos previos de los pacientes.

● Intervenciones conductuales:
En ocasiones este tipo de intervenciones persigue la adaptación de la conducta del paciente al ambiente en el que vive, mediante diversos estímulos, pero en otras
se trata de adaptar el ambiente a la conducta del paciente para que ésta ya no sea tan inapropiada. Las intervenciones conductuales pueden ser útiles en el
tratamiento de síntomas comportamentales y de las alteraciones y trastornos que los pueden promover. En todos los casos es prioritario mantener el nivel de
estímulo de los cuidadores y tratar de individualizar las medidas para cada paciente.

● Algunas estrategias recomendadas para sintomatología depresiva:

1. Estimular las actividades que el paciente demente disfruta o disfrutaba previo al inicio de los síntomas. Confirmar, con el paciente, que realmente
disfrute estas actividades.
2. Intentar aumentar el tiempo de compañía con quien disfrute estar acompañado.
3. Estimular al paciente a que hable acerca de cuestiones agradables.

● Para agitación y conductas agresivas manifiestas:

Es importante actuar lo más rápidamente posible para evitar la instalación del cuadro. Si es posible hay que prevenir el trastorno de conducta. Evitar situaciones, y
personas, que puedan resultar provocadoras. Utilizar en todo momento una voz tranquila, calma y reconfortante. Aproximarse solo por el frente del paciente.
Evitar discutir o intentar razonar con pacientes agitados. Dentro de lo posible, también evitar la contención física. Hay que enfatizar a los cuidadores la necesidad
de buscar asistencia inmediatamente en el caso de verse o sentirse en peligro.

1. Distracción. Se puede intentar modificar la conducta llevando el interés del paciente a otro tema, especialmente en pacientes con cuadros de demencia
avanzados.
2. Permitir que el paciente exprese sus ideas. Hablarles mientras se mantiene contacto visual. Escucharlos activamente. La sensación de que se les presta
atención suele calmar a los pacientes.
3. Utilizar música (especialmente, tranquila y apaciguadora, que sea del gusto previo del paciente).
4. No usar la agresión o amenazar. El aumento de la tensión percibida por el paciente suele desencadenar violencia.
5. Reforzar y estimular la conducta y las interacciones no violentas. Recompensar logros en este sentido con comida o con privilegios diferentes, masajes
u otras intervenciones.
6. Estimular la autonomía del paciente. Con frecuencia la conducta violenta resulta de un sentimiento de los pacientes de verse invadidos.
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7. Promover el ejercicio físico regular y cotidiano ayuda a controlar y a canalizar las energías de los pacientes.
8. Utilizar audio o video de los familiares del paciente.
9. Masajear las manos.
10. Mantener contacto físico con los pacientes.
11. Aromaterapia.
● Para vagabundeo:
Descartadas las causas secundarias de vagabundeo (acatisia, depresión, agitación general) podemos pensar en que el paciente está desorientado, aburrido,
necesitando alejarse de una situación estresante o buscando objetos, lugares o personas cuyo paradero ha olvidado. Algunas estrategias posibles son:

1. Siempre que la seguridad del paciente no se vea comprometida el vagabundeo del paciente puede ser permitido. Asegurar un calzado cómodo y
silencioso.
2. Recordar con frecuencia a los pacientes dónde están y por qué.
3. Paseos por el exterior de las viviendas. Utilizar ambientes interiores o exteriores, donde el paciente pueda caminar sin peligro.
4. Lograr que se adapten lo suficientemente bien a un lugar como para evitar el vagabundeo con intención de escape.
5. Si puede seguir instrucciones una estrategia es que lleve tarjetas con instrucciones para regresar al hogar.
6. Uso de brazaletes, alarmas o tarjetas identificatorias para pacientes que se alejan de sus casas.
● Para preguntas, llamados y conductas repetitivas:
1. Algunos pacientes pueden agitarse al ignorarse estos llamados, otros pueden dejar de hacerlos.
2. Aportar objetos para el manipuleo repetitivo.
3. Prestar atención selectiva a conductas más adaptativas.
4. Delantal para pacientes con manipuleo de ropas con bolsillos, cierres y botones.
5. Aportar tareas repetitivas y específicas a los pacientes.
6. En ocasiones, frente a la perseverancia de los pacientes, ésta cede únicamente ante el acuerdo de los cuidadores. Por ejemplo, afirmándole al paciente
que su familiar o amigo fallecido efectivamente vendrá más tarde.
● Para conducta sexual inapropiada:
Se trata de un tipo de síntoma que resulta muy perturbadora para los cuidadores. Es importante verificar que no se trate de que no pueden vestirse solos o de que se
toquen los genitales por prurito, o discomfort. Reaccionar calmadamente, evitar confrontaciones y actuar de manera en que el paciente pueda entender que su
conducta no es aceptada.

1. Frente a proposiciones al personal o a familiares rechazarlas informalmente y de manera tranquila. Tratar de distraerlos y evitar reacciones desmedidas.
2. Si se desviste en público, cambiar el tipo de vestimenta, con cierres o botones por detrás, por ejemplo.
3. En caso de masturbación en público distraer al paciente y cambiarlo de sitio.
Intervenciones recreacionales y sociales:

Una de las intervenciones no farmacológicas más extensamente estudiadas y con mayor nivel de evidencia a favor de su efectividad en el tratamiento de los SCPD
es la utilización de programas de actividades diarias recreativas o de ejercicios para estructurar el día del paciente. Sería especialmente efectiva la utilización de
ejercicios suaves durante las horas diurnas. Los beneficios se amplían al tener en cuenta que se preservan capacidades cognitivas y funcionales. Se aporta, además
un ambiente que propicia la sociabilización.

Algunas terapias son las de reorientación, musicoterapia (la más estudiada), recordatorias, validación de aspectos de realidad, actividades religiosas (pensadas
como actividad terapéutica), terapia de arte, terapia de movimiento.

En el nivel más básico del aporte de una intervención de apoyo social aporta a la necesidad insatisfecha de “soledad”, muy frecuente en pacientes mayores.
También se han ensayado el aporte de presencia familiar simulada, mediante grabaciones de conversaciones de familiares, ya sea mediante audio o video. Esta
última estrategia resulta más efectiva en pacientes con deterioro más pronunciado.

Otro aporte en el contacto social es el de la zooterapia que en pacientes mayores ha sido más estudiada con perros. Este tipo de medida resultó ser bastante efectiva
para reducir el nivel de agitación pero sólo durante la presencia de aquellos.

- Musicoterapia:
Se sabe que la música, en términos generales, reduce la ansiedad. La música más efectiva en reducir la ansiedad suele ser aquella de predominio del aspecto
melódico, donde la percusión no sea muy marcada, del país del paciente, de su adolescencia y relacionada con los gustos del paciente. Dentro de los beneficios de
la musicoterapia en pacientes dementes se conocen: reducción de la ansiedad, inquietud, hostilidad e inducción del sueño. Algunas técnicas utilizadas son: música
de fondo, tipo acompañamiento (sería útil asociar una actividad con una canción o un estilo de música particular), moverse o bailar con la música.

Intervenciones psicológicas:

● Psicoterapia individual:
Sería efectiva especialmente en pacientes afectados de demencia leve o moderada cuando aún está mantenida la capacidad de comprensión, y empatía afectiva.
Resultaría útil para ayudar a estructurar la vida de los pacientes, a realizar duelos por sus capacidades perdidas, a involucrarse en actividades que el paciente sí
puede realizar, a mantener un vínculo afectivo con el terapeuta que ayude a lo largo de la evolución del deterioro.

● Psicoterapia familiar:
La función de la terapia en el acompañamiento y cuidado de un paciente con una enfermedad crónica y progresiva resulta un aspecto. En el caso de la demencia a
lo antes planteado, se suma la importancia del acompañamiento a los familiares que cursan durante la vida del paciente el duelo por haber perdido una figura que
dé referencia. Se percibe y se convive con el deterioro y con la modificación de conductas y de la personalidad del paciente. Los familiares pueden reaccionar con
pánico, negación o aceptación automática. Requieren información, apoyo, y técnicas para tratar con las situaciones que se van planteando.

● Psicoterapia grupal:
Se sabe que, especialmente los pacientes con deterioro cognitivo leve a moderado, se benefician del contexto de compartir con otros individuos que enfrentan una
problemática similar.

Conclusiones:
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El nivel de efectividad de las medidas no farmacológicas en el tratamiento de SPCD no presenta tanto respaldo como el de las farmacológicas. Esto se debe a
dificultades en el diseño de estudios apropiados y a menor estímulo en efectuarlos. Sin embargo una cantidad cada vez mayor de estudios se han ido acumulando y
aportan a justificar el uso de este tipo de medidas. Sí se sabe que cada medida por separado tiene un pequeño impacto en el tratamiento global, aunque este
“pequeño impacto” puede significar un gran avance en el cuidado de un paciente con una enfermedad crónica, irreversible y progresiva. A esto se agrega la
posibilidad de implementar más de una medida concomitante con la intención de generar una “suma” de efectos.

Otro concepto importante, a la hora de utilizar medidas no farmacológicas es que éstas deben ser a la medida de cada paciente. Es de suma importancia, de acuerdo
a los diferentes estudios que el tratamiento sea individualizado. Muchas veces se hace necesario apelar a la creatividad. Abriéndose, de esta manera toda una serie
de oportunidades de tratamiento y de alivio para los pacientes con SCPD, y para sus familiares.

nota caro: saque de los aspectos generales porque la guía es muy extensa (100 páginas) y está hecha para médicos, asique había muchas cosas que no
entenderíamos ni nos serviría, pero resumí basándose en lo que dimos en clase

Guía clínica psicogeriátrica - Ugalde

1.1 Aspectos psicológicos del envejecimiento normal

Personalidad

No existe una personalidad característica de la vejez, sino que va a estar determinada por los rasgos de la vida adulta. En ocasiones se acentúan
los rasgos previos. Es frecuente un mayor retraimiento por las limitaciones en las actividades laborales y en las relaciones interpersonales. Las
relaciones se hacen más egocéntricas y la inseguridad conduce a la dependencia. La forma de enfermar, la patoplastía, se encuentra muy
influida por la biografía, produciéndose una relación dinámica entre biografía, enfermedad y personalidad.

Se tiende a una mayor rigidez, a una menor flexibilidad. Pueden utilizarse mecanismos de defensa más rígidos como la negación, no queriendo ver los problemas;
como la proyección, culpando a los otros de sus males, o como la regresión, adoptando actitudes pueriles, infantiles. Las personas narcisistas se adaptan peor al
proceso de envejecimiento, y al perder relevancia social y poder, toleran peor las frustraciones. Los anancásticos que se realizan y auto valoran a través del trabajo,
pueden sentir un enorme vacío tras la jubilación, y las personas dependientes e inseguras pueden acentuar estos rasgos al sentirse frágiles y vulnerables. Como a
cualquier edad, se necesita compañía, reconocimiento, afecto, seguridad y aprobación.

Inteligencia

Si bien y en general resulta muy difícil medirla, el punto más alto de la inteligencia se alcanza en la madurez y después el proceso declina. La actividad
intelectual que se mantenga va a influir de manera muy importante: cuánto más activo se pueda ser intelectualmente el riego de deterioro es menor. En los
procesos nuevos de aprendizaje se precisa de más tiempo para asimilar el material reciente. Por lo que toca al llamado cociente intelectual, permanece estable
hasta los 80 años aproximadamente, junto con la habilidad verbal que se mantiene, pero disminuye la velocidad psicomotora en la realización de tareas.

Memoria

La memoria es una función bastante vulnerable debido a las diferentes estructuras que participan en ella como el sistema límbico, sobre todo el
hipocampo, el cerebro basal anterior y los ganglios basales.

A partir de los 50 años se produce un declinar en las funciones, pero no en todas las áreas. Con la edad se elabora bien el paso de la memoria de corto a largo
plazo. Las personas de edad avanzada se enfrentan con grandes problemas en tareas que suponen atender varias cosas a la vez o cuando la información debe ser
organizada. Cuando se exige rapidez, rinden peor. En la memoria a largo plazo no hay diferencias con los más jóvenes. La edad tampoco influye en conocimientos
generales o en semántica. Va a conservarse mejor la memoria antigua y peor la reciente. La memoria primaria o inmediata que se retiene durante un período corto
de tiempo, se ve más influida por la vejez.

Tienen más problemas que los jóvenes en el procesamiento o codificación de la nueva información. Puede ser difícil diferenciar entre lo que supone una pérdida de
la memoria propia de la edad y el límite patológico.

En la memoria, no se utilizan métodos adecuados de codificación y se produce disminución de las estrategias para la memorización, con problemas en la
metamemoria.

La información verbal se conserva mejor: en las tareas verbales donde se refleja la experiencia acumulada de las personas y el conocimiento, el declinar por la
edad es muy pequeño o está ausente.

Lenguaje

La capacidad de comunicación por el lenguaje es bastante buena a lo largo de la vida. Los problemas de comunicación pueden proceder más de fallos en la visión
o en la audición. Recordar nombres o palabras concretas pueden suscitar mayores dificultades en los ancianos que en los jóvenes.

Atención

Es una función cognoscitiva importante para todas las tareas. La atención nos permite seleccionar entre la información principal y la accesoria, en una situación
determinada, manteniéndola durante cierto tiempo y asimismo cambiar el foco hacia otros mensajes y tareas. La atención se ve afectada por la edad, sobre todo
si se producen varios estímulos simultáneamente.

Razonamiento abstracto

En los adultos mayores se presenta una declinación en el razonamiento abstracto. Cuando se piden soluciones a problemas concretos cotidianos, sus respuestas son
excelentes. Pero, en general, se produce un enlentecimiento en las funciones cognoscitivas.

2.1 Historia clínica psicogeriátrica

La Historia Clínica Psicogeriátrica se encuentra esencialmente constituida por los mismos ítems que cualquier historia psiquiátrica general, sin embargo, la
diferencia estriba en los siguientes apartados:
38

Motivo de consulta (tratar siempre de que se transcriba lo que literalmente refiera tanto el paciente, como su familiar.

Siempre buscar complementar y/o contrastar la información que proporcione directamente el paciente con la versión de un acompañante (ya sea familiar o no).
Investigar si el padecimiento actual tiene algún antecedente heredo-familiar (tanto de enfermedad física, como psiquiátrica)

2.2 Evaluación psicogeriátrica integral

Física

Siempre se le tomarán los signos vitales al paciente, principalmente la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. Idealmente la temperatura y el
peso.

No obstante que en la mayor parte de los pacientes con datos de psicopatología, no existan evidencias o síntomas sugestivos de ninguna otra comorbilidad física,
se realizará una exploración física de tamizaje, que incluya inspección general, auscultación de los campos pulmonares y el área cardiaca y eventualmente la
exploración abdominal o la de algún otro segmento del cuerpo que se requiera. Esto con la finalidad de descartar, primero que los síntomas psiquiátricos están
relacionados con la presencia de otra intercurrencia física o bien, para que según sea el caso, el paciente sea también canalizado a la especialidad que corresponda
para que se lleve a cabo un tratamiento conjunto e integral.

Neuropsiquiátrica

Previamente a la exploración neurológica y psicopatológica, se aplicarán las siguientes escalas de tamizaje (Ver anexo):

[Link] de Folstein

[Link] de Depresión Geriátrica

[Link] Breve de Ansiedad en el Anciano

4. Escala de Funcionalidad de Katz

5. IQCODE (a familiares o cuidadores en su caso)

Es preciso realizar una exploración neurológica somera para lo cual se tiene que observar la marcha, la estabilidad y los movimientos involuntarios. Así mismo,
buscar alteraciones en los reflejos, localidad, temblor, mioclonías, alteraciones de las pupilas, tono y potencia muscular, signos extrapiramidales o cerebelosos.
Alteraciones en la sensibilidad, exploración de pares craneales, fondo de ojo y campos visuales. Los reflejos arcaicos, propios de los lactantes, aparecen en las
demencias como signo de liberación de la actividad troncoencefálica, por pérdida de señales represivas de funciones más altas del sistema nervioso central.

Exploración Psicopatológica

Se debe realizar un examen mental lo más completo y exhaustivo, y explorar: humor, memoria, lenguaje, praxias, gnosias, atención y
comportamiento.

Humor

Comprobar si se mantiene eutímico o no. Si es indiferente, depresivo, maníaco o ansioso. Si estos cambios son episódicos o intermitentes.

Memoria

La evaluación de la función de la memoria a corto y largo plazo involucra distintos procesos, como son: capacidad de prestar atención, registro de la
información, fijación, evocación y reconocimiento.

La memoria a corto plazo, primaria o inmediata es el conocimiento de lo que ha ocurrido hace pocos segundos y se recuerda inmediatamente. Dura de
segundos a minutos. Tiene capacidad limitada y se satura con facilidad. Puede explorarse diciendo tres palabras no relacionadas que hay que repetir (Ver ítem
correspondiente en el anexo de la Prueba de Folstein).

La memoria a largo plazo o secundaria es cuando se ha almacenado la información con material muy reciente (próxima) o más remota (meses, años o décadas).
La memoria a largo plazo no tiene límites para la capacidad de almacenamiento.

La memoria a largo plazo se clasifica en:

Procesual (es el recuerdo de “como” realizar algo). Permanece intacta en los pacientes amnésicos durante mucho tiempo.

Declarativa (el “qué”). Se altera cuando lo hace el almacenamiento y la recuperación. Se consolida y degrada de manera gradual y se divide en:

1- Memoria episódica, que afecta el almacenamiento y recuerdo de los acontecimientos autobiográficos dependientes de apoyos contextuales temporales o
espaciales para la recuperación, lo aprendido en un tiempo y espacio concreto de la vida
2- La memoria semántica se relaciona con el conocimiento en la organización y sentido de las palabras, sin los apoyos contextuales de tiempo y espacio
para su recuperación.

Los pacientes con fallas mnésicas pueden tener intacto su vocabulario y muchos aspectos de su co- nocimiento general (memoria semántica), y estar gravemente
deteriorada su capacidad para aprender y retener nueva información.

Los adultos mayores muestran más dificultades en las tareas que suponen atender varias cosas a la vez o cuando la información debe ser organizada.

También se desempeñan peor cuando se requiere rapidez. En la memoria a largo plazo, en conocimientos generales o en semántica, la edad influye poco.
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Para explorar la Memoria se le pide al sujeto que repita una lista de palabras (capacidad de registro), que recuerde la información después de unos minutos
(capacidad de retención y de recuerdo) y que reconozca las palabras de una larga lista (capacidad de reconocimiento). La memoria a largo plazo se investiga
preguntando al sujeto si recuerda información pasada de interés. Cuando son capaces de decir siete números hacia delante y cinco hacia atrás, es prueba casi segura
de buena memoria. La alteración de la memoria es la manifestación principal de la demencia.

Lenguaje

Debe ponerse atención al lenguaje espontáneo, también si hay mutismo, ecolalia (repite lo último que ha oído), palilalia (repite palabras o
sonidos una y otra vez), fabulación, incoherencia o logorrea. Si es comprensible o no y si construye de forma adecuada las frases; es capaz de
repetir una frase o deletrear, comprende órdenes sencillas (abrir la boca, etc.) y otras más complejas (tocarse la oreja izquierda con la mano
derecha, por ejemplo). Si encuentra la palabra que busca o emplea perífrasis de uso.

Los pacientes afásicos tienen alteraciones en la lectura (alexia). Debe investigarse si comprende el texto y si es capaz de realizar un resumen. En la escritura, si es
capaz de copiar un texto, hacerlo al dictado o escribir de forma espontánea su nombre o una frase (Ver ítem respectivo de la Prueba de Folstein)

Praxias

La apraxia es la incapacidad para llevar a cabo movimientos con una finalidad, sin que exista alteración motora primaria ni alteración de la
comprensión. Si la incapacidad es parcial se habla de dispraxia.

● Del vestido: Para ponerse y quitarse la ropa y los zapatos. Constructiva: Para realizar dibujos espontáneos o copiados.
● Ideomotora: No son capaces de ejecutar ciertas acciones o movimientos voluntariamente, pero si miméticamente. Para explorarla se les dan órdenes
verbales, como hacer un gesto de despedida.
● Ideacional: Es la incapacidad para conceptuar el plan de acción para un objetivo deseado. Interfiere mucho con las conductas de la vida cotidiana. Para
explorarla se le puede pedir que ponga una hoja en un sobre, cortar un papel con una tijera o algo similar.
● Bucofacial: Cuando no son capaces de sorber, sacar la lengua, mascar si se les ordena, aunque si lo hacen de forma refleja.

Gnosias

La agnosia se manifiesta por la incapacidad para reconocer objetos a pesar de no tener alterada la función sensorial. A veces no identifica a sus familiares ni su
imagen en el espejo.

● Táctiles: Estereognosia. Se le pone un objeto en la mano con los ojos cerrados para que lo reconozca Somatognosia: Señalar su codo, su nariz,
diferenciar derecha-izquierda.
● Gnosias visuales: De colores, si es capaz de nombrarlos o identificar cosas del mismo color.
● Fisiognosias: Reconocimiento de personas conocidas, personal sanitario, personas públicas y falsos reconocimientos.
● Gnosias auditivas: Reconocimiento de los ruidos, las voces. Si es una campana, un silbato, etcétera.

Atención, comprensión y pensamiento abstracto

La atención se explora observando su capacidad para focalizar y dirigir los procesos cognoscitivos y durante cuánto tiempo; si es capaz de seguir una orden, si
fracasa o se cansa. La comprensión se explora indicando al sujeto que ejecute ciertas tareas tras darle instrucciones verbales.

El deterioro del pensamiento abstracto se manifiesta por su incapacidad para enfrentarse a situaciones nuevas. Para explorarlo, se le pide que diga similitudes o
diferencias entre ciertas cosas. Para el examen de la función ejecutiva, se le pide al sujeto que cuente hasta diez, recite el alfabeto, reste una serie de números de
siete en siete y nombre cuántos animales le sea posible en un minuto.

La abstracción y el pensamiento conceptual son capacidades que incluyen la conciencia del propio yo, y se relacionan con el tamaño de los lóbulos frontales. La
corteza frontal es importante para las funciones ejecutivas que regulan la producción de pensamientos nuevos, juicio y conducta. Intervienen en la
motivación, creatividad, espontaneidad, pensamiento abstracto, planificación de actividades, atención y memoria. Para estudiar la abstracción sirven las pruebas de
semejanzas y la interpretación de refranes y proverbios.

3. Principales síndromes geriátricos relacionados

Dentro de lo que se conoce como los grandes síndromes geriátricos, particularmente las caídas y la fragilidad, son dos de los síndromes que se encuentran
estrechamente relacionados con la práctica psicogeriátrica, ya sea como una de las complicaciones del tratamiento psiquiátrico o bien en comorbilidad. En
cualquiera de las dos circunstancias es necesario tenerlos en cuenta a la hora de abordar el padecimiento psicogeriátrico del que se trate, para saber cuáles son las
consideraciones adicionales que deben hacerse desde el punto de vista diagnóstico, terapéutico, rehabilitatorio e incluso preventivo.

Caídas

Las caídas son un verdadero problema clínico entre la población anciana, debido a su alta frecuencia y sus consecuencias físicas, psicológicas y sociales; por ello, el
conocimiento y la comprensión de sus causas y su evaluación, son fundamentales para llevar a cabo estrategias preventivas y de atención adecuadas. Los problemas
de la estabilidad y las caídas son muy frecuentes entre los ancianos, sobre todo en aquellos que viven en la comunidad. Una caída en el anciano nunca debe
considerarse efecto inevitable del envejecimiento normal, un evento azaroso ni un accidente impredecible.

Se calcula que cerca del 65% de los ancianos que viven en la comunidad, 40% de los que viven en una institución para cuidados prolongados y 20% de los
hospitalizados sufren cuando menos una caída al año.

Los accidentes son la sexta causa de morbilidad en personas mayores de 65 años de edad en México y, de ellos, las caídas son el motivo principal de muerte.

En el estudio de los factores de riesgo, los cambios físicos propios del envejecimiento corresponden a los factores intrínsecos y las condiciones del medio a los
factores extrínsecos; también se pueden dividir en factores de riesgo a largo y corto plazos. Dentro de los factores a largo plazo que se relacionan con el síndrome
de caídas se pueden mencionar las enfermedades siguientes
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- Epilepsia Parkinson
- Enfermedad cerebrovascular
- Neuropatía periférica
- Miopatías
- Demencias espondilosis cervical
- Diabetes
- Arritmias cardiacas

A un mayor número de dichos trastornos, el riesgo de caída aumenta.

La mayoría de las caídas se suscita en la noche, debido a una menor capacidad para adaptarse a la visión nocturna, las barreras arquitectónicas, el sueño y sus
alteraciones y la nicturia por inversión del nictémero con la necesidad de acudir frecuentemente al baño.

Otro de los factores que de manera importante pueden estar relacionados con la posibilidad de que ocurra un accidente de este tipo, son los medicamentos. A este
respecto debe tomarse en cuenta que el adulto mayor debido a la polipatología que suele acompañarle, requiere esquema de medicación que incluye un número
significativo de fármacos. Dentro de los medicamentos que son de uso frecuente en el anciano, destacan los psicofármacos prescritos tanto por psiquiatras, como
por otros especialistas. Desafortunadamente, un problema común es que se indican de manera inadecuada, tanto en dosis, como por tiempo prolongado con el
consabido riesgo de que sus efectos secundarios puedan favorecer el riesgo de caídas.

Psico Síndromes geriátricos

Ansiedad

Los trastornos relacionados con ansiedad son muy frecuentes en psiquiatría y en los ancianos pueden resultar difíciles de tratar. Acompañan a numerosos cuadros
clínicos, tanto médicos como psiquiátricos, en ocasiones como síntoma principal, llegando a constituir síndromes específicos. La ansiedad no siempre se identifica
como tal por quedar enmascarada en somatizaciones diversas, por no explorarse de manera adecuada, o por estar asociada a síntomas afectivos a los que se les
concede más relevancia.

La ansiedad constituye un estado emocional de malestar y aprehensión, con síntomas subjetivos y objetivos derivados de la hiperactividad de la función
noradrenérgica, que se desencadena ante una amenaza potencial, real o imaginaria, hacia la integridad física o psíquica del individuo. Es una reacción de
adaptación y de hiperalerta que se manifiesta con indicios físicos y psíquicos. Existe una ansiedad normal relacionada con un estímulo y proporcional a éste, que
no afecta los rendimientos, y una ansiedad patológica desproporcionada al estímulo, en intensidad y duración, que repercute de diversas formas en la funcionalidad
global. La ansiedad patológica aumenta la mortalidad, disminuye la calidad de vida, reduce los rendimientos de las funciones cognoscitivas, genera gran
agotamiento, agrava los cuadros depresivos e incrementa el riesgo de suicidio.

Formas clínicas

- Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Este proceso de ansiedad generalizada y persistente no se limita o predomina en determinadas circunstancias concretas: es como una “angustia libre flotante”.
Presenta síntomas variados que pueden ir desde la sensación subjetiva de nerviosismo a la de temblor o tensión muscular, mareos, palpitaciones, así como temor
de que algo malo suceda, incapacidad para relajarse, alteraciones del sueño, sequedad de boca y cefalea tensional. La situación del enfermo es de preocupación
excesiva, con dificultades para concentrarse con irritabilidad y tensión muscular. Es más frecuente la presentación en las mujeres y puede relacionarse con
situaciones de estrés ambiental crónico. El curso suele ser fluctuante, pero el DSM-IV para su diagnóstico exige como mínimo una duración de 6 meses del
cuadro.

- Trastorno de angustia

Se trata de crisis de angustia paroxística episódica caracterizadas por presentación súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, con sensación de
muerte inminente. Se acompaña de otras manifestaciones como palpitaciones, sensación de ahogo, opresión precordial y miedo a volverse loco, perder el control o
sufrir un infarto. La máxima expresión de los síntomas se alcanza en los primeros 10 minutos con sudación, temblores, náuseas, mareo, sofocos y sensación de
desrealización y/o despersonalización. La frecuencia y el curso es muy variable y la incidencia algo mayor en las mujeres. Para establecer el diagnóstico, se pide
que aparezcan varios ataques importantes a lo largo de un mes, sin peligros objetivos desencadenantes. Por su brusquedad y el temor generado a padecer una
enfermedad grave o a morir, constituyen cuadros característicos de urgencia médica o psiquiátrica.

- Fobias

Las fobias en el adulto mayor, a menudo no logran identificarse o no llegan al especialista, pero suelen coincidir más de una. Las fobias específicas son de
aparición precoz y la agorafobia más tardía. Por su relevancia cabe destacar el temor al transporte público (Lindsay, 1991).

- Trastorno por estrés agudo

El trastorno por estrés agudo se presenta con síntomas similares al anterior, y se desencadena inmediatamente después de un acontecimiento traumático, en el mes
siguiente. Puede manifestarse con embotamiento afectivo, desapego emocional, temor, desesperanza; síntomas disociativos, desrealización y despersonalización,
dificultad para disfrutar o sentimientos de culpa, dependiendo de la intensidad y la persistencia del trauma. Se suele reaccionar intensamente, como en las rupturas
de pareja de sus hijos, y mantienen una sintomatología muy viva, incluso cuando los hijos han logrado rehacer sus vidas con nuevas y armoniosas parejas.

- Trastorno de ansiedad debido a enfermedad física

Los síntomas son secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica subyacente. Se ha demostrado la existencia de esta enfermedad y, por
lo tanto, una asociación temporal entre inicio, exacerbación o remisión médica, y los síntomas de ansiedad. Se denomina también “ansiedad orgánica” y se trata de
una ansiedad recurrente o persistente debida a factores orgánicos específicos (Diez, 1991). El grado puede ir de leve a intenso, y los ancianos son particularmente
proclives a estos cuadros por cambios metabólicos e interferencias medicamentosas. Las enfermedades médicas asociadas con ansiedad pueden ser endocrinas y
metabólicas, cardiovasculares, respiratorias y neurológicas.

- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

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El trastorno de ansiedad inducido por sustancias es secundario a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco o tóxico. Los adultos mayores son más
sensibles por los cambios metabólicos farmacocinéticos y farmacodinámicos que se presentan con la edad. Pueden aparecer al inicio del consumo, o más adelante
por intoxicación o abstinencia

Diagnóstico diferencial

- Ansiedad y depresión

Con frecuencia resulta difícil diferenciarlas, y más en la vejez, ya que la relación entre ambas se hace muy estrecha con traslapamientos y falta de especificidad,
incluso hay autores que las consideran parte de un continuum, con cambios de diagnóstico de una a otra, a lo largo del tiempo. El 80% de las depresiones
ofrecen destacados valores de ansiedad y el 50% de las ansiedades generales tienen síntomas de depresión. Al mejorar la depresión, disminuyen los síntomas de
ansiedad y esto se refleja en la valoración clinimétrica.

- Ansiedad y agitación

Se confunden a menudo y no siempre son lo mismo. La agitación resulta un concepto difícil de definir en personas mayores y puede acompañar a la depresión,
manía, esquizofrenia, delirium, demencia, abstinencia de alcohol o drogas, o a la acatisia secundaria a neurolépticos. La agitación puede ser una forma de
comunicación del anciano, cuando pierde capacidad para expresar sus emociones.

- Ansiedad y demencia

La ansiedad puede intensificarse en diversos estadios de la demencia. Es difícil investigar la vivencia de la ansiedad en una persona que no puede expresar de
manera adecuada sus emociones: tampoco ayudan las escalas habituales.

Delirium

El delirium es un cuadro clínico que puede aparecer a cualquier edad, pero sobre todo en niños y ancianos. Estos últimos son más propensos a sufrirlo, por el
propio proceso del deterioro cerebral, la frecuente enfermedad somática concomitante y las medicaciones que, a menudo se superponen. El delirium tiene las
siguientes implicaciones prácticas de vital importancia:

1. Generalmente es indicativo de un cerebro lesionado

2. Interfiere en el tratamiento que se esté realizando
3. Prolonga las estancias hospitalarias y la enfermedad
4. Pone en peligro la vida del paciente
5. Con regularidad deja secuelas de una lesión cerebral irreversible
6. Requiere una pronta intervención para disminuir, en lo posible, las secuelas cognoscitivas.

Según el DSM-IV, el delirium se define como una alteración de la conciencia y cambio en la cognición que se desarrolla lo largo de un breve período de tiempo.
No es explicable por un cuadro demencial. Se desarrolla en horas o días, y su sintomatología es fluctuante a lo largo del día.

Para el diagnóstico se requiere de los siguientes criterios:

1. Alteración de la conciencia con dificultad para centrar, mantener o dirigir la atención

2. Cambio en las funciones cognoscitivas (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje o presencia de un trastorno perceptivo), que no se
explica por la existencia de una demencia previa o en evolución.
3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (horas o días), y tiende a fluctuar a lo largo del día.
4. Demostración de que el cuadro es efecto fisiológico directo de una enfermedad médica

Sintomatología

A pesar de que la etiología es muy variada, la sintomatología es muy similar. La variabilidad no resulta elevada, aunque algunos síntomas sean algo
más frecuentes en los cuadros provocados por cierto tipo de sustancias.

- Alteración de la conciencia

La confusión es el primer síntoma y siempre está presente. Su intensidad se relaciona con la intensidad del cuadro. Se trata de una alteración
cualitativa y cuantitativa. Es oscilante con empeoramiento nocturno. No debe de alcanzar el grado de coma.

- Alteraciones de la percepción y el pensamiento

Son, a menudo, los síntomas más llamativos y espectaculares. El paciente presenta alucinaciones, ilusiones, falsas percepciones, confabulaciones y
falsos reconocimientos. Pueden ser simples o complejas. Las alucinaciones más frecuentes son las visuales, pero también las hay auditivas y táctiles.
Hay pérdida de la capacidad de introspección. El pensamiento es más literal y concreto, estereotipado y banal, con dificultad para la abstracción, la
conceptualización y la síntesis, igualmente desorganizado y retorcido, con razonamiento limitado e invadido por fantasías (Black y Perry, 1994).

- Alteraciones de la memoria

Hay alteraciones en el proceso de registro, en la retención y el recuerdo. La memoria inmediata se encuentra disminuida y se dificulta el aprendizaje.
Las fallas mnésicas provocan desorientación, sobre todo en tiempo y posteriormente en espacio y persona.

- Alteraciones emocionales y de la afectividad

El paciente puede mostrar miedo, ansiedad, enojo, tristeza, apatía o euforia. Grita, musita, llama, cambia fácilmente de la irritabilidad a la ansiedad, la
disforia y el retraimiento. En ocasiones aparecen conductas histriónicas o inadecuadas y puede ser muy sugestionable.

- Alteraciones del lenguaje

Puede mostrase vago o incoherente y pasar superficialmente de un tema al otro; lento, monótono, apresurado, reiterativo o farfullante.
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- Alteraciones de la conducta psicomotora

Suele acompañarse el cuadro de alteración en la actividad psicomotora, pasando de la dinamia o quietud relativa, a la agitación de forma brusca e inesperada. Se
han descrito dos tipos de síndromes; uno hiperactivo, vigilante e hiperalerta en el que serían más frecuentes las alucinaciones y las ideas delirantes, y otro
hipoactivo letárgico o hipoalerta con menos síntomas productivos, más confusión y sedación. Es frecuente una forma mixta, con alternancia de uno y otro
(Lipowski, 1987).

- Alteraciones del ciclo sueño-vigilia

Aparece somnolencia durante el día e inquietud y agitación por la noche. Algunos pacientes sólo muestran la sintomatología durante la noche.

- Alteraciones neurológicas y generales

Entre los síntomas posibles se encuentran temblor, mioclonías, alteraciones del tono o de los reflejos, apraxia, afasia y agrafia. Además, puede haber
manifestaciones de alteración del sistema nervioso autónomo, como palidez, sudación, alteraciones pupilares, taquicardia o bradicardia, hipotensión o
hipertensión, fiebre o hipotermia.

Demencia
Precisamente porque las demencias tienen implicaciones, tanto en lo individual, familiar y social, como en los aspectos médico y psicosocial, amén de que se trata
de un padecimiento que gradualmente se ha convertido en un problema de salud pública, el papel del psiquiatra resulta decisivo en dos momentos de la
enfermedad:

1. Al iniciarse, cuando el diagnóstico puede plantear dificultades, sobre todo con la sintomatología afectiva.

2. Cuando a lo largo de la enfermedad, abundan las manifestaciones psicopatológicas.

Concepto

La demencia es un trastorno cognoscitivo adquirido, debido a un proceso orgánico que afecta el cerebro por enfermedad médica directa, por efectos persistentes
de una sustancia o por múltiples etiologías. Se trata de una alteración global que incluye pérdida de memoria y de otras funciones superiores, en comparación
con su nivel previo, pero sin alterar la conciencia, así como una incapacidad funcional laboral que interfiere con las actividades sociales cotidianas.

Según el CIE-10, la demencia es un síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la que hay déficit de
múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el
lenguaje y el juicio.

- Funciones cognoscitivas

Existe afectación de las funciones cognoscitivas superiores como memoria, inteligencia, orientación, cálculo, comprensión, juicio, pensamiento abstracto,
razonamiento, capacidad de aprendizaje o alteraciones sensoriales y de la atención. Cursa con apraxia, afasia y agnosia. Hay deterioro en el flujo de ideas y en la
capacidad para almacenar nueva información. El grado de afectación de cada una de estas funciones es muy variable, así como el ritmo de progresión del
deterioro. La conciencia permanece intacta.

- Memoria

El deterioro de la memoria constituye en las demencias el síntoma precoz y predominante, con dificultad para aprender información nueva y para recordar lo
anteriormente aprendido. Se manifiesta inicialmente por olvidos de objetos o tareas y posteriormente de datos como el domicilio, no reconocer lugares ni a
familiares e inclusive su propia imagen en un espejo.

- Lenguaje

Las alteraciones se manifiestan por incapacidad para nombrar objetos, ser vago e impreciso. La afasia puede aparecer en los primeros estadios, pero no es
frecuente. La sintaxis se conserva aunque se construyen frases menos complejas. Existe alteración en el lenguaje escrito, y en los estadios finales el lenguaje se
hace casi incomprensible.

- Praxias

La apraxia es la dificultad para realizar tareas, como vestirse, bañarse, comer, desvestirse, abrocharse botones o peinarse sin que exista una incapacidad motora.
Puede tratarse de actividades básicas, pero también de actividades más complejas como hablar por teléfono o tomar las medicinas. La enfermedad se inicia con
las dificultades de las segundas actividades para extenderse después a las primeras.

- Gnosias

Es el reconocimiento de objetos. En el caso de la demencia se presenta agnosia, es decir el paciente no reconoce los objetos aunque la visión esté intacta. Las
agnosias pueden ser visuales, táctiles y corporales.

- Pensamiento abstracto y juicio

El deterioro del pensamiento abstracto se manifiesta por la incapacidad para afrontar situaciones nuevas, operaciones de abstracción y síntesis o
para dar los pasos necesarios para alcanzar un objetivo determinado.

- Orientación

Hay fallas en la orientación temporal y espacial, comenzando por la temporal.

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- Atención

Hay dificultad para mantener la atención con gran dispersión y distracción.

- Percepción, pensamiento, humor y emociones

Son muy importantes las alteraciones de la percepción (alucinaciones, principalmente visuales), de los contenidos del pensamiento (ideas
delirantes) o del humor y emociones (depresión, ansiedad o disforia) con agitación. A lo largo de las demencias en general estos síntomas se
presentan en un 80% de los casos. En algunas de las formas pueden aparecer antes que las fallas cognoscitivas, como en la frontotemporal,
subcortical, enfermedad de Huntington o con cuerpos de Lewy.

Síntomas psicóticos

El 20-50% de los casos presentan ideas delirantes, de moderados a leves. Los delirios suelen ser poco elaborados con predominio de los temas de
daño, robo, perjuicio y celos.

En un 15-50% de las demencias aparecen alucinaciones en particular visuales. La presencia de alucinaciones es orientativa de peor pronóstico y de un previsible
rápido deterioro cognoscitivo.

Síntomas afectivos

La presencia de síntomas afectivos, en particular depresión, puede llegar al 20-70% de los casos, más en las formas vasculares, sobre todo en las de
localización frontal izquierda anterior. Así mismo en la hidrocefalia normotensa, enfermedad de Parkinson o de Huntington. La presencia de
depresión en la enfermedad de Alzheimer se ha asociado con aumento de la mortalidad.

Otros síntomas psiquiátricos

Es frecuente el insomnio, la ansiedad, el delirium y el trastorno adaptativo ansioso-depresivo.

- Personalidad y conducta

Como parte de las alteraciones se observan cambios en la personalidad y el comportamiento, con exageración de los rasgos propios. Pueden presentarse episodios
de violencia, agresividad ante mínimos contratiempos. Pueden producirse caídas, vagabundeo, conductas desinhibidas e inadecuadas con descuido del aseo y el
aspecto personal. En algunos casos se observa tendencia a recoger basura (silogomanía), oposicionismo y retraimiento (síndrome de Diógenes).

En cuanto a la personalidad, el paciente puede volverse irritable, pasivo, suspicaz, exigente e inquieto. Se hacen sumamente vulnerables, neuróticos, dependientes,
apáticos, testarudos o caprichosos. Lo anterior de hecho puede ser la primera manifestación en las demencias frontales y subcorticales.

La agitación puede ser física sin agresividad o sólo verbal y aparece en el 10-50% de los casos, mientras que la ansiedad lo hace en el 30% sin relación con la
intensidad del cuadro (Esiri, 1996).

Formas clínicas

- Demencia tipo Alzheimer

Constituye el prototipo de la enfermedad degenerativa cortical primaria. Su etiología es desconocida. Su inicio resulta lento e insidioso y evoluciona
de manera gradual y progresiva durante 2 y 10 años.

Algunas formas de la enfermedad aparecen precozmente, antes de los 65 años, por lo que se denomina enfermedad de Alzheimer presenil. Sin embargo, la mayoría
se inicia en las etapas finales de la vida.

Para establecer el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer debe cumplirse:

1. Presencia de un cuadro demencial de inicio insidioso

2. Ausencia de resultados clínicos que indican que se trata de un trastorno mental debido a otra enfermedad cerebral o sistémica, o al grupo de demencias
reversibles.

3. Ausencia de inicio apoplético

Se han descrito diversos factores de riesgo, pero sólo resultan claros la historia familiar de demencia, la edad, traumatismos cerebrales previos,
hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipotiroidismo.

- Demencia vascular

Antes se denominaba como demencia multiinfarto o arterioesclerosa. La muerte celular está provocada por isquemia o hemorragia. No se
produce por riego cerebral insuficiente, sino por infartos múltiples. Puede ser:

1. Demencia por multiinfarto

2. Demencia por infarto único en lugar estratégico
3. Demencia por pequeño vaso cortico-subcortical
4. Demencia por hipoperfusión cerebral
5. Demencia secundaria a hemorragia cerebral: subaracnoidea, subdural crónica y hematoma cerebral por angiopatía amiloide

La demencia vascular suele ser de presentación brusca tras una serie de embolias vasculares, trombosis o hemorragias, o por un único infarto cerebral masivo. Los
síntomas van a estar relacionados con la localización de la lesión sin un patrón tipo y gran variabilidad. Es muy indicativo el comienzo súbito, un deterioro
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escalonado y la presencia de síntomas y signos neurológicos focales. La personalidad puede encontrarse relativamente conservada o con cierta apatía.,
desinhibición o caricaturización de sus rasgos.

La mayoría de los infartos cerebrales son provocados por embolias procedentes de las placas ateromatosas de las arterias extracerebrales y del corazón. La
ateromatosis se favorece con la hipertensión, diabetes y obesidad.

Para establecer el diagnóstico, debe mostrarse la existencia de una enfermedad vascular cerebral, con signos y síntomas neurológicos focales y pruebas de
laboratorio. En las pruebas de neuroimagen pueden detectarse infartos múltiples, con lagunas bilaterales; lesiones en corteza cerebral, sustancia blanca, gris o
núcleos y regiones subcorticales, que exceden a los que se observan en personas mayores sanas; signos de infartos antiguos con atrofia focal, y en el EEG se
detectan asimismo lesiones focales cerebrales.

Son factores predictivos de la demencia vascular: la edad avanzada, la historia previa de ictus o infarto de miocardio, el volumen total de tejido infartado, el
número de infartos, la localización talámica, la atrofia cerebral, y el AVC en territorio de las grandes arterias, sobre todo de la cerebral media.

Una puntuación de siete o más en la escala de Hachinski resulta indicativa de demencia vascular, y de cuatro o menos, de demencia tipo Alzheimer. Entre cuatro y
siete, demencia mixta.

- Demencia mixta

Se realiza el diagnóstico cuando se superponen datos de las dos formas anteriores.

- Demencia frontotemporal

Es una forma de demencia degenerativa. Se inicia a los 45-60 años, con incidencia similar en ambos sexos. No es raro que comience con
síntomas psíquicos; después aparecen los cognoscitivos y luego extrapiramidales. El paciente muestra cambios frecuentes de humor,
alteraciones de la personalidad, indiferencia, apatía, negligencia, desinhibición, conductas inadecuadas, ingesta de comida y bebida en exceso,
falta de autocrítica, con alteraciones del ritmo del sueño y de la vida sexual; pierden la iniciativa, el razonamiento y las formas sociales. En la
exploración sufren problemas de planificación, organización o abstracción. Su lenguaje se endentece, con frases breves, poco elaboradas, pero
con estructura gramatical correcta. Los reflejos de desinhibición cortical aparecen pronto.

Diagnóstico

Ante una posible demencia, se debe:

1. Identificar el cuadro de afectación cognoscitiva

2. Comprobar si es irreversible o puede ser tratada
3. Reconocer el tipo de demencia.
4. Averiguar el alcance de la incapacidad y las áreas en las que el paciente puede desenvolverse de manera satisfactoria
5. Investigar si el paciente padece otras enfermedades que tengan tratamiento y puedan agravar su deterioro mental
6. Especificar las necesidades sociales y psicológicas , así como los recursos de que dispone el enfermo, familia o sus responsables
7. Pronosticar la evolución previsible

Para lograr todo lo anterior, se debe utilizar la historia clínica y la exploración integral.

- Manejo psicosocial

Sin duda, es primordial en todas las etapas del proceso de deterioro que tienen las demencias. Constituye una modalidad que en una buena parte de
los casos es más importante que las medidas biológicas. En general consta de dos componentes, el primero es el de las habilidades y conocimiento
que debe tener el cuidador sobre la enfermedad, y el segundo es sobre la necesidad que existe de que el cuidador se cuide así mismo para evitar el
“colapso” que puede derivar en francos cuadros de ansiedad y depresión secundarias (Vitalino, 1991).

En cuanto a las medidas que debe desarrollar e implementar el cuidador a lo largo de la evolución se encuentran: la terapia de orientación a la realidad (dentro de
esta modalidad se considera importante, la confección y el uso de calendarios, la utilización de relojes de pared, la elaboración de los álbumes de fotos familiares,
etcétera) que permiten que el enfermo pueda orientarse, sobre todo en tiempo.

También se consideran importantes actividades tales como la musicoterapia (por ejemplo, utilizar instrumentos musicales o escuchar simplemente la música
favorita), la terapia ocupacional a base de materiales reciclables, la caminata y otras formas leves de ejercicio físico.

Respecto de los cambios de conducta, Siempre y antes de plantearse el uso de cualquier medicamento, es necesario responder a tres preguntas básicas: ¿En dónde
ocurre? ¿Cada cuándo ocurre?

¿Por qué ocurre?

Por lo que toca al cuidado que deberá de tener el cuidador sobre sí mismo, es necesario que busque la manera de preservar espacios físicos y de tiempo en los
cuales descanse del cuidado que le proporciona a su paciente. Igualmente estar atento a la eventual aparición de síntomas afectivos, que en un momento dado
requerirán de tratamiento específico a cargo del psiquiatra.

Finalmente, existen guías de orientación al cuidador que se pueden obtener a través de las organizaciones no gubernamentales dedicadas al tema, o bien mediante
las páginas Web específicas. En las UNEMES, en forma paralela, se pueden organizar grupos psicoeducativos que son espacios de contención en donde los
familiares pueden encontrar el apoyo que requieren, tanto en los aspectos técnicos, como en los emocionales. Se trata de sesiones que se pueden llevar una vez a la
semana y en donde se mezclan los temas de información básica sobre la enfermedad con sesiones en donde los familiares pueden hablar de los problemas que
están encontrando en la cotidianidad del cuidado a su familiar enfermo.

Depresión
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La depresión constituye el trastorno afectivo más frecuente dentro de la psicopatología geriátrica. Su presencia disminuye la calidad de vida,
aumenta las enfermedades físicas y acorta la semivida.

Diagnóstico

En los ancianos, una proporción alta de los trastornos afectivos no llegan a diagnosticarse. Cuando se identifica la enfermedad, sólo se inicia el
tratamiento en menos de un tercio de los casos o se hace de forma insuficiente. El diagnóstico adecuado se establece mediante: historia clínica,
exploración física, examen del estado mental, exploraciones complementarias y pruebas psicológicas.

Existen algunos problemas específicos para realizar un diagnóstico adecuado en el adulto mayor, a saber:

1. Reconocimiento o no por parte del paciente de sus síntomas así como la idea de que lo que ocurre es “normal para la edad”

2. Que la familia minimice los síntomas como” propios de la edad”

3. Aunque el anciano sufra tristeza, puede tener dificultad para expresarlo debido a sentimientos de vergüenza

4. Inadecuada valoración del médico, que puede atribuir los síntomas a una enfermedad somática o la “edad” (Baldwin, 1988)

Hipocondriasis

Introducción

El rasgo central de la hipocondría radica en la preocupación y miedo a tener o desarrollar una enfermedad grave a partir de la interpretación
personal de síntomas somáticos (APA, 1994).

En el adulto mayor la hipocondría es uno de los trastornos somatomorfos más frecuentes, y representa un reto particular para su abordaje, diagnóstico y
tratamiento, ya que en este grupo de edad, la comorbilidad médica no psiquiátrica y la presencia concomitante de otros trastornos psiquiátricos es muy elevada, por
lo que es complejo distinguir a la hipocondriasis de enfermedades con una verdadera base orgánica (Stein EM, 2003).

La mayoría de los pacientes que admiten cursar con tristeza o ánimo deprimido experimentan síntomas somáticos y preocupación hipocondríaca como una parte
dimensional del cuadro afectivo. Los estresores psicosociales como la viudez, el aislamiento social, ingresos económicos reducidos, pérdida de libertad por
condiciones de salud y crisis existencial, pueden generar en el adulto mayor una reacción hipocondríaca como parte de una respuesta adaptativa.

El médico en la atención primaria, debe ser empático con el valor funcional de la hipocondría en el paciente geriátrico, ayudándolo a enfrentar la carga de
enfermedad y el envejecimiento inevitable.

Abordaje Clínico

La ausencia de hallazgos físicos a la exploración médica clínica y paraclínica, particularmente después de reexaminaciones seriadas, confirman el
diagnóstico de hipocondría. En el adulto mayor, la presencia de una importante carga de enfermedad somática condiciona la necesidad de realizar un
examen físico y mental más profundo evitando someter a los pacientes a escrutinios innecesarios y riesgosos (Ambrawitz JS, 2006).

La aproximación general del paciente hipocondríaco considera:

1. Realizar un examen médico integral comprensivo. Actitud empática de la

queja del paciente.

Revisar el historial médico y de servicios sanitarios del paciente.

La información obtenida debe ser lo suficientemente confiable como para evidenciar el buen estado de salud del paciente, lo que permite
confirmar el diagnóstico de hipocondría.

2. Tratar eficazmente trastornos psiquiátricos comórbidos. Depresión mayor y trastornos de ansiedad.

3. Evaluación Funcional.

Reconocer la naturaleza de los síntomas del paciente.

Identificar los síntomas gatillo de las creencias hipocondríacas y la conducta que desencadenan. Comprender lo que el paciente considera como
una enfermedad seria.

Los factores de riesgo para el trastorno delirante incluyen una historia familiar de esquizofrenia o trastorno de personalidad por evitación,
paranoide o esquizoide. La evidencia que apoya a la pérdida auditiva como un factor de riesgo para la paranoia es controversial (Moore, 1981).
Finalmente, la inmigración y el bajo estrato socioeconómico pueden ser factores de riesgo para el trastorno delirante (American Psychiatric
Association, 1994).

Temas delirantes

Perjuicio

Este tema es frecuente en el envejecimiento, puede afectar las pertenencias y el dinero, la salud y la reputación. Cuando atañe los bienes, que es
lo común, el sujeto tiene la convicción que diferentes personas, habitualmente vecinos, penetran en su vivienda donde mueven o dañan muebles
u otros objetos con la finalidad de perjudicar y de robarle dinero y pertenencias. Otra posible manifestación sobre las pertenencias es la
convicción que los familiares tienen la intención de despojar al paciente de su dinero y sus propiedades. En muchos casos, la convicción de que
sus pertenencias son robadas no puede ser entendida como una idea paranoide, sino como el resultado de la necesidad del sujeto de luchar
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contra el aislamiento y de ubicarse de esta manera en el centro del interés de los demás. Gracias a este mecanismo, el anciano logra
contrarrestar la depresión y la angustia, ya que produce menos angustia pensar me roban mis cosas que pierdo mis facultades.

Celos

Existe un rival (en ocasiones son varios) que puede lograr que la persona amada abandone al sujeto. Este tiene la convicción que ha sido, es o
será engañado por su cónyuge. Los celos se refieren a algo que uno tiene y que no quiere perder, los celos forman parte de las relaciones
humanas y dentro de la relación de pareja cierto grado de los mismos puede ser considerado normal; sin embargo, en muchos de los casos no
resulta fácil fijar los límites entre los celos normales y los patológicos. Tanto en los ancianos sin trastorno demenciales, como en los que los
presentan, los celos patológicos generan conductas de hostigamiento, vigilancia y agresión.

Negación y desconocimientos

Bajo esta rúbrica se reúnen diversos fenómenos psicopatológicos, aparentemente de diferente índole y tan dispares como la negación de la existencia
de órganos corporales, la convicción delirante de una longevidad descomunal, la negación del deceso de un ser querido y la ilusión de los dobles y sus
sucedáneos, sin embargo existe un denominador común: la negación de una realidad, la cual según el concepto original de Freud, “es el modo de
defensa consistente en que el sujeto rehúsa reconocer la percepción de una realidad traumatizante”.

Trastornos del sueño

Introducción

Los adultos mayores con frecuencia presentan alteraciones en el patrón del sueño y con frecuencia son motivo de consulta. Estas alteraciones
repercuten en el funcionamiento, bienestar y convivencia con las personas. Se relaciona con trastornos de ansiedad y depresión. Es importante
investigar si las personas con alteraciones en el patrón del sueño cursan o no con trastornos psiquiátricos.

Sueño y envejecimiento

En el anciano aumenta el número de despertares, el sueño se hace más fraccionado, hay menos sueño profundo y el sueño REM se mantiene bastante
estable (Miles, 1980).

Tratamientos no farmacológicos

Psicoterapia en la vejez

La psicoterapia se basa en la visión “dinámica” de las enfermedades psíquicas (y de algunas físicas). El término “dinámico” sugiere impulso,
movimiento, donde los síntomas psíquicos provocan un conflicto, interno o externo.

Cuando se aplica a ancianos, resulta importante la diferenciación como individuo y no dejarse guiar por la idea de que todos los ancianos son iguales porque los
homologa la vejez. Se busca la reorientación de su energía hacia formas satisfactorias y definir unos objetivos que en ellos serían más limitados. Se intenta el
alivio de los síntomas, adaptación a un cambio de situación en su vida tal como viudedad, disminución de los ingresos económicos o jubilación; aceptación de una
nueva condición, en cierto modo más dependiente, como una forma natural y concomitante con el declinar de las capacidades e implicaciones de la edad.

El juego transferencia-contratransferencia puede convertirse en algo delicado a esta edad. Al terapeuta puede “no gustarle” que un paciente psiquiátrico les
recuerde a sus padres o a una persona significativa del pasado que le produce hostilidad.

El profesional debe mantener una actitud empática, comprensiva, de apoyo y ternura, pero sin perder la objetividad y la mente abierta para entender los problemas
de los pacientes mayores. Es negativo apoyarles demasiado y evitarles todas las responsabilidades. Es conveniente proporcionar una combinación de catarsis e
Insight.

La psicoterapia en los ancianos debe tomar cinco áreas de especial consideración. Enfermedades crónicas, muerte, matrimonio, amor y sexualidad, y comprensión
del proceso de envejecimiento.

Cualquier técnica empleada debe tener en cuenta una serie de flexibles modificaciones, con objetivos limitados, así como tiempo programado. El
terapeuta será más expresivo y comunicativo.

Psicoterapia individual

Resulta inadecuado en los ancianos un psicoanálisis ortodoxo, pues existe mayor rigidez en sus defensas, y una menor capacidad de abstracción
mental. Los objetivos entonces, deben ser directos y limitados, con terapias breves y directivas, objetivos específicos y siempre partiendo de la
voluntad del paciente de explorar internamente sus problemas con el terapeuta.

La terapia interpersonal se basa antes en los conflictos actuales que en los pasados y resulta apropiada en los ancianos. Puede ser útil una terapia de apoyo
sabiendo que, casi con seguridad, servirá para el resto de sus vidas, y debe dejarse una puerta abierta por si se producen nuevas necesidades. Nunca debe aplicarse
una técnica de forma rígida, sino que ésta debe adaptarse a las circunstancias. Se incrementa la flexibilidad tanto en el número, como en la duración de las
sesiones. Algunos pacientes asumen ser demasiado viejos para cambiar y hay que pelear contra esas actitudes. Evidente- mente el abordaje es diferente según nos
enfrentemos a un proceso de adaptación al envejecimiento normal, una crisis, un grado importante de discapacidad física o psíquica, o una personalidad
dependiente con o sin trastornos cognoscitivos.

En la intervención en crisis en psiquiatría geriátrica, se suelen tener de 1-6 sesiones para resolverla, basándose en particular en la libre asociación, en el apoyo y en
la interpretación. A veces son preferibles sesiones breves de unos 15 minutos, según el grado de atención del paciente. Si no existen problemas de atención, las
sesiones pueden durar los 45-50 minutos habituales. Hay que esforzarse en entender lo que ha desencadenado la crisis, que puede ser alguna pérdida significativa.
Las técnicas cognitivo-conductuales pueden servir para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
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Terapia de grupo
Los grupos de terapia en los ancianos favorecen la socialización y estimulan actitudes para el cambio. Se benefician de información y consejo; favorecen las
relaciones interpersonales, rompen la soledad e incrementan la autoestima; permiten dar cauce a temores y sentimientos de frustración y fracaso. Se aconseja
grupos de edades similares. Esta terapia puede ser adecuada para resolver problemas de dependencia, y se corre menor riesgo de que se adopten posturas
regresivas. En los ancianos, cada uno de ellos ignora con frecuencia a los otros miembros del grupo y se dirige sólo al personal de salud, lo que hay que corregir.
Debe evitarse en las personas muy sordas o confusas. No debe reunirse a los grupos después de la comida para evitar la somnolencia. El terapeuta de grupo debe
mantener una actitud de observación pasiva/activa.

En general, se sugieren las siguientes condiciones mínimas para participar en grupos de terapia:

- Deseo expreso del propio paciente

- Suficiente estado de alerta
- Buena higiene personal
- Capacidad para entender el lenguaje
- Movilidad autónoma o posibilidad de ser trasladados en silla de ruedas
- Afectividad suficientemente rica
- Ajuste de personalidad suficiente en su vida adulta antes de entrar en crisis

Las terapias de grupo, en general, son preferibles a las individuales. El setting terapéutico deberá reunir las condiciones de protección de ruido, iluminación y
ventilación adecuadas, así como privacidad. Los grupos no excederán un máximo de 10 pacientes. Se sugiere la modalidad de grupo abierto. Las sesiones podrán
tener una duración de 60 a 90 minutos. La duración de los contratos terapéuticos será variable, pero tratando de no exceder la duración de 6 meses. Es aconsejable
contar con un co-terapeuta y/o relator que al inicio de cada sesión leerá lo acontecido en la sesión inmediatamente pasada El cierre y la despedida del ciclo de
terapia se prepara con anterioridad con la finalidad de consolidar los logros y avances y facilitar el desprendimiento y la autonomía con la participación de todos
los integrantes del grupo.

UNIDAD 6

Freeman, A, & Oster, C.L. (2002). Terapia cognitiva de la depresión.

INTRODUCCIÓN.

La respuesta depresiva puede constituir una reacción ante un estímulo estresante externo (por ejemplo, una pérdida) usar más característico del patrón de
respuestas de una persona frente al mundo. Podría suceder como episodio único o ser parte de una serie recurrente de episodios, ocurriendo con distintos niveles de
gravedad. Aunque la depresión parece ser una respuesta universal, constituye, sin embargo, una respuesta que puede limitarse en su gravedad, reducirse en su
frecuencia y tener un impacto que no llegue amenazar o afectar a la persona durante toda la vida.

La terapia cognitiva de Beck se desarrolló de forma específica en respuesta a la necesidad de tratamiento de la depresión, y así, la eficacia de la terapia cognitiva
ha sido muy estudiada en sus aplicaciones a la depresión.

El enfoque cognitivo sobre la conceptualización y sobre el tratamiento de la depresión empieza con la observación de los procesos, las estructuras y los productos
cognitivos comunes que parecen mediar y modelar todos los casos de depresión. El concepto cognitivo de la depresión y las estrategias de tratamiento que han
surgido a partir de esta conceptualización es descripto en este capítulo.

El papel de las cogniciones en la depresión, desde la perspectiva de la terapia cognitiva, se interpreta a menudo erróneamente como un enfoque causal lineal
simple, las cogniciones negativas causan la depresión. Entonces, el pensamiento positivo cura la depresión. Otro frecuente mal entendido es que la perspectiva
cognitiva se centra exclusivamente en los procesos internos de la depresión, excluyendo los acontecimientos externos o ambientales.

La perspectiva cognitiva es un modelo de diátesis-estrés, es decir, los acontecimientos de la vida, los pensamientos, las conductas y los estados de ánimo están
íntimamente unidos entre sí de manera recíproca. Las cogniciones, las conductas y los estados de ánimo tienen funciones de retroalimentación y de alimentación
hacia adelante en un complejo proceso de procesamiento de la información, de regulación de conductas y de motivación. esta perspectiva implica a los primeros
sucesos y aprendizajes de la vida en la creación de patrones de procesamiento de la información denominados "esquemas". Estos pueden predisponer a las
personas a las vulnerabilidades específicas emocionales y mantener los problemas emocionales una vez que se han iniciado los patrones conductuales, cognitivos y
del estado de ánimo.

Es probable que la cognición está relacionada con la mediación (vulnerabilidad) y con la moderación (manifestación y mantenimiento) de la depresión. Se
considera que hay dos niveles de cognición que influyen en estos procesos, las cogniciones profundas y las cogniciones superficiales.

Las cogniciones profundas se consideran factores predisponentes de vulnerabilidad que media en el desarrollo de la depresión. A estas cogniciones se les ha
colocado una serie de etiquetas, que incluyen a los esquemas, las actitudes, las suposiciones básicas y las creencias centrales. Este nivel de cognición se compone
de componentes básicos, estables y transituacionales de la organización cognitiva. Dichos componentes se desarrollan en respuesta a las primeras experiencias de
vida, por medio del aprendizaje social y operante, y preceden o acompañan al primer episodio de la depresión. Los esquemas pueden operar de forma activa,
determinando la mayoría de la conducta diaria de la persona, o pueden ser latentes, desencadenados por acontecimientos específicos. Pueden ser apremiantes y
difíciles de resistir, o no apremiantes o fácilmente contrarrestados o resistibles.

El desarrollo de los esquemas es un proceso natural y necesario. Los esquemas son teorías o hipótesis simples que dirigen el proceso por medio del cual una
persona organiza y estructura la información sobre el mundo. Guían la selección de información a la que la persona atiende o busca, dirigen los procedimientos
modelo de búsqueda y proporcionan "valores por defecto" cuando falta información. Afecta no sólo a la codificación de la información, sino también a los
procesos de recuperación de la misma. Al dirigir la codificación y la recuperación de la información, gobiernan la interpretación por parte de la persona de la
experiencia o de la construcción de significados.

Estos conjuntos no son normalmente estáticos e inmodificables, ni tampoco inestables y volubles. Si fueran de alguna de estas formas, no podría tener lugar el
aprendizaje. El primer intento de la persona para vérselas con los estímulos internos o externos consiste en preguntar "qué es y dónde encaja con mi conocimiento
o experiencia pasados?". El nuevo acontecimiento se asimila por el conocimiento existente. Sin embargo, si existen suficientes diferencias, las reglas y las
estructuras del conocimiento se modifican para acomodar los contrastes que se descubren. Si las alteraciones son muy pequeñas, probablemente el individuo
necesitará hacer sólo esos cambios mínimos necesarios para el afrontamiento. Si son grandes, pueden crearse categorías totalmente nuevas basadas en contextos
que ya ocupan su sitio o bien no subconjuntos de un conocimiento existente.
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Tanto el contenido del conocimiento base como las reglas adquiridas y aprendidas que dirigen al procesamiento de información de una persona forman la "masa
perceptiva", las suposiciones que se hace una persona sobre el mundo y que determinan el planteamiento de ese individuo ante las nuevas situaciones.

Este proceso además de normativo es eficaz. Una persona no puede atender a toda la información disponible que existe incluso en las circunstancias más simple.
Se tiene que excluir cierta información.

II. DISTORSIONES COGNITIVAS.

Aunque toda cognición se distorsiona por los procesos de construcción de significados y por la eficiencia y el conservadurismo básicos del procesamiento de la
información, las cogniciones y las personas deprimidas se distorsionan de forma que crean malestar e interfieren con la conducta adaptativa. Los esquemas que son
resistentes al cambio y adaptación hacen vulnerable al individuo ante las dificultades de adaptación. Los esquemas quedan formados en los primeros años de vida,
en situaciones de alta carga emocional y reforzados a menudo por agentes o instancias creíbles y con autoridad. Se vuelven potentes para influir sobre las
cogniciones, las conductas y los estados de ánimo de la persona cuando se desencadenan por un acontecimiento de la vida que la persona considera, en cierta
manera, similar al acontecimiento original.

Esquemas con elevada carga afectiva pueden observar esquemas maladaptativos y posiblemente, obtenidos de forma más lógica, por medio de lo que ve que
denomina un cambio cognitivo negativo. Este cambio se explicaría por los efectos de primacía y por el aprendizaje dependiente del estado.

Un esquema puede ser erróneo. En especial, cuando los esquemas se adquieran en la primera infancia, (antes de las 7 u 8 años), las limitaciones cognitivas y de
experiencia asegurarían, incluso sin que ocurran otros problemas, que algunos esquemas tempranos que persisten en la edad adulta serán y maduros y constituirán
la base de interpretaciones incorrectas.

Incluso en situaciones aparentemente intrascendentes, el comentario de uno de los padres puede tener un efecto duradero sobre el punto de vista de la persona
sobre sí mismo, el mundo y la experiencia. Las creencias y las actitudes que los padres comunican a los niños están sesgadas por el aprendizaje y la experiencia de
vida de los padres. Si las actitudes sobre el mundo, él sí mismo y la experiencia que los padres comunican a la persona están muy cerrados o codificados con una
fuerte carga afectiva, pueden convertirse en lo que Young identifica como esquemas tempranos desadaptativos.

Cinco errores cometidos frecuentemente por las personas deprimidas son la inferencia arbitraria, la personalización, la abstracción selectiva, la sobregeneralizacion
y la magnificación/minimización. cada una de estas representa la aplicación inapropiada de esquemas existentes, sin la adaptación a los aspectos únicos de las
experiencias que traería respuestas conductuales y emocionales más adaptativas.

La inferencia arbitraria ocurre cuando la persona saca conclusiones que no están en consonancia con la evidencia objetiva. Hace interpretaciones negativas de los
acontecimientos, cuándo sería más apropiadas las neutrales o positivas. Dos tipos de inferencia arbitraria son el lector de mentes, donde el sujeto concluye que
alguien está reaccionando negativamente ante él y no se molesta en comprobarlo (ella piensa que soy aburrida) y él error del adivinador del futuro, donde se
anticipa que las cosas irán mal y el sujeto está convencido de que su predicción es un hecho ya establecido (olvidaré lo que tengo que decir).

La personalización implica la asignación inapropiada de significados de autoevaluación a las situaciones. Una persona deprimida atribuye la experiencia de
fracaso y de pérdida así misma, descartando los factores atribuibles a la situación o a los demás. La misma chica de 15 años decidió que un amigo la estaba
haciendo llamadas telefónicas de acoso porque ella no le gustaba a una tercera persona por ejemplo.

La abstracción selectiva ocurre cuando una persona atiende en exceso a la información consistente con el esquema y no presta atención a la información no
consistente con estas oposiciones. En la depresión, la persona busca información consistente con su punto de vista negativos sobre sí mismo, el mundo y el futuro,
y no buscan ni percibe, me ve como válida la información que contrasta este punto de vista. Una paciente consideraba que los problemas que su hijo tenía en la
escuela eran indicativos de su fracaso como madre. No recordaba de forma espontánea la competencia de su hijo en otros temas, su ternura hacia los demás y su
confianza en sí mismo a pesar de los problemas de aprendizaje. Cuando se le recordaban estas cuestiones, ella no las veía como señales de que era una buena
madre, sino como evidencia de la resistencia del hijo a su mal comportamiento como madre.

La sobregeneralizacion se refiere a aplicar conclusiones apropiadas para un caso específico a toda una clase experiencias basándose en las similitudes percibidas.
(Todo está arruinado, toda mi vida es una ruina). Una paciente concluyó que todas las personas asociadas a una religión determinada abusaban de los niños, debido
a la experiencia que tuvo con algunas personas.

La magnificación y la minimización ocurren cuando la persona atiende exceso a, y exagera la importancia de, aspectos negativos de la experiencia y descarta o
infraestima relevancia de la experiencia positiva.

Otros errores cognitivos que las personas deprimidas suelen cometer son:

● El pensamiento dicotómico o pensamiento "todo o nada", qué se refiere a la tendencia a clasificar todas las experiencias según una o dos categorías
opuestas. O tengo un éxito total o soy un fracaso.
El razonamiento emocional, qué se refiere a la suposición, por parte de las personas, de que sus emociones negativas reflejan necesariamente la forma cómo son
las cosas. Me siento incompetente, luego soy incompetente

● La descalificación de lo positivo, qué se refiere al rechazo de las experiencias positivas insistiendo en que no cuentan por alguna razón. De esta forma,
el individuo mantiene unas creencias negativas que son contra dichas por experiencias diarias.
● Las afirmaciones del “debería”. se refiere que la persona intenta motivarse a sí misma con "debes" y "deberías", como si tuviera que ser azotada y
castigada antes de que se pudiera esperar que hiciese algo. Por ejemplo, deberían ser más amables conmigo. Los "tengo qué" y "tendría que"
constituyen también infractores. La consecuencia emocional es la culpa. Cuando la persona dirige los debería hacia otras personas, siente ira,
frustración y resentimiento
● La externalización de la propia valía.
● El perfeccionismo
● La falacia del control.
● La comparación.

III. LOS ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES Y LOS ESQUEMAS

Los esquemas determinan qué situaciones son consideradas como relevantes para la persona y qué aspectos de la experiencia son importantes para la toma de
decisiones.
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Es más probable también que las personas deprimidas interpretan de forma negativa las situaciones con características anteriores, especialmente cuando la persona
considera que la situación es relevante para su propia vida. Los acontecimientos negativos tienen un mayor impacto sobre las personas que las actitudes o
esquemas disfuncionales. Así, cuando un acontecimiento necesita más un análisis crítico, puede que sea menos probable que la persona se adapte y más probable
que intenta incorporar la nueva situación al repertorio existente de conocimiento y respuestas.

IV. EVALUACIÓN DE LOS ESQUEMAS.

Las reglas de una persona para el procesamiento de la información y el sesgo inherente a estas reglas no son observables directamente por los demás o no puede
informar de ellos a la persona. Aunque existen algunas medidas de actitudes disfuncionales o suposiciones básicas, una limitación de muchas de ellas es que
confían en el procedimiento de autoinforme estilo inventario, por ejemplo, la escala de actitudes disfuncionales. Por lo tanto, latitud y funcionales medidas por él
EAD pueden ser dependientes del estado. Una razón por las que la EAD puede tener acceso a las cogniciones superficiales en vez de a los esquemas centrales es
que los esquemas suelen estar codificados afectivamente.

Independientemente del nivel de cognición es que se está evaluando por los instrumentos existentes, la investigación no apoya la conexión entre la tendencia a la
depresión y las actitudes, incluso como las mide el EAD.

V. LAS COGNICIONES SUPERFICIALES.

Son pensamientos relativamente inestables, transitorios y específicos a la situación. Surgen rápida y automáticamente, y parecen ser un hábito o reflejo.
Aparentemente no están sujetas al control consciente de la persona y se aceptan sin crítica por parte de esta, a quién le parecen perfectamente plausibles.

A diferencia de los esquemas, que son relativamente inaccesibles a la introspección, estos pensamientos automáticos son accesibles por medio de la introspección
y el autoinforme. Representan las conclusiones obtenidas por la persona basándose en las reglas del procesamiento de la información a las que siguen. Debido a
que las reglas sobre el modo en que se procesa la información (esquemas) están sesgadas por la experiencia y el aprendizaje anteriores, los pensamientos
automáticos tienden a girar sobre temas centrales; suelen ser repetitivos en el contenido y en el tono emocional.

Existe una serie de medidas de los pensamientos automáticos o cogniciones superficiales, aunque no todos estos instrumentos se diseñaron con ese constructo en
mente. entre dichos instrumentos se incluyen el cuestionario de pensamientos automáticos, por ejemplo.

Los pensamientos automáticos se valúan a menudo preguntando directamente a la persona sobre ellos. Cuando el terapeuta o el paciente notan un cambio en el
afecto, una simple pregunta, ¿Qué estás pensando en estos momentos?, interrumpe el procesamiento automático y facilita que la persona piense sobre su
pensamiento (metacognición).

[Link] TRIADA COGNITIVA

Las personas deprimidas no sólo procesan la información de maneras característicamente distorsionadas, sino que el contenido de sus pensamientos está bien
característicamente negativo y gira alrededor de determinados temas. Estos temas son pensamientos sobre uno mismo, el mundo o la experiencia, y el futuro. El
tono afectivo es normalmente negativo tanto en la atribución (explicación causal después del hecho) como en la experiencia (predicción). Las atribuciones suelen
ser globales, estables e internas.

El contenido de cada área es evidente en las cogniciones manifiestas y encubiertas de la persona y se ven en la conducta verbal y no verbal de la misma. En
persona cerrada de mente deprimidas estos pensamientos ya no son irrelevantes, apenas percibidos o fugaces, sino que predominan en su conocimiento consciente.
Los individuos deprimidos no creen que tengan el derecho a la capacidad para responder a estos pensamientos negativos de una manera positiva o adaptativa.

No se supone que los tres componentes de la tríada cognitiva (visión negativa de uno mismo, del mundo y del futuro) contribución por igual a la depresión de una
persona. Por ejemplo, tradiciones negativas del futuro son características del pensamiento de las personas suicidas.

VII. EL MODELO INTEGRADOR

Los esquemas, los pensamientos automáticos y las distorsiones evidentes en ellos se combinan para contribuir distal y próximamente a la experiencia de la
depresión por parte de la persona. Los esquemas, como procesos y estructuras distales, dan como resultado un estilo depresogénico de atribuciones negativas
globales, internas y estables. Los esquemas contribuyen, junto con los acontecimientos de la vida, al desarrollo del contenido cognitivo negativo al nivel del
pensamiento automático.

Los pensamientos automáticos a las personas deprimidas son acontecimientos proximales que son coherentes con las atribuciones negativas y las expectativas
sobre uno mismo, el mundo o la experiencia, y el futuro.

VIII. LA TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN

Es normalmente una intervención a corto plazo, de periodo de tiempo que van de 12 a 20 semanas. En la práctica, el periodo de tiempo se adapta a las
circunstancias particulares de la persona, incluyendo la coocurrencia de trastornos del eje 1, trastornos del eje 2 u otros trastornos psicológicos y acontecimientos
de la vida experimentados o anticipados durante la terapia.

Los terapeutas cognitivos son activos y directivos. El trabajo es a menudo de naturaleza psicoeducativa. Es decir, la persona enseña de forma activa habilidades,
conductas o métodos para modificar las cogniciones. terapeuta de una posición proactiva para establecer el orden del día o determinar la dirección del trabajo.
Estructura de forma activa la terapia. El curso de la terapia tiene que empezar con, y ver un aumento de, la capacidad de la persona para establecer la dirección, el
contenido y el ritmo de la terapia. El enfoque de colaboración aumenta la sensación de eficacia de la persona y contrarresta las atribuciones negativas sobre sí
mismo, el mundo y el futuro.

Existen factores no específicos que tienen su impacto sobre la terapia cognitiva. Se incluyen el desarrollo de una buena relación de trabajo, la empatía manifestada
por el terapeuta, la experiencia de universalidad de la persona y la experiencia esperanza dentro de la terapia por parte del sujeto. La terapia cognitiva de la
depresión consiste en un modelo de afrontamiento o de adquisición de habilidades, en vez de un modelo de curación. Los esquemas no se erradican, sino que se
modifican. Los pensamientos automáticos no se detienen, sino que se controlan y se contrarrestan. El terapeuta ayuda a la persona a desarrollar un rango de
estrategias conductuales y cognitivas de afrontamiento para las exigencias presentes y futuras de la vida, y de esta forma modificar el estado de ánimo. La
capacidad del individuo para controlar las cogniciones negativas y la percepción de autoeficacia para conseguirlo al final de la terapia predicen el mantenimiento
de la respuesta a la terapia cognitiva.
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Los principales objetivos de la terapia cognitiva para la depresión son los pensamientos automáticos negativos que mantienen la depresión y los esquemas que
predisponen a la persona ha dicho trastorno en un primer momento. El contenido principal consiste en ayudar a los sujetos a que se den cuenta de, y evalúen, las
formas en que construyen el significado de sus experiencias y que experimenten con nuevas formas de responder, tanto cognitiva como conductualmente. Aunque
la cognición es un objetivo básico de la terapia, los terapeutas cognitivos utilizan también un amplio rango de enfoques conductuales, con el fin de cumplir con los
fines cognitivos y conductuales.

3 requerimientos secuenciales:

1. llegar a considerar las valoraciones cognitivo-emocionales con hipotéticas o subjetivas, y por consiguiente, sujetas a comprobación, investigación o
examen.
2. Generar valoraciones alternativas, y emplearlas como base para la acción y para más pensamientos, o como base para la búsqueda de patrones o la
identificación de esquemas; y,
3. Generar suposiciones básicas más adaptativas, útiles o precisas, y utilizarlas como base para la cognición y la acción.

VIII. 1. La evaluación y la socialización para el modelo de terapia cognitiva.

Las primeras tareas de la terapia cognitiva consisten en la evaluación de la persona y sus circunstancias, en la conceptualización del problema según el modelo
cognitivo, en socializar a la persona el modelo cognitivo y en identificar los objetivos y las intervenciones apropiadas en consonancia con el modelo. Estas tareas
se solapan y se entremezclan entre sí. La valuación a menudo es, y así debería ser, terapéutica. El socializar a una persona al modelo de terapia es una intervención
que por sí misma produce un cambio significativo y retroalimenta la evaluación y la conceptualización.

la preparación de la persona para la terapia debe tener en cuenta el procesamiento depresotípico de información de la persona, incluyendo las situaciones
habituales de la misma. La baja eficacia de la persona deprimida puede llevarla a esperar que nada de lo que haga contribuir a aliviar lo que cualquier mejora,
vendrá de los demás. Suelen atribuirse cualquier fracaso a sí mismos (interno), a la permanencia de su estado de ánimo (estable) y a su carácter (global). Esperan
un alivio inmediato, automático y total y definir cualquier resultado que no sea esto como un fracaso.

Una preparación estructurada y educativa, para la terapia cognitiva, puede afectar positivamente a la capacidad de la persona para implicarse en la terapia y
mejorar los resultados de la misma. La preparación puede realizarse por medio de explicaciones y tácticas, folletos, libros o vídeos. Los pacientes informan que la
mayoría de los aspectos útiles de la preparación son explicaciones sobre los síntomas, las causas y la terapia de la depresión y ejemplos de pensamiento, acciones y
sentimientos frecuentes son la misma.

En la evaluación cognitiva se presta atención específica a la visión triádica de uno mismo, del mundo y el futuro; a las distorsiones evidentes en su estilo
atribucional y expectativas; y a la historia desarrollo de los esquemas de la persona. La evaluación tiene como objetivo determinar los puntos de intervención con
potencial para el cambio y los métodos para iniciar la modificación deseada.

Se investigan los acontecimientos de la vida que pueden haber desencadenado el episodio actual de depresión. La presencia apoyo social se relaciona con la
prevención de la recaída y de la recurrencia. El conflicto o el apoyo marital se encuentran fuertemente relacionados con la recaída o la recuperación en las personas
casadas. Se exploran los mediadores, los moderadores, los precipitantes y las consecuencias de los pensamientos, de las conductas y de los estados de ánimo de los
que informa la persona.

A partir de la evaluación, se desarrolla una conceptualización de la depresión del sujeto.

1. Cuál es el problema? Cómo afecta al individuo? La persona y el terapeuta desarrollan una lista exhaustiva de problemas. Se supone que los esquemas
que crean la vulnerabilidad para la depresión manifestarán una serie de cogniciones, conductas y emociones, que afectan a la vida del sujeto de muchas
maneras. examinar el rango de problemas puede indicar los esquemas subyacentes.
2. cómo se explica la persona el problema así mismo? Cuál es su modelo causal? Cuáles son sus atribuciones y expectativas con respecto a su depresión?
Esta se relaciona con las estructuras y los procesos cognitivos que se supone crean vulnerabilidad a la depresión y que afectan a su expresión.
3. Cómo produce la depresión la interacción de las cogniciones, las conductas y los acontecimientos de la vida del individuo? se exploran las fuentes de
estrés y apoyo en el entorno del sujeto y como éste responde a ellas y las utiliza. Qué explicaciones distintas de las que mantiene la persona podrían
explicar estas conexiones?
4. qué pruebas existen del modelo de la persona y de cualquier otro modelo o hipótesis? Cómo están manteniendo la depresión las cogniciones, las
conductas y el contexto del sujeto?
5. Cómo llegó a la persona a pensar y a comportarse de la forma en que lo hace? el terapeuta y el sujeto construyen una hipótesis sobre cómo se
desarrollan las situaciones y los sesgos cognitivos del individuo-normalmente examinando las experiencias infantiles que se relacionan con los
esquemas. Esta es una búsqueda de los antecedentes, de las primeras conexiones estímulo respuesta y el episodio aprendizaje social.
6. Cómo explicaría esta hipótesis los acontecimientos actuales y los pasados? Qué predicciones podrían hacerse sobre la forma en que los pensamientos
automáticos y los esquemas de la persona se harán evidentes en, y afectarán a, los sentimientos y la conducta del sujeto dentro y fuera de terapia? Cuál
sería la evidencia?
7. Si la hipótesis es correcta, que sugiere en términos de la intervención?

El objetivo no es convencer al individuo de lo adecuado del modelo del terapeuta, sino ayudarle a que se dé cuenta de que su propio modelo es una teoría o
hipótesis sobre sí mismo, sobre el mundo y sobre el futuro; que las teorías y los modelos pueden evaluarse con respecto a su bondad para adecuarse a la
información y la experiencia; y que los modelos pueden revisarse cuando la adecuación no es lo suficientemente buena o útil. Es decir, el objetivo consiste en
ayudarle a distanciarse a sí mismo de su modelo, con el fin de evaluarlo. Este es el primer objetivo de la primera etapa de la terapia.

VIII. La estructura de una sesión típica de terapia.

Empieza con el establecimiento del orden del día. una persona deprimida a menudo tiene dificultades para organizarse a sí misma con el fin de solucionar los
problemas. Al establecer dicha orden conjuntamente, el terapeuta modela un enfoque de solución de problemas. Un orden del día típico podría incluir:

1. Revisión de las evaluaciones que haya rellenado la persona durante la semana antes de acudir a la sesión. Esto permite que se incluyan temas
específicos en el orden del día.
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2. Una breve revisión de las interacciones y de los problemas de la semana. Se le puede pedir al sujeto que describa los aspectos específicos de los
acontecimientos de la semana, incluyendo la reacción a la última sesión.
3. Una revisión de las tareas para la casa, lo que funcionó, lo que aprendió, los problemas que se encontraron y de las emociones, conductas y cogniciones
que acompañaron al trabajo para la casa.
4. Un problema específico como centro de la sesión. Las prioridades se determinan conjuntamente, de acuerdo con las preferencias del paciente y en
consonancia con el modelo. Eso podría implicar el identificar y el cuestionar los pensamientos automáticos relacionados con un acontecimiento de la
semana, la adquisición de habilidades, la comprobación de hipótesis, etc. esto apuntaría a la necesidad de más información, o a los pasos siguientes en
la solución de problemas, y dirigiría así la atención hacia la siguiente tarea para casa que sea necesario realizar.
5. Un resumen y un repaso de la sesión y retroalimentación para el terapeuta. De deja siempre algo de tiempo antes de finalizar la sesión con el fin de
pedir a la persona que revise y resuma lo que ha obtenido de la misma. Se identifican los objetivos y los logros de esta y se repasan las tareas para casa
de la siguiente sesión ligando las a los objetivos. Se pregunta el sujeto por su respuesta a la sesión. Esto da el toque final a la misma y solidifica los
beneficios conseguidos.

VIII. 3 Las primeras sesiones

Hay una serie de factores que afectan el plan de tratamiento al principio de la terapia. La gravedad de la depresión puede indicar la necesidad de medicación. Una
serie de estudios sugiere que las personas con una depresión más grave responden mejor y más rápidamente la terapia cognitiva más farmacoterapia que a la
terapia cognitiva sola. Cuanto más gravemente deprimida estela persona, mayor será la necesidad de evaluación farmacológica y más conductuales y específicas
necesitarán ser las intervenciones iniciales.

El objetivo de las primeras intervenciones consiste en ayudar a la persona a interrumpir el procesamiento automático de la información, qué contiene pensamientos
negativos disfuncionales, habituales y aceptados sin críticas. El terapeuta enseña la persona a darse cuenta, capturar e interrumpir los pensamientos automáticos.
Esto se realiza frecuentemente haciendo preguntas y por medio de alguna forma del registro diario de pensamientos (RDP). Este ayuda a conseguir ejemplos de los
pensamientos automáticos para aumentar la autoestima y la esperanza, para facilitar la generalización y la transferencia del aprendizaje y para disminuir la
ansiedad concomitante por medio de la distracción.

El RDP no se lleva a cabo totalmente en la primera o primeras sesiones. Habitualmente descubrimos el formato del registro diario de pensamiento conjuntamente
con el sujeto, empleando el descubrimiento dirigido, preguntando que merecería la pena conocer y qué información podría ser más tarde útil. Además,
modificamos los encabezamientos de las columnas para problemas específicos, para niños o adolescentes.

Otras intervenciones tempranas se dirigen, de forma similar, a la evaluación y a la formación de hipótesis, a fomentar el movimiento, la distracción y a interrumpir
el procesamiento automático. La percepción de "no puedo conseguir nada" es un ejemplo de baja autoeficacia, expectativas negativas, minimización de lo positivo
y maximización de lo negativo. El programa de actividades contrarresta estos pensamientos al permitir que la persona y el terapeuta examinen lo que aquella ha
hecho realmente a lo largo de varios días. Además, el programa de actividades descubre la frecuencia de las actividades reforzantes o recompensantes.

Ese programa actividades se emplea también para programar tareas, aumentar la autoeficacia y contrarrestar la desesperanza, dividir tareas complejas en pequeños
pasos y contrarrestar la conducta y los patrones de pensamiento de "todo o nada". Se pueden programar actividades agradables para aumentar el refuerzo. Es
importante que el terapeuta evalúa el potencial del sujeto para el agrado y la variedad de las actividades y que estimule el recuerdo o la creación de alternativas
agradables que puedan emplearse como auto reforzadores.

El programa de actividades puede incluir más tarde evaluaciones del agrado y de la destreza. Aunque esto se describe a menudo como una técnica conductual, el
propósito es hace valuaciones desde la perspectiva de la terapia cognitiva es tener un efecto sobre las expectativas. Se pide al individuo que haga predicciones
sobre su capacidad para afrontar y disfrutar de las actividades o acontecimientos anticipados. Esto evalúa las expectativas negativas de la persona. Los sujetos
deprimidos habitualmente sobreestiman las dificultades de la tarea eh infraestima tanto su capacidad para afrontar la como su potencial para obtener placer de ella.

Se pide a la persona que vuelva a evaluar su dominio de, y el agrado producido por, la tarea o el acontecimiento programado. La diferencia entre expectativas y
experiencias demuestra el efecto de las cogniciones sobre la conducta y el estado de ánimo. Puesto que frecuentemente el dominio y el agrado del paciente son
mayores que los anticipados, se fomenta en el sujeto el planteamiento de que "lo que uno siente no es la realidad" y la decisión de actuar de una determinada
manera se aleja un poco del procesamiento automático con base emocional.

Por medio de estos registros y exploraciones del pensamiento y el comportamiento del individuo entre y dentro de las sesiones, se buscan patrones en el
pensamiento y en la conducta y se ponen al descubierto, de acuerdo con el modelo cognitivo integrador.

Los cambios del afecto dentro de la sesión son señales para comprobar los pensamientos automáticos, preguntando: qué estás pensando en estos momentos?

Caso: un niño de 10 años identificado a cualquier actuación en la escuela que no fuera perfecta (antecedente) como un fracaso y como prueba de su falta de valía
(creencia básica sobre los fundamentos de la valía) se volvió pesimista y malhumorado y se alquilaba en detalladas fantasías que giraban sobre temas de muerte y
la inmortalidad (consecuencia)

En las primeras sesiones de terapia se utilizan técnicas específicas, como la t écnica de la flecha descendente para llevar a la conciencia de los procesos de
construcción de significado y las suposiciones subyacentes de la persona. Implica hacer preguntas sobre el significado y las atribuciones causales de sus
pensamientos y experiencias: y qué significaría eso? Y si fuese así... Qué implicaría?

El clarificar el significado idiosincrásico entraña también hacer explícito el razonamiento y la construcción de significados del sujeto. El terapeuta interrumpe el
empleo por parte del paciente de las generalizaciones y expresiones globales y le pide que sus términos sean específicos y descriptivos.

Aunque es muy posible que cambie los esquemas solamente por medios conductuales o experienciales, la terapia cognitiva asume que el distanciamiento cognitivo
de las suposiciones básicas y el considerarlas como hipotéticas y subjetivas, en vez de verdaderas, hace más fácil el proceso de cambio.

otra intervención utilizada a menudo por los terapeutas cognitivos al comienzo de la terapia es etiquetar, y ayudar al paciente a hacerlo, sus distorsiones cognitivas.
El propósito es indicar patrones o sesgos en la interpretación y búsqueda de información por parte del individuo, interrumpir el procesamiento automático y
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proporcionar a la persona una herramienta para pensar sobre su pensamiento, de modo que el procesamiento de la información sea, al menos temporalmente, más
deliberado. La técnica de la triple columna se utiliza para etiquetar la distorsión cognitiva y proponer una respuesta más racional.

La primera fase de la terapia saca a la luz el modelo explicación de la persona, los sesgos en su búsqueda información y en sus hábitos de selección, y las formas
en que las cogniciones, la conducta, los acontecimientos de la vida y el estado de ánimo se encuentran relacionados en el individuo. Se ha identificado
habitualmente que el descenso mayor de los síntomas auto informado de la depresión ocurre las primeras 4 semanas de la terapia cognitiva.

VIII. [Link] fase media de la terapia

El centro de atención de la segunda fase de la terapia es generar, analizar y practicar conductas, atribuciones, expectativas e hipótesis alternativas. Es decir, el
objetivo consiste en modificar los patrones de conducta y los pensamientos automáticos de esa optativos y sus esquemas subyacentes. Esto requiere que la persona
se vuelva consciente de su procesamiento de la información y de sus actividades de construcción de significados. Los síntomas auto informados de la depresión en
la fase media pueden fluctuar.

A menudo utilizamos la metáfora para explicar y predecir dicha experiencia. Modificar los pensamientos automáticos y los esquemas requiere de la metacognición
y de autoinstrucciones manifiestas. El predecir esta experiencia y el malestar que la acompaña es una técnica paradójica dirigida normalizar la experiencia del
individuo y a eliminar sus molestias secundarias.

El generar, analizar y practicar atribuciones, expectativas y conductas alternativas se lleva a cabo utilizando una serie de intervenciones. Las respuestas a los
pensamientos automáticos y a los que más caen dentro de las categorías diseñadas interrumpir el procesamiento automático, aumentar la metacognición, mejorar la
solución de problemas y redistribuir la atribución.

En la etapa media de la terapia se enseña el paciente a descubrir, combatir o contrarrestar los pensamientos automáticos, primero en retrospectiva y luego
conforme surgen en vivo. Cuando se identifican, se examinan y se interrumpen dichos pensamientos, se enseña al paciente a que "discute el asunto". Se
contrarrestan preguntando al sujeto por las pruebas que existen a favor y en contra de sus atribuciones y expectativas; presentando una hipótesis alternativa y
examinando las evidencias a favor y en contra de esa alternativa; o planteando la atribución como específica en vez de global, cómo situacional en vez de interna y
como transitoria en vez de estable.

La persistencia en esta línea de descubrimiento dirigido a menudo produce que la persona experimente alguna fuerte emoción. esto puede significar que el sujeto
ha llegado el planteamiento de una creencia básica, normalmente de relevancia para la percepción de sí mismo. Este es un momento óptimo para la intervención:
se encuentran activados tanto el aprendizaje emocionalmente codificado, dependiente del estado, como el estado. Con la activación del estado en el que se codifico
el aprendizaje primero, existe la oportunidad de crear un nuevo esquema inconsistente con el esquema original o modificar de forma significativa este esquema.
Las expectativas, atribuciones y explicaciones alternativas que se descubren o se adquieran en ese momento tienen un impacto máximo. El esquema original puede
convertirse en condicional en vez de ser algo absoluto. El examinar alternativas o generar opciones a los pensamientos, las emociones y las conductas entraña al
considerar la existencia de, y entonces explorarlos, otros posibles puntos de vista o explicaciones y las situaciones en las que participa el individuo. Si utiliza un
tanto preguntas socráticas (me pregunto qué otra explicaciones has considerado), cómo preguntas estocasticas (otra aplicación podría ser que…) para ayudar al
paciente a desarrollar una lista de alternativas. está lista desbarata El pensamiento de todo o nada característico de las personas deprimidas, inicia la reatribución e
interrumpe la terminación prematura de los comportamientos de búsqueda de datos.

Se pide la persona que investigue evalúe los pensamientos sobre sus atribuciones y [Link] importante pedir al sujeto que considere las pruebas a favor y
en contra de sus propias hipótesis.

La persona necesita explorar y considerar las consecuencias sociales, emocionales, personales y conductuales de modificar su modelo causal. Los esquemas se
convierten en características definitorias de la persona y se mantienen firmemente porque constituyen la misma base desde la que se toman decisiones tanto
triviales como importantes. El abandonar atribuciones mantenidas durante mucho tiempo podría cambiar el sentido mismo de la identidad del individuo. Además,
no se puede desechar una hipótesis o un esquema de funcionar hasta que se proponga y se acepte un modelo de funcionamiento igual o mejor.

El descatastrofizar se emplea cuando la persona predice importantes consecuencias negativas para los acontecimientos y se atribuye poco poder para el
afrontamiento. Constituye un método de contrarrestar las experiencias negativas. El centro de atención de la descatastrofización es la predicción del futuro. Se
pregunta: qué sucedería entonces? Qué harías? Si la atención se mantiene en la conducta de afrontamiento, en vez de en el significado que la persona atribuye al
acontecimiento, esta llegar a menudo a la conclusión de que finalmente puede afrontarlo.

El situarlo en una escala se emplea para terminar con el pensamiento exagerado o dicotómico. A una persona que expresa un punto de vista exagerado, un
pensamiento categorial, se le pide que termine los extremos de un conjunto relevante con algún acontecimiento de la vida que representa un extremo de la
característica y luego lo que la experiencia actual en ese continuo.

Caso: una paciente se describía continuamente a sí misma como totalmente deprimida a pesar del informe subjetivo, de las pruebas objetivas y el informe de su
marido, sobre la mejoría en el estado de ánimo y en el nivel de actividad. Se le preguntó: cuál fue el día en que se sintió más deprimida? y escribió el día en que se
le diagnóstico cáncer a su querida hermana. A dicho día se le asignó un valor de 100. El día que estuvo menos deprimida, el día que se casó, se le asignó el valor
de 1. Empleando estos anclajes y llevando un registro de acontecimientos o de días evaluados en esta escala de referencia, fue capaz de situar su experiencia diaria
de la depresión en perspectiva.

Las personas deprimidas suelen tener un pensamiento dicotómico. Se puede ayudar a los sujetos A qué consideran las variables categorizadas como continuous.

La externalización de las voces es un método para identificar los esquemas y los pensamientos automáticos, con el fin de evaluarlos, examinar los o
contrarrestarlos. Puede ayudar a identificar el origen de los esquemas que junto con los acontecimientos de la vida, generan los pensamientos. Hace manifiesto el
diálogo interno que fluctúa entre esquema y funcionales a esquemas más razonables. Se utiliza cuando el sujeto informa o muestra cierto conocimiento de punto de
vista alternativos, pero tiene problemas para mantenerse en el punto de vista más útil o adaptativo. Se pide al individuo que informe del pensamiento automático y
de la respuesta racional o más adaptativa a ese pensamiento. Luego, estas “dos voces” se hacen más explícitas. Al resaltar el “razonamiento” de los dos puntos de
vista, el sujeto es capaz de procesar datos o pruebas de forma más deliberada a favor de uno u otro lado.

A veces, el terapeuta representa el papel de la más débil de las dos voces, con el fin de que el “razonamiento” se sostenga durante el tiempo suficiente para el
examen deliberado de la información. En la terapia, se puede utilizar la externalización de las voces para ayudar a la persona a practicar la interrupción del
procesamiento automático e implicarse en un procesamiento de la información más deliberado, y a representar los acontecimientos estresantes anticipados.

VIII. 4. La comprobación de hipótesis

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El proceso que implica el desarrollo de hipótesis sirve para enseñar uno de los pasos de la solución de problemas y mejora la sensación de eficacia de la persona.
poner en una lista las ventajas y las desventajas que puede hacerse oralmente o por escrito. plasmar el proceso en papel hace a la solución de problemas más
concreta. Posibilita más deliberaciones sobre alternativas y permite la comparación de ambos estados de la situación. Crea un registro del proceso que la persona
puede emplear como modelo en una futura solución de problemas. Es importante poner en una lista las ventajas de las conductas o atribuciones disfuncionales del
sujeto lo mismo que las desventajas de las alternativas más adaptativas.

El examen de las experiencias de la vida por medio de experimentos cognitivos y conductuales permite al sujeto poner a prueba atribuciones y expectativas sobre
sí mismo y su situación. Esto puede llevarse a cabo dentro de las sesiones a través de la representación de papeles, de procedimientos que utilizan la imaginación o
de la adquisición y práctica de la habilidad. La comprobación de hipótesis a menudo incluye tareas fuera de la terapia ( tareas para casa) que requieren que las
personas se observen a sí mismas y a los demás, o que actúen de manera diferente a aquellas que son consistentes con los esquemas, para recoger información
sobre la validez de las expectativas y las atribuciones. Estas comprobaciones tienen que incluir mecanismos “ a prueba de fallos” que permitan éxitos parciales,
predigan dificultades y proporciona la persona una manera de responder a los problemas que ocurran.

Durante la comprobación de la hipótesis y la producción de soluciones alternativas, los pacientes a menudo son pesimistas sobre las consecuencias de cambiar los
patrones existentes. Se necesita identificar las consecuencias y las reacciones realistas de los demás y se tienen que hacer planes para minimizar los efectos
negativos para los pacientes y otras personas importantes de sus vidas. Esto tiene un interés práctico: es poco probable que se mantengan las alternativas seguidas
por consecuencias negativas, e incluso si se puede demostrar que son más sanas o útiles en otros aspectos.

Cuando se pueden anticipar los pensamientos automáticos y los hábitos o patrones conductuales que requieren cambios, se ayuda a los pacientes a desarrollar
conductas, imágenes y pensamientos alternativos. el imaginarse en detalle el estado de los objetivos o resultados deseados y el desarrollar auto verbalizaciones de
afrontamiento para emplearse en la persecución del objetivo y, en particular, para contrarrestar los pensamientos automáticos negativos anticipados, es esencial
para llevar a cabo un cambio cognitivo y conductual fuera de la sala de terapia. Este proceso empieza a pidiendo la persona que considere el peaje, el impacto o el
precio que pagan por las conductas o los pensamientos negativos o que investiguen el valor global de mantener las cogniciones, emociones o conductas presentes.
se puede ayudar al paciente a desarrollar auto verbalizaciones o conductas que exijan un precio menor o que sea más útiles.

Este proceso de cambio no está completo hasta que afecta a los patrones conductuales del individuo. la programación de actividades, las técnicas que utilizan la
imaginación y otros procedimientos ya mencionados conllevan aspectos tanto conductuales como cognitivos. Incluye el entrenamiento en habilidades sociales, el
entrenamiento en la asertividad, la asignación de tareas graduadas para la aproximación sucesiva, el ensayo de conducta, la exposición y el entrenamiento en
relajación. Estas se utilizan para mejorar las estrategias de afrontamiento por medio de la enseñanza directa y la práctica de habilidades específicas del
funcionamiento interpersonal, resolución de problemas y de autorregulación. en las manos de un terapeuta cognitivo se resaltan los aspectos cognitivos de cada
uno de estos procedimientos. Se presta atención en la terapia a las autoverbalizaciones de atribución y expectativa acompañan a la introducción y el dominio de
cada técnica o habilidad, además de la actuación conductual.

VIII. 4.2 El empleo de la emoción en terapia.

La emoción y el estado de ánimo son aspectos centrales de la terapia cognitiva. los esquemas codificados emocionalmente son predominantes para dirigir la
respuesta de la persona en situaciones que tienen un significado emocional para el sujeto. Los esquemas se modifican mejor cuando se activa el afecto que
acompañó a su codificación y que actualmente acompaña a su expresión. La activación emocional ocurre de forma natural en el relato, por parte de la persona, de
las historias de su vida. Si un individuo narra dificultades sin afecto, se puede activar la emoción empleando la técnica de la flecha descendente o pidiendo la
persona que relata el incidente que escriba mejor el problema que está planteando.

El nuevo aprendizaje estará sujeto al cambio cognitivo negativo sino se codifica afectivamente. es esencial afianzarlo codificándolo junto con estados afectivos
análogos, como sucedió con los esquemas desadaptativos. La codificación del aprendizaje dependiente del estado que entra en conflicto con los esquemas
originales debilita la asociación entre las características críticas y la situación y los patrones de conducta y pensamiento que la siguen. La conexión original
estímulo-respuesta se debilita al crear una respuesta alternativa igualmente viable. Esto hace más probable que la persona disponga en la realidad de al menos una
alternativa al patrón problemático de cogniciones y conductas.

VIII. 4.3 Tareas para la casa.

Las habilidades, las nuevas cogniciones y las nuevas conductas tienen que aplicarse a la vida real. el aprendizaje y los cambios relativos a una situación deben
generalizarse de forma activa a situaciones similares. el nuevo aprendizaje se convierte en aspectos naturales y automáticos del repertorio cognitivo y conductual
de la persona.

Las tareas para casa pueden ser específicamente cognitivas o conductuales. Las de las primeras sesiones de la terapia se centran en ayudar al paciente a interrumpir
los comportamientos automáticos y en observar las conexiones entre los pensamientos, la conducta y el estado de ánimo. De este modo, las primeras tareas para
casa podrían incluir el observar los pensamientos automáticos por medio del empleo del registro diario de pensamiento, la programación de actividades, el
recoger evidencias a favor y en contra de las atribuciones y expectativas de la persona y las evoluciones de la destreza y el agrado. A mitad de la terapia, las tareas
para casa incluyen al intentar nuevas conductas por medio de la asignación de tareas graduadas; el actuar de forma diferente con el fin de recoger información
sobre hipótesis alternativas; el darse cuenta, capturar, interrumpir y responder a las conductas que los pensamientos negativos; el diseñar un plan para alcanzar
un objetivo específico.

“Tareas para casa” puede ser un término desafortunado para escribir las cosas que una persona hace entre sesiones con el fin de extender la terapia a la vida real.
conlleva connotaciones que para algunos, puede sonar autoritario, sugiriendo que ésta se manda. En esta terapia las tareas para casa deberían surgir de modo
natural el contenido de la sesión está relacionada con la conceptualización del terapeuta( y del paciente) sobre la depresión del sujeto con y con el modelo clínico.
Es decir, las tareas deberían ser algo que se supiera que facilita los cambios deseados.

1. Las tareas para casa deberían plantearse en conjunto. el terapeuta plantea el terreno haciendo preguntas, reflejando lo que ya se conoce o las
habilidades que tiene la persona, y lo que falta, y “ haciendo públicas” sus explicaciones o teorías.
2. Las tareas deberían ser simples. Cuanto más pequeña es la tarea y mayor es la probabilidad de éxito, mejor. Para un paciente más habilidoso, es mejor
tareas con más reto. Aparte de lo anterior, se debe poder realizar las tareas en un período de tiempo y con un esfuerzo razonable.
3. Que el paciente pueda elegir. si existe más de un método para registrar las conductas o los pensamientos, el emplear aquel que prefiere la persona
aumenta la probabilidad de que lo siga. El elegir, o la percepción de poder elegir, mejora la sensación de control y la autoeficacia del individuo.
4. Especificar lo que se hará, cuándo y cómo. Los planes moderadamente específicos permiten elegir al sujeto y le implica en una toma de decisiones.
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5. Cuando sea posible que otras personas importantes de su entorno participen en la tarea, en reforzar al sujeto por realizar o completar la tarea y en
determinar la misma.
6. De modo directo, y paso a paso, enseñar las habilidades de observación, incluyendo el registro, la interpretación y la utilización de los resultados.
7. Especificar las contingencias que seguirán a la adherencia o falta de ella. “Hacer pública” la explicación razonada de la tarea. Aún mejor, hacer que la
persona descubra dicho razonamiento como parte de un diseño en colaboración de la tarea
8. Ofrecer pequeños contra argumentos sobre la terminación de la tarea. Por ejemplo, anticipar dificultades, retrocesos u obstáculos.
9. Proporcionar el sujeto retroalimentación sobre la herencia y sobre la precisión de su realización de la tarea. el esfuerzo y la nueva información son más
importantes que los resultados específicos.
10. Registrar las conductas positivas en vez de las negativas. asignar tareas para hacer en vez de tareas para no hacer.
11. Ayudar al sujeto al que atribuye internamente el éxito y mejoras que resultan de la adherencia.

VIII. 5 La última fase de la terapia

Se dedica a la generalización y la transferencia del aprendizaje, a la auto atribución por los beneficios obtenidos y a la prevención de las recaídas. La terminación
empieza, en la terapia cognitiva, en las primeras sesiones. Puesto que el objetivo de la terapia cognitiva no es curar, sino un afrontamiento más eficaz, dicha
terapia se considera limitada en el tiempo.

La finalización se lleva a cabo de una manera planificada, graduada, haciendo que las sesiones espacien a 2 semanas, luego mensualmente y más tarde como
sesiones de seguimiento para una evaluación de los resultados o como parte de una estrategia de prevención de recaídas.

Los correlatos de las recaídas incluyen una historia de episodios depresivos anteriores, una mayor gravedad de los síntomas en el ingreso, una respuesta más lenta
a la terapia, un estatus de soltero y mayores puntuaciones en el inventario de la depresión de Beck y en la escala de actitudes disfuncionales cuando terminan la
terapia.

Las estrategias de prevención de las recaídas abordan una serie de factores clave. se repasan los objetivos de la terapia y los síntomas iniciales. El progreso se
evalúa contrastándolos con los síntomas iniciales y los objetivos. es importante que la persona descubre a los lejos que ha llegado y que desarrolla una escala con
la que comparar las preocupaciones y los estados de ánimos actuales.

Se pide la persona que identifique el nuevo aprendizaje y las nuevas actitudes y habilidades y que las comparen con los antiguas. A menudo hacemos que los
pacientes listan las cosas que se llevarán de la terapia y que planifiquen dónde guardar en esa lista para tener una referencia y un recordatorio fácil.

Se pide al individuo que anticipé los estímulos estresantes. Qué es imaginé tan vívidamente como le sea posible que esos acontecimientos están ocurriendo o se
han producido ya, y que identifique las habilidades, las retribuciones y los nuevos patrones de conductas o condiciones que pueden traerse a colación para
soportar el acontecimiento estresante. Se fomentan la utilización del Ingenio Y de lo que aprendido en la terapia.

Finalmente, se aborda el significado de la terapia para el sujeto y su vida, y el significado de la relación con el terapeuta. El objetivo consiste en integrar la
experiencia de la terapia en la historia personal de la persona, de modo que se vea como parte, en vez de algo que está fuera, de su vida.

IX. CONCLUSIONES

El papel de las cogniciones en la depresión se ha malinterpretado a menudo como una causalidad lineal simple: las cogniciones negativas causan la depresión.
Otro malentendido del modelo de terapia cognitiva es que esta perspectiva implica a los procesos internos de la depresión excluyendo los acontecimientos del
entorno. la perspectiva cognitiva es un modelo de diátesis- estrés en el que los acontecimientos de la vida, los pensamientos, las conductas y el estado de ánimo
están íntimamente unidos entre sí de manera recíproca.

Abordaje psicoterapéutico del trastorno bipolar: una nueva era de tratamientos específicos basados en la evidencia.
Fernando Torrente

Las terapias psicológicas de los trastornos bipolares pueden distinguirse tres etapas estrechamente ligadas a los desarrollos farmacológicos y a las discusiones más
amplias sobre la etiología y el curso natural de la enfermedad bipolar.

La primera etapa transcurre en forma previa a la era psicofarmacológica. Las publicaciones de ese período pertenecen a la literatura psicoanalítica y consisten
básicamente en descripciones clínicas y conceptualizaciones teóricas. A partir del éxito de las terapias farmacológicas y, en particular, del litio, dando inicio a una
segunda etapa durante la cual el tratamiento psicológico de los trastornos bipolares cayó en descrédito. Durante este lapso, se impondría firmemente el modelo
biológico del desorden, estableciéndose sus raíces genéticas, sus fundamentos neuroquímicos y el tratamiento medicamentoso como primera línea de intervención.
El rol de la psicoterapia en el ámbito clínico quedó relegado, en el mejor de los casos, al de un discutido soporte inespecífico, muchas veces en formato grupal, sin
fundamentos empíricos ni guías prácticas.

Sin embargo las limitaciones del tratamiento farmacológico comenzaron a volverse evidentes lo que llevo a que se vaya reinstalándose a comienzos de los años
noventa el debate sobre el rol de los tratamientos psicológicos en el trastorno bipolar. Durante los años ochenta y comienzos de los noventa, se hicieron evidentes
los beneficios de los enfoques familiares y psicoeducativos en la esquizofrenia. En el ámbito del trastorno bipolar, la utilidad de modelos similares a los aplicados
en la esquizofrenia no pasó desapercibida, y motivó su empleo clínico tentativo, aún sin demostrar su eficacia. Estas influencias, sin embargo, generaron en varios
grupos de investigación un importante movimiento hacia la puesta a punto de intervenciones sustentadas empíricamente. Como consecuencia, una tercera etapa en
la evolución de la psicoterapia de los trastornos bipolares se cristalizó con la publicación de los primeros ensayos clínicos metodológicamente rigurosos a partir de
1999. Las claves de esta suerte renacimiento de la psicoterapia de la bipolaridad pueden resumirse en los siguientes puntos:

1) La adopción del modelo de vulnerabilidad al estrés como base conceptual.

2) La selección de blancos terapéuticos específicos sustentados en la literatura empírica sobre los factores psicosociales que influyen en el curso del trastorno
bipolar, mensurable y modificable a través de intervenciones psicológicas.

3) El empleo de intervenciones estructuradas y bien pautadas.

4) La evaluación de la eficacia de los procedimientos psicoterapéuticos mediante estudios controlados aleatorizados.

Principales estudios sobre la eficacia de los tratamientos psicosociales en el trastorno bipolar:

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Los mismos pueden enmarcarse dentro de cuatro enfoques, que como veremos, comparten muchos elementos en común. En todos los casos los tratamientos se
instrumentan en forma adicional al tratamiento farmacológico.

1. Psicoeducación

La psicoeducación es un enfoque terapéutico que consiste básicamente en brindar información sobre el trastorno padecido y pautas de afrontamiento con el fin de
favorecer una adaptación más funcional de la persona al curso de la enfermedad.

En el primer estudio aleatorizado de esta clase de procedimiento terapéutico en el trastorno bipolar, Perry y cols. (1999) aplicaron una intervención psicoeducativa
breve de 7 a 12 sesiones y de formato individual. La misma consistió en un entrenamiento acotado a la identificación de signos prodrómicos de nuevos episodios
maníacos y depresivos junto con el desarrollo de un plan de acción de búsqueda de ayuda profesional a implementar cada vez que se reconocieran los pródromos
identificados. En total 69 pacientes bipolares de tipo I, eutímicos y en alto riesgo de recaída fueron distribuidos entre el procedimiento bajo estudio
(psicoeducación más farmacoterapia) y la condición de control (farmacoterapia y seguimiento de rutina). A los 18 meses, como resultado de esta intervención
psicoeducativa limitada, se observó una reducción del 30% en los episodios maníacos y un tiempo más prolongado transcurrido hasta el primer episodio de esa
clase. En cambio, no se observaron efectos sobre las recurrencias de tipo depresivo.

Por su lado, Colom y cols. (2003) llevaron a cabo un riguroso ensayo aleatorizado con 120 pacientes bipolares de tipo I y II con el objetivo de evaluar la eficacia
de un dispositivo de psicoeducación grupal de mayor amplitud terapéutica e intensidad que el procedimiento de Perry y cols. (1999). El programa estudiado
consistió en 21 sesiones de 90 minutos de duración dirigidas a mejorar cuatro principales áreas: conciencia de la enfermedad, adherencia al tratamiento, detección
temprana de síntomas prodrómicos y recurrencias, y regularidad en el estilo de vida. El grupo control consistió en un grupo sin instrucciones específicas, de
idéntica intensidad y duración que el grupo experimental y coordinado por los mismos profesionales, a los efectos de controlar la influencia del apoyo del grupo y
de las características personales y entrenamiento de los terapeutas. La fase de seguimiento del estudio se extendió durante dos años y la medida principal de
resultados seleccionada fue la recurrencia de nuevos episodios afectivos. Por tratarse de un ensayo orientado a la prevención de recurrencias, los pacientes
ingresados al estudio debían encontrarse en estado eutímico durante al menos 6 meses previos al estudio y bajo tratamiento farmacológico.

Este estudio presenta varios puntos fuertes en su diseño. La selección de los pacientes con 6 meses de eutimia permite establecer sin lugar a confusión la magnitud
del efecto profiláctico del grupo, despejando confundidores relacionados con la exacerbación de episodios anteriores. Por otro lado, el grupo control
cuidadosamente emparejado en sus condiciones no específicas al grupo experimental, permite reforzar la importancia de un tratamiento estructurado con objetivos
y procedimientos precisos, por sobre los efectos genéricos de la psicoterapia (el apoyo emocional, el efecto placebo, etc.).

2. Terapia focalizada en la familia.

Miklowitz y cols. (2003) pusieron a prueba un programa de tratamiento dirigido a pacientes y familiares que combina elementos psicoeducativos, entrenamiento
en comunicación y entrenamiento en habilidades de resolución de problemas.

Los resultados del estudio mostraron que la proporción de pacientes con recaídas durante los dos años fue significativamente menor en el grupo bajo tratamiento
familiar intensivo que en el grupo control (35% y 54% respectivamente), lo que implica una disminución del riesgo de recaída del 35%. En la misma línea, el
tiempo transcurrido hasta la primera recaída (período en remisión) fue significativamente mayor (en promedio 53,2 versus 73,5 semanas). Además, luego de seis
meses, los pacientes en el grupo intensivo manifestaron una estabilización de los síntomas afectivos a niveles de severidad más bajos, especialmente en los de tipo
depresivo. Finalmente, se encontraron niveles promedio de adherencia a la medicación más altos en el grupo experimental que en el grupo control, así como una
asociación significativa entre mayor nivel de adherencia y niveles más bajos de manía, pero no se halló relación entre adherencia y depresión. Por el contrario, en
un subgrupo de 44 familias estudiadas en sus interacciones, se observó que la mejoría en las habilidades comunicacionales de la familia se asociaba a una
reducción de los síntomas depresivos, pero no de los síntomas maníacos.

3. Terapia cognitivo-conductual.

La terapia cognitivo-conductual ha sido ampliamente investigada y utilizada en el tratamiento de las depresiones unipolares. Resulta lógico, por ende, que haya
sido considerada por muchos como una de las opciones viables para el tratamiento de la bipolaridad, y en especial, para el abordaje de la depresión bipolar. Sin
embargo, teniendo en cuenta que más allá de sus similitudes existen diferencias importantes entre ambos desórdenes afectivos, los modelos de terapia cognitivo-
conductual aplicados y contrastados en el trastorno bipolar, agregan determinados componentes específicos para esta patología, además de las técnicas clásicas de
modificación de pensamientos disfuncionales utilizados en la depresión unipolar.

Dos estudios se cuentan entre los más relevantes, uno aplicado en fase aguda y el otro en fase de remisión.

En el primero de ellos, un estudio piloto con 42 pacientes bipolares de tipo I y II, Scott y cols. (2001) compararon un grupo de terapia cognitivo-conductual
administrada durante seis meses (con un máximo de 25 sesiones) con un grupo control consistente en una lista de espera de seis meses, seguida posteriormente por
terapia cognitivo-conductual. Los pacientes tratados con terapia cognitivo-conductual evidenciaron mejorías significativas en el funcionamiento global y en los
síntomas depresivos respecto del grupo control. Del mismo modo, los pacientes tratados mostraron durante los 18 meses posteriores a la terapia una reducción del
60% en la tasa de recaídas de tipo maníaco y de tipo depresivo respecto a los 18 meses previos.

En un estudio aleatorizado de mayor envergadura, Lam y cols. (2003) examinaron la eficacia de un protocolo de terapia cognitivo-conductual para la prevención
de recaídas en 103 pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar de tipo I. El seguimiento realizado a 12 meses arrojó los siguientes resultados. Durante ese lapso
los pacientes que recibieron terapia cognitivo-conductual presentaron una proporción significativamente menor de recaídas que el grupo control (44% versus 75%
respectivamente) y menor cantidad de días en episodios bipolares de cualquier clase. La proporción de hospitalizaciones también fue menor en el grupo de terapia
cognitivo-conductual, así como la cantidad de días en internación por episodios bipolares de cualquier clase y por depresión. Se observó una reducción de los
síntomas depresivos residuales, una mayor estabilidad del ánimo y grados más altos de adherencia al tratamiento farmacológico. Por último, se evidenció una
mejoría en el afrontamiento de los pródromos maníacos, pero no en los depresivos. Estos resultados se mantuvieron dentro de niveles significativos, aun cuando se
controló estadísticamente la influencia de la adherencia a la medicación, sugiriendo que los efectos de la terapia cognitivo-conductual se extienden más allá del
efecto sobre el cumplimiento farmacológico.

4. Terapia interpersonal y de ritmo social.

La terapia interpersonal y de ritmo social es una variación de la terapia interpersonal originalmente desarrollada por Klerman y cols. (1984) para el tratamiento de
la depresión. Esta versión aplicada al trastorno bipolar se basa en el supuesto de que la regularidad de las rutinas sociales y la estabilidad de las relaciones
interpersonales tienen un efecto protectivo en los desórdenes afectivos recurrentes. El tratamiento focaliza en las conexiones entre los síntomas afectivos y la
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calidad de las relaciones y roles sociales, en la importancia de mantener la regularidad en las rutinas diarias y en la identificación y el manejo de potenciales
disparadores de una disrupción en los ritmos diarios.

Frank y cols. (2005) realizaron un complejo estudio aleatorizado para valorar los efectos de esta terapia en pacientes bipolares de tipo I. En el mismo, la terapia
interpersonal fue comparada a modo de control con una intervención de manejo clínico intensivo que incluyó tratamiento farmacológico, educación, control
psiquiátrico y apoyo no específico. Como resultado se observó, en primer lugar, que los pacientes asignados a la terapia interpersonal en la fase aguda
permanecieron más tiempo sin nuevas recurrencias, incrementaron su probabilidad de continuar en remisión durante toda la fase de seguimiento y manifestaron
durante esta primera fase una mayor regularidad en las rutinas sociales. En contraste, no se observó durante la fase aguda una diferencia entre los grupos en el
tiempo de remisión, ni tampoco en la proporción de pacientes en una y otra condición que alcanzaron la estabilidad. Con respecto a la fase de mantenimiento, la
asignación a una u otra intervención no arrojó efectos significativos ni tampoco se observaron diferencias en el nivel promedio de síntomas afectivos. Tomando
estos datos en conjunto, se desprende que es conveniente administrar la terapia interpersonal durante la fase aguda, aunque sus beneficios no se manifiesten en
dicha fase, sino más bien en la fase de mantenimiento a través del efecto preventivo sobre las nuevas recurrencias a largo plazo, probablemente mediado por la
regularidad alcanzada en los ritmos sociales.

Objetivos terapéuticos específicos:

a. Adherencia al tratamiento farmacológico:

La adherencia a la medicación es probablemente el más directo e influyente de los factores psicosociales que afectan el curso del trastorno bipolar. Las
estimaciones de diversos estudios en pacientes bipolares muestran un rango de no adherencia parcial y total que va del 20% al 60% (Lingam y Scott, 2002), con
valores más probables entre un 30% y un 40%.

Las consecuencias de la falta de adherencia a las indicaciones farmacológicas son serias: se han relevado diferentes factores que pueden explicar o predecir la falta
de cumplimiento con los tratamientos farmacológicos. Algunas características sociodemográficas han sido descriptas (como ser más joven, soltero, hombre y de
niveles de educación más bajos) pero con resultados contradictorios. Otras características parecen tener un papel más claro, como ser la presencia de comorbilidad
con trastornos de personalidad del cluster B y abuso de sustancias. Entre los factores más importantes se han mencionado las creencias y actitudes relacionadas con
la propia medicación y la enfermedad. Entre los elementos de este tipo podemos mencionar la negación de la severidad o cronicidad de la enfermedad, el miedo a
los efectos adversos de la medicación (más que los propios efectos reales), el rechazo a la idea de tomar medicación profiláctica y otras ideas negativas sobre la
medicación, como el miedo a la dependencia o a la adicción, el rechazo a estar “controlado” por una medicación, etcétera.

b. Eventos vitales estresantes y disrupciones de los ritmos sociales y biológicos.

En el ámbito clínico, es habitual la observación de que los episodios agudos de la enfermedad se vean precedidos por circunstancias o eventos estresantes que
operan como desestabilizadores del cuadro del paciente.

En el caso de depresión bipolar, pareciera que los eventos vitales negativos son comunes antes de los episodios, del mismo modo que ocurre en la depresión
unipolar. No obstante ello, el poder predictivo de nuevos episodios no es tan claro como en el caso de la depresión unipolar, dando a entender que, en el caso de la
depresión bipolar, además de los eventos estresantes negativos, otros factores interactúan como gatillos de los nuevos episodios. En particular, los eventos
negativos tendrían mayores implicancias en aquellas personas más vulnerables a la depresión, por ejemplo, personas con un estilo cognitivo negativo.

Para el caso de la manía, el patrón se manifiesta de modo diferente. En principio no existe evidencia suficiente de que los eventos vitales negativos se asocien con
los episodios maníacos, como ocurre con los episodios de tipo depresivo. En cambio, parecen jugar un papel más importante otro tipo específico de eventos
vitales. En primer lugar, se ha estudiado el efecto de los eventos vitales sobre los ritmos diarios de sueño, comidas y actividades (ritmos sociales), suponiendo que
una disrupción de los mismos podría afectar los ritmos circadianos y producir a su vez una desestabilización en los estados afectivos, disparando nuevos episodios
del trastorno.

c. Emoción expresada en el entorno y apoyo social.

Las características del entorno social e interpersonal constituyen un factor decisivo por sus incidencias en el curso de las enfermedades psiquiátricas y en su
recuperación. Dos aspectos del entorno psicosocial han recibido atención en el área de la bipolaridad. El primero de ellos, la emoción expresada, corresponde a un
constructo que intenta capturar y medir las actitudes que adopta el entorno familiar hacia el paciente y la enfermedad. Específicamente, involucra tres dimensiones,
a saber, la frecuencia de comentarios críticos, el nivel de hostilidad y la sobre involucración emocional. Precisamente, el concepto de emoción expresada inspiró la
implementación exitosa de la psicoeducación familiar en la esquizofrenia, con el objetivo de modificar las creencias y las pautas comunicacionales que mantienen
la actitud disfuncional de la familia.

Otro aspecto estudiado en relación con el entorno psicosocial del trastorno bipolar es el grado de apoyo social. Las intervenciones familiares, del mismo modo que
en la esquizofrenia, demuestran ser de utilidad para modificar estos aspectos del entorno próximo del paciente.

d. Detección precoz y afrontamiento de síntomas prodrómicos.

Las reacciones del paciente frente a los eventos propios del curso natural del desorden constituyen otro factor interesante para las intervenciones psicosociales. En
la clínica es posible observar que las conductas del paciente frente a desvíos incipientes en el estado de ánimo usualmente realimentan el desarrollo de los síntomas
hasta alcanzar la magnitud de un episodio completo. Frente a los primeros signos de inestabilidad anímica la persona puede adoptar conductas exacerbatorias o
implementar conductas regulatorias.

e. Estilos cognitivos.

En términos generales, la mayoría de los estudios sobre el estilo cognitivo de pacientes bipolares indica que éstos comparten el estilo cognitivo negativo
característico de la depresión unipolar, aunque la preponderancia del mismo puede variar en función del estado de ánimo del momento.

Procedimientos terapéuticos específicos.

I. Información.

Las creencias sobre el trastorno constituyen el marco cognitivo que organiza las conductas de afrontamiento y el procesamiento emocional de la experiencia de la
enfermedad. Si esas creencias básicas resultan disfuncionales o erróneas, se verán afectadas las demás conductas relacionadas con el cuidado de la salud, en el caso
del trastorno bipolar, especialmente la adherencia a la medicación y las conductas autorregulatorias.
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La representación de la enfermedad es un complejo constructo personal que involucra diferentes dimensiones. Según Leventhal y cols. (1984), las personas forman
modelos intuitivos de la enfermedad organizados en cinco componentes: 1) la identidad, que involucra signos, síntomas, y definiciones del problema; 2) las causas,
o sea, las explicaciones acerca de cómo se contrae o adquiere la enfermedad; 3) las consecuencias, referidas a los resultados o secuelas esperables de la
enfermedad en términos físicos, psicológicos y sociales; 4) la evolución, que integra las ideas acerca de cómo el problema se desarrolla en el tiempo, cuál es su
curso y cuál su duración probable; y por último, 5) la cura, que contempla las creencias personales sobre las posibles formas de controlar la enfermedad. Cada uno
de estos componentes puede variar de individuo a individuo, sus contenidos dependen de factores específicos como ser el contexto cultural, las características de
personalidad, las experiencias previas del sujeto y las opiniones de su entorno.

En este sentido, la transmisión de información adecuada sobre la enfermedad y los tratamientos disponibles es la base para la instrumentación de los demás
procedimientos terapéuticos, farmacológicos y psicosociales. Por este motivo, la información provista debe cubrir los diferentes aspectos que conforman la
representación personal de la enfermedad, así como la información sobre la medicación utilizada.

La etapa indicada para realizar la psicoeducación del trastorno bipolar es la fase de eutimia, puesto que la fase de manía impide una adecuada asimilación de los
contenidos, mientras que durante la fase depresiva es probable que el paciente seleccione sesgadamente los contenidos negativos de la psicoeducación, de acuerdo
con su estado de ánimo actual.

La implementación de la psicoeducación en formato grupal es un recurso interesante para favorecer la aceptación del problema. El compartir experiencias
similares con otros miembros del grupo que operan como espejos y moderadores de la información, permite evitar confrontaciones con el equipo profesional y a la
vez ayuda reducir sentimientos de aislamiento y estigma.

II. Automonitoreo y Registro de estados del ánimo

Además del empleo de un gráfico vital retrospectivo, la mayoría de los procedimientos terapéuticos busca aumentar la conciencia de la enfermedad en el presente
y hacia el futuro y para ello se fomenta el inicio de un proceso de automonitoreo del estado del ánimo y otras variables. Esta tarea puede efectuarse mediante la
confección de gráficos del humor (“mood charts”). Estos gráficos consisten en una grilla donde se registra diariamente la fluctuación del estado del ánimo en una
escala numérica u otra graduación, junto con otras variables que covarían con el ánimo y que resulta importante monitorear, como el sueño, la alimentación, los
eventos estresantes, las horas de trabajo u otras actividades, etc. La selección de estas variables puede ampliarse o ir cambiando según las necesidades y el foco
terapéutico del momento.

III. Regularización conductual de hábitos y rutinas diarias.

Los hábitos que requieren monitoreo y regulación continua durante el tratamiento del trastorno bipolar comprenden la cantidad y horarios de sueño, el nivel de
actividad diaria, los patrones de alimentación, el consumo de alcohol y otras sustancias, el cumplimiento de la medicación y el balance entre actividades de
estimulantes y relajantes.

Este aspecto conductual del tratamiento constituye una pieza clave tanto en la prevención como en el afrontamiento de nuevos episodios.

Indudablemente la negociación de estas pautas conductuales requiere de un importante manejo terapéutico que incluye, además de técnicas instrumentales, el
trabajo sobre la motivación al cambio y la modificación de las cogniciones que sostienen estas actitudes.

IV. Entrenamiento en detección precoz de síntomas prodrómicos.

El procedimiento consiste básicamente en dos partes. Primero, la revisión de episodios anteriores en busca de los signos previos a un cuadro sintomático completo.
Segundo, el diseño de un plan de acción con conductas de afrontamiento para cada una de las situaciones.

La revisión de signos de alarma de recaídas, a su vez, se divide en dos clases: 1) signos prodrómicos propiamente dichos (generalmente síntomas incipientes o
atenuados del episodio completo); y 2) signos precoces o “pródromos de pródromos” (habitualmente signos conductuales no sintomáticos).

Los planes de acción usualmente se registran en forma de “tarjetas de afrontamiento” (“coping cards”) que el paciente prepara y completa con la ayuda del
terapeuta. En dicha tarjeta se consignan los signos de alarma y las acciones a instrumentar en caso de aparición, que incluyen conductas a modificar por el
individuo (regulación de la actividad y el descanso, por ejemplo), conductas de apoyo social (búsqueda de ayuda en referentes en su red social y familiar) o
conductas de apoyo profesional (contacto con el equipo tratante).

V. Entrenamiento en identificación y manejo de eventos vitales estresantes.

Con un procedimiento similar al descripto para los signos prodrómicos, el objetivo en este caso es reconocer los potenciales disparadores de nuevas crisis.

Frente a la aparición en el presente de un episodio estresante, se siguen dos líneas de acción. En primer lugar, con el fin de amortiguar el impacto del mismo, se
refuerzan los componentes del tratamiento que aseguran la estabilidad, esto es, la medicación, la regularidad en los hábitos y ritmos y la atención puesta en la
detección de pródromos. En segundo lugar, se emplea la técnica clásica de resolución de problemas para afrontar las circunstancias de un modo activo y así
fortalecer el sentido de autoeficacia frente a las mismas.

VI. Modificación de cogniciones disfuncionales.

Este componente del tratamiento se basa en las técnicas cognitivas clásicas de identificación, registro y reestructuración de pensamientos automáticos
disfuncionales. Las mismas se aplican para lidiar con los pensamientos favorecedores de los diferentes episodios. Durante las fases depresivas, los pensamientos
negativos recurrentes suelen vincularse con el propio estado causado por el episodio afectivo o la enfermedad.

Aunque muchas de estas ideas tengan asidero en la realidad, en general se hallan incrementadas por distorsiones cognitivas dependientes del estado de ánimo
similares a las descriptas en la depresión unipolar. La estrategia cognitiva en este aspecto apuntará al reconocimiento de las distorsiones y al bloqueo de las
rumiaciones mediante las técnicas de reestructuración cognitiva (búsqueda de pensamientos alternativos, contraste de evidencias, análisis de las consecuencias,
etc.). El trabajo cognitivo sobre los síntomas depresivos, como ya mencionamos, deberá extenderse durante las fases interepisódicas, teniendo en cuenta la
permanencia de síntomas residuales.

Durante las fases hipomaníacas o maníacas, los pensamientos disfuncionales incluyen a todas las ideas que realimentan el estado de actividad incrementada.
Algunas de estas ideas, más circunstanciales, tienen que ver con “aprovechar el momento ahora que puedo”, y otras, más profundas, se enraízan en aspectos de la
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personalidad o el temperamento de base y se relacionan con la autoestima y la identidad personal, como por ejemplo “sentirse mejor haciendo muchas cosas” o
“querer lograr grandes cosas”, etc.

En cuanto a las creencias subyacentes a los pensamientos automáticos que surgen en ambas fases, puede reconocerse un núcleo común que relaciona la autoestima
y el valor de la persona con la actividad, la autonomía y el logro de metas. En las fases maníacas/hipomaníacas esas creencias activan aún más el estado alterado
mediante pensamientos automáticos auto motivadores (“aprovechar e ir por más”). En las fases de depresión, esas creencias dan paso, de forma negativa, a
pensamientos autocríticos rumiativos (“sentirse un fracaso por no poder”). En este sentido, el trabajo cognitivo sobre creencias subyacentes y esquemas deberá
apuntar a modificar esa ecuación entre satisfacción y exceso de actividad.

VII. Entrenamiento en habilidades comunicacionales y resolución de conflictos interpersonales.

Son habituales las disputas o conflictos interpersonales en las diferentes etapas agudas de la enfermedad como resultado del circuito interaccional que se establece
entre el estado del paciente y las reacciones de los miembros de la familia y de la red social más amplia.

Los comentarios críticos del entorno hacia el paciente ocurren muchas veces porque los familiares o allegados no logran discriminar correctamente cuándo
determinadas conductas deben encuadrarse dentro de los síntomas de la enfermedad y actuar en consecuencia. Por lo tanto, resulta útil el empleo de técnicas
dirigidas a mejorar las habilidades del paciente, y también de su entorno, en el manejo de sus relaciones. El entrenamiento comunicacional incluye la práctica en
sesión y entre sesiones de ejercicios relacionados con aprender a escuchar, realizar comentarios positivos y negativos, solicitar cambios en el otro de manera no
imperativa, etc.

Psicoeducación grupal en el trastorno bipolar - Rodríguez

El Trastorno bipolar (TB) es una enfermedad mental crónica, recurrente, caracterizada por oscilaciones del estado de ánimo que se da por una alteración de los
mecanismos que lo regulan y que dependen de factores genéticos y ambientales.

Uno de los abordajes psicoterapéuticos para el mismo es la psicoeducación. En la que los primeros estudios sobre su eficacia no aparecen hasta los años 80 y
fundamentalmente principios de los 90. La psicoeducación intenta aportar la mayor y más fidedigna información y de la forma más clara posible a los pacientes
para que, al conocer sobre su enfermedad, estén dotados de más herramientas para luchar contra ella o aprender a convivir con la misma.
La misma integra la detección precoz de síntomas, la regularización de hábitos, la mejora del cumplimiento terapéutico, y el manejo de los síntomas y resolución
de problemas, complementándose con la psicoeducación familiar.
La psicoeducación se encuadra en un programa de carácter grupal, lo cual tiene un efecto colaborativo entre pares, rompe el aislamiento y aumenta la red de
apoyo, contribuye a acabar con el estigma de los pacientes, permite el conocimiento directo de otros tipos de trastornos y estrategias, erradas o no, de
enfrentamiento de la patología.

Psicoeducación: marco general

Se encuentra dentro de modalidades de intervención psicosociales que intentan dar una perspectiva diferente y complementaria al abordaje farmacológico. Algunas
intervenciones psicosociales son: la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual, las intervenciones familiares enmarcadas en un enfoque psicoeducativo, y la
terapia interpersonal y de ritmos sociales.

La psicoeducación es definida como una intervención propia del modelo cognitivo, que puede usarse para la psicoterapia de pareja o de familia aplicada al TB, o
como un procedimiento estructurado que se utiliza en diferentes modelos terapéuticos. Otros autores consideran a la psicoeducación como una intervención
independiente, avalada por investigaciones que muestran los múltiples beneficios que ofrece.
La misma comparte ciertos elementos terapéuticos con las demás intervenciones psicosociales: se ofrece información acerca de la enfermedad y sus tratamientos;
se promueve el cumplimiento del tratamiento farmacológico; se entrena a los pacientes en la detección y manejo de pródromos y, se promueven comportamientos
saludables advirtiendo sobre conductas de riesgo para fomentar un estilo de vida que reduzca las posibilidades de nuevas crisis. Además, se aplica también para las
enfermedades crónicas como la diabetes, en donde hay una necesidad significativa de modificaciones en el estilo de vida de los pacientes.

Desarrollos pioneros en la aplicación de psicoeducación grupal en el TB:

La postura clásica considera a los pacientes bipolares como inadecuados para participar en grupos terapéuticos. No obstante, actualmente se cuenta con bases
científicas para su aplicación.

En los antecedentes se encuentran las clínicas de litio, que tenían como objetivo familiarizar a los pacientes con su enfermedad y su tratamiento, a la vez que se
monitoreaban los niveles séricos de litio. Así, posteriormente se utiliza la terapia de grupo como complemento del tratamiento con litio.
A principio de los 90 aparecen distintos modelos psicoeducativos para pacientes bipolares en todo el mundo. Por ejemplo, Pollack inicia una terapia de grupo
durante la internación, incluso durante la fase aguda.
Los primeros programas psicoeducativos se centraban en la trasmisión de la información. Por el contrario, en la actualidad, los programas hacen énfasis en un
enfoque más terapéutico.

Programa de los objetivos de vida

Es una terapia manualizada basada en un grupo estructurado que se centra en una educación sistematizada y habilidades para resolver problemas de manera que los
pacientes se vuelven capaces de gestionar su enfermedad.
Consta de dos objetivos principales: mejorar la participación del paciente en el tratamiento del modelo médico (fase 1 – 6 sesiones, semanales) y ayudar a los
pacientes en el cumplimiento de los objetivos funcionales (fase 2 -sesiones mensuales). 6-8 miembros.

Programa de atención sistemática

Consta de 5 componentes:
1. Evaluar y programar la atención;
2. Llamadas telefónicas estructuradas mensuales;
3. Proporcionar información para el equipo de tratamiento;
4. Psicoeducación grupal estructurada basada en el formato del Programa de los Objetivos de Vida de Bauer y McBride;
5. Proporcionar intervenciones de apoyo, educación y coordinación de la atención. Según las necesidades.
2 años.

Proyecto de Barcelona
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Estructura de 90 minutos semanales de sesiones psicoeducativas grupales, durante 6 meses (21 sesiones) entre 9-12 pacientes. Tiene cinco componentes centrales:
toma de conciencia de la enfermedad, mejora de la adherencia, detección de signos de alerta temprana, evitar el mal uso de sustancias, y regularidad en el estilo de
vida.

Indicaciones y contraindicaciones terapéuticas para la psicoeducación grupal en el TB

La psicoeducación es particularmente efectiva como profilaxis cuando se usa en pacientes eutímicos, pero puede no ser tan útil para pacientes en fases agudas, e
incluso podría tener efectos secundarios.

Por ello, para incluir a un paciente en un programa psicoeducativo es importante tener en cuenta el estado afectivo que presenta en ese momento. Los deprimidos
suelen tender a retener únicamente aspectos negativos de la información, y las dificultades cognitivas en estos períodos interfieren en el proceso de aprendizaje
necesario en la psicoeducación; el exceso de información puede llegar a sobrepasar su capacidad de afrontamiento y generar ansiedad. En el caso de los sujetos
maníacos, suelen presentar distraibilidad, expansividad e irritabilidad,
y otros problemas cognitivos.
Igualmente, los pacientes mixtos pueden tener expectativas inadecuadas respecto a la psicoeducación (ej., esperar una curación milagrosa) y monopolizar el grupo
con sus quejas.
Por lo tanto, un aspecto crucial es el hecho de que la psicoeducación debería ser realizada cuando el paciente esté eutímico.

También, la psicoeducación grupal está indicada para aquellos pacientes que, si bien poseen información, toman conciencia de la enfermedad y no tienen
problemas de adherencia, como un modelo preventivo.

Se observa que la menor edad, el menor tiempo de enfermedad, los niveles más altos de educación, más información sobre el litio y el menor locus de control
externo constituyen factores predictivos de una mayor cooperación en sesiones grupales psicoeducativas.

Objetivos y metodologías para un abordaje psicoeducativo grupal del TB:

Un programa psicoeducativo grupal para el TB debería tener el objetivo general de reducir el número de recaídas del paciente y facilitarle un mejor manejo de la
enfermedad que padece, contribuyendo de esta manera a mejorar la calidad de vida del sujeto y su familia.

El numero adecuado de participantes es de 8-12, en sesiones de 90 minutos; encuadrado por una serie de normas (como asistencia, tolerancia y respeto hacia los
demás integrantes, confidencialidad, participación, y ellos mismos pueden formular alguna otra norma).

Objetivos y métodos fundamentales:

❖ Objetivos de primer nivel

● Toma de conciencia de enfermedad: gran dificultad por parte de los afectados y de familiares en aceptar la enfermedad. El hecho de que el trastorno
maníaco-depresivo exija un tratamiento de por vida es otro factor que dificulta su aceptación. La aceptación del diagnóstico jamás es total, sino que es
un proceso continuo que coincide con las fases estipuladas para. (Facilitar información)

● Detección precoz de los síntomas prodrómicos: más de la mitad de los pacientes bipolares tienen recurrencias frecuentes a pesar del tratamiento
farmacológico. (Enseñar a identificar las señales de recaídas, generar un cambio en los hábitos de cumplimiento).

● Cumplimiento o adhesión al tratamiento: se entiende por mal cumplimiento a la incapacidad del paciente para seguir alguna o todas las instrucciones
que le suministra su médico, lo que incluye la prescripción de fármacos y las pautas o hábitos necesarios para mejorar su estado de salud. El abandono
de la medicación constituye la causa más común de recaída en los pacientes con TB. ( Informar acerca de lo que se debe esperar de un determinado
tratamiento evitando crear falsas expectativas de curación, educar sobre los fármacos que se van a utilizar, riesgos que implica el mal cumplimiento,
establecer alianza terapéutica grupal y farmacoterapéutica, elaborar una planificación)

❖ Objetivos de segundo nivel

● Control del estrés: puede hacer que los síntomas vuelvan a presentarse, de allí su importancia en cuanto a monitoreo y prevención. Además, muchos
estresores que pueden causar un episodio maniaco involucran relaciones con otras personas, aunque en ocasiones un suceso ambiental puede ser el
desencadenante. (Realizar intervenciones que permitan manejar el estrés y los conflictos como, por ejemplo: reducción de los estímulos estresantes
psicosociales, estrategias de solución de problemas, comunicación interpersonal, técnicas de relajación/respiración, reestructuración cognitiva. Que
el individuo se reserve un tiempo diario para él, realizando actividades agradables, siempre de forma relajada).

● Evitar el abuso de sustancias: El consumo de determinadas sustancias, como cocaína, dietilamida del ácido lisérgico (LSD), éxtasis, aunque sea en
una única ocasión, es perjudicial para la salud física y mental de cualquier persona, y suficiente para presentar una descompensación. El alcohol,
marihuana y derivados tienden a provocar nuevos episodios; la cocaína y anfetaminas proporcionan un alivio momentáneo, aunque pernicioso a
mediano y largo plazo. (Psicoeducar)

● Lograr regularidad en el estilo de vida: el paciente con TB necesita un plan que le otorgue cierta regularidad en sus hábitos y forma de vida.
(Distribuir adecuada y prioritariamente el tiempo para el descanso, alimentación, ejercicio, aire y sol, sexualidad, trabajo, soporte social)

● Prevenir la conducta suicida. (Hablar con el paciente sin temor, tomar conciencia de posibles pensamientos suicidas, proveer centros de atención de
crisis, contrarrestar creencias suicidas).

❖ Objetivos de tercer nivel

● Afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros. (dar a conocer posibles consecuencias y el deterioro que se
experimenta, conocer los síntomas residuales, e instruir acerca de cómo afrontar dichas consecuencias).

● Mejorar la actividad interpersonal entre episodios: la mayoría de las personas tienen escaso apoyo social. (Maximizar el apoyo social, mejorar la
calidad de las relaciones del paciente con sus familiares).

● Aumentar el bienestar y la calidad de vida: el TB es causante de una significativa discapacidad y un negativo impacto en la calidad de vida de
quienes lo padecen, y sus familiares. Los pacientes con TB presentan grandes dificultades en su rendimiento laboral, actividades de esparcimiento,
relaciones sociales y familiares. (posibilidad de expresar sus sentimientos, reconocer la lucha por intentar aceptar una vida alterada
involuntariamente, identificar sus experiencias de estigmatización, ayudarlos a cambiar la imagen que tienen de sí).
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Evidencias de eficacia

Actualmente se dispone de considerable evidencia científica de que la combinación de la terapia de grupo y el abordaje psicoeducativo es una de las mejores
estrategias para que el paciente maneje adecuadamente la enfermedad y sus consecuencias, mejore su adaptación social e interpersonal y obtenga el máximo
beneficio de cada intervención.

¿Cuáles son las evidencias de eficacia de la psicoeducación grupal en comparación con el formato individual? Hay un estudio destacado de Perry y cols. Que
muestra que la intervención es eficaz en la reducción de las recaídas maniacas, pero no en las de tipo depresivo.
En otros estudios, en pacientes con TB en tratamiento farmacológico, se muestra que la psicoeducación individual centrada en el entrenamiento para la
identificación precoz y actuación ante los pródromos es eficaz para la prevención de episodios maníacos. En cambio, en pacientes con TB que se encuentran en
fase de eutimia y en tratamiento farmacológico, la psicoeducación grupal contribuye a la prevención de recaídas, manteniéndose dicho efecto a los 5 años de
seguimiento.

Al comparar, se encuentra que el grupo que recibe psicoeducación presenta una reducción significativa en el número de pacientes que recaen, también en el
número de recurrencias y un aumento de períodos eutímicos. A su vez, el número y duración de las hospitalizaciones en pacientes que reciben psicoeducación son
menores. De este modo, la intervención psicoeducativa por sí misma se constituye en una instancia válida ya que sus resultados son más significativos no sólo con
respecto al tratamiento farmacológico, sino también con respecto a grupos psicoterapéuticos basados en la expresión de emociones.

Ahora bien, ante esta eficacia de la psicoeducación en la mejora de la adherencia terapéutica, no se podría preguntar qué porcentaje de la utilidad de la
psicoeducación en la prevención queda explicado únicamente por aspectos relacionados con el cumplimiento de la medicación.

Por otro lado, la psicoeducación también ha mostrado su eficacia incluso en aquellos pacientes particularmente complejos, por ejemplo, en pacientes con un
trastorno comórbido de la personalidad.

Si se considera la terapia cognitiva-conductual como tratamiento autónomo -que típicamente incluye componentes psicoeducativos en las primeras fases y es
considerada como tratamiento psicológico integral, los resultados son los siguientes: en pacientes con trastorno bipolar complementar el tratamiento farmacológico
con terapia cognitivo-conductual puede ser eficaz sobre la prevención de recaídas.

Conclusiones
En cuanto a evidencias, la psicoeducación merece mención especial puesto que es una de las intervenciones que hasta la fecha ha recibido mayor soporte en el
tratamiento del TB.
Si bien diversas aproximaciones psicoeducativas -individual, grupal, familiar- muestran cierta eficacia como coadyuvantes en el tratamiento médico del TB, no
caben dudas que la psicoeducación en su formato grupal es una de las intervenciones que hasta la fecha ha recibido mayor soporte.
La eficacia de la psicoeducación grupal puede explicarse por varios factores que se presume actúan en conjunto. No obstante, no se sabe la contribución relativa de
cada uno con exactitud, ni en detalle cuántos son en realidad.
Es importante precisar que en casi todos los estudios que evalúan la eficacia de la psicoeducación grupal, la muestra de pacientes es eutímica.

Objetivos y eficacia de la terapia cognitiva para trastornos bipolares - López Pell y Rodríguez (2009)

Resumen

La terapia cognitiva para Trastornos Bipolares (TB) lejos de evitar las opciones farmacológicas, propicia que ambos abordajes funcionen de forma complementaria
potenciando sus resultados.

Introducción

Los TB, antes conocidos como psicosis maníaco-depresivas, presentan un abanico de síntomas del estado de ánimo. Los problemas de orden afectivo, cognitivo y
conductuales asociados a los TB suelen darse en ciclos de sintomatología que causan múltiples interrupciones negativas en la vida y en la salud de los pacientes,
algo que muchas veces les exige estar en tratamiento durante toda la vida.

El curso natural del TB es episódico y con frecuencia supone recidivas (Repetición de una enfermedad poco después de terminada la convalecencia, reaparición).
Si los pacientes no reciben tratamiento corren el riesgo de sufrir un empeoramiento progresivo del trastorno con el paso del tiempo. Este empeoramiento puede
suponer lapsos de normalidad más breves, episodios sintomáticos de mayor duración y una sensación de desesperanza más profunda. Un buen comportamiento
premórbido puede mitigar hasta cierto punto estas consecuencias negativas. Sin embargo, con los años puede producir un efecto mecha por el que se experimentan
recidivas sintomáticas tras una provocación cada vez menor debida al estrés, a los cambios de rutina o al trauma fisiológico.

Los TBS se pueden describir como una mezcla de síntomas del estado de ánimo en los que se dan fluctuaciones entre estados de manía y depresión. La
combinación concreta de estos síntomas tiene repercusiones directas para el diagnóstico y el pronóstico.

El inicio del TB suele darse al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta. El primer episodio también puede que aparezca a una edad más avanzada,
aunque esto es menos común. Hay algunos indicios de que la enfermedad se puede detectar en niños, sobre todo en los que muestran comportamiento
descontrolado o depresión clínica, o que han sido diagnosticados previamente con trastornos por déficit de atención con hiperactividad.

En función de la edad de inicio, algunos autores (Hilty & Leamon 2006) afirman que el trastorno bipolar I presenta un inicio promedio a los 18 años y el trastorno
bipolar II a los 22.

Uno de los aspectos del curso del trastorno que más problemas causa es la muy elevada probabilidad de recidivas, que oscila entre el 80 y el 90 % para un período
de unos años

Los factores etiológicos que se le atribuyen son muchos y diversos: predisposición genética a ciertas vulnerabilidades de carácter bioquímico, niveles críticos de
estrés (incluidos los problemas familiares), y un estilo cognitivo que tiene efectos adversos en la emotividad, exacerbando e incluso activando los problemas
biológicos que provocan los síntomas.

Investigaciones realizadas por varios autores han demostrado que los factores psicosociales tales como los acontecimientos de la vida, el entorno familiar, el estilo
cognitivo y la contención social desempeñan un papel importante en el riesgo de la aparición, además de su curso y modo de expresión. Para Newman, Leahy,
Beck, Reilly-Harrington y Gyulai el TB es muy heterogéneo y de difícil pronóstico general. No obstante, para su abordaje se deben tener en cuenta las siguientes
consideraciones: a) no remite espontáneamente y permanece en un estado latente; b) en la inmensa mayoría de casos exige una intervención farmacológica, por lo
menos como parte del tratamiento; y c) tiende a empeorar con el tiempo si el tratamiento se abandona, se retrasa, se interrumpe o se combina con alcohol u otras
sustancias.

Desarrollo del tema

61

En relación al tratamiento del TB la guía clínica de la American Psychiatric Association (1994) plantea que hoy no hay cura, aunque sí tratamientos que
disminuyen la morbilidad y mortalidad asociadas. El objetivo específico del mismo es disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los
episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial interepisódico. Los estabilizadores del estado de ánimo que se han utilizado son el litio, fundamentalmente,
junto al valproato de sodio y la carbamazepina. También en ocasiones se combinan con neurolépticos (clorpromazina), y ansiolíticos como las benzodiazepinas,
entre otros.

Es claro que la farmacoterapia sola no permite cubrir las necesidades de muchos pacientes bipolares. Incluso con una adecuada medicación, muchos pacientes
fracasan en conseguir una completa recuperación de los episodios agudos y manifiestan déficits sintomáticos y funcionales durante el período interepisódico. Es
aquí donde las psicoterapias adquieren especial relevancia en el abordaje global de estos desordenes. Recién en la última década los tratamientos psicológicos o las
intervenciones psicosociales para el TB se han ido abriendo paso y hoy se consideran imprescindibles para mejorar varios aspectos la vida del paciente.

Las distintas intervenciones se han orientado básicamente a incrementar la adherencia al régimen de medicación, disminuir las hospitalizaciones y las recaídas y
mejorar la calidad de vida de los pacientes. Según Craighead, Miklowitz, Vajk, y Frank para abordar los TBS eficazmente el tratamiento psicoterapéutico debe
contar con intervenciones destinadas a la psicoeducación, mejorar la adherencia a la medicación, disminuir las variaciones anímicas, reconocimiento de los
periodos prodrómicos (i.e., intervalo de tiempo desde que los primeros síntomas son reconocidos hasta cuando alcanzan la máxima severidad) de los episodios
afectivos y a mejorar la dinámica relacional y familiar del paciente. Si bien existen varios dispositivos psicoterapéuticos para los desórdenes bipolares, el que se
piensa que cuenta con una propuesta integral que contemple el tipo de intervenciones planteadas anteriormente es el Cognitivo.

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia basado en las teorías sobre el procesamiento patológico de la información en los trastornos mentales. Se dirige
esencialmente a modificar las cogniciones distorsionadas o desadaptativas y las alteraciones conductuales y emocionales que conllevan. El énfasis se pone en
problemas específicos o cuestiones de la vida actual del paciente porque estimula la elaboración de planes de acción que pueden ayudar a contrarrestar síntomas
disfuncionales. Se pretende lograr una valoración precisa y objetiva de la validez de las cogniciones y la naturaleza adaptativa de las conductas frente a las
desadaptativas. Si se producen distorsiones cognitivas, el paciente y el terapeuta trabajan juntos para desarrollar una perspectiva más adecuada (i.e., empirismo
colaborativo). Por otra parte, si se identifican experiencias o características actuales negativas, se intentará encontrar formas de afrontarlas o de cambiarlas.

Para Newman, los factores cognitivos que inciden en los TBS son: estilos de atribución, perfeccionismo, deficiencias en la resolución de problemas, aumento de la
sociotropía y la autonomía, prejuicios en la toma de decisiones, esquemas inadaptados y los modos o redes integradas de actuación cognitiva-afectiva-conductual.
Partiendo de esta base idearon un modelo para facilitar la comprensión del TB. Para estos autores los sistemas de creencias –o esquemas- de los bipolares
interaccionan con su percepción espontánea de los sucesos u otras situaciones vitales importantes que actúan como disparadores. El resultado sería una intensa
experiencia subjetiva que entra en interacción con el estado biológico y determinaría el estado de ánimo y la conducta. Cuando estos esquemas o rasgos cognitivos
ya consolidados entran en acción, influirían en el procesamiento de la información haciendo que el individuo tienda a fijarse en la información coherente con el
esquema y le dé un valor excesivo.

Según Newman (2005) el objetivo principal en el caso del abordaje de los TBS, desde esta perspectiva, es aplicar los principios de la terapia cognitiva a los
pacientes para que se adhieran a la medicación, adquieran habilidades y reduzcan los problemas que acarrea el TB. Varios estudios que han presentado evidencia
empírica sobre la eficacia de este modelo.

Una vez analizada la evidencia empírica sobre la eficacia del tratamiento mencionado se estima pertinente clasificar la misma siguiendo los criterios propuestos
por la División 12 de la American Psychological Association. Para establecer las condiciones de inclusión de los tratamientos en las diferentes categorías de apoyo
empírico, se deben conocer las mismas, a saber:

1. Tratamiento bien establecido, al menos dos estudios con diseño de grupo, llevados a cabo por investigadores diferentes, deben haber demostrado la eficacia del
tratamiento en una o más de las siguientes maneras: a. El tratamiento es superior al tratamiento farmacológico o al placebo, o a otro tratamiento; b. El tratamiento
es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado poder estadístico. Otra condición de inclusión posible es demostrar eficacia mediante una serie amplia
de estudios de caso único.

Estos estudios deben tener un buen diseño experimental o haber comparado la intervención dentro del modelo de diseño único con el placebo, con la intervención
farmacológica o con otros.

2. Tratamiento probablemente eficaz, dos estudios deben mostrar que el tratamiento es más eficaz que un grupo control en lista de espera; o en dos estudios se
deben cumplir los criterios de tratamiento bien establecido pero son llevados a cabo por el mismo investigador; o se demuestra la efectividad del tratamiento en al
menos dos buenos estudios pero existe una gran heterogeneidad en las muestras de clientes; o usando metodología de caso único se reúnen los criterios para
tratamiento bien establecido, pero la serie de estudios es pequeña (menos de tres).

3. Tratamiento en fase experimental, aquellos que no pueden enmarcarse en las categorías anteriores, aunque existan indicios experimentales prometedores de que
se pueden alcanzar los niveles de eficacia

establecidos.

Al seguir estos lineamientos se podría decir en base a la evidencia presentada que la terapia cognitiva se encuadraría dentro de la categoría ‘Tratamiento
probablemente eficaz’.

Programas para aumentar la adherencia a la medicación

En los TBS se pueden presentar bruscas fluctuaciones de sintomatología afectiva, tanto hacia el polo depresivo como hacia el maníaco. Es por esto que el objetivo
central de los tratamientos psicofarmacológicos es la estabilización del estado del ánimo. Debido a esto es que la elección medicamentosa en sí está orientada hacia
los denominados estabilizadores del estado del ánimo o antirrecurrenciales (e.g., litio, valproato de sodio, carbamazepina). Ante las variaciones neuroquímicas que
presentan estos cuadros es de suma importancia que los pacientes tengan una adecuada adherencia a la medicación. Con ella se pueden evitar las recaídas y se
puede logra una mayor estabilidad en el paciente.

Con este objetivo, varios programas de psicoeducación se han desarrollado para mejorar la adherencia a la medicación. Este abordaje constituye quizás uno de los
de mayor aceptación y se considera imprescindible de incluir en forma conjunta a la medicación.

Los estudios muestran que la psicoeducación y los programas para aumentar la adherencia a la medicación cuentan con bastante evidencia sobre su eficacia,
encuadrándose ambos dentro de la categoría de ‘tratamientos probablemente eficaces’, según los criterios establecidos por la División 12 de la American
Psychological Association.

Mejorar la dinámica relacional y familiar del paciente

Existe una afectación reciproca entre el contexto familiar y los pacientes con TB. Las interacciones maritales son problemáticas, ya sea si se está casado o se vive
en pareja, y esta conflictividad aumenta de manera importante si alguno de los integrantes padece TB.
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Las características del entorno interpersonal y social constituyen un factor ampliamente reconocido por su incidencia en el curso de las enfermedades psiquiátricas
y en su recuperación. Dos aspectos del entorno psicosocial han recibido atención en el área de la bipolaridad. El primero de ellos, la emoción expresada,
corresponde a un constructo que intenta capturar y medir las actitudes que adopta el entorno familiar hacia el paciente y la enfermedad. Específicamente, involucra
tres dimensiones, a saber, la frecuencia de comentarios críticos, el nivel de hostilidad y la sobre involucración emocional. Extensivamente estudiado en la
esquizofrenia, el nivel de emoción expresada ha resultado un importante predictor de recaídas en esa condición, de modo que a mayor nivel de emoción expresada
en el ambiente familiar, mayor probabilidad de recaídas. Precisamente, el concepto de emoción expresada inspiró la implementación exitosa de la psicoeducación
familiar en la esquizofrenia, con el objetivo de modificar las creencias y las pautas comunicacionales que mantienen la actitud disfuncional de la familia.

Otro aspecto estudiado es el grado de la carga familiar (i.e. alteraciones que se producen en la vida de los familiares como consecuencia de la enfermedad).

Altos niveles de actitudes críticas, hostiles o una sobreimplicación emocional, en los padres o en la pareja del paciente bipolar está asociada a altas tasas de recaída
(Newman et al, 2005). De ahí la necesidad de desarrollar intervenciones psicosociales orientadas a tratar a la familia para mejorar el ajuste de los pacientes
(Torrente, 2006). Varios autores han desarrollado protocolos de tratamiento manualizado y han realizado estudios para comprobar su utilidad.

Conclusiones

Por todo lo expuesto se puede apreciar que en varios estudios sobre la terapia cognitiva se ha demostrado que este abordaje es una alternativa de comprobada
eficacia para el tratamiento de los TBS. Cuando se analizan los diferentes componentes del abordaje cognitivo los estudios muestran que la psicoeducación y los
programas para aumentar la adherencia a la medicación son eficaces y efectivos. Pero en relación a la terapia marital y familiar la evidencia muestra hasta ahora
que éstas serían relativamente eficaces.

Sin embargo, no debe ignorarse que el trabajo psicoterapéutico con pacientes, que además de padecer un TB han sido traumatizados o sufren como consecuencia
de una disociación patológica, se torna más complejo. Quizás a las intervenciones propias de la terapia cognitiva deban sumárseles otro tipo de intervención para
abordar la complejidad del caso.

En concordancia con Vieta, Colom y Martínez-Arán y Craighead cuando el objetivo del tratamiento es disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias
psicosociales de los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial interepisodico, la terapia cognitiva tiene mucho para ofrecer en el abordaje de este tipo de
desórdenes mentales.

UNIDAD 7

ANSIEDAD Y MIEDO: SU VALOR ADAPTATIVO Y MAL ADAPTACIONES. – BECERRA – GARCIA.

El conjunto de respuestas emitidas por diferentes especies frente a un peligro real o potencial se conoce como “Estado de Ansiedad”: Este estado, de importancia
evolutiva para las especies, aparece cuando se detecta un peligro o amenaza o ante la presencia de estímulos ambiguos, innatos o aprendidos, que indican una
amenaza. Así, un determinado nivel de ansiedad es benéfico para los animales, siendo un recurso fundamental de protección contra peligros físicos y sociales.
Todos hemos sentido algo desagradable en determinadas situaciones. En cada una de estas, puede sentirse un frío en el estómago, boca seca, manos sudadas,
palpitaciones, atención aumentada a lo que pasa a su alrededor, tensión muscular, incapacidad de reaccionar, todo vinculado a una sensación desagradable de la
cual, si fuera posible, se escaparía.

En presencia de estos estímulos indicadores de peligro potencial ocurren principalmente comportamientos clasificados por algunos autores como “evaluación de
riesgo”. Como el hecho de mirar para los dos lados antes de atravesar una calle con bastante movimiento. Este ejemplo describe evaluación de riesgo y no el
estado de ansiedad. Este último sucedería en función de la probabilidad de ocurrencia del peligro: cuanto más probable, más intensa la ansiedad. La evaluación
de riesgo, por otro lado, tiende a ocurrir más cuando la posibilidad de amenaza es más remota.

Cuando el peligro está presente y muy próximo, el conjunto de respuestas y sensaciones predominantes se denomina miedo. Las respuestas fisiológicas son muy
similares a las presentadas en la ansiedad pero las respuestas comportamentales pueden ser diferentes. En el caso de la ansiedad, inicialmente se presenta lo que ya
fue descrito como evaluación de riesgo, además de un estado de alerta tenso, inhibición comportamental y, si es posible, evitación de la situación. En el caso del
miedo, las respuestas comportamentales pueden variar con la distancia del estímulo amenazador. Amenazas más lejanas, que dan al individuo un poco de
seguridad, como en el caso del predador detectado por la presa a una distancia segura, el comportamiento presentado puede ser el de huida cautelosa, o la
inmovilidad, que le permite al animal minimizar el riesgo de ser visto. Cuando el peligro está próximo, los animales adoptan estrategias comportamentales
vigorosas, pudiendo exhibir respuestas defensivas como huida descontrolada o, en último caso lucha o ataque en la tentativa de incomodar al predador y evitar ser
capturado. Estos comportamientos de huida fueron asociados al tipo de comportamientos que suceden en el trastorno de pánico exhibido por humanos.

Algunos autores afirman que un importante desencadenador del estado de ansiedad es la presencia de un conflicto, en el cual el individuo necesita escoger entre
dos situaciones simultáneas e incompatibles entre sí: la elección de una elimina la otra alternativa. Este conflicto puede ser del tipo aproximación-evitación,
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involucrando una situación atrayente o recompensadora y otra aversiva o desagradable. Así, al evitar la situación aversiva evita también la recompensadora
mientras que aceptar la recompensadora trae junto la situación aversiva.

El buen desempeño en la solución de estos conflictos junto con el estado de alerta producido por niveles bajos de ansiedad garantiza la supervivencia del
individuo. Esto muestra que un determinado nivel (no exagerado) de ansiedad es beneficioso para los animales. Permite también levantar la perspectiva evolutiva
según la cual la ansiedad es un recurso fundamental (normal y adaptativo) de protección del individuo contra peligros físicos y sociales, en la ausencia de la cual
consecuencias desadaptativas pueden suceder.

A pesar de algunas diferencias en la organización neural, los estados de ansiedad y miedo cumplen la misma función: impedir que los organismos entren en
contacto directo con los peligros del ambiente.

Ansiedad  el peligro es potencial, las estructuras generalmente investigadas son la amígdala y el sistema septo-hipocampal, ambas pertenecientes al sistema
límbico. Estas estructuras funcionarían como una interfase, recibiendo informaciones que llegan de diferentes sistemas sensoriales, asociándolas con las memorias
ya almacenadas por el hipocampo e interpretándolas como emocionalmente relevantes o no, para posteriormente coordinar la emisión de respuestas. El sistema
septo-hipocampal es el principal componente del sistema de inhibición comportamental, encargado de respuestas como la de evaluación de riesgo.

Miedo  cuando la amenaza ya es real y próxima, el sistema regulador sería el denominado sistema de activación comportamental, formado por estructuras como
el hipotálamo, amígdala y sustancia gris periacueductal, que controlan respuestas como huida y lucha.

La exacerbación del funcionamiento de las estructuras reguladoras de la ansiedad interfiere de manera significativa en el organismo como un todo, ocurriendo
respuestas exageradas frente a estímulos amenazadores e intensificando sensaciones desagradables. Cuando esos estados están exagerados, ocurren frente a
estímulos poco intensos (que en otros organismos no desencadenan emociones) u ocurren de manera continuada generando patologías devastadoras como el
trastorno de ansiedad generalizada, fobias, ataques de pánico y muchas otras entidades.

Cada uno de estos niveles de ansiedad puede ser estudiado teórica y experimentalmente de forma diferente con el uso de modelos experimentales. La modulación
de estos estados envuelve estructuras cerebrales críticas para el control de las emociones

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA – BADOZ LÓPEZ

Tratamiento psicológico

Existen modelos transdiagnósticos de la ansiedad que postulan características nucleares que subyacen a todos los trastornos de ansiedad considerados por el DSM-
IV-TR, el DSM-5 y la CIE-10. Dentro de estas habría: un factor específico de hiperactivación fisiológica y, compartido con la depresión, un factor general de
afectividad negativa ( tendencia estable y heredable a experimentar una amplia gama de sentimientos negativos como preocupación, ansiedad, miedo, alteración,
enfado, tristeza y culpabilidad). Estas características compartidas, una comorbilidad entre trastornos de ansiedad mayor de la que sería esperable y la reducción de
estos trastornos comórbidos al tratar sólo el trastorno principal, hacen pensar que hay más similitudes que diferencias entre los distintos trastornos de ansiedad.

Los programas transdiagnósticos de tratamiento pueden incluir elementos comunes a los distintos trastornos de ansiedad (educación, incremento de la motivación
para implicarse en el tratamiento, entrenamiento en conciencia emocional, relajación, reestructuración cognitiva, exposición, prevención de recaídas) y elementos
específicos (exposición interoceptiva, asertividad)

Eficacia del tratamiento psicológico

Los dos focos principales del tratamiento del TAG son las preocupaciones excesivas e incontrolables y la sobre activación acompañante (especialmente, la
ansiedad y la tensión). Los tratamientos más investigados han sido la terapia cognitivo-conductual y la relajación aplicada(que incluyen la terapia cognitiva tipo
Beck, la TCC tradicional - combina la TC con relajación aplicada-, la TCC de Dugas y la terapia metacognitiva), y se han mostrado más eficaces que los grupos
de lista de espera en medidas de ansiedad, preocupación y depresión. En estudios aislados estas terapias también han producido mejoras en calidad de vida,
insomnio, pesadillas, consumo de ansiolíticos, pensamientos intrusivos no deseados y asociaciones implícitas de miedo. Por otra parte, la mejora en el TAG lleva
consigo una mejora o desaparición de otros trastornos comórbidos ansiosos y depresivos, tanto en el postratamiento como en seguimientos a corto plazo; en
cambio, esto no ocurre en la lista de espera.

Los datos de significación clínica vienen a confirmar que la relajación aplicada y diversas modalidades de TCC son relativamente eficaces para el tratamiento del
TAG. Sin embargo, el porcentaje de pacientes mejorados y, especialmente, el de recuperados no son tan altos como sería de desear.

Variables predictoras y mediadoras de resultados.

Durham, Allan y Hackett (1997) hallaron que la probabilidad de mejores resultados fue mayor en pacientes caracterizados por: ausencia de trastornos
comórbidos del Eje I del DSM-IV, estar casados o vivir en pareja, tener una relación marital no conflictiva y no tener un bajo nivel socioeconómico. Por
otra parte, una buena alianza terapéutica (cuando esta fue calificada por observadores externos, pero no por el terapeuta o el paciente), las ganancias repentinas
(reducción grande y rápida de síntomas entre dos sesiones) y el apoyo social y las expectativas de autoeficacia han predicho resultados más positivos.

Predictores de peores resultados han sido la toma de medicación ansiolítica, el estar sometido a factores estresantes crónicos, las dificultades de relación, el bajo
nivel socioeconómico y la complejidad y gravedad de los problemas presentados. La hostilidad hacia los pacientes por parte de personas allegadas predice peores
resultados del tratamiento, mientras que los comentarios críticos no hostiles (aquellos centrados en conductas concretas y que no implican descalificaciones
globales) predicen una mejor respuesta a la terapia.

En cuanto a los predictores de recaídas: presencia de trastornos comórbidos del Eje I, no tener pareja, tener una relación marital conflictiva, bajo nivel
socioeconómico, puntuar alto en una escala de psicoticismo, ser varón, haber recibido tratamiento psiquiátrico previo y, en menor medida, tener bajas expectativas
iniciales de mejora.

Utilidad clínica del tratamiento psicológico: hace referencia a la generalización de los resultados de las investigaciones a la práctica clínica habitual, la viabilidad
de la intervención y facilidad para disponer de ella, y la eficiencia (relación coste/beneficio) del tratamiento. Los datos existentes apoyan la idea de que los
resultados de la TCC son bastante generalizables a la práctica clínica habitual.

Terapia cognitivo-conductual de Borkovec

Antes de comenzar, conviene señalar algunos aspectos importantes. Primero, cuando el TAG sea comórbido con otros trastornos, hay que tratar en primer lugar el
trastorno principal. Si hay dependencia o abuso nocivo de sustancias, debe tratarse primero, ya que esto puede llevar a una mejora significativa del TAG. Segundo,
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los pacientes no suelen distinguir muchas veces entre la preocupación productiva e improductiva (preocupación excesiva). Por ello, suele ser conveniente hablar de
preocupaciones excesivas al referirse a las preocupaciones disfuncionales. Tercero, para contrarrestar los frecuentes problemas de concentración durante las
sesiones, es útil revisar y repetir el material importante, emplear resúmenes y notas escritas, pedir al paciente que apunte cosas y dejarle grabaciones de la sesión
para que las escuche en casa. Finalmente, los problemas de sueño pueden tener que ser abordados directamente mediante técnicas específicas para los mismos.

 La terapia cognitivo-conductual (TCC):

Combina la terapia cognitiva de Beck con el entrenamiento en relajación aplicada e incluye los siguientes componentes:

● Entrenamiento para darse cuenta de los estímulos internos (cogniciones, emociones, sensaciones) y eventos externos que producen ansiedad y de las
reacciones a los mismos. Esto se hace mediante autorregistros, imaginación en la consulta de los estímulos provocadores de ansiedad y petición al
cliente de que comience a preocuparse en sesión sobre algo y que note las sensaciones, pensamientos e imágenes asociados. Todo esto permite que el
cliente sea consciente de los factores que mantienen su ansiedad y que aprenda a identificar tempranamente los cambios que hacen que se ponga
ansioso. Además, el terapeuta señala que la ansiedad es generada por los pensamientos e imágenes del paciente dirigidos a un futuro no existente, pero
que esta ansiedad no se produce si uno se centra en el momento presente.
● Estrategia de control de estímulos. Se trata de posponer las preocupaciones para un momento y lugar específicos del día. Se dice al paciente que: a)
Identifique preocupaciones y otros pensamientos que sean innecesarios o desagradables. b) Elija un periodo de preocupación de 15-30 minutos en el
mismo lugar y a la misma hora. No es conveniente elegir como momento el final del día, ya que lo más probable es que las preocupaciones que queden
sin resolver interfieran en el sueño. c) Cuando note que se está preocupando, posponga la preocupación al periodo prefijado y se concentre hasta
entonces en la experiencia del momento presente. d) Utilice el periodo de preocupación para preocuparse y aplicar sus estrategias, una vez que las haya
aprendido. Se incluye aquí la búsqueda de soluciones cuando sea posible.
Cuando a una persona le resulte difícil seguir el procedimiento tal cual, puede comenzar por un periodo y zona limitados para no preocuparse y luego ir
ampliándolos progresivamente; de este modo irá aumentando el tiempo de posposición de las preocupaciones. La finalidad de la estrategia de control de estímulos
es que el paciente adquiera inicialmente un cierto control sobre las preocupaciones, en vez de sentirse desbordado por ellas, pero se trata de una estrategia
temporal, la cual se emplea hasta que se aprenden las habilidades de relajación y reestructuración para manejar la preocupación.

● Relajación. Se han empleado diversas técnicas: relajación progresiva, respiración lenta y regular, relajación imaginal y técnicas de meditación.
Borkovec (2006) recomienda enseñar varias de estas técnicas, ya que su eficacia varía según los clientes. Diferentes métodos pueden ser más o menos
útiles según las reacciones o circunstancias y el problema de la ansiedad inducida por la relajación es menos probable cuando se dispone de diversos
métodos. Las técnicas enseñadas se aplican en situaciones de ansiedad durante la sesión y en la vida real.
● Reestructuración cognitiva del contenido y utilidad de las preocupaciones. Se identifican los pensamientos, imágenes y creencias asociados con la
respuesta ansiosa y se utiliza el método socrático para examinar los datos a favor y en contra de los mismos, generar interpretaciones alternativas y
descatastrofizar (suponer que es cierto lo que se piensa y luego: identificar qué pasaría y examinar las pruebas de esta nueva cognición; y buscar qué se
podría hacer para afrontarlo). Además del contenido de las preocupaciones, se cuestiona su utilidad.
Junto con la reestructuración verbal, se realizan experimentos conductuales para someter a prueba las viejas y nuevas perspectivas. El Diario de los
Resultados de las Preocupaciones es una técnica muy útil para que un cliente compruebe si sus predicciones son o no ciertas y cuestione la utilidad de
preocuparse. El paciente apunta cada preocupación, lo que teme que suceda y su habilidad percibida para afrontarlo. Al final del día considera las
preocupaciones con resultados para ese día y valora si los resultados y su habilidad de afrontamiento fueron mejores, iguales o peores que los predichos
(lo primero es lo habitual). Además, el paciente debe imaginar vívidamente los resultados ocurridos para procesar en su totalidad la información que la
realidad proporciona.
Respecto al cuestionamiento de las creencias sobre la utilidad de las preocupaciones, Borkovec, Hazlett-Stevens y Diaz (1999) proporcionan las siguientes ideas:

a) Preocuparse ayuda a descubrir medios de evitar lo que se teme y, más en general, es un medio eficaz de resolver problemas: Conviene señalar al
paciente que las preocupaciones excesivas implican quedarse petrificado en las fases iniciales de una resolución de problemas. Las preocupaciones implican darle
vueltas y más vueltas a la anticipación de posibilidades negativas y equivocaciones potenciales pero no van más allá de esto y no contribuyen a identificar
soluciones, tomar decisiones y llevar a cabo las acciones correspondientes. Además de discutir con el cliente la diferencia entre preocuparse y resolver problemas,
se le indica que preocuparse genera ansiedad e interfiere con el proceso racional y concentración requeridos en una resolución de problemas.

Por otra parte, se ayuda al paciente a discriminar entre preocupaciones acerca de cosas sobre las que puede lograrse un cierto control (y sobre las que puede
aplicarse por tanto una resolución de problemas) y preocupaciones acerca de cosas sobre las que no se tiene control y que, por tanto, no son resolubles. Para las
primeras, se pide al cliente que: a) las posponga para un momento determinado en que pueda aplicar resolución de problemas y b) lleve a cabo tan pronto como le
sea posible la solución escogida para reducir así la tendencia a posponer las cosas.

b) Preocuparse motiva a llevar a cabo lo que hay que hacer: En este caso, preocuparse conduce a hacer algo que será reforzado negativamente por la
terminación del malestar emocional generado por el estado de preocupación. Una alternativa consiste en establecer contingencias de reforzamiento positivo para
motivarse a realizar la acción.

c) Preocuparse prepara para lo peor, protege de las emociones negativas: Se discute con el cliente que esto puede ser cierto o no y además, muchas veces lo
peor no sucede. Además, la posible reducción de la activación emocional futura se consigue al precio de largos periodos de malestar, trastornos asociados al estrés.
Se dice al paciente que cuando se preocupe, piense en el resultado más realista.

d) Preocuparse puede por sí mismo evitar la ocurrencia de consecuencias negativas o hace menos probable que ocurran: Una técnica útil es emplear un
diario de los resultados de preocuparse. Se pide al paciente que apunte sus preocupaciones, los resultados temidos y lo negativos que serían estos (de 1 a 5, [Link].)
en caso de que ocurrieran. También debe apuntar los resultados reales que han ocurrido, si han sido mejores o peores que lo esperado (peores, tan malos, algo
mejores, bastante mejores, mucho mejores) y cuán bien ha sabido afrontar los resultados negativos. Esto permite comprobar que sólo una mínima parte de los
resultados negativos ocurren.

Otra técnica útil la constituyen aquellos experimentos conductuales en que uno: a) se permite preocuparse en un día, pero no en el siguiente, y b) observa si la
presencia o ausencia de preocupación afecta a los resultados y a su estado emocional. Aunque los pacientes son incapaces de dejar de preocuparse del todo, pueden
reducirla el grado suficiente y comprobar que no afecta negativamente a los resultados y que se sienten mejor cuando reducen la frecuencia de sus preocupaciones.

e) Preocuparse ayuda a no pensar en cosas más perturbadoras emocionalmente: Estas cosas más perturbadoras pueden ser los miedos subyacentes a cada
preocupación y en los que los pacientes con TAG intentan no pensar. La solución estaría en identificar estos miedos a través de la técnica de la flecha descendente
y en aplicar posteriormente las técnicas adecuadas para tratarlos: exposición a los mismos y/o reestructuración cognitiva con énfasis en la desdramatización.
65

Los pacientes con TAG han aprendido a anticipar amenazas para ellos y otras personas allegadas y buscan el cariño y aceptación de los demás preocupándose por
ellos. Si hay temas interpersonales no resueltos, la terapia debería ayudar al paciente a identificar sus necesidades y miedos respecto a las relaciones
interpersonales, acceder y procesar emocionalmente los sentimientos negativos provenientes de relaciones actuales y pasadas relacionadas con dichos miedos y
necesidades, y facilitar nuevos modos de comportarse que permitan lograr la satisfacción de las necesidades interpersonales.

● Exposición graduada, imaginal y en vivo, a situaciones y estímulos internos suscitadores de ansiedad con la finalidad de aprender a manejarlos
mediante la aplicación de las estrategias aprendidas. El procedimiento se practica en la sesión y luego en casa. Posteriormente, se pide a los clientes que
apliquen sus estrategias de afrontamiento en la vida real cuando noten que empiezan a preocuparse o ponerse ansiosos y antes, durante y después de
eventos estresantes

La TCC del grupo de Borkovec (Behar y Borkovec, 2005, 2010; Borkovec, 2006) incluye todos los elementos citados más los dos siguientes, los cuales se aplican
una vez dominados los anteriores: -

● Minimizar las expectativas y predicciones negativas, dejarlas pasar cuando aparezcan y focalizar, en cambio, la atención en el momento presente. La
idea es vivir más el presente y no tener que intentar corregir continuamente las expectativas erróneas sobre los eventos futuros.
● Vivir de acuerdo con los propios valores. Una vez que la persona está viviendo más tiempo en el presente, se busca no sólo reducir la ansiedad y la
preocupación, sino fomentar estados afectivos positivos. Para ello, se identifican los valores del paciente (familia extensa, pareja, hijos, amigos, trabajo,
formación, ocio, espiritualidad, ciudadanía, cuidado físico) y se le ayuda a llevar a cabo actividades en el momento presente que le permitan
alcanzarlos.

 Tratamiento del grupo de Barlow

Brown, O'Leary y Barlow (1993, 2001) y Craske, Barlow y O'Leary (1992) han elaborado un tratamiento para el TAG que incluye

[Link]ón del problema (cuando aparece el sintoma, con que frecuencia, en que circunstancias, con que intensidad) y justificación del tratamiento 2.
Entrenamiento en relajación 3. Reestructuración cognitiva del contenido de las preocupaciones 4. Exposición imaginal a los miedos que subyacen a la
preocupación (con aplicación de estrategias tras la misma) 5. Prevención de las conductas de seguridad y organización del tiempo/resolución de problemas.
Muchos clientes con TAG presentan ansiedad social importante y pueden beneficiarse de un entrenamiento en asertividad. Este puede integrarse con los
componentes anteriores.

La intervención se extiende a lo largo de 12-15 sesiones semanales de una hora (las 2-4 últimas son cada dos semanas) aplicadas individualmente, dadas las
dificultades para aplicar en grupo la exposición imaginal. El resto de los componentes puede ser aplicado en grupo si se desea. Aunque no se detallan a
continuación, las dos primeras sesiones son fundamentales ya que incluyen el establecimiento de una buena relación terapéutica, la naturaleza y componentes de la
ansiedad, la fisiología de la ansiedad, los factores que contribuyen a mantener el problema, la justificación y descripción del tratamiento y los autorregistros.

A partir de estos dos autorregistros se elabora un gráfico en el que se anotan cada semana el número de episodios de ansiedad y el promedio de la ansiedad máxima
experimentada cada día; este gráfico sirve para ir controlando el progreso.

Finalmente, en la última o dos últimas sesiones se planifica la descontinuación de la medicación que pueda estar tomando, se comenta el progreso conseguido y
cómo mantenerlo aún a pesar de la ocurrencia de eventos estresantes Tras las 12-15 sesiones de tratamiento, se programan contactos al cabo de un mes y de varios
meses para controlar el progreso y resolver posibles problemas o dificultades.

Han destacado la importancia de que la familia del paciente participe en la intervención, para que que comprendan mejor lo que le pasa y le ayuden en la
aplicación del tratamiento

Entrenamiento en relajación

Se basa en el entrenamiento en relajación progresiva de Bernstein y Borkovec, aunque puede emplearse cualquier otra técnica de relajación que el paciente haya
encontrado eficaz. Se explica al cliente que el fin de la relajación es reducir las reacciones fisiológicas y la tensión generalizada, y, de este modo, contribuir a la
reducción de las preocupaciones. En la versión inicial del programa del grupo de Barlow se comienza con 16 grupos musculares con énfasis en la discriminación
de las sensaciones de tensión y relajación en cada grupo muscular; el objetivo es que el cliente se vuelva más capaz de detectar las fuentes y signos tempranos de
tensión muscular para poder aplicar técnicas de relajación. Después de tensar cada músculo (10 segundos), el paciente lo relaja (20 segundos) y piensa en la
palabra relax cada vez que exhala. Tras acabar los 16 grupos, se emplean técnicas de profundización de la relajación como la respiración lenta, regular y
diafragmática y la repetición de la palabra relax al espirar. Todo este proceso dura unos 30-40 minutos y el terapeuta suele grabar el procedimiento para que el
cliente pueda practicar con el mismo dos veces al día. La secuencia de músculo que se sigue es parte inferior de cada brazo, parte superior de cada brazo, parte
inferior de cada pierna, parte superior de cada pierna, abdomen, pecho, hombros, cuello, boca/garganta/mandíbula, ojos, parte inferior de la frente y parte superior
de la frente.

El siguiente paso es la relajación mediante recuerdo: concentrarse en los 4 grupos musculares seleccionados y liberar la tensión existente en los mismos mediante
el recuerdo de las sensaciones de relajación logradas en las prácticas anteriores.

Una vez dominada la relajación mediante recuerdo, se pasa a la relajación suscitada por señal: hacer 4-5 respiraciones lentas, repetirse la palabra relax u otra
similar al espirar y, al hacer esto, liberar toda la tensión en el cuerpo y concentrarse en las sensaciones de relajación. Se pide al cliente que practique este tipo de
relajación a lo largo del día en diversas situaciones cotidianas tales como conduciendo, en la oficina, haciendo cola, etc. Posteriormente, el paciente debe practicar
la relajación suscitada por señal cuando se sienta tenso o ansioso.

El entrenamiento en relajación puede inducir ansiedad debido a una especial sensibilidad a ciertas reacciones somáticas y/o al miedo a perder el control.

Borkovec, Hazlett-Stevens y Diaz (1999) aconsejan alentar a los pacientes a que durante la relajación dejen pasar las preocupaciones que detecten en vez de
intentar suprimirlas activamente, ya que esto último incrementa el valor ansiógeno de estas y quizá su frecuencia. Para ayudar aún más en este proceso, se pide a
los clientes que pongan en práctica una estrategia de control de estímulos: posponer las preocupaciones para un momento y lugar específicos del día. Además, se
alienta a los pacientes a que tan pronto como pospongan una preocupación o apliquen una respuesta de relajación, practiquen el dirigir su atención a experiencias
del momento presente en vez de a los pensamientos acerca del pasado o futuro presentes en sus preocupaciones.

Reestructuración cognitiva
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Sigue los principios de Beck. Se explica el concepto de pensamientos negativos, la influencia de las situaciones en estos, el impacto de las interpretaciones y
predicciones en lo que sentimos y hacemos, y la necesidad de identificar interpretaciones y predicciones específicas para poder cuestionarlas. Esto último se
consigue mediante preguntas, imaginación o simulación de situaciones y, especialmente, un autorregistro en el que el cliente apunta cada vez que experimenta un
episodio de ansiedad (incremento notable de la misma) lo siguiente: ansiedad máxima (0-100), reacciones experimentadas, evento desencadenante, pensamientos
ansiosos y conductas ansiosas. Es importante que las cogniciones identificadas sean específicas.

El siguiente paso es enfatizar la importancia de cuestionar los pensamientos negativos; se trata de examinar la validez de las interpretaciones y predicciones hechas
con el fin de sustituirlas por cogniciones más realistas. Este cuestionamiento implica: a) considerar los pensamientos como hipótesis, b) emplear los datos
presentes y pasados para evaluar la validez de lo que se cree y pensar en interpretaciones alternativas (método socrático), y c) generar predicciones a partir de la
creencia para someterla a prueba sin utilizar las conductas ansiosas o defensivas que el cliente cree que han prevenido la amenaza (experimentos conductuales).
Para cuestionar la sobrestimación de la probabilidad de un evento negativo se emplean estos tres medios con el fin de establecer la probabilidad realista de la
ocurrencia del evento negativo.

Una vez trabajada la sobrestimación de la probabilidad de un evento negativo, se pasa a describir y obtener ejemplos del segundo tipo de error cognitivo:
pensamientos catastróficos. El siguiente paso es cuestionar estos pensamientos catastróficos; para ello, se pide al cliente que suponga que lo peor que teme es
cierto y luego que evalúe si realmente es tan malo como parece, qué pasaría realmente y qué podría hacer para afrontarlo

Exposición imaginal a los miedos que subyacen a la preocupación

Consiste en la exposición a las imágenes preocupantes incluyendo la imaginación vívida de la peor consecuencia temida. Esto último favorece una mayor
activación emocional y la reducción de las preocupaciones. Además, la exposición incluye la imaginación final de alternativas a la peor consecuencia anticipada.
La exposición imaginal incluye los siguientes pasos:

● Justificar el empleo del procedimiento. Se enfatiza la importancia de exponerse repetidamente a las imágenes preocupantes (sin emplear conductas
defensivas) para conseguir reducir significativamente la ansiedad que producen. Hay que explicar el concepto de habituación y por qué esta no ha
ocurrido naturalmente a pesar de las preocupaciones repetidas (por la tendencia a cambiar de una preocupación a la siguiente sin evaluarlas
objetivamente, por la ocurrencia de las conductas defensivas). Además la exposición repetida a la misma imagen preocupante puede facilitar que el
cliente desarrolle una perspectiva más objetiva sobre la preocupación. Finalmente, la exposición imaginal permite, tras la misma, aplicar las estrategias
de afrontamiento previamente aprendidas (reestructuración cognitiva y, quizás, relajación aplicada).
● Identificar las áreas principales de preocupación de un paciente, elaborar una imagen detallada para cada una de ellas (que incluya elementos
situacionales, respuestas de ansiedad y consecuencias temidas, incluidas las peores) y ordenar estas imágenes comenzando por la menos perturbadora o
ansiógena. -
● Entrenar en imaginación al cliente mediante el empleo de escenas neutras que incluyan sensaciones.
● Evocar vívidamente la primera imagen preocupante. Se pide al cliente que se concentre con todo detalle en la imagen y que incluya la peor
consecuencia temida. Así, un paciente que se preocupa cuando su cónyuge llega tarde del trabajo puede imaginárselo inconsciente y desplomado sobre
el volante del coche. Un cliente que se preocupa por las críticas que a veces el jefe hace a su trabajo puede imaginar que es despedido, que no puede
mantener a su familia y que terminarán viviendo de la caridad ajena. Y una paciente que se preocupa porque una amiga pase de visita sin avisar y vea la
casa sucia y desordenada puede imaginarse que aquella llamará al resto de las amigas para decírselo y todas se reirán de ella y le perderán el respeto. -
● Una vez que el cliente logra imaginar vívidamente lo anterior, se le pide que vuelva a reevocar las imágenes y que las mantenga claramente en su
cabeza durante al menos 25-30 minutos. Se pide al paciente que describa en voz alta en tiempo presente lo que está imaginado y se obtienen
calificaciones periódicas de la ansiedad ([Link]., cada 5 minutos) para comprobar si esta se va reduciendo y, si no es así, para detectar posibles problemas.
Puede ser útil grabar la sesión para que el paciente pueda practicar en casa. -
● Durante la exposición, el paciente no debe aplicar estrategias de afrontamiento (reestructuración cognitiva, relajación) ni intentar distraerse o huir de la
imagen. Esto puede reducir la ansiedad temporalmente, pero contribuye a mantenerla. -
● Hacia el final de la exposición se puede pedir al paciente que imagine cómo serán las cosas un tiempo más adelante (1 día, 1 semana, 1 mes, 6 meses 1-
2 años) para favorecer así un proceso de descatastrofización. -
● Transcurrido el tiempo de exposición, y suponiendo que haya habido una habituación de la ansiedad, se le pide al cliente que genere tantas alternativas
como pueda a la peor consecuencia anticipada. Por ejemplo, en el caso del cónyuge que se retrasa puede pensarse en las siguientes explicaciones
alternativas: imprevisto en el trabajo, entretenerse a hablar con alguien, atasco de tráfico, coche estropeado, pequeño choque con el coche o parar a
comprar algo. Y en el caso de la visita inesperada de la amiga puede pensarse que quizá no notará el desorden; que no le dará importancia; que ha
venido a verle a una, no a la casa; que aunque note los suelos sucios, puede no juzgarlo tan importante como para llamar al resto de las amigas; que
puede alegrarse de no verle siempre a una limpiando. Esta generación de alternativas puede hacerse sólo verbalmente o también en la imaginación, lo
que parece más útil. También se puede pedir al paciente que diga e imagine lo que podría hacer caso de que la peor consecuencia temida ocurriera. -
● Cuando la exposición no genere más que un nivel ligero de ansiedad (25 o menos en la escala 0-100) a pesar de varios intentos para imaginar
vívidamente la preocupación, se pasa a la siguiente área de preocupación de la jerarquía. Una vez que el cliente es capaz de realizar bien el
procedimiento en la sesión, lo practicado en esta se asigna como actividad entre sesiones (mínimo de tres días a la semana). El cliente completa un
autorregistro con los siguientes datos: tiempo de inicio y terminación, reacciones durante la exposición, contenido de la preocupación, peor
consecuencia temida posible, ansiedad máxima experimentada, nivel de viveza de la imagen, posibles alternativas y nivel de ansiedad tras generar
estas.

Varios son los problemas que pueden surgir en la aplicación de la exposición imaginal: -

● Ansiedad mínima durante las exposiciones iniciales. Esto puede ser debido a: a) imágenes insuficientemente vívidas, b) imágenes demasiado generales
que no se centran en la peor consecuencia, c) imágenes que no son importantes para el área de preocupación considerada, d) área de preocupación que
no contribuye apreciablemente al TAG, e) aplicación de estrategias de afrontamiento (reestructuración cognitiva, relajación) durante los 25-30 minutos
de exposición o f) evitación encubierta de las señales más importantes de preocupación. Esto puede conseguirse mediante distracción cognitiva,
centrándose en cogniciones agradables o neutrales o en cogniciones negativas no importantes o dejando que los pensamientos fluctúen.
Es importante que el terapeuta esté atento para detectar la presencia de distracción y que enfatice al cliente que aunque la distracción de los pensamientos
ansiógenos puede reducir la ansiedad temporalmente, contribuye a mantenerla. La distracción refuerza la idea de que ciertas cogniciones deben ser evitadas,
impide el incremento en ansiedad necesario para lograr el procesamiento emocional de la preocupación y sirve, por tanto, para mantener las interpretaciones de
amenaza. Por último, la distracción no permite reestructurar las cogniciones ansiógenas.
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● Poca habituación intra- o intersesiones de la ansiedad a las señales de preocupación a pesar de exposiciones repetidas a las mismas. Posibles razones
son: a) evitación encubierta cuando se experimenta mucha ansiedad; b) fallo en mantener la misma imagen a lo largo de la exposición (se cambia de
una imagen perturbadora a otra), con lo que se reduce la habituación a dicha imagen; c) tiempo insuficiente de exposición, ya sea porque este no llega a
los 25-30 minutos o porque esta última duración no es suficiente para determinadas personas o imágenes. -
● Dificultad para generar alternativas en general o alternativas creíbles en particular a la peor consecuencia anticipada. Esto puede reflejar una capacidad
limitada para aplicar la reestructuración cognitiva previamente aprendida o una fuerte convicción de que pasará lo que se teme. En este caso, la
ansiedad no se reducirá. La solución pasa por preguntar al cliente por sus hipótesis acerca de por qué la ansiedad no disminuye, analizar y someter a
prueba estas hipótesis, ayudar al cliente a generar alternativas a la peor consecuencia temida y continuar con la exposición imaginal para ayudar a que
se genere una mayor objetividad con relación al área de preocupación considerada.

Cambio de las conductas de seguridad o defensivas

Brown, O'Leary y Barlow (1993, 2001) entienden por conductas (motoras) de seguridad el hacer (evitación activa) o no hacer (evitación pasiva) ciertas actividades
con el fin de prevenir o minimizar los supuestos peligros anticipados y la ansiedad. Ejemplos: llamar frecuentemente a los seres queridos para comprobar que están
bien, llamar a los hospitales cuando un hijo que viaja en moto se retrasa, llegar con antelación a las citas, consultar frecuentemente al médico por síntomas propios
o de familiares cuya importancia se magnifica, etc.

Estas conductas de seguridad contribuyen a mantener las preocupaciones y las interpretaciones de amenaza y deben ser modificadas; concretamente, deben
prevenirse las conductas de evitación activa (prevención de respuesta) y deben alentarse las actividades que el cliente evita hacer (exposición en vivo).

La forma en que suele abordarse este procedimiento con el cliente es considerarlo como una oportunidad para someter a prueba las creencias del paciente de que
las conductas de seguridad sirven para prevenir realmente consecuencias terribles; es decir se emplea la técnica de prueba de hipótesis o experimento conductual.
El primer paso es elaborar con el cliente una lista de las conductas de seguridad comunes y jerarquizarlas según el grado de ansiedad que produciría cambiarlas.

A continuación, se comienza por el nivel más bajo de la jerarquía y se pide al cliente que realice la actividad evitada y/o no lleve a cabo la conducta de
preocupación. Es posible trabajar paralelamente varios ítems de la jerarquía que tengan un nivel similar de ansiedad. Antes de llevar a cabo la exposición y/o
prevención de respuesta, terapeuta y paciente anotan las predicciones de este último respecto a las consecuencias que tendrán dicha exposición y/o prevención.
Realizadas estas, se discute con el cliente la comparación de los resultados habidos con las predicciones previas para comprobar si las conductas de seguridad están
correlacionadas o no con una menor ocurrencia de eventos negativos futuros.

Organización del tiempo

Cuatro estrategias de organización del tiempo:

a) Delegar responsabilidades. Es probable que algunas o muchas de las tareas puedan ser llevadas a cabo por miembros de la familia, compañeros de trabajo,
subordinados, etc.

Posibles razones para no delegar son creencias perfeccionistas (pensar que los otros no harán el trabajo tan bien como uno y pensar que cuesta más explicar cómo
hacer algo que hacerlo uno mismo) y miedo al conflicto con los demás.

b) Saber decir no y rechazar demandas inesperadas o desmesuradas por parte de otros que impiden completar las actividades planeadas. Es muy probable que la
persona no se atreva decir no por miedo a que los otros se enfaden. Tanto en esta estrategia como en la anterior se emplea la prueba de hipótesis; por ejemplo, el
cliente delega pequeñas tareas en sus compañeros de trabajo o en miembros de su familia para poner a prueba sus predicciones (“el trabajo será de peor calidad”,
“me cuesta más tiempo explicarlo que hacerlo”, “pensarán que estoy rehuyendo mis responsabilidades”, “los otros se enfadarán”).

c) Ajustarse a los planes previstos. Implica estructurar las actividades diarias de modo que puedan llevarse a cabo las más importantes. Esto se ve facilitado por
haber establecido metas diarias y por no comenzar otras actividades asociadas que son innecesarias o no prioritarias. Por ejemplo, si la actividad era repasar un
informe u ordenar una habitación, no debe caerse en la trampa de repasar otros informes u ordenar toda la casa.

d) Evitar el perfeccionismo. Es posible que muchas tareas requieran mucho tiempo o resulten abrumadoras debido al perfeccionismo. Ponerse el listón demasiado
alto hace la vida más difícil. Además, todo el mundo comete errores, la mayor perfección lograda no compensa muchas veces el tiempo y esfuerzo invertidos y el
perfeccionismo suele originar problemas en la relación con otras personas. Una solución es dedicar menos tiempo a una tarea (quizá el 85% del que se suele
dedicar) y reconocer que el resultado no será tan bueno como se habría querido, pero que no merecía la pena invertir más esfuerzo.

El establecimiento de metas implica establecer prioridades y programar actividades de acuerdo con su prioridad. Las actividades de cada día son clasificadas en
tres categorías: a) Actividades A: prioritarias, deben ser hechas el mismo día. b) Actividades B: muy importantes, deben ser hechas pronto, pero no necesariamente
en ese día. c) Actividades C: importantes, deben ser hechas, pero no muy pronto. Luego, se ayuda al cliente a asignar tiempo suficiente a cada actividad; este
tiempo puede ser hasta el doble del que el cliente considera necesario en aquellas personas que hacen apresuradamente las cosas o tienen expectativas poco
realistas del tiempo que se necesita para hacer las cosas. El siguiente paso es programar los horarios de las distintas actividades; si el cliente considera que esto es
algo demasiado restrictivo o poco factible en determinados días, puede hacer simplemente una lista de las actividades A, B y C para el día situadas en tres
columnas y tacharlas cuando las realice. Es conveniente no pasar apresuradamente de una actividad a otra, sino planear descansos breves y momentos para
relajarse.

Posibles problemas con la organización del tiempo son dificultades para hacer todo lo previsto en el día o para cumplir con plazos límite. En estos casos debe
investigarse la posible existencia de normas excesivamente elevadas y no realistas sobre el propio rendimiento, y las consecuencias percibidas de no poder hacerlo
todo. Las mejores intervenciones parecen la reestructuración cognitiva y enseñar al cliente a ajustarse a un horario diario y a asignar tiempo de sobra para las
tareas. Otro posible problema es la dificultad para tomar decisiones,

a) Reestructurar las creencias que subyacen a la posposición de decisiones. 1) En el caso de normas excesivamente altas, se pueden analizar sus ventajas y
desventajas, preguntarse si se está siendo realista acerca de lo que se puede hacer, consultar a familiares y amigos lo que opinan sobre las normas perfeccionistas y
cuestionar las creencias perfeccionistas (“si no tomo la decisión adecuada, soy un fracaso”). 2) Con el miedo a cometer errores, la persona puede pensar qué es lo
que puede suceder realmente si se equivoca y cuán malas serían realmente las consecuencias. Debe ayudársele a ver que la mayoría de los errores tienen
consecuencias negativas mínimas y que además, sirven para aprender. Asimismo, muchas cosas bien hechas tienen errores, lo importante es el resultado global. 3)
Finalmente, en el caso de la búsqueda excesiva de seguridad, puede hacerse reflexionar a la persona sobre hasta qué punto es posible alcanzar esta seguridad y
cuáles son las consecuencias (negativas) de intentar estar del todo seguro. ¿Compensa esta búsqueda de seguridad?
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b) Ponerse un tiempo máximo para decidir. Llegado el momento, hay que tomar obligatoriamente una decisión o, caso necesario, echar a suertes cuál de las
soluciones alternativas entre las que se duda va a resultar seleccionada.

c) Una vez tomada la decisión, no volver de nuevo al proceso de toma de decisión, sino poner en práctica la solución elegida y comprobar los resultados (prueba
de hipótesis).

Resolución de problemas

En pacientes con habilidades ineficaces de resolución de problemas, la técnica de resolución de problemas facilita la identificación de soluciones para los
problemas existentes y favorece que los clientes piensen de forma diferente sobre situaciones de su vida (en vez de preocuparse exclusivamente), de modo que se
promueve la adopción de perspectivas más realistas y menos catastróficas. Se explica al cliente que dos dificultades frecuentes a la hora de intentar solucionar un
problema son: a) ver el problema en términos generales, vagos y catastróficos, y b) no generar posibles soluciones. Para abordar la primera dificultad se enseña al
cliente a definir los problemas en términos específicos y a descomponerlos en partes más pequeñas y manejables; esto se habrá hecho ya en parte a través de la
reestructuración cognitiva. De cara a la segunda dificultad, se enseña la técnica de la lluvia de ideas y la evaluación de las distintas soluciones generadas con el fin
de seleccionar y poner en práctica aquella solución o combinación de soluciones considerada más apropiada.

 TRATAMIENTO DEL GRUPO DE DUGAS

El grupo de Dugas ha propuesto otro tipo de intervención para el TAG que ha ido sufriendo modificaciones y que incluye seis módulos: 1) psicoeducación y
entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones, 2) reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual, 3) reevaluación de la utilidad de la
preocupación, 4) entrenamiento en solución de problemas, 5) exposición imaginal a los miedos que subyacen a las preocupaciones sobre situaciones no resolubles
y 6) prevención de recaídas. Al igual que en el tratamiento anterior, el mayor o menor énfasis en cada componente depende de las necesidades de cada paciente. El
tratamiento se centra directamente en las preocupaciones disfuncionales y no en las reacciones somáticas, aunque el cambio en las primeras lleva a la reducción de
la ansiedad somática; su fin último es desarrollar una mayor tolerancia a la incertidumbre, la cual es vista como el principal factor en el mantenimiento del TAG.

El tratamiento dura 14-16 sesiones de una hora (o más de 1 hora en las sesiones con prácticas de exposición). Con 16 sesiones, la frecuencia de las sesiones es de
dos veces por semana para las ocho primeras y de una vez por semana para las ocho segundas, aunque las dos últimas pueden programarse dos y cuatro semanas
más tarde. Además, hay tres sesiones de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses A continuación se describen los seis módulos del tratamiento.

Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones

El primer objetivo es presentar, mediante ejemplos y preguntas, los principios básicos de la TCC: relación recíproca entre pensamientos, emociones y conductas,
necesidad de participar en las sesiones y de practicar fuera de estas para conseguir cambiar, enseñanza de habilidades para que el cliente se maneje
independientemente, terapia breve, terapia estructurada y directiva, foco en el presente, etc. En segundo lugar, se ofrece una descripción detallada del TAG y se
presenta este desde una perspectiva dimensional: es una manifestación excesiva de un conjunto de reacciones que todo el mundo experimenta en diverso grado de
cuando en cuando.

A continuación, se presenta al cliente de modo gráfico un modelo simple explicativo del TAG, al cual se irán añadiendo nuevos componentes conforme se vayan
trabajando en la terapia.

En cuanto al entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones y del tipo de estas, se trata de que el paciente aprenda a identificar sus preocupaciones y a
distinguir los dos tipos de estas. Para ello, se le pide que en tres momentos prefijados del día anote en un registro una descripción de sus preocupaciones, la
duración de estas, el nivel de ansiedad (0-8) y el tipo de preocupación. A partir de aquí, se discute lo que el cliente ha descubierto y se busca cubrir los siguientes
puntos: a) Existen temas de preocupación recurrentes. b) Una cadena de preocupaciones puede durar unos pocos minutos o unas pocas horas. c) Las
preocupaciones se refieren a eventos futuros. d) Las preocupaciones pueden implicar tanto un problema actual ([Link]., dolor crónico) como una situación hipotética
(dolor como un signo de que se puede tener cáncer).

Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual

Aunque la intolerancia a la incertidumbre es abordada directamente en este módulo, también lo es indirectamente en los tres siguientes. Los objetivos principales
de este módulo son que el cliente: a) comprenda el papel fundamental de la intolerancia a la incertidumbre en el desarrollo y mantenimiento de la preocupación y
ansiedad excesivas, b) reconozca los diferentes modos en los que se manifiesta en su vida (cosas que hace y no hace para reducir la incertidumbre) y sea
consciente de sus efectos, y c) aprenda gradualmente a tolerar la incertidumbre en su vida.

Comprender la relación entre intolerancia a la incertidumbre, preocupación y ansiedad. Esto se consigue mediante explicaciones y analogías. Se explica al paciente
que la intolerancia a la incertidumbre es el factor que mejor explica la tendencia a preocuparse excesivamente. En efecto, la preocupación excesiva es un intento de
reducir la incertidumbre considerando todos los posibles resultados que pueden darse en una situación con el fin de intentar minimizar la ocurrencia de eventos y
emociones negativas. Por el contrario, cuando una persona aprende a tolerar mejor la incertidumbre, no tiende a preocuparse en exceso.

Se pregunta al paciente qué hace en las situaciones de incertidumbre. La respuesta más común es preocuparse, lo cual es un intento de reducir la incertidumbre
pensando en los posibles resultados de una situación. Entonces se le pregunta qué otras cosas hace para o minimizar los posibles peligros y amenazas.

Una vez identificadas las manifestaciones de intolerancia a la incertidumbre, conviene discutir su posible utilidad, de modo que queden patentes sus desventajas;
asimismo, se discuten las posibles ventajas de comportarse de otra manera. Preguntas que pueden hacerse al paciente en este proceso son:

1. ¿En qué medida han sido eficaces estas conductas (poner ejemplos de las conductas de evitación y de búsqueda de seguridad del paciente) para poner fin a sus
preocupaciones a la larga? 2. ¿Le permiten estas conductas controlar sus preocupaciones? 3. ¿Qué otros efectos (negativos) tienen estas conductas? 4. ¿Es posible
que esté utilizando estrategias inadecuadas? 5. ¿Se le ocurren otras cosas que podría hacer en lugar de las anteriores? 6. ¿Qué efectos cree que tendrían estas otras
formas de comportarse?

Se busca así aumentar la motivación del paciente para ir abandonando sus conductas de evitación y defensivas y considerar formas alternativas. De acuerdo con lo
realizado hasta el momento, el siguiente paso es discutir lo que se puede hacer para abordar la intolerancia a la incertidumbre. Si la preocupación y la ansiedad son
impulsadas por la intolerancia a la incertidumbre, hay dos posibles soluciones: aumentar la certeza o aumentar la tolerancia. La primera no funciona porque la
incertidumbre es inevitable, su presencia en la vida es generalizada. Por lo tanto, la solución radica en aumentar la tolerancia.

La manera de conseguir esto es exponerse gradualmente a la incertidumbre eliminando las manifestaciones de intolerancia a la misma, esto es dejando de hacer las
conductas que se realizan para intentar eliminar la incertidumbre (estrategias de “aproximación” o de búsqueda de seguridad) y haciendo lo que se evita para
intentar salvar la incertidumbre.
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Esta exposición gradual toma la forma de experimentos conductuales (mínimo de uno a la semana, pero mejor tres o más) en los que el cliente registra lo que va a
hacer (o lo que ha hecho, si el experimento no estaba planeado), lo que teme que ocurra (o temía que ocurriera), lo que ocurrió realmente, lo que hizo para afrontar
un posible resultado negativo y las conclusiones extraídas.

Reevaluación de la utilidad de la preocupación

Los clientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y a subestimar sus desventajas. Por ello conviene reevaluar la utilidad de preocuparse.

Lo primero es identificar las creencias sobre la utilidad de preocuparse. Para evitar resistencias (el cliente puede ser reacio a reconocer que la conducta que quiere
reducir tiene un lado positivo), es importante adoptar una actitud no crítica y normalizar la experiencia. Así, puede decirse que muchas personas con TAG quieren
reducir sus preocupaciones, pero al mismo tiempo creen que preocuparse es útil; luego, se pregunta al cliente qué piensa al respecto y si cree que algunas de sus
preocupaciones pueden ser útiles.

Es primordial identificar las creencias sobre la utilidad de cada preocupación específica (no de preocuparse en general). Esta vinculación a creencias específicas es
importante porque a dos preocupaciones sobre la misma temática pueden subyacer diferentes creencias sobre su utilidad.

Una vez identificadas las creencias oportunas, se explica al paciente que sería bueno examinar si el preocuparse es realmente útil en su caso y si preocuparse
menos tendría o no un efecto negativo. Se hace una distinción entre preocuparse ocasionalmente y preocuparse excesivamente y se remarca que se está hablando
sobre la utilidad de la preocupación excesiva y de las conductas de evitación y búsqueda de seguridad que la acompañan. Así pues, el siguiente paso es cuestionar
las creencias específicas que sustentan cada preocupación.

Una vez que el paciente deja de ver el preocuparse excesivamente como algo útil, se le plantea que existen alternativas a la preocupación: entrenamiento en
resolución de problemas para los problemas actuales y exposición imaginal para las situaciones no resolubles. Estas alternativas serán consideradas en los dos
módulos siguientes. Por otra parte, para ocupar el tiempo dedicado hasta aquí a las excesivas preocupaciones, puede ir pensándose a partir de este momento, y en
especial cerca del final del tratamiento, en modos de ocupar dicho tiempo: más actividades con la familia y amigos, recuperar una afición, etc. Finalmente, a
diferencia de otros programas como la terapia metacognitiva de Wells explicada más adelante, el programa de Dugas no contempla explícitamente el tratamiento
de las creencias negativas sobre las preocupaciones.

Entrenamiento en resolución de problemas

Para las preocupaciones sobre problemas actuales, se propone la resolución de problemas. El entrenamiento en solución de problemas tiene dos componentes
básicos: orientación hacia el problema y habilidades de solución de problemas.

1. Orientación hacia los problemas. Se refiere a las reacciones iniciales afectivas, cognitivas y conductuales del paciente a los problemas, Dentro de la orientación
negativa se incluye no saber reconocer los problemas, hacer atribuciones inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado y
perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para resolverlos y mantener un punto de vista pesimista sobre los resultados.

Tres estrategias

● Reconocer los problemas antes de que sea demasiado tarde. Para mejorar la habilidad de reconocer problemas cuando surgen, se recomienda: a)
Emplear las emociones negativas como señales; estas no son el problema, sino una consecuencia del mismo. b) Elaborar una lista de los problemas que
tienden a repetirse y tenerla visible. Esto no sólo ayuda a reconocer los problemas, sino que reduce los sentimientos de enfado y decepción, ya que el
problema es esperado. Otras posibles estrategias no mencionadas por Dugas son emplear la conducta ineficaz como señal para reconocer los problemas,
emplear una lista de enumeración de problemas y preguntar a otros. -
● Ver los problemas como una parte normal de la vida. Se habla con el cliente de que tener problemas es algo normal e inescapable en la vida. Se le
puede preguntar si conoce a alguien que no tenga problemas; la respuesta suele ser “no”. (Aunque puede haber algunas personas que parecen no tener
problemas, esto se debe muy probablemente a que los resuelven de forma rápida y eficaz.) Si es necesario, puede hacer una encuesta a personas
conocidas. La idea es que todo el mundo tiene problemas con mayor o menor frecuencia, no importa cuán inteligente, sociable o hábil sea. -
● Ver los problemas como retos y no sólo como amenazas. Se trata de alentar al paciente a ver qué retos u oportunidades existen en resolver los
problemas en vez de centrarse únicamente en los aspectos negativos. Se explica que en vez de ver el problema como algo completamente negativo
(amenaza) o positivo (oportunidad), puede contemplarse en un continuo de amenaza-reto; esto permite valorar los problemas de forma menos
amenazante. Para ver esto de modo más claro, se utilizan ejemplos que permitan apreciar cómo una valoración inicial de amenaza puede transformarse
en un punto de vista más dimensional en el que también se reconozca el reto u oportunidad existente para aprender algo nuevo

2. Habilidades de solución de problemas

Los objetivos de esta fase son refinar las habilidades de resolución de problemas y alentar a los pacientes a tolerar la incertidumbre siguiendo adelante con el
proceso de resolución de problemas a pesar de la incertidumbre inherente en cada uno de sus pasos: a) definición y formulación del problema de forma específica,
y establecimiento de metas claras, concretas y realistas, b) generación de soluciones alternativas a través de la lluvia de ideas, c) toma de decisión, sin buscar una
solución perfecta, y elaboración de un plan de acción, y d) aplicación de la solución y comprobación de su utilidad. Estas habilidades se repasan brevemente con el
empleo de un ejemplo ilustrativo y luego se trabajan en sesión aplicadas a los problemas del paciente. Finalmente, el cliente debe seguir solo los cuatro pasos en
casa y escribir, al menos al principio, los resultados de cada paso en un autorregistro.

Exposición imaginal a los miedos que subyacen a la preocupación

La exposición imaginal requiere identificar los miedos nucleares que subyacen a las preocupaciones sobre distintas situaciones. Para identificar un miedo nuclear
se emplea la técnica de la flecha descendente: Se identifica la preocupación y luego se pregunta “si esto fuera cierto, ¿qué pasaría?” (o “¿qué significaría para
usted?” o “¿qué sería lo más angustioso?”). Respuesta X. “Y si X fuera cierto, ¿qué pasaría?”. El proceso se sigue hasta que el cliente es incapaz de dar una nueva
respuesta o no cree en la que da. Un mismo miedo nuclear puede subyacer a distintas preocupaciones sobre muchas situaciones hipotéticas, por lo que el número
de miedos nucleares e imágenes a elaborar es limitado. De hecho, según Dugas y Robichaud (2007) la mayoría de los clientes requieren sólo el abordaje de uno o
dos miedos nucleares. En caso de haber varios, estos pueden ser jerarquizados a la hora de abordarlos. En ocasiones, con clientes muy ansiosos puede ser necesario
trabajar miedos previos antes de introducir el peor miedo.

Una vez identificado un miedo nuclear, los siguientes pasos son:

a) Se pide al paciente que escriba en casa un borrador de la primera imagen a utilizar, aunque puede comenzarse a hacer esto en la sesión para asegurarse de que ha
entendido cómo proceder. Hay que proporcionar verbalmente y por escrito guías sobre el contenido y la forma de la imagen. En cuanto al contenido, la imagen
debe incluir la situación temida, las reacciones cognitivas, emocionales y físicas a la situación y el significado que da el cliente a la situación y a sus reacciones
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(consecuencias temidas). La imagen debe producir mucha ansiedad, pero ser creíble. Respecto a la forma, la imagen debe ser descrita en primera persona, en
tiempo presente, con gran detalle (incluyendo información proveniente de los distintos sentidos) y sin incluir elementos de neutralización ([Link]., palabras como
“quizá” o “no tan malo” pueden ser contraproducentes). La descripción de la imagen puede ocupar desde un tercio de página hasta una página entera a un espacio.

b) El terapeuta ayuda al paciente a revisar el borrador anterior y a mejorarlo siguiendo las pautas anteriores. Es fundamental que la descripción no incluya
conductas de neutralización y que contenga las consecuencias específicas temidas por el cliente, aunque sin exagerar estas. El terapeuta debe buscar un equilibrio
entre el abordaje de los resultados temidos y la inclusión de elementos de incertidumbre en la escena (véase el ejemplo un poco más adelante). La exposición
imaginal no debe ir “demasiado lejos”, ya que un claro resultado negativo puede ser menos amenazante que un resultado incierto (lo peor ya ha ocurrido, con lo
que puede quedar poco lugar para el miedo). En este sentido, la exposición imaginal de Dugas se aparta de cómo se aplica la exposición imaginal prolongada en la
TCC de Barlow para el TAG o en la TCC para otros trastornos (fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo).

c) El paciente graba la imagen en audio mientras lee el texto lentamente, con las pausas pertinentes y con emoción. De no ser así, la grabación debe repetirse hasta
conseguir la velocidad y emoción adecuadas. Aunque el empleo de una grabación no es necesario, especialmente conforme el paciente va dominando la
exposición, se piensa que las sesiones son más fáciles con la ayuda de dichas grabaciones que pidiendo simplemente al cliente que imagine la escena o la lea para
sí mismo o la relate en voz alta antes de imaginarla.

La exposición suele durar de 30 a 60 minutos y, al menos inicialmente, se hace en la consulta. El paciente informa de su nivel de ansiedad asociado con la
preocupación y pasa a escuchar la grabación de modo continuo a través de auriculares al tiempo que intenta mantener la imagen y no emplear estrategias para
reducir la ansiedad. Tras cada minuto de exposición, el terapeuta pide al cliente que informe de su nivel de ansiedad de 0 a 10. La sesión continua hasta que la
ansiedad vuelve más o menos al nivel de línea base o hasta que alcanza el 50% de la ansiedad máxima experimentada; conviene no basarse sólo en el autoinforme
del cliente, sino tener también en cuenta sus respuestas no verbales (respiración, temblor, expresión facial). Si la ansiedad no aumenta en los primeros minutos, se
detiene la exposición para analizar y corregir los posibles motivos; por ejemplo, mala descripción de la imagen, problemas de imaginación o actividades
deliberadas para evitar, eliminar o atenuar la imagen. Si la ansiedad aumenta en los primeros minutos, no necesariamente de un modo lineal, se sigue con la
exposición hasta que la ansiedad se reduzca. Al final de la sesión, se indaga si el paciente ha empleado conductas defensivas para neutralizar la imagen o reducir la
ansiedad –y, de ser así, cuáles han sido y si se ha vuelto a exponer a la imagen– y se le pide que describa sus reacciones a la experiencia. Además, el terapeuta
elabora un gráfico para mostrar al paciente la evolución de su ansiedad durante la exposición.

Cuando la exposición a una imagen funciona en la consulta, se manda como tarea para casa una vez al día y con las mismas características que cuando se realizaba
en la consulta. Para cada exposición entre sesiones, el cliente apunta en un autorregistro su nivel de malestar justo antes de la exposición e inmediatamente
después, el nivel máximo experimentado durante la exposición y el posible empleo de conductas de neutralización. Esto permite controlar el progreso. Una vez
que el paciente es capaz de imaginar la escena sin ansiedad significativa, se pasa a abordar el siguiente miedo nuclear y se sigue este proceso hasta trabajar los
miedos que se hayan identificado. El estudio de Fracalanza, Koerner y Antony (2104) indica que es más eficaz abordar el mismo miedo nuclear en distintas
sesiones hasta que es superado que ir variando dicho miedo entre sesiones.

Prevención de recaídas

En primer lugar, se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas y se enfatiza la necesidad de seguir practicando dichas habilidades, de perseverar aun
cuando las cosas sean difíciles y de felicitarse y recompensarse por los logros. La idea es potenciar los progresos logrados y automatizar las habilidades adquiridas.

En segundo lugar, se recuerda a los pacientes que habrá ocasiones en que experimentarán inevitablemente preocupación y ansiedad, ya que estas son reacciones
normales ante las situaciones estresantes ([Link]., problemas interpersonales, cambios laborales, cansancio). Es importante que sepan esperar estos aumentos de
preocupación y ansiedad y que los utilicen como señales para aplicar lo que han aprendido. Esto es especialmente importante en pacientes que han hecho grandes
logros durante el tratamiento, ya que pueden olvidar más fácilmente que los niveles moderados de preocupación y ansiedad son una parte normal de la vida.

En tercer lugar, es fundamental distinguir entre un contratiempo (fluctuaciones normales en preocupación y ansiedad) y una recaída (una vuelta al estado anterior a
la terapia). Así pues, experimentar incrementos de preocupación y ansiedad de vez en cuando es inevitable y no significa una recaída a no ser que la persona
reaccione catastróficamente a los mismos.

Finalmente, se anima al paciente a desarrollar un plan de acción antes del fin de la terapia. Se le alienta a fijarse metas para seguir progresando sin la ayuda del
terapeuta.

(Nota bauti: el texto es muy amplio por eso medio largo quedó el resumen, tomé de base uno de los resúmenes que ya teníamos y fui agregando cosas que faltaban,
este resumen amplía y explica mejor lo de la clase)

Agorafobia y pánico: naturaleza, evaluación y tratamiento - Bados López, A (2017)

Pp 40-80

Miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda en el caso de tener un
ataque de pánico o síntomas similares. Como consecuencia., la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada.
La edad media de comienzo es de 28 años, y el pico de la edad de comienzo de los ataques de pánico en pacientes adultos se sitúa en los 15/19 años.

Tratamiento psi: para la agorafobia (con o sin TP).

Tratamiento psicológico

Se hablará en primer lugar del tratamiento para la AG (con o sin TP) y después del tratamiento para el TP sin AG o con AG leve. Los dos primeros tipos de AG se
tratan de modo similar.

En los casos en que la AG vaya acompañada de otros problemas que contribuyan a su mantenimiento (como fuentes de estrés, ansiedad social, conflicto
interpersonal, dependencia emocional) habrá que tratar concurrente o posteriormente estos problemas.

Hay dos problemas que merecen una atención especial: depresión y abuso de alcohol y fármacos ansiolíticos. Cuando el ánimo deprimido no es secundario a la
AG, sino que proviene de otras fuentes (dificultades maritales, autoevaluación negativa, aislamiento social), estas deben ser consideradas separadamente. La
depresión grave puede obstaculizar el tratamiento de la AG y debe tratarse primero. Por otra parte, según parece, el abuso de alcohol y fármacos ansiolíticos hacen
que el cambio de la conducta agorafóbica sea verdaderamente difícil o imposible. Por ello, conviene suprimir el alcohol y fármacos ansiolíticos o reducirlos a un
máximo de 15 mg de diazepam o 20 gramos de alcohol puro al día (30 g en el caso de los hombres), y sin tomarlos en las 4 horas anteriores a las tareas de
exposición en vivo (EV).
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Desde la perspectiva de intervención psicológica, se cuenta hoy en día con dos tipos de intervenciones eficaces para la AG:

a) la exposición en vivo (EV) y/o auto exposición en vivo (AEV) a las situaciones temidas, y

b) la terapia cognitivo-conductual (TCC).

El componente básico en la intervención de la AG, aunque no necesario en todos los casos, es la exposición a las situaciones y/o sensaciones temidas, ya sea
combinada con AEV o limitada sólo a esta última. Sin embargo, su eficacia es insuficiente, por lo que se ha investigado su combinación con otras técnicas.

Se tiende a creer que los procedimientos imagínales por sí solos no parecen tener un papel importante en el tratamiento de la AG; sin embargo, los datos
disponibles hasta el momento son muy escasos y poco concluyentes. Las técnicas cognitivas (reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional,
resolución de problemas) y el entrenamiento en aserción administrados sin EV pueden dar lugar a mejoras, pero los resultados son claramente inferiores a los de la
EV.

Exposición en vivo

(tmb. para fobias específicas) Aunque hay pacientes que pueden mejorar sin ella, la EV o exposición interoceptiva (a las sensaciones temidas) para la mayoría
son parte esencial del tratamiento.

La exposición en vivo implica que el paciente se exponga en la vida real y de modo sistemático a las situaciones que tema y evita. Las tres variantes más
investigadas no difieren en eficacia; la primera implica mayor asistencia del terapeuta mientras que las otras dos son procedimientos supervisados de
autoexposición. Las variantes son:

- Exposición prolongada: es gradual y con la asistencia del terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad se reduce significativamente.
- Exposición autocontrolada más autobservación: tras 2-5 sesiones con el terapeuta, autoexposición gradual en la que se permite el escape temporal a un
lugar seguro en caso de ponerse excesivamente ansioso; luego el cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situación.
- Practica programada: exposición prolongada y graduada que sigue las pautas del primero, pero en vez de la asistencia del terapeuta, esta se realiza con
el conyugue o un amigo. El terapeuta mantiene unos contactos con el paciente, este lleva un diario de sus prácticas y cuenta, al igual que su compañero,
con manual de auto ayuda.

PRACTICA PROGRAMADA

Tanto el paciente como el compañero reciben un manual. El manual del paciente explica la naturaleza, génesis, mantenimiento de la agorafobia y proporciona
instrucciones para practicar la exposición gradual. El manual del compañero, contiene información sobre porque necesita su ayuda, como podría ayudar, el papel
que juega en el mantenimiento del problema, etc.

Esta técnica implica la autoexposición diaria a situaciones temidas graduadas en dificultad. El paciente debe permanecer en la situación hasta que la ansiedad
decline; si escapa de ella, debe volver lo más pronto que pueda. Cada ítem de la jerarquía se repite hasta que se va dominando. El cliente debe llevar un diario de
sus prácticas de AEV, lo que le permitirá comprobar sus progresos. Además, debe comentar con su compañero lo que ha conseguido realizar cada día y el
compañero debe reforzar socialmente y también con pequeños detalles los esfuerzos realizados, los progresos hechos y la práctica regular.

Se proporciona a los clientes 10 reglas que pueden emplear para hacer frente a la ansiedad y al pánico y se les anima a recordarlas y utilizarlas en forma abreviada
y a añadir a la lista otras que se les ocurran.

El terapeuta solo se presenta como consejero o educador, y no asume un papel activo. Normalmente hace visitas en la casa del paciente.

Aun así, es importante, sea el procedimiento que sea, reeducar sobre la naturaleza de la ansiedad: que es normal sentir ansiedad en cierto grado, no es peligrosa
como tampoco lo son los ataques de pánico. Toda la información que proporciona tranquilización al paciente es importante en la primera fase del tratamiento.
Posteriormente, los miedos del paciente sobre lo que le puede suceder se abordan a través de discusiones informales y exposición en vivo.

Distribución de las sesiones:

1era: objetivos, conceptualización.

2da: revisión de las activ., EV.

3era: refuerzo de los esfuerzos y progresos; búsqueda de posibles soluciones.

4ta: previsión de recaídas.

Guías de aplicación de la exposición en vivo

Las guías implican la combinación de exposición en vivo con estrategias de afrontamiento (relajación, respiración, reestructuración cognitiva, autoinstrucciones).
El empleo de estas estrategias facilita la aceptación de la intervención y reduce el porcentaje de abandonos y de recaídas.

 JUSTIFICACION DE LA TECNICA: esto implica explicar en que se basa y porque es eficaz. Se la presenta como un programa sistemático y
estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Esto suele ocurrir durante las
exposiciones, aunque al comienzo del tratamiento pueden aparecer efectos secundarios negativos: aumento de pensamientos negativos, pesadillas,
cansancio tras las sesiones de exposición.

La exposición permite:

Ø Romper o reducir la asociación entre estímulos internos/situaciones temidas y ansiedad.

Ø Comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren.

Ø Aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pánico.

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A demás se debe decir al paciente que: será gradual, la velocidad con la que se progrese se decidirá conjuntamente en función de sus circunstancias y progresos, no
será obligado a hacer cosas que no desee y las situaciones que ahora le parecen difíciles no lo serán tanto una vez que vaya dominando las situaciones.

 GRADUACION DE LA EXPOSICION: Las exposiciones pueden ser más o menos graduadas, puede comenzar por situaciones poco,
moderadamente o muy temidas, y puede proceder con menores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situación a otra. Una buena graduación
de la exposición, es proceder tan rápidamente como el cliente pueda tolerar. Entonces el nivel de gradación dependerá de lo que el cliente pueda
tolerar, de sus condiciones médicas y psicológicas, del tiempo disponible y de la rapidez de la habituación. Hay que avisar a los clientes de que el
progreso no será lineal. Aunque se irá avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos.

 JERARQUIA DE LA EXPOSICION: Utilizar un enfoque gradual de exposición implica confeccionar una jerarquía ordenando de mayor a menor
ansiedad las situaciones temidas por el paciente. Se puede construir una sola, o varias para cada tipo o categoría de situación temida.

El 1° paso es identificar las situaciones: se incluyen las situaciones temidas/evitadas, siempre que sean pertinentes y significativas para el cliente. Si son muchas,
se puede tomar una muestra representativa de ellas. Estas situaciones tienen que ser descriptas con suficiente especificidad para poder ordenarlas. El número de
situaciones pueden ser muy variables, suelen oscilar entre 10 y 20.

2°, una vez identificadas y escritas en un papel el cliente pasa a ordenarlas empleando por ejemplo, el ordenamiento por USAS (unidades subjetivas de ansiedad)

 DURACION DE LA EXPOSICION: se han empleado diferentes criterios sobre la duración de la situación

- Desde el punto de vista de la habituación: el cliente debe permanecer en la situación hasta que experimente una reducción sustancial de la ansiedad y
desaparezca el posible deseo de escapar.
- Desde el aprendizaje correctivo, tiene en cuenta la habituación entre sesiones y no intra-sesiones: se le pide que permanezca en la situación hasta que
aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el estímulo temido y tolerar la ansiedad.
- Desde la perspectiva de la autoeficacia: el criterio es que el cliente permanezca en la situación hasta que sienta que tiene suficiente control.

Se aconseja permanecer en la situación hasta que la ansiedad se reduzca significativamente, esto es, disminución al menos el 50% de la ansiedad máxima
experimentada durante la situación o reducción de la ansiedad hasta que sea nula o leve.

 VELOCIDAD DE LA EXPOSICION (criterio para dar por superado un ítem): dependiendo de las perspectivas, hay diferentes formas de proceder:
- Desde la habituación de la ansiedad: el cliente repite cada paso de la jerarquía hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o
leve o hasta lograr reducir la ansiedad rápidamente.
- Desde el aprendizaje correctivo: hasta que el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen raramente
y su nivel de ansiedad es leve.
- Desde la autoeficacia: hasta que siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso.

 PERIOCIDAD DE LA EXPOSICION (distracción y conductas defensivas): En la práctica habitual se aconseja a los pacientes que hagan
exposiciones de 5-6 días a la semana, aunque el promedio de la práctica suele ser 3-4 días a la semana.

 IMPLICACION EN LA EXPOSICION: Es importante que el paciente este bien implicado y se comprometa en la exposición atendiendo y
procesando emocionalmente las señales de miedo, ya que estos obtienen mejores resultados, evitando cualquier tipo evitación cognitiva o conductas
[Link] en algún momento el paciente está desbordado de ansiedad, puede aplicar estrategias distractoras o defensivas, pero siempre que su uso
sea ocasional. Y después ir eliminando las conductas defensivas gradualmente.

 NIVEL DE ANSIEDAD DURANTE LA EXPOSICION: Se debe comunicar la paciente que es normal que experimente ansiedad durante la
exposición y que además es útil ya que le permitirá aprender a tolerarla: la idea es aceptar los síntomas de ansiedad, no luchar contra ellos. Sin
embargo, no debe alcanzar un nivel tal que interfiera con el procesamiento emocional de las señales de miedo o con las actividades a realizar.

Si la ansiedad comienza a ser excesiva, el cliente puede emplear estrategias de afrontamiento para manejarla, pero no para intentar eliminarla.

 ATAQUES DE PANICO DURANTE LA EXPOSICION: El cliente puede llevar tarjetas anotadas que puede leerlas en los momentos de mayor
ansiedad. Son mucho menos probables cuando se aplica la exposición gradual. Sin embargo, pueden ocurrir, por eso es importante:

No alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes, se debe aceptar las sensaciones.
Intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la tensión y ayuda a que las sensaciones se mantengan o incluso aumenten.
Hay que procurar, si es posible, permanecer en la situación hasta que disminuya, pueden utilizar estrategias de afrontamiento con la finalidad de manejar la
ansiedad.
Si resulta imposible permanecer en la situación hasta que el ataque de pánico desaparezca: se puede abandonar la situación, pero intentar quedarse lo más cerca
posible, tranquilizarse, pensar en factores que han generado el problema y en las soluciones que pueden utilizar y volver a afrontar la situación lo más pronto que
pueda. Un último paso es pedir al paciente que busque tener un ataque de pánico en una sit. difícil: Si no lo consigue, se complica la sit.; ej. hiperventilando o
empleando la sit. en que tuvo su 1er o peor ataque.
Si lo intenta, aunque no tenga el ataque, quiere decir que acepta que los ataques de pánico no son peligrosos.
Si lo consigue, se discute cuáles han sido las consec. reales del mismo. Una vez terminada la experiencia, se debe pensar en lo que ha aprendido de la misma.

 PARTICIPACION DEL TERAPEUTA: conviene que el terapeuta acompañe al cliente cuando:

A. no se atreva a comenzar la autoexposición
B. se quede bloqueado en un momento del tratamiento
C. cumpla regularmente con la autoexposición, pero su ansiedad no se reduzca.
Tanto por cuestiones coste/beneficio, como para evitar la dependencia, es aconsejable que el terapeuta acompañe pocas veces al cliente y que este
practique por su cuenta hasta la próxima sesión.

 RELACION TERAPÉUTICA: El terapeuta debe ser empático, acogedor y proporcionar un clima de confianza para que el cliente pueda hablar
libremente de los probl. que le preocupan. Debe ser firme, pero no autoritario. Debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento.
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 COLABORACION DEL COMPAÑERO O DE PERSONAS ALLEGADAS: Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible,
pero en caso necesario puede ayudarle un compañero. Sin embargo, el cliente debe afrontar como mínimo por lo menos 2 veces la situación. Es
importante que también el compañero comprenda el proceso y reciba el entrenamiento adecuado, y que tenga buena relación con el cliente.

El compañero debe reconocer los logros del paciente, y no mostrar impaciencia si estos son lentos, y preguntar al cliente por la exposición que ha llevado a cabo y
mostrar su satisf. por el esfuerzo realizado y los logros conseguidos. No debe quejarse o mostrar impaciencia si el progreso es lento o variable, ni debe criticar.

 IMPORTANCIA DE LA AUTOEXPOSICION: Las autoexposiciones son una parte fundamental de la exposición en vivo. Para incrementar la
posibilidad que el cliente cumpla con la tarea resulta esencial: 1. Que entiendan los beneficios que le van a aportar y por qué, 2. Que las exposiciones se
acuerden conjuntamente en vez de ser simplemente asignadas.

 EMPLEO DE LA MEDICACION: Es aconsejable que los clientes solo tomen fármacos cuando existan situaciones que así lo justifiquen.

 Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposición:

La EV puede tener ciertos efectos independientemente de las expectativas terapéuticas de mejora. Conviene comunicar expectativas realistas de mejora. Ahora
bien, no es adecuado exagerar, ya que entonces es probable que los resultados sean contraproducentes.

Antes de comenzar cada exposición, el cliente debe pensar en los beneficios que le supondrá poder realizarla. Asimismo, el cliente debe fijarse en los avances que
va consiguiendo, por pequeños que sean y elogiarse por ellos; lo importante es recompensarse. Conviene insistir en que, al menos inicialmente, una exposición
exitosa es aquella en que se afronta la situación temida a pesar del miedo, ya que las conductas cambian antes que la emociones.

El cliente debe tener cuidado en no menospreciar o minimizar los logros conseguidos, aunque estos sean lentos o pequeños; hay personas que sólo se fijan en lo
que no pueden hacer todavía y no en lo que van consiguiendo. En este sentido, es importante entrenar al cliente a valorar los logros tomando como criterio su
estado actual y no lo que hacía antes o lo que hacen las personas que no tienen el problema. Es importante recalcar al paciente los logros que va consiguiendo. Si
no se hace así, no es raro que los pasen por alto o los minimicen.

Hay que avisar al paciente de que el progreso no será lineal. Aunque irá avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos. Lo que se logró ayer, puede
parecer difícil o imposible hoy y se puede perder temporalmente parte de lo que se había ganado. Sin embargo, esto es inevitable y no hay que preocuparse por
ello. Lo importante es identificar y analizar los factores que han provocado los contratiempos, buscar soluciones y seguir con la exposición.

 AUTORREGISTRO: Fecha y actividad de exposición; duración; compañía; ansiedad experimentada; acciones para manejar la ansiedad; satisfacción
con la propia actuación.

Exposición en vivo en grupo

Es tan eficaz como la individual. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayoría de las exposiciones se hacen individualmente. En muchas ocasiones, las
sesiones en grupo se limitan únicamente a comentar las exposiciones que cada cliente ha realizado durante cada semana. El tamaño del grupo no debe ser
demasiado grande. Un terapeuta debe llevar bien un grupo alrededor de 5 personas; para grupos más grandes conviene además un coterapeuta

Eficacia de la exposición en vivo y adiciones a la misma

¿Qué técnicas conductuales se pueden añadir?

 Exposición imaginal: Añadir a la EV exposición imaginal a las situaciones temidas no trae consigo ningún beneficio extra. Ahora bien, es posible que
las cosas fueran diferentes si la exposición imaginal incluyera las sensaciones de miedo/pánico y las consecuencias temidas. Craske, Barlow y
Meadows (2000) recomiendan que antes de exponerse a una situación en vivo, el paciente imagine que experimenta sensaciones de miedo/pánico en la
misma y que las afronta. La exposición imaginal puede ser útil como alternativa inicial para clientes que rechazan la EV; también como complemento
para aquellas actividades en las que es difícil o antieconómico organizar la EV tales como viajes frecuentes lejos de casa o viajes en avión.
Finalmente, la inundación imaginal puede ser beneficiosa: a) cuando los pacientes tienen fuertes miedos ([Link]., volverse loco, tener un derrame, perder
el control de esfínteres) que persisten a pesar de no seguir evitando las situaciones amenazantes; y b) en aquellas personas cuya ansiedad enmascara una
aflicción o pena no resuelta

 Retroalimentación y reforzamiento social: La retroalimentación dada por el terapeuta o autorregistrada por el cliente sobre el desempeño de este parece
ser un factor importante en la EV. En cuanto al reforzamiento social de las mejoras del cliente por parte del terapeuta, su papel es menos importante que
el de la retroalimentación.
 Modelado histórico: El modelado histórico consistente en la visión de una película en la que varios falsos expacientes mejorados son entrevistados
acerca de sus experiencias con la EV y no aumenta la eficacia de esta última. Es posible que sea más eficaz el modelado histórico presentado en la vida
real por medio de personas que superaron su AG.
 Colaboración del compañero de la persona con AG en la terapia de modo que se incrementen las habilidades de comunicación de la pareja respecto a
los problemas agorafóbicos.
 Entrenamiento en aserción: Se ha dicho que las personas con AG son poco asertivas y tienen considerables dificultades para expresar sus sentimientos
adecuadamente. La adición de entrenamiento asertivo a la EV no aumenta la eficacia de esta en los problemas agorafóbicos. La conclusión que puede
extraerse de los estudios realizados es que la mejor estrategia es comenzar con EV y aplicar concurrentemente o más tarde entrenamiento en aserción si
es necesario. Algunos clientes se hacen más asertivos tras la EV.
 Técnicas de respiración: Se ha propuesto el entrenamiento en respiración controlada para abordar específicamente la hiperventilación y la interpretación
de sus síntomas. Los datos son contradictorios sobre el hecho de que la respiración controlada potencie los efectos de la EV.
 Técnicas de intervención vagal: La adición de métodos de inervación vagal a las técnicas de respiración controlada y de relajación se ha mostrado
relativamente útil con pacientes con TP en un estudio. Las técnicas de inervación vagal permiten una reducción rápida de la tasa cardíaca y podrían ser
empleadas, según algunos autores, cuando se perciben los primeros signos de un ataque de pánico para prevenir este.
 Técnicas de relajación: Hay datos contradictorios en la AG de que los efectos de la EV puedan potenciarse con la adición de técnicas de relajación. Es
posible que la relajación aplicada de Öst (1988) sea más eficaz que la relajación progresiva.
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 Exposición interoceptiva: Consiste en exponerse a las sensaciones temidas y puede incluir o no la aplicación posterior de estrategias de afrontamiento
([Link]., respiración controlada, reestructuración) para manejar las sensaciones provocadas

Medicación: es tan eficaz como la exposición a corto plazo, pero no así a medio y largo plazo, debido a un % mucho mayor de recaídas; además puede crear
dependencia. Es aconsejable que los clientes tomen fármacos sólo cdo. existan razones específicas que lo justifiquen.

Eficacia de la terapia cognitivo-conductual.

Es un programa de tratamiento que suele incluir  educación sobre la ansiedad y el pánico, respiración controlada, reestructuración cognitiva de las
interpretaciones catastróficas, exposición interoceptiva, autoexposicion en vivo y autorregistros.

La exposición y autoexposicion en vivo parecen ser componentes de gran importancia. En lo que se refiere a las técnicas cognitivas, la terapia cognitiva de Beck se
centra en las interpretaciones catastróficas de las sensaciones asociadas a los ataques de pánico e incluye exposición interoceptiva y en vivo como forma de llevar a
cabo experimentos conductuales. Al igual que los estudios sobre resolución de problemas comentados un poco más arriba, la conveniencia de no limitarse sólo al
tratamiento de los problemas agorafóbicos, sino incluir también que los clientes sepan valorar y manejar adecuadamente situaciones estresantes cotidianas cuya
falta de resolución es el caldo de cultivo de la ansiedad generalizada y de los ataques de pánico. Las técnicas cognitivas pueden ser útiles cuando:

 Cuando las cogniciones negativas de un cliente no cambian tras la exposición en vivo.

 Un paciente interpreta sesgadamente la información obtenida de la exposición.
 Cuando no acepta la exposición y necesita ser preparado para la misma.
 Un cliente encuentra difícil seguir con las sesiones o tareas de exposición.
 Cuando necesitan tratarse otros problemas asociados, tales como la falta de asertividad, depresión.

Algunas conclusiones de los metaanálisis revisados por Bados (2003) y de otros posteriores:

 El porcentaje de pacientes libres de ataques de pánico es similar con TCC (66-72%) y fármacos antidepresivos o ansiolíticos (58-62%) y mayor que con
EV (40%), placebo farmacológico (35-45%), placebo psicológico (42%) y lista de espera (25-29%).
 El porcentaje de abandonos del tratamiento es similar con TCC (9-16%) y benzodiacepinas (13-14%). Este porcentaje tiende a ser mayor con EV (15-
25%) y es todavía más alto con antidepresivos (25-34%). No todos toleran la EV.
 El porcentaje de recaídas en ataques de pánico tiende a ser menor con TCC (10%) que con EV.
 La TCC es superior a la terapia conductual en medidas de pánico/agorafobia, respuesta a corto plazo y remisión a corto plazo, aunque los tamaños del
efecto han sido pequeños. La TCC no se ha mostrado mejor que la psicoterapia de apoyo.

En resumen, la TCC es un tratamiento eficaz para diversos aspectos de la agorafobia (ansiedad y evitación fóbica, frecuencia de pánico, preocupación por el
pánico, confianza en manejar los ataques, miedo al miedo, interferencia causada por el trastorno), y para problemas asociados como la ansiedad general y el humor
deprimido.

● 2 vías para potenciar la eficacia de la EV

2 vías: añadir algún componente conductual (técnicas de respiración, relajación, colaboración del compañero del agorafóbico, intención paradójica,
hipnosis) y/o farmacológico; o diseñar tratamientos CC que combinan diversas técnicas.
● Parece ser preferible a la EV, ya que consigue efectos similares, pero parece ser mj. para reducir el pánico y la depresión y aumentar el % de clientes
libres de ataques, además tiende a producir menos abandonos del tratamiento y menos recaídas en ataque de pánico. Además, se dan mejoras en calidad
de vida (ajuste social, laboral, fliar., marital, de ocio) y empleo de medicación y ss. médicos.

Tamaño del efecto, significación clínica y mantenimiento de los resultados

El 10-15% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento. El 12-16% abandonan la TCC y el 15-26% la EV.

Alrededor del 50% de los pacientes tratados se ven libres de los ataques de pánico con EV y sobre el 68% con TCC.

El % de pacientes mejorados significativamente en seguimientos de hasta 2 años se sitúa alrededor del 75% con EV, del 83% con TCC.

En seguimientos a largo plazo (3-9 años), se vio que el 20-25% de los pacientes mejorados o recuperados recaen total o parcialmente, aunque por lo general
temporalmente.

Variables predictoras y mediadoras de los resultados.

Predictores del abandono Predictores inconscientes de peores Variables asociadas a las recaídas. Predice buenos resultados.
resultados.

Nivel educativo bajo, baja motivación Gravedad de los miedos y pánico, Historia de depresión, trastorno de Buena relación terapéutica,
al tratamiento, hostilidad por parte de mayor duración del trastorno, personalidad, preocupaciones expectativas iniciales de mejora,
las personas que viven con el paciente, presencia de trastornos persistentes por ataques de mayores expectativas de
presentar TAG comórbidos, humor deprimido, pánicos futuros, consumo de autoeficacia para controla el
sobreprotección en la infancia, medicación, etc. pánico, trastorno de personalidad
trastornos personalidad, entre dependiente.
otros.

(nota bauti: lo que sigue estaba en el resumen y lo dejé porque lo dimos en clase, en el texto arranca en la pag 88, y en el programa indica hasta la pág. 80)
75

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PANICO S IN AGORAFOBIA O CON AGORAFOBIA LEVE.

En la actualidad se disponen de TRATAMIENTOS COGNITIVOS-CONDUCTUALES tales como el tratamiento de control de pánico (Barlow) y la terapia
cognitiva (Clark). Estos programas suelen incluir los siguientes componentes:

● Conceptualización del problema. Educación sobre la ansiedad/pánico. Es importante.

● Reestructuración cognitiva, mediante dialogo socrático y experimentos conductuales, de las interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales.
Clark la enfatiza con múltiples experimentos conductuales que pueden incluir exposición interoceptiva para comprobar la validez de ciertas creencias.
● Exposición interoceptiva: exposiciones a las sensaciones temidas. Barlow enfatiza más ésta, paralela a la reestructuración cognitiva.
● Autoexposición en vivo a las situaciones evitadas, cuando las hay.
● Respiración controlada. Puede ser útil en pacientes hiperventiladores.
● Relajación aplicada. No muy eficaz para el pánico, aunque sí para la ansiedad generalizada.

Craske, Lang han desarrollado una versión modificada de la TCC para pacientes con ataques de pánico nocturnos. Se educa a los pacientes sobre las
fluctuaciones en la fisiología que ocurren durante el sueño, se reestructuran las interpretaciones de que las sensaciones son particularmente peligrosas durante el
sueño, se alienta el empleo de la respiración controlada, especialmente antes de dormir y tras cada despertar, y se añaden ciertos ejercicios a la exposición
interoceptiva como: relajación profunda, despertares abruptos del sueño mediante un timbre y dormir en sitios calientes y mal ventilados; finalmente, se abordan
también conductas disfuncionales específicas de los ataques de pánico nocturnos (ej. luces o TV para facilitar el sueño, dejar la puerta abierta, dormir
acompañado) y malos hábitos de sueño (ej. horarios irregulares, comer y beber antes de dormir).

Nota bauti: el resumen es de los que nos pasaron, incluye todo el texto por eso más abajo aclaro desde donde empieza la pag 24 hasta la 66 que son las que se
indican en el programa.

Bados López, A. (2017) - Fobias específicas: naturaleza, evaluación y tratamiento

De acuerdo con el DSM-IV en las fobias específicas se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado por la presencia o
anticipación de objetos o situaciones específicos: animales, lugares cerrados, alturas, oscuridad, tormentas, vuelos, ver sangre, recibir inyecciones (intravenosas,
musculares), intervenciones médicas (dentales, [Link].), tragar alimentos sólidos, conducir un coche, aguas profundas. Conviene matizar que en la fobia a la sangre
suelen aparecer náuseas y desvanecimiento y no siempre se da el miedo. Como consecuencia de la exposición al estímulo fóbico, se produce una respuesta
inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a ataque de pánico; en los niños la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a
otra persona. Los adultos, pero no necesariamente los niños, reconocen que su miedo es excesivo o irracional.
Las situaciones fóbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La evitación, anticipación ansiosa o malestar en las situaciones fóbicas
interfieren marcadamente en la rutina normal de la persona o en sus actividades laborales, académicas o sociales, o existe un malestar intenso por tener la fobia. Si
la persona es menor de 18 años, la duración del problema debe ser de al menos 6 meses. Finalmente, la ansiedad/pánico o evitación asociados a las situaciones
temidas no deben poder ser explicados mejor por otros trastornos mentales tales como trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático , trastorno
de ansiedad por separación, fobia social, trastorno de pánico con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de pánico.
El DSM-IV distingue los siguientes tipos de fobias específicas:
 Animal: El miedo es causado por uno o más tipos de animales. Los animales más temidos son las serpientes, arañas, insectos, gatos, ratas, ratones y pájaros
 Ambiente natural: El miedo es provocado por situaciones naturales: tormentas, viento, alturas, agua, oscuridad.
 Sangre/inyecciones/heridas (SIH): El miedo es inducido por la visión de sangre/heridas, por recibir inyecciones u otras intervenciones médicas invasoras,
por la realización de un análisis de sangre y/o ver o hablar de intervenciones quirúrgicas. También se han incluido en este apartado el miedo a los hospitales,
ambientes médicos y dentales, instrumental médico y olores de medicinas, aunque no está claro si constituyen una subtipología. Estos fóbicos no temen la
visión de su sangre menstrual o la manipulación de carnes rojas.
 Situacional: El miedo es inducido por situaciones específicas tales como transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, volar en avión, coches (conducir
o viajar), lugares cerrados.
 Otro tipo: El miedo hace referencia a otro tipo de estímulos. Se incluyen situaciones que pueden conducir al atragantamiento, vómito o adquisición de una
enfermedad (cáncer, SIDA); la fobia a los espacios (miedo a caerse si no se está cerca de paredes o de medios de sujeción); y los miedos de los niños a los
ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.
Tener una fobia específica de un determinado tipo ([Link]., fobia a los gatos) aumenta la probabilidad de tener otra fobia del mismo tipo ([Link]., fobia a los perros).
El DSM-IV distingue la fobia a contraer enfermedades de la hipocondría. Los hipocondríacos están preocupados por tener o estar padeciendo una enfermedad (o
incluso están convencidos de que la tienen), mientras que los fóbicos citados temen exponerse a una enfermedad o contraerla ([Link]., SIDA, herpes, cáncer), pero no
creen que la tengan.
Se considera que la mayoría de las fobias específicas derivan de miedos básicos propios de la evolución filogenética de la especie humana tales como el miedo a
los animales y el miedo al daño físico. Los tipos más frecuentes de mayor a menor son: situacional, ambiente natural, SIH, animal.
Los fóbicos específicos pueden temer un posible daño (accidente aéreo, mordedura, choque de automóviles, ahogarse), pero también pueden estar preocupados
por perder el control, hacer el ridículo, marearse, desmayarse o tener un ataque de pánico con las consiguientes consecuencias anticipadas.
- Los fóbicos a los animales temen especialmente a los movimientos de cierto tipo o tipos de animales; temen en los animales su apariencia física, los sonidos
que emiten y sus propiedades táctiles; en el caso de animales pequeños, aparece tanto una reacción de miedo (al centrarse en un peligro percibido) como
una sensación de asco o repugnancia.
- fobias del tipo ambiente natural los pacientes temen sobre todo sufrir un daño.
- Los fóbicos a la sangre pueden temer el desmayo, perder el control, tener un ataque de pánico, el azoramiento o ridículo y un posible daño. Los fóbicos a la
sangre se caracterizan por una susceptibilidad específica al asco.
- Los fóbicos dentales temen en especial la aguja de inyección y el taladro, y responden tensando los músculos más que con náuseas. La ansiedad puede
aumentar la sensibilidad al dolor.
- Los claustrofóbicos pueden presentar no sólo miedo a asfixiarse (por insuficiencia de aire, por bloqueo del acceso de aire o por una disfunción
psicofisiológica) o a la restricción (no poder moverse, no poder salir de un sitio), sino también a volverse locos, perder el control o tener un ataque de pánico.
- Los fóbicos a conducir pueden informar miedo a tener un accidente, quedar heridos, quedar atrapados en un atasco, atropellar a alguien, ser objeto del enfado
o crítica de otros conductores, tener un ataque de pánico o un infarto o desmayarse.
- Los fóbicos a volar en avión pueden temer uno o más de los siguientes aspectos: posibilidad de accidente (y, por tanto, de daño y muerte), estar encerrado en
un sitio pequeño, inestabilidad del avión (y sensaciones molestas asociadas), altura, no tener el control, perder el control (gritar, volverse loco, desmayarse,
sufrir un infarto), tener un ataque de pánico y "montar un número" en público.
- En las fobias esfintéricas algunas personas sienten miedo o le es imposible orinar y/o defecar cuando hay otras personas cerca o hay alguien esperando fuera
o creen que alguien puede acudir, otros fóbicos tienen que orinar y/o defecar con excesiva frecuencia fuera de casa y evitan los lugares en los que no sea
fácil ir al lavabo por temor a mojarse o ensuciarse encima. Las fobias sobre la micción son más frecuentes que sobre la defecación.
Por lo que respecta a la activación autónoma al encontrarse en la situación temida, la emoción de miedo está asociada a una activación del sistema nervioso
simpático: taquicardia, palpitaciones, aumento de la presión sanguínea, respiración acelerada, sudoración, menor actividad gastrointestinal.
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En las fobias se produce un incremento de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco ante el estímulo temido. En cambio en la fobia a la SIH se produce una
respuesta difásica en la que el citado incremento es seguido en breve (de segundos a cuatro minutos) por una rápida caída de la presión sanguínea y del ritmo
cardíaco.

EDAD DE COMIENZO Y CURSO

La edad de inicio es de 7-9 años para la fobia a los animales, 8 para la fobia a las inyecciones, 9 para la fobia a la sangre, 12 para la fobia dental, 12-13,5 para la
fobia a las alturas.
Hofmann, Lehman y Barlow, 1997, hallaron una edad media de inicio de 23 años para las fobias de tipo ambiente natural en las que predominaron los fóbicos a
las alturas, 20 para la claustrofobia y en general para las fobias de tipo situacional, y 24,5 para la fobia a conducir.

PROBLEMAS ASOCIADOS
Los diagnósticos actuales más frecuentes fueron otras fobias específicas (15%), fobia social (9%), trastorno de pánico con agorafobia (5%) y trastorno de ansiedad
generalizada (5%; 7% sin tener en cuenta el criterio de que el trastorno no ocurriera exclusivamente durante un trastorno afectivo). Sólo un 3% y un 4% de los
pacientes presentaron depresión mayor y distimia, respectivamente. Las fobias específicas (principalmente de tipo situacional, que son las que suelen comenzar
más tarde) tendieron a preceder a otros trastornos de ansiedad y afectivos.

GÉNESIS Y MANTENIMIENTO
Tres modos, no excluyentes, en que las fobias específicas pueden ser adquiridas: condicionamiento clásico, aprendizaje vicario y transmisión de información.
La gravedad y frecuencia de estas experiencias negativas, el menor número de experiencias seguras previas con los estímulos potencialmente fóbicos y una
exposición poco frecuente a la situación tras la experiencia negativa son variables importantes en el desarrollo de la fobia específica.
Modos de adquisición:
Preparación biológica: se adquiere más fácilmente el miedo a los estímulos que han representado filogenéticamente una amenaza a la supervivencia de la
especie; esta amenaza puede ser por ataque o por contagio de enfermedad.
La teoría de la preparación requiere que el estímulo potencialmente fóbico se asocie al menos una vez con una experiencia aversiva, directa o indirecta. Además,
la adquisición del miedo será más fácil si la situación preparada se combina con el tipo de experiencia que cuadra con las expectativas de peligro en dicha
situación (lo que se denomina pertenencia).
En contraste con la teoría de la preparación biológica, la explicación no asociativa de Menzies y Clarke mantiene que, dados ciertos procesos madurativos y
experiencias normales de desarrollo, existen muchos estímulos evolutivamente prepotentes que generan miedo en la mayoría de las personas al primer encuentro
sin necesidad de ningún aprendizaje asociativo, ya sea directo o indirecto (vicario, transmisión de información). La respuesta de miedo se debilita cuando hay
exposiciones repetidas y no traumáticas a las situaciones temidas (habituación). Por otra parte, las fobias pueden volver a surgir (deshabituación) tras la ocurrencia
de acontecimientos estresantes intensos no específicos o ciertos trastornos fisiológicos.

Observación de experiencias negativas: la persona puede haber visto a otros, en vivo o filmados, tener experiencias negativas o mostrar miedo en las situaciones
potencialmente fóbicas. Cuanto mayores son el miedo y/o las consecuencias aversivas observadas y más significativos son los otros, mayor es la probabilidad de
adquirir el miedo.

Transmisión de información amenazante: los avisos de los padres sobre lo peligrosos que son ciertos animales o la información en la prensa de accidentes
aéreos o enfermedades; este es el modo menos potente de cara a la adquisición de una fobia.
Los tres modos de adquisición interactúan entre sí y es más probable que se genere un miedo intenso o una fobia cuando se combinan dos o más de ellos.
Barlow (1988, 2002) ha propuesto una vía de adquisición que implica un proceso de asociación errónea o condicionamiento supersticioso a partir de la experiencia
de falsas alarmas: se experimenta pánico, ansiedad o sensaciones somáticas similares a las de ansiedad en ciertas situaciones no peligrosas que, muy
especialmente si están predispuestas biológica o socialmente a ser temidas, pasan a suscitar miedo o alarma aprendida; pero la alarma inicial ha sido provocada
por acontecimientos estresantes tales como conflictos familiares, maritales o laborales– que la persona no ha sabido o podido manejar o por otros factores.
Las fobias específicas podrían aparecer en personas sin condiciones predisponentes si las experiencias negativas (ya sean directamente experimentadas,
observadas y/o transmitidas) o las reacciones de alarma son particularmente extremas. Sin embargo, se cree que, por lo general, se requiere además la interacción
de dichas experiencias o reacciones de alarma con otras condiciones como: vulnerabilidad biológica (hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente
determinada), vulnerabilidad psicológica (sensación de que las situaciones amenazantes y/o las reacciones a las mismas son impredecibles y/o incontrolables
basada en la experiencia pasada), de modo que la persona aprende a responder con miedo y ansiedad desproporcionados ante ciertos estímulos y desarrolla una
aprensión o expectativa ansiosa a encontrarse con la situación fóbica y a experimentar las respuestas condicionadas de miedo.

EVALUACIÓN
ENTREVISTA:
- Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV) :
esta entrevista dura de una a dos horas y evalúa los diferentes trastornos de ansiedad a un nivel no solamente diagnóstico, Además, contiene secciones para
evaluar los trastornos del estado de ánimo, la hipocondría, el trastorno por somatización, el trastorno mixto de ansiedad-depresión y los trastornos de
abuso/dependencia de sustancias psicoactivas.
- Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en Niños (ADIS-C): permite evaluar todos los trastornos psicopatológicos.
- Entrevista sobre Miedos, Estrategias y Respuestas de los Hijos (entrevista estructurada)

En general, y al igual que con otros trastornos, con la entrevista clínica debe obtenerse información sobre los siguientes aspectos:
- Situaciones temidas y evitadas.
- Conductas problemáticas a nivel cognitivo ([Link]., expectativas de peligro), motor ([Link]., evitación, conductas defensivas), autónomo ([Link]., palpitaciones) y
emocional ([Link]., miedo), incluyendo su intensidad, frecuencia y/o duración.
- Condiciones que agravan o reducen el problema ([Link]., movimientos bruscos del animal, tipo de avión).
- Variables situacionales y personales que mantienen las conductas problemáticas, incluida aquí la interrelación entre estas últimas.
- Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades sociales de la persona.
- Historia y fluctuaciones del problema.
- Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
- Motivación, expectativas (de tratamiento y de resultados) y objetivos del cliente.
- Recursos y limitaciones del cliente.
- Otros problemas que pueda presentar el cliente.

CUESTIONARIOS Y AUTOINFORMES
Cuestionarios generales de miedos:
- Inventario de Reconocimiento de Miedos III (Fear Survey Schedule III, FSS-III; Wolpe y Lang, 1977): Consiste de una lista de 108 estímulos (objetos,
animales o situaciones) potencialmente ansiógenos. El cliente debe valorar el grado de perturbación que le produce cada uno de ellos empleando una escala
de 1 (en absoluto) a 5 (muchísimo). Este cuestionario no evalúa sólo miedos presentes en personas con fobias específicas, sino también otros.
- Inventario Revisado de Exploración de Miedos para Niños (Fear Survey Schedule for Children-Revised, FSSC-R; Ollendick, 1983, citado en Muris y
Ollendick, 2002). Consta de 80 elementos en los que el niño (7-16 años) debe valorar según una escala de 1 a 3 (nada, algo, mucho) el miedo que le da cada
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uno. Se han identificado cinco factores: miedo al peligro y a la muerte, miedo al fracaso y a la crítica, miedo a lo desconocido, miedo a animales y miedos
médicos.
- Inventario de Exploración de Miedos para Niños - II (Fear Survey Schedule for Children II, FSSC-II; Burnham y Gullone, 1997). Consta de 75
elementos que el niño (7-18 años) debe valorar de 1 (no infunde miedo) a 3 (infunde mucho miedo). Incluye miedos más actuales ([Link]., SIDA, guerra
nuclear). Se han identificado cinco factores: miedo al peligro y a la muerte, miedo al fracaso y a la crítica, miedo a lo desconocido, miedo a animales y
miedos médicos y escolares.
- Inventario de Exploración de Miedos para Niños-Hawai (Fear Survey Schedule for Children-Hawai, FSSC-HI; Shore y Rapport, 1998). Es también una
revisión del FSSC-R en la que se han incorporado 14 nuevos ítems con miedos más actuales ([Link]., secuestro, violación, drogas, bandas).
- Inventario de Miedos (Pelechano, 1984, citado en Méndez, 1999, y Méndez y Macià, 1994). Es un cuestionario en el que padres y/o profesores informan
sobre la intensidad de los miedos de niños de 4-9 años, aunque se ha aplicado hasta los 14 años.
- Inventario de Miedos (Sosa y cols., 1993, citado en Méndez, 1999). Consta de 74 ítems (más uno abierto) valorados de 0 a 2 (nada/algo/mucho) por niños
de 9 a 15 años. Se distinguen diez tipos de miedos: a) muerte, b) autoridad, c) soledad-fantasía, d) animales, e) desconocido, f) evaluación del rendimiento, g)
separarse de los padres, h) contacto físico, i) fenómenos naturales, y j) médicos.
- Escalas de Respuesta ante Estímulos Fóbicos (Phobic Stimuli Response Scales, PSRS; Cutshall y Watson, 2004). Evalúa la respuesta de miedo ante una
diversidad de situaciones. Consta de 46 ítems valorados de 1 a 4 según el grado en que se está de acuerdo con ello. subescalas moderadamente
correlacionadas: sangre-inyecciones (10 ítems), daño corporal (8 ítems; incluye también miedo a la enfermedad/muerte y miedo al ambiente natural), social
(11 ítems), animal (8 ítems) y confinamiento físico (9 ítems).
- Escala de Ansiedad Infantil de Spence (Spence Children’s Anxiety Scale, SCAS; Spence, 1998). Consta de 44 ítems, valorados según una escala de
frecuencia de 0 a 3, los cuales pretenden evaluar un amplio espectro de síntomas de ansiedad.
- Cuestionario para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad Revisado (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders –
Revised, SCARED-R; Muris y cols., 1999, 2001). Consta de 66 ítems que valoran de 0 a 2 la frecuencia de diversos síntomas de ansiedad. Aparte de una
puntuación total, se obtienen puntuaciones en 9 subescalas: trastorno de ansiedad generalizada (13 ítems), trastorno de ansiedad por separación (12 ítems),
fobia social (4 ítems), trastorno de pánico (13 ítems), trastorno obsesivo-compulsivo (9 ítems), fobia específica (tipo animal, 3 ítems), fobia específica (tipo
sangre-inyección-daño, 7 ítems) y fobia específica (tipo situacional-ambiental, 3 ítems).
- Cuestionario de Miedos (Fear Questionnaire, FQ; Marks y Mathews, 1979). Es un cuestionario de 22 ítems que proporciona cuatro medidas: 1) Nivel de
evitación respecto a la fobia o miedo principal del cliente descrito con sus propias palabras. 2) Puntuación total del nivel de evitación, 3)Escala de
Ansiedad-Depresión, 4) Medida global de los síntomas fóbicos.

Cuestionarios específicos de miedos

- Inventario de Conductas-Objetivo: Se trata de un cuestionario individualizado en el que el cliente especifica cinco conductas que le gustaría realizar
normalmente y que supondrían una mejora significativa en su vida cotidiana. Para cada conducta se califica su grado de dificultad (1-10), la medida en que
se evita (1-6) y el miedo que produce (1-6).
- Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas: Se han utilizado jerarquías de 10 ó 15 para valorar la ansiedad producida por cada situación y el grado
en que se evita la misma.
- Cuestionario de Claustrofobia (Claustrophobia Questionnaire, CLQ; Radomsky y cols., 2001): Evalúa dos tipos de miedos claustrofóbicos: miedo a la
restricción de movimientos y miedo a ahogarse. Puede ser útil en diversas áreas: claustrofobia, miedo a volar, accidentes de coche, procedimientos médicos
que impliquen inmovilización ([Link]., resonancia magnética).
- Cuestionario de Situaciones Claustrofóbicas (Claustrophobia Situations Questionnaire; CSQ; Febbraro y Clum, 1995). Mide la ansiedad y evitación
relacionadas con situaciones claustrofóbicas específicas.
- Cuestionario de Cogniciones Claustrofóbicas (Claustrophobia General Cognitions Questionnaire; CGCQ; Febbraro y Clum, 1995). Evalúa las cogniciones
asociadas a situaciones claustrofóbicas.
- Cuestionario de Acrofobia (Acrophobia Questionnaire, AQ; Cohen, 1977, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 40 ítems dirigidos a
evaluar la ansiedad y la evitación referidas a 20 situaciones diferentes relacionadas con las alturas.
- Escala de Miedo a Volar (EMV; Sosa y cols., 1995): Consta de 20 ítems sobre situaciones relacionadas con volar en avión y que la persona debe valorar por
medio de una escala de cinco puntos según el grado de ansiedad que le producen.
- Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar (EPAV; Sosa y cols., 1995). Consta de 19 ítems distribuidos en dos subescalas. La
primera (escala de expectativas de peligro) evalúa la posibilidad de sufrir un daño físico al volar. La segunda (escala de expectativas de ansiedad) evalúa las
expectativas que se tienen de experimentar síntomas físicos relacionados con la ansiedad.
- Cuestionario de Situaciones de Miedo a Volar (Flight Anxiety Situations Questionnaire, FASQ; Van Gerwen y cols., 1999). Tiene tres subescalas:
ansiedad anticipatoria, ansiedad durante el vuelo y miedo generalizado a volar.
- Cuestionario de la Modalidad de Miedo a Volar (Flight Anxiety Modality Questionnaire, Fob Esp – 17 FAMQ; Van Gerwen y cols., 1999): Consta de 18
ítems que la persona valora de 1 a 5 (luego se recodifica de 0 a 4) según la intensidad de sus pensamientos de peligro y de sus reacciones fisiológicas de
ansiedad durante un vuelo. Tiene dos subescalas: modalidad somática y modalidad cognitiva.
- Cuestionario de Miedo a Volar - II (Bornas y cols., 1999). Consta de 30 situaciones que se valoran de 1 a 10 según el malestar que se experimentaría ante
las mismas. Los ítems hacen referencia a situaciones previas al vuelo, incidentes durante este, información de catástrofes y situación de aterrizaje.
- Escala de Evitación de Conducir y Viajar en Coche (Driving and Riding Avoidance Scale, DRAS; Stewart y St. Peter, 2004). Consta de 20 ítems
valorados de 0 a 3 según la frecuencia con que se evitan determinadas situaciones relativas a conducir y viajar en coche. Se han identificado cuatro factores:
evitación del tráfico y de las carreteras concurridas (7 ítems), evitación del mal tiempo y la oscuridad (5 ítems), evitación de viajar en coche (7 ítems) y
evitación general (7 ítems); algunos ítems cargan en más de un factor.
- Cuestionario de Miedo a los Accidentes (Accident Fear Questionnaire, AFQ; Kuch, Cox y Direnfeld, 1995). Sus 10 primeros ítems, exploran la
experiencia del accidente y las reacciones de ansiedad que han permanecido tras el mismo. Los 10 últimos ítems evalúan en que grado se evitan (0-8) ciertas
situaciones (conducir, coger un autobús, etc.
- Cuestionario de Mutilación (Mutilation Questionnaire, MQ; Klerman y cols., 1974, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 30 ítems que se
contestan verdadero-falso y mide en teoría miedo/asco a la SIH o a la mutilación.
- Inventario de Miedos al Hospital (Melamed y Siegel, 1975, citado en Méndez, 1999). Consta de 25 ítems, la mayoría relacionados con miedos médicos y
otros de relleno. Cada ítem es valorado de 1 a 5 según el grado de miedo que suscita.
- Cuestionario de Miedos Médicos (Medical Fear Survey, MFS; Kleinknecht, Thorndike y Walls, 1996; Kleinknecht y cols., 1999). En su versión final
consta de 50 ítems valorados de 0 a 4 según el grado en que se experimenta miedo a situaciones de tipo médico tales como dar sangre, ver heridas, agujas
hipodérmicas, ver operaciones o mutilaciones, etc.
- Cuestionario de Evitación Médica (Medical Avoidance Survey, MAS; Kleinknecht, Thorndike y Walls, 1996). Contiene 21 ítems valorados de 1 a 5 de
acuerdo con la extensión en que se evita el tratamiento médico debido al miedo a diversos procedimientos u otras razones. Los tres factores identificados
son evitación debida al miedo a que se encuentre una enfermedad grave, al miedo a recibir inyecciones o extracciones de sangre y a razones económicas o
logísticas.
- Escala de Síntomas ante Sangre-Inyecciones (Blood-Injection Symptom Scale, BISS; Page y cols., 1997). Pretende medir los síntomas producidos por
situaciones de sangre e inyecciones.
- Inventario Multidimensional de la Fobia a la Sangre/Heridas (Multidimensional Blood/Injury Phobia Inventory, MBPI; Wenzel y Holt, 2003). Evalúa
cinco tipos de respuestas (miedo, evitación, preocupación, asco, desmayo) en cuatro contextos diferentes (inyecciones, sangre, heridas, hospitales) y con dos
focos diferentes (sí mismo y otros; [Link]., ver la propia sangre o la de otros). Consta de 40 ítems valorados de 0 a 4 según el grado en que la persona los
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considera típicos de ella. Se han identificado seis factores: inyecciones (6 ítems), hospitales (6 ítems), desmayo (6 ítems), sangre-sí mismo (4 ítems), heridas
(4 ítems), sangre/heridas-otros (4 ítems).
- Inventario de Miedo Dental (Dental Fear Survey, DFS; Kleinknecht, Klepac y Alexander, 1973, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 20
ítems relacionados con la evitación de citas con el dentista, reacciones físicas tenidas durante el trabajo dental y miedo suscitado por diversos aspectos de la
situación dental ([Link]., estar en la sala de espera, ver la aguja anestésica, oír el taladro.
(ACA EMPIEZA LA PAG 24)
- Inventario de Ansiedad Dental (Dental Anxiety Inventory, DAI; Stouhard, Mellenberg y Hoogstraten, 1993). Evalúa la gravedad de la ansiedad dental. La
persona debe valorar de 1 a 5 en qué medida es aplicable a ella cada una de 36 afirmaciones relacionadas con ir al dentista
- Cuestionario de Cogniciones Dentales (Dental Cognitions Questionnaire, DCQ; de Jongh y cols., 1995). Evalúa la frecuencia y grado de creencia en 38
cogniciones negativas relacionadas con el tratamiento dental.
- Escala Multicomponente de Fobia al SIDA (Multicomponent AIDS Phobia Scale, MAPS; Harrell y Wright, 1998). Consta de 20 ítems calificados de 1 a 6
según el grado en que se está de acuerdo con ellos. Se han puesto de manifiesto dos factores: miedo a infectarse y miedo/evitación de otros con SIDA o
seropositivos.

Otros cuestionarios específicos son:

- Cuestionario de Exploración de Miedos Dentales para Niños (Dental Fear Survey Schedule for Children, DFSSC; Milgrom y cols., 1994, citado en Sandín,
1997).
- Cuestionario sobre Serpientes (Snake Questionnaire; SNAQ; Klorman y cols., 1974, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001).
- Cuestionario de Fobia a las Arañas (Spider Phobia Questionnaire, SPQ; Watts y Sharrock, 1984; aparecen los ítems
- Escala de Homofobia (Homophobia Scale, HS; Wrigt, Adams y Bernat, 1999). Evalúa los componentes cognitivos, afectivos y conductuales de la homofobia,
esto es, las reacciones negativas hacia la homosexualidad y las personas homosexuales.

Autoinformes referidos al miedo justo antes o durante una situación temida:

- Termómetro de Miedo (Fear Thermometer, FT; Walk, 1956). Se trata de una escala de 0 a 10 ó de 1 a 10 en la que el primer número indica ausencia de
miedo y el último, un miedo extremo.
- Cuestionario de Percepción Autónoma (Mandler, Mandler y Uviller, 1958): mide el grado en que se experimentan reacciones corporales.
- Diferencial de Ansiedad (Anxiety Differential, AD; Husek y Alexander, 1963): pretende evaluar el miedo situacional de una manera menos directa y
supuestamente menos susceptible a la falsificación que otras medidas.
- Inventario de Estado de Ansiedad (State-Trait Anxiety Inventory, A-State, STAI-S; Spielberger y cols., 1983)
- Técnica de Listado de Pensamientos (Cacioppo y Petty, 1981). La persona tiene que enumerar durante unos pocos minutos los pensamientos que ha tenido
justo antes, durante y después de la situación temida y valorar ciertos aspectos de los mismos tales como su frecuencia, creencia en ellos y si los considera
positivos, negativos o neutrales.

Cuestionarios de interferencia o discapacidad:

- Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan Disability Inventory, SDI; Sheehan, Harnett-Sheehan y Raj, 1996, citado en Bobes y cols., 1998).
- Escala Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz (Liebowitz, 1987, citado en Bobes y cols., 1998).
- Cuestionario de Interferencia.
AUTORREGISTROS: permiten recoger información en el medio natural sobre las conductas de interés, sus antecedentes y consecuentes. Incluye fecha y hora,
lugar, personas presentes, evento precedente, conducta motora y emocional, pensamientos y acciones/eventos posteriores. Podría añadirse duración de la situación
y nivel de ansiedad durante la misma.

OBSERVACIÓN
Aunque la observación en situaciones naturales es teóricamente posible, suele ser poco o nada factible en la práctica clínica debido a motivos económicos. Aparte
de estos, no hay ningún inconveniente en que el terapeuta acompañe al cliente a alguna de las situaciones temidas y ob-serve a distancia. Una alternativa es que un
familiar o amigo hagan de observador; por ejemplo, los padres de un niño con fobia a la oscuridad podrían registrar el número de noches que duerme solo y sin
luz. Un ejemplo de observación objetiva en situaciones naturales (dentista) es la Escala de Valoración del Perfil Conductual de Melamed (citado en Aartman et al.,
1996). Consta de 27 conductas cuya ocurrencia es registrada por un observador externo en intervalos de 3 minutos. Cuatro de los ítems reflejan la conducta del
niño al separarse de la madre ([Link]., llora), 21, la conducta del niño durante la intervención dental ([Link]., rehúsa abrir la boca) y 2, conductas del dentista ([Link]., usa
restricción física). Cada conducta es ponderada por un factor según el grado de per-turbación que implica. Un problema con este tipo de escalas es que requieren
entrenamiento y son poco prácticas en la clínica. Otras escalas más sencillas, son las de valoración por jueces (no de observación objetiva) que evalúan ansiedad
dental o, más exactamente, cooperación por parte del niño; son también comentadas por Aartman et al. (1996), aunque su valoración de las existentes es más bien
negativa.
Ortigosa y Méndez (1997, citado en Méndez, 1999) han elaborado la Escala de Observación de Conductas de Ansiedad durante la Hospitalización. Los
padres deben marcar la posible aparición de 17 conductas autónomas o motoras (sudoración, llanto, quejas, agresión, etc.) en tres momentos diferentes: ingreso,
antes del quirófano y alta. Puede consultarse en Méndez (1999).
Los tests de evitación o aproximación conductual a la situación o estímulo temido implican una observación que, por lo general, se realiza en situaciones
artificiales. Se puede medir la distancia (al animal temido, al sitio más alto que se es capaz de subir o al lugar más lejos que se llega en coche), el tiempo que se
permanece en la situación temida (lugar cerrado, oscuridad, sitio alto, visión de una película de operaciones), la intensidad tolerada del estímulo temido (nivel de
ruido, velocidad de un ventilador en la fobia al viento) o el número de actividades gradualmente más difíciles que se es capaz de hacer totalmente (se dan dos
puntos) o parcialmente (se da un punto). Esta última opción permite combinar diversas variables tales como la intensidad de la luz, el tiempo de exposición y el
lugar en el caso de fobia a la oscuridad; la distancia, el tipo de carretera y las condiciones meteorológicas en la fobia a conducir; o el tipo de instrumento y el tipo y
grado de estimulación en la fobia dental.
Capafons et al. (1997) han presentado un método de evaluación del miedo a volar que podría convertirse en un tipo de observación bajo situaciones análogas. En
su versión original, el cliente comienza contestando un cuestionario de ansiedad situacional que evalúa mediante pares de adjetivos cuatro aspectos referidos a la
situación en la que uno se encuentra: dificultad, cooperación, ansiedad y motivación. Después se obtienen medidas fisiológicas (ritmo cardíaco y tempera-tura
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dermal) mientras el cliente ve un vídeo de 30 minutos en el que aparecen todas las situaciones relevantes de un viaje en avión. Finalmente, se vuelve a pasar el
cuestionario referido esta vez al vídeo visto. Medidas que podrían añadirse son, por ejemplo, la calificación por parte del cliente de la ansiedad (0-8) que le
producen ciertas situaciones vistas en el vídeo y la valoración por parte de un calificador de la ansiedad observada en cada una de esas situaciones. Limitaciones de
este método de evaluación son que requiere tiempo, que necesita una sesión previa de habituación de cara a la obtención de los registros psicofisiológicos y que su
sensibilidad a los efectos del tratamiento no está clara

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
A continuación se expondrá el tratamiento de las FE como trastorno diferenciado de ansiedad. Sin embargo, existen modelos transdiagnósticos de la ansiedad que
postulan unas características nucleares que subyacen a todos los trastornos de ansiedad considerados por el DSM-IV-TR y la CIE-10. Dentro de estas
características nucleares habría un factor específico de hiperactivación fisiológica y, compartido con la depresión, un factor general de afectividad negativa, esto
es, una tendencia estable y heredable a experimentar una amplia gama de sentimientos negativos tales como preocupación, ansiedad, miedo, alteración, enfado,
tristeza y culpabilidad.
Los programas transdiagnósticos de tratamiento pueden incluir elementos comunes a los distintos trastornos de ansiedad (educación, incremento de la
motivación para implicarse en el tratamiento, entrenamiento en conciencia emocional, relajación, reestructuración cognitiva, exposición, prevención de recaídas) y
elementos específicos (exposición interoceptiva, asertividad). Según el metaanálisis de Norton y Philipp (2008), estos programas han logrado en medidas de
ansiedad o gravedad un alto tamaño del efecto pre-post (diferencia media tipificada [DMT] = 1,29) que ha sido significativamente mayor que el de los grupos
control (DMT = 0,14); las mejo-ras se han mantenido en seguimientos de hasta 6 meses.
Por otra parte, hay datos de que los programas transdiagnósticos son más eficaces que la lista de espera cuando se aplican por internet (Titov et al., 2010), incluso
cuando han ido dirigidos a trastornos de ansiedad y/o depresión.
Los programas transdiagnósticos han sido más eficaces que el tratamiento usual cuando se han aplicado en atención primaria, combinados con medicación o no.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO:

Los tratamientos más investigados y eficaces para las fobias específicas son la exposición en vivo (EV) a las situaciones temidas, el modelado participante
(una combinación de modelado y EV) y el tratamiento en una sola sesión de Öst.
La exposición mediante realidad virtual puede ser útil en la fobia a las alturas, la fobia a volar y la aracnofobia, mientras que la tensión aplicada es eficaz para la
fobia a la SIH (sangre, inyecciones, heridas) y la terapia cognitiva lo es para la claustrofobia y la fobia dental; para esta última también se ha mostrado eficaz la
relajación aplicada. La reestructuración cognitiva potencia los resultados de la EV en la claustrofobia, la fobia a las alturas y la fobia a volar. La exposición
interoceptiva ha sido eficaz parala claustrofobia en un estudio.
La EV es más eficaz que el no tratamiento y el placebo y que otras intervenciones como la relajación, la reestructuración cognitiva, la exposición interoceptiva, el
modelado en y, al menos a corto plazo, a diversas técnicas de exposición en la imaginación. Sin embargo, como se verá luego, puede tener que ser complementada
con otros procedimientos en algunos casos.
Se ha hallado que la EV es eficaz para la fobia a animales, alturas, lugares cerrados, volar en avión, sangre, inyecciones, intervenciones dentales, agua, tormentas y
relámpagos, globos y atragantamiento. Una exposición exitosa lleva a una reducción de la actividad de la amígdala y a un aumento de la actividad del córtex
orbitofrontal medio, el cual es vital en la autorregulación de las emociones y el reaprendizaje de las asociaciones estímulo-consecuencia.
El modelado participante es también un tratamiento eficaz para las fobias específicas y mejor que el no tratamiento, la atención placebo, el modelado en vivo y el
modelado simbólico, al menos a medio plazo. Sin embargo, el modelado es conveniente cuando hay que enseñar habilidades y, al menos en niños, puede contribuir
a que se mantengan mejor los resultados conseguidos.
No está claro por qué la exposición es eficaz. Entre las explicaciones propuestas, las cuales no son necesariamente incompatibles, se encuentran las siguientes:
a. Extinción de las respuestas condicionadas de ansiedad al presentarse repetidamente los estímulos temidos sin ir seguidos de consecuencias aversivas. Según
parece, no se borran las asociaciones originales, sino que se aprenden nuevas asociaciones inhibitorias (estímulo temido-ausencia de consecuencias) en los
contextos en que se realiza la exposición.
b. Habituación o reducción de la activación fisiológica y emocional tras la presentación repetida del estímulo temido.
c. Aumento de las expectativas de autoeficacia (confianza en la propia habilidad para afrontar algo).
d. Aumento de las expectativas de mejora.
e. Disminución de las cogniciones negativas o interpretaciones amenazantes.
f. Procesamiento emocional, el cual combina los conceptos de habituación y cambio cognitivo y hace referencia a la activación de las estructuras de miedo (las
cuales contienen información sobre las situaciones temidas, las respuestas a las mismas y el significado de ambas) y a la incorporación de información
incongruente con el miedo dentro de las mismas; este segundo paso se ve favorecido por la habituación fisiológica.
g. Aceptación emocional. Es decir, aceptar y tolerar los estados emocionales negativos y las sensaciones somáticas y cogniciones asociadas sin escapar de ellos o
intentar controlarlos.
El modelado participante es también un tratamiento eficaz para las FE y mejor que el no tratamiento, la atención placebo, el modelado en vivo y el modelado
simbólico, al menos a medio plazo (Götestam, 2002; Méndez et al., 2003). El procedimiento incluye EV y, en general, el modelado no parece potenciar a esta
última. Sin embargo, el modelado es conveniente cuando hay que enseñar habilidades y, al menos en niños, puede contribuir a que se mantengan mejor los
resultados conseguidos, según el estudio de Menzies y Clarke (1993).
El modelado simbólico (modelo/s filmado/s) puede ser beneficioso en la preparación para las intervenciones médicas, junto con información/educación y, quizá,
relajación y distracción. Sin embargo, el modelado simbólico resulta ineficaz con pacientes veteranos e incluso puede tener un efecto de sensibilización en estos,
tal como se ha observado en niños (Ayyadhah, 2014; Edelmann, 1992).
Los procedimientos imagínales necesitan ser complementados con práctica en la vida real para evitar problemas de generalización; además, no se está seguro de lo
que en realidad imagina el cliente y algunos clientes son incapaces de imaginar claramente las escenas o de implicarse en ellas.
Por contra, las técnicas en imaginación pueden ser útiles cuando:
a)se quiere trabajar con cualquier tipo de situación, incluidos eventos internos como pensar que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta
enfermedad; b) el miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se reduce como consecuencia de la misma, aunque sea
activado; c) el cliente tiene una ansiedad muy alta y no se atreve, de entrada, con la EV; y d) las fobias implican situaciones en que es difícil, impracticable o
antieconómico trabajar en vivo (tormentas, vuelos en avión, viajes frecuentes lejos de casa, trabajos dentales con un odontólogo que no tiene mucho tiempo,
monstruos).
Una alternativa a la exposición imaginal es la exposición mediante ayudas audiovisuales o mediante realidad virtual.
Esta última permite, por medio de ordenadores y un casco o gafas especiales o un ambiente virtual automático computarizado, crear estímulos y situaciones que
simulan una amplia variedad de experiencias reales de un modo vívido y presencial al tiempo que se logra que lo que el cliente ve y oye (entorno virtual) sea
influido por lo que hace; en ocasiones se añaden también estímulos táctiles. De este modo, suscita emociones similares a las experimentadas en las situaciones
reales. Krijn y cols. (2004) describen las dos principales técnicas para sumergir a los pacientes en el entorno virtual: casco montado en la cabeza (un solo usuario)
y ambiente virtual automático computarizado (multiusuario).

Ventajas de la exposición mediante realidad virtual (ERV) son: es más aceptable para muchos clientes que la EV, pueden controlarse a voluntad los estímulos
que se presentan al paciente y la graduación de los mismos, permite trabajar en un entorno seguro sin que el paciente corra riesgos, puede repetirse y prolongarse
tanto como se quiera y puede ser un eficaz complemento de la EV o una alternativa a esta, especialmente cuando la EV es difícil de realizar (piénsese en las
fobias a ciertos animales, tormentas o volar). Además, los escenarios virtuales pueden emplearse como tests conductuales. Entre sus limitaciones pueden citarse
las siguientes: es cara, algunos pacientes tienen dificultades para implicarse en el contexto virtual, puede producir mareos durante la misma o efectos posteriores
tales como dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, problemas al caminar y perturbaciones perceptivo-motoras; además, puede ser un peligro para personas con
trastornos cardíacos o epilepsia.
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La ERV se ha mostrado eficaz en unos pocos estudios controlados y sus resultados se han mantenido en seguimientos de 6 a 18 meses. Ha sido superior al no
tratamiento (fobia a las alturas, a volar y a las arañas, claustrofobia) o a la exposición imaginal (fobia a volar) e igual de eficaz que la EV (fobia a las alturas y a
volar, fobia a las arañas). La ERV combinada con terapia cognitivo-conductual (TCC) ha sido igual de eficaz que la EV más TCC según el metaanálisis de Opriş et
al. (2012).
En el estudio de Wiederhold, Gevirtz y Spira (2001) la ERV combinada con relaja-ción fue más eficaz que la desensibilización sistemática en la fobia a volar.
Krijn, Emmelkamp, Ólafsson, Bouwman et al. (2007) hallaron en personas con mie-do a volar que la ERV y la terapia cognitivo-conductual (TCC) fueron
superiores a la Biblioterapia pura.
Botella et al. (2005) han aplicado la realidad aumentada al tratamiento de las fobias. Consiste en superponer imágenes virtuales ([Link]., de arañas) a imágenes
reales. Para conseguirlo, se adapta al casco de realidad virtual una cámara que permite ver el entorno a través del visor del casco. Sólo hace falta añadir los
elementos virtuales (arañas virtuales en este caso) para “aumentar” la realidad. De este modo, la persona recibe información importante que no está contenida en el
mundo real. La realidad aumentada es menos cara que la ERV, ya que no se necesita modelar el mundo real y puede facilitar la sensación de presencia (la
sensación de estar ahí) y de que la experiencia es real. Botella et al. (2010) utilizaron un diseño de línea base múltiple con 6 personas con fobia a las cucarachas y
mostraron la eficacia de la realidad aumentada aplicada en una sola sesión; los resultados se mantuvieron al año. En un estudio controlado con universitarios con
fobias a cucarachas o arañas y siguiendo el procedimiento de Öst (1989b) de tratamiento en una sola sesión, la exposición con realidad aumentada fue menos
eficaz que la EV en el postratamiento, pero igual a los 3 y 6 meses. La EV fue considerada más útil y la realidad aumentada, menos aversiva (Botella et al., 2016).
La ERV y la realidad aumentada deben ser distinguidas de otras formas de tratamiento en que se emplean ordenadores (Krijn et al., 2004; Tortella-Feliu,
Bornas y Llabrés, 2006): a) Exposición vicaria asistida por ordenador: el paciente dirige a un modelo en la pantalla para que se exponga a las situaciones temidas.
b) Exposición a imágenes y sonidos de las situaciones temidas presentados por ordenador. c) Terapia aplicada a través de internet sin contacto directo con el
terapeuta. d) Programas o manuales de autoayuda computarizados que guían la auto aplicación del tratamiento. e) Programas de autoayuda que incorporan un
sistema telefónico de respuesta por medio de voz interactiva.
Por el momento, los datos son contradictorios sobre que la EV sea potenciada por la relajación (Antony y Barlow, 2002). Asimismo, las técnicas cognitivas no
parecen potenciar la EV en las FE (Wolitzky-Taylor et al., 2008), aunque se han señalado las posibles excepciones de la claustrofobia, la fobia a las alturas y
la fobia a volar.
Hacen falta más estudios para determinar si el entrenamiento en estrategias de afrontamiento aumenta o no la eficacia de la EV. De todos modos, su empleo puede
reducir el número de rechazos y abandonos del tratamiento, y disminuir el tiempo necesario de exposición.
La terapia cognitiva se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la claustrofobia (e igual de eficaz que la EV en este caso; Booth y Rachman, 1992; Öst, Alm et al.,
2001), la fobia dental (de Jongh et al., 1995; Willumsen, Vassend y Hoffart, 2001a) y el miedo a volar (Capafons, Sosa y Vina, 1999).
Las técnicas psicológicas que no incluyen exposición al estímulo temido ([Link]., relajación progresiva, terapia cognitiva pura) han sido más eficaces que la lista de
espera según el metaanálisis de Wolitzky-Taylor et al. (2008). Sin embargo, son menos eficaces que la exposición y probablemente no mejores que el placebo.
La tensión aplicada es una técnica descrita por Öst y Sterner (1987) y especialmente pensada para el tratamiento de la fobia a la SID teniendo en cuenta el patrón
fisiológico de respuesta difásica que puede darse en la misma. En un estudio controlado la tensión aplicada fue igual de eficaz (aunque más eficiente) que la
relajación aplicada y que una combinación de ambas. En otro estudio (Öst, Fellenius y Sterner, 1991), la tensión aplicada y la tensión sin aplicación fueron
altamente eficaces en el postratamiento (90% y 80% de pacientes recuperados respectivamente) y en el seguimiento a 1 año (100% y 90%) y más eficaces que la
EV (40% y 50% en post y seguimiento). En este estudio la tensión sin aplicación no tuvo exposición a los estímulos de sangre/heridas ni durante las sesiones ni
fuera de estas.
Por otra parte, un estudio realizado con pacientes con diversos trastornos de ansiedad (sólo un 5% de ellos con fobias específicas) sugiere que la TCC y la terapia
de aceptación y compromiso tienen, en general, una eficacia similar a corto y medio plazo
En el caso de niños y adolescentes, y de acuerdo a las revisiones realizadas por Orgilés y cols. (2002) y Méndez y cols. (2003), los procedimientos más eficaces
son aquellos basados en la exposición en vivo: a) modelado participante, empleado principalmente en muestras análogas con fobias a animales, b) exposición en
vivo, empleada sobre todo con muestras clínicas y fobias de distintos tipos (animales, ambientales, dentales), y c) programas que combinan la exposición con
otros procedimientos como, por ejemplo, técnicas cognitivas o actividades lúdicas; estos programas han sido aplicados a muestras de ambos tipos y sobre todo con
fobia a la oscuridad. Otras técnicas, como la desensibilización imaginal, el modelado simbólico o en vivo y las técnicas cognitivas son más eficaces que el no
tratamiento, pero menos que las anteriores. La técnica de las escenificaciones emotivas (véase más adelante) es un tratamiento probablemente eficaz, ya que
aunque ha resultado superior al no tratamiento y a la atención placebo, sus buenos resultados han sido obtenidos sólo por un equipo de investigación.
Por lo que respecta al tema de la prevención, el metaanálisis de Teubart y Pinquart (2011) indica que los programas de prevención de la ansiedad para niños y
adolescentes tienen un efecto significativo en diversos aspectos y diagnóstico de ansiedad, depresión y autoestima tanto en el postest como en seguimientos de 8
meses de media. Los efectos en competencia social se dieron sólo en el postratamiento. Los programas de prevención selectiva produjeron un mayor tamaño del
efecto que los programas de prevención universal.

Tamaño del efecto, significación clínica y mantenimiento de los resultados

El 14% de los pacientes rechazan la EV; este porcentaje es del 0% en el caso de la realidad virtual (García-Palacios et al.,2007).
Alrededor del 8% de los clientes abandonan la intervención una vez iniciada, aunque los porcentajes han variado ampliamente (0-45%); los más altos se han
producido en estudios sobre la fobia dental, probablemente porque han incluido pacientes más gravemente afectados, tratados en clínicas especializadas en fobia
dental.
Con el tratamiento conductual se consiguen mejoras notables en medidas de ansiedad, evitación, cogniciones negativas, valencia afectiva del estímulo fóbico,
emoción de asco (cuando está presente), autoeficacia y uso de medicación o alcohol, aunque cuando existen varias fobias, se da poca generalización a aquellas que
no han sido tratadas.
De acuerdo con los criterios de cada autor, el 80% (amplitud: 70-90%) de las personas con FE tratados mejoran de un modo clínicamente significativo , lo
cual concuerda con los datos pasados de Öst.
De acuerdo con los criterios de cada autor, el porcentaje de clientes tratados que pueden considerarse moderadamente o muy recuperados (es decir, que alcanzan
valores normativos o criterios arbitrarios de recuperación en una variable importante o en al menos el 50% de dos o más variables) es del 68% (amplitud: 50-86%,
por lo general) para las fobias a animales, inyecciones, sangre, intervenciones dentales, alturas, sitios cerrados y volar en avión. El porcentaje de pacientes muy
recuperados es del 63% si se consideran sólo los estudios que han empleado criterios más estrictos (mejora fiable y alcanzar un valor normativo en el 100% de
tres variables). Y dicho porcentaje se incrementa hasta el 76% si se tienen en cuenta únicamente los estudios realizados en una sola sesión. Ahora bien, teniendo en
cuenta los estudios del 2000 al 2014, Loerinc et al. (2015) hallaron que el porcentaje de pacientes mejorados y/o recuperados fue sólo del 52,7%.
Las ganancias logradas con la EV y la ERV suelen mantenerse con el paso del tiempo en seguimientos de hasta 4 años, aunque lo usual es que estos hayan
durado unos 12 meses.
El porcentaje de recaídas es bajo (4%), si bien esto último ha sido calculado con muy pocos estudios
El porcentaje de abandonos es mayor en la práctica clínica habitual (30-35% en los trastornos de ansiedad).

Variables predictoras y mediadoras de los resultados

Según Antony y Barlow (2002), las variables que han predicho el retorno del miedo, aunque no de modo consistente son:
- distracción durante la exposición,
- reducción relativamente rápida o relativamente lenta del miedo durante la exposición,
- depresión,
- ritmo cardíaco inicial elevado,
- exposición masiva (en comparación a la progresivamente espaciada),
- poca variación de los estímulos fóbicos y una tendencia a asociar en exceso los estímulos temidos con los resultados aversivos.
Craske, Anthony y Barlow (2006) señalan otras variables pueden predecir el retorno del miedo y, por lo tanto, deben tenerse en cuenta durante el tratamiento:
- largo intervalo de tiempo desde el último contacto con el estímulo fóbico,
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- encontrarse con una situación fóbica más difícil que las practicadas durante el tratamiento,
- encontrarse con el estímulo fóbico en un contexto particularmente sobresaliente, tal como uno similar a aquel en que se originó la fobia o se tuvo una
reacción fóbica especialmente intensa,
- sufrir una experiencia traumática en la situación temida ([Link]., un accidente en un fóbico a conducir), y
- experimentar elevados niveles de estrés ([Link]., dificultades en el trabajo, conflictos maritales).
Las fobias específicas suelen ser más fáciles de tratar que la agorafobia y las fobias sociales, pero puede haber excepciones, como la claustrofobia y la fobia a
conducir. Las fobias a los animales, a la sangre y a las inyecciones parecen requerir menos sesiones que la fobia a las alturas y las fobias situacionales (Craske,
Antony y Barlow, 1997).
Por otra parte, es posible conseguir resultados notables o muy buenos hasta en una sola sesión con ciertas fobias específicas y dadas determinadas condiciones.
En cuanto al tema de las variables mediadoras de los resultados de la TCC, hay datos favorables a que el cambio en la probabilidad y coste percibido de las
consecuencias negativas (reevaluación de la amenaza) puede mediar las mejoras conseguidas tanto con la TCC como con la exposición (Raes et al., 2011). Sin
embargo, no se ha demostrado que la reevaluación de la amenaza sea un agente causal y no una simple consecuencia del cambio sintomático o un indicador de la
influencia de una tercera variable (Smits et al., 2012). Los datos de Busscher y Spinhoven (2017) sugieren que el incremento de las estrategias cognitivas de
afrontamiento y, especialmente, la reducción de las estrategias cognitivas disfuncionales pueden ser mediadores importantes en la TCC de la fobia a volar.

Utilidad clínica
Por lo que se refiere a la utilidad clínica, existen muy pocos estudios.
Aunque los resultados obtenidos en investigaciones controladas pueden ser generalizables a la práctica clínica habitual, se ha dicho que el porcentaje de
abandonos y la duración del tratamiento pueden ser mayores en el último caso.
Por otra parte, basándonos en estudios realizados con diversos trastornos de ansiedad (incluidas FE como la fobia a volar, a las arañas y a las alturas), los
programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de apoyo (vídeos, CDs, programas de ordenador, internet) y un contacto mínimo con el
terapeuta –ya sea directo o no presencial (unas 1-4 horas mediante teléfono o correo postal o electrónico)– se han mostrado moderadamente o bastante más
eficaces que los grupos control y sus resultados se mantienen a medio plazo.

EXPOSICIÓN EN VIVO:
Guías útiles para la EV agrupadas por apartados y que son explicadas también en el tema de “Agorafobia y pánico” y, con adaptaciones, en el de “Fobia social”.

Motivación
Muchos pacientes son ambivalentes respecto al tratamiento, ya que afrontar los miedos supone un coste emocional importante. Un instrumento para evaluar
determinadas preocupaciones acerca del tratamiento que pueden favorecer el abandono del mismo es el Cuestionario de Ambivalencia sobre el Tratamiento
(Treatment Ambivalence Questionnaire; Rowa et al, 2014). Para favorecer la aceptación y cumplimiento del tratamiento e incluso mejorar los resultados de este, es
útil emplear las estrategias de la entrevista motivacional de Miller y Rollnick (1991/1999, 2002), ya sea previamente a la terapia o integrada en la misma
(Randall y McNeil, 2017; Westra y Do-zois, 2006). Los cinco principios de esta intervención son expresar empatía, desarrollar discrepancia entre la conducta
actual del cliente (y sus consecuencias) y las metas, evitar las discusiones y enfrentamientos, buscar la colaboración del cliente cuando este muestra resistencia y
potenciar la autoeficacia. Otra intervención más sencilla (10 minutos) que puede ser eficaz consiste en pedir al paciente que imagine los eventos implicados en
atender a las cuatro primeras sesiones de trata-miento y luego que escriba las razones para continuar la terapia (véase Buckner et al., 2009). Además, es importante
reforzar las conductas de exposición ([Link]., mediante actividades agradables o, en el caso de los niños, una economía de fichas) y utilizar un contexto lúdico en la
exposición con niños pequeños.

Entrenamiento en estrategias de afrontamiento

El empleo de la respiración controlada, relajación y, especialmente, reestructuración cognitiva puede aumentar la eficacia de la EV en algunas fobias. Además,
disminuye la probabilidad de rechazo y abandono del tratamiento y facilita la EV. El entrenamiento en respiración controlada o relajación aplicada parece
importante cuando las reacciones somáticas interfieren con el manejo de la situación temida ([Link]., temblor de piernas o parálisis en sitios altos, náusea o tensión en
la garganta al comer, temblor al conducir, tensión muscular excesiva en el dentista). Guías para aplicar estas técnicas pueden hallarse en Bados (2000, apéndices 4
y 5.4). Similarmente, la reestructuración cognitiva es útil cuando los pensamientos negativos interfieren con la EV; Bados y García-Grau (2010) ofrecen una
explicación detallada de esta técnica. Otros ejemplos de estrategias son las autoinstrucciones y, en el caso de la fobia a la sangre, la tensión aplicada dirigida a
contrarrestar la bajada de tensión arterial; otras técnicas para esto son imaginar algo que produzca enfado o rabia y tumbarse o bajar la cabeza hasta las rodillas.
Otras estrategias especialmente útiles con niños son la comida, la risa, el juego, el enfado y la presencia de personas en quienes confían

Justificación del tratamiento

Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la conceptualización del trastorno ([Link]., naturaleza de la ansiedad, papel de las conductas de evitación y
defensivas) y el tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.
La exposición permite:
a) romper o reducir la asociación entre los estímulos internos/situaciones temidas y la ansiedad,
b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y
c) aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pánico. Se presenta la exposición como un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo
continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Este malestar y ansiedad ocurren durante las sesiones de exposición, pero como
consecuencias de estas pueden darse también al comienzo del tratamiento otros efectos secundarios negativos: aumento de los pensamientos negativos e imágenes
relativos a las situaciones temidos, aparición de pesadillas y cansancio tras la sesión de exposición; también puede aparecer transitoriamente un aumento de la
irritabilidad y de la tendencia a sobresaltarse. Debe remarcarse que todos estos efectos, caso de aparecer, son temporales.
Además debe decirse al cliente que:
 la exposición será gradual
 la velocidad con que se progresa se decidirá conjuntamente
 no se verá obligado a hacer cosas que no desee y
las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto una vez que vaya dominando otras situaciones menos difíciles

Información sobre la naturaleza de la ansiedad

Se trata de comunicar que algún grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pánico; y es
altamente improbable que ocurran las consecuencias catastróficas temidas. Información para el paciente sobre la fisiología y psicología de la ansiedad puede verse
en Bados (2000, págs. 318-324), Barlow y Craske (2000), Craske y Barlow (2000, 2007), Roca (2005) y Roca y Roca (1999). Información sobre los mitos acerca
de las consecuencias de la ansiedad y el pánico puede hallarse en Bados (2000, págs. 331-333), Barlow y Craske (2000, 2007), Botella y Ballester (1997, págs. 68-
72), Pastor y Sevillá (2000, cap. 5) y Roca (2005). Toda esta información proporciona tranquilización al paciente y es importante en la primera fase del
tratamiento. Posteriormente, los miedos sobre lo que le puede suceder se abordan a través de discusiones informales (o reestructuración cognitiva) y EV (o
experimentos conductuales). Si un paciente sigue pidiendo tranquilización, se le hace reflexionar sobre lo que su propia experiencia le dice.

Graduación de la exposición: puede ser más o menos graduada; puede comenzar por situaciones poco, relativamente o muy temidas y puede proceder con
menores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situación a otra. Cuando la exposición es muy gradual, suele comenzarse por pasos que produzcan una
ansiedad de 20 sobre 100 y se llega al nivel más alto pasando por los niveles intermedios; con un enfoque menos gradual, puede empezarse con un nivel de 50,
pero entonces la exposición suele ser más prolongada. El nivel de graduación elegido depende de lo que el cliente esté dispuesto a tolerar, del tiempo disponible y
de la velocidad de habituación.
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Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptación y a un mayor número de abandonos, y parece menos indicado con niños y con aquellas personas que
presentan problemas médicos importantes (hipertensión, angina de pecho, enfermedad coronaria, arritmias, asma, enfisema, úlcera péptica, colitis, trastornos
metabólicos u hormonales, epilepsia) o se encuentran embarazadas. Por otra parte, si la exposición es demasiado graduada, el progreso será muy lento y el cliente
se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la graduación tan rápidamente como el cliente pueda tolerar sin abrumarle con ansiedad o pánico
inmanejables.

Jerarquía de exposición: Utilizar un enfoque gradual de exposición implica elaborar una o más jerarquías ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones
problemáticas para el paciente. Es posible construir una sola jerarquía ([Link]., en el caso de una persona con claustrofobia podría elaborarse una jerarquía con
diversas situaciones que implicaran sitios cerrados) o diversas jerarquías, una para cada tipo o categoría de situación temida ([Link]., en el caso de una persona con
fobia a varios animales podría construirse una jerarquía para cada animal temido).
El primer paso para construir una jerarquía es que cliente y terapeuta identifiquen las posibles situaciones que la integrarán, aunque hay que favorecer la máxima
iniciativa por parte del cliente. Deben incluirse en la jerarquía todas aquellas situaciones temidas/evitadas o, si son muchas, una muestra representativa de las
mismas; lo preferible, por razones motivacionales, es que estas situaciones sean pertinentes y significativas para el cliente; es decir, situaciones reales que debe
afrontar en su vida o que es probable que encuentre o tema encontrar (siempre que no sean realmente peligrosas). De todos modos, puede haber situaciones que el
cliente rechace porque dice que no las va a querer hacer en su vida diaria, pero que pueden ser muy útiles para provocar las sensaciones y pensamientos temidos y
aprender a manejarlos.
Finalmente, parece importante incluir situaciones en las que han ocurrido reacciones fóbicas intensas o ataques de pánico previos o donde se sospeche que pueden
ocurrir; de este modo, se aprende a manejarlos y se reduce la probabilidad de recaída.
Las situaciones a incluir en la jerarquía deben ser descritas con la suficiente especificidad para poder ordenarlas y, por tanto, para tener control sobre el nivel de
ansiedad que generan al cliente. Esta especificidad requiere tener claros los factores que influyen en el miedo/evitación del cliente. La exposición deberá llevarse a
cabo en una diversidad de lugares y contextos y con diversos estímulos temidos. Esto facilita la generalización y previene el retorno del miedo.
Por otra parte, cuando el miedo a los estímulos fóbicos esté acompañado por el miedo a las sensaciones corporales experimentadas ([Link]., miedo a la dificultad para
respirar en un ascensor porque se piensa que uno puede ahogarse), la jerarquía puede incluir la inducción de las sensaciones temidas ([Link]., reteniendo la
respiración en el ascensor) para que el cliente se habitúe a las mismas y/o aprenda que puede manejar la ansiedad y que lo que teme no ocurre.
Aparte de esta EV, el miedo a las sensaciones temidas también puede abordarse dando información sobre la psicofisiología de la ansiedad y empleando
reestructuración cognitiva para corregir las creencias erróneas sobre el significado de las sensaciones (“me cuesta respirar, voy a morir ahogado”, “me tiemblan los
brazos, no podré controlar el volante y me saldré de la carretera”).
El número de situaciones o pasos a incluir en una jerarquía es muy variable, aunque suele oscilar entre 10 y 20. La jerarquía o jerarquías pueden elaborarse enteras
ya desde el principio, aunque serán probablemente provisionales. Una alternativa es elaborar la jerarquía o jerarquías por partes, conforme avanza la intervención.
Esto último puede ser preferible por varias razones: a) es probable que una jerarquía completa tenga que ser modificada más adelante, b) puede ser muy difícil para
un cliente elaborar los ítems de la jerarquía que le provocan más ansiedad, y c) el hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos finales de la jerarquía
puede conducir al cliente a rechazar la intervención o a pensar en las cosas terribles que vendrán en vez de concentrarse en el tratamiento.

Duración de la exposición: Puesto que, por lo general, una exposición funciona mejor cuando se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica en
breves periodos con interrupciones, el cliente debe intentar permanecer en la situación hasta que experimente una reducción sustancial de la ansiedad y
desaparezca el posible deseo de escapar. Esta regla básica puede combinarse con otros criterios:
a) permanecer un mínimo de tiempo en la situación temida, aunque la ansiedad ya se haya reducido, para evitar así el abandono prematuro; y
b) en el caso de ir acompañado, que el acompañante no observe signos manifiestos de ansiedad.
Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente tienen una duración corta ([Link]., subir en ascensor) debe repetir la exposición (preferiblemente a continuación o,
si no, lo más pronto posible) el número de veces necesario para que la ansiedad disminuya significativamente. Siempre que sea posible se aconseja que el cliente
dedique 1-2 horas diarias a afrontar las situaciones temidas, por lo que si logra reducir significativamente su ansiedad en una de estas situaciones en menos de este
tiempo, debe pasar a exponerse a otra situación.
Una reducción sustancial o significativa de la ansiedad puede definirse como:
a) la disminución de al menos el 50% de la ansiedad máxima experimentada durante la situación, o
b) la reducción de la ansiedad hasta que sea nula o leve (2 o menos en una escala 0-8). Aunque a primera vista este criterio puede parecer mejor que el primero,
este puede ser suficiente, ya que existen algunos estudios que indican que es la habituación entre sesiones y no la habituación intrasesiones la que predice
resultados positivos. Asimismo, una prolongación de la exposición bastante más allá de que la ansiedad haya desaparecido no parece muy útil.
Otra perspectiva diferente de la anterior tiene en cuenta que es la habituación entre sesiones y no la habituación intrasesiones la que predice resultados positivos.
Se pide al paciente que permanezca en la situación el tiempo suficiente o la repita no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta que aprenda que las
consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el estímulo temido y tolerar la ansiedad. De este modo, aunque la ansiedad puede
mantenerse en mayor o menor grado durante una sesión, terminará por disminuir en sesiones posteriores. Siguiendo el criterio propuesto por esta perspectiva, una
sesión de exposición suele durar 60 minutos o más durante los cuales se lleva a cabo una exposición prolongada o repetida a la situación temida. Antes de cada
exposición, el paciente debe identificar lo más específicamente que pueda aquello que le preocupa que pueda suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido
realmente lo que le preocupaba (y, en caso afirmativo, en qué grado).
Pasando ahora a la perspectiva del aprendizaje correctivo se pide al paciente que permanezca en la situación el tiempo suficiente o la repita no hasta que la
ansiedad disminuya, sino hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen muy raramente o que puede afrontar el estímulo temido
y tolerar la ansiedad.
Desde una la perspectiva de la autoeficacia el criterio de duración de la EV es que el cliente permanezca en la situación o la repita hasta que sienta que tiene
suficiente control.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV- ya sea porque la situación no lo permite o por motivos atribuibles al paciente, se
establece una jerarquía de situaciones temidas en función de logros progresivos en la ejecución e independientemente de la mayor o menor reducción del nivel de
ansiedad. Por ejemplo, un fóbico a la sangre se extrae cada vez más cantidad o un fóbico a conducir recorre distancias progresivamente más largas. El criterio para
finalizar la exposición en este caso no es la reducción de la ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto. A medida que se van consiguiendo estos objetivos, se
incrementan gradualmente las exigencias.
Finalmente, puede mencionarse la perspectiva de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Aquí, el propósito de la exposición no es reducir la activación
emocional o someter a prueba las consecuencias temidas, sino practicar la aceptación de las experiencias internas (sensaciones, pensamientos, emociones) y
aprender a responder de un modo más libre y flexible en su presencia, de cara a conseguir lo que uno valora en la vida (Hayes, Strosahl y Wilson, 2011). De este
modo, el avance en la jerarquía no se basa en la reducción de la ansiedad, sino en una mayor disposición para experimentar las experiencias internas en aras a vivir
la vida que se desea. Se ha dicho que la ACT puede estar particularmente indicada cuando la TCC falla, especialmente debido a una baja motivación para
participar, dificultades para tolerar las experiencias internas o intensas cogniciones catastróficas (las cuales parecen no obedecer a la reestructuración cognitiva).

Velocidad de la exposición: (criterio para dar por superado un paso)

Hasta que no se realicen nuevos estudios, existen varias opciones para decidir cuándo se puede proceder con el siguiente paso de la jerarquía:
a) Desde la perspectiva de habituación de la ansiedad, el cliente repite cada paso de la jerarquía (el mismo día o lo antes posible), hasta lograr que en dos
exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve ([Link]., 2 o menos en la escala 0-8) o hasta conseguir reducir la ansiedad rápidamente.
b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarquía hasta que el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme
no ocurren nunca o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve (2 o menos sobre 10.
c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso. Lo importante aquí no es la
habituación de la ansiedad, sino la adquisición de un sentido de control.
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Muchos clientes se contentan con haber manejado bien un tipo de situación una sola vez y piensen que no hay necesidad de repetirla. Sin embargo, es normal que
esta actitud enmascare el miedo de los clientes a cómo puedan ir las cosas la próxima vez, por lo que conviene que sigan afrontando la situación. Si realmente no
tienen miedo, no pasará nada por repetir la exposición, pero lo habitual es que se requieran exposiciones repetidas a la misma situación para que la ansiedad
disminuya y aumente la confianza en uno mismo. Afrontar con éxito la situación una sola vez comporta un riesgo elevado de que el paciente atribuya el resultado a
la suerte en vez de a su propia habilidad.

Periodicidad de la exposición: En la práctica clínica suele ser normal la asignación de actividades diarias de AEV ya sea por sí solas o combinadas con sesiones
espaciadas o concentradas de EV en las que el terapeuta acompaña al paciente. Los tres casos representan ejemplos de (auto) exposición masiva. Sin embargo, no
está claro que esta exposición tan frecuente sea necesaria. El estudio de Chambless (1990) indica que el espaciamiento de las sesiones de EV (asistidas por el
terapeuta y sin AEV), dentro de los límites estudiados (diarias, semanales), no parece ser importante, ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6 meses, al
menos cuando se combina la EV con estrategias de afrontamiento (respiración, controlada, detención del pensamiento, focalización de la atención en el ambiente
presente e intención paradójica).
En la práctica clínica habitual, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta acompañe al cliente durante la EV, se aconseja a los pacientes que
hagan exposiciones 5-6 días a la semana, aunque el promedio de práctica suele ser 3-4 días a la semana. Se espera que el tiempo diario de práctica, sea de 1-2
horas, cuanto más mejor. Los pacientes que más y mejor cumplen con las prácticas tienden a mejorar más. Por otra parte, se ha señalado que si la EV es
administrada en un corto periodo de tiempo (2-3 semanas), parecen producirse un mayor número de abandonos del tratamiento y un mayor porcentaje de recaídas
que cuando la administración se alarga durante más tiempo.

Implicación en la exposición: se piensa que los clientes mejoran más cuando se implican y comprometen en la exposición atendiendo y procesando
emocionalmente las señales de miedo que cuando las desatienden consistentemente por medio de evitación cognitiva o conductas defensivas.
No es la distracción la que interfiere con la reducción del miedo, sino el grado en que la tarea distractora reduce los recursos atencionales disponibles para el
procesamiento cognitivo durante la exposición.
Los efectos de la distracción pueden depender de variables de mayor o menor consistencia en su empleo, fase del tratamiento en la que se aplica, foco de
distracción, intensidad de la distracción, etc.
Cuando sea oportuno, conviene señalar que si bien las estrategias de afrontamiento pueden resultar útiles cuando se emplean para manejar la ansiedad y
favorecer las actividades de exposición, también pueden convertirse en conductas defensivas cuando se utilizan para prevenir o minimizar las supuestas
consecuencias temidas. En este caso, los pacientes deben llegar lo más pronto que puedan a realizar la EV sin emplear las estrategias para comprobar que no
se cumplen sus expectativas negativas.
El abandono de las conductas defensivas puede no ser fácil. El terapeuta puede intentar persuadir al paciente de la necesidad de abstenerse de las mismas
explicándole las razones para ello. O bien, de forma menos directiva, puede analizar con el paciente las ventajas y desventajas de eliminar dichas conductas.
Se trata de a) Identificar y enfatizar las desventajas mediante las preguntas correspondientes sobre las conductas defensivas: ¿qué efectos negativos tienen en usted
mismo?; ¿y en su entorno?; ¿reducen el malestar a largo plazo?; ¿le permiten comprobar si lo que teme es cierto?; ¿le han permitido superar su problema?; ¿cómo
afectan a su calidad de vida? b) Identificar y cuestionar la validez de las ventajas de las conductas defensivas: ¿qué ventajas tienen? (¿es esta una solución a largo
plazo o sólo a corto plazo?); ¿en qué le ayudan? (¿cómo se explica pues que el problema persista?); ¿le sirven para reducir algún peligro? (¿ha comprobado si el
peligro es real o sólo imaginario?).

Nivel de ansiedad durante la exposición: el nivel de rechazo y abandono del tratamiento puede ser mayor cuando la ansiedad es muy alta. Lo importante sería
experimentar al menos cierta ansiedad durante la exposición para aprender a hacerle frente.

Ataques de pánico durante la exposición: los episodios intensos de ansiedad son mucho menos probables cuando se aplica la exposición gradual, sin embargo,
pueden ocurrir, especialmente si se hacen interpretaciones catastróficas. Varias cosas son importantes aquí y el cliente puede llevarlas apuntadas en una tarjeta para
leerlas en los momentos de mayor ansiedad, cuando resulta difícil pensar con claridad:
- no hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes.
- Si se experimenta una gran ansiedad o se tiene un ataque de pánico hay que procurar, si es posible, permanecer en la situación hasta que disminuya.
- Si resulta imposible permanecer en la situación hasta que el ataque de pánico desaparezca, es aconsejable: a) abandonar la situación, pero quedarse cerca, b)
tranquilizarse, c) pensar en los factores que han generado el problema y en las soluciones que se pueden utilizar y d) volver a afrontar la situación lo más
pronto que se pueda.

La participación del terapeuta

Existe la tendencia a que, si es posible, el cliente practique solo(AEV). En casos de situaciones difíciles o bloqueos, el terapeuta o un compañero (familiar, amigo)
puede acompañarle alguna o algunas veces para inducir experiencias de éxito mediante las ayudas oportunas (subtareas, apoyo físico, graduación del tiempo de
exposición, modelado, eliminación de conductas defensivas; véase Williams, Turner y Peer, 1985); finalmente, el cliente debe completar por lo menos dos
prácticas él solo en la misma situación.
Incluso se han desarrollado programas de ordenador que permiten reducir el tiempo de contacto directo con el cliente. El ordenador se encarga de tareas más
rutinarias como justificar el tratamiento, ayudar a identificar los antecedentes del miedo, ayudar a elaborar objetivos y dar retroalimentación sobre el progreso.
El terapeuta, en sesiones muy breves que totalizan 1,5-2 horas, supervisa cómo le ha ido al cliente durante la AEV. Este tipo de programas puede ser tan eficaz
como la AEV guiada totalmente por el terapeuta (6-7 horas) y más que la autorrelajación, aunque el número de abandonos puede ser mayor. Estos estudios se han
realizado mezclando distintos tipos de fobias, no sólo específicas; además, haría falta investigar qué pasaría si la intervención fuera más larga. En general, el
tratamiento autoadministrado puede funcionar bien si el paciente está motivado y se lo aplica en la clínica (lo que implica quedar con alguien ante quien se es
responsable), pero no así si lo hace en su medio; en este último caso los resultados son bastante peores que cuando hay una cierta participación por parte del
terapeuta
En general, los programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de apoyo (cintas de vídeo y magnetofónicas, programas de ordenador) y un
contacto mínimo con el terapeuta –ya sea directo o no presencial (2-3 horas en total mediante teléfono o correo) se han mostrado relativamente eficaces. Sin
embargo, su eficacia es menor que la de las intervenciones presenciales. Por otra parte, no parecen funcionar los programas de autoayuda puros.
Para aquellos pacientes que no pueden recibir tratamiento especializado por motivos geográficos o económicos, sería conveniente estudiar si una alternativa más
eficaz a los programas de autoayuda descritos sería la realización de las sesiones de tratamiento por vía telefónica o por internet.
Baños et al. (2007) han presentado un programa autoaplicado de evaluación y tratamiento de diversas fobias a animales pequeños (arañas, cucarachas, ratones) que
se sigue a través de internet. La intervención incluye información sobre la ansiedad, exposición los animales en el ordenador (acercarse a ellos, buscarlos,
matarlos) y prevención de recaídas.
En la práctica clínica habitual conviene que el terapeuta acompañe ocasionalmente al cliente durante la EV cuando:
a) presente ciertas fobias ([Link]., a animales, a las alturas),
b) no se atreva a comenzar la AEV,
c) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o
d) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca.
La observación del cliente durante la exposición permite evaluar en directo los principales miedos del cliente, comprobar si utiliza conductas defensivas y/o
valorar cómo y cuándo utiliza las estrategias de afrontamiento.
Además, el terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento, dar información para eliminar conductas defensivas y servir como conducta temporal de
seguridad. Tanto por cuestiones de coste/beneficio como para evitar la dependencia, es aconsejable que el terapeuta acompañe pocas veces al cliente y que este
practique por su cuenta hasta la próxima sesión. En caso necesario, la presencia del terapeuta puede desvanecerse gradualmente mediante el empleo de llamadas
telefónicas.
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La relación terapéutica
Que los terapeutas sean percibidos por los clientes como empáticos, alentadores, respetuosos y con confianza en sí mismos ha estado asociado a mejores
resultados; en el polo opuesto, comportamientos negativos han sido una actitud autoritaria, una excesiva permisividad (ceder demasiado a los deseos del paciente a
la hora de la EV) y recordarle demasiado al cliente las consecuencias negativas de su problema. El terapeuta debe ser cordial, empático, acogedor y proporcionar
un clima de confianza para que el cliente pueda hablar libremente de los problemas que le preocupan. El terapeuta debe ser firme, pero no autoritario, en la
conducción del tratamiento acordado, aunque este resulte difícil como en el caso de la EV prolongada. El terapeuta debe alentar la independencia del cliente a
partir de un cierto momento para que este sea capaz por sí mismo de mantener la mejora conseguida.

La colaboración del compañero o de personas allegadas

Aparte del terapeuta, puede contarse con la colaboración de otras personas allegadas en la aplicación del tratamiento global, lo cual es especialmente importante en
el caso de los niños. Estas personas pueden, además de proporcionar información, ayudaren la exposición, servir de modelos, reforzar los progresos y evitar
comportamientos que contribuyen a mantener el problema([Link]., la sobre atención a las conductas fóbicas, la sobreprotección). Naturalmente, no deben presentar la
misma fobia que el paciente y han de ser capaces de tolerar el malestar que el cliente mostrará durante la exposición.
Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible, pero en caso necesario puede ayudarle un compañero (familiar o amigo que no presente el
mismo problema). Ahora bien, el cliente debe afrontar como mínimo dos veces él solo la misma situación. En las prácticas en que el cliente sea acompañado por
un compañero este deberá servir como modelo, animar al cliente a comportarse con naturalidad (con las menos conductas defensivas posibles), alentarle a centrar
su atención en la actividad a la que se está exponiendo, no hablar continuamente sobre cómo se siente, tranquilizarle en caso de que experimente una gran ansiedad
(en vez de mostrar signos de preocupación o irritación), recordarle el empleo de estrategias de afrontamiento, reconfortarle mediante contacto físico, permitirle
abandonar temporalmente la situación si experimenta una ansiedad excesiva, animarle a seguir adelante y elogiarle por sus progresos.
Para que el compañero desarrolle bien esta labor, es necesario que comprenda los fundamentos, los objetivos y el procedimiento de exposición, que reciba un
entrenamiento específico y que tenga una buena relación con el cliente. No basta con dar instrucciones escritas, y mucho me-nos verbales, a estas personas, sino
que deben ser cuidadosamente entrenadas (añadiendo modela-do, ensayos, retroalimentación) y reforzadas por su colaboración. Lo ideal es que estas personas
observen alguna exposición asistida por el terapeuta y posteriormente reciban el apoyo y la retroalimentación necesarios por parte de este durante una o más
sesiones de exposición.

La importancia de la autoexposición
Los pacientes que más y mejor cumplen con las actividades diarias de AEV tienden a mejorar más (Park et al., 2001). Las actividades de AEV son una parte
fundamental de la EV, pero resultan más ansiógenas que aquellas realizadas con compañía.
Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las tareas resulta esencial que a) entienda los beneficios que le van a reportar y por qué, y b) que las
exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser simplemente asignadas.
Es importante acordar en detalle en qué consistirán las actividades (lugar, personas implica-das, conductas a realizar, cuándo se llevarán a cabo) y preguntar por
posibles dificultades previstas en la ejecución de las mismas de cara a buscar posibles soluciones.
Especialmente al comienzo del tratamiento puede ser conveniente pedir a los clientes que anoten lo que tienen que hacer y que lo describan para comprobar que no
haya malentendidos. Por otra parte, y especialmente conforme avanza el tratamiento, hay que favorecer la máxima iniciativa por parte del cliente en la elección de
las situaciones a practicar.

El empleo de medicación
No parece, por el momento que la medicación sea eficaz en el tratamiento de las fobias específicas. Algunos clientes están tomando medicación para su problema
([Link]., benzodiacepinas).
En estos casos, conviene plantearles el abandono gradual de la medicación, bajo supervisión médica, una vez que hayan aprendido a manejar la ansiedad y las
situaciones temidas y tengan más confianza en sí mismos. Por ejemplo, puede reducir la dosis en las próximas exposiciones, luego llevar el fármaco encima sin
tomarlo y, finalmente, exponerse sin medicación.
Si un paciente toma un fármaco no de forma regular, sino en aquellas situaciones temidas en que cree que la necesita, se le aconseja que deje de hacerlo, ya que es
una conducta defensiva. Es útil en este caso, preguntarle cuánto tiempo tarda en reducirse la ansiedad tras tomar la medicación. Muchos pacientes dicen que unos
minutos, pero desde luego la medicación tarda más en hacer efecto. Por lo tanto, puede decirse al paciente que es él y no el fármaco quien controla la ansiedad.

Complementos de la Exposición en Vivo

Aunque la EV es también más eficaz que otras intervenciones como la relajación o la reestructuración cognitiva (Menzies y Clarke, 1995b), requerirá ser
complementada frecuentemente con uno o más de los siguientes procedimientos (Bados, 1998) (de todos modos, conviene no dar más apoyo del conveniente ni
menos de lo necesario; no siempre más es mejor):
- Provisión o búsqueda de información y corrección de creencias erróneas. Por ejemplo, en el caso de los animales, las intervenciones médicas, el vuelo en
avión, las tormentas y la claustrofobia. Po ejemplo, en el caso de las intervenciones médicas, ser informado con precisión de lo que pasará y no pasará y de lo
que se tiene que hacer es también útil.
- Entrenamiento en habilidades para manejar el objeto o situación temida. Por ejemplo, en el caso del miedo a los animales (cómo acariciar a un gato, cómo
coger un pájaro o una rata de laboratorio), a conducir un coche (habilidades de conducción) o al agua (saber nadar).
- Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo o los síntomas. Esto es especialmente importante cuando las reacciones somáticas interfieren con el
manejo de la situación temida ([Link]., desmayo al ver sangre, temblor de piernas o parálisis al estar en un sitio alto, náusea o tensión en la garganta al comer,
temblor al conducir). Conviene enseñar alguna estrategia para afrontar las reacciones de miedo y avisar a los pacientes que se irán reduciendo con la EV.
Otras posibles estrategias que pueden emplearse son la respiración controlada, la relajación aplicada, las autoinstrucciones, la reestructuración cognitiva y la
exposición interoceptiva. La reestructuración cognitiva parece potenciar los efectos de la EV en la claustrofobia, la fobia a las alturas y la fobia a volar; además,
puede ser beneficiosa cuando, a pesar de la exposición, persisten errores como la sobrestimación de la probabilidad de consecuencias aversivas y la
catastrofizacion (exageración del impacto negativo de un suceso). La exposición interoceptiva podría ser útil en determinadas fobias (claustrofobia, alturas,
conducir, atragantarse), aunque no hay prácticamente estudios controlados. La relajación aplicada y la respiración controlada pueden ser útiles cuando en el
patrón fóbico de respuesta predomina el componente fisiológico. Otras estrategias especialmente útiles con niños son la comida, La risa, el juego, el enfado y la
presencia de personas en quienes confían.

Prevención de respuesta: Un ejemplo es impedir la búsqueda repetida de consejo y tranquilización de parte de médicos y familiares en el caso de la fobia a la
enfermedad, ya que dicha tranquilización produce un alivio sólo temporal de la ansiedad e impide aprender a tolerar la idea de que todos podemos caer enfermos y
morir. Esto requiere una preparación de médicos y familiares. Estos últimos necesitan ser entrenados para proporcionar respuestas estándar ("ya sabes que el
psicólogo nos dijo que no podemos responder a este tipo de preguntas") y recibir un apoyo por parte del terapeuta, ya que negar el consuelo a una persona querida
es algo doloroso, aunque se haga por su bien (Logsdail et al., 1991). La pauta de impedir las conductas defensivas durante la exposición es también un ejemplo de
prevención de respuesta; así en la fobia a atragantarse se pide al paciente que no tosa, escupa o beba agua durante las comidas.
Modelado: El modelado participante es una combinación de modelado y EV que se ha mostrado especialmente útil en las fobias de tipo animal y de tipo ambiente
natural y que será descrito al hablar de la fobia a los animales. En pacientes noveles, el modelado simbólico o filmado puede ser beneficioso en la preparación para
las intervenciones médicas, junto con información y, quizá, relajación y distracción.
Contexto lúdico de la aplicación de la técnica de exposición en el caso de niños pequeños. La técnica de las escenificaciones emotivas, desarrollada por Méndez
y Macià (1988), combina el modelado en vivo, la exposición gradual en vivo y el reforzamiento positivo en un contexto lúdico; los componentes importantes
parecen ser la EV, el reforzamiento positivo (economía de fichas) y el juego (Orgilés, Méndez y Rosa, 2003).
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Reforzamiento de las conductas de exposición a las situaciones temidas: Este reforzamiento no debe ser solamente social en el caso de niños pequeños, sino que
puede consistir además en actividades preferidas y/o reforzadores materiales.
Posibilidad de controlar el estímulo temido: En la fobia dental puede ser de ayuda que el cliente tenga la posibilidad de detener el taladro mediante señales
previamente acordadas o apretando un interruptor. Al principio, el paciente suele detener el taladro algunas veces, pero después es raro que lo haga. De todos
modos, en fóbicos a animales no se ha demostrado que el control por parte del paciente sobre la distancia al animal o el tiempo de exposición facilite la reducción
del miedo (Antony y Barlow, 2002).
Reforzamiento diferencial de tasas bajas: En el caso de los fóbicos esfintéricos que tienen que orinar o defecar frecuentemente fuera de casa, se les pide que se
abstengan de hacerlo durante periodos progresivamente más largos al tiempo que se fomenta la exposición a lugares donde no es fácil acudir a un lavabo.

Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposición

La EV puede tener ciertos efectos independientemente de las expectativas terapéuticas de mejora, pero su efectividad se ve aumentada por las instrucciones
tendentes a inducir dichas expectativas. Por lo tanto, conviene comunicar expectativas realistas de mejora. Ahora bien, no es adecuado exagerar, ya que
entonces es probable que los resultados sean contraproducentes.
Antes de comenzar cada exposición, el cliente debe pensar en los beneficios que le supondrá poder realizarla. Asimismo, el cliente debe fijarse en los avances que
va consiguiendo, por pequeños que sean y elogiarse por ellos; lo importante es recompensarse, por ejemplo, por haber conseguido conducir 5 km en la autopista
en vez de criticarse por no haber conducido más kilómetros o por haber sentido miedo. Formas de recompensarse son felicitarse a sí mismo por el progreso, contar
los logros a personas de confianza y decidir hacerse pequeños regalos o concesiones cuan-do se consigan ciertos objetivos. Conviene insistir en que, al menos
inicialmente, una exposición exitosa es aquella en que se afronta la situación temida a pesar del miedo, ya que las conductas cambian antes que la emociones.
Hay que avisar al paciente de que el progreso no será lineal. Aunque irá avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos. Lo que se logró ayer, puede
parecer difícil o imposible hoy y se puede perder temporalmente parte de lo que se había ganado. Sin embargo, esto es inevitable y no hay que preocuparse por
ello. Lo importante es identificar y analizar los factores que han provocado los contratiempos, buscar soluciones y seguir con la exposición. Posibles razones que
pueden generar altibajos y contratiempos son elegir una actividad de exposición demasiado difícil, periodos de estrés (laboral, familiar, conyugal),
acontecimientos vitales negativos ([Link]., muerte de un ser querido, enfermedad grave, cese de una relación, accidentes), ataques de pánico inesperados, dejar de
exponerse a las situaciones temidas o hacerlo con poca frecuencia, volver a sentir dudas a la hora de entrar en las situaciones temidas, sentirse aliviado cuando se
cancelan o posponen las situaciones temidas, desarreglos hormonales, consumo de drogas, reacciones producidas por fármacos, etc.

Autorregistro y revisión de las autoexposiciones

Para poder revisar las actividades de AEV, conviene que el cliente complete, al menos para algunas situaciones, un autorregistro en el que consten, por ejemplo:
a) fecha y actividad de exposición, b) duración, c) compañía (sí/no), d) ansiedad experimentada (0-100) (y ansiedad al final de la exposición si se sigue la
perspectiva de la habituación), e) acciones realizadas para manejar la ansiedad (incluyendo posibles conductas defensivas) y f) satisfacción con la propia actuación
(0-100), conclusiones extraídas y, si es el caso, acciones a emprender. Si se sigue la perspectiva del aprendizaje correctivo, el paciente apunta también lo que más
le preocupa que suceda y si ha ocurrido o no. Las experiencias de AEV son discutidas al comienzo de la siguiente sesión, individualmente con el terapeuta o en
grupo, y el paciente recibe la retroalimentación y reforzamiento correspondientes.
El autorregistro permite comentar con el paciente las conclusiones que va extrayendo de sus actividades de exposición. De hecho, estas pueden plantearse no
sólo con el fin de lograr la habituación de la ansiedad, sino como un modo de someter a prueba las predicciones acerca de las consecuencias temidas
(experimentos conductuales). Así, antes de cada exposición, el paciente predice las consecuencias negativas que ocurrirán y su gravedad; tras la exposición, anota
las con-secuencias realmente ocurridas y su gravedad, compara estos resultados con los predichos y extrae una conclusión.
Se aconseja elaborar el programa de intervención teniendo en cuenta el análisis funcional de los problemas fóbicos, otros problemas asociados que puedan estar
presentes y las características individuales de cada cliente. Sin embargo, no siempre un tratamiento individualizado es más eficaz.
Por otra parte, los estudios realizados al respecto no dejan claro que adaptar el tratamiento (exposición, relajación, terapia cognitiva) al perfil de respuesta del
cliente (motor, autónomo, cognitivo) dé mejores resultados que no hacerlo y esto es así tanto en personas con FE como con otras fobias (social, agorafobia).
Dado el estado de la cuestión respecto a la individualización del tratamiento, Schulte (1996) ha propuesto un modelo en que la estandarización y la
individualización del tratamiento se complementan. Se comienza haciendo un diagnóstico clínico y si existe un modelo explicativo y de tratamiento para el
trastorno identificado, se aplica sin necesidad de desarrollar hipótesis para cada caso; si no existe diagnóstico clínico o modelo explicativo y de tratamiento, habrá
que identificar en cada caso las variables a modificar y los factores mantenedores.
TRATAMIENTO EN UNA SOLA SESIÓN
Öst (1989b) ha propuesto un tratamiento para la mayoría de las fobias específicas que puede llevarse a cabo en una sola sesión de hasta 3 horas.
Para el tratamiento en una sola sesión, los pacientes deben cumplir las siguientes características: presentar una fobia monosintomática no conectada con otros
problemas, estar lo suficientemente motivados como para tolerar un posible alto grado de ansiedad durante largo tiempo, no obtener ninguna consecuencia positiva
de su fobia y que no haya ninguna consecuencia negativa predecible si la fobia es superada. A continuación, se describe el procedimiento general a seguir, aunque
en el caso de la fobia a volar hay variantes que se explican en el apartado correspondiente. La meta del tratamiento que se comparte con el paciente es llegar a
manejar las situaciones temidas de un modo normal, sin ansiedad excesiva. Sin embargo, debido a lo breve e intensivo del tratamiento, el terapeuta persigue un
sobre aprendizaje, un ir más allá de la meta anterior. Por ejemplo, conseguir que un fóbico a las inyecciones reciba un gran número de estas y varios pinchazos en
vena o que un fóbico a las arañas tenga a un par de estas en sus manos durante un rato. Esta segunda meta no se comparte con el paciente al principio del
tratamiento, ya que esto conduce al rechazo del mismo o a pensar en las cosas horribles que están por venir en vez de concentrarse en los pasos graduales del
tratamiento.
El tratamiento consiste en EV combinada, cuando es preciso, con modelado. La exposición es prolongada (hasta que la ansiedad se reduce), sin escape y procede
gradualmente a través de mayores aproximaciones al estímulo fóbico. La sesión termina cuando la ansiedad se reduce un 50% de su valor más alto o desaparece.
El modelado sigue las pautas del modelado participante. El terapeuta demuestra cómo se interactúa con el objeto fóbico, el paciente toca al terapeuta mientras
ambos tocan el objeto fóbico (si es el caso), de modo que el contacto con este último es cada vez mayor. Posteriormente, el paciente practica con la simple ayuda
de las instrucciones y presencia del terapeuta, hasta que finalmente es capaz de practicar por sí mismo sin la presencia del terapeuta.
La duración del tratamiento suele llevar como máximo una mañana o tarde (unas 3 horas). El tiempo medio es de unas 2 horas (amplitud habitual: de 45 minutos a
3 horas). Sin embargo, según Emmelkamp, Bouman y Scholing (1992), lo habitual es necesitar más de una sesión, especialmente en las fobias a las tormentas,
ruidos, SIH y tragar.
Terminada la sesión, se discute la necesidad no sólo de no escapar o evitar las situaciones fóbicas, sino de aprovechar todas aquellas oportunidades de que se
disponga o se puedan crear de cara a seguir practicando y aumentar la confianza en uno mismo para manejar los estímulos fóbicos.

IDEAS DE TRATAMIENTO PARA DIVERSAS FOBIAS ESPECÍFICAS:

FOBIA A VOLAR EN AVIÓN:
Las estrategias más utilizadas por los fóbicos a volar son a) evitar el avión, b) tomar grandes dosis de tranquilizantes o alcohol antes de coger el avión, c) hablar
mucho, incluso con desconocidos, d) no decir una palabra hasta aterrizar, y e) fumar continuamente y/o beber alcohol a bordo (Echeburúa, 1993b). Es importante
tener en cuenta que en la fobia a volar puede haber distintos aspectos temidos, variables según los pacientes: posibilidad de accidente (y, por tanto, de daño y
muerte), estar encerrado en un sitio pequeño, inestabilidad del avión (y sensaciones molestas asociadas), altura, no tener el control, perder el control (gritar,
volverse loco, desmayarse, sufrir un infarto), tener un ataque de pánico y "montar un número" en público.
Se recurre inicialmente a la desensibilización sistemática o a la exposición imaginal, con o sin estrategias de afrontamiento (relajación, respiración), seguida de
cierta EV y complementada con información básica sobre el funcionamiento de los aviones. Este tipo de programas reduce significativamente el miedo a volar.
Varias compañías aéreas ofrecen tratamientos similares al descrito, a los que se añade el empleo de simuladores de vuelo; el tratamiento es aplicado con la ayuda
de psicólogos y pilotos en grupos de 6-12 participantes.
(ACA TERMINARIA LA PAG 66)
CLAUSTROFOBIA:
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Conviene explorar la posible existencia de ataques de pánico inesperados (fuera de las situaciones claustrofóbicas).
Las dificultades para respirar y el miedo a asfixiarse son fenómenos típicos en la claustrofobia. Para manejarlos, puede ser útil emplear reestructuración cognitiva y
respiración controlada.
La exposición interoceptiva puede ser también beneficiosa.
Aunque no es frecuente, ocasionalmente la gente queda atrapada dentro de los ascensores. Conviene discutir esta posibilidad con los clientes por adelantado para
explorar lo que ellos creen que pasaría, reestructurarlo en caso necesario y discutir cómo se podría actuar en dicha situación.
Otros clientes temen que pudiera producirse un incendio o un terremoto mientras se encuentran en un espacio cerrado. En estos casos es útil tanto la EV como
ayudar al cliente a considerar cuál es la probabilidad real de que se produzcan dichos fenómenos.

FOBIA A CONDUCIR:
Es importante asegurarse de que el cliente posee las habilidades necesarias para conducir. Tener el carné no es suficiente, ya que muchos no han practicado
después de obtenerlo o llevan años sin conducir. Si es preciso, el cliente debe volver a la autoescuela o practicar en lugares seguros con una persona de confianza.
Algunos fóbicos a conducir informan de problemas de oído o visión ([Link]., pobre visión nocturna) que deterioran su capacidad de conducción. Estas personas
deben hacerse un reconocimiento médico para valorar la extensión e implicaciones del problema. Asimismo, otros clientes no reaccionan con la rapidez necesaria
en ciertas situaciones, por lo que debe valorarse en qué medida esto limita su capacidad de conducción.
Muchos pacientes temen que las sensaciones que experimentan (dificultad para respirar, mareo, temblor, etc.) perturben su capacidad para conducir con seguridad;
sin embargo, esto no suele ser así y hay que aconsejar a los clientes que continúen con la EV a pesar de las sensaciones. Posteriormente, puede añadirse la
exposición interoceptiva. Ahora bien, cuando se sospeche que las sensaciones experimentadas puedan afectar negativamente la capacidad de conducción, conviene
empezar a practicar a una velocidad baja o por calles vacías hasta que la ansiedad se reduzca (Craske, Antony y Barlow, 1997). De todos modos, incluso en
momentos de una gran ansiedad los clientes conservan el control necesario para parar en un lugar seguro. Los accidentes son raros y los golpes, cuando los hay,
no suelen revestir importancia.
Finalmente, no es raro que los fóbicos a conducir teman ser objeto del enfado o crítica de otros conductores (comentarios, toques de bocina), con el consiguiente
azoramiento. En estos casos conviene que la EV incluya la comisión de pequeños errores a propósito, sin llegar a hacer nada peligroso. Por ejemplo, conducir
muy despacio, aparcar mal y no arrancar enseguida al ponerse el semáforo en verde (Craske, Antony y Barlow, 1997).

LA FOBIA A LA SANGRE/INYECCIONES/HERIDAS:
Esta fobia es más frecuente en mujeres y la edad media de inicio es a los 9 años. La fobia a la SIH puede conducir a la evitación de intervenciones médicas
importantes para la salud del paciente (operaciones, transfusiones), a evitar embarazos, a dejar de lado ciertos estudios (enfermería, medicina) y a no poder visitar
o atender a personas heridas, aun siendo muy significativas.
En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las náuseas (sin vómitos) y el desvanecimiento.
Para prevenir el desmayo, se han utilizado técnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado, inducción de tensión muscular y producción
de respuestas de enfado a través de la imaginación. Estas técnicas pueden combinarse con la EV a los estímulos fóbicos, aunque esta última por sí sola también se
ha mostrado relativamente eficaz.
Situaciones que pueden emplearse en la exposición a la sangre/heridas son: ver fotos o películas en que salgan personas heridas, intervenciones médicas con
sangre, accidentes de tráfico y transfusiones; ver tubos o bolsas de sangre o gasas ensangrentadas; visitar y/o curar a personas heridas; ver donaciones de sangre u
operaciones quirúrgicas; permanecer en una sala de extracciones y ver el material y sentir los olores; dejarse hacer y hacerse los preparativos para un análisis de
sangre; dejarse pinchar en el dedo con una lanceta; hacerse un análisis de sangre; donar sangre; hablar sobre estos temas. También puede emplearse exposición
imaginal a situaciones que es difícil que ocurran (accidentes propios o de personas queridas, etc.). No se aconseja el uso de la relajación, ya que esta puede
facilitar la disminución de la presión sanguínea y el desmayo subsecuente.

FOBIA DENTAL:
Los fóbicos dentales temen el dolor y el daño que puede ser producido por las intervenciones dentales y la falta de control que tienen sobre la situación.
La EV es un tratamiento eficaz para la fobia dental. Durante la exposición, puede ser de ayuda que el cliente tenga la posibilidad de controlar el estímulo temido
mediante señales previamente acordadas.
Otras técnicas que pueden ser útiles son la reestructuración cognitiva y la relajación aplicada. Estas pueden aplicarse primero en situaciones imaginales o viendo
videos de situaciones dentales y después en vivo.

FOBIA A LOS ANIMALES:

Antes de comenzar la EV, es conveniente dar información sobre el animal temido y corregir posibles creencias erróneas sobre el mismo. También, puede ser
necesario enseñar habilidades para manejar el animal en cuestión.
Durante la EV hay que restringir los movimientos de los animales, al menos en los primeros pasos.
La EV puede emplearse sola o combinarla con el modelado participante el cual incluye el modelado manifiesto más la participación o practica de cada paso de la
jerarquía por parte del cliente.

FOBIA A LAS ALTURAS:

Muchos pacientes con fobia a las alturas temen las sensaciones que sienten en las situaciones temidas, tales como una sensación de equilibrio inestable y sentir las
piernas como si fueran de goma. Hay que asegurarse de que estos problemas no tienen una causa médica, tal como problemas del oído interno; en este caso, los
problemas de equilibrio aparecerían también en situaciones que no implicaran altura. Si no hay causa médica, hay que acordar con el cliente que continúe
practicando la EV a pesar de las sensaciones y asegurarle que se irán reduciendo. Ahora bien, con personas que presenten dificultades de coordinación o equilibrio
([Link]., algunas personas mayores), hay que ir con cuidado al diseñar las actividades de exposición.

FOBIA A LAS TORMENTAS:

Los fóbicos a las tormentas temen especialmente a las tormentas con relámpagos, rayos, truenos, aunque también pueden tener miedo de las tormentas de agua y
viento.
En el tratamiento de fobia a las tormentas, es conveniente corregir creencias erróneas sobre estas últimas. Para la EV el terapeuta junto con el paciente deben
contactarse por teléfono cuando la tormenta ocurre o el paciente debe tener una serie de instrucciones para actuar cuando esta ocurra.
Conviene complementar la EV con otros medios tales como la exposición imaginal, la ERV o la exposición mediante audio, video y flashes.

FOBIA AL AGUA:
Dentro de las situaciones temidas y evitadas se encuentran: nadar, ir en embarcaciones, cruzar puentes sobre el agua y permanecer cerca del agua.
La EV es un tratamiento eficaz para la fobia al agua.

FOBIA A ATRAGANTARSE Y/O VOMITAR:

En este tipo de fobia suele haber un miedo intenso a ciertas sensaciones tales como nauseas, tensión en la garganta y sensación de ahogo, que le recuerdan a la
persona la posibilidad de atragantarse o vomitar.
Para manejar la fobia puede emplearse la EV junto con la exposición interoceptiva y la restructuración cognitiva.
La reestructuración cognitiva se emplea en caso necesario para modificar creencias erróneas como que la tensión en la garganta indica que uno que uno va a
atragantarse.
Finalmente, puede ser útil dar cierta información. Por ejemplo: el atragantamiento es raro y se ve facilitado por comer rápidamente, moverse demasiado al comer o
tomar aire al tragar.
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PROGRAMA DE MANTENIMIENTO:
Es conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, poner en marcha durante unos pocos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y
teléfono) que aliente la exposición continuada a las situaciones temidas para conseguir reducir aún más la ansiedad y/o perfeccionar las habilidades
correspondientes. El programa de mantenimiento se presenta en la última sesión e incluye (Bados, 2001a):
a) Breve revisión con el paciente de los problemas iniciales de este y de la justificación, componentes y resultados del tratamiento aplicado. Puede pedirse al
cliente en la sesión anterior que escriba cuáles son los factores que mantienen la ansiedad social, qué ha aprendido para manejarlos y qué puede seguir
haciendo en el futuro al respecto.
b) Explicación y justificación del programa de mantenimiento. Se enfatiza la necesidad de seguir practicando en la mayor variedad de situaciones posibles para
mantener o mejorar los cambios conseguidos. Especialmente importante en personas que carecen de un empleo estable y/o se encuentran aisladas es el
mantenimiento o potenciación de cambios del estilo de vida del paciente, tales como obtener o retomar un empleo, ampliar o mantener sus contactos con
conocidos y otras personas, establecer amistades más íntimas, participar en trabajos de voluntariado o en grupos de aficiones, etc.
c) Explicación de que es posible volver a experimentar ansiedad y distinción entre contratiempo (paso temporal hacia atrás), recaída parcial (vuelta parcial y
permanente hacia atrás) y recaída total (vuelta total y permanente hacia atrás). Un contratiempo es un fallo temporal en manejar una situación en la cual uno
había experimentado ansiedad, pero que había logrado manejar tras el tratamiento durante bastante tiempo; un ejemplo, sería abandonar una situación tras
experimentar una fuerte ansiedad. Un contratiempo puede transformarse o no en una recaída según como se maneje.
d) Revisión con los clientes de las situaciones de alto riesgo para los contratiempos: experiencias sociales propias o ajenas vividas como muy negativas (ataques
de pánico, bloqueos, ansiedad intensa, críticas fuertes), periodos de estrés (laboral, familiar, conyugal), acontecimientos vitales negativos ([Link]., muerte de un
ser querido, enfermedad grave, cese de una relación), dejar de exponerse a las situaciones temidas o hacerlo con poca frecuencia, volver a sentir dudas a la
hora de entrar en las situaciones temidas, sentirse aliviado cuando se cancelan o posponen ciertas situaciones sociales. Estar avisado de estas situaciones
facilita afrontarlas caso de que surjan.
e) Elaboración de una lista individualizada de estrategias útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y los posibles reveses o contratiempos: recordar que
un contratiempo no es una recaída, no dejar que el contratiempo se generalice a otras situaciones, repasar las habilidades aprendidas (reestructuración,
respiración), volver a la situación problemática lo más pronto posible (o comenzar por una un poco más fácil si es preciso) y aplicar las estrategias de
afrontamiento para manejar la ansiedad, seguir practicando la situación hasta lograr manejarla con poca ansiedad y sin conductas defensivas, continuar con la
exposición continuada a otras situaciones temidas, buscar apoyo de otros en caso necesario, solicitar nuevo contacto con el terapeuta si lo anterior falla.
f) Acuerdo contractual, verbal o escrito, entre cliente y terapeuta que especifique las obligaciones de cada uno.
g) Compromiso del cliente con una persona allegada respecto a la exposición continuada a las situaciones temidas
h) Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposición. Este autorregistro es enviado al final de cada mes al terapeuta, el cual telefonea al cliente para
discutir brevemente la práctica del mes precedente. Las actividades de exposición se extienden a lo largo de 6 meses.

LAS PESADILLAS Y LAS AVERSIONES:

Una pesadilla es un sueño de contenido amenazador para el propio cliente y que conduce al despertar. El contenido del sueño puede implicar una amenaza a la
propia supervivencia, seguridad o autoestima. Se habla de trastorno por pesadillas cuando: a) estas son repetidas, b) la persona rápidamente se orienta y se pone
alerta al despertar, c) las pesadillas o la perturbación del sueño causan malestar clínicamente significativo o interferencia en áreas importantes de la vida, y d) las
pesadillas no ocurren exclusivamente durante el curso de otro trastorno mental ni son debidas a drogas/fármacos ni a ningún trastorno médico.
Edad de inicio: Las pesadillas suelen aparecer entre los 3 y 6 años. La mayoría de los niños que desarrollan un problema de pesadillas lo superan al crecer.
Hay que distinguir las pesadillas de los terrores nocturnos. Las primeras suelen ocurrir en la segunda mitad de la noche durante el sueño REM, hay un recuerdo
vívido del sueño, la activación autónoma es ligera, el despertar es completo y hay un recuerdo detallado de todo el suceso al despertarse por la mañana. Los
terrores nocturnos ocurren normalmente durante el primer tercio de la noche durante las fases 3 y 4 del sueño no REM y suelen comenzar con un grito de pánico,
no hay recuerdo de sueños o aparecen sólo imágenes sueltas sin que haya una historia hilvanada como en las pesadillas, la activación autónoma es intensa
(taquicardia, sudoración, respiración agitada), el despertar es parcial y el cliente está confundido y desorientado y sólo responde parcialmente a los esfuerzos de
otros por calmarle, y hay amnesia para el episodio al despertarse por la mañana.
La exposición con o sin componentes de dominio es un tratamiento eficaz para las pesadillas.

AVERSIONES
Una aversión es una fuerte repulsión a tocar, probar o escuchar cosas ante las cuales la mayoría de la gente es indiferente o encuentra incluso agradables. Las
aversiones se parecen a las fobias específicas, pero se diferencian en que: a) producen malestar, no miedo o ansiedad, y b) se dan ante estímulos diferentes de los
asociados a las fobias, obsesiones o rituales. Las aversiones provocan escalofríos en la espina dorsal, dentera, palidez, frío, respiración honda, erizamiento de los
pelos y, a veces, náuseas.

Fobia (a) Alturas Volar Aracnofobia SIH Claustrofobia Dental Animales. Agua. Tormenta.
Relámpagos.
Globos. Atragantamiento
Exposición X X X
mediante
realidad virtual
(ERV)
Modelado X (animal y de tipo ambiente
participante natural)
Tensión aplicada X
(Ost)
TC X X X
Relajación aplicada X
Exposición X
interoceptiva
EV X X X X X X

Fobia Social: Naturaleza, evaluación y tratamiento. Bados López (2017).

1. Escalas de clasificación clínica: Requieren la realización de una entrevista y la calificación de diversos ítems por parte de un clínico. Algunos autores
recomiendan su uso para recoger información no proporcionada por los cuestionarios.
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Escala de Ansiedad Social de Liebowitz: Concebida como una escala heteroaplicada, puede emplearse también como autoinforme. Consta de 24 ítems que se
refieren a 24 situaciones sociales para las que la persona valora tanto la ansiedad (0-3) como la evitación (0-3) asociadas a las mismas durante la última semana; la
correlación entre ansiedad y evitación es muy alta.

2. Autorregistro: Es útil que los autorregistros incluyan, además del día y la hora, aspectos como los siguientes: a) situación, b) ansiedad (0-100), c)
pensamientos tenidos (verbales o imágenes), d) conducta realizada, e) respuestas de los demás, y f) satisfacción con la propia actuación (0-100) y lo que
gustaría haber hecho. El autorregistro puede limitarse sólo a cierto tipo de situaciones. Asimismo, puede ser simplificado en función del nivel de
comprensión y motivación del cliente. Un modelo de autorregistros en niños de 8 a 12 años, puede ser el de Beidel, Neal y Lederer (1991).

Otro modelo de autorregistro es el de Clark (1989), el cual incluye seis columnas además de la fecha: a) situación que lleva a la emoción desagradable (qué se
estaba haciendo o que se estaba pensando en general); b) emoción/es experimentada/s e intensidad de la/s misma/s (0-100); c) pensamientos específicos que
preceden a la emoción [una alternativa es preguntar también por los pensamientos que generan o intensifican la emoción] y grado de creencia (0-100) en los
mismos; y –durante el tratamiento– d) pensamientos alternativos y grado de creencia en los mismos; e) creencia en los pensamientos negativos originales y tipo y
grado de la/s emoción/es subsecuente/s; y f) acciones emprendidas o a emprender.

3. Observación: La observación puede realizarse en situaciones naturales, artificiales y simuladas. La primera tiene lugar en el medio natural del cliente.
En la segunda, se recrea en la consulta de un modo real, aunque artificial, una situación similar a la que se da en el medio natural ([Link]., dar una charla).
En la tercera, se pide al cliente que actúe en situaciones que simulan a aquellas que se dan en su medio natural ([Link]., mantener una discusión con un
colaborador que hace el papel de encargado de la empresa donde trabaja). Las dos últimas serían las más fáciles de emplear en la clínica habitual,
aunque hay que reconocer la dificultad de hacerlo. A continuación, se expondrán estos tres tipos de observación y luego las medidas que pueden
obtenerse de la misma:
a. Observación en situaciones naturales: La manera más práctica de llevarla a cabo es pedir a familiares, amigos y/o conocidos del cliente que
observen a este en una o más situaciones previamente especificadas y que registren o califiquen una serie de aspectos prefijados más o menos
específicos (mirada, volumen de voz, entonación, expresión de opiniones propias, autorrevelaciones, actitud de escucha, ansiedad manifestada,
actuación global, etc.). Si la situación lo permite y el terapeuta tiene tiempo, puede acompañar al cliente a alguna de estas situaciones y observar a
distancia. Este tipo de observación también puede llevarse a cabo con más facilidad relativa con pacientes internados, con niños en la escuela y
con familias en el hogar. El terapeuta también puede observar cómo el cliente interactúa con él, con personal administrativo de la clínica, con
otras personas que estén esperando y, una vez comenzado el tratamiento, con el resto del grupo, si la intervención es grupal.
b. Observación en situaciones artificiales: En el caso del miedo a hablar en público, un cliente puede dar o intentar dar sin notas una charla de unos 5
o, mejor, 10 minutos, sobre un tema previamente asignado y preparado con tiempo suficiente, ante un grupo de al menos 2-3 personas en la
consulta y responder a un par de preguntas formuladas por estas. Esta charla puede ser grabada en vídeo para que luego pueda analizarse la
actuación del cliente; si la grabación no pudiera realizarse, podrían emplearse las valoraciones de las personas presentes durante la charla.
c. Observación en situaciones simuladas: En la observación bajo condiciones de simulación siempre hay a) una explicación de la situación, b) el/los
comentario/s del interlocutor, y c) la/s respuesta/s del cliente. La conducta del interlocutor puede estar más o menos estructurada.
4. Registros Psicofisiológicos: Finalmente, y aunque no se emplean en la práctica clínica, puede ser útil en el marco de una investigación la obtención de
registros psicofisiológicos antes y/o durante la exposición a las situaciones temidas ([Link]., intervención en público). El ritmo cardíaco, el nivel de
conductividad de la piel y la sudoración digital han sido las medidas más empleadas, aunque el nivel de tensión muscular, la tasa y profundidad
respiratoria y las fluctuaciones espontáneas de la conductividad de la piel pueden ser también medidas interesantes en función del patrón fisiológico de
respuesta de cada persona.
5. Significación clínico social: Turner, Beidel y Wolff (1994) han presentado un índice de mejora de la FS que permite decidir en qué medida un paciente
ha mejorado. Para ello, tienen en cuenta cinco medidas que cubren varias áreas básicas: ansiedad social general, gravedad global del trastorno,
intensidad del miedo social primario, ejecución en una tarea conductual y ansiedad en esta tarea, la cual implica una situación de evaluación social. La
1ª, 3ª y 5ª de estas áreas se evalúan mediante autoinforme, la 2ª mediante calificación por parte de un clínico y la 4ª mediante observación.

Tratamiento psicológico.

Los programas transdiagnósticos de tratamiento pueden incluir elementos comunes a los distintos trastornos de ansiedad (educación, incremento de la motivación
para implicarse en el tratamiento, entrenamiento en conciencia emocional, relajación, reestructuración cognitiva, exposición, prevención de recaídas) y elementos
específicos (exposición interoceptiva, asertividad). Estos programas han logrado en medidas de ansiedad o gravedad un alto tamaño del efecto pre-post que ha sido
significativamente mayor que el de los grupos control; las mejoras se han mantenido en seguimientos de hasta 6 meses.

Por otra parte, hay datos de que los programas transdiagnósticos son más eficaces que la lista de espera cuando se aplican por internet, incluso cuando han ido
dirigidos a trastornos de ansiedad y/o depresión.

 Eficacia de los tratamientos psicológicos.

Esta sección se centra exclusivamente en el tratamiento de la FS. De todos modos, dada la frecuente existencia de comorbilidad, es necesario llevar a cabo un
análisis previo para decidir qué problemas conviene abordar y en qué orden. Allí donde coexista un problema más importante –como, por ejemplo, depresión
grave, dependencia física de sustancias, abuso de sustancias que interfiere con la capacidad de procesamiento cognitivo o trastorno grave por estrés
postraumático–, este tendrá que ser abordado primero o más o menos en paralelo. La presencia de otros trastornos, como el trastorno de pánico o el trastorno de
ansiedad generalizada no impide el tratamiento de la FS, aunque es probable que se requieran intervenciones adicionales para dichos trastornos.

Objetivos a la hora de tratar Fobia Social:

a. aprender a establecer metas realistas en las interacciones sociales;

b. corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones negativas y, en general, los errores cognitivos que contribuyen a incrementar o mantener la
ansiedad; y modificar los supuestos en los que se basan estas cogniciones negativas;
c. aprender a concentrarse en la tarea o interacción social en vez de en las sensaciones internas y pensamientos negativos;
d. reducir significativamente las conductas de evitación y las conductas defensivas al tiempo que se potencian las interacciones sociales pertinentes;
e. reducir significativamente la activación autonómica y somática o aceptar la misma cuando no se puede cambiar;
f. reducir significativamente la ansiedad social tanto en las situaciones sociales temidas como al anticipar estas;
g. aprender a comportarse habilidosamente en aquellas situaciones en las que la persona presenta déficits al respecto;
h. reducir significativamente la interferencia producida por el trastorno.
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Los tratamientos más investigados y más eficaces son la exposición (especialmente en vivo, pero también imaginal) –que puede incluir exposición simulada o
ensayos de conducta en la sesión e incluye autoexposición en vivo (AEV) en el entorno natural–, la reestructuración cognitiva combinada con exposición y la
terapia cognitiva de Clark y Wells. Aparte de en vivo, en la imaginación y mediante ensayos, la exposición puede llevarse a cabo mediante realidad virtual. Con
estudiantes con MHP esta exposición mediante realidad virtual (ERV) se ha mostrado más eficaz que el no tratamiento.

Un tipo de terapia cognitiva es la basada en el modelo de Clark y Wells (1995). Puede abarcar hasta 16 sesiones de unos 75-90 minutos (más 3 de refuerzo) e
incluye los siguientes componentes:

1. Desarrollo con el paciente de una versión individualizada del modelo de Clark y Wells empleando los pensamientos, imágenes, reacciones de ansiedad,
conductas defensivas y estrategias atencionales del paciente.
2. Demostración experimental de los efectos adversos de la atención centrada en sí mismo y de las conductas defensivas. El paciente representa una
situación social difícil, primero mientras centra la atención en sí mismo y realiza sus conductas defensivas y luego mientras centra la atención
externamente e intenta eliminar sus conductas defensivas. Ambas representaciones se graban en vídeo. Luego, se discuten los efectos de ambas
actuaciones en diversos aspectos que el paciente califica de 0 a 10: ansiedad sentida, seguridad, actuación e impresión causada.
3. Uso de retroalimentación mediante vídeo para corregir la imagen distorsionada que los pacientes tienen de sí mismos. El paciente ve el vídeo del
apartado b y vídeos de otras ocasiones en que afronta actividades sociales temidas. Este visionado se hace tras una preparación cognitiva que facilita la
discrepancia entre su autoimagen negativa y distorsionada y su actuación social objetiva. En concreto, antes de ver el vídeo, se pide al cliente que: a.
prediga el tipo e intensidad de las reacciones somáticas y conductas que mostrará, b. imagine claramente cómo cree que aparecerá, y c. se mire como
miraría a un extraño, fijándose sólo en lo que ve y oye en la grabación, e ignorando explícitamente lo que siente. Tras el visionado, hay una revisión
cognitiva en la que cliente y terapeuta discuten la precisión de los puntos de vista del primero y se busca que este manifieste lo que ha aprendido de la
experiencia.
4. Entrenamiento para focalizar la atención en la situación social en vez de en uno mismo. Se alienta y se entrena al paciente para que se centre en la
situación social externa, reduzca la atención centrada en sí mismo y obtenga información más precisa de cómo son los demás ([Link]., color de ojos,
apariencia, estado de ánimo) y de cómo reacciona. Tras el entrenamiento, el paciente practica en cambiar a un foco externo de atención y abandonar sus
conductas defensivas en situaciones sociales problemáticas. De este modo, puede comprobar si lo que teme es o no cierto.
5. Modificación de la autoimagen negativa sustituyéndola por otra menos negativa ([Link]., una proveniente de una situación social en la que la persona se
sintió relajada) o más precisa (la derivada del visionado de una interacción propia grabada en vídeo).
6. Identificación y modificación del procesamiento problemático anticipatorio. La identificación se consigue mediante preguntas y autorregistro. La
modificación implica analizar las pruebas a favor y en contra de una idea, buscar interpretaciones alternativas y Fobia Social - 54 explorar la utilidad
del procesamiento anticipatorio.
7. Experimentos conductuales en los que el paciente especifica las consecuencias temidas en diversas situaciones sociales y las somete a prueba
afrontando dichas situaciones dentro y fuera de la sesión. Para maximizar la invalidación, se alienta al paciente a centrar su atención en la situación
social y a eliminar las conductas defensivas. Además, se le pide que actúe en contra de sus reglas excesivamente rígidas y que observe las
consecuencias. A diferencia del programa de Heimberg, no se emplea una justificación de habituación para la exposición implicada en los
experimentos.
8. Identificación y modificación del procesamiento problemático post-acontecimiento. Se emplean las mismas técnicas que en la identificación y
modificación del procesamiento anticipatorio.
9. Identificación y modificación de los supuestos y creencias disfuncionales mediante cuestionamiento verbal y experimentos conductuales.

Otros tratamientos investigados han sido la relajación aplicada y la desensibilización sistemática, la resolución de problemas interpersonales y el entrenamiento
asertivo. En comparación con la lista de espera, han sido superiores en un estudio cada uno, y el entrenamiento autoinstruccional en dos; los participantes
presentaron ansiedad social, aunque no se sabe si cumplían criterios para la FS. En un estudio con japoneses con FS la adición de entrenamiento autógeno a la
terapia cognitiva aumentó la eficacia de esta y redujo el número de sesiones necesarias.

La terapia de aceptación y compromiso (ACT en inglés) ha sido más eficaz que la no intervención en adolescentes para reducir los problemas interpersonales y
aumentar la flexibilidad psicológica.

Con relación a la combinación terapéutica más frecuente (exposición más reestructuración cognitiva), varios estudios han investigado si se obtiene algún beneficio
adicional al llevar a cabo dicha combinación. Los resultados han sido contradictorios, ya que, según los casos, el tratamiento combinado ha resultado mejor que la
exposición (y que la reestructuración cognitiva), igual a la misma o incluso inferior en un estudio.

Utilidad clínica del tratamiento psicológico.

La utilidad clínica implica tres aspectos:

a. Generalizabilidad de los resultados a los contextos clínicos reales, lo que incluye las características de los pacientes y terapeutas, y la forma de trabajar
en dichos contextos.
b. Viabilidad de la intervención: aceptabilidad de la misma por parte de los clientes (coste, dolor, duración, efectos secundarios, etc.), probabilidad de
cumplimiento, facilidad de diseminación entre los profesionales.
c. Eficiencia: relación costes/beneficios tanto para el cliente como para la sociedad.

Los programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de apoyo (vídeos, CDs, programas de ordenador, internet) y un contacto mínimo con el
terapeuta – ya sea directo o no presencial (unas 2-4 horas mediante teléfono o correo postal o electrónico)– se han mostrado moderadamente o bastante más
eficaces que los grupos control y sus resultados se mantienen a medio y largo plazo; son especialmente útiles si el trastorno no es muy grave, no hay una depresión
grave y los clientes están muy motivados y no pueden acceder a un tratamiento presencial con un terapeuta por razones geográficas, económicas o personales. Sin
embargo, su eficacia puede ser menor que la de las intervenciones presenciales.

Asimismo, en un estudio realizado en diversos centros de salud mental, la TCC por internet fue igual de eficaz que la TCC presencial en medidas de autoinforme,
pero inferior en calificaciones por evaluadores no ciegos. La revisión de Talbot (2012) sugiere que el contacto con el terapeuta no tiene por qué implicar la guía en
la aplicación de técnicas específicas, sino que puede bastar con contactos que alienten al paciente a cumplir con el tratamiento.
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Aspectos generales de la intervención.

Al igual que con cualquier otro trastorno, es fundamental: a) establecer una buena relación terapéutica, la cual puede verse interferida por los miedos sociales del
paciente, b) acordar, a partir de los datos obtenidos en la evaluación y de las experiencias del cliente, una conceptualización del problema en la que se destaquen
los elementos del mismo y los factores que contribuyen a su mantenimiento (puede ofrecerse también una breve explicación sobre el posible origen del trastorno),
c) acordar con el cliente los objetivos específicos a conseguir, y d) justificar y describir en general el tratamiento a seguir y su eficacia. Se aconseja que, a no ser
que las características del cliente aconsejen lo contrario, la conceptualización del problema no se presente de un modo directivo, sino que se llegue a la misma en
colaboración con el paciente y apoyándose en las experiencias de este.

Los objetivos terapéuticos a conseguir no tienen por qué incluir todas las situaciones temidas por el cliente, ya que esto alargaría mucho la terapia. Una alternativa
es seleccionar con el paciente unas cuantas situaciones importantes para trabajarlas directamente en el tratamiento y dejar el resto para que el cliente las maneje por
su cuenta a partir de lo aprendido. Sin embargo, un posible riesgo de esta forma de actuar es que aumente la probabilidad de recaída en función del número de
situaciones que se sigan evitando.

Si bien algunos pacientes se muestran ya ansiosos al principio, otros desarrollan el miedo cuando el terapeuta los conoce mejor y piensan que han suscitado
expectativas que no pueden satisfacer. En consecuencia, temen defraudar al terapeuta si expresan ciertas opiniones, protestan por ciertas actividades entre sesiones
o formulan dudas sobre la marcha del tratamiento. Hay que estar atento al hecho de que un paciente pueda estar intentando complacer al terapeuta en vez de
expresar sus propios deseos y sentimientos, ya que, si esto no se corrige, se facilitará el abandono del tratamiento y la consiguiente atribución del fracaso a sí
mismo por parte del paciente.

Hay que vigilar para que los pacientes no mantengan metas del tratamiento poco realistas. Algunos piensan que aprenderán a sentirse siempre sin malestar al
interactuar con otra gente, pero no hay tratamiento, por prolongado que sea, que pueda conseguir esto; además, un cierto grado de ansiedad social es normal e
incluso deseable en muchas situaciones.

Las metas perseguidas al abordar las situaciones temidas deben cumplir ciertas condiciones:

a) Deben ser concretas y específicas.

b) Deben ser formuladas en términos de conductas observables en vez de estados afectivos. Es decir, lo importante, al menos inicialmente, es que el cliente sea
capaz de desempeñarse en las situaciones a pesar de su ansiedad.

c) Deben ser realistas, es decir no excesivamente elevadas, dados los recursos actuales del cliente.

d) La consecución de las mismas debe depender del comportamiento del cliente y no del de las otras personas.

Para contrarrestar la imagen negativa que las personas con FS tienen de sí mismas, se les puede pedir que al abordar una situación temida recuerden logros previos
en otras situaciones sociales, rememoren sus cualidades positivas o actúen en las situaciones como si fuesen personajes más decididos, cuyo papel ellos
representan; esta última estrategia debe ser temporal y hay que vigilar para que no se convierta en una conducta defensiva.

Otro método con apoyo empírico es la formación de autoimágenes alternativas y el empleo de las mismas en situaciones sociales. Existen dos maneras de forma
una autoimagen menos negativa: a) Pedir al paciente que vea en vídeo (bajo las condiciones enumeradas más adelante) su actuación durante una exposición
simulada; si no se dispone de vídeo, pueden emplearse las opiniones de los compañeros de grupo de terapia. b) Pedir al paciente que recuerde una situación social
en la que se sintiera relajado y preguntarle cómo actuó y se sintió y qué impresión causó a los demás.

Antes de afrontar una situación temida, el cliente debe pensar en los beneficios que le supondrá poder realizarla. Asimismo, debe fijarse en los avances que va
consiguiendo, por pequeños que sean, y elogiarse por ellos; lo importante es recompensarse, por ejemplo, por haber conseguido mantener una conversación 5
minutos en vez de criticarse por no haber hablado más tiempo o por haber sentido miedo.

Las personas con FS tienden a menospreciar los logros conseguidos, más aún si son lentos o pequeños. Menospreciar el progreso es más fácil cuando las tareas que
se propone el cliente son cosas que resultan fáciles para la mayoría de la gente.

A continuación se presentan varios ejemplos de cómo la gente degrada sus éxitos y, entre paréntesis, de las respuestas que ayudan a enfocar las cosas de forma
positiva. La derivación de estas respuestas puede hacerse a través de la reestructuración cognitiva, del entrenamiento autoinstruccional o de la provisión de
información por parte del terapeuta o del grupo (las personas con FS tienden a infravalorar su actuación, pero no la de los demás).

a) “Cualquiera podría hacer esto”. (“No, si se sintieran tan ansiosos como yo”.)

b) “Debería haberlo hecho mejor”. (“Con tiempo lo conseguiré; ahora haré lo que pueda”.)

c) “Nadie creerá que eso era importante”. (“A lo mejor no, pero yo sé lo importante que es”.).

d) “He conseguido hacer X, pero no estoy satisfecho porque me he sentido muy ansioso”. (“Lo importante ahora es lograr X, luego ya irá disminuyendo la
ansiedad con la práctica”.).

e) “Hoy ha sido un día horrible”. (“Tan sólo ha sido un día malo, ni más ni menos. Todo el mundo los tiene, Mañana será un día mejor”.)

Exposición en vivo.

La exposición permite lograr tres objetivos:

1. Aprender a romper o reducir la asociación entre las situaciones temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo diferente ante dichas
situaciones.
2. Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que, por tanto, no hay base para el miedo.
3. Aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar la ansiedad y el pánico, ya sea mediante los propios recursos o con las técnicas de afrontamiento
enseñadas (reestructuración cognitiva, respiración controlada, relajación), si este ha sido el caso.

La EV por sí sola es una técnica necesaria, pero generalmente insuficiente. Por ejemplo, puede no reducir la ansiedad si los pacientes se caracterizan por errores
cognitivos graves y evalúan incorrectamente las situaciones sociales y su desempeño en ellas. Además, puede no reducir suficientemente el miedo a la evaluación
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negativa, reducción que parece ser un predictor de la mejora clínica. Los efectos principales de la exposición se dan en la conducta de evitación, ansiedad subjetiva
y activación fisiológica.

En general, se aconseja que, como mínimo al inicio del tratamiento y también en las situaciones que el cliente encuentre más difíciles, la AEV sea precedida por la
exposición simulada, por la EV asistida por el terapeuta o por otras personas debidamente preparadas, o por la exposición imaginal.

La duración de un tratamiento de exposición variará en función del número de situaciones sociales temidas, entre otras variables. Es normal que hagan falta al
menos 10 sesiones y no es extraño que se necesite el doble, el triple o más conforme aumenta el número de situaciones temidas. En el caso de comorbilidad con el
trastorno de personalidad por evitación, el tratamiento puede durar 1 año o más.

Debe avisarse al cliente que la exposición será gradual, que la velocidad de avance se decidirá en función de sus circunstancias y progresos, que no se verá
obligado a hacer cosas que no desee y que las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto una vez que vaya dominando otras situaciones menos
difíciles. Asimismo, si se va a enseñar alguna estrategia de afrontamiento, conviene señalar al paciente que esto le permitirá manejar más fácilmente las situaciones
a las que se exponga.

Para aumentar la motivación y prevenir los abandonos, se aconseja que la exposición sea gradual. Se comienza por ítems o situaciones que produzcan ansiedad
relativamente baja o moderada; una buena pauta es que el primer paso a intentar sea una situación en la que el cliente tendrá éxito, es decir, en la que podrá
permanecer y actuar con al menos un nivel moderado de competencia. Luego, se va avanzando lo más rápido que se pueda hacia situaciones muy ansiógenas y
totalmente evitadas, pero sin abrumar al cliente con ansiedad o pánico inmanejables. No conviene que la exposición sea demasiado graduada, ya que el progreso
será muy lento y el cliente se puede desanimar.

Utilizar un enfoque gradual de exposición implica elaborar una o más jerarquías ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas para el
paciente. Lo primero es identificar el tipo de situaciones generales que conviene que cada cliente en particular practique en la EV.

El primer paso para construir una jerarquía es que cliente y terapeuta identifiquen las posibles situaciones que la integrarán, aunque hay que favorecer la máxima
iniciativa por parte del cliente. Deben incluirse todas aquellas situaciones temidas/evitadas o, si son muchas, una muestra representativa de las mismas y lo
preferible, por razones motivacionales, es que sean pertinentes y significativas para el cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es
probable que encuentre o tema encontrar. De todos modos, puede haber situaciones que el cliente rechace porque dice que no las va a querer hacer en su vida
diaria, pero que pueden ser muy útiles para provocar las sensaciones y pensamientos temidos y aprender a manejarlos.

Por otro lado, muchos piensan que lo ideal sería la exposición prolongada hasta que la ansiedad se redujese sustancialmente ([Link]., hasta la mitad del nivel máximo
experimentado en la situación) y desapareciese el posible deseo de escapar. Sin embargo, esto es aversivo para muchos pacientes y además muchas situaciones
sociales son de duración limitada (iniciar una conversación, tomar la palabra brevemente, saludar a un desconocido, preguntar algo, firmar, responder preguntas
cerradas, expresar ciertas críticas), por lo que la exposición prolongada no es posible. En estos casos se requieren exposiciones cortas y repetidas, lo más seguidas
que las circunstancias permitan.

En la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) el propósito de la exposición no es reducir la activación emocional o someter a prueba las consecuencias
temidas, sino practicar la aceptación de las experiencias internas (sensaciones, pensamientos, emociones) y aprender a responder de un modo más libre y flexible
en su presencia, de cara a conseguir lo que uno valora en la vida. De este modo, el avance en la jerarquía no se basa en la reducción de la ansiedad, sino en una
mayor disposición para experimentar las experiencias internas en aras a vivir la vida que se desea.

Por otro lado, con respecto a la velocidad de la exposición existen varias opciones para decidir cuándo se puede proceder con el siguiente paso de la jerarquía:

a) Desde la perspectiva de habituación de la ansiedad, el cliente repite cada paso de la jerarquía (el mismo día o lo antes posible), hasta lograr que en dos
exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve ([Link]., 2 o menos en la escala 0-8) o hasta conseguir reducir la ansiedad rápidamente.

b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarquía o variaciones del mismo ([Link]., de mayor duración) hasta que el paciente queda
convencido de que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen raramente ([Link]., hasta que la probabilidad predicha de que puedan ocurrir es 5% o
menos).

Con respecto a la periodicidad de la exposición, en la práctica clínica habitual, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta acompañe al cliente
durante la EV, se aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6 días a la semana, aunque el promedio de práctica suele ser 3-4 días a la semana. Los clientes
que más y mejor practican parecen mejorar más.

Con respecto a la implicación en la exposición, concentración en la tarea y conductas defensivas. Por una parte el paciente debe aceptar su ansiedad o manejarla, si
es excesiva. Por otra, es especialmente importante enseñar a los clientes a concentrarse en la tarea o interacción social (conductas requeridas en una situación
determinada, comportamientos de los otros, aspectos del ambiente necesarios para llevar a cabo la tarea) en vez de en las sensaciones internas, errores propios
pensamientos negativos, que los llevan a centrarse en sí mismos.

Debe decirse al paciente que es normal que experimente ansiedad durante la exposición y que esto le permitirá aprender a tolerarla: la idea es aceptar las
reacciones de ansiedad, no luchar contra ellas. Sin embargo, la ansiedad no debe alcanzar un nivel tal que interfiera con el procesamiento emocional de las señales
de miedo o con las actividades a realizar, lo cual puede ocurrir especialmente si la persona se concentra en sus pensamientos atemorizantes o intenta eliminar la
ansiedad a toda costa. Si la ansiedad comienza a ser excesiva, el cliente puede emplear las estrategias de afrontamiento para manejarla, pero no para intentar
eliminarla

Por otro lado, el cliente debe practicar él solo cada situación de la jerarquía (autoexposición), pero en aquellas que le resulten difíciles, puede buscar inicialmente
la compañía de alguien de su medio o de miembros del grupo de terapia o del terapeuta para que le proporcionen apoyo, aliento y retroalimentación.

El terapeuta debe ser cordial y empático, y a la vez firme (pero no autoritario) en la conducción del tratamiento acordado. Esto implica por una parte que no hay
que estar interesado sólo en los logros del cliente, sino también en sus sentimientos. Y por otra, que no hay que ceder fácilmente ante las objeciones más o menos
racionales del paciente para llevar a cabo ciertas actividades.

Para poder revisar las actividades de AEV, conviene que el cliente complete, al menos para algunas situaciones, un autorregistro en el que consten: a) fecha y
actividad de exposición, b) meta/s, c) ansiedad experimentada (0-100) (y ansiedad al final de la exposición si se sigue la perspectiva de la habituación), d) acciones
realizadas (incluyendo posibles conductas defensivas), e) respuestas de los demás, y f) satisfacción con la propia actuación (0-100) de acuerdo con la meta
propuesta, conclusiones extraídas y, si es el caso, acciones a emprender.

Exposición simulada.
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La exposición simulada, también conocida como ensayo conductual, consiste en la exposición a situaciones sociales temidas que son simuladas o reproducidas en
la sesión terapéutica. De este modo el terapeuta tiene mucho más control sobre lo que sucede durante la exposición, incluyendo su duración y el comportamiento
del cliente y de los otros participantes.

Por lo general, las situaciones se simulan, pero en otras ocasiones las situaciones son reales, aunque artificiales ([Link]., ir haciendo cumplidos a los distintos
miembros del grupo, pedirles favores, compartir con ellos la opinión sobre algo). En el caso de situaciones simuladas y para facilitar una activación emocional
significativa, debe procurarse que sean lo más realistas posible; esto conlleva la redistribución del mobiliario, la introducción de los elementos materiales
necesarios ([Link]., bebidas, objetos) y dar instrucciones a los compañeros de simulación para que se comporten del modo esperado.

La exposición simulada es más fácil de conducir si el tratamiento es en grupo, ya que los miembros pueden colaborar en la representación de los distintos roles que
requiere cada situación. Conviene tener en cuenta que incluso en el tratamiento grupal los pasos de la jerarquía son individualizados para cada cliente.

En caso de que el tratamiento no sea en grupo, es aconsejable buscar la colaboración de otras personas bajo compromiso de confidencialidad y con el permiso del
paciente.

Cuando se detecten claros déficits de habilidades en una situación, la exposición simulada debe ser integrada con el EHS. Sin embargo, conviene tener en cuenta
que los fallos claros de ejecución no implican necesariamente déficits de habilidades, sino que pueden ser debidos a ansiedad. Por ello, no conviene precipitarse al
introducir el entrenamiento en habilidades; más vale esperar un poco y ver si con la repetición de las exposiciones y una retroalimentación mínima se reduce la
ansiedad del cliente y mejora su actuación.

La grabación en vídeo de alguna o algunas de las exposiciones simuladas y el visionado conjunto de las grabaciones facilitan la retroalimentación y son
fundamentales para ayudar al paciente a modificar la imagen distorsionada que tiene de sí mismo. Antes de ver el vídeo, se pide al cliente que:

a) Prediga el tipo e intensidad de las reacciones somáticas y conductas que mostrará en el vídeo; la intensidad puede operacionalizarse a través de calificaciones
tipo Likert o modos más gráficos ([Link]., “muéstreme cuánto temblará”, “elija en esta carta de colores el rojo que corresponde a su rubor”).

b) Cierre los ojos e imagine claramente cómo cree que aparecerá (vídeo mental).

c) Se mire a sí mismo como miraría a un extraño (es decir, desde la perspectiva de un observador objetivo), fijándose sólo en lo que ve y oye en la grabación, e
ignorando explícitamente lo que siente. Previamente se discute la distinción entre cómo se siente uno y cómo aparece a los ojos de otros. Para pacientes muy
autocríticos, se les puede pedir que miren el vídeo de forma más bondadosa, como si estuvieran viendo a un amigo íntimo.

Terapia cognitivo conductual.

Dentro de la TCC, la reestructuración cognitiva se aplica siguiendo la línea de Beck con la finalidad de corregir los errores cognitivos típicos de las personas con
FS, dotarles de mayores recursos para afrontar las situaciones temidas y prevenir las recaídas.

En el momento presente los datos son contradictorios sobre si esta técnica cognitiva potencia o no la eficacia de la EV, aunque puede facilitar la aceptación del
tratamiento y reducir el número de abandonos. Tampoco se sabe si es superior o no al entrenamiento autoinstruccional o a la exposición imaginal a las situaciones
y consecuencias negativas temidas.

En la reestructuración cognitiva el terapeuta ha de ayudar al cliente a: a) identificar las cogniciones pertinentes (pensamientos negativos sobre sí mismo y sobre las
reacciones de los otros), lo cual puede verse obstaculizado por el miedo a la evaluación negativa; b) comprender el impacto de las cogniciones sobre las reacciones
emocionales y conductuales; c) considerar las cogniciones como hipótesis que han de ser discutidas y sometidas a prueba; d) cuestionar verbal y conductualmente
las cogniciones inadecuadas mediante preguntas (método socrático), información y experimentos; y e) modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras más
apropiadas para conseguir el cambio emocional y conductual deseado.

Una vez que se ha entrenado al cliente en la técnica de la reestructuración cognitiva, se pasa a su aplicación durante los ensayos conductuales y tareas graduadas de
AEV; es decir, reestructuración y exposición (simulada y en vivo) deben estar integradas. En concreto, se elabora una jerarquía graduada de exposición y a partir
de aquí hay:

a) Una reestructuración verbal previa a cada situación de exposición en la que se identifican y cuestionan pensamientos negativos específicos y significativos, y se
sustituyen por otros más adaptativos.

b) Una exposición a la situación considerada en el paso anterior, que sirve para someter a prueba las cogniciones del cliente y que, de hecho, se emplea
frecuentemente con este fin explícito (experimento conductual).

c) Un empleo durante la situación de breves pensamientos alternativos en caso necesario.

d) Una evaluación realista tras la situación de lo ocurrido durante la misma con el fin de introducir los cambios oportunos en caso necesario.

nota caro: hay comentarios en el resumen hechos x mi con letra más chiquita.

Trastorno Obsesivo- Compulsivo - Arturo Bados

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

A continuación se hablará del tratamiento del TOC como trastorno diferenciado de ansiedad. Sin embargo, existen modelos transdiagnósticos de la ansiedad que
postulan unas características nucleares que subyacen a todos los trastornos de ansiedad considerados por el DSM-IV-TR y la CIE-10. Dentro de estas
características nucleares habría un factor específico de hiperactivación fisiológica y, compartido con la depresión, un factor general de afectividad negativa, esto
es, una tendencia estable y heredable a experimentar una amplia gama de sentimientos negativos tales como preocupación, ansiedad, miedo, alteración, enfado,
tristeza y culpabilidad.

Los tratamientos más investigados para el TOC han sido la exposición más prevención de respuesta (EPR), la terapia cognitiva, la terapia cognitivo-conductual y
la farmacoterapia.

Posibles objetivos del tratamiento son:

a) Conseguir que el paciente tenga una explicación de sus obsesiones y que entienda el papel de las compulsiones y de las conductas de evitación.
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b) Reducir, pero no eliminar, las obsesiones.

c) Reducir y, a ser posible, eliminar las compulsiones y conductas de evitación.

d) Reducir la ansiedad/malestar producido por las obsesiones y el humor deprimido.

e) Corregir la exageración de las consecuencias amenazantes asociadas a las obsesiones.

f) Corregir, cuando sea necesario, la sobrestimación del poder e importancia de los pensamientos.

g) Corregir, cuando estén presentes, la responsabilidad y el perfeccionismo excesivos.

h) Recuperar un estilo de vida más normalizado y emplear el nuevo tiempo libre para actividades personales gratificantes.

i) Lograr que el paciente se dé cuenta de las situaciones que facilitan las recaídas y utilice las estrategias aprendidas para afrontar mejor las contrariedades y
agentes estresantes.

EFICACIA DE LA EXPOSICIÓN MÁS PREVENCIÓN DE RESPUESTA

En la exposición más prevención de respuesta, el paciente se expone en vivo y/o en la imaginación a los estímulos externos e internos temidos (incluidas las
obsesiones y catástrofes anticipadas) al tiempo que se previene la ocurrencia de las compulsiones manifiestas y encubiertas hasta que la ansiedad disminuye
significativamente (o hasta un mínimo de 1 hora tras la exposición). Este procedimiento ha sido investigado en un gran número de estudios controlados y ha
resultado más eficaz que la lista de espera, la relajación, el placebo farmacológico, la clomipramina y el entrenamiento en control de la ansiedad (Vallejo, 2003).

Según varios estudios, la exposición sola o la prevención de respuesta funcionan peor que su combinación tanto a corto como a medio plazo; el primero de los
componentes actúa principalmente sobre el malestar obsesivo y el segundo, sobre las compulsiones.

Existen múltiples variaciones en la forma de llevar a cabo la EPR: exposición asistida por el terapeuta o autodirigida, prevención de respuesta total o parcial,
exposición en vivo sola o combinada con exposición imaginal, exposición más o menos graduada, etc.

Según un estudio, que los terapeutas sean percibidos por los clientes como empáticos, alentadores y respetuosos ha estado asociado a mejores resultados.

La combinación de exposición en vivo e imaginal es mejor que la exposición en vivo sola en medidas de ansiedad general (Abramowitz, 1996), depresión (Rosa-
Alcázar et al., 2008) y síntomas obsesivo-compulsivos (Sánchez, Gómez y Méndez, 2003) y mejor que la exposición imaginal en este último tipo de medidas
(Sánchez, Gómez y Méndez, 2003). Que la exposición sea gradual o de tipo inundación no parece afectar a los resultados.

Los niños y adolescentes muestran menos cooperación que los adultos en el tratamiento. De aquí que se aconsejen estrategias motivacionales como la persuasión
verbal, el control externo por parte de los padres, el apoyo del terapeuta, el reforzamiento positivo de la cooperación y la apelación a la autoridad paterna. La EPR,
junto con procedimientos para incrementar y mantener la motivación, ha sido el procedimiento más empleado, aunque la exposición ha sido más gradual y breve
que en el caso de los adultos. El tratamiento suele aplicarse en el medio natural. Los padres colaboran impidiendo la realización de los rituales (generalmente, de
modo gradual), dejando de participar en ellos (extinción) y reforzando conductas incompatibles o la no realización de los rituales. La EPR basada en la familia se
ha mostrado más eficaz que el tratamiento habitual incluso en niños de 3-8 años.

Cuando los familiares participan, reciben información sobre el trastorno y sobre cómo ayudar al paciente en la aplicación de la EPR. Se busca que los familiares
sepan evitar tanto un estilo antagonista como acomodaticio ante el trastorno y que sepan manejar sus emociones de culpa y enfado. De todos modos, debido a los
problemas intensos que suelen existir entre el paciente y su pareja o familiares, hay que ser cuidadoso a la hora de contar con su colaboración en la terapia.
Además, los familiares poco ansiosos son mejores colaboradores que los familiares ansiosos. Aparte de la posible participación de los familiares en la terapia, el
malestar marital preexistente no parece afectar a los resultados del tratamiento del TOC; además, este tratamiento reduce dicho malestar.

Suele requerirse un promedio de 20 sesiones de EPR, que pueden ir de frecuencia diaria a semanal. Los tratamientos más largos suelen ser más eficaces, aunque no
se ha establecido a partir de qué punto ya no es útil continuar con más sesiones.

La EPR da lugar a mejoras significativas en síntomas obsesivo-compulsivos, ansiedad, depresión y ajuste social, pero muchos de los pacientes mejorados siguen
con problemas importantes. Por otra parte, las tres cuartas partes de los estudios han sido llevados a cabo con pacientes con compulsiones de lavado y
comprobación, y hay una baja representación de otros tipos de TOC: orden, acumulación, lentitud compulsiva y obsesiones sin compulsiones manifiestas. Los
pacientes con rituales de acumulación o con obsesiones de contenido sexual o religioso mejoran menos al aplicar terapia conductual, terapia cognitivo-conductual
o fármacos.

La lentitud compulsiva no parece responder ni al tratamiento psicológico ni farmacológico. Finalmente, en muchos estudios han participado solamente pacientes
con TOC sin otros trastornos comórbidos, lo cual les diferencia de los pacientes que más suelen verse en la clínica (Eddy et al., 2004).

Para mejorar los resultados en el caso de las compulsiones de acumulación, se ha propuesto un tratamiento (Steketee y Frost, 2006, 2007) que es más largo que el
tratamiento estándar e incorpora ciertas modificaciones: entrevista motivacional (ya que estos pacientes están menos motivados que otros) y entrenamiento en
habilidades para mejorar la atención, la organización, la memoria y la toma de decisiones. Seaman et al. (2010) han propuesto adaptar el tratamiento a la razón que
motiva la acumulación y han hallado que los pacientes con TOC que presentan además síntomas de acumulación mejoran igual que los que no los presentan. Falta
ver lo que sucedería en pacientes cuyo principal problema sea la acumulación. Igualmente, para mejorar los resultados de las obsesiones de contenido sexual o
religioso y sin compulsiones manifiestas, se ha propuesto un tratamiento cognitivo-conductual que incluye la EPR y en el que se abordan específicamente las
estrategias de neutralización y las creencias y valoraciones del paciente sobre sus obsesiones.

Por otra parte, aunque las obsesiones y compulsiones de orden y simetría no responden peor al tratamiento, Summerfeldt (2004) ha propuesto un tratamiento
modificado de EPR para aquellos casos en los que las compulsiones vienen motivadas no por la prevención de una amenaza, sino por la necesidad de que las cosas
estén perfectas o para experimentar una sensación de que todo está completo.

Con relación a las obsesiones-compulsiones de limpieza, Rachman (2004, 2006) ha hecho una distinción entre la contaminación por contacto y la contaminación
mental. Esta última proviene de violaciones morales, emocionales o físicas y aparece asociada con impureza, inmoralidad, traición y humillación. Particularmente
interesante es la asociación entre la experiencia de ser traicionado por alguien en quien se confía, los sentimientos de contaminación mental y el lavado compulsivo
(Rachman, 2010). Una forma particular de contaminación mental es el miedo a asumir las características indeseables de otros (obsesiones de transformación). En
la siguiente tabla se hace una comparación entre la contaminación por contacto y la contaminación mental.
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En aquellos casos en que la EPR no funciona puede intentarse uno o más de los siguientes medios: hacerla más intensiva, aplicarla en otro contexto (hospital de
día, unidad conductual para pacientes internos), implicar a la familia en el tratamiento y combinar la EPR con técnicas cognitivas y/o fármacos.

Tamaño del efecto, significación clínica y mantenimiento de los resultados

El 5-25% de las personas no aceptan iniciar el tratamiento de EPR por una diversidad de razones: negarse a la asignación aleatoria, dificultades horarias,
tratamiento no aceptable, ideas sobrevaloradas. El 8-25% de los pacientes abandonan la intervención una vez iniciada.

Un instrumento para evaluar determinadas preocupaciones acerca del tratamiento que pueden favorecer el abandono del mismo es el Cuestionario de
Ambivalencia sobre el Tratamiento. Para favorecer la aceptación y cumplimiento del tratamiento, es útil emplear las estrategias de la entrevista motivacional de
Miller.

Utilidad clínica de la exposición más prevención de respuesta

Una de las limitaciones de la EPR, además de la ansiedad que produce, es que no está disponible con facilidad. De cara a conseguir que un mayor número de
pacientes tengan acceso a la EPR, se ha propuesto administrar la EPR por teléfono. En la línea de hacer la EPR más accesible y menos costosa, se han desarrollado
también programas autoaplicados con el apoyo de un manual y entrevistas telefónicas computarizadas

EFICACIA Y UTILIDAD CLÍNICA DE LA TERAPIA COGNITIVA Y COGNITIVO-CONDUCTUAL

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva (TC) implica el empleo de la reestructuración cognitiva tanto a nivel verbal como a través de experimentos conductuales. Tanto la terapia
racional-emotiva de Ellis como la terapia cognitiva de Beck han resultado superiores al no tratamiento y, en general, igual de eficaces a corto y medio plazo que la
EPR autoaplicada.

La TC da lugar a mejoras significativas en síntomas obsesivo-compulsivos, ansiedad, depresión y ajuste social.

Terapia cognitivo-conductual

La adición de entrenamiento autoinstruccional, terapia racional-emotiva o terapia cognitiva de Beck a la EPR no ha aumentado la eficacia de esta ni a corto ni a
medio plazo, aunque el empleo de reestructuración cognitiva reduce el número de abandonos (Vogel, Stiles y Götestam, 2004). La reestructuración cognitiva
permite reducir la cantidad de exposición, lo cual puede facilitar la aceptación y el cumplimiento del tratamiento. Esta terapia cognitivo-conductual (TCC) –que
combina reestructuración cognitiva y EPR– es más eficaz que el no tratamiento y el placebo farmacológico y da lugar a mejoras significativas en síntomas
obsesivo-compulsivos, ansiedad, depresión, calidad de vida e interferencia (laboral, social y familiar).

La TCC estaría especialmente indicada para los pacientes que rechazan o abandonan la EPR o no responden a la misma y para aquellos que sólo presentan
obsesiones sin compulsiones manifiestas, aunque en este último caso también es útil la EPR.

VARIABLES PREDICTORAS Y MEDIADORAS DE LOS RESULTADOS

Por lo que se refiere al abandono del tratamiento, en un estudio se vio que los pacientes que abandonaron tenían síntomas menos graves, fueron más críticos con el
terapeuta, se sintieron menos presionados por la familia y tenían diferentes expectativas de tratamiento que los que completaron la terapia. En otro estudio, la
presencia del trastorno de ansiedad generalizada predijo el abandono. En un tercer estudio el abandono temprano fue predicho por una mayor gravedad tanto de los
síntomas obsesivo-compulsivos como de los depresivos.

En cuanto a las variables predictoras de los resultados postratamiento:

● Variables no predictoras: edad, sexo, nivel educativo, nivel intelectual (dentro de la amplitud normal), satisfacción marital, uso de medicación.
● Variables que no han predicho consistentemente resultados negativos: duración del trastorno, edad de comienzo del trastorno, nivel de depresión (no
muy alto), ansiedad general, trastornos de ansiedad, presencia de tics y estar soltero.
● Variables que parecen estar asociadas a una menor eficacia del tratamiento conductual y cognitivo-conductual: gravedad alta del TOC, subtipo de
síntomas (aquellos con compulsiones de acumulación u obsesiones de contenido sexual/religioso mejoran menos), presencia de ideas sobrevaloradas
(mal pronóstico cuando estas son muy extremas o se encuentran cerca del extremo delirante), motivación baja, trastorno depresivo mayor o nivel muy
alto de depresión, presencia de trastornos de personalidad o de rasgos (principalmente esquizotípicos u obsesivo-compulsivos), perfeccionismo elevado,
menor nivel de ingresos, estar desempleado, funcionamiento social pobre, disfunción familiar, hostilidad y reacciones coléricas por parte de la familia,
acomodación de la familia a los síntomas del TOC, terapeutas permisivos o neutrales o que favorecen la dependencia, poco cumplimiento de las
actividades entre sesiones.
Por otra parte, mientras que la crítica percibida por parte de otros está asociada a peores resultados, los comentarios críticos no hostiles (aquellos centrados en
conductas concretas y que no implican descalificaciones globales) calificados por un evaluador predicen un mejor resultado (Chambless y Steketee, 1999).
Puntuaciones altas en el esquema de abandono por parte de personas significativas también han predicho peores resultados en un estudio.

En el polo opuesto, una alianza positiva de ayuda, una buena motivación y las expectativas de mejora predicen mejores resultados, aunque débilmente en el mejor
de los casos. La habituación entre sesiones (pero no intra-sesión) y tener mejoras repentinas son también predictores positivos. Una mayor comprensión de la
justificación del tratamiento y mejor cumplimiento de este, tanto dentro como fuera de las sesiones, parecen dar lugar a mejores resultados.

Predictores de una menor eficacia de la TCC familiar en niños y adolescentes han sido la gravedad del trastorno y la disfunción familiar, la comorbilidad con
trastornos de conducta, depresión mayor y trastorno de déficit de atención/hiperactividad, la gravedad el TOC, el grado de deterioro funcional producido por el
trastorno, una menor conciencia del problema, más síntomas comórbidos de tipo externalizado y mayor acomodación de la familia al trastorno, la culpa atribuida
por los padres al niño, el conflicto familiar y la menor cohesión familiar.

En cuanto al tema de las variables mediadoras de los resultados de la TCC, hay datos que sugieren de que las valoraciones del significado de las obsesiones
(responsabilidad, amenaza de daño, importancia y control de los pensamientos, pero no así el perfeccionismo y la necesidad de certidumbre) pueden jugar un papel
mediador en el cambio en la gravedad de las obsesiones y compulsiones.

EXPOSICIÓN MÁS PREVENCIÓN DE RESPUESTA

PROGRAMA DE EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTA

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Se expondrá el programa de Foa (un autor, hay otros programas de otros autores).

La intervención implica una exposición repetida y prolongada (de 90 a 120 minutos) a las situaciones y pensamientos que producen malestar; al mismo tiempo el
cliente debe abstenerse de llevar a cabo las compulsiones a pesar del fuerte deseo experimentado. De este modo, la exposición proporciona una información que
invalida las asociaciones y creencias erróneas del paciente ([Link]., que sin rituales la ansiedad permanecerá y ocurrirán las consecuencias temidas) y promueve la
habituación del malestar; en consecuencia se reducen de modo estable las obsesiones y compulsiones.

Conviene remarcar que no sólo la terapia cognitiva tiene el objetivo de intentar modificar las cogniciones erróneas, sino también la EPR; lo que varía es el método
utilizado. Antes y/o tras la exposición es habitual que terapeuta y paciente discutan de manera informal aspectos como los riesgos implicados ([Link]., en el caso de
dejarse la TV encendida), la sobrestimación de su probabilidad ([Link]., probabilidad real de que se produzca un incendio al dejar la TV encendida) y otros errores
cognitivos como la responsabilidad exagerada e igualar pensamiento con acción ([Link]., no diferenciar entre pensar que se va a hacer daño a alguien y hacerlo). En
cambio, en la terapia cognitiva se emplea el método socrático con los mismos fines. Hay que destacar que durante la exposición las discusiones informales no
suelen llevarse a cabo o se limitan a un mínimo para evitar que tengan una función distractora e impidan que el paciente se concentre en lo que está haciendo. Sea
cuando sea que se intenten corregir las cogniciones erróneas, si el paciente pregunta si es totalmente seguro hacer algo, no se le da seguridad absoluta, sino que se
le comenta que la probabilidad de que suceda lo que teme es muy baja; el terapeuta también puede añadir que él haría dicha actividad (y puede, de hecho,
modelarla) y que se la dejaría hacer a sus hijos. Si el cliente insiste, el terapeuta no entra en debates ni ofrece tranquilización, sino que hace ver al paciente el
miedo implicado y le recuerda que cuando no hay pruebas de que algo conocido es peligroso, hay que suponer que lo más probable es que sea seguro.

En el programa de Kozak y Foa la EPR se aplica tanto en la imaginación como en vivo dentro de la misma sesión, aunque la exposición imaginal se recomienda
sólo para aquellos pacientes que temen catástrofes, no para los que únicamente informan experimentar ansiedad. En cambio Steketee (1999) considera que la
exposición imaginal no es importante si la exposición en vivo basta para procesar eficazmente los miedos y pensamientos catastróficos. La EPR puede llevarse a
cabo diariamente los días laborables (lunes a viernes) a lo largo de 3 semanas o de modo menos intensivo (1-2 sesiones por semana). Es posible que una sesión por
semana sea suficiente para los casos más leves y que la mayoría de pacientes necesiten al menos 2 sesiones por semana. Una exposición intensiva, que permita una
supervisión más estrecha por parte del terapeuta, puede ser más apropiada para aquellos pacientes con síntomas más graves y mayor deterioro, que están menos
motivados, que tienen dificultades para completar sus actividades entre sesiones o que viven lejos y han tenido que desplazarse para recibir tratamiento. Tras las 3
semanas de tratamiento intensivo o 15 sesiones de EPR más espaciada, el terapeuta realiza en una semana dos visitas de 4 horas a casa del paciente para ayudar a
este a realizar las exposiciones más difíciles o que continúan siendo problemáticas. Finalmente, puede establecerse una visita semanal o contacto telefónico
durante varias semanas para solventar posible dificultades y facilitar el mantenimiento de los resultados.

En el caso de los niños pequeños el tratamiento sufre una serie de modificaciones:

a) la EPR no se hace en plan intensivo, sino 1-2 veces por semana, las sesiones son más breves (45-60 minutos) y el enfoque más gradual;

b) se emplea un programa de reforzamiento por completar las tareas de exposición y abstenerse de los rituales;

c) se gradúa la prevención de los rituales estableciendo tareas de dificultad baja, media y alta según la situación;

d) la calificación de la ansiedad o malestar producido por las situaciones no se hace según una escala de 0 a 100, sino empleando un medio más gráfico: un
termómetro de miedo; y

e) cuanto más pequeño es el niño, más se necesitará que los padres participen en las sesiones de tratamiento; en cambio, con los adolescentes esto puede ser
contraproducente.

En pacientes con fuertes convicciones religiosas es importante asegurarles que la terapia no les hará volverse en contra de la religión. Esto es especialmente
importante cuando se emplean durante la exposición imágenes sacrílegas. Hay que poner especial cuidado en que comprendan que el hecho de tener los
pensamientos intrusos deliberadamente hace que la intrusión se reduzca a medio y largo plazo. Puede ser una buena idea contar con la colaboración de un miembro
del clero en quien confíe el paciente y al que, con el permiso de este, se le expliquen sus síntomas y los mecanismos de la exposición.

En general, para aquellos pacientes que presentan obsesiones religiosas o que tienen poca conciencia de que sus obsesiones y compulsiones son excesivas e
irrazonables puede ser necesario contar con la ayuda de un experto que tenga conocimientos especiales en el área relativa al miedo del cliente; este experto puede
ser un sacerdote, ministro, rabino, ingeniero, médico, etc. Conviene que el terapeuta se reúna primero con el experto para explicarle el problema del paciente y
otros aspectos como la búsqueda repetida de tranquilización y la sobrestimación del peligro en respuesta a la información que se le proporcionará. Posteriormente,
puede organizarse un encuentro entre experto y paciente al que, siempre que sea posible, acudirá también el terapeuta para prevenir la confusión sobre la
información dada (Steketee, 1999).

El primer paso en la aplicación del tratamiento es proporcionar al cliente una explicación de su problema y una justificación y descripción detallada de la EPR.
Cosas importantes de las que debe avisarse al paciente en el programa de Foa son:

a) La EPR requiere un gran esfuerzo y dedicación, tanto en la consulta como fuera de ella; si no se está dispuesto a asumir esto, es mejor no comenzar. Si se
considera conveniente puede emplearse un contrato de tratamiento como el propuesto por Steketee.

b) La exposición a lo que se teme es gradual, pero los rituales deben dejar de realizarse ya desde el primer día. No hay días de descanso en que puedan volverse a
practicar los viejos rituales o las conductas de evitación ya trabajadas.

c) El cliente habrá de hacer ejercicios que van más allá de lo que la gente normal hace y dejar de hacer cosas que la gente hace normalmente ([Link]., no lavarse
cuando se está sucio o no comprobar cosas que normalmente se comprueban), ya que la finalidad inicial es reducir los síntomas del TOC, no comportarse de
entrada como el resto de la gente. Esto último queda reservado para el final del tratamiento.

d) La colaboración de personas allegadas es importante en muchos casos. Hay que explicar en qué consistirá dicha colaboración.

Es normal que un paciente objete al hecho de tener que dejar de hacer cosas que la gente hace normalmente, tal como lavarse las manos antes de comer. (en el
texto hay un diálogo de cómo tratarlo pero ya me pareció mucho, p. 58)

Además de la explicación del problema y de la justificación y descripción detallada de la EPR, otros elementos educativos incluyen la información de que
fenómenos similares a las obsesiones y compulsiones también aparecen en la población general, la presentación de datos sobre la eficacia de la intervención, el
análisis de los pros y contras de empezar un programa de EPR y la discusión sobre otros tratamientos complementarios y/o alternativos.
96

A continuación se expondrán los restantes componentes del tratamiento del grupo de Foa. Cada sesión suele comenzar con una revisión de las actividades entre
sesiones (10-15 minutos) seguida de exposición imaginal (45 minutos) y exposición en vivo (45 minutos); un último periodo de 10-15 minutos se dedica a revisar
la sesión y a dar instrucciones para practicar entre sesiones ambos tipos de exposición. En ambos tipos de exposición hay prevención de los rituales. Es importante
que en la conducción de la EPR el terapeuta reconozca explícitamente el sufrimiento del paciente al tiempo que se muestra firme, pero no autoritario. También es
conveniente que al principio de cada sesión, el terapeuta comente con el paciente las tareas de exposición que se harán durante la misma.

Exposición imaginal

En la exposición imaginal el paciente imagina contenidos que provocan obsesiones y malestar y no intenta reducir este malestar retirándose de la situación ([Link].,
dejando de imaginar o cambiando el contenido) o empleando rituales o estrategias de afrontamiento. Simplemente, lo tolera hasta que se reduce significativamente.
Puede señalarse que intentar suprimir las obsesiones contribuye a mantenerlas. Como ejemplo, puede pedirse al paciente que intente no pensar en elefantes rosas y
que observe lo que sucede (es difícil no pensar en ellos). Así pues, la supresión de las obsesiones aumenta estas y mantiene el malestar.

El material utilizado para provocar las imágenes correspondientes puede presentarse a través de distintos medios: descripción verbal o escrita por parte del
terapeuta, grabaciones hechas por el cliente, fotos o diapositivas, videos o material audiovisual generado por ordenador. Lo importante no es el medio, sino que el
material esté bien seleccionado y sea presentado de tal manera que provoque el malestar obsesivo. Atendiendo a la practicidad, la descripción verbal por parte del
terapeuta es el medio más recomendable, ya que puede introducirse cualquier contenido y este puede ser cambiado y reiniciado en cualquier momento y grabado
para que el cliente lo emplee durante sus prácticas de exposición en casa. El contenido de las escenas a imaginar debe incluir:

a) Detalles de la situación contextual: elementos del ambiente, lo que el cliente dice o hace. Lo importante no es incluir detalles per se, sino aquellos que activen el
malestar obsesivo.

b) Las reacciones físicas que el paciente suele experimentar al tener sus obsesiones y estas mismas.

c) Las consecuencias temidas, incluidas las más desastrosas y horribles. De hecho, Foa (2004) recomienda la exposición imaginal sólo para aquellos pacientes que
temen catástrofes, no para los que únicamente informan experimentar ansiedad. Según señala Steketee (1999), conviene tener en cuenta que al elaborar la escena
junto con el paciente, el terapeuta no añade componentes horribles que no hayan sido expresados previamente por aquel. (hay ejemplo de cómo hacerlo en el texto,
p. 59).

La exposición imaginal procede de modo gradual. Se identifican varias situaciones ansiógenas, se elabora una escena para cada una de ellas y las escenas se
ordenan gradualmente según su nivel (0-100) de unidades subjetivas de ansiedad o malestar (USAs); la primera de las escenas de la jerarquía debe ser de 40-50
USAs. Cada una de estas escenas se presenta dentro de una sesión, seguida de la exposición en vivo correspondiente siempre que sea posible. La sesión se graba
en audio para que el cliente pueda utilizarla en sus exposiciones imaginales en casa. Es importante remarcar que se trata de imaginar, no de escuchar simplemente
la grabación. Si un paciente no consigue reducir su malestar tras 45 minutos de autoexposición imaginal, se le aconseja que continúe hasta que el malestar decrezca
o pasen otros 45 minutos.

Durante la exposición imaginal se pregunta al paciente cada 5 minutos por su nivel USAs de 0 a 100 y cada 15 minutos por el nivel de viveza de la imagen (0-
100). El cliente debe responder rápidamente sin dejar de imaginar la escena. Si el cliente no experimenta malestar o no imagina vívidamente la escena, hay que
interrumpir el procedimiento y examinar qué pasa (véase más adelante). Cada escena se trabaja en una sesión hasta que el malestar se reduce considerablemente
(40-50%) o pasan 45 minutos, aunque algunos pacientes requieren más tiempo; sin embargo, si la ansiedad no se va reduciendo durante la exposición imaginal,
esta no será eficaz. Tras la exposición, se pregunta de nuevo por la claridad de la imagen, problemas de imaginación, nivel de malestar y posible empleo de
rituales. Conviene representar gráficamente la evolución de los niveles USAs a lo largo de la sesión y entre sesiones para enseñársela al paciente y que pueda
comprobar el progreso.

Varios son los problemas que pueden surgir durante la exposición imaginal. Si persisten, hay que abandonar el procedimiento.

● El cliente no consigue una imagen vívida. Posibles soluciones son llevar a cabo un mejor entrenamiento en imaginación, incluir detalles importantes
que han sido omitidos, eliminar detalles distractores, pedir al cliente que verbalice en voz alta la escena que está intentando imaginar.
● El cliente no experimenta malestar al imaginar la escena. Suponiendo que la escena esté bien construida, una causa frecuente es la evitación por parte
del cliente de los elementos más aversivos o el empleo de estrategias distractoras o de rituales. En este caso conviene recordar con el cliente la
justificación del procedimiento y que este debe generar malestar para ser útil; luego, se le alienta a implicarse totalmente en la escena. Algunos clientes
se implican más emocionalmente cuando el terapeuta sólo describe la escena una vez y luego continúan imaginando en silencio. A otros les puede
ayudar verbalizar en voz alta lo que están imaginando o ir alternando imaginación silenciosa durante 5 minutos con descripción en voz alta de la
imagen durante otros 5 minutos.
Se introducen variaciones en las escenas cuando se consideran necesarias para conseguir los fines de la exposición. Por otra parte, si se identifican nuevas
situaciones perturbadoras, deben ser incorporadas en las sesiones posteriores. Una escena se da por superada cuando sólo produce un malestar bajo durante 2 días
seguidos.

En cada sesión de exposición el terapeuta anota los datos que se comentan al final del subapartado de exposición en vivo. En cada exposición imaginal entre
sesiones con ayuda de la grabación de audio el paciente apunta el nivel USAs pre, el máximo y el final, y dificultades encontradas u otros comentarios. Este
autorregistro es revisado al comienzo de cada sesión. Para facilitar la generalización, el paciente termina haciendo la exposición imaginal en situaciones
ansiógenas o estados de ansiedad.

Steketee (1999) ha señalado que cuando un paciente presenta obsesiones acompañadas básicamente por rituales mentales, conviene que él mismo grabe estas
obsesiones con su propia voz y las escuche repetidamente. Esto permite la exposición repetida a la obsesión a la vez que se trata de impedir la ejecución del ritual.

Exposición en vivo

Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20 situaciones para cada miedo obsesivo. Más que el número de situaciones, lo importante es que estas representen las
principales dificultades del paciente y que se incluyan las situaciones particularmente perturbadoras. De todos modos, el número de situaciones será mayor para
pacientes que presentan múltiples miedos obsesivos. Identificadas las situaciones, el cliente emplea la escala USAs para valorar de 0 a 100 el nivel de ansiedad que
le produce cada situación. Las situaciones son ordenadas jerárquicamente y aquellas que producen un mismo nivel de perturbación se agrupan juntas.

Cada ítem debe ser especificado con el suficiente detalle como para que el cliente sepa la dificultad de la tarea de exposición. Sin embargo, no es necesario
especificar de entrada las variaciones que se introducirán en cada tarea de exposición. Es mejor ir acordando estas variaciones con el cliente cuando se aprecie su
necesidad tras observar las exposiciones del paciente.
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La primera situación a trabajar es una moderadamente difícil (40-50 USAs); luego se va procediendo gradualmente hasta el ítem final (100 USAs). Comenzar por
situaciones de sólo 10-20 USAs tiene el inconveniente de que al paciente le resulta difícil observar el proceso de habituación, aunque puede ser necesario con
clientes que toleran mal la ansiedad. Suele haber un mínimo de 15 sesiones a lo largo de 3 o más semanas, según la intensidad del programa. El ítem más
perturbador debe ser planeado y afrontado cuando hayan transcurrido un tercio de las sesiones. Una vez afrontado este ítem, las exposiciones posteriores deben
implicar la repetición de la situación o de variaciones de la misma.

Algunos miedos obsesivos ([Link]., a contaminarse) pueden trabajarse fácilmente en la consulta porque los elementos temidos están presentes en esta o pueden
traerse a la misma. Sin embargo, en la mayoría de los casos la exposición tendrá lugar en el entorno natural: casa del paciente, lugar de trabajo, tiendas, lugares
públicos. Es importante que el terapeuta o una persona entrenada estén presentes durante las primeras exposiciones para prevenir las conductas defensivas del
paciente y asegurar que la EPR se lleva a cabo correctamente.

Al menos en las primeras sesiones o en los ítems más difíciles, es usual que el terapeuta modele la actividad de exposición antes de que la lleve a cabo el cliente.
Durante la exposición, suele hablarse de las reacciones del cliente a la misma (sentimientos, sensaciones, preocupaciones, interpretaciones, creencias, imágenes,
posibles compulsiones) para facilitar el procesamiento emocional de todos aquellos elementos que provocan malestar; sin embargo, para evitar distracciones, no se
intentan reestructurar las cogniciones negativas. El terapeuta debe estar preparado para afrontar fuertes reacciones emocionales del cliente (lagrimas, silencios
tensos, enfado); cuando estas ocurren, se habla sobre lo que ha ocurrido, pero no se para la exposición a no ser que esto parezca esencial.

Cada paso de la jerarquía se trabaja en una sesión (dentro o fuera de la consulta) hasta que la ansiedad se reduce considerablemente (40-50%). También puede
añadirse como criterio para dar por terminado un paso que las reacciones observables del paciente indiquen cierta habituación y que el deseo de llevar a cabo el
ritual sea relativamente bajo. El nivel de USAs experimentado (y, en ocasiones, el deseo de ejecutar el ritual) se valora cada 5-10 minutos. Si un ítem es superado
y aún queda bastante tiempo de sesión, se introduce uno nuevo; pero si queda poco tiempo, es mejor no hacer esto, ya que el paciente no se habituará, acabará la
sesión con un malestar elevado y terminará por ejecutar sus rituales. Conviene representar gráficamente la evolución de los niveles USAs a lo largo de la sesión y
entre sesiones para enseñársela al paciente. Si por cualquier motivo, debe terminarse una sesión antes de que la ansiedad se haya reducido notablemente, no se
enseña el gráfico y se pide al paciente que continúe con la EPR por su cuenta y llame al terapeuta dentro de 1-2 horas para informar cómo ha ido.

A la hora de llevar a cabo las exposiciones, conviene estar al tanto de las conductas sutiles de evitación. Por ejemplo, un paciente que toca con la mano un objeto
temido, evita hacerlo con ciertos dedos. Un cliente que no iba al cine para no contaminarse con el contacto con otra gente, comienza a ir, pero se sienta sólo en la
fila de asientos que él considera más limpios o espera a salir el último para no rozarse con la gente. Otro paciente puede colocar en el armario la ropa que ya ha
llevado, pero vigilando para que no toque a la ropa limpia. Estas conductas de evitación y la realización de rituales internos o externos impiden la habituación
durante la exposición. Sin embargo, el empleo temporal de conductas defensivas puede ayudar a llevar a cabo los experimentos conductuales o la exposición en
vivo y obtener información que invalide los miedos (Shafran et al., 2013). Un ejemplo citado por estos autores es el de un paciente que se pasaba horas ordenando
por miedo a que sucediese algo malo si los objetos estaban fuera de lugar. Se le dijo que ordenase sólo durante 10 minutos, que hiciese una fotografía de cómo
había quedado y que podía mirarla caso de sentirse muy ansioso al estar fuera de casa. En otros casos, se ha permitido a los pacientes que utilizasen una toallita
higiénica tras tocar cosas sucias, sin que esto impidiese la obtención de resultados positivos a corto y medio plazo y sin que se desarrollase una dependencia de las
toallitas.

Un ítem se da por superado cuando sólo produce un malestar bajo durante 2 días seguidos. Al menos en las sesiones iniciales, es útil repetir la exposición al último
ítem de la sesión anterior para determinar en qué grado persiste la reducción del malestar. Lo usual es que el nivel inicial de ansiedad sea mayor que el del final de
la exposición previa, pero que no sea tan elevado como el del comienzo de la exposición anterior. Cuando se alcanza un nivel de 20-25 USAs, se introduce el
siguiente ítem de la jerarquía.

Para facilitar la generalización, el paciente debe practicar por su cuenta entre sesiones durante 2-3 horas diarias, a ser posible, seguidas, aunque esto es un ideal; el
cliente debe practicar actividades que generen un nivel similar de ansiedad a las practicadas en la sesión. Para aumentar la probabilidad de que el paciente lleve a
cabo las actividades, conviene preguntarle por el grado en que se considera capaz de realizarlas y acordar aquellas con valores de 80% o más. Por otra parte, son
útiles las visitas del terapeuta a la casa y entorno del paciente para ayudar a este a realizar las exposiciones más difíciles o que continúan siendo problemáticas.
Cuando el problema es la acumulación, la mayoría de las sesiones se llevan a cabo en la casa del cliente.

Puede ser conveniente avisar a los pacientes que conforme progresa el tratamiento de una obsesión-compulsión ([Link]., contaminación), puede intensificarse algún
otro síntoma obsesivo que estuvo presente en el pasado ([Link]., hacer daño a otros). Hay que explicar que esto es normal y que los “nuevos” miedos serán también
tratados mediante exposición.

(acá en el texto hay plan de exposición para cada obsesión en particular, por si quieren buscarlo es p. 64 en adelante pero me parece mucho)

Prevención de respuesta

La prevención de respuesta total (no necesariamente desde el principio) es más eficaz que la prevención parcial o ausente. Sin embargo, esta prevención no debe
conseguirse mediante imposición o restricción física por parte de otros. Al contrario, el terapeuta debe convencer al paciente de la necesidad de abstenerse de las
compulsiones explicándole las razones de esto. O bien, de forma menos directiva, puede analizar con el paciente las ventajas y desventajas de eliminar los rituales.
Se trata de

a) Identificar y enfatizar las desventajas mediante las preguntas correspondientes sobre los rituales: ¿qué efectos negativos tienen en usted mismo?; ¿y en su
entorno?; ¿reducen el malestar a largo plazo?; ¿le permiten comprobar si lo que teme es cierto?; ¿le han permitido superar su problema?; ¿cómo afectan a su
calidad de vida?

b) Identificar y cuestionar la validez de las ventajas de los rituales: ¿qué ventajas tienen? (¿es esta una solución a largo plazo o sólo a corto plazo?); ¿en qué le
ayudan? (¿cómo se explica pues que el problema persista?); ¿le sirven para reducir algún peligro? (¿ha comprobado si el peligro es real o sólo imaginario?).

También es importante acordar con el paciente actividades alternativas que puede llevar a cabo cuando el deseo de realizar los rituales sea muy fuerte. Estas
actividades deben ser incompatibles con el ritual y pueden incluir pasear, hacer ejercicio, hacer trabajos manuales, escuchar música y hacer cosas con otros. La
actividad debe proseguirse hasta que el impulso para realizar el ritual se haya reducido notablemente. Asimismo, un familiar o amigo puede alentar al cliente a
resistir los rituales recordándole la justificación para ello y la importancia de la resistencia. Si a pesar de todo, el paciente ve que no va poder refrenar la
compulsión, puede llamar al familiar que le ayuda o al terapeuta.

Algunos pacientes objetan que no pueden parar los rituales porque su trastorno es biológico. Posibles argumentos para persuadirles son:

a) Explicar que las explicaciones biológicas y psicológicas son diferentes modos de comprender el TOC y que ambos pueden ser útiles. Para apoyar esto pueden
darse datos sobre la eficacia de la EPR y de la farmacoterapia y comentar los hallazgos de que ambas terapias producen cambios cerebrales similares según ha
puesto de manifiesto la tomografía mediante emisión de positrones.
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b) Proporcionar ejemplos del papel de la práctica en la rehabilitación física y cognitiva tras una lesión (por ictus, accidente, etc.) para remarcar que aunque un
problema sea físico, esto no significa que ciertas conductas no puedan ser muy útiles.

Otros pacientes también objetan que no pueden parar los rituales, aunque no por razones biológicas. Posibles argumentos para persuadirles son:

a) Identificar ocasiones en las que el cliente retrasó sus rituales debido a la inconveniencia de estos; de este modo, pueden aceptar que tienen un cierto grado de
control sobre los mismos.

b) Para los clientes cuyos rituales parecen estar muy automatizados, puede explicárseles que para controlarlos, necesitarán en primer lugar ser conscientes de los
mismos y que se les enseñarán medios de aumentar esa conciencia.

Las formas de llevar a cabo la prevención de respuesta pueden ser muy distintas. Por ejemplo, pueden ir desde un lavado normal sin supervisión hasta, en el caso
de pacientes hospitalizados, una abstinencia total de lavarse durante varios días bajo supervisión del personal sanitario. El grado de supervisión no parece afectar a
los resultados, pero sí el rigor de las reglas. Los clientes siguen más fácilmente las instrucciones estrictas que minimizan tener que decidir si una acción es un ritual
o algo normal en comparación a las instrucciones vagas que requieren juicios sutiles por parte del cliente o que le permiten hacer compulsiones parciales. Por otra
parte, para poder prevenir los rituales internos, es imprescindible que el paciente distinga estos de las obsesiones.

Es raro que los pacientes consigan eliminar de modo rápido y consistente sus rituales. Por tanto, conviene anticiparles la posibilidad de que esto ocurra y pedirles
que lleven un autorregistro donde anoten tanto los deseos de realizar las compulsiones como las violaciones de las reglas de prevención; en este caso tiene que
describir el ritual y la duración del mismo. Estos datos son comentados con el terapeuta y pueden ser cruciales para encontrar formas de resistir los rituales. El
terapeuta debe reaccionar sin enfado ni frustración y alentar a los clientes para que sigan trabajando de cara a la eliminación de los rituales, pero sin desanimarse
por fallos ocasionales. También debe indicarles que una vez realizado el ritual, la mejor estrategia para contrarrestarlo y luchar contra el desaliento, es practicar de
nuevo la autoexposición a la situación o pensamiento que ha disparado el ritual, sin llevar a cabo este y hasta que se reduzca marcadamente el malestar.

Si un paciente no informa de sus rituales al terapeuta, ya sea deliberadamente o por no ser consciente de los mismos, existen tres alternativas:

a) Pedir a una persona allegada, con el consentimiento previo del paciente, que informe al terapeuta.

b) Pedir a la persona allegada que avise de modo adecuado al paciente cuando viola las reglas.

c) Reunirse el terapeuta con el cliente y la persona allegada para discutir los progresos y las dificultades surgidas

Un tipo frecuente de ritual es la búsqueda repetida de tranquilización por parte de otros para reducir el malestar obsesivo ([Link]., pedir confirmación a la pareja de si
se ha cerrado el gas). El terapeuta debe mostrar al paciente que el alivio producido por la tranquilización es transitorio, indicarle que la búsqueda de tranquilización
es un tipo de ritual y acordar el abandono de la búsqueda de tranquilización; la regla es abstenerse de confirmar las propias impresiones preguntando a los demás,
ya que la meta es confiar en el propio juicio, salvo las excepciones acordadas con el terapeuta. Por tanto, cuando un paciente pregunta si es totalmente seguro hacer
algo, no se le da seguridad absoluta, sino que se le comenta que la probabilidad de que suceda lo que teme es muy baja; el terapeuta también puede añadir que él
haría dicha actividad (y puede, de hecho, modelarla) y que se la dejaría hacer a sus hijos.

Asimismo, se pide a las personas del entorno del cliente que dejen de proporcionarle tranquilización. Aunque esta medida es terapéutica, suele producir ansiedad
y/o ira en el paciente. Por ello, conviene preparar a todas las partes.

El papel de los familiares y amigos del paciente es importante en el tratamiento del TOC. Muchas veces, las personas allegadas se acomodan a las conductas de
evitación y a los rituales del paciente. Por ejemplo, pueden lavarse más de lo necesario o evitar tocar ciertas cosas ante la petición del cliente con miedo a
contaminarse, pueden comprobar por el cliente si la cocina está apagada o pueden ayudarle a tomar decisiones sencillas; para otros ejemplos véase la Escala de
Acomodación Familiar para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo antes descrita. Las conductas de acomodación de familiares y amigos deben ir siendo eliminadas
como parte de las actividades de EPR. Pautas útiles son las siguientes:

● Reunirse con las personas allegadas y buscar su colaboración. Esto requiere justificar adecuadamente por qué es beneficioso dejar de colaborar en los
rituales y conductas de evitación. También es importante enseñarles de qué forma concreta pueden llevar a cabo las siguientes acciones de ayuda: estar
disponible durante la exposición en caso necesario, mostrar aprobación por los esfuerzos y logros del paciente, tomar nota de aspectos importantes para
la terapia ([Link]., nuevos rituales, conductas de evitación), no dar tranquilización, avisar cuando se emplea una compulsión e intentar que deje de hacerse.
Finalmente, conviene indagar posibles obstáculos por su parte (creencia de que el cliente necesita su protección, compartir en cierta medida los miedos
del paciente). Esta reunión al comienzo del tratamiento se complementa con reuniones posteriores.
● Los cambios por parte de las personas allegadas no deben ocurrir antes de que el paciente haya afrontado las correspondientes situaciones temidas.
● El cliente debe colaborar en el proceso anterior para no sentirse dejado de lado o traicionado y, por lo tanto, debe participar en las reuniones con las
personas allegadas y terapeuta; estas reuniones suelen mantenerse dos veces a la semana. Es importante que haya un acuerdo entre el paciente y las
personas de apoyo respecto al modo en que aquellas van a ayudarle.
● Una vez afrontada una situación, el paciente debe solicitar a familiares y amigos que dejen de cooperar en sus rituales y conductas de evitación. El
terapeuta debe controlar si el cliente hace esto y las personas allegadas cumplen.
Aparte de los problemas de acomodación, también pueden darse conflictos interpersonales con personas allegadas, los cuales pueden interferir en la EPR,
desmoralizar al paciente e incluso agravar su trastorno. Estos conflictos pueden tener que ver con el TOC o no. En este último caso se recomienda a cliente y
personas allegadas que pospongan las discusiones sobre temas conflictivos (tareas de la casa, niños, dinero, familia política, etc.) hasta el fin de la terapia. Una vez
terminada la EPR, se puede enseñar al cliente a identificar y manejar tanto estos focos de conflicto como otros acontecimientos estresantes ([Link]., errores tontos,
demasiada responsabilidad, enfermedad de un familiar, ruidos, perder cosas, obligaciones sociales, visitas inesperadas, demasiadas cosas que hacer, no tener
tiempo suficiente).

En otros casos los conflictos surgen por las reacciones negativas de las personas allegadas ante el TOC y su tratamiento. Pueden contemplarse varias posibilidades:

➔ Las personas allegadas pueden reaccionar con frustración e incluso enfado cuando el progreso no es lineal o los síntomas no desaparecen por completo.
Conviene avisarles de antemano de que el progreso ocurre con altibajos y que lo más probable es que los síntomas se reduzcan, no que sean eliminados.
➔ Otras personas se implican tanto en que el paciente mejore que llevan a cabo conductas contraproducentes de control. Hay que hablar con ellas al
respecto y acordar formas más eficaces de ayuda.
➔ Algunas personas allegadas creen que el cliente utiliza los síntomas del TOC para manipular su entorno y que el paciente debería ser capaz de poner fin
a dichos síntomas sin esfuerzo ni ayuda. Puede discutirse con estas personas qué es lo que los lleva a pensar así; también conviene discutir con ellas la
naturaleza del TOC para que logren una mejor comprensión del mismo y esto les ayude a modificar su actitud.
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➔ Finalmente, algunos familiares reaccionan con críticas desaprobatorias y cólera ante los síntomas del TOC y la falta de progreso. Conviene trabajar con
estas personas para que se den cuenta de su actitud, entiendan mejor el trastorno del cliente, comprendan que las reacciones hostiles y coléricas agravan
el problema y reducen la eficacia del tratamiento, y también para que aprendan formas alternativas de comunicarse e interactuar con el paciente.
Cuando no sea posible cambiar las actitudes de las personas allegadas, habrá que procurar que el cliente minimice el contacto con ellas durante el tratamiento.

(en el texto hay más tratamientos y sus exposiciones, pero hasta acá entraba, faltaría TCC y otras, pero no lo vimos en la clase).

Nota Abi: es un texto super complejo y largo, puse lo que me pareció más importante, creo que es para leerlo en general y estudiar bien lo de clases.

TEPT – Bados López

Evaluación
Métodos e instrumentos de evaluación más importantes:

 Entrevista
- Escala de síntomas del TEPT para el DSM 5
- Entrevista clínica estructurada para el Espectro de Trauma y Pérdida
- Entrevista para el TEPT (DSM III-R)
- Escala de gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés postraumático
- Escala de 8 ítems para los resultados del tratamiento del TEPT
- Escala de gravedad de la Despersonalización
- Entrevista para los trastornos de ansiedad según el DSM IV TR

Existen ciertos aspectos para tener en cuenta en relación a la entrevista clínica:

 Muchos pacientes no informan de sus traumas si no se les pregunta específicamente e incluso así, pueden ser renuentes a ellos. Esto es comprensible
por la tendencia a evitar todo lo que le recuerde al trauma, además en ciertos traumas (violación), las personas pueden temer las reacciones a su
revelación, o pueden no identificar su experiencia como violación, especialmente si su agresor fue un conocido. Por eso es importante que el paciente
comprenda los beneficios que van a derivarse de la evaluación.
 Si un paciente llama por teléfono conviene avisarle que puede experimentar un incremento de los síntomas antes de la primera sesión y que puede
experimentar un gran deseo de evitar esta. Hay que alentarle a venir independientemente de cómo se sienta, y que esta evitación retrasa la recuperación.
 Si un paciente llama dentro de la primera semana del evento traumático, hay que responder a la situación de crisis proporcionando información sobre
los síntomas y su curso (lo cual hará que la persona los vea como normales) y pidiendo al paciente que busque apoyo social y que experimente sus
emociones y hable sobre el trauma y sus reacciones tanto como le sea posible.
 Los niños pueden tener dificultades para informar de aspectos del TEPT ([Link]., pérdida
 de interés en actividades significativas, restricción del afecto); por tanto, es conveniente entrevistar a los padres, maestros u otros adultos que puedan
proporcionar información.
 Es importante evaluar por sistema la presencia de ideación suicida actual, intentos previos, factores de riesgo (depresión, abuso de sustancias).
 Cuestionarios
Cuestionarios de tipo diagnóstico:
- Escala diagnostica postraumática para el DSM 5
- Escala de síntomas del TEPT para niños
- Cuestionario de acontecimientos dolorosos
- Escala de Trauma de Davidson
- Escala de Autovaloración para el TEPT
Cuestionarios generales para el TEPT
- Escala Global de Estrés Postraumático
- Escala de Impacto de Acontecimientos
- Inventario de respuestas traumática de Lowa
- Escala Misisipi para el Trastorno por Estrés Postraumático Relacionado con el Combate.
- Escala Misisipi Civil Revisada para el Trastorno por Estrés Postraumático
- Autoinforme del Espectro de Trauma y Perdida
- Cuestionario de Eventos Traumáticos
- Inventario de Pensilvania para el Trastorno por Estrés Postraumático
- Lista de Síntomas de Los Ángeles
Cuestionarios sobre aspectos específicos relacionados con el TEPT
- Inventario de Cogniciones Postraumáticas
- Escala del Procesamiento Cognitivo del Trauma
- Cuestionario de conducta de Evitación Postraumática
- Inventario de Culpabilidad Relacionada con el trauma
- Creencias Asociadas con el Abuso Sexual Infantil
- Inventario de disociación Multiescala
- Cuestionario Modificado de Experiencias disociativas peritraumaticas
- Escala de experiencias disociativas
- Informe de Experiencias curiosas
- Cuestionario de experiencias de disociación
- Escala de experiencias de Despersonalización
- Prueba de síntomas resultantes de violación
- Inventario de experiencias Sexuales
Cuestionarios de interferencia o discapacidad: podrían estar midiendo no solo la discapacidad producida por el trastorno, sino también por otros presentados por
los clientes.
- Cuestionario de discapacidad de Sheehan
- Escala Autoevaluada de discapacidad de Liebowitz
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- Cuestionario de Interferencia
Cuestionarios para el trastorno por estrés agudo
- Escala de trastorno de Estrés Agudo
- Cuestionario de Standford sobre reacciones ante el Estrés Agudo

 Observación y autorregistro
Se pueden diseñar test conductuales de modo similar a las fobias. Sin embargo, su empleo ha sido nulo hasta el momento. Lo mismo puede decirse del
autorregistro como evaluación (no como tratamiento).

 Registros psicofisiológicos
Se han empleado durante la imaginación de las situaciones traumáticas o durante la exposición a estímulos asociados a las mismas ([Link]., estímulos visuales y
auditivos propios del combate). La conductividad de la piel, el ritmo cardíaco, la tensión muscular y la tensión arterial han discriminado a personas con TEPT de
sujetos normales. Esto ha sido establecido principalmente con excombatientes y no se sabe hasta qué punto es aplicable a víctimas de violación o de otros traumas.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Es un tratamiento diferenciado de ansiedad, aunque postulan ciertas características nucleares, dentro de estas se encuentra un factor específico de hiperactivación
fisiológica y, compartido con la depresión, un factor general de afectividad negativa, esto es, una tendencia estable y heredable a experimentar una amplia gama de
sentimientos negativos tales como preocupación, ansiedad, miedo, alteración, enfado, tristeza y culpabilidad.
Los programas transdiagnósticos de tratamiento pueden incluir elementos comunes a los
distintos trastornos de ansiedad (educación, incremento de la motivación para implicarse en el
tratamiento, entrenamiento en conciencia emocional, relajación, reestructuración cognitiva, exposición, prevención de recaídas) y elementos específicos
(exposición interoceptiva, asertividad).

Exposición a los estímulos internos y externos temidos. Puede aplicarse en la imaginación y/o en vivo según los casos y las situaciones considerados. La
exposición también puede incluir escribir en detalle sobre los eventos traumáticos o pesadillas, escuchar grabaciones sobre descripciones de los mismos y dibujar o
jugar en el caso de los niños.
Reestructuración cognitiva, ya sea por sí sola o combinada con exposición. Terapia de procesamiento cognitivo [una combinación de exposición (escribir sobre el
trauma y leerlo al terapeuta) y reestructuración cognitiva, con énfasis en esta última] para víctimas de violación con TEPT.
TCC más compleja que la anterior. Incluye otros componentes.
Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO). Diseñado para el tratamiento de los recuerdos traumáticos que incluye la
imaginación de escenas traumáticas.
Inoculación de estrés. Se enseñan habilidades (relajación, respiración, auto instrucciones, aserción, detención del pensamiento), para manejar tanto los agentes
estresantes de la vida diaria como las reacciones desadaptativas inducidas por el trauma; incluye exposición a las situaciones evitadas, aunque no al recuerdo del
evento traumático.

Los tratamientos anteriores pueden clasificarse en dos grandes categorías, centrados o no centrados en el trauma:
a) Los centrados en el trauma se focalizan en el recuerdo del evento traumático y su significado. Se incluyen aquí la exposición, la DRMO, la terapia de
procesamiento cognitivo, la reelaboración imaginal y otros tipos de TCC.
b) Los no centrados en el trauma no requieren rememorar este, sino que se focalizan en aspectos actuales o pasados de la vida del paciente diferentes del evento
traumático; el objetivo es enseñar habilidades para manejar las reacciones desadaptativas inducidas por el trauma y mejorar el funcionamiento. Se incluyen la
inoculación de estrés, la relajación, el yoga, la acupuntura, las terapias dirigidas a regular las emociones y el funcionamiento interpersonal, y la terapia no
directiva.

En el caso del TEPT relacionado con el ámbito militar, la exposición prolongada y la terapia de procesamiento cognitivo han sido marginalmente superiores a las
psicoterapias no centradas en el trauma. Por último y en lo que respecta a las víctimas de terrorismo, los pocos estudios existentes indican que la TCC centrada en
el trauma es un tratamiento eficaz y clínicamente útil y que es la terapia a elegir.
Por otra parte, los pacientes cuya respuesta principal es la ira, en vez de la ansiedad, no se benefician tanto de la exposición si no logran centrarse en las reacciones
de ansiedad.
También hay un par de estudios con veteranos de guerra con TEPT crónico en que la exposición en vivo a las situaciones temidas (combinada con otros
procedimientos) dio lugar a una exacerbación de los síntomas (véase Sherman, 1998). Esto ha sido atribuido a diversos factores: los veteranos pudieron verse algo
forzados a participar, no recibieron suficiente apoyo y la exposición no se condujo de forma que asegurara una reducción de la ansiedad o un dominio de la
experiencia.
También ha empezado a utilizarse la exposición mediante realidad virtual (ERV). En esta los pacientes se exponen a escenarios virtuales que representan las
situaciones temidas al tiempo que cuentan en voz alta su trauma en primera persona y como se estuviera sucediendo ahora.

Exposición imaginal o reelaboración imaginal (incluye el anterior). Esta última se centra en las emociones, impulsos y necesidades experimentados por el paciente
al revivir el trauma en la imaginación. Sin negar el trauma, el paciente corrige la situación en su imaginación de modo que en esta es capaz ahora de expresar sus
sentimientos y actuar según sus necesidades, cosa que en su momento no fue posible o falló en hacer.

También hay un grupo de procedimientos que han sido denominados escritura narrativa, que incluyen la terapia de exposición narrativa, la revelación emocional
mediante la escritura.
En esta terapia se integran los informes fragmentados de las experiencias traumáticas en una narración coherente que permite la reorganización de la memoria
autobiográfica y la habituación emocional a los recuerdos del trauma. El terapeuta presta atención a todos los niveles de la experiencia (cognición, fisiología,
emoción, significado) y escribe la narración, la cual es posteriormente leída, completada y corregida por el paciente. A diferencia de la exposición prolongada, no
se emplea el peor evento traumático, sino que se examina toda la vida de una persona para identificar los momentos emocionales positivos y negativos y situar en
este contexto la experiencia traumática. Tampoco hay exposición en vivo ni tareas para casa.
La revelación emocional mediante la escritura, también denominada escritura expresiva, incluye la escritura de situaciones, pensamientos y emociones, la
descripción de la parte más perturbadora del evento y el impacto que este ha tenido en sus vidas. Además, se dice al paciente que entre sesiones se permita
experimentar cualquier recuerdo, imagen, pensamiento o emoción relacionados con el trauma.
Cuando en el tratamiento combinado se dedica menos tiempo a la exposición y a la reestructuración que en los tratamientos individuales, el tratamiento combinado
no es superior. Ahora bien, Nickerson et al. (2007) hallaron que cuando se recibe la misma cantidad de exposición (imaginal y en vivo) en el tratamiento
combinado que en tres tratamientos de exposición (exposición imaginal, exposición en vivo, combinación de estas dos; los tres grupos recibieron terapia de apoyo
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para igualar el tiempo dedicado a la reestructuración en el programa combina-do), la combinación de exposición más reestructuración fue más eficaz en el post y a
los 6 meses.

Respecto de la DRMO, si los movimientos oculares no fueran necesarios, factores no específicos, la exposición imaginal y/o los componentes cognitivos podrían
ser los principales responsables de la eficacia de la técnica. Se ha dicho que, sin los movimientos oculares, la DRMO puede conceptualizarse como una terapia de
exposición; sin embargo, no se trata de una exposición prolongada, sino de exposiciones breves e interrumpidas al punto más traumático del acontecimiento y a
nuevo material (imagen, pensamiento, sensación, emoción) que surge mediante asociación libre. Por otra parte, un estudio no ha encontrado diferencias entre la
DRMO estándar y la DRMO sin sus elementos
cognitivos explícitos en pacientes con TEPT subclínico.

Por otra parte, cabe mencionar la terapia de ensayo imaginal, desarrollada por Krakow para tratar las pesadillas crónicas (y mejorar, de paso la calidad del sueño)
que son típicas de pacientes con TEPT y que tienden a persistir incluso después del tratamiento del TEPT. La terapia, la cual se aplicaba inicialmente en una sesión
de 2,5 horas, se ha terminado aplicando en dos sesiones de 3 horas más una sesión de 1 hora, 3 semanas más tarde, o
en cuatro sesiones de poco más de 2 horas. A diferencia de la exposición, no se requiere imaginar las pesadillas. Para empezar, se explica al paciente la naturaleza
de las pesadillas ([Link]., pueden ser inicialmente causadas por eventos traumáticos, pero a menudo se mantienen por hábito) y se le enseña a realizar ejercicios de
imaginación de escenas agradables. A continuación, se le pide que:

a) Escriba una pesadilla reciente. Caso de haber distintas pesadillas, se comienza por las menos traumáticas y se aplica el procedimiento a cada una de ellas. Para
minimizar el papel de la exposición, se suele pedir al paciente que elija una pesadilla que no implique una reproducción del evento traumático; de hecho, se
desalienta la descripción de las experiencias traumáticas (es posible que esto sea una limitación del método a no ser que haya habido previamente un tratamiento
centrado en el trauma).
b) La cambie del modo que desee para crear un conjunto diferente de imágenes.
c) Ensaye en la imaginación la nueva versión (nuevo sueño) durante 10-15 minutos.
d) Imagine, como actividad entre sesiones, la nueva escena (pero no la pesadilla original) durante 10-20 minutos al menos, una vez al día y también cuando tenga
pesadillas.

Los métodos de intervención propuestos pueden tener que ser complementados con otros según los casos. Por ejemplo, con:

- Entrenamiento en habilidades interpersonales en pacientes que presenten problemas interpersonales con otras personas: pareja, hijos, padres, amigos,
compañeros, figuras de autoridad, etc. Puede emplearse entrenamiento en comunicación (escuchar, hablar, comunicación no verbal), resolución de problemas,
reestructuración cognitiva de creencias disfuncionales (falta de confianza en los otros, miedo a la intimidad), control de la ira, entrenamiento en asertividad e
implicación en actividades sociales.

- Enseñanza de habilidades personales para prevenir o reducir la probabilidad de repetición de ciertos traumas ([Link]., violación, abuso sexual infantil). Así,
puntos importantes al respecto en el caso del abuso sexual infantil actual son:
a) Informar que el abuso puede provenir tanto de conocidos como de desconocidos y que no debe guardar secretos que le hagan sentirse mal o confundido.
b) Enseñar a discriminar las señales de peligro: quedarse a solas con un desconocido, caricias que hacen sentirse mal, contacto físico de cierto tipo, enseñanza de
material pornográfico, propuestas de índole sexual, etc.
c) Enseñar cómo se puede responder ante el peligro: evitar ciertas situaciones, decir que no, salir corriendo, hablar con un adulto de confianza (hay que determinar
quiénes pueden ser estos adultos).
d) Enseñar que el abuso o su intento, nunca es culpa del niño. Este no está en condiciones de consentir libremente ya que sólo tiene un conocimiento limitado del
área sexual y no puede decir libremente sí o no dada la diferencia de poder entre ambas partes.

-Manejo de la ira cuando esta se exprese inadecuadamente. La ira debe ser sacada a la
luz y admitida, sin discutirla de entrada. Luego, debe ser manejada en la consulta. Posibles medios que han sido propuestos son: imaginar que alguien conocido
pasa por lo que
uno pasó, leer los testimonios de otras personas, manifestar la ira en un sitio seguro (expresiones faciales, gritos, golpear cojines y colchones con las manos o
periódicos enrollados), imaginar lo que gustaría decir y hacer al agresor, hacer dibujos o figuras de este y tirarles o clavarles cosas o aplastarlos o romperlos,
emplear la técnica de la silla vacía para expresar la rabia hacia el perpetrador, escribir y releer una carta al perpetrador u otras personas que, por lo general, no será
enviada, pero en la que se expresa todo lo que se siente sin tapujos. También pueden reestructurarse posibles pensamientos erróneos.
Hay pacientes que pueden estar pensando en vengarse del causante del daño.
En el caso de que una persona tenga problemas en controlar su ira en sus relaciones
interpersonales, habrá que enseñar estrategias para su control: hacer una pausa, respirar
controladamente, auto verbalizaciones para controlar pensamientos perturbadores, buscar
interpretaciones alternativas de la situación, intentar comprender los motivos del otro,
pensar en alternativas de respuesta y elegir la más adecuada, posponer la actuación si la
ira sigue siendo intensa, reducir la ira mediante ejercicio físico.

- Manejo de los sentimientos de culpa. Esto requiere identificar aquello de lo los pacientes se sienten culpables: cosas que hicieron o no hicieron, sentimientos
que experimentaron o no experimentaron, el hecho de haber sobrevivido mientras que otros no y pensamientos o creencias previos que son considerados falsos tras
el trauma. Luego, se trata de corregir los sesgos cognitivos tales como descartar otras explicaciones iguales o más probables, descartar acciones positivas llevadas
a cabo, perseguir normas excesivamente al-tas, razonamiento emocional (“me siento culpable, luego soy culpable”) y juzgar retrospectivamente lo ocurrido (hay
que hacer un especial énfasis en distinguir entre lo que el paciente sabía “entonces” y lo que sabe “ahora”).

Preguntas útiles para reestructurar son: ¿Qué otras explicaciones puede haber? ¿Quién más estuvo implicado? ¿Cuánto poder tuvo realmente para influir en lo que
pasó? ¿Cómo le parecieron las cosas en ese momento? ¿Cuál fue la razón para actuar como lo hizo en ese momento? ¿Cómo podía saber lo que iba a suceder?
¿Cuánto tiempo tuvo para reflexionar y decidir lo mejor a hacer? ¿Cuál fue su estado físico y emocional en ese momento? ¿Qué cosas hizo que fueron útiles? Si
esto le hubiera pasado a otra persona ¿qué más hubiera esperado de ella?, ¿cómo explicaría su conducta? Aparte de sus sentimientos, ¿qué más puede tener en
cuenta al considerar cómo actuó?

- Terapia sexual en los casos en que las disfunciones sexuales persistan tras el tratamiento con éxito del TEPT. Puede emplearse el dar información, estrategias de
afrontamiento para la ansiedad sexual (relajación, distracción, auto verbalizaciones), reestructuración cognitiva de creencias disfuncionales, exposición imaginal
de afrontamiento y exposición gradual en vivo, la cual puede incluir autoexamen visual, autoexploración táctil, autoestimulación genital, focalización sensorial
mutua no genital, focalización sensorial mutua genital, inserción del pene en la vagina y coito.
102

La educación sexual es importante en víctimas de abuso sexual infantil actual. Objetivos básicos son dar información sexual adecuada a la edad, corregir ideas
erróneas, clarificar y establecer los valores sociales, facilitar el desarrollo de una expresión sexual sana y enseñar a controlar las conductas sexuales inadecuadas
mediante inhibiciones internas y controles externos.

-Terapia familiar o de pareja allí donde las relaciones familiares o de pareja estén deterioradas. Los problemas del paciente pueden ser una fuente de estrés para
la familia/pareja y/o las reacciones de su familia o pareja pueden contribuir al mantenimiento de los problemas.
Otros aspectos que serán más o menos importantes según los casos pueden ser la implicación de la familia en actividades comunes, el entrenamiento en
comunicación con los hijos, el fomento de las relaciones sociales de los hijos fuera de la familia, el estímulo del pensamiento independiente e iniciativa por parte
de los hijos, el entrenamiento para potenciar conductas deseables y manejar conductas problemáticas de los hijos, etc.

- Rehabilitación vocacional cuando sea necesario promover la vuelta al trabajo, facilitación de asistencia social (lugar donde vivir, ayuda económica),
asesoramiento jurídico en relación con la situación económica y la custodia de los hijos, y preparación para comunicar a los hijos la decisión adoptada en el caso
de maltrato físico y/o psicológico y cuando se desea la separación.

- En caso de abuso sexual infantil o maltrato actual, toma de medidas necesarias para proteger al niño y otros ([Link]., hermanos) de un posible abuso o
maltrato posterior. Si el agresor vive en la misma casa, hay que conseguir que se vaya, mediante intervención judicial si es necesario. Buscar a los niños otro
hogar supone castigarlos por algo de lo que no son culpables y además les supone un gran malestar emocional. Hay que iniciar la intervención legal si no se ha
hecho ya (denunciar el abuso sexual o maltrato con menores es obligatorio por ley) y mitigar la ansiedad de la familia y del niño ante la misma. También debe
añadirse el tratamiento del agresor cuando sea posible.

- Preparación para el proceso judicial en la que el paciente puede verse inmerso, caso de que haya habido un delito (violación, atraco, maltrato físico, abuso
sexual, etc.). Con-viene contar con la ayuda de profesionales del derecho.

- Técnicas de distracción para combatir los recuerdos invasores o experiencias disociativas que puedan aparecer en la vida diaria; el cliente puede describir u
observar estímulos ambientales, tocar objetos cercanos, concentrarse en su respiración, realizar actividades distractoras ([Link]., hablar con alguien) o distraerse
internamente (contar hacia atrás, imaginar algo agradable).

- Por otra parte, la existencia de depresión grave o de abuso grave de sustancias requerirá abordar primero estos problemas. Finalmente, el tratamiento de las
perturbaciones graves del sueño es un componente importante, ya que, aparte del malestar subjetivo, aquellas pueden favorecer la ocurrencia de accidentes.

Sea cual sea la intervención que se adopte, hay varias consideraciones que merecen tenerse en cuenta:

- Los pacientes con TEPT desean ayuda, pero al mismo tiempo temen y desean evitar sus recuerdos traumáticos; de ahí que muchos no se presenten a la primera
sesión, se salten sesiones y/o presenten conductas de evitación durante la terapia. Para disminuir la probabilidad de lo primero, es útil que el terapeuta hable por
teléfono con el paciente antes de la primera sesión, le comunique que comprende su vacilación, le aliente a venir y le presente la evitación como un medio ineficaz
de afrontamiento, tal como el propio paciente ha podido comprobar en su historia del trastorno.

- El tratamiento puede ser aplicado individualmente, en grupo o combinando las dos modalidades. El tratamiento en grupo tiene varias ventajas: reduce la
sensación de aislamiento e incomprensión por parte de los otros, proporciona apoyo social sincero y no culpabilizador, hace ver como algo normal las reacciones
al trauma, confirma la realidad del trauma, permite compartir las estrategias de afrontamiento, contrarresta la autoculpabilización, promueve la autoestima y la
confianza en sí mismo, reduce la dependencia (del terapeuta en una terapia individual), proporciona un lugar seguro para desarrollar vínculos interpersonales e
intimidad y para compartir la aflicción y la pérdida, y facilita la realización de las actividades entre sesiones.
Un tratamiento en grupo no parece adecuado para pacientes con riesgo de suicidio, fuerte abuso de sustancias o vida muy inestable y desorganizada y para
pacientes que nunca han hablado de su trauma. Por otra parte, se ha aconsejado que
a) los pacientes con TEPT grave combinen el tratamiento grupal con el individual, ya que el grupo puede suscitar recuerdos y afectos que pueden sobrepasar al
cliente; y
b) los pacientes no compartan sus traumas durante las primeras sesiones para no atemorizar a los demás o sensibilizarlos a otras situaciones. En el caso de soldados
y veteranos con TEPT se ha visto que el tratamiento exclusivamente grupal es menos eficaz que el individual o que la combinación de este con el anterior.

- En el tratamiento de la violación y de otros traumas, el miedo a ser agredida de nuevo no es irreal y no debe ser eliminado, sino situado en perspectiva. Es
decir, se trata de tomar las precauciones apropiadas para hacer improbable que el suceso traumático se vuelva a repetir, pero sin limitar indebidamente el estilo de
vida. Así, en vez de evitar las citas, una mujer puede quedar al principio en lugares públicos y establecer asertivamente límites en cuanto a la cantidad de contacto
físico.

- Las víctimas de violación suelen preferir terapeutas de sexo femenino, lo cual hay que tener en cuenta; las terapeutas pueden ser especialmente empáticas
siempre que no se sobre identifiquen con la víctima y se sientan amenazadas o, en el caso del abuso sexual infantil, tan irritadas hacia el perpetrador que no
reconozcan y admitan los sentimientos ambivalentes de la víctima hacia el mismo.

- Los terapeutas deben ser conscientes de sus actitudes sobre la violación y no mantener creencias erróneas que interfieran con la terapia y faciliten el
abandono de la misma. Ejemplos de estas creencias son: las mujeres desean secreta o inconscientemente ser dominadas; algo habrá hecho una mujer para que la
violen; una mujer no puede ser violada por alguien que conoce o con quien ha tenido previamente relaciones sexuales; una mujer normal puede impedir que la
violen; la mayoría de los violadores son desconocidos; la violación es algo primariamente sexual; las cosas malas sólo le suceden a la gente mala. Además, cada
vez que el terapeuta pregunta por qué la persona hizo o no hizo algo, hay una implicación de culpabilidad de la víctima.

- Por otra parte, el trabajo con personas violadas puede trastocar los esquemas del terapeuta sobre sí mismo ([Link]., sentirse mucho menos seguro) y el mundo ([Link].,
el mundo no es tan justo ni la gente tan digna de confianza), afectar a sus emociones y conductas (pesadillas, evitación) y alterar la relación terapéutica. Esto ha
sido llamado traumatización vicaria o secundaria y puede ser afrontada hablando con otros terapeutas que trabajen con víctimas, viendo la misma proporción de
pacientes víctimas y no víctimas, dedicándose a otras actividades profesionales y personales, reconociendo las propias limitaciones, trabajando para favorecer el
cambio social y centrándose en el impacto personal positivo del propio trabajo.

- La violación y otros traumas pueden ser también una fuente de estrés para los familiares y amigos de las víctimas y estos con sus reacciones negativas o
falta de apoyo pueden contribuir al mantenimiento del TEPT. Por ello, puede ser interesante su consideración en el tratamiento desde una y/u otra perspectiva.
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UNIDAD 8

Guía clínica de intervención psicológica en adicciones - Becoña

CRITERIOS UTILIZADOS

Niveles de evidencia:

1. Ensayos clínicos controlados, aleatorizados y bien diseñados, o bien, meta-análisis.

2. Ensayos clínicos que tienen pequeñas limitaciones metodológicas.

3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.

4. Consenso de comités de expertos, informes técnicos de las autoridades sanitarias y series de casos.

GRADO DE RECOMENDACIÓN

De acuerdo con los niveles de evidencia descritos:

Grado de recomendación Nivel de evidencia

A (máxima) 1
B (alta) 2y3
C (media) 4

1. Fundamentos psicológicos del tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias

En 1999, el Nacional Institute on Drug Abuse (NIDA) publicó un total de trece principios, derivados de la investigación empírica realizada en los treinta años
anteriores, considerados relevantes para el tratamiento efectivo de las drogodependencias (National Institute on Drug Abuse, 1999) (ver Ta- bla 1). Vistos desde la
perspectiva actual, estos principios continúan plena- mente vigentes, no siendo cuestionados por la investigación.

1.1. LA CENTRALIDAD DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Craving o experiencia subjetiva de desear o necesitar consumir drogas

Los principios para el tratamiento efectivo de las drogodependencias se sitúan, sin lugar a dudas, dentro de unas coordenadas que reclaman una concepción
psicológica del fenómeno adictivo y de su tratamiento. Así, el sexto principio afirma que “El counseling (individual o grupal) y otras terapias conductuales son
componentes críticos del tratamiento efectivo para la adicción”, el séptimo aclara que “La medicación es un elemento importante del tratamiento para muchos
pacientes, especialmente cuando se combina con el counseling y otras terapias conductuales”, el noveno establece que “La desintoxicación médica es sólo el
primer estadio del tratamiento de la adicción y, por sí misma, significa poco en lo que se refiere al uso de drogas a largo plazo”, y por último, el principio doce
recomienda “Los programas de tratamiento deberían incluir evaluación para el HIV/ SIDA, hepatitis C y B, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, así
como counseling que ayude a los pacientes a modificar o cambiar las conductas que les colocan a sí mismos o a otros en riesgo de infección”.

Principios para el tratamiento efectivo del NIDA

1) No hay tratamiento único apropiado para todos los individuos
2) El tratamiento necesita estar disponible fácilmente ( trabas administrativas – posibilidad de iniciarlo urgentemente)
3) El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades del individuo, no sólo a su uso de drogas.
4) Un plan de tratamiento individual debe ser continuamente evaluado y modificado cuando sea necesario para asegurarse que atiende las necesidades de
la persona (porque obtendremos información nueva)
5) Permanecer en tratamiento durante un adecuado período de tiempo es crítico para la efectividad del tratamiento (para lograr cambios profundos, 1 año).
6) El counseling (individual y grupal) y otras terapias conductuales (por ejemplo: refuerzo- castigo) son componentes críticos del tratamiento efectivo para
la adicción.
7) La medicación es un elemento importante (ni fundamental ni el único) del tratamiento para muchos pacientes, especialmente cuando se combina con el
counseling y otras terapias conductuales.
8) Los individuos adictos que presentan trastornos mentales coexistentes deberían tener tratamiento para ambos trastornos de forma integrada.
9) La desintoxicación médica es sólo el primer estadio del tratamiento y por sí misma, significa poco en el uso de drogas a largo plazo
10) El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo
11) El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado continuamente (con análisis de orina)
12) Los programas de tratamiento deberían incluir evaluación para el VIH/SIDA, hepatitis C y B, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas
13) La recuperación de la drogadicción puede ser un proceso a largo plazo y, frecuentemente requiere múltiples episodios de tratamiento.

Esta centralidad de los tratamientos psicológicos dentro de las intervenciones terapéuticas en las conductas adictivas no implica menoscabar la importancia de los
abordajes sociales o biológicos. La conducta es el producto de múltiples factores, entre los que se encuentran los biológicos y sociales. Sin embargo, el estudio
individual de la conducta adictiva exige un análisis funcional de las relaciones que existen entre los distintos factores y la conducta, con lo que la visión
psicológica se convierte inevitablemente en la perspectiva dominante en el campo del tratamiento.

1.2. MOTIVACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Efectivamente, hay diversos principios para el tratamiento efectivo que se refieren directa o indirectamente a la motivación. Y no se está hablando aquí sólo de
motivación para entrar y seguir en el tratamiento, sino también de motivación para el cambio, un concepto que sólo puede ser entendido desde una perspectiva
psicológica. Los principios más directamente relacionados son tres.
104

El primero de ellos afirma que “El tratamiento necesita estar disponible fácilmente”. Este principio se refiere claramente a la motivación para entrar en el
tratamiento y promueve la eliminación de barreras que dificulten el acceso. Se presupone que la motivación para recibir tratamiento es baja, o al menos,
inestable y que la disminución de las dificultades de acceso es un asunto crucial para que pueda haber alguna posibilidad de enrolar al paciente en el proceso
terapéutico. Sin embargo, no debe confundirse este principio con la idea de que el paciente debe acceder al tratamiento voluntariamente para que haya posibilidad
de éxito. Así, el décimo principio indica que “El tratamiento no necesita ser voluntario para que sea efectivo”. Lo esencial es que el paciente reciba el tratamiento
en la dosis adecuada, no siendo tan relevante cómo llega a él.

Más importantes para el tema que nos ocupa son los otros dos principios. El principio tercero dice que “El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades del
individuo, no sólo a su uso de drogas”, y el cuarto afirma que “Un plan de tratamiento y de servicios individual debe ser continuamente evaluado y modificado
cuando se considere necesario para asegurarse que el plan atiende las necesidades de cambio de la persona”.

1.3. VARIABILIDAD PSICOLÓGICA Y TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES

El tratamiento efectivo de las drogodependencias está íntimamente ligado a la evaluación y posible intervención sobre las características psicológicas individuales
que pueden condicionar el resultado terapéutico.

Dos de los principios para el tratamiento efectivo del NIDA hacen mención indirecta o directa a la necesidad de atender a la variabilidad psicológica. El primer
principio indica que “No hay un tratamiento único que sea eficaz para todos los individuos” y el octavo advierte que “Los individuos adictos o que abusan de
drogas que presentan trastornos mentales coexistentes debe- rían tener tratamiento para ambos trastornos de forma integrada”.

Las variables críticas que afectan a la ecuación que liga al tratamiento con el sujeto no parecen fáciles de detectar. Por el lado del tratamiento se encuentran el
setting, la naturaleza del tratamiento, las cualidades del terapeuta, etc. De parte del individuo están las características del patrón comportamental a modificar
(historia, factores intervinientes actuales, expectativas futuras), trastornos psicopatológicos asociados, motivación, apoyo social, creencias y actitudes frente al
tratamiento, problemas médicos, psicológicos, legales y sociales, etc. El ajuste del tratamiento a las características individuales puede deberse en ocasiones a las
condiciones legales, médicas o sociales del paciente, con el fin de atender a factores periféricos y no centrales a la modificación del trastorno adictivo. Así puede
haber un tratamiento que tenga lugar en un contexto cerrado, por imperativo legal, hospitalario, por necesidades de control de las consecuencias médicas del
consumo, o comunitario, para satisfacer las necesidades básicas de aloja- miento o manutención. Sin embargo, serán fundamentalmente variables psicológicas las
que aconsejarán el tipo y la forma del tratamiento dirigido a cambiar el patrón de conducta adictivo en cada individuo.

1.4. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y RECAÍDAS

Tanto los principios undécimo como decimotercero hacen referencia al problema de las recaídas. El principio número once dice que “El posible uso de drogas
durante el tratamiento debe ser monitorizado continuamente” y el número trece afirma que “La recuperación de la drogadicción puede ser un proceso a largo plazo
y, frecuentemente requiere múltiples episodios de tra- tamiento”. Ambos principios aluden de forma indirecta a la frecuencia con la que se presentan las recaídas,
tanto durante como después de la finalización de los tratamientos, así como el grave problema que representan tanto a corto como a largo plazo para el éxito del
tratamiento.

El conocimiento y la intervención sobre los determinantes de las recaídas son esenciales si se pretende conseguir mayor efectividad terapéutica.

Marlatt y Gordon (1985) clasificaron los determinantes de la recaída en dos grandes categorías: intrapersonales e interpersonales. Los primeros abarcan los estados
emocionales negativos, los estados fisiológicos negativos derivados o no del uso de la sustancia, el deseo de incrementar los estados emocionales positivos, las
pruebas de control personal, y la cesión ante tentaciones o impulsos. Los segundos, los llamados factores interpersonales, incluyen el afrontamiento con conflictos
interpersonales, la presión social, y el incremento de los estados emocionales positivos (tales como los sentimientos de placer, excitación sexual, euforia, etc.)
asociados a situaciones de carácter primordialmente interpersonal. Todos estos factores son vistos como variables prioritariamente psicológicas.

En consonancia con el carácter predominantemente psicológico de los modelos explicativos de las recaídas y de sus determinantes, los programas de tratamiento
incluyen, casi sistemáticamente, estrategias psicológicas que pretenden reducir las probabilidades de recaída y, por lo tanto, mejorar la efectividad de las
intervenciones. Un ejemplo claro es el propio principio decimotercero para los tratamientos efectivos. La idea de que el tratamiento debe ser entendido como un
proceso en el que habrá múltiples episodios de recaída, permite contemplarlas como algo normal que debe ser entendido y prevenido, mejorando la respuesta de
los pacientes ante los episodios de crisis y reduciendo la frecuencia, duración y gravedad de las recaídas. Consecuentemente, es usual que en el diseño de las
intervenciones terapéuticas se incluya algún módulo de intervención psicológica dirigido a que los sujetos mejoren la detección de los estímulos (tanto internos y
externos) y el manejo de procesos psicológicos (emocionales, cognitivos y conductuales) que incrementan la probabilidad de recaída, así como a mejorar las
habilidades de afrontamiento frente a las condiciones de riesgo.

2. Estadios de cambio, entrevista y terapia motivacional

Las intervenciones en salud mental y en trastornos adictivos comparten el elevado y prematuro abandono del tratamiento. La carencia de motivación ha sido
señalada por diversos investigadores y clínicos, como un obstáculo tanto en consistencia la evidencia de que no todo paciente parte de una predisposición adecuada
que garantice poder iniciar el inicio como en la continuidad de un tratamiento. A lo largo del tiempo, se ha ido dejando de lado la consideración de que la persona
que demanda tratamiento está preparada para iniciar un cambio, tomando mayor y mantener cambios en su conducta adictiva.

Entre los diferentes planteamientos que analizan la importancia de los aspectos motivacionales en conductas adictivas, destacan el Modelo Transteórico de Cambio
y la Entrevista Motivacional.

2.1. MODELO TRANSTEÓRICO DE CAMBIO

Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los años ochenta permite identificar diferentes niveles de predisposición que puede mostrar una
persona -estadios de cambio- cuando se plantea modificar su conducta adictiva. El nivel motivacional inferior se corresponde con el estadio de precontemplación,
en el cual no se tiene ninguna conciencia del problema y, por tanto, ninguna intención de modificar la conducta adictiva

Progresivamente, puede incrementarse la disposición al cambio adquiriendo conciencia del problema y desarrollando las estrategias necesarias para superarlo,
incluyendo las habilidades para sobreponerse a imprevistos y recaídas: contemplación, preparación o determinación, actuación o acción y mantenimiento del
cambio conseguido.

Tabla 2. Descripción de los estadios motivacionales del modelo de Prochaska y Diclemente

105

Etapa en la que no se tiene intención de cambiar. Suele ser frecuente que la persona
no tenga concien- cia del problema o que desconozca las consecuen- cias a corto,
Precontemplación medio o largo plazo de su conducta. Los pros de consumir superan a los contras.

Se es consciente de que existe un problema y se considera abandonar la conducta

adictiva en los próximos meses, pero todavía no se ha desarrolla- do un compromiso
firme de cambio. Los contem- pladores son conscientes de los pros de cambiar si se
les compara con los precontempladores, pero el peso relativo de los factores
Contemplación contrarios al cambio es aún muy elevando.

En esta etapa se llevan a cabo pequeños cambios en la conducta adictiva. Además,

Preparación o Determinación la persona se com- promete a realizar un esfuerzo mayor en un futuro próximo, que
se fija en un mes. Los pros de dejar el consumo superan a los contras.

La persona realiza cambios notorios, fácilmente observables, en su conducta

adictiva. Es una etapa bastante inestable por el alto riesgo de recaída o la rápida
Actuación o acción progresión a la etapa de mantenimiento. El estadio de acción oscila entre uno y seis
meses.

Se trabaja para consolidar los cambios realizados durante el estadio de acción,

Mantenimiento del cambio iniciándose al finalizar esta etapa -tras 6 meses de cambio efectivo-. Duran- te este
estadio se manejan principalmente estrate- gias para prevenir posibles recaídas.

La oscilación en el nivel motivacional advierte sobre la posibilidad de que en cualquier momento puede darse un descenso del nivel de compromiso hacia el
cambio iniciado en la conducta adictiva. Cuando se produce este des- censo en un momento en el que los cambios son manifiestos, lo que implica un alto grado de
compromiso -estadios de acción y mantenimiento-, se habla de la ocurrencia de una recaída. La consecuencia de ello es su reubicación en un estadio inferior,
acorde a su nuevo nivel de compromiso (precontemplación, contemplación, preparación e incluso acción en el caso de recaer en fase de mantenimiento). Pero la
persona no se encuentra en las mismas condiciones en las que inició por primera vez el cambio en su conducta adictiva. Su experiencia previa puede servirle para
incrementar nuevamente su motivación hacia la estabilidad del cambio.

Entre los instrumentos de evaluación más utilizados para determinar el estadio motivacional en el que se encuentra una persona que trata de modificar su conducta
adictiva destacan el The University of Rhode Island Change Assessment Scale -URICA- (McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983) y el Stages of Change
Readiness and Treatment Eagerness Scale -SOCRATES 7- (Miller, Tonigan, Montgomery et al., 1990).

El Modelo Transteórico además de delimitar el momento en el que un sujeto está preparado para cambiar -estadios- también posibilita comprender cómo va
incrementándose ese nivel de predisposición del sujeto, mostrando qué tipo de actividades encubiertas o manifiestas suele realizar para modificar y consolidar su
hábito adictivo -procesos de cambio-. En términos generales, los procesos de cambio de carácter cognitivo se asocian con los primeros estadios de
precontemplación, contemplación y preparación –aumento de la concienciación, alivio por dramatización, reevaluación ambiental, autorreevaluación,
autoliberación-, siendo más pronunciada la inclusión de los procesos de cambio de carácter conductual en los estadios de acción y mantenimiento –manejo de
contingencias, relación de ayuda, contracondicionamiento y control de estímulos.

2.2. ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL

Miller y Rollnick (1991) desarrollaron la Entrevista Motivacional (EM), para personas con problemas con el consumo de alcohol, tras investigar los elementos
terapéuticos que mejoraban los resultados de la intervención. Posteriormente, generalizaron su aplicación incluyendo a consumidores de otras sustancias, al
cambio de hábitos (dietas, uso de preservativos, etc.), a las enfermedades crónicas (hipercolesterolemia, diabetes) y al fomento de nuevos estilos de vida.

Este enfoque terapéutico integra aspectos de la “terapia centrada en el cliente” propuesta por Rogers (1951) con estrategias cognitivo-conductuales dirigidas a los
diferentes estadios de cambio (Prochaska, DiClemente y Norsross, 1992). Concretamente, la Entrevista Motivacional se basa en el respeto al paciente, a sus
creencias y escala de valores, intentando estimular su mo- tivación y favorecer su posicionamiento hacia hábitos sanos, enfatizando su propio punto de vista y su
libertad de escoger. Su principio fundamental es que todo proceso de cambio supone costes y que es preciso que la persona esté motivada para afrontar esos costes
iniciales para alcanzar metas fina- les. No es posible motivar a nadie a sacrificarse si no ve muy claro su posible beneficio.

El conocimiento de la dinámica intrínseca a los procesos de cambio, pro- puesta por Prochaska y DiClemente, permite conocer qué elementos son más frágiles en
cada punto del proceso y qué tipo de estrategias son más útiles para incrementar la motivación en cada una de las etapas.
106

Hay dos principios básicos que centran este planteamiento: 1. Evitar la confrontación con el paciente, situación frecuente cuando se persigue informar a alguien
que no está seguro de querer cambiar; 2. Facilitar que el paciente verbalice motivos de preocupación por su conducta.

3. Terapias cognitivo-conductuales

Las terapias cognitivo-conductuales representan la integración de los principios derivados de la teoría del comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la
terapia cognitiva (Finney, Wilbourne y Moos, 2007). Suponen el enfoque más comprensivo para tratar los problemas derivados del uso de sustancias y consisten
básicamente en el desarrollo de estrategias destina- das a aumentar el control personal que la persona tiene sobre sí misma. La filosofía de la intervención está
basada en la consideración del paciente como un científico, en el sentido de que se le anima a recurrir al método científico para contrastar empíricamente sus ideas
o creencias. Entre las características generales de las terapias cognitivo-conductuales se incluyen:

- centrarse en el abordaje de los problemas actuales,

- establecer metas realistas y consensuadas con el paciente,
- buscar resultados rápidos para los problemas más urgentes,
- utilizar técnicas empíricamente contrastadas para incrementar la ca- pacidad de los pacientes para manejar sus propios problemas.

Entre las técnicas cognitivo conductuales aplicadas a los problemas aso- ciados al abuso de sustancia se incluyen (Quirke, 2001):

- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento

- Prevención de recaídas
- Entrenamiento en manejo del estrés
- Entrenamiento en relajación
- Entrenamiento en habilidades sociales
- Entrenamiento en habilidades de comunicación
- Entrenamiento en habilidades para la vida
- Ejercicio aeróbico
- Biofeedback
- Entrenamiento en asertividad
- Entrenamiento en manejo de la ira

Seguidamente se presenta una descripción de las técnicas que gozan de mayor grado de apoyo empírico.

3.1. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO

Los procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales y en estrategias de afrontamiento están basados en el entrenamiento de determinadas habilidades
consideradas como deficitarias en los sujetos con adicción, por- que no son capaces de ponerlas en práctica debido a los mecanismos inhibitorios relacionados con
la elevada activación de sus niveles de ansiedad ante situaciones de posible consumo. Este grupo de técnicas, basadas en la teoría del aprendizaje social, tienen por
objetivo aumentar y reforzar las habilidades del paciente para enfrentar situaciones de alto riesgo -ambientales e individuales- que inician y mantienen las
conductas de consumo. Las más extendidas en la práctica clínica son: entrenamiento en prevención de recaídas, entrenamiento en habilidades sociales, entrena-
miento en manejo del craving y entrenamiento en manejo de los estados de ánimo. Pueden desarrollarse en contexto individual o grupal y ser utilizadas por
separado o, lo que es más común, en combinación dentro de un mismo tratamiento.

3.2. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

Un caso especial de entrenamiento en habilidades de afrontamiento, que por su especificidad en las conductas adictivas requiere un espacio propio, lo constituye el
modelo teórico de prevención de recaídas propuesto por Marlatt. La recaída se produce cuando el sujeto se expone a una situación de riesgo y no es capaz de
responder con las estrategias de afrontamiento adecuadas para garantizar el mantenimiento de su abstinencia. Si ante una situación de riesgo el sujeto puede emitir
una respuesta de afrontamiento adecuada, la probabilidad de recaída disminuirá significativamente.

A partir de este planteamiento teórico, que ofrece un referente para que cualquier persona pueda comprender y analizar su conducta de consumo, se identifican
algunas claves importantes a tener en cuenta en la intervención:

1. Aprender a identificar qué situaciones, pensamientos y/o estados emocionales pueden acercar al consumo y cómo afrontarlos adecuada- mente
utilizando determinadas técnicas.

2. Aprender a identificar las claves y señales que anuncian la posibilidad de una recaída.

3. Aprender a enfrentarse a una recaída antes y después de que se produzca un consumo

3.3. MANEJO DE CONTINGENCIAS

El MC se basa en la aplicación sistemática de reforzadores o castigos contingentes a la ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la misma, que
compiten con los efectos reforzantes de las drogas. Este tipo de intervenciones requieren, por tanto, seleccionar y monitorizar frecuentemente y de forma muy
precisa, la conducta objetivo. Los programas de MC han sido empleados sobre todo para reforzar la abstinencia, pero también, otros objetivos terapéuticos, como
por ejemplo, la retención y la asistencia a las sesiones de tratamiento o el incremento de la adherencia a la medicación.

Entre los reforzadores más utilizados destacan los privilegios clínicos, el acceso a empleo o alojamiento, el dinero en metálico o los vales y los des- cuentos
canjeables por bienes o servicios en la comunidad, contingentes a la abstinencia a sustancias durante el tratamiento.

Una ventaja del reforzamiento mediante incentivos es que permite a los pacientes elegir en función de sus preferencias. Además, ya que nunca se les proporciona
dinero en efectivo, la probabilidad de que usen el reforzador para comprar drogas es muy reducida.

3.4. TERAPIA COGNITIVA

La terapia cognitiva mantiene que la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta.
107

Los pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emociones y
conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados
durante la terapia; (3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre las sesiones.

Una vez conceptualizados los problemas del paciente se podrá generar un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos
personales. Para ello el terapeuta puede valerse tanto de técnicas cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide Feedback
de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asigna, como tarea para casa, su aplicación a un área problema determinada.

Entre las técnicas cognitivas utilizadas en la terapia cognitiva pueden mencionarse: detección de pensamientos automáticos, clasificación de las distorsiones
cognitivas, búsqueda de evidencia para comprobar la validez de los pensamientos automáticos, concretar las hipótesis, reatribución, descentramiento,
descatastrofización, uso de imágenes, manejo de supuestos personales, etc. Entre las técnicas conductuales se encuentran la programación de actividades
incompatibles, escala de dominio/placer, asignación de tareas graduadas, entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajación, ensayo conductual, rol playing,
exposición en vivo, etc.

3.5.2. Modelos multicomponentes

La TCC ha formado parte de modelos más amplios, como un componente más de un paquete de medidas terapéuticas. Uno de ellos es el denominado Modelo
Matrix, que consiste en un programa estructurado para vincular a los sujetos adictos a estimulantes a un tratamiento que les facilite el alcance de la abstinencia.
Incluye elementos propios de la prevención de recaídas, terapia familiar y grupal, educación sobre drogas y participación en actividades de autoayuda (Rawson et
al., 1995). En de nitiva, el Modelo Matrix es un modelo multicomponente que incluye terapia cognitivo-conductual individual y grupal que ha demostrado su e-
ficacia en adictos (Rawson et al., 2004).

Nivel de evidencia 3 : El Modelo Matrix, que incluye elementos propios de la prevención de recaídas, terapia familiar y grupal, educación sobre drogas y
participación en actividades de autoayuda es efectivo en el tratamiento de conductas adictivas.

Como modelo multicomponente debe considerarse también el tratamiento residencial en Comunidad Terapéutica, puesto que incorpora una gran variedad de
abordajes, entre los que se incluye indefectiblemente la terapia psicológica. No hay pruebas suficientes para establecer si las CT son más efectivas para la
reducción del consumo de drogas y las medidas de resultado sociales y sanitarias asociadas con el consumo de drogas en comparación con un tratamiento
alternativo (Smith, Gates y Foxcroft, 2006), aunque se ha encontrado que son más efectivas en los primeros meses de tratamiento, en la medida en que presentan
menor nivel de recaídas y abandonos de tratamiento (Greenwood et al., 2001).

Nivel de evidencia 2 :Las Comunidades Terapéuticas son modelos multicomponente de tratamiento de las conductas adictivas que han mostrado efectividad
principalmente en los primeros meses tras el abandono del consumo.

[Link]. Las comunidades terapéuticas

La comunidad terapéutica (CT) es una modalidad de tratamiento de carácter residencial, muy estructurada y con límites precisos, que tiene como objetivo principal
el cambio global en el estilo de vida del individuo (abstinencia de drogas, eliminación de la conducta antisocial, mejora de la situación de empleo e incremento de
valores y actitudes prosociales) (Fernández et al., 2008). El componente de cambio fundamental es la propia comunidad (terapeutas y residentes), la cual facilita el
aprendizaje de conductas a través de modelos adaptativos, entrenamiento en habilidades y manejo de contingencias, durante 24 horas al día. Pero, más allá de esta
definición general, las Comunidades Terapéuticas (CCTT) no emplean los mismos modelos sociales o psicológicos de tratamiento.

3.5.4. Formato individual vs. grupal

Cuando se han comparado ambos formatos de aplicación, no se han encontrado diferencias significativas entre la aplicación individual o grupal de un tratamiento
de prevención de recaídas (Graham, Annis, Brett y Venesoen, 1996). Tampoco se han encontrado diferencias entre la aplicación individual y grupal de la terapia
cognitiva en adictos a alcohol y otras drogas, mostrándose ambas modalidades e caces (Marques y Formigoni, 2001). Sí se ha encontrado, sin embargo, que la
asistencia a programas de grupo de abandono del hábito de fumar ayuda a los fumadores a abandonar el hábito: los programas grupales son más efectivos para
ayudar a las personas a dejar de fumar que el aporte de materiales de autoayuda sin instrucción cara a cara o el apoyo grupal y las probabilidades de abandonar son
más del doble.

No está claro si los grupos son mejores que la orientación individual u otro asesoramiento, pero son más efectivos que ningún tratamiento (Pereiro, Becoña,
Córdoba, Martínez y Pinet, 2008). No todos los fumadores que intentan abandonar desean asistir a reuniones de grupo, pero para los que acuden es e caz (Stead y
Lancaster, 2005).

Nivel de evidencia 1 : La Terapia Cognitivo Conductual ha mostrado su efectividad tanto cuando se administra en formato individual como cuando se aplica en un
contexto grupal.

4. Terapias centradas en la familia

En sus orígenes, el concepto de Terapia Familiar resultaba ser un sinónimo de Terapia Sistémica. Con el tiempo, las intervenciones psicoterapéuticas que han
contado con los familiares del adicto han ido diversificando su metodología, despegándose de la ortodoxia sistémica e incorporando estrategias cognitivo-
conductuales o de otras procedencias, conduciendo a un cambio terminológico, que ha permitido que en el momento actual se hable de “Tratamientos Basados en
la Familia”.

En drogodependencias, las terapias basadas en la familia han mostrado su eficacia para conseguir aumentar el compromiso de los pacientes y sus familias con los
programas de tratamiento, así como para aumentar la adherencia al tratamiento (incrementar la retención) y disminuir el uso de sustancias postratamiento, mejorar
el funcionamiento familiar y facilitar la normalización de los pacientes en cuanto a su incorporación social.

 Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, Multidimensional Family Therapy)

La Terapia Familiar Multidimensional para adolescentes es un tratamiento para el abuso de drogas ambulatorio centrado en la familia. La MDFT examina el uso
de drogas de los adolescentes en términos de una red de influencias (es decir, del propio individuo, de la familia, de compañeros, de la comunidad) y sugiere que la
reducción del comportamiento no deseado y el aumento del comportamiento deseado ocurren en múltiples maneras en ambientes diferentes.

El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia que tienen lugar en la clínica, en la casa, en la escuela u otros lugares comunitarios.
108

Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan en tareas importantes de aprendizaje, como saber tomar decisiones, negociar, y desarrollar
habilidades para resolver problemas.

Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres examinan su estilo particular de educar a sus hijos, y aprenden a distinguir la diferencia entre
influenciar y controlar así como a tener una influencia positiva y apropiada con sus hijos.

 Terapia Familiar Breve Estratégica (BSFT, Brief Strategic Family Therapy)

En el ámbito de las adicciones, el principal campo de aplicación de este modelo ha sido la población adolescente.

Es una intervención breve que se utiliza con adolescentes que consumen drogas y que presentan otros problemas de conducta. La terapia se centra en la función
que tiene el uso de drogas que se interpreta como señal del malestar del funcionamiento familiar. El tratamiento dura 8-24 sesiones, dependiendo de la severidad
del problema.

La BSFT se ha utilizado con pacientes ambulatorios y con pacientes en unidades de día y comunidades terapéuticas. Además de incidir sobre el consumo y las
conductas problema en casa y en la escuela, la BSFT aborda la conducta agresiva, el comportamiento violento, la percepción de riesgo y el riesgo real en aspectos
relacionados con la sexualidad, el acercamiento a pares antisociales y la delincuencia.

 Terapia Familiar Multisistémica (MSFT, Multisistemic Familiar Therapy)

La MSFT es un modelo de trabajo dirigido especialmente a jóvenes agresores violentos y crónicos cuyo objetivo es prevenir o atenuar la actividad delictiva como
un medio para afectar favorablemente a sus vidas, a sus familias y a sus comunidades. Para lograrlo, parten de un enfoque social y ecológico de la conducta
humana que considera la delincuencia como conducta multideterminada: el comportamiento delictivo se une directa o indirectamente con características
importantes de los jóvenes y la familia, amigos y escuela.

La MSFT es un enfoque terapéutico altamente personalizado en la familia y basado en la comunidad. Ya que la MSFT trata de identifi car factores que pueden
promover o atenuar la conducta irresponsable por parte del joven y la familia, todo plan de intervención se desarrolla en colaboración con los mismos, e integra
intervenciones dentro y entre la familia, los amigos, la escuela y la comunidad.

 Terapia conductual familiar y de pareja

La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en
las relaciones familiares. Los candidatos para recibir este tipo de tratamiento son pacientes que están casados o que conviven con parejas no consumidoras de
drogas. Se trata, en realidad, de programas multicomponentes que incluyen técnicas como el análisis funcional, la identificación de relaciones conflictivas que
provocan el consumo de drogas, el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares, la asignación de tareas, el control estimular, el
contrato conductual, el manejo de contingencias y el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas.

UNIDAD 9

Trastornos sexuales y de la identidad sexual - Judith V. Becker, PH.D. Bradley r. Johnson, M.D. Richard J. Kavoussi, M.D

DISFUNCIONES SEXUALES

Es evidente que la actividad y los procesos sexuales normales requieren que las conexiones vasculares y nerviosas estén intactas en todo el aparato genital así
como un funcionamiento endocrino normal. Cualquier alteración que interfiera en estos sistemas puede producir disfunciones sexuales.

Asimismo, los fármacos que afectan a estos sistemas también pueden deteriorar el funcionamiento sexual.

El ciclo de la respuesta sexual en el hombre y la mujer comprende cuatro fases: deseo, excitación, orgasmo y resolución. La fase de apetencia se caracteriza por las
fantasías sexuales o por el deseo de mantener relaciones sexuales. La fase de excitación, tanto en hombres como en mujeres, se caracteriza por las sensaciones
eróticas que provocan la lubricación de la vagina en la mujer y la erección del pene en el hombre. Se produce también un aumento de la frecuencia cardíaca y de la
presión arterial. Durante la fase orgásmica masculina el pene produce una emisión de semen. En la mujer el orgasmo consiste en contracciones rítmicas reflejas de
la musculatura vaginal. Durante la resolución, la última fase, las respuestas fisiológicas específicas de cada sexo vuelven al estado de reposo. En el hombre existe
un período refractario, posterior al orgasmo, en el que no es posible tener otra erección (la duración de este período varía entre individuos y aumenta con la edad).
En las mujeres hay diferencias individuales: algunas presentan un período refractario después del orgasmo, mientras que otras no y pueden tener múltiples
orgasmos seguidos.

Las disfunciones sexuales (tabla 19-3) aparecen cuando se producen alteraciones en alguna de las cuatro fases de la respuesta sexual, ya sea por factores
anatómicos, fisiológicos o psicológicos. La orientación sexual no es un factor determinante. Las disfunciones sexuales pueden presentarse durante toda la vida o
desarrollarse después de un período de funcionamiento sexual normal.

DISFUNCIONES SEXUALES:

- Deseo sexual hipoactivo

- Trastorno por aversión al sexo
- Trastorno de la excitación sexual en la mujer
- Trastorno de la ereccion en el varón
- Trastorno orgásmico femenino (orgasmo femenino inhibido)
- Trastorno orgásmico masculino (orgasmo masculino inhibido)
- Eyaculación precoz
- Dispareunia (no debida a enfermedad medica)
- Vaginismo (no debida a enfermedad medica)
- Trastorno sexual debido a enfermedad medica
- Trastorno sexual inducido por sustancias
- Trastorno sexual no especificado
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Por ejemplo, en una mujer que nunca ha conseguido un orgasmo podría diagnosticarse un trastorno orgásmico femenino primario, mientras que una que ha
presentado orgasmos en algún momento de su vida, pero que en la actualidad no es capaz de tenerlos, padece un trastorno orgásmico secundario. Las disfunciones
sexuales se pueden clasificar además en función de que se den en todas las situaciones sexuales o de que sean situacionales. Por ejemplo, un hombre que tiene una
erección durante la masturbación, pero no durante la interacción sexual con su pareja, presenta un trastorno de la erección situacional.

Cuando se realiza el diagnóstico de disfunción sexual se deben especificar los siguientes tipos: trastorno debido a factores psicológicos o trastorno debido a
factores combinados (psicológicos y una enfermedad médica). La disfunción puede ser adquirida o de toda la vida.

ETIOLOGÍA

Kaplan (1974) plantea una teoría multicausal de las disfunciones sexuales a diferentes niveles (intrapsíquico, interpersonal y conductual) y considera la
intervención de cuatro factores en el desarrollo de estos trastornos:

Teoria multicausal de las disfunciones sexuales:

- Información errónea o ignorancia con respecto a la interacción sexual y social

- Culpa y ansiedad inconscientes relacionadas con el sexo
- Ansiedad de ejecución como causa mas frecuente de los trastornos de la ereccion y del orgasmo
- Falta de comunicación en la pareja acerca de sus sensaciones sexuales y las conductas que quieren desarrollar

Otro factor que puede provocar o que contribuye en las disfunciones sexuales es la orientación homosexual no reconocida y los intentos de mantener relaciones
sexuales con una persona del otro sexo. Algunas disfunciones sexuales pueden generar problemas sexuales secundarios. Muchos problemas sexuales están
relacionados con traumas sexuales. Muchas disfunciones sexuales se presentan de manera secundaria a los trastornos psiquiátricos mayores, como la esquizofrenia,
la depresión y los trastornos graves de la personalidad. Los problemas físicos, neurológicos y fisiológicos pueden provocar una disfunción sexual. El uso de una
medicación o de múltiples medicaciones es una de las causas más frecuentes de disfunción sexual. Por último, en muchos casos de disfunción se hallan implicados
tanto factores orgánicos como psicógenos, sobre todo en el trastorno de la erección.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los pacientes con una disfunción sexual deben someterse a una exploración médica por parte de un ginecólogo o un urólogo para descartar las causas orgánicas
tratables. Siempre se recomienda preguntar al paciente sobre la medicación que toma, incluyendo los fármacos sin prescripción y las drogas ilegales.

DESCRIPCIONES Y TRATAMIENTOS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

1. Trastornos del deseo sexual

● Deseo sexual hipoactivo.
El deseo sexual hipoactivo (también conocido como deseo sexual inhibido) se caracteriza por una disminución de las fantasías y deseos de actividad sexual de
forma persistente y recurrente. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal. El diagnóstico se realiza cuando este trastorno no
aparece en el curso de otro trastorno del Eje I (p. ej., depresión mayor) y no es debido a los efectos directos de una sustancia psicoactiva (alcohol, drogas o
fármacos) o a una enfermedad médica.

Es importante determinar si el deseo sexual hipoactivo es el problema principal o la consecuencia de otro problema sexual subyacente. Con frecuencia, el hombre
o la mujer que padecen una inhibición de la excitación sexual o un problema orgásmico pueden desarrollar un deseo sexual hipoactivo, ya que su actividad sexual
no es reforzadora. También es importante diferenciar este trastorno, en el que se observa ausencia de deseo y de fantasías sexuales, de la aversión al sexo, en la que
se evita la actividad sexual debido a una ansiedad excesiva. Al igual que en otras disfunciones, este trastorno puede existir desde siempre, ponerse de manifiesto
después de un período de deseo sexual normal o producirse sólo en un contexto determinado (p. ej., con la pareja habitual del individuo). Es importante evaluar si
el trastorno del deseo está inducido por alguna sustancia (drogas o fármacos). La evaluación de los individuos con deseo sexual hipoactivo requiere exploración
médica, evaluación psicológica y valoración de la relación.

Se ha utilizado la testosterona (tanto en hombres como en mujeres) en su tratamiento; sin embargo, los efectos secundarios masculinizantes hacen que su uso sea
problemático en las mujeres. Los tratamientos más eficaces son los que combinan la terapia cognitiva para modificar las ideas desadaptativas (p. ej., que las
parejas sexuales siempre desean la actividad sexual al mismo tiempo), el tratamiento conductual (p. ej., ejercicios que potencien el placer sexual y la
comunicación) y la terapia de pareja (p. ej., utilizar la práctica sexual del individuo para controlar la relación).

● Trastorno por aversión al sexo.

El trastorno por aversión al sexo se caracteriza por una aversión extrema persistente o recidivante hacia y con evitación de todos (o prácticamente todos) los
contactos sexuales genitales con una pareja sexual. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales y no ocurre únicamente
en el curso de un trastorno del Eje I. Es importante diferenciar este trastorno del deseo sexual hipoactivo.

El principal objetivo del tratamiento es reducir el miedo del paciente y la evitación del sexo. Esto se puede conseguir mediante la desensibilización sistemática en
la que el paciente se expone gradualmente mediante la imaginación, y después in vivo, a las situaciones sexuales que generan ansiedad. Kaplan y cols. (1982) han
referido que los fármacos tricíclicos y la terapia sexual constituyen un tratamiento satisfactorio en las fobias sexuales.

2. Trastornos de la excitación sexual

● Trastorno de la erección en el varón.
El trastorno de la erección en el varón se caracteriza por una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de
la actividad sexual. Otro de los criterios es que la alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

Generalmente, el tratamiento de los problemas de erección resulta más fácil si el paciente tiene una pareja dispuesta a participar en la terapia. Sin embargo, es
posible realizar el tratamiento sin su presencia.

El tratamiento más eficaz de los trastornos de la excitación y la erección, en pacientes con pareja, ha sido la asignación de pautas de conducta para reducir
gradualmente la ansiedad de ejecución. Los ejercicios de focalización sensorial constituyen un ejemplo de este tipo de técnicas, que consisten en que el paciente se
acaricia con su pareja en zonas no genitales, centrándose en las sensaciones agradables. Progresivamente, el paciente empieza a participar en actividades sexuales
genitales (p. ej., contacto manual u oral) sin realizar una penetración hasta que la ansiedad haya disminuido lo suficiente como para funcionar con una erección
completa.
110

La terapia de grupo, la hipnoterapia y la desensibilización sistemática se han empleado de manera satisfactoria en casos de dificultades en la erección. Estos
tratamientos actúan reduciendo la ansiedad asociada a la actividad sexual. Aunque el psicoanálisis no está indicado en el tratamiento de la disfunción eréctil, las
intervenciones psicodinámicas pueden resultar de utilidad para aliviar los conflictos intrapsíquicos que contribuyen a la ansiedad de ejecución. La terapia de pareja
también es útil en el tratamiento de estos pacientes.

Se pueden utilizar también varios tratamientos somáticos para los trastornos de la erección incluso cuando su causa principal no sea orgánica. Los médicos no
psiquiatras suelen utilizar testosterona para tratar la impotencia; sin embargo, no está indicada a menos que los problemas de erección sean debidos a
hipogonadismo.

Pueden utilizarse inyecciones de sustancias vasoactivas en el interior de los cuerpos cavernosos para tratar los trastornos de la erección. Estas inyecciones pueden
conseguir erecciones que duran varias horas. Entre los efectos secundarios de este tratamiento se encuentran el priapismo (una erección dolorosa y prolongada), la
formación de nódulos fibrosos en el pene y una leve alteración en las pruebas de la función hepática.

Los fármacos de utilización tópica también intervienen en el tratamiento de la disfunción eréctil por su poder relajante sobre la musculatura lisa arterial del pene.

El principal tratamiento no invasivo y no farmacológico de la disfunción eréctil es el uso de un aparato con una bomba de vacío externa. Este dispositivo consiste
en un cilindro de plástico con un extremo abierto y el otro conectado a una bomba de vacío. Mediante el vacío se consigue conducir la sangre hacia el pene. Se
desplaza un anillo de tensión desde el cilindro hasta la base del pene durante unos 30 min. Estos dispositivos tienen la ventaja de que no son invasivos, son
relativamente baratos y tienen pocos efectos secundarios (los morados, la incomodidad física y el bloqueo de la eyaculación son los más habituales). Los
inconvenientes son que las erecciones sólo duran unos 30 min y el paciente debe interrumpir la actividad sexual para utilizar el dispositivo.

En hombres con impotencia orgánica pura o con impotencia orgánica y psicógena combinada que no responden a otras técnicas de tratamiento se puede implantar
una prótesis peneana. En la actualidad existen dos tipos de prótesis: el implante curvado de silicona y el dispositivo hinchable. Sin embargo, sólo deben emplearse
después de una minuciosa exploración psiquiátrica, sexual y urológica.

● Trastorno de la excitación sexual en la mujer.

El trastorno de la excitación sexual en la mujer se caracteriza por una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener la respuesta de lubricación y
tumefacción genital durante la excitación y hasta la terminación de la actividad sexual. El diagnóstico se realiza cuando el trastorno no ocurre en el curso de otro
trastorno del Eje I y cuando no se debe a los efectos directos de alguna sustancia (drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

El tratamiento suele implicar la necesidad de reducir la ansiedad asociada a la actividad sexual. Por lo tanto, las técnicas conductuales que se basan en la
focalización sensorial son las más efectivas.

3. Trastornos orgásmicos
● Trastorno orgásmico femenino.
El trastorno orgásmico femenino (también conocido como orgasmo femenino inhibido) se caracteriza por la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo
tras una fase de excitación sexual normal.

Los médicos deben tener en cuenta que las mujeres presentan una gran variabilidad tanto en el tipo como en la intensidad de la estimulación necesaria para obtener
un orgasmo. Otros factores que deben evaluarse son la edad de la mujer, su experiencia sexual y si recibe una estimulación sexual adecuada.

Como en otros trastornos, el diagnóstico se realiza si esta disfunción provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales, si no ocurre
exclusivamente en el curso de otro trastorno del Eje I y si no se debe a los efectos directos de alguna sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica.

La forma que con mayor frecuencia permite que una mujer con anorgasmia primaria (es decir, que nunca ha tenido un orgasmo) llegue a experimentar orgasmos
son los programas de masturbación dirigida. Ha de abordarse cualquier malestar que la paciente pueda sentir al explorar su propio cuerpo. A continuación, se le
instruye mediante un programa sistemático para ejercitar el músculo pubococcígeo, que es el que interviene en el orgasmo. Cuando la paciente domina estos
ejercicios se somete a un programa de masturbación que empieza con exploraciones visuales y táctiles de su cuerpo y movimientos centrados en la palpación
genital. También se enseña el uso de fantasías sexuales combinadas con la estimulación Cuando ya es capaz de alcanzar el orgasmo mediante la autoestimulación,
debe enseñar a su pareja (con los ejercicios de focalización sensorial descritos) el tipo de estimulación genital que desea para lograr el orgasmo.

En los casos de anorgasmia femenina situacional es imprescindible analizar la relación e implicar a la pareja en el tratamiento. Siempre que esté indicado se
utilizará la terapia de pareja y los ejercicios de exposición gradual. Los tratamientos que se centran en la comunicación y en las habilidades relacionales han
demostrado tener un porcentaje de éxitos muy elevado.

Cuando el objetivo final de la paciente es llegar al orgasmo mediante el coito, el médico ha de asegurarse de que tanto la mujer como su pareja han entendido que
es necesario estimularse adecuadamente antes y durante el coito. Además, el clínico puede sugerir diferentes posturas que permitan la estimulación del clítoris, por
la misma paciente o por su pareja, durante el coito. En las mujeres que temen «dejarse llevar» durante el coito suele ser útil la desensibilización sistemática. El
terapeuta quizá desee explorar con la paciente las razones psicodinámicas, los aspectos religiosos o las creencias personales con respecto al coito y al placer
sexual. Se puede realizar una terapia adecuada para manejar estos aspectos al tiempo que se trabaja con las creencias y valores morales personales de la paciente.
Por último, se le debe advertir que no espere alcanzar un orgasmo cada vez que realice el coito, ya que sólo una minoría de las mujeres tienen orgasmos de forma
regular durante el coito.

● Trastorno orgásmico masculino.

El trastorno orgásmico masculino (también conocido como orgasmo masculino inhibido o eyaculación retardada) se caracteriza por un retraso persistente y
recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal en el transcurso de la relación sexual. Se debe tener en cuenta la edad del paciente, así como la
focalización, intensidad y duración de la estimulación sexual. Como en los otros trastornos, debe provocar un malestar acusado.

El tratamiento de este trastorno es similar al utilizado en el trastorno orgásmico femenino. Se debe aconsejar al paciente que, cuando se masturbe, procure llegar lo
más rápidamente posible a la eyaculación imaginando que su pene está dentro de la vagina de su pareja y eyaculando. Una segunda técnica consiste en enseñar
ejercicios de focalización sensorial al paciente y a su pareja.
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Si el paciente es capaz de masturbarse en presencia de su pareja, se le aconseja que coloque la mano de su pareja encima de la suya para que ésta pueda observar
qué tipo de estimulación necesita. A continuación debería colocar su mano encima de la de ella, mientras ésta lo masturba hasta la eyaculación. Por último, la
mujer debería sentarse encima y estimular al hombre introduciendo el pene en su vagina cuando llegue el momento en que la eyaculación es inminente. Si el
hombre se siente incómodo al tener que eyacular en presencia de su pareja, se lleva a cabo una desensibilización sistemática para ayudarle a sentirse más cómodo.

● Eyaculación precoz.
La eyaculación precoz se caracteriza por la eyaculación persistente y recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo
después de la penetración, y antes de que la persona lo desee. Al realizar el diagnóstico se debe tener en cuenta la edad del paciente, la novedad de la pareja o la
situación y la frecuencia de la actividad sexual.

El tratamiento de la eyaculación precoz consiste en entrenar al sujeto para tolerar altos niveles de excitación sin eyacular y enseñarle a reducir la ansiedad que
acompaña a la excitación sexual. La técnica de parada y arranque (startstop) constituye una forma de intervención eficaz. Este método consiste en colocar al
paciente acostado mientras su pareja le estimula suavemente el pene. El paciente se concentra en las sensaciones placenteras producidas por la estimulación del
pene y en las sensaciones que preceden a la necesidad de eyacular. Cuando siente que está a punto de eyacular, indica a su pareja que detenga la estimulación. El
paciente debe iniciar y detener el proceso al menos cuatro veces antes de permitirse eyacular.

Un segundo procedimiento es la técnica del «apretón» (Masters y Johnson, 1970). Y puede practicarse junto con la técnica de parada y arranque. En ella se enseña
a la pareja del paciente a colocar su pulgar en el frenillo del pene y sus dedos índice y corazón en el lado opuesto del glande. Cuando el paciente siente que va a
eyacular, la mujer efectúa una compresión durante 5 seg y después suelta durante 30 seg. El procedimiento se repite hasta que el individuo no siente urgencia por
eyacular y, a continuación, la pareja reanuda la estimulación del pene.

Los tratamientos médicos de la eyaculación precoz son las inyecciones intracavernosas de papaverina y fentolamina y la administración por vía oral de fármacos
como la clomipramina.

4. Trastornos sexuales por dolor

● Dispareunia.
La dispareunia se caracteriza por un dolor genital recurrente o persistente en hombres o mujeres antes, durante, o después del coito. Deben descartarse los
trastornos inducidos por sustancias, la presencia de otros trastornos en el Eje I o la existencia de una enfermedad médica. Es imprescindible realizar una exhaustiva
exploración física y ginecológica. Si no se aprecia patología orgánica hay que averiguar si existe miedo o ansiedad durante la actividad sexual. En algunas mujeres
la desensibilización sistemática ha resultado eficaz como tratamiento.

● Vaginismo.
El vaginismo se caracteriza por la aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere con
el coito. Este problema sólo puede diagnosticarse con certeza mediante una exploración ginecológica. Algunas de las mujeres que sienten ansiedad durante la
relación sexual pueden experimentar tensión muscular y dolor durante la penetración, pero no padecen vaginismo. Es importante descartar otros trastornos del Eje
I (p. ej., trastorno de somatización), los trastornos inducidos por sustancias y las enfermedades médicas.

La desensibilización sistemática ha demostrado ser el método terapéutico más eficaz contra el vaginismo. Un procedimiento útil consiste en la inserción
sistemática de dilatadores de tamaño gradualmente superior, ya sea en la consulta del médico o en la intimidad del hogar de la paciente.

5. Trastorno sexual debido a una enfermedad médica

El diagnóstico del trastorno sexual debido a una enfermedad médica se realiza si existen pruebas en la historia, en la exploración física o en los hallazgos de
laboratorio que sugieren que la enfermedad médica tiene un papel etiológico en la disfunción sexual.

6. Trastorno sexual inducido por sustancias

El diagnóstico de trastorno sexual inducido por sustancias se realiza si el paciente ha utilizado fármacos o sustancias que provocan un deterioro en la actividad
sexual y si los síntomas de la disfunción se manifiestan durante la utilización de la sustancia o durante las 6 semanas siguientes después de dejarla.

7. Trastorno sexual no especificado

Existen diversos problemas sexuales que no son disfunciones ni parafilias pero que siguen considerándose trastornos sexuales. Incluyen la sensación profunda de
inadecuación con respecto a la actitud sexual u otros rasgos relacionados con los estándares autoimpuestos de masculinidad o feminidad, el malestar debido a un
patrón de relaciones sexuales repetidas caracterizadas por sucesiones de amantes que constituyen solamente objetos para ser usados, y el malestar profundo y
persistente en torno a la orientación sexual.

PARAFILIAS

Las parafilias se caracterizan por la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio durante un período de 6 meses como mínimo, que por lo
general engloban a objetos no humanos o a personas que no consienten. Ejemplos son:

- el fetichismo (excitación sexual por el uso de objetos inanimados o ropa interior femenina),
- el fetichismo transvestista (impulsos y fantasías sexuales excitantes al vestirse con ropa del otro sexo)
- la pedofilia (impulsos y fantasías sexuales excitantes que implican actividad sexual con niños prepúberes).
- En el sadismo sexual se dan impulsos y fantasías sexuales excitatorias que implican actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento psicológico
y/o físico (incluyendo la humillación) de la víctima es sexualmente excitante para el individuo.
- En el masoquismo, el individuo se excita sexualmente al ser humillado, pegado, atado o al someterse a cualquier otra forma de sufrimiento.
Otras parafilias, que tienen que ver con personas que no consienten, son:

- el exhibicionismo (exposición de los propios genitales a un extraño que no lo espera),

- el voyeurismo (la observación oculta de personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena actividad sexual)
- el frotteurismo (excitación sexual mediante el contacto y roce con un extraño).
Algunos individuos se excitan por el contacto sexual con cadáveres (necrofilia), orina (urofilia), heces (coprofilia) o enemas (clismafilia).
112

Para realizar el diagnóstico de parafilia debe cumplirse el criterio adicional de que la persona se haya dejado llevar por estos impulsos o que sienta malestar
significativo por ellos.

EPIDEMIOLOGÍA

Las parafilias raras veces provocan malestar personal y los individuos acuden para recibir tratamiento debido a la presión de sus cónyuges o de las autoridades.

La gran mayoría de los individuos que presentan estos trastornos son hombres.

ETIOLOGÍA

Se han propuesto diversas teorías para explicar el desarrollo de las parafilias. Al igual que en los trastornos de la identidad sexual, se han postulado factores
biológicos. En algunas personas con parafilias también se han observado alteraciones del lóbulo temporal, como convulsiones psicomotoras o tumores temporales.
También se ha sugerido que los niveles anormalmente elevados de andrógenos pueden contribuir a una activación sexual inapropiada.

Las teorías psicoanalíticas han postulado que una ansiedad de castración intensa durante la fase edípica del desarrollo conduce a la sustitución de la madre por un
objeto simbólico (un objeto inanimado o una zona anatómica), como ocurre en el fetichismo y en el transvestismo. Asimismo, la sobre activación ansiosa hacia la
madre puede llevar a elegir parejas sexuales «seguras» aunque inapropiadas, como en la pedofilia y la zoofilia, o a conductas sexuales seguras en las que no haya
contacto sexual, como en el exhibicionismo y el voyeurismo. Algunas de las teorías psicoanalíticas han sugerido que una parafilia representa el intento, por parte
del individuo, de recrearse y vencer la humillación o el castigo de la primera infancia. Algunos autores consideran que la conducta sexual desviada es una
alternativa al desarrollo neurótico, atribuyéndole una aceptación por parte del Yo de las fantasías sexuales infantiles no reprimidas.

De acuerdo con la teoría del aprendizaje, la activación sexual se desarrolla cuando un individuo emprende una conducta sexual que posteriormente es reforzada
mediante fantasías sexuales y masturbación. Se considera que existen determinados períodos de vulnerabilidad (p. ej., la pubertad) en los que puede darse el
desarrollo de la excitación sexual. Por ejemplo, si un adolescente tiene relaciones sexuales con un niño de 7 años y esta acción no tiene consecuencias negativas,
el adolescente puede continuar elaborando fantasías acerca de mantener relaciones sexuales con el niño y masturbarse con ellas, llegando a excitarse con niños
pequeños (pedofilia).

Otro modelo teórico del desarrollo de las parafilias se basa en las distorsiones cognitivas. Las distorsiones en el pensamiento, o errores de pensamiento,
constituyen un camino para que el individuo se permita emprender conductas sexuales inadecuadas o desviadas. Algunos ejemplos de estas creencias erróneas son:
es correcto tener relaciones sexuales con un niño siempre que éste esté de acuerdo.

Existen otros factores que influyen en el desarrollo de una parafilia. Por ejemplo, se ha observado que muchos individuos con pedofilia son incapaces de mantener
relaciones sociales y heterosexuales adultas.

DIAGNÓSTICO

Es importante distinguir parafilias tales como el fetichismo y el fetichismo transvestista de las variaciones normales de la conducta sexual. Algunas parejas
potencian ocasionalmente su actividad sexual con actividades como las relaciones de servidumbre o la utilización de prendas de vestir propias del otro sexo. Aun
así, el transvestismo sólo debe diagnosticarse si un hombre heterosexual, durante un período de seis meses, ha tenido impulsos sexuales intensos y recurrentes y
fantasías sexualmente excitantes acerca de transvestirse, y si la persona siente malestar por estos impulsos o los ha llevado a cabo.

El diagnóstico de parafilia sólo se realiza cuando estas actividades son el único medio o el preferido para excitarse sexualmente y alcanzar el orgasmo, o cuando la
otra persona no consiente en la actividad sexual.

Las conductas sexuales inapropiadas no siempre son el resultado de una parafilia. Un paciente psicótico puede vestirse con ropas del sexo contrario debido a la
idea delirante de que Dios desea que oculte su verdadero sexo.

Ante un individuo con una conducta parafílica debe realizarse una evaluación psiquiátrica cuidadosa y excluir las posibles causas ya mencionadas de esta
conducta. Se debe recabar una detallada historia sexual, anotando el inicio y el curso de las fantasías y conductas sexuales correctas y parafílicas, así como el nivel
de control actual sobre la conducta desviada. Además hay que evaluar las ideas erróneas acerca de su conducta sexual (distorsiones cognitivas), las habilidades
sociales y asertivas con parejas adultas adecuadas, las disfunciones sexuales y el conocimiento de la sexualidad.

Se ha utilizado la evaluación falométrica (medidas de la erección peneana) para valorar objetivamente la excitación sexual en los individuos que presentan
conductas parafílicas. Se coloca un transductor (un aro delgado de metal o un medidor de distensión de mercurio enfundado en goma) alrededor del pene y se
registra el grado de erección mientras se expone al individuo a diferentes estímulos sexuales (grabaciones, diapositivas, vídeos) que representan escenas sexuales
parafílicas y adecuadas. La información se registra mediante un polígrafo o un ordenador y se compara el grado de excitación ante las escenas sexuales desviadas
con el obtenido en las escenas no parafílicas.

TRATAMIENTO

Tradicionalmente, los tratamientos biológicos se han reservado para los individuos con pedofilia o exhibicionismo, aunque, en ocasiones, algún individuo con
otras parafilias solicita tratamiento farmacológico. En vista del importante papel que desempeñan los andrógenos en el mantenimiento de la excitación sexual, el
objetivo básico del tratamiento ha sido el bloqueo o la disminución de los andrógenos circulantes. La castración quirúrgica se ha utilizado ampliamente en Europa
en individuos encarcelados por delitos sexuales. Los fármacos nunca deben utilizarse como única forma de tratamiento; el paciente debe conocer las
responsabilidades que se derivan de su conducta sexual y participar en una psicoterapia individual o de grupo.

El psicoanálisis y la terapia psicodinámica también se han utilizado para tratar las parafilias. Se considera que la identificación y la resolución de los conflictos
tempranos, del trauma y de la humillación permiten eliminar la ansiedad del individuo hacia parejas apropiadas y le permiten renunciar a sus fantasías parafílicas.
Aunque la psicoterapia psicodinámica resulta de utilidad en algunos individuos, los resultados no han sido muy favorables como única forma de intervención en
los casos de excitación sexual desviada.

Se han utilizado diversas terapias de conducta para tratar las parafilias. Se han aplicado varios métodos de condicionamiento aversivo (p. ej., olores repulsivos) y
de sensibilización encubierta para disminuir la conducta sexual desviada (en esta última, el individuo asocia sus fantasías sexuales inapropiadas con escenas
aversivas que provocan ansiedad, bajo la guía de un terapeuta). En la técnica de saciación el individuo utiliza sus fantasías postorgásmicas de forma repetitiva
hasta el punto de saciarse con los estímulos desviados, haciendo que aborrezca sus fantasías y su conducta.
113

El entrenamiento en habilidades y la reestructuración cognitiva para cambiar las creencias desadaptativas del individuo también se utilizan en las terapias de
conducta.

FALTA

Álvarez, A. y cols. (2007). Atención de la salud integral de personas trans. Guía para equipos de salud. Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable.

UNIDAD 10

“Nuevos retos en el tratamiento del juego patológico”. Enrique Echeburúa, Karmele Salaberría y Marisol Cruz-Sáez.

 Introducción.

La ludopatía es una forma de adicción sin drogas. Las adicciones, tal como figura en la nueva edición del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), no se
limitan exclusivamente a las conductas problemáticas generadas por algunas sustancias químicas, como los opiáceos, los estimulantes, los ansiolíticos, la nicotina
o el alcohol. Lo cierto es que de conductas normales, como implicarse en juegos de apuestas, conectarse a Internet o recurrir a las redes sociales, se pueden hacer
usos anormales en función de la intensidad, de la frecuencia o de la cantidad de dinero invertida y, en último término, en función del grado de interferencia
negativa en las relaciones familiares, sociales y laborales/académicas de las personas implicadas.

En la siguiente tabla figuran los criterios del DSM-5 para el juego patológico, que, de momento, es la única adicción sin droga considerada como tal:

Criterios diagnósticos del juego patológico en el DSM- 5 (American Psychiatric Association, 2013)

El paciente muestra una conducta de juego persistente y desadaptativa, tal como se refleja en la presencia de 4 o más de los siguientes síntomas:

1) P reocupación por el juego.

2) Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado.
3) Fracasos repetidos en los esfuerzos para controlar el juego.
4) Inquietud o irritabilidad cuando se intenta interrumpir o detener el juego.
5) Utilización del juego como vía de escape de los problemas de alivio del malestar emocional.
6) Intentos repetidos de recuperar el dinero perdido.
7) Mentiras a la familia y a los terapeutas sobre la implicación en el juego.
8) Puesta en peligro o pérdida de relaciones personales significativas, de trabajo o de oportunidades educativas debido al juego.
9) A poyo económico reiterado por parte de la familia y de los amigos.

Las adicciones sin drogas funcionan, en unos casos, como conductas sobreaprendidas que traen consigo consecuencias negativas y se adquieren a fuerza de repetir
comportamientos que en un principio resultan agradables; y en otros, como estrategias de afrontamiento inadecuadas para hacer frente a los problemas personales
(por ejemplo, acudir al bingo para hacer frente a la ansiedad o a la tristeza).

La presencia incontrolada de máquinas tragaperras en bares y lugares de ocio, junto con la oferta abundante de bingos, casinos y de los juegos más tradicionales
(quinielas, loterías, cupones, carreras de caballos, etcétera), así como de las casas de apuestas y del juego on-line, ha hecho aumentar considerablemente la
ludopatía. La indefensión ante esta avalancha de juegos con apuestas afecta especialmente a los adolescentes y a las personas más vulnerables psicológicamente.

 Objetivos terapéuticos.

Se ha comenzado recientemente a reconsiderar la abstinencia como único objetivo terapéutico para los ludópatas. Lo que ha llevado a plantear otras metas (el
juego controlado) es la escasa motivación para el tratamiento constatada en muchos ludópatas (solo un 10% de los sujetos identificados como ludópatas en los
estudios epidemiológicos están en tratamiento), así como la constatación de que hay ludópatas tratados con éxito que juegan esporádicamente sin recaer en la
ludopatía. Se trata, por ello, de ofrecer una opción de tratamiento que resulte más sugerente para atraer pacientes a la terapia, mantenerlos en el tratamiento y evitar
un mayor número de recaídas.

Por ende, es imprescindible detallar lo que se entiende exactamente por juego controlado en relación con los siguientes parámetros:

a. Pautas de juego (límites de tiempo invertido y de dinero en relación con la disponibilidad económica para el ocio; días de juego en relación con los días
sin juego);
b. Relación social (juego solitario o juego en compañía);
c. Motivación (jugar para divertirse, intentar ganar un dinero extra e interactuar con amigos o, por el contrario, jugar para evadirse de un estado de ánimo
negativo, solucionar problemas económicos o hacer frente a deudas);
d. Interferencia en la vida cotidiana (inexistente o significativa);
e. Control sobre el juego (capacidad para ponerle freno cuando es oportuno o, por el contrario, gastar más dinero de lo planeado, ser incapaz de parar de
jugar o apostar para recuperar lo perdido);
f. Pensamientos sobre el juego (realistas y limitados al momento de jugar o distorsionados y omnipresentes incluso cuando el sujeto se ocupa de sus
obligaciones cotidianas).

 Tratamientos psicológicos efectivos.

Las técnicas mejor estudiadas hasta la fecha son la desensibilización imaginada (variante de la desensibilización sistemática en la que las escenas no se presentan
en un orden jerárquico), la reestructuración cognitiva, la terapia motivacional y la exposición en vivo con prevención de respuesta, junto con el control de
estímulos. Los grupos de autoayuda, y especialmente Jugadores Anónimos (JA), han sido objeto también de diversos estudios:

Tratamientos Técnicas utilizadas

Tratamientos conductuales Desensibilización imaginada
Relajación
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Control de estímulos
Exposición en vivo con prevención de respuesta
Tratamientos cognitivos Reestructuración cognitiva
Prevención de recaídas
Terapia motivacional
Tratamientos farmacológicos Antidepresivos IRSS
Antagonistas de los opiáceos
Estabilizadores del estado de ánimo
Neurolépticos atípicos
Grupos de autoayuda Jugadores Anónimos

Terapias conductuales.

El enfoque conductual analiza la conducta de juego a partir de los antecedentes (expectativas económicas, señales de juego, emociones positivas o negativas,
relaciones interpersonales, ansia de juego), las conductas abiertas o encubiertas (el dinero invertido en el juego, las estrategias de afrontamiento del malestar
emocional, los pensamientos relacionados con el juego) y las consecuencias, tanto positivas (dinero ganado, activación psicofisiológica, oportunidades de
socialización, evitación de la soledad) como negativas (deudas, depresión, baja autoestima, conflictos familiares y laborales, problemas con la Justicia). La
activación fisiológica generada por el juego, el reforzamiento variable y el alivio de la tensión son los principales factores en el proceso de reforzamiento.

a. Desensibilización imaginada y relajación.

La desensibilización imaginada implica que los sujetos, en primer lugar, tienen que describir unas cuantas situaciones que les impulsan a jugar, pero sin culminar
en la conducta de juego. A continuación, se les enseña a tranquilizarse con un método breve de relajación. Después, los sujetos, en estado de relajación, tienen que
imaginarse la primera situación, y así sucesivamente hasta completar las escenas descritas.

b. Control de estímulos y exposición en vivo con prevención de respuesta.

El control estimular implica limitar el uso del dinero del paciente, impedir el recorrido de los circuitos de riesgo y evitar el contacto con amigos jugadores
problemáticos.

A su vez, la exposición con prevención de respuesta tiene como objetivo provocar en los pacientes las ganas de jugar, exponiéndoles a estímulos que han sido
suscitadores de deseo con anterioridad, y enseñarles a resistirlo en un programa de autocontrol progresivo. El objetivo de esta técnica es debilitar el poder de los
estímulos para inducir el ansia y las conductas de juego, así como mostrar a los pacientes estrategias alternativas para hacer frente al malestar emocional suscitado.

Terapias cognitivas.

En los jugadores patológicos se detectan sesgos cognitivos que facilitan la implicación excesiva en el juego, tales como la ilusión de control, el pensamiento
supersticioso o la percepción errónea del cálculo de probabilidades. Además, la regularidad de participación en el juego erosiona la racionalidad y facilita el
establecimiento de un tipo de pensamiento irracional.

Por otra parte, los jugadores patológicos tienden a evaluar los resultados del juego de una manera sesgada, con la creencia de que las pérdidas continuadas
anuncian la llegada de una ganancia inminente que les va a permitir recuperarse e incluso ganar. Es eso lo que les permite persistir en el juego a pesar de las
persistentes pérdidas.

Las terapias cognitivas ponen el énfasis en la modificación de las distorsiones cognitivas para reducir las ganas de jugar y las conductas de juego. El objetivo de
las terapias cognitivas es enseñar al paciente a hacer frente a estos pensamientos irracionales y a establecer una relación adecuada entre los pensamientos, las
emociones y las conductas, así como a detectar las auto verbalizaciones utilizadas en relación con el juego. En estas terapias también se adiestra al paciente a
superar el ansia de juego y a controlar adecuadamente las emociones y se le enseñan técnicas de solución de problemas.

Terapia motivacional.

La entrevista motivacional está centrada en detectar los puntos fuertes del paciente y en promover la motivación intrínseca para el cambio con el objetivo de que,
al hacerle al sujeto consciente de que son mayores los inconvenientes que las ventajas de proseguir con este estilo de vida, el paciente resuelva la ambivalencia y
se comprometa activamente con el cambio de conducta.

Se trata de una terapia breve, que, a diferencia de las terapias tradicionales (que duran de 6 a 20 sesiones), cuenta con un contacto cara a cara con el terapeuta de
solo 1 a 4 sesiones. La terapia motivacional puede ser una innovación para ayudar a los jugadores problemáticos que se niegan a buscar ayuda terapéutica en los
recursos terapéuticos tradicionales y aumenta la percepción de control del paciente sobre su propia recuperación.

Sin embargo, la terapia motivacional, al margen de que resulte atractiva para los jugadores y de que puede facilitar la búsqueda de ayuda terapéutica, puede no ser
tan efectiva con jugadores patológicos graves o que presentan un trastorno comórbido.

Jugadores anónimos.

Inspirado en la tradición y los principios espirituales de Alcohólicos Anónimos, JA desarrolla un programa de tratamiento grupal de autoayuda basado en la
abstinencia como objetivo terapéutico. JA considera al juego patológico como una enfermedad que puede ser detenida, pero nunca curada. Los sujetos afectados
van a tener siempre una predisposición a perder el control en el juego si de nuevo entran en contacto con él.

Con la ayuda de los doce pasos los jugadores pueden recuperarse y lograr la abstinencia. El objetivo del grupo es compartir intereses comunes, dar un marco de
comprensión para lo que ocurre a sus componentes y dotar a todos ellos de un apoyo emocional, incluso espiritual, y de esperanza ante el futuro. El anonimato
facilita la apertura a los miembros del grupo.

Terapia farmacológica.

El interés de la terapia farmacológica en el juego patológico deriva del papel desempeñado por algunos neurotransmisores, como la serotonina, la norepinefrina y
la dopamina, en los mecanismos de recompensa cerebral. En concreto, la norepinefrina se ha asociado a la activación y a la búsqueda de novedades, la dopamina al
sistema de recompensas y a la motivación y, finalmente, la serotonina a la impulsividad y la compulsividad.
115

Los fármacos puestos a prueba con el juego patológico, que actúan sobre alguno de estos sistemas de neurotransmisión, son los antidepresivos inhibidores de la
recaptación de la serotonina (IRSS), los estabilizadores del estado de ánimo, los neurolépticos atípicos y los antagonistas opiáceos.

El modelo de Terapia Cognitiva Basada en la Conciencia Plena (mindfulness) - Korman, Guido P.; Garay, Cristian J.

Introducción

La terapia cognitivo-conductual no es un ámbito homogéneo ni en el plano teórico ni en el clínico; en efecto, en la actualidad existen distintos modelos de terapia
que se denominan cognitivos. Los primeros tratamientos que se corresponden con esta denominación surgen teniendo como novedad el rol de lo cognitivo como
mediador de la conducta. La modificación de la cognición podría dar lugar al cambio de conducta y ser una variable importante para el tratamiento de los
trastornos mentales.

En las últimas décadas, han ido surgiendo un novedoso conjunto de modelos dentro de la orientación cognitivo-conductual. El foco de estas nuevas formas de
tratamiento está dado por la utilización de estrategias de aceptación, ejercicios de conciencia plena y técnicas metacognitivas. Dentro de los nuevos modelos
podemos citar: : la Terapia Cognitiva basada en la Conciencia Plena –MBCT, sus siglas en inglés– (Segal, Williams y Teasdale, 2002), la Terapia Dialéctica
Conductual –DBT, sus siglas en inglés– (Linehan, 1993), la Terapia de Aceptación y Compromiso –ACT, sus siglas en inglés– (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999),
la Terapia Metacognitiva –MCT, sus siglas en inglés– (Wells, 2000), el Sistema de Psicoterapia de Análisis cognitivo-conductual – CBASP, sus siglas en inglés
(McCullough, 2000) y la Psicoterapia Analítico Funcional – FAP, sus siglas en inglés– (Kohlenberg y Tsai, 1991).

En la actualidad estamos viviendo la aparición de una tercera ola dentro de la terapia cognitiva. En la primera fase, los fundamentos estuvieron dados por la teoría
del aprendizaje, cuyos principios fueron aplicados conllevando al desarrollo de tratamientos conductuales específicos para los trastornos mentales. La segunda fase
se da a partir de la aparición de la terapia cognitiva, cuyo principal eje se ubica en el rol de la cognición, la atención y la memoria. La “tercera ola” es la que se
estaría desarrollando en la actualidad, en la que ya no se discute el contenido del proceso cognitivo sino que lo que se busca es trabajar sobre el proceso general.

Algunos autores han planteado que la principal característica en torno a estos modelos es el lugar en el que focalizan la estrategia terapéutica: mientras que el
modelo cognitivo basa sus técnicas principalmente en la relación existente entre pensamiento, emoción y conducta (operando en base a una estrategia de cambio);
los modelos de aceptación y conciencia plena tienen su eje en la respuesta a la emoción o al pensamiento como forma de estrategia terapéutica, donde el énfasis se
ubica en la aceptación. Esto significa que hay un desplazamiento del énfasis puesto en el cambio cognitivo hacia la capacidad de aceptación en los modelos de la
“tercera ola”.

Otra de las características de estos nuevos modelos es la cercanía entre ellos y algunas prácticas espirituales. El mismo Hayes describe que el modelo de
aceptación y compromiso ha dado bases científicas a algunas de la prácticas budistas, mientras que otros autores denominan a la utilización de técnicas de
conciencia plena como estrategias espirituales o religiosas.

En cuanto a los resultados obtenidos por estos nuevos modelos, nos sugiere que están lejos de alcanzar los criterios para considerarlos tratamientos con apoyo
empírico. Sin embargo, la proliferación de estos nuevos modelos es un hecho que puede constatarse tanto en los congresos de las asociaciones profesionales
internacionales como en la formación de los terapeutas.

La depresión recurrente

El desarrollo de la MBCT nace de las características específicas de la depresión (Segal y cols., 2002). La depresión es descrita según las corrientes actuales como
una enfermedad crónica o, cuanto menos, recurrente.

Tanto el tratamiento farmacológico como la TC son eficaces en el abordaje de la depresión mayor. Otro de los tratamientos que han demostrado eficacia en el
tratamiento de la depresión mayor es la terapia interpersonal (TIP). Sin embargo, existe un consenso acerca de que un número importante de los pacientes tratados
con cualquiera de las opciones existentes recaen. De estos datos surge la importancia de desarrollar una terapia de mantenimiento que podría servir para tratar el
problema de la recurrencia en este trastorno. La MBCT es una de las propuestas en este sentido.

¿Por qué modificar la TC para un tratamiento de mantenimiento de la depresión recurrente?

Para entender la propuesta de la MBCT, es necesario recordar algunos aspectos básicos de la TC de Aaron T. Beck. Ésta plantea que cualquier influencia sobre la
cognición debería verse seguida de un cambio en el estado del ánimo y, en consecuencia, de cambios a nivel de la conducta. La teoría sugiere que el cambio puede
producirse indistintamente en cualquiera de las áreas que se incida: sobre la emoción, el pensamiento o la conducta. Beck consideró la cognición disfuncional
como una cuestión central de la patología. Beck desarrolla sus hipótesis teóricas a partir de la observación del pensamiento de los sujetos deprimidos dando lugar a
su hipótesis de la existencia de una “tríada cognitiva” en estos pacientes. El razonar negativamente distorsionando la “realidad” se expresa en tres áreas
configurando la “tríada cognitiva” anteriormente mencionada: visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro. Plantea que la existencia de esta tríada
cognitiva da lugar a los pensamientos automáticos que son cogniciones que pueden ser automonitoreadas y comunicadas por el paciente. Esto puede requerir
entrenamiento, pero los autores que avalan este modelo afirman que la modificación en las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y el comportamiento.
Beck denomina “distorsiones cognitivas” a estas numerosas formas características de elaboración de su experiencia de los pacientes deprimidos y ha hecho notar
que un análisis detenido de su contenido habitualmente revela errores típicos de lógica, que corrientemente persisten a pesar de evidencias que las contradicen. El
análisis de estos pensamientos automáticos se lleva a cabo utilizando el diálogo socrático: mediante preguntas, el terapeuta ayuda al paciente a llegar a nuevas
valoraciones y opiniones más “realistas”.

Beck y sus seguidores postulan que estas cogniciones distorsionadas son causadas por la base de un esquema disfuncional. Es por ello que la etapa final del
tratamiento busca la modificación de las creencias básicas subyacentes que predisponen al paciente a un pensamiento depresógeno. Diseñó un tratamiento que
apunta a modificar los pensamientos automáticos en forma sistemática.

Los creadores de la MBCT propusieron un cambio de modelo. Uno puede preguntarse, ¿por qué simplemente no hacer una TC de mantenimiento siguiendo el
formato de la TC de Beck? En primer lugar, los intentos de establecer una TC basada en la ciencia cognitiva cuestionan el modelo desarrollado por Beck. La
teoría y la clínica enfatizaban excesivamente el papel del pensamiento consciente a expensas del procesamiento inconsciente. En segundo lugar, algunos
presupuestos básicos del tratamiento beckiano, como el rol de la distorsión cognitiva en la aparición de la depresión, han sido cuestionados. Los errores de
procesamiento en los pacientes depresivos no serían diferentes de los cometidos por personas no deprimidas; la diferencia radicaría en la dirección del sesgo, no en
116

la distorsión en sí. En tercer lugar, el modelo beckiano, centrado en la depresión episódica, no sería totalmente extrapolable a la depresión crónica debido a que
estos pacientes tendrían una visión pre-causal del mundo que les impide relacionar su conducta con las consecuencias negativas que enfrentan. En cuarto lugar, la
revisión de las causas que podían dar lugar a que la depresión sea recurrente empezó a generar dudas respecto del modelo beckiano de pensar la recurrencia de la
depresión. De esta manera se encontró evidencia de que en la recurrencia intervienen procesos distintos de los que ocasionaron el primer episodio depresivo.

El problema de los esquemas disfuncionales implícitos

La explicación de Beck para la recurrencia de la depresión es concreta: una vez que se desarrolló un tratamiento cognitivo exitoso se modificó el esquema de la
persona. De allí se desprende que lo que lleva a que una persona recaiga sería la persistencia de alguna actitud disfuncional; esto hace que la persona esté en riesgo
de volver a deprimirse. Esta hipótesis sobre el rol de las actitudes disfuncionales en la vulnerabilidad hacia la depresión fue refutada a partir de la revisión de 40
estudios llevada a cabo por Ingram, Miranda y Segal (1998), en la que se concluyó que no había diferencias en la escala de actitudes disfuncionales en personas
que habían padecido depresión (sin estar deprimidos al momentos de evaluar las actitudes disfuncionales) y aquellos que no. Aunque dicha refutación sigue dando
lugar a controversias. Los creadores de la MBCT se basaron en ella para desarrollar su modelo.

Por lo tanto, las recidivas no podían atribuirse a la persistencia de actitudes disfuncionales cristalizadas en esquemas depresogénicos latentes. Esto de alguna
manera avaló la hipótesis de activación diferencial de John Teasdale que postula que se produce una asociación entre el ánimo depresivo y los patrones de
pensamiento negativo, y de esta manera hay una mayor probabilidad de reactivación de pensamientos automáticos disfuncionales.

Nolen-Hoeksema y Morrow (1991) señalaron que las personas con vulnerabilidad a la depresión no sólo difieren en lo atinente al contenido de su cognición, sino
también en el modo en que enfrentan el ánimo depresivo. Algunas personas enfrentan la tristeza llevando el foco sobre ellos mismos mientras que otros lo retiran
fuera de sí mismos. Se llamó estilo de respuesta rumiativo a la tendencia a focalizar la atención sobre sí ante el estado de ánimo negativo.

La rumiación tiene efectos devastadores sobre las personas que han estado deprimidas desde la perspectiva de los autores. La implicancia clínica que tiene este
desarrollo es que podría resultar más funcional apartar la atención de sí mismo que intentar operar algún tipo de corrección sobre el proceso mental. El concepto de
descentralización ya había sido reconocido en las discusiones previas de la TC de Beck. Es aquí donde encuentran la respuesta a por qué los pacientes mejoran con
este tratamiento: los pacientes que llevaron un tratamiento cognitivo aprenden a descentrarse, es decir, a tomar sus pensamientos como hipótesis, no como la
realidad. Un pensamiento es sólo un pensamiento. Lo que reduce la recurrencia en las personas que llevaron un tratamiento cognitivo para la depresión sería la
toma de conciencia de que los pensamientos no son la realidad. Al tomar noticia de este hecho se responde de una manera distinta a los pensamientos automáticos
negativos, que en las personas que han sufrido de depresión se encuentran asociado con el cambio de ánimo y los pensamientos negativos. Las personas que tienen
riesgo de recurrencia deben aprender a reaccionar de manera distinta ante los pensamientos y las emociones evitando reaccionar con largas cadenas de
pensamiento. La respuesta rumiativa es un peligro para personas que han padecido depresión. No es el objetivo del tratamiento eliminar los pensamientos
negativos ni la tristeza, sino que los pacientes actúen de una manera distinta a la que han venido reaccionando que es aquello que los hace vulnerables a la
depresión recurrente. La forma de que los pacientes se relacionen de manera distinta con sus pensamientos y emociones va a estar dado a partir de la utilización de
la conciencia plena.

Jon Kabat Zinn define a la conciencia plena como “prestar atención de un modo particular: con intención, en el momento presente y no llevando a cabo juicios de
esa experiencia”. Esta toma de conciencia no es elaborativa, no es prejuiciosa y está centrada en el presente en donde cada pensamiento, emoción o sensación que
se nos presenta son aceptados tal y cual son. En la conciencia plena, los pensamientos, sensaciones y emociones son tomados como eventos que acontecen sin más
anoticiamiento que su existencia y sin reaccionar a ellos, evitando de este modo la respuesta automática. La conciencia plena permite una respuesta más reflexiva
sin que reaccionemos de manera automática.

El formato de tratamiento de la MBCT

El modelo de tratamiento que utilizarán para el desarrollo de la MBCT tiene su origen en el Programa de Reducción de Estrés basado en la Conciencia Plena
(Mindfulness-Based Stress Reduction) de Jon Kabat-Zinn (1990). Este último consiste en un curso intensivo de entre ocho y diez semanas de entrenamiento en
conciencia plena.

El formato del MBCT es el de un tratamiento breve que incluye una entrevista individual inicial y un trabajo en sesiones de grupo durante 8 semanas, con cuatro
sesiones de seguimiento durante el año siguiente. El programa combina prácticas tradicionales de meditación, tales como el escaneo corporal, entrenamiento en
respiración y técnicas tradicionales de la terapia cognitiva como la psicoeducación (que posibilita la toma de conciencia de los pensamientos negativos y de la
posibilidad de recaída). El entrenamiento tiene por objetivo que los participantes puedan tomar a los pensamientos y a los sentimientos como eventos en la
conciencia. El propósito es mantener distancia sobre ellos sin reaccionar, detener el funcionamiento automático de la mente, lo que Segal, Williams y Teasdale
denominan detener “el hacer” (doing) y sustituirlo por “el ser” (being). No se trata de estar en una estado de “ser” todo el tiempo, sino que mediante esta actitud las
personas con vulnerabilidad a la depresión tengan conciencia de su experiencia y aprendan a reaccionar de manera distinta frente a los cambios en el ánimo o los
pensamientos negativos.

Conclusiones

En primer lugar, la MBCT está bien establecida para la depresión recurrente con tres o más episodios. En segundo lugar, existen estudios en las formas resistentes
y crónicas de depresión, incluyendo la depresión bipolar. En tercer lugar, la sintomatología depresiva actual parece no afectar la habilidad del paciente depresivo
para realizar prácticas de meditación. En cuarto y último lugar, la aplicación de la MBCT está en clara expansión y podemos agregar que existen además autores
que aplicaron este modelo a pacientes depresivos con trastornos de ansiedad comórbidos, así como en el trastorno de ansiedad generalizada y pacientes con
problemas de salud.

Este modelo nos ofrece herramientas para que podamos elegir el tratamiento en función del paciente y no hacer coincidir al paciente con el modelo. Si el paciente
tiene un estilo rumiador, discutir el contenido de pensamiento podría dificultar el descentramiento; desde esta perspectiva, cuestionar el contenido del pensamiento
es menos importante que reconocer que los pensamientos no son más que hechos mentales. Por otra parte, el distanciamiento se vería facilitado por la utilización
de recursos experienciales (experimentos conductuales, evocación en imagen o en vivo). La práctica de las habilidades relativas a la mindfulness sería útil para
lograr el descentramiento, especialmente en pacientes con historia de recidivas. Pero por otra parte sabemos que es cierto que cuestionar el contenido de un
pensamiento es una excelente manera de mostrar por qué debemos ser cautos y no creer que nuestros pensamientos son fieles reflejos de la realidad. Por ende, no
se trata de reemplazar nominalmente cuestionamiento por distanciamiento. Lo que nos podemos preguntar clínicamente es: ¿Qué es mejor para ese paciente
particular? ¿Alcanzar el distanciamiento mediante técnicas de meditación o a través de las herramientas de la TC estándar? Esto constituye un tema de debate que
aún no ha sido resuelto en la actualidad. De hecho, el modelo de MBCT combina ambos modelos.
117

La complejidad del tratamiento de la obesidad: Importancia del abordaje psicológico en los tratamientos integrales - Brasca, Luciana – Dr. López Pell,
Andrés Fernando

Resumen: Inicialmente las investigaciones se orientaron a destacar los tratamientos nutricionales y médicos, pero es reconocido en este momento el papel
fundamental del tratamiento psicológico en el trastorno debido a su etiología multifactorial. Dentro de los aspectos psicológicos asociados se incluyen el estado de
ánimo, el estrés, la motivación, creencias distorsionadas respecto de la alimentación entre otros.

1. LA OBESIDAD COMO PROBLEMA DE SALUD

La obesidad es reconocida como un problema de salud creciente en el mundo que se asocia a mala calidad de vida por las repercusiones médicas y la
psicopatología asociada, así como a gastos crecientes en sistemas de salud privados y públicos. A esto se agrega la condición peyorativa del status de obeso, propia
de nuestra cultura occidental, en la cual se valora la delgadez como ideal estético y como representación de felicidad, prosperidad, éxito y longevidad.

La prevalencia de obesidad y sobrepeso ha aumentado de forma alarmante -la Organización Mundial de la Salud los ha descrito como la epidemia del siglo XXI-,
convirtiéndose en patologías que incrementan el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes o cáncer, cada vez a edades más tempranas.

En Argentina, el Ministerio de Salud realizó entre 2005 y 2006 una encuesta llamada Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) que mostró que el 49.1%
de la población presentó exceso de peso -34.5% sobrepeso y 14.6% obesidad.

1.1. Etiología de la obesidad

Al considerar la etiología de una enfermedad como la obesidad, debemos tomar en cuenta que se trata de un origen multifactorial en la cual los factores genéticos,
metabólicos y conductuales son los más influyentes.

Aún hoy no resulta claro el peso relativo de cada uno de estos factores y las diversas modalidades de interacción de los mismos.

En cuanto a los factores genéticos, diversas investigaciones apoyan la existencia de factores que se heredan, tales como: la predisposición a la adiposidad y la
distribución de la grasa corporal, la preferencia por las grasas, el grado de compensación calórica en respuesta a la restricción de alimentos e incluso la inclinación
hacia la actividad física.

Los factores metabólicos se refieren a las interacciones neurofisiológicas y endocrinas involucradas en la regulación de la energía corporal. El metabolismo
favorece la conservación del peso corporal con fines evolutivos y adaptativos, protegiéndonos de la desnutrición.

Por último, desde el punto de vista conductual en repetidas ocasiones, los intentos de control sobre la propia ingesta fallan debido a la intervención de factores
tanto internos –estrés o ansiedad – como externos – estímulos alimenticios – (Rodin y cols., 1989). Al mismo tiempo, interactúan en el desarrollo de la obesidad
variables psicológicas diversas: ansiedad, depresión, consumo de alcohol y trastornos alimentarios, especialmente el trastorno por atracones.

En una línea de investigación similar, Seijas & Feuchtmann (1997), destacan como los factores intervinientes en el desarrollo de la obesidad, los siguientes:

a) La conducta alimentaria: la velocidad de las ingestas, el comer luego de haber alcanzado la saciedad, etc.

b) El consumo de energía: cuando el gasto de energía es menor al ingreso de la misma se produce el incremento de peso corporal.

c) Los factores hereditarios: el riesgo de desarrollar obesidad cuando otros miembros de la familia son obesos es de 27,5% (Burrows, et al, 2001).

d) Los factores hormonales: debido a la intervención de hormonas como la insulina, la hormona del crecimiento, la leptina, las hormonas esteroideas y
las tiroideas.

e) El sedentarismo: la mayor inactividad producto del estilo de vida moderno – sumado a hábitos sedentarios personales – reducen el consumo de
energía y conducen al incremento de peso.

f) Los factores psicosociales y ambientales: suelen asociarse a la obesidad dinámicas familiares alteradas, hábitos familiares poco saludables respecto
de la conducta alimentaria, el estrés o duelos que se atraviesan a nivel familiar, las presiones o fracasos escolares o laborales, entre otros.

Sedentarismo y aumento de peso

Sedentarismo: comportamiento caracterizado por un gasto de energía bajo y por la realización de actividades que no aumentan el gasto energético
significativamente sobre el reposo, incluyendo por ejemplo actividades como dormir, permanecer sentado o acostado, o mirar la televisión. El sedentarismo no es
sinónimo de inactividad física.

1.2. Complicaciones y consecuencias de la obesidad

La obesidad, lejos de ser un problema estético, es un problema de salud importante por su papel como uno de los factores de riesgo para el padecimiento de
muchas otras enfermedades como la hipertensión, diabetes, artritis o los trastornos cardiovasculares en general. Pero además de su relación con las enfermedades
físicas, la obesidad se presenta en la sociedad occidental, "obsesionada" por la delgadez, como un factor de riesgo para problemas de naturaleza psicológica como
depresión, ansiedad, hostilidad, aislamiento, etc. Estos problemas pueden, a su vez, derivar hacia otros trastornos de la conducta alimentaria como la anorexia y la
bulimia.

Visión multidisciplinar → se plasma en la importancia concedida a la influencia de los factores cognitivos y comportamentales en el desarrollo y mantenimiento
del problema de la obesidad. Por ello, los tratamientos actuales se centran no sólo en la educación sobre nutrición y el aumento de la actividad física, sino también
en la evaluación y modificación de las variables cognitivas y conductuales asociadas. La pérdida de peso lograda a través exclusivamente del seguimiento de dietas
hipocalóricas presenta un elevado índice de fracaso, tanto por las dificultades de una adhesión mantenida del tratamiento, como por la recuperación del sobrepeso
una vez conseguida la meta.

1.3. Epidemiología de la obesidad

En Argentina el 3,5% de la población adulta presenta obesidad severa y muy severa. De ese 3,5% las mujeres representan el 57,3% y 65,9% para cada tipo. Un
poco más del 11% muestra obesidad clase 1, siendo en este caso mayoritariamente hombres.
118

1.4. Investigaciones acerca de la obesidad y el sobrepeso

Respecto del diagnóstico del problema del diagnóstico del sobrepeso y la obesidad, el mismo actualmente corresponde al ámbito médico a tal punto que no se
encuentran incluidos estos trastornos en el manual de trastornos mentales -DSM IV- a pesar de que es ampliamente reconocido el papel de los factores
psicológicos, familiares y sociales en la génesis y mantenimiento de la problemática.

2. TRATAMIENTO

2.1. Evaluación de la obesidad

Resulta importante destacar que la obesidad no se encuentra clasificada como un trastorno psiquiátrico sino como un trastorno multicausal en el que intervienen
factores genéticos, físicos y psicológicos. Es por este motivo, que resulta importante definir el concepto desde las múltiples variables implicadas.

En los intentos de definir el fenómeno nos encontramos con las más diversas teorías psicológicas de la obesidad, enmarcadas dentro de diferentes modelos que la
explican a partir de diversos mecanismos, como son: modelos de aprendizaje cognitivo conductual, modelos sistémicos, psicodinámicos, ambientalistas, etc. Y
esta constituye una muestra más de la necesidad de reconocer y asumir lo complejo de comprender este fenómeno.

2.1.1. Clasificación de la obesidad

En la actualidad la clasificación más aceptada divide la obesidad en tres niveles:

- obesidad leve cuando el exceso de peso se encuentra entre 20-40% sobre el peso ideal;
- obesidad moderada cuando se encuentra entre el 41-100% sobre el peso ideal;
- severa cuando supera el 100% por encima del peso ideal

Tal como señalan Saldaña y Tomás (1999), el comité de expertos reunidos por la Organización Mundial de la Salud en 1995 recomendó el empleo del Índice de
Masa Corporal –IMC- para establecer la clasificación de los distintos niveles de peso, incluyendo los subtipos de obesos. Según esta clasificación, pertenecen a la
“clase 0” las personas que tienen un IMC de 20-25 kg/m2, las cuales deben ser catalogadas con un grado 0 de obesidad -peso normal- y tienen muy pocos riesgos
de salud; la “clase I” corresponde al IMC de 25 a 30 kg/m2, catalogado con el grado 1 –o preobesidad- y un riesgo bajo; la “clase II” corresponde al IMC de 30 a
34 kg/m2, catalogado con el grado 2 y un riesgo moderado; la “clase III”, también con grado 2, comprende el IMC de 35 a 40 kg/m2 y presenta un riesgo alto; y,
finalmente la “clase IV”, con valores de IMC superiores a 40 kg/m2, es catalogada con el grado 3 y presenta un riesgo muy elevado para la salud.

2.1.2. Obesidad y evaluación psicopatológica

Se describirán a continuación los resultados de los que se disponen hasta el momento sobre los aspectos psicológicos que intervienen en la obesidad, ya sea en su
etiología o como consecuencia de la misma -a nivel del individuo que la padece y a nivel contextual-. Al respecto no existe hasta el día de la fecha un acuerdo
acerca de si la obesidad actúa como causa o más bien aparece como una consecuencia de los problemas psicológicos y sociales estudiados. Pero donde si los
resultados se vuelven algo más certeros es en la definición de las características psicológicas más frecuentes observadas en dicha población.

Obesidad y Trastornos de Personalidad

En esta misma línea diversos autores (i.e. Webb y cols., 1976), sostienen que contrariamente a la noción popular que se formó acerca de la personalidad del obeso
-que aparentaba ser feliz y sin problemas en la interacción social-, estos individuos suelen padecer de sentimientos de inferioridad, ser pasivos, dependientes y
tener una profunda necesidad de ser amados. Por supuesto que –como concluyen los estudios de Wadden y cols., (1984)- algunas personas muestran esas mismas
características sin ser obesos, y por tanto no podemos pensar en esta cualidad como algo distintivo del trastorno. También resulta cierto que los esfuerzos de la
comunidad científica por identificar un tipo de personalidad del obeso han conducido precisamente a confirmar la notable diversidad de tipos de personalidad entre
ellos. Tal es así que diversos estudios (i.e. McReynolds, 1982; Barrash y cols., 1987) identificaron de entre tres a diez subtipos de personalidades, y un tercio de
los sujetos no correspondieron a ningún subtipo.

Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria

La comorbilidad de la obesidad con otros trastornos de la conducta alimentaria ha sido estudiada con una profundidad tal que nos permite confirmar la asociación
existente entre ambas condiciones.

Black y cols. (1989) fueron de los primeros investigadores que señalaron que resultaba más común encontrar alteraciones de la personalidad y problemas
psiquiátricos en personas obesas que en las de peso normal. Entre las alteraciones referidas por ellos se encontraban: agorafobia, depresión mayor, fobia simple,
bulimia y dependencia del tabaco.

Ansiedad y Depresión

En numerosos estudios se clasifica una serie de problemas emocionales asociados a la obesidad, además de niveles elevados de depresión y ansiedad.

Estas alteraciones son las que se han hallado con mayor frecuencia correlacionadas al padecimiento de obesidad, y por tanto las que mayor interés despertaron
dentro de la comunidad científica.

Diversos autores sostienen que las personas obesas no logran diferenciar los estados de ansiedad de los estados de hambre, y por ese motivo responden ante los
primeros comiendo. De este modo, cuando el estrés se vuelve crónico, existen mayores posibilidades de aumentar de peso.

Respecto de la hipótesis acerca de que las personas obesas experimentan niveles de ansiedad mayores a la población de peso normal, Estrada y cols. (2008)
encontraron que existe una relación estadísticamente significativa entre ambas –especialmente si nos referimos a la ansiedad como rasgo de modo que a mayores
niveles de ansiedad rasgo se puede predecir un incremento del IMC.

Por un lado encontramos autores como Seijas & Feuchtmann (1997) que consideran que la obesidad es un factor que puede producir depresión debido a
sentimientos de frustración, vergüenza y culpa a raíz de su forma física y su influencia en las relaciones interpersonales. Según describen estos autores, la obesidad
es acompañada, con frecuencia, de la depresión y una puede ocasionar e influir sobre la otra.

Así, en muchos casos, los síntomas depresivos estuvieron motivados especialmente por la insatisfacción corporal existente –y ello se ha demostrado
fundamentalmente en el sexo femenino-, observándose una mejora de los síntomas depresivos al descender el peso corporal.
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Distorsión de la Imagen Corporal y Baja Autoestima

En los estudios de Goldberg (2002) el autor destaca como una de las principales consecuencias de la obesidad a nivel psicológico, la pérdida de la autoestima –que
a su vez podría conducir en muchos casos a desarrollar diversos cuadros de depresión.

Un aspecto íntimamente relacionado con los problemas de autoestima de las personas que padecen obesidad es la frecuente insatisfacción con su imagen corporal.
La percepción que suelen tener estas personas de su imagen corporal es negativa, conduciéndolas a evitar contextos sociales en los que exista comparación de la
figura corporal.

Este aumento de la insatisfacción corporal aparece fundamentalmente en el sexo femenino y se ve incrementada frente a la aparición de trastornos del
comportamiento alimentario, síntomas depresivos, perfeccionismo o restricción dietética crónica.

Teniendo en cuenta la variedad de investigaciones llevadas a cabo en relación a los aspectos psicológicos relacionados con la obesidad que se han descripto en este
apartado, y en base a los resultados obtenidos de la extensa revisión, podemos concluir que no es posible definir aún una condición psicopatológica específica
vinculada a la obesidad (Zukerfeld, 2005). Existen obesos con y sin psicopatología, pero no hay un trastorno propio del obeso. Todavía no es clara la relación entre
la obesidad y algún síndrome psicológico o conductual de características propias; las relaciones que se han hallado con diversos trastornos –por ejemplo depresión
o ansiedad- son de mutua influencia y no se puede establecer ninguna condición como causante de la otra. Es por este motivo que se ha excluido a la obesidad de
la clasificación de la American Psychiatric Association en el DSM-IV (1994) y por la OMS en el ICD-10.

2.1.3. Aspectos sociales y culturales

Cabe diferenciar dentro del amplio sentido de las variables sociales y culturales intervinientes en el fenómeno de la obesidad, dos categorías de factores: aquellos
que conducen o contribuyen en el desarrollo de la obesidad por un lado, y los que resultan como consecuencia de padecerla, por el otro.

Para hacer referencia a los cambios sociales que han conducido a un incremento notable de la obesidad en las últimas décadas, mencionaremos la clasificación
hecha por Britos y cols. (2004) en la cual se citan una serie de causas de la obesidad en relación al entorno ambiental y los estilos de alimentación en la actualidad:

- Se han logrado actualmente automatizar y mecanizar actividades que antes requerían realización de esfuerzo físico, lo cual ha producido un descenso
del gasto energético del 10% por cada década avanzada,
- El sedentarismo se presenta como un estilo de vida predominante favorecido por el desarrollo de tecnologías como televisores, computadoras, videos,
etc.
- Las personas tienden a buscar cada vez mayor proximidad entre sus hogares y sus lugares de trabajo, lo que disminuye el grado de actividad que
realizan
- Pueden observarse cambios en la comensalidad familiar desde la inserción de la mujer al ámbito laboral, lo cual afecta la educación alimentaria de los
niños en los primeros años de vida
- Se evidencia una mayor recurrencia a los alimentos procesados y preparados fuera del hogar
- El marketing alimentario infantil ha afectado sobre la elección de los niños de los alimentos que se compran para consumir en el hogar,
- Es indudable la información nutricional confusa o errónea que se transmite socialmente y por los medios de comunicación en relación con los
alimentos. Y a ello se le suma la falta de una educación nutricional en nuestra sociedad.

Existen en la bibliografía científica sobre el tema una serie de estudios dirigidos a evaluar las creencias sobre la obesidad. Un ejemplo de dichos estudios es el
realizado por Vázquez y López (2001) en Costa Rica, con un grupo de adolescentes en el cual se pudo concluir que los mismos están sensibilizados respecto de la
obesidad denotando una preferencia cultural por las personas delgadas.

Estos adolescentes consideraban al obeso como un sujeto con cualidades negativas, utilizaban calificativos como “tontos, descuidados, perezosos, sucios,
estúpidos, feos, poco confiables y mentirosos” para describirlos y expresaban preferir amigos con alguna discapacidad antes que con sobrepeso. A tal punto sucede
esto que algunos de ellos mencionaron preferir una pareja cocainómana o ciega antes que una obesa; y esto no sólo sucedía con las personas de peso normal, sino
que incluso los mismos obesos presentaban esos prejuicios.

2.1.4. Aspectos familiares

No son sólo los factores individuales los que ejercen influencia sobre el modo en que se experimenta el propio cuerpo, sino que también intervienen los sociales y
culturales (Grogan, 1999). Así, la familia por ser el contexto social más cercano al individuo, le transmite valores, hábitos y costumbres relacionados con la
comida y el cuerpo.

Si bien no son pocas las investigaciones que se han realizado en las últimas décadas acerca de los factores familiares que ejercen influencia sobre las actitudes
alimentarias de sus miembros, las mismas han girado fundamentalmente en torno a las disfunciones familiares presentes en dos trastornos alimentarios: bulimia y
anorexia.

En el caso específico de la obesidad, los estudios de las variables familiares son más recientes y, por lo tanto, más escasos. Se describirán a continuación los
resultados más concluyentes y confiables que se han obtenido al día de la fecha.

Los primeros autores que se interesaron por la cuestión (López y Mancilla, año) argumentaron que la familia tiene un efecto determinante para el desarrollo de los
trastornos alimentarios, con lo cual es de suponer que la obesidad se origine en una dinámica familiar disfuncional que “deposita” los conflictos en el miembro
obeso para aliviar las tensiones existentes. Según la hipótesis de estos autores, el aumento de peso está relacionado con las problemáticas de la familia, y la
obesidad de los niños y las niñas con la salud mental de los demás miembros de la familia y el funcionamiento general de la misma.

Siguiendo esta línea de investigaciones, Caroli y Lagravinese (2002) sostienen que la obesidad recomienza a desarrollar durante los primeros años de vida por la
dificultad de algunas madres de comprender las reales necesidades de sus hijos. Así, las mismas responden a las diversas necesidades – físicas, emocionales,
biológicas, etc.- utilizando el alimento para satisfacer al bebé, actitud que en un futuro derivará en la dificultad del niño para diferenciar sus emociones,
sentimientos y necesidades, y en la ingesta de alimentos frente al displacer.

En 2006, Silva-Gutierrez y Sánchez-Sosa realizaron un estudio que reveló cinco factores familiares que se relacionan positivamente con el riesgo de desarrollar un
trastorno de la alimentación: 1- la importancia que la familia otorga al aspecto físico; 2- la disciplina en la alimentación; 3- la calidad de la relación con las madres;
4- la calidad de la relación con su padre; y 5- ambiente proveedor de seguridad y confianza.

2.2. Abordajes de la obesidad y el sobrepeso

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La combinación dieta, ejercicio y terapia de conducta es más eficaz que los componentes individuales aislados para lograr pérdida de peso sostenida, y por
supuesto las medicaciones no son un reemplazo para la dieta y ejercicio. Es un abordaje que debe realizarse desde múltiples direcciones y no valen acciones
aisladas y mucho menos unidireccionales.

Dentro de las terapias psicológicas existentes para el tratamiento de la obesidad, es la terapia cognitivo conductual la que ha demostrado ser más eficaz,
contemplando las variables cognitivas, afectivas y conductuales implicadas en dicho proceso.

2.3. La TCC para el tratamiento de la obesidad

2.3.1. Abordaje grupal

La mayor parte de los enfoques terapéuticos se puede llevar a cabo de manera grupal como individualmente, no obstante, la comunicación de las experiencias
propias resulta en mejores resultados en tratamientos grupales. Los objetivos al trabajar en grupos con la problemática de la obesidad, son: la modificación de la
conducta alimentaria, la modificación de la vida sedentaria aumentando el ejercicio físico y la atención a los factores de la vida emocional que repercuten en la
obesidad.

Típicamente se ha administrado en formato de grupo, y la duración del tratamiento es de 4 a 6 meses, con sesiones semanales.

2.3.2. Técnicas de la TCC

El programa de tratamiento psicológico está basado fundamentalmente en las técnicas de autocontrol, las cuales brindan al sujeto habilidades para identificar y
controlar su conducta alimentaria mediante la manipulación de antecedentes y consecuencias, con los que la alimentación se relaciona funcionalmente.

El tratamiento psicológico propiamente dicho, se centra en el aprendizaje de una serie de técnicas cognitivo-conductuales dirigidas a la mejora de sus hábitos de
alimentación y a la modificación de distintas variables psicológicas asociadas. Se incluyen intervenciones psicoeducativas, técnicas de autocontrol y auto
monitoreo, relajación y resolución de problemas, todo ello orientado a lograr una reestructuración cognitiva (Bersh, 2006).

Por medio de técnicas de automonitoreo, el paciente logra tomar mayor conciencia de sus ingestas y de las condiciones en las que las mismas se producen, así
como de los condicionantes ambientales y personales existentes.

Mediante el control de estímulos, los pacientes aprenden a identificar situaciones que los llevan a comer en exceso y a manejarlas para que el acto de comer sea
más consciente.

En el abordaje psicológico de la problemática se conduce al paciente a reestructurar sus pensamientos, es decir a reemplazar aquellos distorsionados por otros más
funcionales y realistas.

Del mismo modo, se busca el desarrollo de habilidades interpersonales y para el manejo del estrés ya que son dos factores altamente relacionados con la ingesta
excesiva de alimentos.

Finalmente, dado que el momento más difícil del cambio es la llamada etapa de “mantenimiento” de los logros -y el peso consecuente-, se realiza desde las
intervenciones psicológicas una prevención de recaídas.

2.4. Tratamiento farmacológico

Las opciones farmacológicas para coadyuvar en el tratamiento de la obesidad son limitadas.

Entre los medicamentos aprobados para el tratamiento de la obesidad está la sibutramina – inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina y supresor del
apetito. Posee efectos adversos tales como el estreñimiento, la sequedad en la boca, cefalea e insomnio. Además se halla contraindicada para personas con
enfermedad cardiovascular e hipertensión no controlada.

Otro medicamento aprobado para el tratamiento de la obesidad es el orlistat –inhibidor de la lipasa pancreática- que previene la absorción del 30% de la grasa
ingerida. El principal efecto adverso es la urgencia e incontinencia fecal, por lo que se hace indispensable la administración de suplementos vitamínicos, pues
interfiere en la absorción de las vitaminas liposolubles.

3. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

Los trabajos recientes indican que el mantenimiento del peso perdido es bueno durante el periodo de un año. Las investigaciones realizadas por Gotestam (1979) y
Graham, Taylor, Hovell y Siegel (1983) con periodos de seguimiento de 3 a 5 años, señalan que la mayoría de los obesos experimentan importantes ganancias de
peso, próximas a las que presentaban antes del tratamiento.

El estudio de datos referidos a sujetos incapaces de mantener el peso perdido sugiere que el proceso de recaída puede ir asociado con estrés o depresión (Gormally,
Rardin y Black, 1980). Asimismo, acontecimientos vitales inesperados o impredecibles también parecen facilitar la recaída.

Como señala Sternberg (1985) los resultados obtenidos indican que los sujetos sometidos a una dieta se enfrentan fundamentalmente a dos tipos de situaciones de
alto riesgo: 1) estados emocionales negativos que se producen cuando el sujeto está solo, asociados a ansiedad, aburrimiento y depresión; y 2) estados emocionales
positivos que se producen cuando hay otras personas, en situaciones tales como celebraciones, fiestas y acontecimientos sociales.

Las investigaciones realizadas para estudiar los factores que incrementan las posibilidades de mantener el peso han identificado como básicos elementos tales
como la práctica continuada de ejercicios físico, la práctica de autorregistros del peso y de hábitos alimenticios, el apoyo social, establecimiento de topes máximos
de incremento de peso (de 1 a 2,5 kgs.) como señal para reimplantar las estrategias de autocontrol, el uso continuado de las técnicas específicas para el control del
peso que fueron aprendidas durante la intervención y el empleo de estrategias de prevención de la recaída que permitan hacer frente a las situaciones de alto riesgo
de una manera eficaz.

3.1. ¿Qué es una recaída?

Consideramos la recaída como un proceso de retroceso o empeoramiento.

121

Una transgresión, desliz o caída es definida por Marlatt (1985) como un hecho o acontecimiento único o una reaparición del hábito que puede producir o no una
recaída total. Esto debe conducir a poner en estado de alerta al sujeto para que utilice las estrategias disponibles con el objetivo de recuperar el control sobre su
comportamiento.

3.2. ¿Cómo se produce la recaída?

Marlatt y Gordon (1980, 1985) exponen que el proceso de recaída total se produce de la siguiente manera:

1. Los individuos se encuentran frente a una situación de alto riesgo, -los determinantes intrapersonales e interpersonales señalados con anterioridad-,
en la que se exponen al estímulo adictivo –comida-.

2. No disponen o no utilizan estrategias de afrontamiento con las que limitar el estímulo adictivo y simultáneamente anticipan placer por su consumo.

3. Consumen el estímulo y se sienten culpables y pierden el autocontrol. A este efecto Marlatt y Gordon (1980) lo denominan efecto de la violación de
la abstinencia.

4. Como resultado del sentimiento de recaída y de ausencia de autocontrol, es más probable que los sujetos continúen consumiendo el alimento.

3.3. ¿Por qué se produce una recaída?

Dubbert y Wilson (1983) identificaron las siguientes variables como predictoras del fracaso en el tratamiento: la edad ->50 años-, porcentaje de grasa corporal -
45% o más-, alto nivel de satisfacción marital, pérdidas de peso mínimas -menos de 900 grs.- durante las tres primeras semanas de tratamiento, incapacidad para
completar autorregistros durante la primera semana de la intervención.

Además, en contra de la opinión de Dubbert y Wilson (1983), el fracaso en tratamientos anteriores, médicos o conductuales, parece ser otro indicador importante.

3.4. ¿Cómo prevenir una recaída?

Marlatt y Gordon (1980, 1985) reconocen que para prevenir una recaída es necesario desarrollar y poner en práctica técnicas específicas orientadas a lograr este
objetivo antes de finalizar el tratamiento.

El programa de mantenimiento que proponen, entonces, está compuesto de estrategias de resolución de problemas y de habilidades de afrontamiento para que el
sujeto aprenda a hacer frente a las situaciones de alto riesgo.

El primer paso en esta intervención consiste en identificar las situaciones de alto riesgo a través de técnicas de auto registro y evaluando posteriormente los datos
obtenidos. Luego, la persona obesa debe poseer las habilidades necesarias para que sea capaz de dar la respuesta de afrontamiento ante la situación de riesgo.
Mediante el entrenamiento en resolución de problemas, especialmente todo lo relacionado con la toma de decisión, el sujeto debe ser capaz de identificar las
ventajas e inconvenientes que a corto y a largo plazo le puede conllevar la decisión de transgredir. También el sujeto debe lograr cambios en su estilo de vida, ya
sea en su actividad laboral, social, familiar, etc., de forma que encuentre cotidianamente tiempo para poder desarrollar actividades gratificantes –los quiero-
además de las obligaciones propias de su contexto laboral, familiar, social, etc. –los debo- El equilibrio entre quiero/debo facilita el control sobre la situación de
alto riesgo, posibilitando la respuesta de afrontamiento.

Mecanismos Neurocognitivos de la terapia basada en Mindfulness - Moscoso

Resumen: En los últimos tiempos, existe un gran interés en este modelo terapéutico para reducir la vulnerabilidad al estrés crónico y distrés emocional.
Mindfulness requiere intencionalmente enfocar nuestra atención a las experiencias que ocurren en el momento presente.

Mecanismos Neurocognitivos de la Terapia Basada en Mindfulness

Mindfulness, la práctica de prestar atención a la realidad del momento presente, la cual permite la observación de pensamientos, emociones y hábitos de conducta
sin elaborar juicios de valor, es actualmente uno de los enfoques terapéuticos de mayor desarrollo científico en América del Norte y Europa. Esta forma de
intervención basada en mindfulness es un modelo cognitivo de tratamiento que ha demostrado su efectividad en un significativo número de trastornos relacionados
con el estrés crónico y la regulación del distrés emocional y físico.

Igualmente, existe evidencia científica de una reducción significativa en los niveles de ansiedad y depresión, y temor de recurrencia del tumor maligno en
pacientes con cáncer. El interés que actualmente existe en USA y Europa por la utilización de esta orientación, responde de manera particular a los beneficios
terapéuticos reportados en el tratamiento de la recurrencia de la depresión clínica.

Los efectos positivos de la Intervención Basada en Mindfulness (IBM) también han sido demostrados en muestras no clínicas con grupos de personas interesadas
en la reducción de estrés, prevención de la depresión clínica, reducción del dolor crónico, mejoramiento de la atención y memoria, regulación emocional,
mejoramiento de las funciones inmunológicas y un aumento en los niveles de telomerasa en pacientes con cáncer de mama. Existe evidencia empírica que la IBM
facilita la modificación de patrones cognitivos autodestructivos y favorece el desarrollo de emociones positivas.

El auge científico de mindfulness ha sido estimulado significativamente por el avance de las ciencias biomédicas en tres importantes áreas de estudio: (1) La
introducción del concepto de neuro plasticidad, el cual se refiere a las modificaciones sinápticas y de interacciones neuronales en el cerebro debido a cambios
comportamentales y de entrenamiento mental en el individuo. (2) El desarrollo tecnológico en neuroimágenes, particularmente las imágenes de resonancia
magnética funcional (fMRI) y de tomografía por emisión de positrones (PET Scan), los cuales permiten diseñar estudios de investigación científica tomando en
consideración variables biológicas y sus correlatos comportamentales (Holzel et al., 2008). (3) La revolución genómica con referencia al concepto de Epigenética
y la importancia de la interacción del ambiente en los mecanismos genéticos. El concepto central de la epigenética postula que la interacción de los genes y los
factores ambientales determinan la salud del individuo.

Mindfulness contemporáneo: breve historia

Mindfulness es la traducción inglesa de la palabra sati, la cual a su vez procede de la lengua pali, utilizada en la tradición budista. Dicha tradición representa un
pasado de más de 2,600 años en la práctica meditativa. El desarrollo contemporáneo de la práctica de mindfulness en el mundo occidental sigue los lineamientos
de la orientación theravada o vipassana que significa ‘ver claramente’ y que está basada en los cuatro fundamentos de mindfulness que permiten a la mente
liberarse de los estados delusionales, el odio, y la ambición con el fin de terminar el «sufrimiento de la persona». Históricamente, mindfulness ha sido reconocida
como «el corazón» de la meditación budista y ha sido descrita tradicionalmente por el concepto del dharma como una expresión de lawfulness, o simplemente
entendido por «la manera como son las cosas».
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Contemporáneamente, la práctica de meditación basada en mindfulness inicia su desarrollo en los Estados Unidos de América en 1979. Su fundador, Jon Kabat-
Zinn, implementa un programa formal de reducción de estrés denominado Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) en el centro médico de la Universidad de
Massachusetts.

El propósito de este programa fue ayudar a pacientes afectados por dolor crónico, quienes no lograban encontrar mejoría a través de los servicios médicos
convencionales que el hospital les ofrecía (Kabat-Zinn, 1982). El programa formal de MBSR adaptado por Kabat- Zinn incluye:

(1) meditación en posición sentada (prestando la atención a la respiración para luego extender dicha atención hacia la observación de los estados
mentales, emocionales y acontecimientos estresantes de rutina),

(2) la exploración «escaneo» corporal (body scan), que tiene como meta prestar atención a las diferentes áreas corporales y cultivar un elevado estado
de conciencia acerca de las bondades y limitaciones del cuerpo físico, y

(3) hatha yoga o mindfulness del movimiento corporal, el cual incluye prestar atención a la respiración y a los movimientos físicos de estiramiento
corporal.

Dos décadas más tarde, Segal, Williams y Teasdale (2002) presentaron La Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (TCBM). El propósito de este programa es
asistir a todas aquellas personas con diagnóstico de depresión clínica en su esfuerzo por no volver a experimentar un episodio recurrente de crisis depresiva. Este
modelo terapéutico entrena a los pacientes con diagnóstico de depresión clínica bajo las pautas generales de la terapia cognitiva en adición al modelo clínico
educacional de MBSR.

Mindfulness y la autorregulación de la atención

«Mindfulness es la energía conciente de prestar atención deliberadamente a la experiencia del momento presente sin elaborar juicios de valor» (Moscoso, Reheiser
y Hann, 2004). Esta definición operacional implica dos aspectos muy importantes del marco conceptual de mindfulness: el primer componente requiere la
autorregulación de la atención en el momento presente. Este primer elemento de mindfulness permite la sostenibilidad de la atención en la respiración, que es
entendida como una forma de «anclaje» en la experiencia del momento presente. La segunda dimensión es de carácter implícita y está en función a la reducción de
los juicios de valor y al cultivo de una actitud de aceptación de las vivencias aquí y ahora.

Al inicio de la práctica, el reto se presenta en el momento de ser conciente de las «distracciones» experimentadas durante el proceso de prestar e intentar sostener
la atención en la respiración. Esta aparente perdida de concentración es una invitación a cultivar pacientemente una actitud de aceptación en vista de que tales
distracciones mentales son habituales y se expresan rutinariamente durante la práctica de mindfulness. Conforme la persona adquiere mayor practica dentro del
proceso terapéutico, la reducción en la elaboración de juicios de valor y el lógico aprendizaje en la adquisición de una actitud de aceptación cumplen un rol central
en facilitar la observación de los pensamientos, sensaciones, emociones y conductas, muchas veces a pesar del dolor y distrés emocional que estas expresan.

Mindfulness y la autorregulación de las emociones

Uno de los postulados del marco conceptual de mindfulness concierne al comportamiento habitual de «piloto automático» (mindlessness), considerada como la
causa de «vivir huyendo» del estrés y del dolor emocional causado por situaciones adversas de la vida. Este tipo de habito contribuye únicamente a elevar los
niveles de distrés, ansiedad, preocupación, temor y rumiación en el individuo (Farb et al., 2007). El entrenamiento terapéutico basado en mindfulness facilita un
estado conciente de vigilia (awareness) acerca de los pensamientos, sensaciones corporales, emociones y conductas que se presentan aquí y ahora (Tang et al.,
2007). Dichos pensamientos y emociones son representados en el campo atencional de la persona «tal como son» y observados como «eventos propios de la
mente». Esta experiencia vivencial tiene un efecto terapéutico en la reducción de distrés emocional y posibilita una base sólida y genuina de aceptación,
autocompasión, calma, harmonía, y un profundo sentido de transformación personal.

La práctica de mindfulness facilita una genuina apertura a las circunstancias adversas que se presentan en la vida del individuo. En este contexto, la postura de
aceptación forma parte de la actitud del participante en cada etapa del proceso terapéutico. La aceptación es definida como «la actitud de apertura vivenciada ante
la realidad del momento presente», y permite la observación sin elaborar juicios de valor hacia los pensamientos y emociones que interactúan en la mente de la
persona en dicho momento.

El propósito clínico del entrenamiento de mindfulness es reducir los niveles de distrés emocional y dolor físico. Para lograr este objetivo, este modelo terapéutico
utiliza la omisión de juicios de valor y de pensamientos rumiativos a través de decentering. «Decentering es la habilidad que tiene una persona de observar sus
pensamientos como simples reflexiones de la mente, los cuales no necesariamente se ajustan a la realidad actual» (Fresco et al., 2007). El proceso de decentering
cumple un rol terapéutico en el momento presente y requiere la habilidad de no juzgar, y por el contrario, aceptar los pensamientos y emociones simplemente
como manifestaciones mentales. A manera de ejemplo, una persona en proceso de decentering manifestaría: «Estoy pensando que me siento nervioso en este
momento» en lugar de decir: «Me siento nervioso». La capacidad de poder replantear dichos pensamientos rumiativos incrementa el valor adaptativo y de
resiliencia en la persona.

Dentro del proceso de transformación personal, mindfulness facilita un cambio en la percepción y estilo de vida de la persona, entre los cuales se observa (1)
mayor claridad del pensamiento y control emocional, (2) mejora en la relación personal consigo-mismo, y de manera particular en el cuidado de la salud y manejo
de las situaciones de estrés, (3) un mejor manejo del círculo vicioso de rumiación y pensamientos repetitivos, y finalmente, (4) una mejor aceptación de las
imperfecciones propias y sentimientos de vulnerabilidad.

Mindfulness: mecanismos de acción neurocognitiva

Nuestra labor científica en pacientes con diagnóstico de cáncer en USF nos permite sugerir que existen tres dimensiones en el proceso del entrenamiento de
mindfulness y sus mecanismos de acción neurocognitiva: (1) control y sostenibilidad de la atención, (2) la respuesta de relajación y (3) reappraisal cognitivo de las
emociones.

Control y sostenibilidad de la atención: La práctica de mindfulness se inicia con el enfoque de la atención en la respiración. Las instrucciones están dirigidas a
fijar la atención en el proceso de inspiración y expiración «bajo la premisa de que las distracciones son parte de dicho proceso». La persona bajo entrenamiento
mindfulness, entiende claramente que las distracciones ocurren de manera habitual y que su labor durante la práctica es observar y reconocer la presencia de estas
distracciones, y calmadamente, refocalizar la atención en la respiración nuevamente, momento a momento. La práctica repetitiva de este ejercicio meditativo
permite un mejoramiento de la atención focalizada con periodos más extensos de duración.

Estudios en el área de neurociencia cognitiva utilizando la técnica de imagen de resonancia magnética funcional (fMRI) demuestran que la atención ejecutiva
durante el entrenamiento de mindfulness estimula la actividad de la corteza cingulada anterior y que las neuronas en esta área cerebral tienen una implicancia
directa con el control y sostenibilidad de la atención en la práctica de mindfulness.
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La respuesta de relajación: A pesar de que el entrenamiento de mindfulness no tiene como propósito principal la inducción hacia la relajación per se, la
autorregulación del estrés crónico en base a este modelo terapéutico estimula el aprendizaje de la respuesta de relajación como una forma de terapia mente-cuerpo,
lo cual nos indica que mindfulness cumple un rol modulador en la reducción del distrés emocional, ansiedad, tensión muscular y dolor.

La respuesta de relajación está asociada con un incremento en el tono parasimpático a través del nervio vago y una disminución en la actividad simpática, lo cual
produce significativos cambios neurofisiológicos como una reducción en el consumo de oxígeno y dióxido de carbono, reducción del ritmo respiratorio, reducción
de la presión sanguínea y reducción del ritmo cardiaco.

Reappraisal cognitivo de las emociones. Como indicamos anteriormente, el control y sostenibilidad de la atención en un inicio del entrenamiento de mindfulness
está directamente asociados con el enfoque de la atención en la respiración. En la medida que el entrenamiento progresa, el proceso de reappraisal o reevaluación
cognitiva de las emociones cumple un rol central en la fase denominada monitoreo abierto / open monitoring (Brown y Ryan, 2003). El monitoreo abierto se
refiere al hecho de enfocar la atención «libremente» observando los pensamientos, emociones, y sensaciones corporales que se presentan momento a momento con
la intención de reconocer los patrones de conducta y hábitos que generan distrés emocional y reacciones emocionales negativas.

La estrategia de appraisal (reevaluación cognitiva) permite la reinterpretación de un estresor con el propósito de modificar la reacción emocional a dicho estimulo.