DATOS PERSONALES
Nombre del
paciente: Cédula:
Edad Género:
Estado Civil:
Ocupación:
Educación o
estudios:
Domicilio
(provincia):
Domicilio (exacto):
Persona/s en caso de
emergencia:
Motivo de consulta
inicial
Motivo de consulta
real
Derivación
¿Ha sido atendido
anteriormente? ¿Qué
tipo de terapia llevo
y los resultados?
Religión
Genograma
MOTIVO DE CONSULTA
Qué ha tratado de hacer para solucionarlo?
En caso de ser menor:
Motivo de consulta de los padres o tutores:
Motivo de consulta del niño:
Motivo de consulta latente o real:
Qué han tratado de hacer para solucionarlo?
SINTOMATOLOGÍA PRESENTADA
Características conductuales
Características emocionales
Características orgánicas
Evolución
DESDE CUÁNDO: Evolución del síntoma en el tiempo, situación gatillante, ¿estos síntomas le hicieron consultar
alguna vez? , ¿por qué consulta ahora?.
Área Social: Cómo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integración con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.
Área Familiar: Cómo le afecta el motivo de consulta, red de contención familiar.
Área Personal: ¿Qué tan contento está el niño de sí mismo? (Imagen de sí mismo).
ANTECEDENTES FAMILIARES
DE LA MADRE
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estado Civil:
Estado general de Salud:
Ocupación: Asalariado Propio
Lugar de trabajo:
Horario de trabajo:
Escolaridad:
Religión:
¿Está a cargo de todas las tareas de la casa?
¿Alguien le ayuda en las tareas domésticas?
DEL PADRE
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estado Civil:
Estado general de Salud:
Ocupación: Asalariado Propio
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad:
Religión:
¿Participa en las tareas domésticas?
¿Con sus ingresos actuales viven? Serios problemas
Algunas dificultades
Ajustadamente
Desahogo
¿Cuánto tiempo pasan con sus hijo/s? Papá:
En caso de ser menor* Mamá
¿Cuánto tiempo juegan con sus hijo/s? Papá:
En caso de ser menor*
Mamá:
ENFERMEDADES EN LA FAMILIA
NO SÍ QUIÉN?
Epilepsia
Alcoholismo
Problemas de
lenguaje
Enfermedad mental
Suicidio o intento del
mismo
Diabetes
Deficiencia mental
Internamiento
Drogadicción
Otro:
PERSONAS DEL GRUPO DE FAMILIA CRONOLÓGICAMENTE
Nombre Parentesco Edad Ocupación
Como se lleva con cada uno de sus familiares, utilice la siguiente escala, rodeando un círculo con lo que considere
más adecuado en la situación actual siendo 3 las mejor.
3 2 1 0
Relaciones entre el Padre y Madre
Relaciones entre el Padre e hijo
Relaciones entre la Madre e hijo
Relaciones con sus hermanos:
Relaciones con los que convive
Relaciones con las persona más importantes:
Mala relación con familiares
¿Quién y cómo maneja la disciplina?
En caso de ser menor*
¿Cómo se le castiga?
En caso de ser menor*
¿Participa de las tareas de la casa? ¿En
cuáles?
¿Qué personas la/lo atienden?
En caso de ser menor*
Hasta ahora ¿quién se responsabiliza Padre y madre por igual
principalmente de la crianza y educación
de este hijo/a? Casi siempre madre
En caso de ser menor* Casi siempre padre
Los abuelos
Otras personas
¿Están los padres de acuerdo entre ellos en la manera de educar a este hijo/a? 1 2 3 4
siendo 4 casi siempre
Por lo general ¿Qué estilo educativo parecen Sobreprotección
haber mantenido cada uno de los padres de
este hijo/a?
Inhibición-tolerancia
Punición-Hiperexigencia
Aserción- comprensión y firmeza
A continuación, le indicamos algunos Nacimiento de un hermano/a
acontecimientos que han podido darse en la
familia, incluyendo en la vida de su hijo/a, Cambio de centro educativo
indíqueme la edad que tenía cuando
sucedieron:
Muerte de algún familiar muy
¿Que desea de nosotros? querido por él/ella
Enfermedad grave de alguno de
los padres
Enfermedad grave suya
Separación de los padres
¿Cómo describe su situación? Abandono por alguno de los
padres
Cambio de domicilio
Otro
¿Cuándo se inició la problemática?
En la actualidad, ¿existe
alguna situación en la
familia que en su opinión
pueda afectar su
comportamient0?
¿Con qué frecuencia se presenta?
En caso de ser se
¿Dónde menor*
presenta más?
¿Identifican una situación particular
en su vida del que pudiera dar inicio al
problema o que se presenta de forma
simultánea al problema?
En caso de ser menor*
¿Que desean los padres de nosotros?
¿Cómo describen la situación del
paciente?
¿Cuándo se inició la problemática?
¿Con qué frecuencia se presenta?
¿Dónde se presenta más?
¿Identifican los padres o encargados
una situación particular en su vida
del que pudiera dar inicio al
problema o que se presenta de forma
simultánea al problema?
DIAGNOSTICO
De acuerdo al CIE 10
De acuerdo al DSM V
Estructural (Neurótico,
limítrofe o psicótico)
Diagnóstico Psicológico:
1.
2.
3.
4.
5.
DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL MOTIVO DE CONSULTA:
INDICACIONES:
(Derivación al psiquiatra para evaluación y posible tratamiento farmacológico, psicoterapia, evaluación psicológica
OBSERVACIONES:
(Patología a la tiroides, violencia intrafamiliar, antecedentes familiares de SQZ, psicosis, psicopatía, suicidio u otros
relevantes)
PLAN TERAPÉUTICO
Proceso cognitivo del sujeto Técnicas Nº de Evaluaci
sesione ón
s
1.
2.
3.
4.
5.
EVOLUCIÓN DEL PLAN TERAPEUTICO
Proceso cognitivo del sujeto Técnicas
