Formulario DP1"A"
Hoja No.
Ins tituto Guate malte c o de S e g uridad S o c ial
PLANILLA DE SEGURIDAD SOCIAL
16- No . de R e c ibo
1- C o rre s po ndie nte a l m e s de de
2- Por el Período del de al de de
3- No m bre de la Em pre s a 5- No m bre de l P a tro no o R a zó n S o c ia l 7- No . P a tro na l
4- Dire c c ió n de la Em pre s a 6- Dire c c ió n de P a tro no
(C a lle , Ave nida , No . Zo na , M unic ipio , Alde a , Etc .) (C a lle , Ave nida , No . Zo na , M unic ipio , Alde a , Etc .) Te lé fo no Apdo . P o s ta l
Departamento de la República donde laboran los trabajadores reportados en esta Planilla:
10- S a la rio To ta l De ve nga do 11- Alta s y B a ja s
8- No . de Afilia c ió n 9- Ape llido s y No m bre s C o m ple to s de l Tra ba ja do r 12- Obs e rva c io ne s
s in De duc c io ne s Ao B F e c ha
10
11
12
13
14
15
16
13-Total de 14- To ta l de lo s S a la rio s Ordina rio s y Extra o rdina rio s Q 0.00
Trabajadores
No .
15- LIQUIDACION
CONCEPTOS CUOTA PATRONAL CUOTA TRABAJADORES R EC AR GO P OR M OR A 5% ADICIONAL TOTAL A P AGAR
IGSS 0.00 0.00 0.00
INTECAP 0.00 0.00
IRTRA 0.00 0.00
TOTAL 0.00 0.00 0.00
DECLARO BAJ O J URAMENTO QUE ES TA P LANILLA INCLUYE A TODOS LOS TRABAJ ADORES QUE ES TUVIERON A MI S ERVICIO DURANTE EL MES ARRIBA INDICADO YQUE S US S ALARIOS ANOTADOS S ON EXACTOS
(LUGAR Y FECHA)
(FIRM A DEL PATRONO O SU REPRESENTANTE LEGAL Y SELLO DE LA EM PRESA)