UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Trabajo presentado en cumplimiento parcial de los requisitos del Curso de Actualización

para Bachilleres es Psicología

Presentación de Caso Clínico:

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Presentado por:

Cahuana Cuti, Mónica Eliana

Bachiller en Psicología

Villa Unión, febrero del 2013

 INTRODUCCIÓN

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) ha sido un tema de interés dentro de la

psiquiatría y la psicología en la etapa de la infancia, adolescencia y la adultez. Representa

un padecimiento con importantes implicaciones en el funcionamiento social, escolar y

familiar. El diagnóstico y el tratamiento se convierten en un gran reto clínico.

En el pasado el TOC de inicio en la infancia se consideraba poco frecuente, pero ahora

se conoce que hasta un tercio de los sujetos adultos iniciaron los síntomas en la infancia. El

trastorno obsesivo compulsivo (TOC) puede ser muy incapacitante; de hecho, la

Organización Mundial de la Salud señala que es una de las 20 causas principales de

discapacidad para las personas entre los 15- 44 años y tiene fuerte impacto en las personas

del entorno del paciente.

El Caso Clínico que presentamos a continuación, es de una paciente con TOC,

perteneciente al Hospital Herminio Valdizán.

En la primera sección, revisamos la parte teórica, definición de términos, descripción del

trastorno obsesivo compulsivo, posteriormente presentamos de manera detallada la

anamnesis psicológica, el análisis de resultados y el diagnóstico e informe psicológico,

como también las recomendaciones, así mismo, se presenta una propuesta de intervención

para el caso, anexándose al final los instrumentos que se utilizaron para la evaluación.
 TABLA DE CONTENIDO

TABLA DE CONTENIDO.....................................................................................................3

Marco teórico..........................................................................................................................6

1. Antecedentes...............................................................................................................6

2. Definición Trastorno Obsesivo Compulsivo............................................................6

3. Características Clínicas............................................................................................8

4. Características de obsesiones y compulsiones:.....................................................11

1. Ideas de contaminación:...................................................................................11

2. Dudas acerca de los posibles daños o errores graves:...................................12

3. Violencia y agresión:.........................................................................................12

4. Pensamientos inaceptables:..............................................................................13

5. Obsesiones relativas a temas de orden y simetría:........................................14

6. Repetición :........................................................................................................15

7. Almacenamiento:..............................................................................................15

5. Epidemiología y curso...............................................................................................15

Prevalencia....................................................................................................................16

Comienzo, curso y evolución........................................................................................17

La prevalencia del TOC en niños.................................................................................18

 6. Criterios Diagnósticos según DSMIV y CIE-10....................................................19

7. Diagnóstico Diferencial............................................................................................23

8. Comorbilidad............................................................................................................29

9. Modelos explicativos del TOC................................................................................29

[Link] del TOC................................................................................................34

Caso clínico...........................................................................................................................36

I. Datos de filiación......................................................................................................36

II. Motivo de consulta...................................................................................................36

III. Evolución de la enfermedad:...................................................................................37

IV. Antecedentes personales..........................................................................................39

V. Antecedentes familiares...........................................................................................41

VI. Antecedentes psicopatológicos................................................................................42

[Link]..........................................................................................................43

[Link]ónPsicológica............................................................................................43

IX. Resultados de las Pruebas Aplicadas.....................................................................44

X. Diagnostico Nosográfico..........................................................................................46

XI. Diagnostico Multiaxial.............................................................................................46

Informe Psicológico..............................................................................................................47

VI. Conclusiones.............................................................................................................50

PROGRAMA DE INTERVENCION...................................................................................52
Referencias............................................................................................................................74
 Marco teórico

1. Antecedentes

Estudio de la Afectividad en Pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo por

Medio del Método de Rorschach

Responsables: Andrés Eduardo Aguirre Antúnez, Latife Yazigi, José Alberto Del Porto

Universidad Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil

Objetivo: Comprender la afectividad en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

Métodos: Fueron utilizados la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID) y el

método de Rorschach, de acuerdo con el Sistema Comprehensivo. La muestra contó con 30

pacientes con TOC (GE) y 30 no pacientes (GC) pareados por sexo, edad y años de

escolaridad. Resultados: El GE presentó 86% de casos con comorbilidades psiquiátricas.

No hubo diferencia estadísticamente significativas en cuatro variables elegidas, pero el

análisis cualitativo mostró que en el GE los colores son acompañados por un tono más

desagradable. Encontramos diferencia significativa de alteraciones en el pensamiento en el

GE.

Conclusiones: Los pacientes no presentan un estilo vivencial definido; la proporción

afectiva se presenta en promedio con tendencia a una afectividad lábil, pero sin

dificultades de expresar las emociones. Son las cualidades de las respuestas de color que
revelan dificultades en el manejo de los afectos y de las emociones. La afectividad no es

sentida ni vivida, sino de preferencia descrita y racionalizada.

Palabras-clave: Afectividad; trastorno obsesivo compulsivo; teste de Rorschach

Calidad de vida y discapacidad en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo

Resumen - El propósito de este estudio es describir la situación de los pacientes con

trastorno obsesivocompulsivo (TOC) españoles y compararla con la de la población

general y otros grupos de pacientes.

Métodos.

Se evaluó a 36 pacientes con TOC en tratamiento de mantenimiento utilizando la Y-

BOCS, el SF-36 y la DAS-S. Sus puntuaciones en el SF-36 se compararon con normas

españolas y con las obtenidas de pacientes con TOC estadounidenses, pacientes

ambulatorios esquizofrénicos, pacientes ambulatorios deprimidos, heroinómanos, pacientes

en hemodiálisis y receptores de trasplante de riñón.

Resultados.

El 61% de los pacientes tenía síntomas graves o sumamente graves. Su calidad de vida era

peor cuando se comparaba con las normas españolas en todas las áreas del SF-36, pero

especialmente con respecto a la salud mental. A diferencia de los pacientes con TOC

estadounidenses, el funcionamiento social está más deteriorado en los pacientes con TOC

españoles. Los pacientes con TOC comunicaron la misma calidad de vida que los

esquizofrénicos en las áreas de salud mental, pero mejor en las áreas de salud física.

Comparado con los heroinómanos y los pacientes deprimidos, su calidad de vida era peor.
En las escalas de salud mental, los pacientes con TOC puntuaron peor que los somáticos.

Conclusiones.

Se mostró que el TOC en la población española se asociaba con una calidad de vida peor

Que para cualquier otro grupo de pacientes (incluidos los grupos con afecciones físicas),

excepto los esquizofrénicos.

2. Definición Trastorno Obsesivo Compulsivo

EL DSM-IV define el TOC, en niños y adultos, como un trastorno de ansiedad intensa,

con obsesiones recurrentes o compulsiones que consumen gran cantidad de tiempo o causan

un marcado malestar o deterioro significativo en el funcionamiento diario.

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones

y compulsiones o ambas cosas.(Nezu 2006)

Las obsesiones

Son pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que las personas que

las padecen consideran repugnantes, inaceptables, absurdos o sin sentido y que les

ocasionan ansiedad o malestar. No son sencillamente preocupaciones excesivas acerca de la

vida cotidiana. Las personas afectadas intentan ignorarlas, suprimirlas o neutralizarlas con

otros pensamientos o acciones es decir, son egodistónicas. Asimismo, los afectados

reconocen que estos pensamientos son un producto de su propia mente. Caballo(2008)

Subtipos de obsesiones

1. Obsesiones autógenas: Se evocan a través de estímulos externos identificables

que se perciben como provocadores de pensamientos relativamente realista y

racionales , ante los que se ha de hacer algo. Incluyen contaminación, temor a

accidentes, desorden, pérdida de objetos, etc. En este caso los estímulos evocadores

no solo desencadenas los pensamientos intrusos sino lo que se ha de corregir

mediante la compulsión para impedir o evitar las consecuencias negativas; estas

conductas compulsivas son motoras (limpiar, comprobar), claramente observables y

no encubiertas. En este caso puede darse un fuerte sentido culpabilidad por estar

sucio, cometer errores, tener las cosas en desorden.

2. Obsesiones reactivas: Interrumpen abruptamente en la conciencia, sin que sea fácil

determinar estímulos evocadores identificables, se perciben como altamente

egodistónicas y aversivas e incluyen pensamiento, imágenes o impulsos inmorales o

aversivos. Los estímulos evocadores se conectan con los contenidos del

pensamiento obsesivo mediante asociaciones simbólicas o de modo menos lógico.

En este caso el paciente puede dar una gran importancia a los pensamientos y a su

efectos, mediante una fusión pensamiento- acción de tipo moral(“tener esos

pensamientos agresivos es equivalente a realizarlos”) o probabilístico (“si piensas

que algo malo ocurrirá a otro, acabará sucediendo”). Las respuestas neutralizadoras

pueden consistir en detener el pensamiento, actividades distractoras, compulsiones

cognitivas supersticiosa o mágicas: contraimágenes , autocastigos, formulas

 repetidas, etc, no son respuestas motoras. A este tipo de obsesiones se les suele

denominar “obsesiones puras”.

Las compulsiones
Según Caballo, V. (2008)Son conductas repetitivas (ejemplo: lavarse las manos,

comprobar el gas, ordenar) o actos mentales ( ejemplo rezar, contar, pensar o imaginar algo

bueno para borrar o sustituir los “malos” pensamientos) que la persona afectada se siente

compelida a llevar a cabo en respuesta a una obsesión. Pueden adoptar unas reglas rígidas o

rituales ( cerrar y abrir la puerta diez veces). Las compulsiones tiene la función de reducir

la ansiedad o el malestar o bien prevenir algún hecho temido que haga aparecer la obsesión.

En ocasiones el sujeto puede intentar resistir a ellas, para acabar finalmente llevándolas a

cabo. En la mayor parte de los casos la compulsión disminuye el nivel de ansiedad; en

otros, el sujeto indica que sigue sintiéndose nervioso pero que lo estaría mucho más si no

hubiera efectuado la compulsión. En todo caso las compulsiones son exageradas o no se

conectan de forma realista con aquello que tratan de evitar. En el TOC estos rituales

alivian el malestar causado por las obsesiones, sin proporcionar placer a la persona,

contrariamente a lo que se entiende cuando se habla de “bebida, juego o sexo compulsivo”.

3. Características Clínicas

Según Rachman (2003) menciona que as obsesiones en forma de impulsos son las más

desagradables para quienes las sufren (ejemplo impulsos de insultar, agredir sexualmente),
tienden a ser más intensas, molestas, atormentadoras y difíciles de manejar que las

imágenes y pensamientos y conducen con más frecuencia a la evitación y al aislamiento.

Las obsesiones en forma de imágenes son más cortas y se detienen con la distracción.

Los pensamientos son la forma más común de obsesión y con frecuencia se ocupan de

sucesos pasados con rumiaciones de culpa sobre ellos y sus consecuencias futuras.

Según Gavino, A (2007) menciona que la mayoría de los pacientes con TOC presenta

más de un tipo de obsesión y compulsión. Además la inmensa mayoría presenta tanto

obsesiones como compulsiones o neutralizaciones ( internas o externas), y al menos la

mitad padece compulsiones manifiestas.

Es importante destacar que las compulsiones pueden no sólo ser conductas motoras, sino

también encubiertas (ejemplo, la persona a la que la asaltan pensamientos de haber

cometido un error puede repetir las acciones que ha realizado o hacer repasos mentales).

Además los pensamientos compulsivos pueden ser idénticos a la obsesión, como es el caso

de un paciente que se pone a pensar que alguien le atacara, ante lo cual debe repetirse ese

pensamiento diez veces; o el que, tras pensar que ha podido hacer algo malo, repasa

mentalmente la secuencia de sus acciones para asegurarse de que no ha hecho daño, de

forma que se produce una larga secuencia de intrusión-neutralización- intrusión-

neutralización- intrusión, una cadena de pensamientos que difieren en función pero no en

contenido.
 Las compulsiones manifiestas más comunes son la comprobación y la limpieza o lavado.

Ambas modalidades describen los dos modos característicos que puede adoptar el

comportamiento compulsivo. Uno es asegurar que no se ha producido ningún daño o error;

se puede hacer de forma motora como comprobar el gas o la luz, buscando reaseguración

(ejemplo preguntar a otros si algo les parece mal), o cognitivamente mediante un repaso

mental de los actos que se han realizado. La otra modalidad es reparar el posible daño o

error, que puede ser lavando lo que está sucio, ordenando lo desordenando, rezando para

ser perdonado, o bien de modo cognitivo, como por ejemplo imaginar hechos agradables o

decirse frases positivas.

El concepto de neutralización: Utilizado con frecuencia en el enfoque cognitivo-

conductual, designa conductas que realizan las personas con TOC con objeto de escapar,

evitar o reducir la ansiedad o el malestar provocado por la obsesión. El término

“compulsión” no se debe utilizar de forma intercambiable con él.

Diferencias entre neutralización y compulsión

a) La neutralización no sigue unas reglas fijas estereotipadas, como lo hace la

compulsión.

b) No se hacen intentos para resistir a ella, como ocurre en la compulsión.

c) La persona puede valorar como lógica y positiva la conducta neutralizadora. Ejm

neutralizar un mal pensamiento puede ser ponerse a tocar piano, subir el volumen

de la música , llamar algún amigo,etc

 Asimismo, conviene tener en cuenta que puede haber conductas ritualistas, incluso sin

obsesión precedente, sucede así cuando el sujeto anticipa el pensamiento intruso y ejecuta

la conducta compulsiva antes de que aquél suceda; por ejemplo comprueba la puerta 50 a

60 veces porque sabe que si no lo hace empezará a pensar en si se la ha dejado abierta o no.

4. Características de obsesiones y compulsiones:

1. Ideas de contaminación:

Es una sensación intensa y persistente de estar sucio, infectado o en peligro como

resultado de contacto directo o indirecto con personas, lugares u objetos sucios, impuros,

infectados o dañinos. Este sentimiento de contaminación se acompaña de emociones

negativas de miedo, asco, suciedad, impureza moral y vergüenza. Los estímulos que

generan estas obsesiones pueden ser urinarios, hospitales, gérmenes, sangre, radiación

venenos personas enfermas, cristales rotos, etc. En este caso la compulsión más usual

consiste en lavarse y ducharse muchas veces, o bien en lavar durante horas los platos o

ropa. Por otro lado, pueden adoptar la forma de reaseguración: preguntar a alguien si ve que

las cosas están limpias. En estos casos, el paciente desarrolla conductas de evitación, de

forma que no entra en contacto con objetos contaminados o que puedan transmitir la

contaminación; también son frecuentes conductas tales como llevar guantes, abrir las

puertas o las llaves de la luz con los codos, pedir a otros que manejen los objetos

contaminados, etc. Moreno, P. Martín, J. García, J. Viñas, R. (2008)

Una paciente evitaba pasear por la calle porque después pensaba que se le habían

podido pegar cristales, tras lo cual debía estar horas lavando platos tras ello; esta misma
paciente tenía una habitación de su casa completamente clausurada desde hacía diez años

porque se cayó una lámpara de cristal del techo, además, no tenía ningún objeto de vidrio

en la casa. La incapacidad de estos pacientes puede llegar a ser extrema, ya que el tiempo

que llevan estos rituales y las conductas de evitación puede impedir realizar el trabajo y las

actividades sociales habituales.

2. Dudas acerca de los posibles daños o errores graves:

Las obsesiones versan acerca de fallos en la seguridad, por ejemplo, apagar los

electrodomésticos, el gas, cerrar las puertas o ventanas, que se asocian a miedos a

incendios, robos y desastres. Asimismo pueden versar sobre la realización de tareas como

firmar cheques, completar los e-mails, equivocarse al hacer cálculos, con sensaciones de

sentir vergüenza, temor al despido o a la ruina económica. En otros casos, las obsesiones se

centran en la conducción, y entonces a la persona le da por pensar que ha podido cometer

un atropello y haber herido o matado a alguien. En todos estos casos las compulsiones

suelen ser de comprobación, es decir, examinar puertas, llaves de gas o luz, repasar las

cuentas, repetir el recorrido con el coche, examinar el coche para ver señales, etc. Así como

repaso mental y reaseguración(preguntar a otros si les parece que se ha actuado

correctamente). Las conductas de evitación pueden ser dejar de conducir; no salir de casa,

evitar todo tipo de información sobre robos y accidentes, sobre escapes de gas, etc.

3. Violencia y agresión:

La obsesión tiene como contenido la violencia física hacia sí mismo u otros, por

ejemplo, pensar o sentir el impulso de apuñalar a otro, proferir insultos, empujar a otro a un
andén matar a un niño, cometer un abuso sexual o violación. Generalmente se refieren a

personas que son más débiles o indefensas. La obsesión puede versar acerca de suicidio o

autolesión. Estos pensamientos generan mucha ansiedad, sentimiento de culpabilidad,

temor a volverse loco, vergüenza, etc. Las conductas compulsivas pueden consistir en

repetirse frases acerca de que realmente no es violento, que quiere vivir, o bien buscar

reaseguración, comprobar que no ha producido ningún daño, etc. Las conductas de

evitación pueden implicar procurar no estar solo con las personas a quienes puede herir, no

tener cuchillos de metal sino de plástico, etc.

4. Pensamientos inaceptables:

Estas obsesiones pueden implicar

Aspectos religiosos: (Ejemplo, pensamientos blasfemos, dudas religiosas, imágenes

irrelevantes, etc ), que se asocian con sentir miedo a un castigo de Dios o un desastre, con

conductas compulsivas tales como rezar, confesarse, hacer penitencias, etc.

Preocupaciones sexuales: (Ejemplo, imágenes mentales de conductas obscenas, de

incesto o relativas a la orientación sexual, etc). Se siente ansiedad, culpabilidad y temor al

rechazo social, con conductas compulsivas que pueden consistir en concentrarse en

pensamientos alternativos, así como conductas de aislamiento, repetirse que no es

homosexual o imaginar escenas heterosexuales, etc

Creencia de que la conducta de uno afectará negativamente a otros: Ejemplo, si se

comete un error en el ordenador, su madre sufrirá un ataque cardiaco, si se dan

determinados números y colores, sucederá algo malo, si se le cruza un mal pensamiento,

puede desencadenarse una desgracia. Las conductas compulsivas consisten en hacer

acciones que pueden reparar los errores cometidos.

Pensamientos acerca de la muerte de alguien con conductas compulsivas que

implican formarse la imagen de esa misma persona viva.

Obsesiones somáticas: miedo a contraer una enfermedad: cáncer, sida, la lepra u otras,

o bien sudar demasiado o emitir malos olores, etc. En este caso las compulsiones suelen

consistir en comprobaciones del estado físico o de la emisión de olores, o bien en buscar

reaseguración preguntando si se tiene mala cara, pidiendo a médicos y amigos que le

garanticen que no se tiene la enfermedad, vigilándose (tomarse el pulso o la temperatura),

comprobando la apariencia en el espejo.

5. Obsesiones relativas a temas de orden y simetría:

Pensar que las cosas tienen que estar en un lugar correcto en el despacho o en casa,

hacer tareas en un orden determinado, de acuerdo con una secuencia o un número

específico (después de estacionar el auto, debe entrar a casa después de dar 74 pasos), que

se ha de hacer del modo “correcto”. La conducta compulsiva consiste en ordenar o llevar a

la acción hasta efectuarla en la secuencia o número correcto.

Un aspecto especialmente problemático y difícil de tratar es la lentitud compulsiva; en

este caso las actividades rutinarias normales, tales como levantarse de la cama, cepillarse

los dientes, vestirse o bañarse, pueden llevarles horas, debido a la necesidad de

comprobaciones mentales o de seguir una rutina programada. Esta lentitud no afecta a

conductas automáticas tales como conducir, y estas personas pueden ejecutar

inmediatamente órdenes de levantarse, sentarse o cruzar la habitación. Afecta sobre todo a

acciones autoiniciadas, no inducidas por estímulos externos. Cuando se les dan órdenes y

se les somete a un ritmo, no hay enlentecimiento; incluso con órdenes grabadas desaparece

la lentitud, pero los efectos no se mantienen a largo plazo, lo que hace muy difícil el

tratamiento.

6. Repetición :

Algunas otras obsesiones pueden implicar tonadillas musicales pegadizas, palabras,

frases o imágenes de escenas que el sujeto no puede evitar; también puede suceder que el

sujeto se sienta compelido a contar objetos o cosas. Ejemplo una persona se veía obligada

a contar todas las cosas que podía observar; si estaba solo, podía estar más de cuatro horas

contando los libros de la biblioteca. Los rituales de repetición de un cierto número de

veces son frecuentes en muchos casos de lavado y comprobación. Las secuencias de lavado

deben repetirse cuatro, cinco u ocho veces o un múltiplo de ellos, y la secuencia debe

reiniciarse si se ve interrumpida antes de terminar.

7. Almacenamiento:

Personas que temen tirar cualquier cosa valiosa o que en algún momento puedan

necesitar; son capaces de pasarse horas decidiendo si deben desechar cualquier cosa, y

llegan a acumular colecciones de libros, periódicos, ropa, etc, de forma que en ocasiones no

se pueden mover en su propia casa a causa del número de objetos almacenados.

5. Epidemiología y curso
 Prevalencia
Las prevalencia a lo largo de la vida del TOC en los diferentes estudios varían entre 1-3

por 100.

En el 2010 Ruscio encuentra que es de 2,3 por 100, y que la prevalencia en los 12

últimos meses es de 1,2 por 100 en muestras norteamericanas, el tiempo medio que los

afectados dedican al día a los síntomas obsesivos es de 5,9 horas, y el dedicado a las

compulsiones, de 4,6 horas. El 65 por 100 eran casos graves de TOC. Los casos graves se

caracterizaban por el mayor número de obsesiones-compulsiones y comorbilidad. La

contaminación era la mas común de las obsesiones, y la comprobación, la más frecuente de

las compulsiones.

El 28 por 100 de las personas encuestadas por Ruscio informa de que han padecido

obsesiones o compulsiones independientemente de cumplir el diagnóstico de TOC; las más

comunes de estas son las de comprobación(15,4 por 100), almacenamiento (14,4 por 100) y

simetría/ordenación(9,1 por 100).

Fullana (2010), dentro el Estudio Europeo de epidemiología de los Trastornos Mentales

que se lleva a cabo con adultos no institucionalizados (21 425 participantes) de Bélgica,

Alemania, Francia, Italia, Holanda, España, han mostrado que la prevalencia a lo largo de

la vida de los síntomas obsesivos compulsivos de cualquier tipo es de 13 por 100. Las más

prevalentes fueron daño/comprobación: 7,85 por 100; obsesiones somaticas:4,65 por 100

simetría/orden, 3,1 por 100 almacenamiento; 2,5 por 100 contaminación/limpieza; 1,8 . En

personas sin trastornos mentales la prevalencia a lo largo de la vida de cualquier síntoma

obsesivo compulsivo fue de 9.6 por 100. La presencia de estos síntomas estaba asociada a

la presencia de estos síntomas estaba asociada a la presencia de trastornos

psicopatoló[Link] datos subrayan la alta prevalencia de síntomas obsesivos

compulsivo incluso en personas de la población en general.

La presencia del TOC es universal. Los estudios epidemiológicos en Europa, America,

Japón o la India ofrecen prevalencias semejantes, si bien las culturas modelan los síntomas;

por ejemplo en las más religiosas hay más obsesiones de este tipo.

Sexo. La prevalencia es similar en hombres y mujeres adultos. Si bien existen

diferencias en cuanto a los tipos de obsesiones y compulsiones, en las mujeres las

obsesiones de contaminación y rituales de lavado se dan en una proporción de más del

doble que en los hombres, las obsesiones somáticas son más frecuentes en mujeres (Fullana

2010) Las obsesiones de contenido sexual o religioso so más del doble de frecuentes en

hombres que en mujeres(Labad 2008).

La edad de comienzo es más temprana en los varones se suele situar entre los 6 y 15 años

que en las mujeres (entre los 20 y 24 años).

Comienzo, curso y evolución

El TOC suele comenzar en la adolescencia o al principio de la vida adulta, aunque puede

iniciarse en la infancia. Suele tener un comienzo gradual o insidioso, que en muchos casos

se asocia a acontecimientos o situaciones [Link] edad media de aparición es de

19.5 años (Ruscio 2010).

 La primera distribución del TOC, de comienzo más temprano, se asocia a la presencia

de tics y el síndrome de Tourette. La segunda, auna mayor comorbilidad de trastornos de

ansiedad y depresión. Aproximadamente la mitad de los pacientes adultos con TOC

padecían ya síntomas obsesivos compulsivos en la infancia, y más de un tercio sufrían el

TOC en la niñez.

Una vez establecido el trastorno, su curso suele ser crónico, aunque con altibajos, y se

exacerba antes situaciones estresantes. Raramente se limita a un episodio pasajero. Ruscio

en el año 2010 encuentran que los afectados llevaban casi nueve años padeciendo el TOC.

Fullana(2001) encuentran que el 28,6 por 100 con TOC afirmaba que el trastorno seguía

un curso con periodos asintomáticos, un 31,7 por 100 describio su curso como estable y un

39.7 por 100 afirmó que el trastorno seguía un curso deteriorante.

Stekette, Eisen, Dyck, Warshaw(1999) siguieron a 100 pacientes con TOC durante cinco

años y hallaron que el 20 por 100 tuvo una remisión total, y el 50 por 100 , parcial; la

remisión fu más probable en pacientes casados y en los que tenían una menor gravedad

global del trastorno al comienzo del seguimiento de 40 años.

Skeog(1999) encontró en un seguimiento de 40 años que la remisión completa se daba

en un 20 por 100 de los pacientes, y que el 48 por 100 de los pacientes permanecía con el

TOC más de 30 años.

La prevalencia del TOC en niños

A lo largo de la vida en niños es similar a la de los adultos (2,5 por 100) y la prevalencia

en el último mes es de 0,7 por 100. Las diferencias principales consisten en que los niños
están más afectados que las niñas en una proporción 3:2. En la adolescencia crece el

número de mujeres con TOC, que se iguala al de los hombres.

La comorbilidad de trastornos asociados al TOC infantil es diferente de los adultos, ya

que en niños puede acompañarse del trastornos por déficit de atención y de tics. En niños

hay una alta prevalencia de compulsiones no precedidas de obsesiones. Los niños son

menos capaces de identificar las obsesiones, les resulta más difícil establecer el vínculo

funcional entre obsesiones y compulsiones y pueden tener creencias mágicas.

Bragado(1994), señala que los rituales son normales en distintas etapas evolutivas. Ente

los 2, 5 y 3 años tienen que ver con la comida, el baño y el momento de irse a la cama. Esto

últimos (pedir otro beso, otro vaso de agua, otra narración del mismo cuento) aumentan

entre los 4-6 años(edades en que son frecuentes los miedos a la oscuridad, fantasmas y

monstruos) y suelen desaparecer a los 8-9 años. Rituales típicos a los 5 -6 años son caminar

sin pisar las hendiduras entre losetas y baldosas, contar números que dan suerte y cruzar los

dedos para anular un pensamiento o protegerse por haber dicho una mentira. Entre los 6 y

11 años los niños coleccionan ciertos objetos y se implican en juegos muy formalizados con

reglas muy específicas y prohibiciones de ciertas acciones, estas conductas no se

consideran patológicas.

6. Criterios Diagnósticos según DSMIV y CIE-10

Criterios Diagnósticos según CIE-10

F42 Trastorno obsesivo-compulsivo

 Las características esenciales de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos

o actos compulsivos recurrentes. Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o

impulsos que irrumpen una y otra vez en la mente del paciente de forma estereotipada. Casi

siempre son molestos y el paciente a menudo intenta, sin éxito, resistir a ellos. No obstante,

el individuo los reconoce como pensamientos propios, incluso aunque sean involuntarios y

con frecuencia repugnantes. Los actos compulsivos o rituales son comportamientos

estereotipados que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni tampoco

llevan a completar tareas útiles por sí. Su función es prevenir algún hecho objetivamente

improbable, que suele referirse a recibir algún daño de alguien o que el paciente se lo pueda

producir a otros. Normalmente, el paciente reconoce este comportamiento como carente de

sentido o de eficacia y realiza intentos repetidos para resistirse a ellos. Si se opone

resistencia a los actos compulsivos la ansiedad empeora.

A. Presencia de obsesiones o compulsiones (o ambas) la mayor parte de los días durante

un periodo de al menos dos semanas.

B. Las obsesiones (pensamientos, ideas o imágenes) y las compulsiones (actos) comparten

las siguientes características, que tienen que estar presentes todas:

1. El paciente reconoce que se originan en su mente y no son impuestas

externamente por personas o influencias.

2. Son reiteradas y desagradables, y debe haber al menos una obsesión o una

compulsión que el paciente reconoce como excesiva o irracional.

3. El paciente intenta resistir a ellas (aunque la resistencia a obsesiones o

compulsiones de larga evolución puede ser mínima). Debe haber al menos una

obsesión o una compulsión que es resistida sin éxito.

 4. Experimentar pensamientos obsesivos o llevar a cabo actos compulsivos no es

en sí mismo placentero (lo cual debe distinguirse del alivio temporal de la

ansiedad o tensión).

C. Las obsesiones o las compulsiones producen malestar o interfieren con el

funcionamiento social o individual del paciente. Normalmente por el tiempo que

consumen.

D. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. Las obsesiones o las compulsiones no

son resultado de otros trastornos mentales, tales como esquizofrenia o trastornos

relacionados (F20-F29) o trastornos del humor (afectivos)(F30-F39)

Criterios Diagnósticos según DSMIV

A) Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1,2,3,4:

1. Pensamientos, impulsos e imágenes recurrentes y persistentes que se

experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados y

causan ansiedad o malestar significativos.

2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples

preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.

3. Las personas intentan ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o

imágenes, o bien trata de neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

 4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos

son el producto de su mente (y no vienen impuestos, como en la inserción del

pensamiento).

Las compulsiones se definen como 1,2

1. Comportamientos (ejemplo, lavado de manos, puesta en orden de objetos,

comprobaciones) o actos mentales (ejemplo, rezar, contar o repetir palabras en

silencio) de carácter repetitivo que el individuo se ve obligado a realizar en

respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir

estrictamente.

2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o

reducción de malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación

negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien

no están conectados a forma realista con aquello que pretenden neutralizar o

prevenir o bien resultan claramente excesivos.

B) En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones

o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no es aplicable a los

niños.

C) Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan

una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día) o interfieren marcadamente en la

rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales(o académicas) o su vida social.
7. Diagnóstico Diferencial

1. Ansiedad Generalizada.

Las personas con ansiedad generalizada tienen preocupaciones que pueden ser intrusas,

repetitivas, no deseadas y altamente molestas. Es frecuente que los síntomas de

preocupación de la ansiedad generalizada se confundan con las obsesiones de TOC; por

ello se deben descartar sus diferencias en cuanto a:

a) El centro: mientras que el contenido de las preocupaciones en la ansiedad

generalizada se centra en circunstancias de la vida real (finanzas, relaciones

sociales y familiares, trabajo, escuela), en el TOC son extravagantes y no

relacionadas con problemas cotidianos (p. ej., tocar superficies, contraer una

enfermedad, atropellar a alguien, etc.).

b) La forma ya que en la ansiedad generalizada las rumiaciones implican contenido

verbal (pensamiento y dudas) mientras que en el TOC pueden implica imágenes e

impulsos además de pensamientos y dudas.

c) Contenido: las preocupaciones son ruminaciones pesimistas acerca de uno mismo,

el mundo o el futuro que cambian de contenido de un tópico a otro. En las

obsesiones son estables o fijas y versan sobre consecuencias desastrosas

improbables.

d) Resistencia, ya que en la ansiedad generalizada las preocupaciones muchas veces

son egosintónicas, sin neutralizaciones, mientras que en las obsesiones son

siempre egodistónicas y derivan en compulsiones o neutralizaciones.

2. Depresión.
 La depresión presenta una alta comorbilidad con el TOC en más de la mitad de los

casos los síntomas del TOC en más de la mitad de los síntomas del TOC: anteceden a los

síntomas depresivos, y en muchas ocasiones es un efecto del malestar y el daño funcional

asociado al TOC, si bien, a su vez, el bajo estado de ánimo es un factor facilitador del TOC.

En general, los pacientes con TOC depresivos tienen una edad más temprana de comienzo

del TOC y presentan obsesiones y compulsiones más graves con respecto a los no

deprimidos. Los pacientes con TOC con depresión tienen mayor comorbilidad con otros

trastornos de ansiedad, desempleo e incapacidad funcional de los no deprimidos.

La presencia de no comorbilidad del TOC con depresión se asocia a la ocurrencia de

obsesiones religiosas y sexuales, que son más molestas de TOC. Otro factor cognitivo que

está implicado en la solapacion entre el TOC y la depresión es la comprensión de la

enfermedad, es decir, en grado en que la persona considera irracionales las obsesiones y

compulsiones. Un nivel menor de comprensión responde peor a los tratamientos médicos y

psicológicos. Por eso es muy importante evaluar la depresión en el TOC, así como

distinguir ambas categorías diagnósticas.

Hay varias diferencias entre el TOC y depresión. En primer lugar, en las obsesiones los

pensamientos giran en torno a un suceso actual y futuro temido, del cual la persona se

considera responsable si no lo evita o neutraliza, mientras que las ruminaciones depresivas

se centran en un suceso pasado negativo por el que la persona se culpa o se denigra.

En segundo lugar, en el TOC las personas describen sus pensamientos como intrusivos,

sin sentido o no deseados, se resisten a ellos y realizan neutralizaciones o compulsiones, a

diferencia de las rumiaciones depresivas, que muchas veces son egosintónicas, no se

rechazan y no requieren neutralizaciones o compulsiones. Y en tercer lugar, los

pensamientos del TOC producen ansiedad, y las rumiaciones depresivas, tristeza.

 3. Hipocondría.

La hipocondría es un trastorno somatonorfo en el [Link] TR que se caracteriza por

una preocupación y miedos de tener (o la convicción de que ya se tiene) una enfermedad

grave ([Link]., cáncer). Los miedos se basan en una mala interpretación catastrófica de

sensaciones corporales benignas y persisten a pesar de una valoración medica apropiada y

frecuentes reaseguraciones del personal sanitario. Existen similitudes con el TOC, por la

naturaleza intrusa encesante de la preocupación por la enfermedad, que recuerdas a las

obsesiones, y los intentos de buscar reaseguracion que se parecen al comportamiento

compulsivo. Las diferencias son las siguientes:

a) En la hipocondría se experimentan sensaciones físicas o somáticas que se

interpretan como signos de enfermedad, la convicción de tener la enfermedad o un

alto riesgo de padecerla se basa en sensaciones o signos físicos que podrían

asociarse a la enfermedad, mientras que en el TOC no se dan habitualmente esas

sensaciones corporales u la conexión con la enfermedad puede ser muy

extravagante ([Link]., temen contagiarse con el VIH por tocar objetos sucios).

b) Las personas con TOC se consideran a si mismas responsables de contraer la

enfermedad si no llevan a cabo sus rituales o las respuestas de evitación, mientras

que los hipocondriacos señalan como responsables al personal sanitario que no le

diagnostica o le ayuda a prevenir su enfermedad.

c) Las personas con TOC ocultan a los demás sus síntomas, en tanto que en la

hipocondría exhiben notoriamente su malestar para justificar o probar la gravedad

de sus síntomas.
 d) En la hipocondría la búsqueda de re aseguración se hace mediante consultas

medicas, exploraciones corporales o información medica que se relacionan de modo

realista con cuidados de salud, mientras que en el TOC las compulsiones y

neutralizaciones no tienen por qué estar conectadas de modo realista con el miedo a

la enfermedad (p. ej., preguntar a un amigo si le nota distinto).

e) Los pacientes con TOC intentan ignorar, suprimir, resistir sus pensamientos

obsesivos, mientras que los pacientes con hipocondría no hacen esfuerzos por

suprimir estos pensamientos, resistirse a ellos o neutralizarlos.

4. Trastornos obsesivos compulsivos de la personalidad.

Por otra parte un porcentaje importante de pacientes con TOC (entre 6-25 por 100)

presentan rasgos obsesivos compulsivos de personalidad. Tal como señala Bados (2009) la

similitud en el hombre no debería confundir que sus manifestaciones clínicas son bastante

diferentes. Las características del trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad son la

preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a

expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. En los criterios diagnósticos

DSM-IV-TR se incluyen los siguientes: 1) preocupación por los detalles, las normas, las

listas, el orden la organización y los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto

principal de la actividad; 2) perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas;

3) dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de

ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas); 4) excesiva terquedad,

escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la

identificación con la cultura o la religión); 5) incapacidad para tirar los objetivos gastados o
inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental,; 6) ser reacio a delegar tareas o

trabajo en otros, a no ser que estos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas;

7) adopción de un estilo avaro en los gastos para si y para los demás; el dinero se considera

algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras, y 8) rigidez y obstinación.

Sin embargo los pacientes con este trastorno de personalidad no tienen obsesiones o

compulsiones que interfieran en sus vidas; los síntomas que exhiben son egosintónicos, es

decir, los valoran de modo positivo y no se resisten a ellos; de hecho, muchos creen que su

modo de actuar es el correcto.

Muchos pacientes con TOC han sido diagnosticados de otros trastornos de la

personalidad con igual o mayor frecuencia que del trastorno obsesivo compulsivo de la

personalidad. Los tratamientos eficaces para los dos trastornos son diferentes.

5. Tics y el síndrome de Tourette.

Los tics son movimientos involuntarios, rápidos, repetitivos y estereotipados de grupos

musculares individuales. El síndrome de Tourette en un trastorno neurológico que implica

tics motores y vocales persistentes y crónicos. Los pacientes que padecen estas condiciones

a menudo se resisten a realizar estos tics. Existe una alta comorbilidad con el TOC. La

diferencia fundamental esta en que las conductas motoras estereotipadas asociadas a los tics

y el síndrome de Tourette son movimientos musculares involuntarios y carentes de

intención, mientras que las compulsiones del TOC son respuestas propositivas para

disminuir la ansiedad suscitada por las obsesiones; no son movimientos reflejos.

6. Control de impulsos.
 Los trastornos de control de impulsos como la tricotilomania, la nicofagia o excoriarse

la piel comparte similitudes con respecto al comportamiento compulsivo del TOC, por la

urgencia subjetiva y posterior alivio de la ansiedad una vez completada al conducta. Aquí

es relevante diferenciar entre compulsividad e impulsividad. La actividad compulsiva

implica respuestas mediante las cuales disminuyen el malestar o la ansiedad, mientras que

impulsividad implica la generación de placer, que sucede en los trastornos de control de

impulsos. En la tricoticolomania la persona encuentra algún placer o gratificación tirando

del pelo, a diferencia de las compulsiones del TOC, que disminuyen la ansiedad. Por otro

lado, las compulsiones se dan tras las obsesiones, mientras que en la tricotilomania

aparecen en situaciones de aburrimiento, soledad, etres general o tensión física por (e.j.,

picores).

7. Trastornos alimentarios.

Las preocupaciones recurrentes acerca de la ganancia de peso, la comida o la figura

corporal se parecen a las obsesiones, asi como las conductas de comprovacion del peso y

las actividades purgativas pueden parecerse a las compulsiones. En TOC y los trastornos

alimentarios poseen una sustancial comorbilidad y un curso similar.

La distinción consiste en que los pensamientos sobre el peso, la comida o la figura son

egosintonicos en el trastorno alimentario, y no se hacen esfuerzos por resistirse a ellos, a

diferencia del TOC asi mismo, las conductas purgativas y de comprobación se hace con el

propósito de controlar el peso o figura y se relacionan de modo realista con esa finalidad, lo

que no ocurre en el caso de TOC, en el que la respuesta compulsiva o neutralizadora tiene

por objeto reducir la ansiedad directamente.

 8. Comorbilidad

El TOC se caracteriza por la presencia de otras patologías comórbidas del eje I; de

hecho, la mayoría de los pacientes con TOC sufre algún otro trastorno de salud mental, así

se ha encontrado que la prevalencia vital de otros trastornos psicopatológicos va del 62 por

100. La más común es la depresión, que afecta entre 30 y al 70 por 100 de los pacientes con

TOC; como media a lo largo de la vida puede afectar a dos tercios de los pacientes con

TOC. Tras ellas las patologías más comórbidas son los trastornos de ansiedad: ansiedad

generalizada, fobia social, agorafobia y ataques de pánico, y las fobias específicas. Otras

patologías asociadas importantes son la dependencia de alcohol especialmente en los

hombres, el síndrome de Tourette afecta al 5-7 por 100 de los pacientes con TOC, y los

Tics, al 20-30 por 100. Un 55 por 100 prevalencia de trastornos de control de impulsos en

pacientes con TOC. El 25 por 100 ha llevado a cabo intentos suicidas, el 63,5 por 100

presenta pensamientos suicidas y el 9 por 100 acaba suicidándose. La probabilidad de

presentar un trastorno spsicotico es de 1,7 por 100, la misma que en la población general.

Por último, los pacientes con TOC pueden cumplir los criterios para los trastornos del eje

II, trastorno de personalidad de grado variable.

9. Modelos explicativos del TOC

1. Factores genéticos y familiares

Los estilos de familias y de gemelos sugieren que los factores genéticos están

implicados en la transmisión y expresión del TOC. Los estudios de gemelos informan de

una mayor concordancia para el TOC en gemelos monocigotos (80 por 100 y 87 por 100)

que en dicigotos, y las tasas de heredabilidad van de 26 al 65 por 100. Los estudios de

familia rebelan que generalmente el riesgo de desarrollar TOC es mayor en familiares de

individuos con TOC es cuatro veces más probable que tenga otro familiar con TOC que una

persona sin TOC. El comienzo del TOC en la infancia muestra mayor heredabilidad que el

de comienzo posterior. Los estudios con gemelos revelan que el TOC es moderadamente

heredable: entre el 27 por 100 y el 47 por 100 de la varianza en el TOC se debe a la

herencia; el resto se atribuye a factores ambientales(53 73 por 100).

2 Autoinmunidad

En algunos casos el TOCde comienzo infantil puede ser consecuencia de una infección

por estreptococos, que causan inflamación de los ganglios basales. Estos casos se agrupa

dentro de un conjunto de condiciones llamadas “trastornos neuropsiquiátricos pediátricos

autoinmunes asociados por infecciones por estreptococos”. En estos casos los síntomas se

tratan con éxito con antibióticos si la intervención se realiza de modo temprano en el curso

del trastorno. El TOC es causado por trastornos infecciosos no explica más de 10 por 100

de los casos.

3 Modelo conductual

Los modelos conductuales del TOC, basados en la teoría del aprendizaje de los dos

factores del miedo y la evitación, han fundamentado los tratamientos de exposición y

prevención de respuestas altamente eficaces. En síntesis los aspectos básicos que explican

el TOC desde esta perspectiva son los siguientes:

 1. Las obsesiones son pensamientos que están asociados a altos niveles de ansiedad,

son estímulos condicionados. La ansiedad se habitúa/extingue si el sujeto se expone

a ellos durante un tiempo suficientemente largo, pero las compulsiones impiden está

exposición prolongada.

2. Las compulsiones son conductas voluntarias, ya sean motoras o cognitivas, que

permiten escapar de o evitar la exposición a estos pensamientos, que son reforzadas

negativamente por el alivio de la ansiedad que proporcionan a corto plazo y por ello

se mantienen e impiden la revaloración y extinción de la ansiedad ante esos

pensamientos.

3. Adicionalmente, los pacientes aprenden conductas de evitación ante los estímulos o

situaciones que pueden provocar las obsesiones, lo que disminuye la frecuencia de

exposición a los pensamientos obsesivos.

Los rituales y la evitación hacen que la exposición a los pensamientos obsesivos sea

corta y siempre coincidente con elevaciones del nivel de ansiedad, por lo que no es posible

la habituación o extinción de la ansiedad a estos pensamientos, sino que la asociación

entre estos pensamientos y las respuestas de ansiedad se hace mayor a medida que se

producen las evitaciones. Finalmente la persona puede llegar a creer que la mejor forma de

disminuir la ansiedad es mantener las conductas compulsivas y la evitación de los estímulos

temidos.

El desarrollo del trastorno supone una cierta predisposición o vulnerabilidad biológica,

ya que hay una cierta influencia genética y familiar, así como una vulnerabilidad

psicológica caracterizada por elevados estándares morales, sesgos cognitivos de

intolerancia a la incertidumbre, perfeccionismo, atribuciones de responsabilidad, estados

emocionalmente de depresión y ansiedad.

Los contenidos acerca de los que versan las obsesiones pueden adquirirse por

condicionamiento clásico, aprendizaje vicario. Los acontecimientos estresantes aumentan la

ansiedad, que incrementan la atención y la frecuencia e intensidad de los pensamientos

intrusivos. En personas normales también pueden acontecer estas condiciones indeseadas

ante el estrés, pero, en los obsesivos debido a su historia previa, estos pensamientos

provocan fuertes respuestas subjetivas y fisiológicas de ansiedad. Para atenuarlas estas

personas desarrollan las conductas compulsivas, que disminuyen las respuestas de ansiedad

(refuerzo negativo).

Por ultimo conviene señalar que los rituales compulsivos, así como las respuestas de

evitación, dado el tiempo que consumen, la perdida de gratificaciones a largo plazo que

suponen y el posible déficit en habilidades que pueden acarrear, contribuirán aumentar

crónicamente el nivel de depresión y ansiedad, que a su vez incrementara la probabilidad de

aparición de pensamientos intrusos, por lo cual se asiste a un círculo vicioso.

4 Modelo cognitivo

La teoría cognitivo conductual parte del modelo de que las obsesiones tienen su origen

en pensamientos intrusos normales “cogniciones normales” o “pensamientos obsesivos”

que acurren en casi el 90 por 100 , sin que hayan de considerarse cualitativamente distintas

de ellas.

La diferencia entre estos pensamientos intrusivos normales, es decir, pensamientos

perturbadores, desagradables, no deseados, y las obsesiones clínicas no reside en un grado

de control, sino en que los pacientes obsesivos dotan a estos pensamientos de un

significado exagerado y los observan como horribles, peligrosos, asquerosos o inmorales.

Una vez que la persona valora los pensamientos intrusos como:

a) Una amenaza de grave riesgo o daño para sí mismo o los demás (una

sobreestimación de la gravedad del daño) .

b) Que uno mismo es responsable de ese daño (o su prevención), experimentara

emociones negativas y se sentirá compelida a neutralizarlas(compulsiones) que son

las características del TOC.

Responsabilidad significa aquí que la persona cree que puede causar daño a otros o a sí

mismo a menos que lleve a cabo una conducta preventiva o restaurativa. La exageración de

la responsabilidad es un concepto central en el enfoque cognitivo del TOC.

El grupo de trabajo sobre cogniciones obsesivas compulsivas ha extendido el trabajo de

Salkovskis y Rachman y ha destacado las siguientes creencias desadaptativas como propias

del TOC.

1. Responsabilidad exagerada: ser personalmente responsable de causar o impedir

consecuencias desastrosas asociadas a pensamientos obsesivos.

2. Sobreimportancia de los pensamientos, fusión pensamiento- acción

3. Creencias en la importancia y necesidad de controlar los pensamientos. Creer que es

necesario y posible controlar los pensamientos, hacer seguimiento de la presencia de

pensamientos intrusos y sentirse en el deber de controlarlos.

4. Sobreestimación de la amenaza, exagerada la probabilidad de sufrir un daño y la

magnitud de éste.
 5. Intolerancia a la incertidumbre o la ambigüedad.

6. Perfeccionismo, intolerancia a errores o inexactitudes.

[Link] del TOC

Según Nezu, A.(2006) indica que la remisión espontanea del TOC es muy baja y que es

una condición crónica a menos que se reciban tratamientos adecuados. Sin embargo

muchas personas con TOC tardan mucho en acudir a los servicios de salud mental, entre

2,3 y 13,25 años. Los pacientes que más acuden se caracterizan por una mayor

comorbilidad y presencia de compulsiones, mientras que los pacientes con obsesiones puras

y sin comorbilidad acuden menos a los servicios de salud mental.

En la actualidad, los tratamientos más eficaces para el TOC son la exposición y la

prevención de respuesta, la terapias cognitivas y el tratamiento farmacológico con

inhibidores de recaptación de la serotonina.

La terapia de exposición y prevención de respuesta se considera el tratamiento de

primera elección en el TOC. El programa consiste en la exposición a los estímulos externos

e internos que provocan las obsesiones de forma prolongada, al mismo tiempo que se

bloquea los rituales. Esta intervención es altamente efectiva en un 75% de 100% .Los

efectos del tratamiento se mantienen por dos años, con una frecuencia de recaidas del 42%

del 100%.

Las terapias cognitivo – conductuales se dirigen a modificar el significado de las

obsesioes, la responsabilidad o la fusión pensamiento-acción mediante la reestructuración

cognitiva y experimentos conductuales. Son tratamientos efectivos que con frecuencia se

utilizan en combinación con las terapias de exposición.

 Caso clínico

I. Datos de filiación
Nombres y Apellidos : Pilar S. M.
Edad : 18 años
Sexo : Femenino
Fecha de nacimiento : 08 de Junio de 1994
Lugar de Nacimiento : Abancay
Grado de instrucción : Secundaria Completa
Ocupación : Estudiante
Estado Civil : Soltera
Religión : Católica
Domicilio : Cercado de Lima
Fecha de Ingreso : 29 de enero de 2013
Informante : Paciente
Evaluado por : Bach. Ps. Mónica Eliana Cahuana Cuti
Fechas de entrevista
y evaluación : 01, 04, 06 y 08 de febrero de 2013

II. Motivo de consulta

Paciente adolescente hospitalizada en el servicio de Psiquiatría del Hospital Hermilio

Valdizan, en la entrevista Pilar manifiesta: ”Tengo ideas negativas sobre la

contaminación que me dominan, yo pienso que me puedo enfermar con el SIDA,

por tal motivo he venido a Lima, porque ya no puedo con mis pensamientos y con lo

que hago, por eso sufro, mi única preocupación es poder dominar mis pensamientos

de contaminación porque no dejan que pueda desarrollarme profesionalmente ya que

tengo temor a enfermarme o que me suceda algo”

III. Evolución de la enfermedad:

En el 2000, cuando Pilar tenía 7 años refiere que observó un video del SIDA sobre los

síntomas y las formas de contagio que eran por relaciones sexuales y heridas en la

boca, desde ese momento presentó ideas de contagio por medio de los cepillos de

dientes especialmente los que encontraba tirados en cualquier lugar, ella pensaba que

los cepillos podían haber sido dejados quizás por un enfermo con SIDA y se podía

contagiar si los tocaba, sentía mucha angustia, y pensaba en los síntomas de la

enfermedad y lo que hacía era rezar.

A la edad de 8 años, Pilar y su familia visitaron los juegos mecánicos, refiriendo que

observo a un hombre adulto que ingreso al baño y después de un momento un niño

salió con su pene fuera del pantalón , dejando caer algunas gotas de algún liquido por

un largo trecho, ella pensó que ese niño había sido violado, por lo cual Pilar tuvo

miedo y no deseaba caminar por el mismo lugar que el niño recorrió, pensaba que se

contagiaría con bacterias y el SIDA inmediatamente pidió a su mamá regresar a casa,

durante 3 meses no volvió a transitar por ese lugar y sus padres decían que eran

tonterías lo que pensaba, ya que no quería caminar descalza en ningún lugar, pensaba

que el piso estaba muy contaminado y le podrían entrar bacterias, no ingresaba a

baños públicos o privados solo ingresaba al baño de su casa.

A la edad de 11 años Pilar inicio su menarquía pero fue una experiencia traumática

porque un día antes salió de paseo con sus compañeras, ella refiere “informé a mi
madre lo que ocurría, ella me dijo que recordara que me había pasado o quien me

había tocado o violado, yo le decía que nadie y dude de mí, pensando que me violaron

y no lo recordaba”, inmediatamente Pilar se bañó con jabón y detergente durante

30min y esto lo realizo por dos meses, pensaba que la habían contagiado del SIDA. Así

mismo refiere “Sentía mucho miedo de que a mis hermanas las violaran, si estaban

jugando cada 5min las llamaba, en el recreo las cuidaba vigilándolas hasta que entren a

su clase”.

A la edad de 14 años Pilar lavaba todo utilizando lejía y dejaba muy limpia su casa,

refiere “pasaba muchas horas desinfectando y limpiando pensaba que todo debía

quedar sin bacterias”, Pilar se aseguraba que en su casa no falte el alcohol y los

artículos de limpieza, he insistía constantemente que su mamá los comprara.

A la edad de 17 años, estando en la azotea leyendo, le cayó excremento de un ave en

su pie, refiere “pensé me enfermaría con las bacterias y me lave con jabón, ayudín y

lejía hasta que mi pie empezó a tener pequeñas heridas y empecé a rezar”.

A la edad de 18 años Pilar estudiaba Gastronomía, tenía miedo a realizarse algún

corte, refiere “pensaba que alguna persona con SIDA, podría haberse cortado con ese

cuchillo”, Pilar pensaba en los síntomas del SIDA y se aplicaba cada momento

limón sobre la herida hasta tener una curación y se ponía a rezar más de 10 veces.

Así mismo Pilar tenía miedo a tocar el dinero, cuadernos, mesas, por temor a que le

ingresen bacterias y cuando los tocaba se lavaba por 20min con detergente y se

aplicaba alcohol y esto lo repetía como 15 veces al día.

En noviembre del mismo año, comenzó a presentar crisis más seguidas por tal motivo

los padres la llevan al Hospital de Abancay al servicio de psicología siendo derivada al

Hospital Valdizán para que inicie algún tratamiento.

Su primera cita en el servicio de psicología del Hospital Valdizán fue en Febrero del

presente año, a la edad de 18 años, Pilar manifiesta “el día de ayer me sacaron sangre

pero la enfermera no uso guantes y pienso que me ha podido contagiar de alguna

enfermedad y me siento muy angustiada porque puedo tener el SIDA, es por eso que

estoy rezando”

IV. Antecedentes personales

Desarrollo inicial: la madre de la menor manifiesta que su embarazo fue planificado y

deseado, niega sufrimiento fetal, sin embargo el parto fue eutócico El peso de la menor

al nacer fue de 3.250 Kg. Recibió lactancia materna hasta 1 año y 3 meses de edad.

Pilar logro pararse a los 09 meses y caminar al 1año 1 mes. El control de sus esfínteres

a los 2 años.

No presento dificultades en el lenguaje, ni problemas de conducta.

Primera infancia: Pilar refiere que era una niña ansiosa, temerosa, tímida, no tenía

muchos amigos se aislaba, presentaba tristeza por problemas familiares y dormía con

figura materna, lo cual se mantiene hasta la actualidad.

Desarrollo emocional: Su desarrollo emocional está basado en conductas ansiosas a lo

largo de su historia de vida, tiene sentimientos de desconfianza, preocupación,

desamparo e inseguridad así como sentimientos de soledad, temor si se encuentra sola

y susceptibilidad a la crítica.

Castigos: Los estilos de crianza eran impuestos por el padre y los castigos eran

físicos.

Hábitos: Paciente refiere que le agrada el básquet y prefiere jugar con sus hermanas.

Historia escolar: La madre en relación a la educación de su hija refiere lo siguiente:

A. Nido

Inició a la edad de 5 años, en un colegio de mujeres. Al inicio presentó temor,

llanto y desconfianza, pero al mes logro adaptarse, fue una niña tranquila y de

pocos amigos.

B. Primaria

Ingresó a la edad de 6 años, en un colegio de mujeres. No participaba en

actuaciones escolares por sentimientos de inseguridad y temor a la crítica, tenía

pocas amigas, no se relacionaba mucho con sus pares. En cuanto a su rendimiento

escolar, fue promedio hasta el sexto grado.

C. Secundaria

Comenzó a los 12 años de edad, en primero de secundaria manifiesta que se

cambió de colegio porque no se sentía bien con sus compañeras ya que eran de

otra condición social y solo tenía una amiga, según afirma la paciente. Se adaptó

mejor a su nuevo colegio de Mujeres, con sus pares se muestra amable.

 En lo académico presenta un rendimiento promedio, pero en lo social cada vez se

aislaba más, desenvolviéndose con ansiedad e inseguridad, por temor a

contaminarse.

Historia psicosexual: Entrevistada refiere su primera menstruación a los 11 años y

tenía poca información sobre el tema, a la edad de 15 años despertó su interés por el

sexo opuesto. No refiere haber tenido enamorado.

Personalidad: Es una joven que se muestra seria, temerosa, insegura, presentando

inadecuado manejo de la ansiedad en su desenvolvimiento y dificultad para

relacionarse con sus pares debido a la falta de habilidades sociales siendo muy

sensible a la crítica

Enfermedades: No refiere haber padecido ningún tipo de enfermedad física de

importancia

Movilidad: Paciente refiere haber vivido en Abancay hasta el mes de Diciembre del

2012. Actualmente vive en Lima debido a su tratamiento.

V. Antecedentes familiares
Historia familiar:

En relación a la dinámica familiar es una familia disfuncional caracterizado por

problemas de comunicación y compatibilidad entre las figuras paternales.

A. Padre
 Alejandro (50), natural de Abancay, ocupación Profesor de nivel primario, paciente

lo describe como una persona “inteligente, responsable” afirma que padre es

autoritario, establecía las reglas, siempre ha juzgado su manera de ser, no ha tenido

una adecuada relación con él y la forma de disciplina era el castigo físico.

B. Madre

Modesta (48), ocupación su casa, Educación 5to primaria es exigente, dominante,

muy detallista para que las cosas salgan muy bien”. Con paciente mantiene una

relación cercana, siempre con una actitud sobreprotectora.

C. Hermanas

Alejandra, 2da hermana, de 17 años, estudiante.

Esmeralda, 3ra hermana, de 13 años, estudiante.

Pilar refiere “Me llevo bien con mis hermanas y sé que tengo que cuidarlas para que

no les pase nada malo”.

VI. Antecedentes psicopatológicos

Madre con antecedentes de Depresión.

Por parte de familia materna existen dos antecedentes de violación.

Por parte de familia paterna niega antecedentes psiquiátricos.

VII. Examen mental
Porte, comportamiento y actitud:

Evaluada de 18 años de edad, de 1.55 cm. aproximadamente y 50 kg. de peso, raza

mestiza, contextura promedio, cabello negro, lacio y largo. Viste ropa de

hospitalización, buen aliño personal.

La examinada se encuentra en el área de hospitalización del servicio de psiquiatría.

Colabora con la entrevista.

Nivel de conciencia: Orientada en tiempo, espacio y persona

Funciones cognitivas:

 Lenguaje: Se comunica mediante un lenguaje fluido, espontáneo y coherente

 Sensación: No presenta alteraciones

 Percepción: No presenta alteraciones

 Memoria: Conservada.

 Pensamiento: Ideas obsesivas de contaminación

 Inteligencia: Nivel intelectual promedio.

 Afectividad: Ansiedad, ánimo decaído, angustia

Preocupaciones patológicas: Presenta preocupaciones patológicas de contaminación,

ideas catastróficas.

Comprensión de enfermedad: Presenta conciencia de enfermedad.

VIII. Evaluación Psicológica

 Entrevista

 Observación
Pruebas:

 Inventario de Personalidad – Eysenck Forma B para adultos (EPI). Autores Hans

Jurgen Eysenck – Sybil Blanca Eysenck

 Test de Asociación de Palabras

 Test de Zung - Escala de Auto-Evaluación de Ansiedad (EAA)

 Test de la Figura Humana de Karen Machover. Autora Karen Machover

 Inventario Clínico de Millon.

IX. Resultados de las Pruebas Aplicadas

Área de Pensamiento

Al explorar los procesos asociativos del pensamiento no encontramos dificultades para

emitir reacciones de tipo conceptual – convencional, proporcionando un 68.3% de

respuestas asociativas, las cuales se encuentra por debajo de la norma esperada de 80%.

Así mismo se detecta un 31.7% de respuestas de tipo Próximas de tipo atributo y

definición, hallándose por encima de los niveles esperados (15%); no permitiéndole

llegar a la síntesis convencional. No presenta reacciones distantes. El curso de los

procesos se mantiene estable.

Área Emocional

Examinada que obtiene un índice EAA de 70, la cual la ubica en una categoría

diagnostica de Presencia de ansiedad marcada a severa, la examinada evidencia

estados de ansiedad, temor, miedo, angustia, inquietud, irritabilidad ya que se encuentra

alerta en relación a contaminarse y/o enfermarse.

Área de Personalidad

Examinada que obtiene en Inventario de Personalidad – Eysenck Forma B, en la escala

L=2 siendo la prueba válida, en la escala N=20 y la escala E=6. La examinada es una

persona con una tipología altamente inestable e introvertida, correspondiéndole el tipo

de temperamento melancólico, caracterizado por dificultad para la adaptación, poca

capacidad de trabajo y escasa iniciativa, rápida fatiga, búsqueda de protección,

necesidad de afecto, rigidez , ansiedad, pesimismo, disconformidad evasividad ante las

dificultades, constante tensión falta de tenacidad para allanar los obstáculos,

incomunicabilidad.

En la prueba proyectiva de Test de la Figura Humana de Karen Machover, se encuentra

excesiva preocupación, inseguridad, timidez, miedo, ansiedad, compulsión, agresividad,

culpabilidad, inestabilidad emocional, falta de confianza en su propia productividad,

dificultad para comunicarse y expresar sentimientos o deseos, dificultad para lograr el

adecuado contacto social por la falta de confianza, tendiente a refugiarse en su propia

manera de pensar, se encuentra identificada con su sexo.

En el inventario Clínico Multiaxial de Millon II, presenta una puntuación de 112 en los

patrones de personalidad evitante siendo indicador elevado en su calificación; Según

Millon son personas que sienten pocos refuerzos positivos tanto de sí mismos como de

los otros, vigilantes, distantes de las experiencias negativas. Reflejan temor y

desconfianza de los demás. Mantienen una actitud vigilante por miedo a sus impulsos.
A pesar de los deseos de relación han aprendido que es mejor negar estos sentimientos

y guardar en buena medida la distancia interpersonal.

X. Diagnostico Nosográfico

F42 Trastorno Obsesivo Compulsivo

XI. Diagnostico Multiaxial

EJE I : Trastorno Obsesivo Compulsivo (F42)

EJE II : Rasgos de personalidad evitante

EJE III : No presenta

EJE IV : Inadecuado manejo de habilidades sociales, familia disfuncional.

EJE V : Actividad global actual 40% de 100%

 Informe Psicológico

I. Datos de filiación
 Nombres y Apellidos : Pilar S. M.
 Edad : 18 años
 Sexo : Femenino
 Fecha de nacimiento : 08 de Junio de 1994
 Lugar de Nacimiento : Abancay
 Grado de instrucción : Secundaria Completa
 Ocupación : Estudiante
 Estado Civil : Soltera
 Religión : Católica
 Domicilio : Cercado de Lima
 Fecha de Ingreso : 29 de enero de 2013
 Informante : Paciente
 Evaluado por : Bach. Ps. Mónica Eliana Cahuana Cuti

II. Motivo de consulta

Paciente hospitalizada en el servicio de Psiquiatría del Hospital Herminio Valdizan,

quien manifiesta: ”Tengo ideas negativas sobre la contaminación que me dominan,

yo pienso que me puedo enfermar con el SIDA, por tal motivo he venido a Lima,

porque ya no puedo con mis pensamientos y con lo que hago, por eso sufro, mi

única preocupación es poder dominar mis pensamientos de contaminación porque

no dejan que pueda desarrollarme profesionalmente ya que tengo temor a

enfermarme o que me suceda algo”

III. Técnicas y pruebas aplicadas

Técnicas:

 Observación.

 Entrevista.

Pruebas:

 Inventario de Personalidad – Eysenck Forma B para adultos (EPI). Autores Hans

Jurgen Eysenck – Sybil Blanca Eysenck

 Test de Asociación de Palabras

 Test de Zung - Escala de Auto-Evaluación de Ansiedad (EAA)

 Test de la Figura Humana de Karen Machover. Autora Karen Machover

 Inventario Clínico de Millon.

IV. Observación de conducta

Evaluada lúcida, de 1.55 cm. aproximadamente y 50 kg. de peso, raza mestiza,

contextura promedio, cabello negro, lacio y largo, y adecuado aliño personal. Se

encuentra orientada en tiempo, espacio y persona y colabora con la entrevista. Durante

la entrevista emplea un lenguaje fluido, espontáneo y coherente. Sus niveles de

atención, concentración se encuentran conservadas presentando ideas obsesivas de

contaminación, con niveles elevados de ansiedad y de energía vital disminuida.

Presenta conciencia de enfermedad.

V. Análisis e interpretación de resultados

Área de Pensamiento
Al explorar los procesos asociativos del pensamiento, en sus diferentes modalidades

(respuestas conceptual – convencional, respuesta próximas). Se concluye que no es

compatible con un cuadro psicótico y el pensamiento es de curso estable.

Área Emocional

Examinada evidencia estados de ansiedad, temor, miedo, angustia, inquietud,

irritabilidad ya que se encuentra alerta en relación a contaminarse y/o enfermarse.

Área de Personalidad

Evaluada quien durante la infancia presento indicadores de introversión, timidez,

ansiedad, inseguridad y de pocas relaciones con sus pares y su entorno.

Durante la etapa escolar se muestra tímida e insegura, desconfiada, exhibiendo una

conducta poco competitiva, experimentado ansiedad y sentimientos de soledad

mostrándose vulnerable.

Actualmente con pobre control de los impulsos agresivos, por miedo y preocupación

ante pensamientos de contaminación ya que estos le generan ansiedad y actos

compulsivos, tiende en refugiarse en su propia manera de pensar por su deficiente

estimación de si misma ocasionándole tristeza e inseguridad. Socialmente tiende a la

introversión mostrándose tímida, preocupada por la falta de confianza, mostrando

inseguridad con su medio, presentando poca capacidad para lograr adecuados contactos

sociales afectando sus relaciones interpersonales.

Asimismo inestable con percepción confusa de su vida actual, con temor al futuro por

el desarrollo de su patología ya que se agudizan los síntomas de sus obsesiones y

compulsiones, incapacitándola en el área personal, social y académica.

VI. Conclusiones
- Se descarta sintomatología psicótica a la actualidad

- Paciente con rasgos de personalidad evitante resaltando déficit en la habilidad

social, sensibilidad a la crítica, baja autoestima e inseguridad.

- Indicadores de ansiedad elevados.

[Link]
- Tratamiento Farmacológico

- Terapia Cognitivo Conductual

- Programa de Habilidades Sociales

PROGRAMA DE INTERVENCION
 I. DATOS GENERALES

I. Datos Generales

 Nombre y apellidos : Pilar

 Fecha de Nacimiento : 08 de Junio de 1994

 Edad : 18 años

 Grado de Instrucción : Secundaria

 Estado civil : Soltera

 Ocupación : Estudiante

 Examinadora : Mónica Eliana Cahuana Cuti

II. Justificación

En el presente programa de intervención presentaremos ejercicios de Exposición y

Prevención de Respuesta ya que el objetivo de esta técnica es que el sujeto compruebe que

aquello que teme no ocurre y que una exposición prolongada al estímulo temido, o la no

realización de la respuesta de neutralización, produce un descenso importante en la

ansiedad, y trabajaremos también con la Terapia Cognitivo Conductual porque el trastorno

obsesivo compulsivo (TOC) puede ser muy incapacitante; de hecho, la Organización

Mundial de la Salud señala que es una de las 20 causas principales de discapacidad para las

personas entre los 15- 44 años y tiene fuerte impacto en las personas del entorno del

paciente.
 OBJETIVOS GENERALES

El tratamiento tiene como principales objetivos terapéuticos:

 Incorporar en el paciente estrategias cognitivas que le permitan manejar las obsesiones y
compulsiones

 Lograr mediante la Exposición y Prevención de Respuesta en la paciente un descenso

importante en la obsesiones y compulsiones,

 Identificar y sustituir creencias o pensamientos negativos los cuales le llevan al aumento

y mantenimiento de las obsesiones y compulsiones.

 Fortalecer su autoconfianza.

FASES DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO

Objetivos Técnicas

- Información sobre los  Técnicas psicoeducativas

conceptos resaltantes del (describir signos y
TOC y su tratamiento síntomas del TOC y sus
respuestas, dar una visión
Sesión I - Motivación y soporte al
conjunta del tratamiento).
cumplimiento del
tratamiento, incentivando
Fase educativa o de
al paciente a que
Reconceptualización determine que pueden  Diálogo.
haber unos cambios, con
del problema ayuda profesional y es
necesario cumplir con las
tareas encomendadas.  Confrontación.

Sesión II Objetivos Técnicas

  Lograr que el paciente  Listado de obsesiones y
identifique sus obsesiones y compulsiones.
compulsiones y las
reacciones que le producen.  Reestructuración
cognitiva (Estrategia de la
gráfica del pastel)
Entrenamiento  Detención del
 Disminuir la valoración de pensamiento.
pensamientos intrusivos.

Objetivos Técnicas
Sesión III
 Identifique los pensamientos  Detención del
EVALUACION Y obsesivos y los cambie por pensamiento.
un nuevo contenido.
SEGUMIENTO

Reducir los comportamientos  Exposición y prevención

Sesión IV de la respuesta
neutralizadores manifiestos.  Modelado
 Suspensión de rituales
EVALUACION Y
SEGUMIENTO
Psicoeducación

57
 PRIMERA SESIÓN

Objetivos específicos

 Información sobre los conceptos resaltantes del TOC y su tratamiento

 Motivación y soporte al cumplimiento del tratamiento, incentivando al paciente a que

determine que pueden haber unos cambios, con ayuda profesional y es necesario cumplir
con las tareas encomendadas.

Técnicas Terapéuticas

 Técnicas psicoeducativa.

 Diálogo.

 Confrontación.

Recursos:

Videos

Computaldora

Biblioterapia

Tiempo: 45 min

Lugar: Consultorio

Estrategia Terapéutica

1. Se explica al paciente TOC conceptos importantes como la definición, signos y síntomas,

tipos de obsesiones y compulsiones utilizando videos, imágenes. Se da a conocer al paciente en

que consiste el plan de tratamiento terapéutico que se aplicará en su caso.

58
2. Con la finalidad de cumplir con el segundo objetivo:

Actividad 1: Historia de una Tribu en Africa

Se le cuenta a la paciente una historia y se le pide que dé una respuesta, de esa manera se busca

motivar a la paciente que ella puede trabajar con sus pensamientos negativos.

Luego que el paciente responda el terapeuta pregunta: De acuerdo a tu respuesta, ¿Cómo podría

yo demostrarte que porque pronuncies tu pensamiento no va a ocurrir lo que temes?

Historia: En una tribu de África las personas no tienen relaciones

sexuales, por lo que no hay nacimientos. Consecuentemente se

están extinguiendo las personas. El motivo es que desde hace años

hay una gran seguía y creen que la “madre tierra” se ha enfadado

con ellos por dirigir la energía hacia las relaciones sexuales y no les

manda agua”. “Como les convencerías tú de que no están

relacionadas una cosa con la otra?

59
Actividad 2: Estrategia de la gráfica del Pastel

Se le pide al paciente que identifique su parte real de responsabilidad en un suceso peligroso, se

le pide que mencione a 5 personas que pudieran ser responsables de este suceso peligroso,

encabezada por el mismo; después debe asignar la responsabilidad de cada individuo de la lista, a

partir del final, El porcentaje de responsabilidad se diagrama en una gráfica de pastel y la última

cantidad de responsabilidad es asignada entonces al paciente. Esto permite modificar el

60
pensamiento de “todo o nada” respecto a la responsabilidad que tendría en un suceso temido.

Lista de responsables del suceso:

1________________________________________________________________

2________________________________________________________________

3________________________________________________________________

4________________________________________________________________

5________________________________________________________________
61
Grafica del Pastel

62
Restructuración

cognitiva

63
 Sesión 2

Objetivos específicos

 Lograr que el paciente identifique sus obsesiones y compulsiones y las reacciones que le
producen.

 Disminuir la valoración de pensamientos intrusivos.

Técnicas Terapéuticas

 Listado de reacciones ante obsesiones y compulsiones.

 Reestructuración cognitiva

 Detención del pensamiento.

 Recursos:

Fichas

Tiempo: 45 min

Lugar: Consultorio

Estrategia Terapéutica

Actividad 1:

1. Se le pide al paciente que marque las reacciones que tiene ante sus pensamientos

obsesivos y compulsiones marcando la siguiente lista.

64
 Mi reacción ante las obsesiones, marca con una (X) en el círculo.

¿Qué pasa por tu cabeza justo después de tener estos pensamientos

intrusos?

o “No debo pensar en estas cosas, es horrible”

o “Tengo que impedir que esto suceda”
o “Seré el culpable de lo que pase”
o “Estoy en peligro y tengo que hacer algo”
o “No aguanto más estos pensamientos”

¿Qué significa para ti tener estos pensamientos intrusos? ¿Qué

dicen de ti como persona?

o “Soy una mala persona”

o “soy una amenaza para los demás o para mí mismo”
o “Soy defectuoso, débil o inferior”
o “Soy un incompetente”
o “Soy un irresponsable”
o “Soy vulnerable y estoy en peligro”
o “Me rechazarán”
o “Dejarán de quererme”
o “Dejarán de respetarme”

65
Mi reacción ante las compulsiones, marca con una (X) en el círculo.

¿Qué crees que pasaría si no hicieses estas compulsiones?

o “Mis pensamientos intrusos se cumplirían y yo sería culpable ”

o “Perdería el control y cometería una locura”
o “Estaría obsesionado y no podría concentrarme en otra cosa”
o “Estaría intranquilo e inquieto todo el día.
o “Me sentiría desbordado de tanto malestar”
o “Me volvería loca”

66
Actividad 2. RESTRUCCTURACION COGNITIVA

 Al adquirir conocimiento general de sus pensamientos obsesivos y

compulsiones, ayudamos a paciente a:
 Modificar la interpretación de los pensamientos intrusivos como
estímulos.
 Identificar los pensamientos negativos automáticos
 Desafiar dichos pensamientos negativos automáticos.
 Sustituirlos con cogniciones más adaptativas.

¿Que son las

Pensamientos
obsesivos?
Diálogo
Socrático
No olvidar Lo que te digas y pienses de ti mismo

influye a cómo te sientes y en como

actúas

Los pensamientos obsesivos y las compulsiones te hacen

sentir mal e impiden alcanzar tus metas.

Saber detectar los tipos de pensamientos obsesivos para

modificarlos

67
Actividad 1: Completa esta ficha sobre cuales son tus pensamientos obsesivos, que sientes, y

como actúas.

Hoja de práctica o1

Pensamientos obsesivos Pensamientos obsesivos

A B C D E F
Pienso Siento Actuó Pienso Siento Actuó

68
Actividad 2: Con la información de la anterior ficha y después de analizar tus pensamientos

obsesivos, cómo te sientes y como actúas, menciona cual sería, tú nuevo pensamiento .

Hoja de práctica 02

Haciendo cambios Haciendo cambios

A B C D E F
Pensamiento Pensamient Actuó Pensamiento Pensamient Actuó
obsesivo o obsesivo o
Correcto correcto

69
Detención del pensamiento

70
 SESION 3

Objetivos específicos

 Identifique los pensamientos obsesivos y los cambie por un nuevo contenido.

Técnicas Terapéuticas

 Detención del pensamiento.

 Recursos:

Ninguno

Tiempo: 45 min

Lugar: Consultorio

Estrategia Terapéutica

71
Actividad 3 .Técnica Detención del Pensamiento
PROCEDIMIENTO:

1. IDENTIFICAR LA APARICIÓN PEL PENSAMIENTO

OBSESIVO
2. Una vez identificados los pensamientos obsesivos hay que
expresarlos verbalmente. Es importante que la verbalización sea la
más parecida a los pensamientos y la forma en que éstos se
presentan, es decir, como si se pensará en voz alta. Por ejemplo “No
quiero caminar por ese lugar”.” No quiero ver a nadie”
3. A continuación hay que establecer cuál va a ser el estímulo que se
va a utilizar para detener el pensamiento en el caso de la
paciente. Por ejemplo una palmada o un grito – como “Basta”,
“Stop”, “No” o algo físico como Ponerse una goma de pelo en la
muñeca y estirarla y soltarla de golpe, ó ambas cosas)

1.1 PASOS:

PASO 1º.
Pedirle a la paciente que
Con los ojos cerrados para concentrarse mejor, se comienza a generar de manera
voluntaria la cadena de pensamientos expresándolos en voz alta. Escasos momentos
después de haber comenzado (3-5 segundos) se interrumpe de manera inmediata la
cadena con ayuda del estímulo elegido de antemano (por ejemplo, palmadas y gritos de
“basta” o “gomazo” y grito de “Basta”…) Inmediatamente después, para que no vuelva a
aparecer esta cadena, se llevará a cabo una tarea distractora que permita centrar la
atención.

Ejemplos de tareas distractoras.

72
 Recordar pormenorizadamente una situación especialmente agradable, como por
ejemplo, un lugar agradable (playa, montaña), una situación feliz (un cumpleaños,
una fiesta)…
 Contar de 3 en 3 hacia atrás desde el número 100 a cero.
 Intentar aprender una nueva canción.
 Describir el lugar en el que se encuentra en ese momento (cuadros, olores, gente etc.)

Tiempo de práctica:
(8-10) hasta que resulte fácil el generar la cadena y cortarla a voluntad.

PASO 2º
Ahora la cadena de pensamientos se genera sólo mentalmente, sin expresarla en voz alta.
Cuando se percibe con claridad se procede como en el caso anterior; se interrumpe con el
estímulo elegido (siempre será el mismo) y se centra la atención durante 20-30 segundos
en la tarea distractora elegida de antemano (también conviene que sea siempre la misma).
Se repite varias veces este paso (8-10) antes de avanzar al siguiente:

PASO 3º
La cadena de pensamientos se genera sólo mentalmente y cuando se percibe con
claridad se interrumpe con el estimulo elegido, el estímulo se aplica mentalmente (se grita
“basta” o “stop” de forma imaginaria, no verbal).
Inmediatamente después se pasa al ejercicio de centrar la atención, como en los casos
anteriores. Se repite el paso hasta conseguir dominar la técnica y detener los
pensamientos.

Una vez que se ha aprendido la técnica (se puede conseguir un corto espacio de tiempo) a
de practicarse de forma sistemática durante al menos 15 días a fin de llegar a dominarla
(5-10 aplicaciones diarias pueden ser suficientes).

73
Exposición y
prevención de la
respuesta

74
 Sesión 4

Objetivos específicos

 Reducir los comportamientos neutralizadores manifiestos.

Técnicas Terapéuticas

 Exposición y prevención de la respuesta

 Modelado
 Suspensión de rituales

 Recursos:

Fichas

Tiempo: 45 min

Lugar: Consultorio

Estrategia Terapéutica

Se hace una lista con ayuda de la paciente de los objeto temidos y se aplica refuerzo positivo a

cada uno de los ítems.

Podemos realizar la exposición por imágenes o en vivo( depende al caso se realiza

progresivamente) y podemos coger el objeto, manipularlo y luego pedir al paciente que haga

cada uno de los movimientos que hemos realizado.

75
 Actividad 1:

Completa la lista de jerarquización de temores y luego dale un valor de 10 a 1 considerando la

intensidad.

JERARQUIZACIÓN DE TEMORES

INTENCIDAD

1________________________________________________________________

2________________________________________________________________

3________________________________________________________________

4________________________________________________________________

5________________________________________________________________

6________________________________________________________________

7________________________________________________________________

8________________________________________________________________

9________________________________________________________________

10________________________________________________________________

76
 Referencias

Caballo, V. (2008). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos. Pirámide:

España.

CIE-10. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento. Panamericana: España.

Frenk, J. (2006).

James, M,(2008).DSM-IV Guía para el diagnóstico clínico. Manual Moderno: México

Gavino, A.(2007).Trastorno obsesivo-compulsivo, Técnicas, estrategias generales y habilidades

terapéuticas. Pirámide: España.

Moreno, P. Martín, J. García, J. Viñas, R. (2008). Dominar las obsesiones. Desclée de Brouwer:

España.

Nezu, A.(2006).Formulación de casos y diseño de tratamientos Cognitivo – Conductuales.

Manual Moderno: México

Pérez, M. Fernandez, J. Vázquez, I.(2010).Guía de tratamientos psicológicos eficaces I.

Pirámide: España.

77
Anexos

78
PRUEBAS

79
 Test de la Figura Humana de Karen Machover. Autora Karen Machover

FIGURA 1

80
FIGURA 2

81
  Inventario Clínico de Millon.

RESULTADOS

Edad: 18 años

Escalas de Validez PUNTAJE

V Validez 0 = Válido FINAL

X Sinceridad 541 = Válido 95 X

Y Deseabilidad Social 13 = 63 Y
Z Autodescalificación 24 = 73 Z

PUNTAJE FACTOR AJUSTES PUNTAJE

Patrones clínicos de Brut BR X X1/2 DA DD DC-1 DC-2 Pac FINAL
personalidad o .

1 Esquizoide 32 78 69 69 1
2 Evitativo 51 121 112 112 112 2
3 Dependiente 47 104 95 95 3
4 Histriónico 34 81 72 72 4
5 Narcisita 44 81 72 72 5
6A Antisocial 28 66 57 57 6ª
6B Agresivo-sádico 30 71 62 62 6B
7 Compulsivo 34 61 52 52 7
8A Pasivo-agresivo 43 90 81 81 8ª
8B Autoderrotista 51 121 112 112 112 8B

Patología severa de personalidad

S Esquizotípico 47 116 112 111 111 109 109 S
C Borderline 50 74 70 70 69 69 63 63 C
P Paranoide 37 67 63 63 56 56 P
4
Síndromes clínicos
A Ansiedad 28 91 82 81 81 74 74 A
H Somatoformo 35 75 66 65 65 60 60 H
N Bipolar 22 60 51 51 N

82
D Distimia 34 82 73 72 72 67 67 D
B Dependencia de alcohol 31 65 56 56 B
T Dependencia de drogas 34 67 58 58 T

Síndromes severos
SS Desorden del pensamiento 30 75 71 71 71 SS
C C
Depresión mayor 23 60 56 56 56
C C
PP Desorden delusional 19 65 61 61 61 PP

Indicador elevado >=85

Indicador moderado 75-84
Indicador sugestivo 60-74
Indicador bajo 35-59
Indicador nulo 0-34

83
84