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Ficha Tecnica ANAILOY Actualizada

Este documento contiene datos personales del paciente como nombre, edad, dirección y antecedentes médicos. También describe los procedimientos estéticos a realizar como masaje, termolipolisis y depilación en cera, así como las zonas del cuerpo a tratar. Al final, el paciente da su consentimiento informado para que se realicen los procedimientos mencionados y libera de responsabilidad a la esteticista por posibles complicaciones.

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DIANA MAGALI CASTRO OCHOA
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
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Este documento contiene datos personales del paciente como nombre, edad, dirección y antecedentes médicos. También describe los procedimientos estéticos a realizar como masaje, termolipolisis y depilación en cera, así como las zonas del cuerpo a tratar. Al final, el paciente da su consentimiento informado para que se realicen los procedimientos mencionados y libera de responsabilidad a la esteticista por posibles complicaciones.

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DATOS PERSONALES:

Nombre y apellidos: Edad:


Fecha de nacimiento: RH: Estado civil:
Género: F M EPS: Celular:
Dirección: Email:
Acompañante: Parentesco:

ASPECTOS GENERALES:

Antecedentes familiares:
Diabetes: Hipoglicemia: Hipertensión: Hipotensión:
Cáncer: Problemas cardiacos:

Antecedentes personales:

Dermatitis: Cirugías: Cuales: Embarazo:


Hepatitis: Problemas cardiacos: Cáncer: Diabetes:
Fracturas: Implantes metálicos: Artritis: Artrosis:
Cefaleas: Escoliosis: Hernias discales: Donde:
Hipertensión: Hipotensión: Osteoporosis:

Hábitos diarios:

Tratamiento estético anterior: Utiliza lentes de contacto:


Uso de cosmeticos: Cuales
Exposición al sol: Tabaquismo: N° de cigarrillos/día
Ingiere bebidas alcohólicas: Conque frecuencia:
Funcionamiento intestinal: Calidad del sueño:
Alimentacion: Actividad fisica:
Uso de anticonceptivos: Cual:
Peso: Kilos Talla: Masa cosporal: Altura:

Hipersensibilidad algún producto cosmético:

Por contacto: Por inhalación:


Aceite: Crema: Talco: Esencia: Cual:
PROCEDIMIENTOS:

Masaje relajante: General: Localizado: Donde:


Chocoloterapia: General: Localizada: Donde:
Termoliposis: General: Localizado: Donde:
Drenaje linfático: General: Localizado: Donde:
Maso terapia:
Relajación:
Aromaterapia:
Masaje facial:
Auriculoterapia:
Yeso terapia:
Depilación en cera:

Localización:

Brazo Abdomen Glúteos Muslos Pantorrilla


Generalizada
Abdomen: Flacidez Estrías Quiste Cicatrices
Glúteos: Flacidez Estrías Quiste Cicatrices
Muslos: Flacidez Estrías Quiste Cicatrices
Brazos: Flacidez Estrías Quiste Cicatrices
Celulitis: SI NO

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

YO Identificado(a) con cedula de ciudadanía N°


Autorizo a la aprendiz para que realice el procedimiento
antes mencionado y la libero de toda responsabilidad que se presente cuyas
causas propias de piel y ajenas al procedimiento mismo, certifico que he leído, me
han explicado y he entendido que el procedimiento no tiene procesos cuyo
resultado depende de mí cuidado. Mi firma certifica estar de acuerdo con lo
anterior.

Firma de la paciente Firma de la esteticista

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