17/9/22, 23:32 Normal menstrual cycle - UpToDate
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Ciclo menstrual normal
Autor: Corrine K. Welt, MD
Editores de sección: William F. Crowley, Jr., MD, Diane Blake, MD
Editores adjuntos: Dra. Kathryn A. Martin, Dra. Alana Chakrabarti
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: agosto de 2022. | Última actualización de este tema: 01 de junio de
2022.
INTRODUCCIÓN
El ciclo menstrual normal es un ciclo estrechamente coordinado de efectos estimulantes e
inhibidores que da como resultado la liberación de un solo ovocito maduro de un conjunto
de cientos de miles de oocitos primordiales. Una variedad de factores contribuyen a la
regulación de este proceso, incluidas las hormonas y los factores paracrinos y autocrinos
que aún se están identificando. Los cambios cíclicos en las principales hormonas hipofisarias
y gonadales se ilustran en las figuras ( figura 1 y figura 2 ).
Las definiciones y la fisiología del ciclo menstrual normal se discutirán aquí. Las definiciones
y etiología del sangrado uterino anormal, y la detección de la ovulación y la evaluación
ecográfica del ciclo menstrual se revisan por separado. (Consulte "Sangrado uterino anormal
en pacientes en edad reproductiva no embarazadas: Terminología, evaluación y enfoque del
diagnóstico", sección sobre "Definiciones" y "Causas del sangrado del tracto genital
femenino", sección sobre "Sangrado uterino" y "Evaluación por ultrasonido del ciclo
menstrual normal" y "Evaluación del ciclo menstrual y momento de la ovulación" .)
DEFINICIONES DE SANGRADO UTERINO NORMAL (MENSTRUACIÓN)
Los cuatro parámetros utilizados para definir el sangrado uterino normal son la frecuencia,
la regularidad, la duración y el volumen ( tabla 1 ) [ 1-4 ]. La evaluación generalmente se
basa en el patrón de sangrado de la paciente durante los seis meses anteriores y se aplica a
pacientes que no están tomando medicamentos locales o sistémicos (p. ej., anticonceptivos
a base de progestina con o sin estrógeno, agonistas o antagonistas de la hormona
liberadora de gonadotropina, inhibidores de la aromatasa, moduladores de los receptores
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de estrógeno o progesterona) que pueden afectar directamente la producción de esteroides
gonadales o la función endometrial.
● Frecuencia : la frecuencia normal es el inicio del sangrado menstrual cada 24 a 38 días.
● Regularidad : al evaluar la regularidad, la duración del ciclo se define como el número
de días desde el inicio (día 1) de un período hasta el inicio (día 1) del siguiente período.
La variación en la duración del ciclo (es decir, la diferencia entre el ciclo más corto y el
más largo) depende de la edad y es normal (regular) cuando ( tabla 2 ) [ 3-5 ]:
• 18 a 25 años – Variación ciclo ≤9 días
• 26 a 41 años – Variación ciclo ≤7 días
• 42 a 45 años – Variación de ciclo ≤9 días
Para pacientes <18 y >45 años, la frecuencia de ovulación infrecuente o impredecible es
mucho mayor, lo que dificulta la definición de regularidad normal en esta población.
● Duración : el número normal de días de sangrado en un solo período menstrual es ≤8
días [ 5-8 ].
No hay consenso con respecto al límite inferior de lo normal para la duración de la
menstruación ya que no existen entidades patológicas específicas asociadas con una
duración corta.
● Volumen : el volumen normal es subjetivo y se define como el volumen de pérdida de
sangre menstrual que no interfiere con la calidad de vida física, social, emocional y/o
material de la paciente [ 9,10 ].
Para la investigación que implica el análisis cuantitativo del volumen de pérdida de
sangre menstrual (incluidos los coágulos), la definición de normal es ≤80 ml de pérdida
de sangre menstrual por ciclo.
Hay algunas variaciones dentro de las poblaciones normales en la regularidad y frecuencia
del sangrado menstrual, probablemente relacionadas con pacientes con disfunción
ovulatoria en la población normal. Por ejemplo, en estudios de población, el rango de ciclos
más cortos a más largos fue de 2 a 20 días [ 1-6 ]. Además, se sabe poco acerca de las
variaciones culturales, étnicas o geográficas, ya que no se han realizado estudios
comparativos a gran escala [ 1,2 ].
FASES DEL CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual se divide en dos fases: folicular y lútea.
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● La fase folicular comienza con el inicio de la menstruación y termina el día anterior al
aumento de la hormona luteinizante (LH).
● La fase lútea comienza el día del pico de LH y termina al inicio de la siguiente
menstruación.
El resto de este tema revisará los cambios hormonales, ováricos y endometriales que
ocurren durante las diferentes fases del ciclo menstrual.
Fase folicular temprana : la fase folicular temprana en humanos es el momento en que el
ovario es menos activo hormonalmente, lo que resulta en concentraciones séricas bajas de
estradiol y progesterona ( figura 1 ). La liberación de los efectos de retroalimentación
negativa del estradiol, la progesterona y probablemente la fase lútea de la inhibina A da
como resultado un aumento de la frecuencia del pulso de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH) en la fase lútea tardía/fase folicular temprana y un aumento posterior
en la hormona estimulante del folículo sérico (FSH) concentraciones de aproximadamente el
30 por ciento [ 11 ]. Este pequeño aumento en la secreción de FSH parece ser necesario para
el reclutamiento de la siguiente cohorte de folículos en desarrollo, uno de los cuales se
convertirá en el folículo dominante y, en última instancia, ovulatorio durante ese ciclo.12-14].
Las concentraciones séricas de inhibina B, secretadas por el grupo reclutable de pequeños
folículos, son máximas y pueden desempeñar un papel en la supresión del aumento de FSH
en este momento del ciclo ( figura 3 ) [ 15 ]. También hay un rápido aumento en la
frecuencia del pulso de la hormona luteinizante (LH) en este momento, de un pulso cada
cuatro horas en la fase lútea tardía a un pulso cada 90 minutos en la fase folicular temprana
[ 16 ].
La fase folicular temprana también está asociada con un fenómeno neuroendocrino único:
el enlentecimiento o el cese de los pulsos de LH durante el sueño que no ocurre en otros
momentos del ciclo menstrual ( figura 4 ). No se sabe cómo ocurre esto.
La hormona antimülleriana sérica (AMH) se ha utilizado como un marcador potencial de la
salud y el envejecimiento de los ovarios. Es secretado por pequeños folículos antrales y se
correlaciona con el número total de folículos antrales ováricos. La variabilidad de la AMH
sérica a lo largo del ciclo menstrual parece ser mínima [ 17 ]. (Consulte "Evaluación de la
infertilidad femenina", sección sobre "Hormona antimülleriana" y "Desarrollo e insuficiencia
ovárica (menopausia) en mujeres normales", sección sobre "Menopausia" ).
Ovarios y endometrio : la ecografía ovárica ha demostrado que el ovario está inactivo en
la fase folicular temprana, excepto por el cuerpo lúteo en resolución ocasionalmente visible
del ciclo anterior. El endometrio es relativamente poco definido durante la menstruación y
luego se convierte en una línea delgada una vez que se completa la menstruación. Es
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normal ver pequeños folículos de 3 a 8 mm de diámetro en este momento. (Consulte
"Evaluación por ultrasonido del ciclo menstrual normal" .)
Fase folicular media : el modesto aumento en la secreción de la hormona estimulante del
folículo (FSH) en la fase folicular temprana estimula gradualmente la foliculogénesis y la
producción de estradiol, lo que conduce al crecimiento progresivo de la cohorte de folículos
seleccionados en ese ciclo. A medida que varios folículos crecen inicialmente hasta la etapa
antral, sus células de la granulosa se hipertrofian y se dividen, lo que produce
concentraciones séricas crecientes de estradiol a través de la estimulación de la aromatasa
por la FSH y luego la inhibina A de las células de la granulosa en los ovarios.
El aumento en la producción de estradiol se retroalimenta negativamente en el hipotálamo y
la hipófisis, lo que da como resultado la supresión de las concentraciones séricas medias de
FSH y hormona luteinizante (LH), así como la amplitud del pulso de LH. En comparación, el
generador de pulsos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se acelera
ligeramente hasta una frecuencia media de pulsos de LH de aproximadamente uno por hora
(frente a uno cada 90 minutos en la fase folicular temprana). Es de suponer que la
estimulación de GnRH se deba a la liberación de los efectos de retroalimentación negativa
de la progesterona de la fase lútea anterior. (Consulte "Fisiología de la hormona liberadora
de gonadotropina" .)
Cambios ováricos y endometriales : dentro de aproximadamente siete días desde el
inicio de la menstruación, varios folículos antrales de 9 a 10 mm son visibles en la ecografía
ovárica. El aumento de las concentraciones séricas de estradiol da como resultado la
proliferación del endometrio uterino, que se vuelve más grueso, con un aumento en el
número de glándulas y el desarrollo de un patrón de "triple raya" en la ecografía ( figura 2
) [ 18 ]. (Consulte "Evaluación por ultrasonido del ciclo menstrual normal" .)
Fase folicular tardía : las concentraciones séricas de estradiol e inhibina A aumentan
diariamente durante la semana anterior a la ovulación debido a la liberación del folículo en
crecimiento. Las concentraciones séricas de hormona estimulante del folículo (FSH) y
hormona luteinizante (LH) están cayendo en este momento debido a los efectos de
retroalimentación negativa del estradiol y quizás de otras hormonas liberadas por el ovario (
figura 1 ). A medida que se selecciona el folículo dominante, la FSH induce receptores de
LH en el ovario y aumenta la secreción ovárica de factores de crecimiento intrauterinos
como el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1).
Cambios en el moco ovárico, endometrial y cervical : en la fase folicular tardía, se ha
seleccionado un solo folículo dominante, mientras que el resto de la creciente cohorte de
folículos deja de desarrollarse gradualmente y sufre atresia. El folículo dominante aumenta
de tamaño aproximadamente 2 mm por día hasta alcanzar un tamaño maduro de 20 a 26
mm. (Consulte "Evaluación por ultrasonido del ciclo menstrual normal" .)
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El aumento de las concentraciones séricas de estradiol da como resultado un engrosamiento
gradual del endometrio uterino y un aumento en la cantidad y "fibrosidad" (spinnbarkeit) del
moco cervical. Muchas personas pueden detectar este cambio en el carácter del moco. Los
estudios de muestras de moco cervical durante el ciclo menstrual demuestran un pico de
fase folicular tardía en la proteína de mucina MUC5B que puede ser importante para el
tránsito de los espermatozoides hacia el útero [ 19 ].
Aumento de la mitad del ciclo y ovulación : las concentraciones séricas de estradiol
continúan aumentando hasta que alcanzan un pico aproximadamente un día antes de la
ovulación. Luego, ocurre un fenómeno neuroendocrino único: la oleada de la mitad del ciclo
[ 20 ]. El aumento representa un cambio del control de retroalimentación negativa de la
secreción de la hormona luteinizante (LH) por parte de las hormonas ováricas (como el
estradiol y la progesterona) a un repentino efecto de retroalimentación positiva, lo que
resulta en un aumento de 10 veces en las concentraciones séricas de LH y un aumento
menor en las concentraciones séricas. concentraciones de la hormona estimulante del
folículo (FSH) ( figura 1). Además del estrógeno y la progesterona, otros factores ováricos
contribuyen al pico de LH porque no se puede recrear simplemente administrando
estrógeno y una progestina en la fase folicular temprana o media para lograr
concentraciones séricas similares a las de la mitad del ciclo [ 21 ].
En este momento, la frecuencia de los pulsos de LH sigue siendo de aproximadamente uno
por hora, pero la amplitud de los pulsos de LH aumenta drásticamente. El cambio de
retroalimentación negativa a positiva de la liberación de LH es poco conocido. Un aumento
en el número de receptores de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de la
pituitaria puede contribuir, pero probablemente no haya cambios en la entrada de GnRH a la
pituitaria [ 22 ].
Cambios ováricos : el aumento de LH inicia cambios sustanciales en el ovario. El ovocito
en el folículo dominante completa su primera división meiótica. Además, aumenta la
secreción local del activador del plasminógeno y otras citocinas necesarias para el proceso
de ovulación [ 23,24 ]. El ovocito se libera del folículo en la superficie del ovario
aproximadamente 36 horas después del pico de LH. Luego viaja por la trompa de Falopio
hasta la cavidad uterina. Existe una estrecha relación entre la ruptura folicular y la liberación
de ovocitos con el pico de LH; como resultado, las mediciones de LH en suero u orina
pueden usarse para estimar el momento de la ovulación. (Ver "Evaluación del ciclo
menstrual y momento de la ovulación" .)
Incluso antes de que se libere el ovocito, las células de la granulosa que lo rodean
comienzan a luteinizarse y a producir progesterona. La progesterona actúa rápidamente
para ralentizar el generador de pulsos, de modo que los pulsos de LH se vuelvan menos
frecuentes al terminar el pico.
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Endometrio : las concentraciones séricas de progesterona que aumentan gradualmente
tienen un profundo impacto en el revestimiento del endometrio, lo que lleva al cese de la
mitosis y a la "organización" de las glándulas [ 25 ]. Este cambio se puede detectar en la
ecografía relativamente pronto después de la ovulación; la imagen de "triple raya" se pierde
y el endometrio se vuelve más uniformemente brillante ( figura 2 ) [ 18 ]. (Consulte
"Evaluación por ultrasonido del ciclo menstrual normal" .)
Fase lútea : la secreción de progesterona del cuerpo lúteo [ 26 ] da como resultado un
aumento gradual de las concentraciones de progesterona en la fase lútea media y tardía.
Esto conduce a una disminución progresiva de los pulsos de la hormona luteinizante (LH)
hasta un pulso cada cuatro horas. Los pulsos de progesterona ocurren poco después de
estos pulsos lentos de LH. Como resultado, puede haber excursiones significativas en las
concentraciones de progesterona sérica durante la fase lútea ( figura 5 ) [ 27 ]. La inhibina
A también es producida por el cuerpo lúteo y las concentraciones séricas de inhibina A
alcanzan su punto máximo a mediados de la fase lútea. La secreción de inhibina B está
prácticamente ausente durante la fase lútea ( figura 3 ). Las concentraciones séricas de
leptina son más altas en la fase lútea.28 ]. (Consulte "Fisiología de la leptina" .)
En la fase lútea tardía, una disminución en la secreción de LH da como resultado una caída
gradual en la producción de progesterona y estradiol por parte del cuerpo lúteo en ausencia
de un ovocito fertilizado. Sin embargo, si el ovocito se fertiliza, se implanta en el endometrio
varios días después de la ovulación. El embrión temprano comienza a producir
gonadotropina coriónica, que mantiene el cuerpo lúteo y la producción de progesterona.
Cambios endometriales : la disminución en la liberación de estradiol y progesterona del
cuerpo lúteo en resolución da como resultado secuencialmente la pérdida del suministro de
sangre endometrial, el desprendimiento del endometrio y el inicio de la menstruación
aproximadamente 14 días después del pico de LH. La menstruación es un marcador
relativamente impreciso de eventos hormonales en el ciclo menstrual, ya que existe una
considerable variabilidad interindividual en la relación entre el inicio del desprendimiento
del endometrio y la caída de las concentraciones séricas de hormonas durante la fase lútea (
figura 2 ) [ 11 ].
En respuesta a la disminución de la producción de esteroides del cuerpo lúteo, el eje
hipotálamo-pituitario se libera de la retroalimentación negativa y los niveles de la hormona
estimulante del folículo (FSH) aumentan, comenzando así el siguiente ciclo.
RESUMEN
● Definiciones : la menstruación normal se define como ( tabla 1 ) (ver 'Definiciones
de sangrado uterino normal (menstruación)' arriba):
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• Frecuencia – 24 a 38 días.
• Regularidad : no más de siete a nueve días de diferencia entre el ciclo más corto y
el más largo; la duración del ciclo es el número de días desde el primer día de un
ciclo menstrual hasta el primer día del siguiente.
• Duración : hasta ocho días; la duración es el número de días de sangrado en un
solo período menstrual.
• Volumen : la definición clínica es subjetiva y se define como un volumen que no
interfiere con la calidad de vida física, social, emocional y/o material del paciente; la
definición de investigación de volumen normal es ≤80 ml de pérdida de "sangre"
menstrual por ciclo.
● Fases : el ciclo menstrual se divide en dos fases: folicular y lútea ( figura 1 ), que se
caracterizan además por hallazgos endocrinos y ecográficos específicos. (Consulte
'Fases del ciclo menstrual' más arriba).
• La fase folicular comienza con el inicio de la menstruación y termina el día anterior
al aumento de la hormona luteinizante (LH).
• La fase lútea comienza el día del pico de LH y termina al inicio de la siguiente
menstruación.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 7418 Versión 15.0
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GRÁFICOS
Cambios hormonales durante el ciclo menstrual normal
Cambios secuenciales en las concentraciones séricas de las hormonas liberadas por la
glándula pituitaria (FSH y LH; panel izquierdo) y por los ovarios (estrógeno y
progesterona; panel derecho) durante el ciclo menstrual normal. Por convención, el
primer día de la menstruación es el día 1 del ciclo (aquí se muestra como el día -14).
Luego, el ciclo se divide en dos fases: la fase folicular es desde el inicio de la
menstruación hasta la ovulación, y la fase lútea es desde la ovulación hasta la
siguiente menstruación. Para convertir los valores de estradiol sérico a pmol/L,
multiplique por 3,67 y para convertir los valores de progesterona sérica a nmol/L,
multiplique por 3,18.
LH: hormona luteinizante; IU: unidades internacionales; FSH: hormona estimulante
del folículo.
Gráfico 72415 Versión 5.0
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Ciclo menstrual
Gráfico 62189 Versión 4.0
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Parámetros normales de la menstruación
Parámetro Normal Anormal
Frecuencia ≥24 y ≤38 días Ausente (sin sangrado):
amenorrea
Frecuente (<24 días)
Poco frecuente (>38 días)
Duración ≤8 días Prolongada (>8 días)
Regularidad Regular: ciclo más corto a más Irregular: variación del ciclo
largo variación: ≤7 a 9 días* más corto al más largo: ≥10
días
Volumen de flujo El paciente lo considera El paciente considera ligero
(determinado por el paciente) normal
El paciente considera pesado
Sangrado intermenstrual Ninguna Aleatorio
(sangrado entre el inicio
Cíclico (predecible):
regular cíclico de la
Ciclo temprano
menstruación)
ciclo medio
Ciclo tardío
Sangrado no programado con No aplicable para pacientes Presente
esteroides gonadales de que no toman medicamentos
progestina ± estrógeno con esteroides gonadales
(píldoras, anillos, parches
Ninguno (para pacientes con
anticonceptivos, DIU o
medicamentos esteroides
inyecciones)
gonadales)
DIU: dispositivos anticonceptivos intrauterinos.
* La variación normal depende de la edad; estos datos se calculan excluyendo valores atípicos
cortos y largos.
Datos de:
1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Un proceso diseñado para conducir a un acuerdo internacional
sobre terminologías y definiciones utilizadas para describir anomalías del sangrado menstrual. Fértil Steril 2007;
87:466.
2. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. ¿Podemos lograr un acuerdo internacional sobre terminologías y
definiciones utilizadas para describir anomalías del sangrado menstrual? Hum Reprod 2007; 22:635.
3. Fraser IS, Munro MG, Broder M, Critchley HO. Recomendaciones internacionales sobre terminologías y
definiciones de sangrado uterino normal y anormal. Semin Reprod Med 2011.
Gráfico 103238 Versión 5.0
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Variación del ciclo menstrual según la edad
Años de edad) Diferencia entre ciclos más largos y más cortos (días)*
18 a 25 ≤9
26 a 41 ≤7
42 a 45 ≤9
Los datos de niñas posmenárquicas menores de 18 años y mujeres premenopáusicas mayores
de 45 años son difíciles de discernir ya que los trastornos ovulatorios tienen una prevalencia
relativamente alta. Se sugiere que el umbral de normalidad de ≤9 días se utilice para esta
población.
* Estos datos se calculan excluyendo valores atípicos largos y cortos.
Datos de:
1. Harlow SD, Lin X, Ho MJ. Análisis de los datos del diario menstrual a lo largo de la vida reproductiva, la
aplicabilidad del enfoque del modelo bipartito y la importancia de la variación dentro de la mujer. J Clin
Epidemiol 2000; 53:722.
Reproducido con permiso de Malcolm G Munro, MD, FRCSC, FACOG.
Gráfico 107977 Versión 3.0
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Niveles hormonales: edad reproductiva mayor y menor
Niveles diarios medios de gonadotropinas, esteroides sexuales e inhibinas en mujeres mayores (de 35 a
años; n = 21), que se muestran en naranja, y mujeres más jóvenes (de 20 a 34 años; n = 23), que se mues
en azul.
FSH: hormona estimulante del folículo; LH: hormona luteinizante.
Adaptado de: Welt CK, McNicholl DJ, Taylor AE, Hall JE. El envejecimiento reproductivo femenino se caracteriza por una disminució
secreción de inhibina dimérica. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:105.
Gráfico 77945 Versión 6.0
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17/9/22, 23:32 Normal menstrual cycle - UpToDate
Secreción episódica de LH durante la fase folicular
Patrones de secreción episódica de LH durante la EFP, MFP y LFP del
ciclo menstrual. El día 0 es el día del pico de LH a mitad del ciclo. Hay
una supresión única de la secreción de LH durante el sueño en el
EFP.
EFP: fase folicular temprana; LFP: fase folicular tardía; LH: hormona
luteinizante; MFP: fase folicular media.
Datos de: Filicori M, Santoro N, Merriam GR, Crowley WF Jr. Caracterización del
patrón fisiológico de la secreción episódica de gonadotropina a lo largo del ciclo
menstrual humano. J Clin Endocrinol Metab 1986; 62:1136.
Gráfico 75987 Versión 3.0
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Los pulsos de LH estimulan la liberación de
progesterona a mediados de la fase lútea
Concentraciones séricas de hormona luteinizante y progesterona
durante 24 horas de muestreo de sangre a intervalos de 10 minutos
en una mujer típica estudiada durante la fase lútea media. Existe
una correlación significativa entre los pulsos de LH y el aumento de
las concentraciones de progesterona sérica. Para convertir los
valores de progesterona sérica a nmol/L, multiplique por 3,18.
LH: hormona luteinizante.
Datos de: Filicori M, Butler JP, Crowley WF Jr. Regulación neuroendocrina del cuerpo
lúteo en humanos. Evidencia de secreción pulsátil de progesterona. J Clin Invest
1984; 73:1638.
Gráfico 68311 Versión 4.0
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