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Consentimiento Informado Copia (Compatibility Mode)

Este documento es un consentimiento informado para un tratamiento médico alternativo firmado por el Dr. Eduardo Insignares-Carrione. El consentimiento autoriza al Dr. Insignares a realizar terapias alternativas como terapia neural, sueroterapia, homeopatía y homeosinatría en el paciente. El Dr. Insignares explicó la naturaleza y riesgos de los procedimientos y el paciente consintió el tratamiento.

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Sandra Milena Gaitan Muñoz
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Dr.

EDUARDO INSIGNARES CARRIONE


Medico Cirujano - Universidad del Norte
MEDICINA BIOENERGETICA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS
Calle 127 # 20-78 (530). Tel: 2595500-6263916-6483578
E-mail : eduardoinsignarescarrione@[Link]
Dr. Eduardo Insignares-Carrione Bogotá , Colombia
Dra. BLANCA BOLAÑO GÓMEZ
M E D I C I N a I N T E G R A T IV a
NOMBRE DEL PACIENTE : ______________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO - PERMISO PARA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO PARA PACIENTE ADULTO

Por la presente autorizo y consiento al Doctor EDUARDO JOSE INSIGNARES CARRIONE y a los médicos
asistentes de su elección, a realizar en mi o en el (la) paciente _________________________________ el
tratamiento y/ o procedimiento especial con medicina Integrativa , tal como la TERAPIA NEURAL,
SUEROTERAPIA ( sueros con vitaminas, minerales, homeopatía), HOMEOPATIA, HOMEOSINIATRIA
entre otras como parte de una terapéutica integral.
El Doctor EDUARDO JOSE INSIGNARES CARRIONE, me ha explicado la naturaleza y propósito del
tratamiento o procedimiento especial, también me ha informado de las ventajas, complicaciones, molestias,
posibles alternativas y riesgos de los procedimientos usados en bioenergética ya mencionado. También se
me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente; así
mismo se me ha explicado que no es posible garantizar resultados con la intervención.
Entiendo que en el curso del tratamiento o procedimiento especial pueden presentarse situaciones
imprevistas que requieren procedimientos adicionales. Por lo tanto, autorizo y consiento que sí se realicen
estos procedimientos si el médico ya antes mencionado lo juzga necesario.
Finalmente manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en
blanco han sido completados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar mi
consentimiento, y me comprometo a seguir con las valoraciones y tratamiento de medicina alopática, lo
mismo que a consultar con los especialistas y a tomar los paraclínicos de rigor en caso que sean necesarios.

Consiento si___ No___


____________________________________
Firma del paciente o persona responsable
CC.
Testigo
C.C.

*Parentesco si firma una persona que no es el paciente.

Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y alternativas de tratamiento o
procedimiento especial citado en líneas anteriores, y he contestado todas las preguntas que el paciente o
persona responsable me ha formulado.

______________________ _________________________________

Fecha Firma del Médico y Numero de Registro


Reg Med

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