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a ,
Laura Ubaldo Reyes c c,
La enfermedad pulmonar obstructiva
que existe entre los pacientes con EPOC, es
crónica (EPOC) es una enfermedad crónico-
necesario establecer tratamiento
degenerativa frecuente, prevenible y
farmacológico individualizado. Los fármacos
tratable, caracterizada por persistentes
utilizados en su tratamiento reducen los
síntomas respiratorios y limitación del flujo
síntomas, la frecuencia y la gravedad de las
aéreo. En 2016, el Instituto Nacional de
exacerbaciones; sin embargo, no hay
Enfermedades Respiratorias (INER) la ubicó
ningún medicamento que modifique el
en el cuarto lugar en la tabla de morbi-
deterioro a largo plazo de la función
mortalidad anual en México. Su prevalencia
pulmonar. Por lo tanto, el conocimiento
está directamente relacionada con la del
básico de este padecimiento por el médico
tabaquismo; sin embargo, su desarrollo es
de primer contacto es esencial para la
multifactorial. Para el estudio de la EPOC es
sospecha en una etapa inicial, y así ofrecer
importante conocer los antecedentes de
al paciente una intervención médica
exposición a factores de riesgo y la
inmediata. El presente trabajo tiene la
presencia de los principales síntomas; es
finalidad de acercar al médico general una
esencial una historia clínica bien detallada,
visión básica de la EPOC. Enfermedad
donde se recabe la mayor cantidad de datos
pulmonar obstructiva crónica; biomasa;
de todo nuevo paciente en el que se
tabaco; bronquitis obstructiva crónica;
conozca o se sospeche de la enfermedad,
enfisema; aparato respiratorio.
así como una espirometría para establecer
el diagnóstico. Debido a la gran variabilidad
INTRODUCCIÓN
exposición continua a los factores de riesgo y
al envejecimiento de la población.
¿Qué es la EPOC? Los datos reportados sobre la prevalencia
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica de la EPOC dependen de la zona geográfica y
(EPOC) es una enfermedad crónico- de los criterios diagnósticos utilizados. Afecta
degenerativa que se presenta en adultos más a hombres que a mujeres, pero esta
mayores de 45 años y representa una de las diferencia puede cambiar, ya que en los países
principales causas de morbilidad y mortalidad. desarrollados cada vez más mujeres han
Clínicamente se caracteriza por enfisema y adquirido el hábito de fumar; y en los países
bronquitis crónica que conducen al desarrollo en desarrollo, las mujeres no fumadoras están
de la obstrucción de las vías respiratorias. Los expuestas a productos de la combustión de
nombres que recibió previamente son: biomasa
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica, Se han realizado varios estudios para
obstrucción crónica del flujo aéreo, enfermedad determinar la prevalencia mundial de la
pulmonar crónica inespecífica y síndrome pulmonar EPOC, como el de Halbert y su equipo de
obstructivo difuso. Actualmente se define como trabajo, quienes encontraron una prevalencia
una enfermedad frecuente, prevenible y en adultos mayores de 40 años de 9 a 10%; sus
tratable, caracterizada por persistentes resultados estuvieron basados en estimaciones
síntomas respiratorios y limitación del flujo espirométricas4. Adeloye y colaboradores
aéreo debido a anomalías de las vías realizaron un metanálisis a nivel global,
respiratorias o alveolares, causadas por la utilizando datos basados en espirometría, y
exposición a partículas o gases nocivos. La estimaron una prevalencia del 10.7% (7.3 a
limitación crónica del flujo aéreo característica 14%) en 1990 y el 11.7% (8.4 a 15.0%) en
de la EPOC es producida por una 2010, correspondientes a 227 y 384 millones
combinación de enfermedad de vías aéreas de casos afectados
pequeñas y destrucción de parénquima, que En África, la prevalencia de EPOC es difícil
varían de un individuo a otro. de calcular, por varias razones, a saber: la
población está más expuesta a enfermedades
pulmonares como la tuberculosis; el consumo
EPIDEMIOLOGÍA de tabaco se ha incrementado en los últimos
La EPOC actualmente ocupa el cuarto lugar años; la evaluación de la función pulmonar
entre las principales causas de morbilidad y está escasamente disponible porque no
mortalidad en el mundo. Su prevalencia cuentan con espirómetros, y los tratamientos
depende del país, la edad y el sexo, pero se están basados principalmente en las
aproxima a 10% en personas mayores de 40 exacerbaciones
años. muerte debido a la En América Latina, se realizó un estudio
multicéntrico denominado PLATINO
En México existen muy pocos estudios
relacionados con la EPOC. Uno de ellos se
realizó en el año 2008; se reclutaron pacientes
en 27 ciudades de 20 estados, se les aplicaron producido en el pulmón está mediado por el
encuestas y se realizó espirometría. De los alquitrán. La inhalación del humo del tabaco
2,293 sujetos incluidos, 472 (20.6%) fueron es el principal factor de riesgo en los países
positivos a obstrucción de flujo de aire. De la desarrollados. El 27% de las muertes por esta
población estudiada, los pacientes que enfermedad están relacionadas con el tabaco,
presentaron obstrucción fueron los que aunque no todos los pacientes que fuman la
habían fumado más cigarrillos por más años, y desarrollan. Las causas del desarrollo de la
las mujeres presentaron mayor exposición a EPOC por tabaco son múltiples. Se han
humo de biomasa que los hombres El identificado datos de daño oxidante, respuesta
Instituto Nacional de Enfermedades inflamatoria con liberación de mediadores
Respiratorias (INER) ubicó a la EPOC, en como citosinas inflamatorias (células
2016, en el cuarto lugar en la tabla de epiteliales y macrófagos alveolares), proteasas
morbimortalidad anual y apoptosis, que conducen a un daño
pulmonar que no puede ser reparado
FACTORES DE RIESGO adecuadamente. La respuesta inflamatoria
Los factores de riesgo tienen que ver con la mediada por los linfocitos T presentes en el
interacción entre la predisposición genética y pulmón de un fumador es un componente
la exposición a factores ambientales. La clave de la EPOC que no está presente en los
prevalencia de la EPOC y la del tabaquismo fumadores que no desarrollan la enfermedad.
están directamente relacionadas; sin embargo,
el desarrollo de la enfermedad es Factores genéticos
multifactorial: uno de los factores de riesgo El factor genético más conocido en el
más importantes es la contaminación desarrollo de la EPOC es la deficiencia de la
atmosférica en el exterior, en el espacio laboral enzima alfa1-antitripsina (AAT), que es el
y en espacios interiores. inhibidor de proteasa más importante en el
organismo humano. Entre el 1 y el 2% de los
pacientes desarrollan EPOC por esta causa. El
gen de la AAT se transmite por herencia
autosómica codominante, de manera que cada
alelo recibido de cada progenitor se expresa
independientemente al 50%. La AAT en el
pulmón inhibe la elastasa de neutrófilos, una
de varias enzimas proteolíticas liberadas por
los neutrófilos activados durante la
inflamación. La ausencia o deficiencia de la
AAT conduce a un desequilibrio entre la
elastasa y la actividad antielastasa, lo que
Tabaco provoca la destrucción progresiva e
El tabaco contiene nicotina, ésta se evapora al irreversible de tejido pulmonar y el posible
encender el cigarrillo, se deposita en el desarrollo de la EPOC con enfisema de inicio
pulmón, se absorbe y llega al cerebro. El daño temprano.
Factores ambientales (partículas ultrafinas de diámetro de 0.1 µm o
La biomasa es la materia orgánica utilizada menos). Las partículas de menos de 10 µm se
como fuente de energía proveniente de pueden inhalar fácilmente y llegar a las partes
animales o vegetales y puede usarse como más profundas del pulmón; las de menos de
combustible. Los materiales más utilizados 2.5µm son aún más dañinas para la salud, pues
son: madera, ramas, hierbas secas, estiércol y pueden atravesar la barrera pulmonar y entrar
carbón. La exposición al humo de leña al en el sistema sanguíneo y, por lo tanto, tener
cocinar tiene un gran potencial como agente efectos más dañinos en otros órganos y
causal de EPOC, especialmente para las sistemas del cuerpo.
mujeres de áreas rurales que pasan el 70% de
su tiempo en un ambiente interior
contaminado. Alrededor de 3 mil millones de
personas en todo el mundo están expuestas al
humo de este combustible, comparado con
1.01 mil millones que fuman tabaco. Casi 2 mil
millones de kg de biomasa se queman todos
los días en los países en desarrollo, lo que
sugiere que la exposición a este humo podría
ser el factor de riesgo global más importante
para la EPOC. las mujeres expuestas
presentan un mayor número de neutrófilos,
eosinófilos, monocitos, mastocitos, linfocitos
y macrófagos alveolares, así como niveles
superiores de IL-6 y 8 y factor de necrosis
tumoral en esputo, comparadas con aquellas
que usan otro tipo de combustible El humo
que emite la quema de biomasa contiene
alrededor de 250 compuestos orgánicos como
monóxido de carbono, amoníaco, ácido
cianhídrico, formaldehído, óxidos de
nitrógeno y azufre, etc., además de otros
compuestos como el benceno e hidrocarburos
aromáticos como el benzopireno, así como
partículas sólidas y líquidas de número,
tamaño, superficie y composición química
diferentes, llamadas partículas de materia (PM).
Las PM son constantemente respiradas y se
clasifican de acuerdo con su diámetro
aerodinámico en PM (partículas gruesas de
diámetro de 10µm o menos), PM (partículas
finas de diámetro de 2.5 µm o menos) y PM
PATOLOGÍA (predominantemente Tc1, TH1 y TH12), y
Los 2 fenotipos más conocidos de la EPOC células linfoides innatas que secretan una
son la bronquitis obstructiva crónica y el variedad de mediadores proinflamatorios,
enfisema. La bronquitis se define por la citocinas, quimiocinas, factores de
presencia de tos y esputo en la mayoría de los crecimiento y mediadores lipídicos.
EPOC
Neumoconiosis
Asma
Monóxido de carbono
Compuesto orgánicos
Plomo
días durante al menos 3 meses al año, durante Con la presencia de irritantes en el tracto
2 o más años consecutivos, y el enfisema por respiratorio, se activan los macrófagos que se
espacios aéreos distales patológicamente ubican sobre la superficie de las células
agrandados. epiteliales de las vías respiratorias que liberan
La obstrucción del flujo aéreo surge por los múltiples mediadores quimiotácticos. Todas
grados de estrechamiento, la hipertrofia del las vías respiratorias, incluidas las vías aéreas
músculo liso, la fibrosis en los bronquiolos centrales, se inflaman, lo que provoca
respiratorios, y la pérdida de la presión elástica hiperplasia de las glándulas mucosas e
de retroceso debido al enfisema pulmonar. El hipersecreción. Las células epiteliales que
proceso inflamatorio de la EPOC se inicia por recubren las vías respiratorias cumplen
la inhalación de gases nocivos, y se caracteriza funciones de protección. El epitelio produce
por el aumento del número de macrófagos mucinas que se hidratan y forman un gel
alveolares, neutrófilos, linfocitos T
viscoelástico que se extiende sobre la fragmentos de matriz que reclutan neutrófilos
superficie epitelia. polimorfonucleares (PMN) en los pulmones.
Los materiales extraños que se inhalan Las PMN liberan la elastasa de neutrófilos,
quedan atrapados en el moco y se eliminan que contribuyen a la pérdida de las paredes
mediante el transporte mucociliar y la tos. La alveolares. Las células B activadas proliferan y
hiperplasia de las células mucoproductoras es maduran a células plasmáticas.
una característica de muchos pacientes con
EPOC. Los receptores del factor del
crecimiento epitelial (EGFR) pueden ser
activados por la inflamación neutrofílica
mediante la secreción de la elastasa de
neutrófilos que liberan TGF-α; el estrés
oxidante también puede activar EGFR e
inducir la hipersecreción de moco.
Polverino y su grupo de investigación
propusieron el proceso inflamatorio de la
EPOC y detallan lo siguiente: en respuesta a
las agresiones ambientales, el epitelio de las
vías respiratorias y los macrófagos expresan
citoquinas que reclutan células B y T
inmaduras y células dendríticas (CD). Cuando
la inflamación se vuelve crónica debido a la
exposición persistente al antígeno o a la lesión
tisular, los linfocitos activados que expresan
linfotoxinaα-β-heterotrímero interactúan con
el receptor de linfotoxina-β en las células
estromales vecinas. La estimulación de las
células estromales induce la expresión de
quimiocinas linfoides y moléculas de adhesión
que promueven el reclutamiento adicional de
linfocitos B y T y de CD.
El factor activador de células B de la familia
FNT activa las células B, lo que lleva a un
aumento en el número de éstas en el pulmón
y una expansión en folículos linfoides
pulmonares. Las células B activadas liberan
interleucina 10, que activa a los macrófagos
para liberar las metaloproteinasas 9 y 12 de la
matriz, que degradan las proteínas de la matriz
extracelular pulmonar, lo que lleva al
desarrollo de enfisema y a la generación de
DIAGNÓSTICO Y SÍNTOMAS CLÍNICOS sistémicos pueden desencadenar o complicar
Para el diagnóstico de la EPOC es importante estas agudizaciones.
conocer los antecedentes de exposición a Por otro lado, se ha demostrado que el
factores de riesgo, y la presencia de los sueño influye sobre la respiración, que incluye
principales síntomas (disnea, tos, producción cambios tales como su control central, la
de esputo, opresión torácica, sibilancias y mecánica pulmonar y la contractilidad del
congestión del pecho); es esencial una historia músculo, que no tienen un efecto adverso en
clínica bien detallada donde se recabe la mayor los individuos sanos, pero pueden dar lugar a
cantidad de datos de todo nuevo paciente en hipoxemia e hipercapnia significativa en
el que se conozca o se sospeche de EPOC, y pacientes con EPOC, particularmente durante
una espirometría para establecer el el sueño de movimientos oculares rápidos
diagnóstico. (MOR).
Los síntomas asociados con la función Los síntomas de EPOC tienen variabilidad
pulmonar contribuyen a un aumento del a lo largo del día: hay alteraciones nocturnas
riesgo de exacerbaciones y a un peor en el control de la ventilación y los pacientes
pronóstico de la enfermedad. Las pueden tener dificultad para dormir, lo que
exacerbaciones son episodios de inestabilidad afecta el sueño. En un estudio de población
que favorecen su progresión, disminuyen la holandesa se demostró una variación diurna
calidad de vida del paciente y aumentan el en el tamaño de las vías respiratorias en sujetos
riesgo de defunción. Se deben a infecciones sanos, en los que se ha encontrado una
bacterianas y virales, y a factores estresantes variación de aproximadamente 4% del nivel
medioambientales. Enfermedades promedio de la madrugada en FEV y de
concomitantes, pulmonares y otros procesos aproximadamente 8% del nivel promedio en
el flujo espiratorio máximo. Esto significaría segundo entre la capacidad vital forzada
un cambio diurno en el FEV1 de 140 mL para FEV1/CVF posbroncodilatador < 0.70,
un hombre sano de 44 años. Sin embargo, aún confirma la existencia de una limitación
no se ha demostrado la variación diurna en la persistente del flujo aéreo.
función pulmonar en pacientes con EPOC 26.
Todas las investigaciones que se han Clasificación de la enfermedad
realizado en relación con los síntomas de la La EPOC puede clasificarse de acuerdo con la
EPOC nos llevan a darle una gran importancia gravedad de la obstrucción del flujo aéreo. Se
a la evaluación de la calidad del sueño, con el usan valores de corte espirométricos
objetivo de saber cuál es la causa de la específicos (tabla 1). Debe señalarse que la
dificultad al iniciarlo, del mayor consumo de correlación existente entre el FEV1, los
hipnóticos, de los despertares frecuentes y de síntomas y el deterioro del estado de salud del
una prevalencia mayor de somnolencia paciente es poca.
excesiva durante el día.
TRATAMIENTO
Espirometría Se ha documentado que existe gran
La espirometría es la principal prueba de variabilidad entre los pacientes con EPOC;
función pulmonar, y resulta imprescindible por lo tanto, sería necesario
para la evaluación y el seguimiento de las
enfermedades respiratorias; es una prueba Tabla 1. Clasificación de la gravedad de la
accesible y no invasiva, y es la medición más limitación del flujo aéreo de la EPOC,
reproducible y objetiva de la limitación del basada en el Fev1 posbroncodilatador
flujo aéreo. (Global Initiative for Chronic Obstructive
Las principales variables de la espirometría Lung Disease [GOLD])
son la capacidad vital forzada (CVF) y el En pacientes con un valor de Fev1/FVC <
volumen espiratorio forzado en el primer
0.70:
segundo (FEV1). La CVF representa el
volumen máximo de aire exhalado en una GOLD Leve Fev1 ≥ 80% del valor
maniobra espiratoria de esfuerzo máximo, 1 predicho
iniciada tras una maniobra de inspiración GOLD 50% ≤ Fev1 < 80% del
Moderada
máxima, expresado en litros. El FEV1 2 valor predicho
corresponde al volumen máximo de aire GOLD 30% ≤ Fev1 < 50%del
exhalado en el primer segundo de la maniobra Grave
3 valor predicho
de FVC, también expresado en litros. A su
GOLD Muy Fev1 < 30% del valor
vez, el cociente FEV/CVF muestra la relación
entre ambos parámetros. 4 grave predicho
un tratamiento farmacológico individualizado.
La espirometría puede realizarse después
Los fármacos utilizados en el tratamiento de la
de la administración de una dosis de un
EPOC reducen los síntomas, la frecuencia y la
broncodilatador inhalado de acción corta, lo
gravedad de las exacerbaciones. Hasta la
que reduce la variabilidad. La presencia de un
fecha, no hay ningún medicamento que
valor de volumen espiratorio máximo en un
modifique el deterioro a largo plazo de la
función pulmonar. Las medicaciones Además, el conocimiento de la etiología le
comúnmente usadas son broncodilatadores, permite al médico de primer contacto realizar
agonistas beta 2, antimuscarínicos, actividades de orientación y promoción de la
metilxantinas, corticosteroides o terapias salud, para evitar o disminuir la exposición a
combinadas con estos fármacos. los agentes que desencadenan esta
Recientemente se han estado estudiando enfermedad.
nuevas vías por las cuales tratar el proceso Finalmente podemos comentar que la
inflamatorio que ocurre en la EPOC; una de EPOC en poco tiempo será un problema de
las que han sido aprobadas es la dirigida a salud mundial debido a la exposición a los
inhibir la fosfodiesterasa de tipo 4 (PDE4). altos índices de contaminación atmosférica,
Las PDE son una familia de enzimas que así como al alto índice de fumadores jóvenes
catalizan la inactivación de los nucleótidos y a la tendencia de la población hacia el
cíclicos adenosín monofosfato (AMPc) y envejecimiento, pues es una enfermedad de
guanosín monofosfato (GMPc), controlan la prevalencia y desarrollo en la edad adulta.
concentración de estos nucleótidos y la
actividad que ejercen sobre las cascadas de
señalización intracelular. La fosforilación de
las PDE favorece la transcripción de cAMP
que inducen la síntesis de citocinas
antiinflamatorias y la inhibición indirecta del
factor de transcripción nuclear kappa β (NF-
kβ). Las bajas concentraciones de AMPc
favorecen la inflamación por incremento de
IL-8, 12, 17, 22, 23, factor de necrosis tumoral
alfa, interferón gamma, CXCL9 y 10, y cuando
esa concentración aumenta, se induce una
respuesta antiinflamatoria de citocinas
antiinflamatorias por producción de IL-6 e IL-
10.
CONCLUSIÓN
Las enfermedades crónico-degenerativas no
trasmisibles, en este caso la EPOC, generan
invalidez en el paciente y alteraciones en la
organización familiar, así como altos gastos en
la atención médica.
El diagnóstico o la sospecha de este en el
primer nivel de atención médica es primordial
para ofrecer un tratamiento que retarde la
evolución de la enfermedad hacia el
compromiso respiratorio.
