UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO USFQ

Colegio de Ciencias de la Salud

Hombre de 76 años con deterioro cognitivo rápidamente

progresivo.
Análisis de caso
.

Lisseth Estefany Caisapanta Moreno

Medicina

Trabajo de titulación presentado como requisito

para la obtención del título de
Médico

Quito, 24 de octubre de 2018

 2

UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO USFQ

COLEGIO CIENCIAS DE LA SALUD

HOJA DE CALIFICACIÓN
DE TRABAJO DE TITULACIÓN

Hombre de 76 años con deterioro cognitivo rápidamente progresivo.

Lisseth Estefany Caisapanta Moreno

Calificación:

Nombre del profesor, Título académico

Eduardo Arizaga. Médico Neurólogo

Firma del profesor

Quito, 24 de octubre de 2018

 3

Derechos de Autor

Por medio del presente documento certifico que he leído todas las Políticas y

Manuales de la Universidad San Francisco de Quito USFQ, incluyendo la Política de

Propiedad Intelectual USFQ, y estoy de acuerdo con su contenido, por lo que los

derechos de propiedad intelectual del presente trabajo quedan sujetos a lo dispuesto

en esas Políticas.

Asimismo, autorizo a la USFQ para que realice la digitalización y publicación de

este trabajo en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la

Ley Orgánica de Educación Superior.

Firma del estudiante: _______________________________________

Nombres y apellidos: Lisseth Estefany Caisapanta Moreno

Código: 114646

Cédula de Identidad: 1723299069

Lugar y fecha: Quito, 24 de octubre de 2018

 4

RESUMEN
Las enfermedades por priones o también conocidas como encefalopatías espongiformes
transmisibles conforman un grupo de desordenes neurológicos raros, que cursan con un
deterioro rápidamente progresivo e inminente de las funciones cognitivas y motoras.
Este grupo de enfermedades se clasifican según su etiología, es decir pueden ser
genéticas, esporádicas o adquiridas. La isoforma anómala del prión o proteína prión
(PrP) es el agente infeccioso adjudicado como causante de este grupo de enfermedades.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es la variedad más representativa y más
común de este grupo de enfermedades ya que a su vez cuenta con un amplio espectro
de presentaciones clínicas, sin embargo, aún así es considerada una enfermedad poco
común que cuenta con una incidencia de 1 caso por millón de personas. Se presenta con
un cuadro que comprende demencia rápidamente progresiva, alteraciones motoras
como ataxia y mioclonías además de cambios neuropsiquiátricos como agitación,
irritabilidad, agresividad o depresión que culmina con un estado de rigidez, mutismo
acinético y muerte. El diagnóstico definitivo se basa en la autopsia del cerebro pos
mortem sin embargo varias organizaciones han propuesto métodos diagnósticos que
incluyen la resonancia magnética cerebral, el electroencefalograma y el estudio de
proteínas específicas en el líquido cefalorraquídeo que pueden ayudar a establecer un
diagnóstico probable o posible de esta enfermedad. El tratamiento de todas las
enfermedades priónicas sigue siendo paliativo y el pronóstico sigue siendo malo con una
expectativa de vida de 6 meses a 2 años desde el inicio de los síntomas.

Palabras clave: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), espongiforme, Enfermedades

por priones, deterioro cognitivo, criterios diagnósticos de ECJ, proteína prion o prion
(PrP).
 5

ABSTRACT
The human Prion Diseases or transmissible spongiform encephalopathies make up a
group of rare neurological disorders that course with a rapidly progressive and imminent
impairing of cognitive and motor functions. This group of diseases are classified
according to the cause of the illness. The main forms are genetic, sporadic and acquired.
The anomalous isoform of the prion (PrP) is the infectious agent adjudged as the cause
of this group of diseases. Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) is the most representative and
most common variety, however, it is still considered an uncommon disease that has an
incidence of 1 case per million people. It has a wide spectrum of clinical presentations
that includes rapidly progressive dementia, motor difficulties such as ataxia and
myoclonus. Further, it manifests with neuropsychiatric changes such as agitation,
irritability, aggression or depression that culminates with a state of rigidity, akinetic
mutism and death (NCJDRSU, 2012, Tyler, 2003). The definitive diagnosis is based on the
postmortem brain autopsy however several organizations have proposed diagnostic
criteria that includes magnetic resonance of the brain, electroencephalogram and study
of specific proteins in the cerebrospinal fluid. These diagnostic criteria can help to
establish a probable or possible diagnosis of this disease. The treatment of all prion
diseases remains palliative and the prognosis is still poor with a life expectancy of 6
months to 2 years from the onset of symptoms.

Key words: Creutzfeldt-Jakob disease (CJD), spongiform, human Prion Diseases,

impairing cognitive, diagnostic criteria of CJD, Prion (PrP).
 6

TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN .................................................................................................................. 4
ABSTRACT ................................................................................................................. 5
TABLA DE CONTENIDO............................................................................................... 6
ÍNDICE DE TABLAS ..................................................................................................... 7
ÍNDICE DE GRÁFICOS ................................................................................................. 8
CASO CLINICO DE EDUCACIÓN MEDICA...................................................................... 9
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE ............................................................................................. 9
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO .......................................................................... 10
ESTUDIOS DE IMAGEN Y ELECTROENCEFALOGRAMA ....................................................... 13
BIOMARCADORES ESPECÍFICOS ....................................................................................... 15
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL..................................................................................... 16
NEOPLASIAS INFILTRATIVAS PRIMARIAS DEL SNC ........................................................... 16
ANGEITIS PRIMARIA DEL SNC .......................................................................................... 17
ENCEFALOPATÍA MITOCONDRIAL/ACIDOSIS LÁCTICA/EPISODIOS PARECIDOS A INFARTO
(MELAS) .......................................................................................................................... 17
ENCEFALITIS PARANEOPLÁSICA ....................................................................................... 17
ENCEFALOPATÍA ASOCIADA A TIROIDITIS DE HASHIMOTO .............................................. 18
ENFERMEDAD DE CREUTZFELD-JAKOB (ECJ) .................................................................... 18
FUNDAMENTOS TEÓRICOS ...................................................................................... 20
ENFERMEDADES POR PRIONES........................................................................................ 20
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB (ECJ) .................................................................. 24
DISCUSIÓN DEL CASO CLÍNICO ................................................................................. 27
CONCLUSIONES ....................................................................................................... 35
ANEXOS................................................................................................................... 36
TEST DE FAB (FRONTAL ASSESSMENT BATTERY) .............................................................. 36
TEST DE MOCA (MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT) ................................................... 37
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 38
 7

ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES POR PRIONES. ....................................... 20
TABLA 2. PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES
PRIÓNICAS.............................................................................................................. 23
TABLA 3. DIFERENCIAS ENTRE LAS VARIEDADES ECJ ESPORÁDICA Y LA VARIANTE DE ECJ
............................................................................................................................... 32
TABLA 4. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMDEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB
ESPORÁDICA .......................................................................................................... 34
 8

ÍNDICE DE GRÁFICOS
FIGURA 1. ELECTROENCEFALOGRAMA DE UN HOMBRE DE 73 AÑOS CON
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB FASE 2, QUE MUESTRA ACTIVIDAD DELTA
RÍTMICA FRONTAL. ................................................................................................ 13
FIGURA 2. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR CEREBRAL: HIPERINTENSIDAD TENUE
EN LAS IMÁGENES DE RECUPERACIÓN DE INVERSIÓN ATENUADA DE FLUIDOS
(FLAIR) Y SEÑAL POSITIVA DE DIFUSIÓN PONDERADA (DWI) EN LOS NÚCLEOS
LENTICULAR Y CAUDADO DERECHO, CORTEZA INSULAR POSTERIOR Y
FRONTOPARIETAL, SIN ATROFIA CORTICAL NI REALCE DE GADOLINIO ................. 14
FIGURA 3. ELECTROENCEFALOGRAMA DE UNA MUJER DE 83 AÑOS CON ENFERMEDAD
DE CREUTZFELD JAKOB ESTADÍO 3, QUE MUESTRA COMPLEJOS TÍPICOS
GENERALIZADOS DE ONDA AGUDA TRIFÁSICA PERIÓDICA. .................................. 15
FIGURA 4. LÍNEA DEL TIEMPO DE LA SINTOMATOLOGÍA NEUROPSIQUIÁTRICA. .......... 28
FIGURA 5 Y 6. A. CAMBIOS ESPONGIFORMES CONFLUENTES EN UN CASO DE
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB ESPORÁDICA (HEMATOXILINA Y EOSINA).
B. ACUMULACIÓN DE PRP GRANULAR / SINÁPTICA EN UN CASO DE ENFERMEDAD
DE CREUTZFELDT-JAKOB ESPORÁDICA (ANTICUERPO 12F10) ............................... 29
 9

CASO CLINICO DE EDUCACIÓN MEDICA

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

1. Identificar todas las variedades de Enfermedades por priones.

2. Estudiar la historia de las Enfermedades por priones.
3. Identificar la epidemiología de la Enfermedad de Creutzfeldt–Jakob.
4. Estudiar la presentación clínica de las Enfermedades por priones con enfoque
en las variedades de la Enfermedad de Creutzfeldt–Jakob.
5. Analizar la fisiopatología de las Enfermedades por priones con enfoque en la
Enfermedad de Creutzfeldt–Jakob.
6. Analizar el diagnóstico y manejo apropiado de la Enfermedad de Creutzfeldt–
Jakob.
7. Conocer los diagnósticos diferenciales de la Enfermedad de Creutzfeldt–Jakob.
8. Identificar el pronóstico de los pacientes diagnosticados con Enfermedad de
Creutzfeldt–Jakob.
9. Identificar medidas de prevención contra la Enfermedad de Creutzfeldt–Jakob.
 10

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 76 años quien es admitido en el servicio de emergencia por
presentar deterioro cognitivo progresivo que ha empeorado en los últimos días y que se
ha acompañado de mareo e insomnio. Quien fue entrevistado con la ayuda de su hija.

Familiar de paciente (hija) refiere que hace 3 meses de esta evaluación, su padre empezó
a tener episodios de pérdida de memoria anterógrada. Por ejemplo, paciente olvidaba
los nombres de los familiares y no lograba recordar direcciones o lugares donde había
dejado sus pertenencias, dejo de tomar medicación habitual adecuadamente. Cuando
súbitamente 1 mes antes de ingresar al hospital, inicia con deterioro cognitivo que ha
ido progresando rápidamente con períodos de desorientación temporoespacial y
alopsíquica, episodios de alucinaciones visuales y auditivos, agitación psicomotriz y
agresividad. Por ejemplo, paciente al encontrarse en la casa se perdía, no sabía donde
se encontraba, no reconocía a sus hijas ni a sus nietos solo a su esposa, se encerraba en
la habitación por largos periodos de tiempo y hablaba solo porque indicaba que veía
animales y personas muertas, además era agresivo e intolerante con sus hijas y nietos.
Este cuadro clínico se acompañaba de insomnio, hiporexia, vértigo, inestabilidad y
dificultad para la marcha que incluso requería apoyo bilateral lo que empezó a dificultar
su deambulación individual. Al inicio de los síntomas acude a facultativo quien tras
exámenes propone tratamiento para demencia por cuerpos de Lewy por lo que envía
clonazepam, sin obtener resultados adecuados. Todos estos síntomas empeoraron en
los últimos días por lo que es llevado por esposa e hija a institución de salud.

Hace 20 años fue diagnosticado de hipertensión arterial esencial por lo que se ha

mantenido en tratamiento con losartan 50 miligramos, vía oral, dos veces al día y
amlodipina 5 miligramos, vía oral, una vez al día; con lo cual se había mantenido
controlada la enfermedad. Además, fue diagnosticado de dislipidemia hace 10 años por
lo que recibe tratamiento con sinvastatina 20 miligramos, vía oral, cada día. Acude hace
3 meses de esta evaluación a consulta con medicina interna donde diagnostican de
posible hiperplasia prostática benigna sin tratamiento hasta completar gabinete de
exámenes respectivo; además de gastroenteritis y duodenitis por lo que inicia
 11

tratamiento con omeprazol 20 miligramos, vía oral, cada día. Su medicación diaria ya se
menciono y no refiere ninguna alergia. Sus únicos antecedentes quirúrgicos son: una
herniorrafia inguinal izquierda hace 25 años y derecha hace 12 años. No cuenta con
historia reciente de convulsiones, desorden tiroideo, infección por virus de
inmunodeficiencia humana, cáncer, diabetes mellitus, desordenes pulmonares, infartos
cerebrales o cardiacos, meningitis, encefalitis o enfermedad hepática. Vivía en una
propiedad fuera de la ciudad solo, era totalmente independiente, realizaba sus
actividades diarias como manejar su dinero, pagar sus facturas o tomar su medicación;
sin embargo, hace aproximadamente 3 meses de esta evaluación regresa a ciudad con
esposa e hija y es donde aparentemente se inician los síntomas. Niega alcohol, tabaco y
drogas. Trabajó durante toda su vida como chofer y ya se encontraba en periodo de
jubilación. Como único antecedente familiar tiene un hermano fallecido con demencia,
se desconoce edad de aparecimiento de enfermedad y edad de fallecimiento.

Al examen físico, paciente vigil, orientado en persona, desorientado en espacio y

tiempo, poco cooperativo. Escala de Glasgow de 14/15 (O4 V4 M6). Presentó una
presión arterial de 125/85 mmHg, pulso de 109 lpm, peso de 74.45 kg y talla de 171.3
cm, con un IMC de 25.4. Al examinar cara y cuello, se evidencia pupilas isocoricas 3 mm
normorreactivas, movimientos oculares conservados, no asimetría facial, no masas en
cuello. Al evaluar sistema cardiovascular, gastrointestinal e inguinal no se evidencian
anomalías. Al examen neurológico, se evidenció nistagmus horizontal fase rápida a la
izquierda y agotable, resto de pares craneales normales. Al evaluar el lenguaje se
evidencia paciente con lenguaje no fluído, no espontáneo, dificultad en la comprensión,
bradilalico, bradipsiquico, parafrasea, no repite, obedece solo comandos simples. Al
evaluar funciones mentales superiores se evidencia memoria a largo plazo conservada
y a corto plazo alterada, recuerda 2/3 palabras a la evocación a los 5 minutos,
abstracción, cálculo y juicio alterados. Al evaluar sistema musculo esquelético se
evidencia balance motor 5/5 y reflejos osteotendinosos 0/5 global y simétrico,
sensibilidad superficial y profunda conservada, dismetría del miembro superior
izquierdo, disdiadocinecia izquierda, descomposición del movimiento en extremidades
izquierdas. Al evaluar la marcha se evidencia marcha atáxica con latero pulsión derecha,
romberg positivo, marcha en tándem no posible. El paciente obtuvo una puntuación de
 12

7 en el test de Moca (Montreal Cognitive Assessment) (prueba que evalúa la integridad

cognitiva, puntuada sobre 30, donde un puntaje menos de 25 indica la presencia de un
deterioro cognitivo) porque tuvo dificultades en los campos de orientación, fluidez de
lenguaje, atención y ejecución visuo-espacial. Tuvo una puntuación de 3 en el test de
Fab (Frontal Assessment Battery) (prueba que evalúa la integridad de funciones
ejecutivas, puntuada sobre 18, donde un puntaje menor o igual a 11 indica la presencia
de un déficit frontotemporal) ya que no logró cumplir con los ítems de fluidez léxica,
semejanzas, secuencias, control inhibitorio e instrucciones conflictivas por lo que
obtuvo puntuación de 0 en cada una de estas. (Ver anexos test de Moca y test Fab). No
se evidenció indicios de depresión.

Niveles de urea de 65.7 mg/dl (rango de referencia 10-50 mg/dl), creatinina 1.4 (rango
de referencia 0.5-1.4), glucosa 114 mg/dl (rango de referencia de 60-100mg/dl) y el
antígeno prostático específico fue de 5.18 (rango de referencia 0-4 ng/ml). El
hematocrito, hemoglobina, glóbulos blancos, conteo de plaquetas, electrolitos,
proteínas totales fueron normales al igual que los marcadores de función hepática y
función tiroidea. El examen microscópico y elemental de orina, la serología para sífilis
(VDRL) tanto en sangre como en liquido cefalorraquídeo, la serología de virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), el citológico y citoquímico del líquido cefalorraquídeo,
los marcadores tumorales como Ca 19-9, antígeno carcino embrionario, alfa
fetoproteína, anticuerpo antitiroglobulina, además anticuerpos antinucelares (ANA) y
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) fueron negativos.

Tras evidencia de deterioro cognitivo rápidamente progresivo, paciente fue ingresado

en el servicio de Neurología y se realizaron pruebas diagnósticas más específicas para
investigación de patología neurológica.
 13

ESTUDIOS DE IMAGEN Y ELECTROENCEFALOGRAMA

Al inicio de los síntomas (15 días antes de esta evaluación) acude a facultativo quien
realiza exámenes de imagen, una tomografía axial computarizada de cráneo donde se
evidenció atrofia cortical y subcortical global, presencia de varias imágenes hiperdensas
al menos 4 subcorticales (occipital derecha, temporal y frontal izquierdas) compatibles
con calcificaciones, no evidencia de hipodensidades o de lesiones vasculares. Además
se realizó electroencefalograma que reportó actividad cerebral de 8 hz y 40 mcv,
asimetrías constantes, actividad lenta predominio de ondas delta 52%, actividad
paroxística ondas agudas de 160 ms y 150 mcv en región frontal derecha, hallazgos
compatibles con demencia con cuerpos de Lewy por lo que se inició tratamiento con
clonazepam sin obtener resultados adecuados (No se cuenta con imágenes originales
por lo que se extrajo imagen demostrativa del artículo: EEG in Creutzfeldt–Jakob
disease) (Figura 1).(Wieser, Schindler, & Zumsteg, 2006)

Figura 1. Electroencefalograma de un hombre de 73 años con Enfermedad de

Creutzfeldt-Jakob fase 2, que muestra actividad delta rítmica frontal. (Wieser,
Schindler, & Zumsteg, 2006).
 14

Al ser admitida en emergencia se le realiza algunos estudios imagenologicos. La

tomografía axial computarizada de tórax, abdomen y pelvis se evidenció glándula
tiroidea y próstata aumentadas de tamaño y volumen y demás estructuras sin lesiones.

Se le realizó una resonancia magnética nuclear, donde se observa retracción

parenquimatosa cortica subcortical con incremento en los espacios que contiene líquido
cefalorraquídeo, ventrículos laterales simétricos de forma, tamaño y topografía normal.
Septum y tercer ventrículo ubicados en la línea media, cuarto ventrículo mantiene
topografía medial, sin alteraciones evidenciables en estructuras del tronco cerebral ni
cerebelo, cisternas basales, silvianas y surcos corticales conservados. Evidencia de realce
cortical a nivel frontotemporoparietal con predominio en el lado derecho, en secuencia
de difusión con coeficiente aparente negativo, diminución de la señal en ganglios de la
base sobre todo tálamo, núcleo caudado y putamen en secuencia FLAIR, hallazgos
compatibles con probable enfermedad de Creutzfeldt- Jakob. (Imágenes originales se
extraviaron por lo que se extrajo imagen similar del artículo : Sporadic MM-1 Type
Creutzfeldt-Jakob Disease With Hemiballic Presentation and No Cognitive Impairment
Until Death: How New NCJDRSU Diagnostic Criteria May Allow Early Diagnosis) (Figura
2). (Saraceno et al., 2018).

Figura 2. Resonancia magnética nuclear cerebral: Hiperintensidad tenue en las imágenes de

Recuperación de Inversión Atenuada de Fluidos (FLAIR) y señal positiva de difusión ponderada
(DWI) en los núcleos lenticular y caudado derecho, corteza insular posterior y frontoparietal,
sin atrofia cortical ni realce de gadolinio. (Saraceno et al., 2018)

Se le realizó además un electroencefalograma 8 días posterior a su ingreso, donde se

evidenció actividad de fondo lenta de tipo theta 4 hz que se intercala con descargas
 15

periódicas continuas de predominio frontal bilateral, abundante artificio por

movimiento. (Imágenes originales se extraviaron por lo que se extrajo imagen
demostrativa del artículo: EEG in Creutzfeldt–Jakob disease) (Figura 3).(Wieser et al.,
2006).

Figura 3. Electroencefalograma de una mujer de 83 años con Enfermedad de

Creutzfeld Jakob estadío 3, que muestra complejos típicos generalizados de onda
aguda trifásica periódica. (Wieser, Schindler, & Zumsteg, 2006).

BIOMARCADORES ESPECÍFICOS

Tras la sospecha de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob por el cuadro clínico junto con

hallazgos imagenologicos y electroencefalógrafos, se solicita biomarcadores específicos
en el líquido cefalorraquídeo como la proteína 14-3-3 y la proteína TAU. Los resultados
fueron:

• PROTEÍNA 14-3-3 EN LCR : POSITIVA

• PROTEÍNA TOTAL TAU EN LCR: MAYOR A 4000PG/ML

 16

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este paciente de 76 años cursó con cuadro de deterioro cognitivo rápidamente
progresivo en un período de semanas a meses. Los síntomas y hallazgos más relevantes
fueron vértigo, insomnio, nistagmus de fase rápida, desorientación temporoespacial y
alopsíquica, alucinaciones visuales y auditivas, agitación psicomotriz y agresividad,
pérdida de memoria anterógrada, alteración del lenguaje, abstracción, cálculo y juicio,
además de una marcha atáxica y disdiadocinecia izquierda mismos que tuvieron un mes
de evolución aproximadamente, que aparecieron de forma subaguda y que fueron
empeorando en los últimos días antes de su ingreso al hospital.
Las condiciones de deterioro cognitivo que progresan en un periodo corto de semanas
a meses que se deben tomar en cuenta para realizar un diagnóstico diferencial adecuado
en este paciente incluyen neoplasias infiltrativas primarias del sistema nervioso central
(SNC) (linfoma primario), esclerosis múltiple fulminante, angeítis primaria del sistema
nervioso central, encefalopatía mitocondrial/acidosis láctica/episodios parecidos a
infarto (MELAS), encefalopatías autoinmunes (encefalitis paraneoplasica, enfermedad
desmielizante, sarcoidosis o encefalopatía asociada a tiroiditis de Hashimoto),
leucoencefalopatía multifocal progresiva, encefalitis o meningitis tuberculosas,
fúngicas, por VIH o pos virales; encefalopatías metabólicas o toxicas y Enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (Brown, Lee, & Aminoff, 2017).

NEOPLASIAS INFILTRATIVAS PRIMARIAS DEL SNC

Los linfomas primarios del SNC son una variedad poco común de los linfomas no
hodgkinianos que afecta sobretodo a la población de pacientes inmunodeprimidos que
se presentan sobretodo con deterioro cognitivo y cefalea, aunque también se puede
presentar crisis convulsivas, uveítis y déficits neurológicos. En los estudios
imagenologicos se evidencian como tumoraciones únicas o múltiples, redondas, bien
delimitadas, hiperdensas, rodeadas de un edema importante . En el paciente se
descarta este diagnóstico por la ausencia de lesiones tumorales en estudios
imagenologicos (Gelabert, Bouzas, Serramito, Frieiro, & Aran, 2007).
 17

ANGEITIS PRIMARIA DEL SNC

Es una enfermedad de pequeños y medianos vasos cerebrales, poco frecuente y

potencialmente grave. Se caracteriza por la evidencia de isquemias cerebrales
multifocales en estudios de imagen, síndrome clínico que evoluciona de semanas a
meses y se caracteriza principalmente por cefalea, deterioro cognitivo, ataxia,
convulsiones, neuropatías craneales y en menor porcentaje manifestaciones
neurológicas focales como hemiparesia, afasia, disartria o disminución de agudeza visual
que se dan por los ataques isquémicos. En este paciente la ausencia de isquemias
multifocales en los estudios imagenologicos y los síntomas mayormente enfocados al
deterioro de las funciones mentales superiores descarta el diagnóstico de angeítis
primaria del SNC (Bajaj, Pandey, Ramanujam, & Wadhwa, 2015).

ENCEFALOPATÍA MITOCONDRIAL/ACIDOSIS
LÁCTICA/EPISODIOS PARECIDOS A INFARTO (MELAS)

Es un desorden neurodegenerativo progresivo y multisistémico, que afecta

desproporcionalmente a los tejidos con mayor actividad metabólica. Cursa con
síntomas neurológicos focales agudos, cefaleas, crisis convulsivas, síntomas
neuropsiquiátricos, disfunción cardiaca, estatura corta, endocrinopatías como diabetes
mellitus, dismotilidad gastrointestinal, debilidad muscular y demencia. La ausencia de
afección multisistémica anula este diagnóstico definitivamente (Reda, Copen, Karaa, &
Oakley, 2017).

ENCEFALITIS PARANEOPLÁSICA

Es un trastorno neurológico de origen autoinmune asociado a una gran variedad de tipos

de cáncer ( siendo el teratoma ovárico mas común en mujeres) en el cual los síntomas
aparecen antes de encontrar el tumor primario, mismos que avanzan con rapidez y
causan deficiencias pronunciadas en un periodo corto y que mejora su pronóstico con
la atención inmediata del tumor primario. La presentación clínica típica se basa en la
aparición de síntomas neuropsiquiátricos: cambios en la personalidad, irritabilidad,
depresión, alteraciones del habla, crisis convulsivas, amnesia, movimientos anormales y
a veces demencia. Mismo que si afecta al sistema nerviosos central o ganglios de las
 18

raíces dorsales se denomina encefalitis límbica mismo que se relaciona con la presencia
de anticuerpos antineuronales (en un 60%) y hallazgos como hiperintesidad de las
porciones internas de los lóbulos temporales en la resonancia magnética nuclear
(Moreno, Ernesto, & Oikawa, 2017). En este paciente la ausencia de una neoplasia
primaria valorada por una tomografía axial computarizada corporal excluye este
diagnóstico.

ENCEFALOPATÍA ASOCIADA A TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Es una encefalopatía rara, de posible origen autoinmune que se presenta con una triada
clásica que consiste en disfunción cognitiva, anticuerpos tiroideos elevados y reversión
de la sintomatología con la administración de corticoesteroides. Su presentación clínica
típica cursa con crisis convulsivas, cefaleas, alucinaciones, mioclonías, marcha anormal,
desórdenes del sueño, cambios de comportamiento, demencia o episodios similares a
eventos vasculares cerebrales. En estudios de imagen puede haber cambios como por
ejemplo evidencia de perfusión disminuida en áreas corticales o ganglios basales en
SPECT y se evidencian además anormalidades electroencefalografías con presencia de
enlentecimiento de ondas theta, pero no son consistentes con el diagnóstico de esta
enfermedad. En este paciente el cuadro clínico y los hallazgos electroencefalográficos
coinciden con el diagnóstico sin embargo la ausencia de anticuerpos tiroideos ayudan a
descartar éste diagnóstico (Posadas, Palafox, & García, 2013).

ENFERMEDAD DE CREUTZFELD-JAKOB (ECJ)

La Enfermedad Creutzfeldt-Jakob es una enfermedad neurodegenerativa, rara,

rápidamente progresiva que cursa con el deterioro rápido (de semanas a meses) de las
funciones cerebrales incluyendo dificultad con el movimiento, problemas de memoria y
demencia, que finalmente lleva a la muerte. La presentación clínica cursa con vértigo,
cefalea, fatiga, desordenes del sueño, ataxia, mioclonías, síntomas neuropsiquiátricos
como agitación, irritabilidad, agresividad, confusión, desorientación, mutismo acinético.
Además, presentan ilusiones y alucinaciones tanto visuales como auditivas, deterioro de
funciones cerebrales superiores como la memoria (alteración de memoria anterógrada)
, el pensamiento, la planificación y el juicio. En estudios imagenologicos se evidencia
 19

hiperintensidad en al menos dos regiones corticales y en los núcleos caudado/putamen

en secuencia DWI o FLARIR de la resonancia magnética. Además, presentan
anormalidades electroencefalograficas con presencia de complejos periódicos
generalizados. Existen además marcadores bioquímicos en el liquido cefalorraquídeo
que ayudan en el diagnóstico como la proteína 14-3-3, proteína TAU y la enolasa
específica neuronal (Behaeghe, Mangelschots, De Vil, & Cras, 2018). En este paciente
éste es el diagnóstico mas probable por la evolución rápida del deterioro cognitivo y
motor además de los hallazgos imagenologicos y electroencefalograficos.
 20

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

ENFERMEDADES POR PRIONES

Las enfermedades por priones o también llamadas encefalopatías espongiformes

transmisibles comprenden un grupo de desordenes poco comunes, que afectan al
sistema nervioso central de manera progresiva y que llevan a un deterioro inminente de
las funciones cognitivas y motoras de quien las padece (Saraceno et al., 2018). Existen
tres grupos principales: genéticas, idiopáticas y adquiridas (Tabla 1). Las enfermedades
genéticas a su vez comprenden las entidades: Insomnio Familiar Fatal, Síndrome de
Gerstmann Sträussler-Scheinker y Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) genética. Por
otra parte, las enfermedades adquiridas son: Kuru, variante de ECJ y ECJ iatrogénica. Por
último, la única enfermedad de tipo idiopática es ECJ esporádica (NCJDRSU, 2012). Todas
estas enfermedades comparten características neuropatológicas como pérdida
neuronal, proliferación de células gliales, ausencia de una repuesta inflamatoria y la
presencia de vacuolas pequeñas que juntas llevan a una apariencia de estructura
espongiforme (Brown et al., 2017). Sin embargo, estas mismas enfermedades cursan
con diferente sintomatología lo cual los diferencia el uno del otro. (Tabla 2).

Clasificación de Enfermedades por priones o Encefalopatías espongiformes

transmisibles humanas
Idiopática ECJ esporádica
Adquiridas Fuente humana -ECJ iatrogénica
-Kuru
Fuente bovina -Variante de ECJ
Genéticas -ECJ familiar
-Insomnio Familiar Fatal
-Síndrome de Gerstmann Sträussler-Scheinker

Tabla 1. Clasificación de Enfermedades por priones. (NCJDRSU, 2012).

 21

Las primeras descripciones de estas enfermedades datan de 1732 en Inglaterra, año en

el que se reportó por primera vez un caso de ¨Scrapie¨ o enfermedad de la tembladera
en una oveja, años después se reportaron casos en Alemania, Estados Unidos, Canadá y
otros países tanto en ovejas como en cabras, incluso se reportaron caso en pequeñas
familias de gatos y monos. Llamaba la atención la apariencia espongiforme de los
cerebros de estos animales tras su muerte y poco después se asoció la presencia de
proteínas prion anormales a su fisiopatología, es por eso que se la catalogó como una
encefalopatía espongiforme bovina y posteriormente formó parte de las enfermedades
por priones. Esta enfermedad solo se reportó en animales, los cuales se creía se
contaminaban al ingerir alimentos contaminados o directamente era transmitido por la
madre infectada a través de la placenta. El cuadro clínico que desarrollaban estos
animales eran cambios en el estado mental que se manifestaba con rechinamiento de
dientes o agresión, que se acompañaba de prurito, pérdida de lana, excoriaciones,
lamido excesivo, reflejo de mordisqueo, temblores y ataxia (salto de conejito). Una vez
iniciados los síntomas estos animales vivían de uno a 6 meses o a veces un poco más
pero su muerte era inevitable (Greenwood, 2002; National Scrapie Education Initiative,
2001).
En el año 1920 Hans Creutzfeldt describe por primera vez un caso de una rara y fatal
enfermedad neurodegenerativa en una mujer que desarrolló deterioro mental
progresivo acompañado de alteración de la conducta y delirio, mioclonías faciales y
braquiales, espasticidad y crisis epilépticas que finalmente llevó a la muerte dentro de
un año y medio de haber iniciado los síntomas, tras la autopsia se evidenció alteraciones
neuronales difusas, astroglosis y degeneración extensa parchada de la sustancia gris;
caso que posiblemente fue compatible con la ahora conocida enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob. En el año 1921 Alfons Jakob describe algunos casos parecidos al
descrito por Creutzfeld, pero no es sino hasta 1922 donde se empieza a utilizar el
epónimo de ¨Enfermedad de Creutzfeld-Jakob¨. A partir de estos reportes de caso
empezaron a aparecer más casos parecidos (Ironside, 1998; Polo, 1998; Sitammagari &
Wajeed, 2003).
En el año 1936, en Australia, Gerstmann, Sträusler y Scheinker describen un par de casos
familiares que cursaban con un cuadro de rápida evolución de ataxia cerebelosa
progresiva y demencia progresiva, y que coincidía con el hallazgo pos mortem de un
 22

cerebro con apariencia espongiforme. Enfermedad que años después se incluiría en la

clasificación de enfermedades por priones de tipo genética (Ironside, 1998; Polo, 1998).
En el año 1968, Carleton Gadjusek describe una enfermedad muy parecida a la de
Creutzfeld-Jakob llamada Kuru, la primera encefalopatía espongiforme transmisible
humana por canibalismo. El Kuru fue una enfermedad encontrada en las comunidades
ubicadas en Papua, Nueva Guinea y en sus alrededores (áreas de África); principalmente
en una tribu llamada¨Fore¨, quienes practicaban un ritual de endocanibalismo que
consistía en consumir casi todas las partes del cuerpo de sus familiares fallecidos incluso
el cerebro y demás vísceras. Las personas que desarrollaban esta enfermedad cursaban
con ataxia cerebelar fatal, temblores, movimientos coreiformes y atetoides,
alteraciones emocionales como depresión, aprehensión, y risa convulsiva (por lo que se
conocía como la enfermedad de la risa), disartria, mioclonías y demencia, cuadro clínico
que tenía una duración de 12 meses desde el inicio de los síntomas hasta llegar a la
muerte. Los casos de Kuru fueron disminuyendo desde el año 1978 ya que dejó de
practicarse éstos rituales y ahora es una enfermedad ya extinta (Liberski, 2013).
La última enfermedad priónica en describirse fue el insomnio familiar fatal, en 1986 se
reportaron un par de casos familiares de una enfermedad caracterizada por la evidencia
de insomnio crónico, disautonomía, constipación, impotencia, hipertensión,
taquicardia, fiebre, disartria, ataxia, mioclonías, ataxia y demencia tardía (Yescas, López,
Franco, & Alonso, 2008).

Enfermedad Síntomas Edad Duración

Kuru - Ataxia 40 años 3 meses – 1 año
-Demencia (29 – 60)
Enfermedad de - Demencia 55-75 años 1 mes a 10 años
Creutzfeldt – Jacob - Ataxia mioclonías (media 1 año)
(esta secuencia
puede invertirse)

Enfermedad de -Ataxia < 60 (20-60) años 2 a 10 años

Gerstmann – Sträuler -Demencia tardía
- Scheinker
Insomnio familiar -Insomnio 45 ± 10 años 1 año
letal -Disautonomía
 23

-Ataxia
-Demencia

Tabla 2. Principales manifestaciones clínicas de las enfermedades priónicas. (Rubio &

Verdecia, 2009).
La etiología de este conjunto de enfermedades permaneció incierta por algunos años ya
que en un inicio se creía que eran causadas por virus no convencionales, pero en 1982
Stanley Pruisner adjudica al ¨prión¨ o ¨proteína prion¨ como el agente infeccioso
encargado de desencadenar los cuadros neurodegenerativos de estas enfermedades. El
prión (PrP) es una molécula proteica carente de ácidos nucleicos, que normalmente
forma parte de las membranas celulares tanto de células neuronales como no
neuronales en humanos y animales. Aún se desconoce cuál es la función exacta de ésta
proteína sin embargo se ha descrito que puede estar relacionada con la homeostasis
del cobre, con la respuesta celular al estrés oxidativo o que juega un papel importante
en los procesos de apoptosis celular (Brown & Lee, 2017a)
Se sabe que el prion causante de este conjunto de enfermedades es una forma anómala
del PrP que sufre un cambio conformacional tras un proceso alterado de traducción,
esta proteína mal plegada se la conoce como PrPSc ya que se han usado los priones de
la enfermedad de scrapie como modelo para el estudio de la patogénesis de estas
enfermedades. La acumulación de PrPSc en las células neuronales es lo que produce
neurotoxicidad que lleva a apoptosis celular del lugar donde se acumule, se cree que
principalmente en regiones de hipotálamo o núcleos caudado y putamen y a su vez estos
cambios desembocarían la sintomatología de estas encefalopatías, sin embargo, se ha
visto que estás isoformas anómalas también se pueden encontrar en células no
neuronales, aunque no se conoce como llegan a estos sitios. A diferencia de la PrP que
formaba parte de las membranas celulares, los PrPSc se almacenan en vacuolas
citoplasmáticas y en menor cantidad dentro de lisosomas, además se sabe que
contienen mas estructuras de lámina-B plegadas y que son capaces de formar matrices
de fibrillas de beta amiloide que se orientan perpendicularmente al eje de la fibrilla, lo
cual se cree es la causa de la resistencia a la digestión por proteasas. Sin embargo sigue
siendo una incógnita como es que aparece la primera isoforma anómala o PrPSc en el
huésped en las formas esporádicas o iatrogénicas; a diferencia de las formas genéticas
 24

en donde las mutaciones dentro del gen codificante de PrP son las que desestabilizan a
la proteína para conducir a la conversión espontánea de PrP a PrPSc (Brown & Lee,
2017a; Yescas et al., 2008).
El gen de la proteína prión está en el brazo corto del cromosoma 20, se ha establecido
una gran relación entre las mutaciones de este gen y la predisposición de las
enfermedades por priones de tipo genéticas, se han identificado aproximadamente 50
mutaciones diferentes, por ejemplo, la mutación D178N predispone el desarrollo de
insomnio familiar fatal o ECJ familiar. Se sabe que éste gen tiene un codón polimórfico
(codón 129), en el cual puede existir metionina o valina, mismo que se cree controla
algunas características en las enfermedades priónicas como por ejemplo el tiempo de
incubación o el fenotipo de la enfermedad, es decir que un paciente con la mutación
D178N y con el codón 129 con valina predispone el desarrollo de ECJ mientras que un
paciente con la misma mutación pero con el codón 129 con metionina está predispuesto
al desarrollo de insomnio familiar fatal (Yescas et al., 2008).

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB (ECJ)

La Enfermedad Creutzfeldt-Jakob es el desorden por priones mas común. Se la define

como una enfermedad neurodegenerativa, rara, rápidamente progresiva que cursa con
el deterioro de las funciones cerebrales incluyendo dificultad con el movimiento,
problemas de memoria y demencia, que finalmente lleva a la muerte (NCJDRSU, 2008).
Afecta aproximadamente a 1 persona por millón por año a nivel mundial alcanzando
una alta tasa de mortalidad dentro del primer año de aproximadamente del 90%, sin
embargo, se sabe que en ciertas regiones geográficas existe un incremento de 30 a 100
veces de casos, que incluyen áreas de África, Israel, Italia y Eslovaquia (Sitammagari &
Wajeed, 2003). Lo cual se cree se debe a los antecedentes geográficos de la enfermedad
priónica ligada a ECJ que es el Kuru, como ya se mencionó fue la primera encefalopatía
transmisible entre humanos tras sus costumbres de endocanibalismo que se dio en
tribus localizadas en lo que hoy es África, misma que a pesar de haberse extinguido ya
hace muchos años, pues se cree que la genética de la población de estas regiones pudo
haber quedado susceptible a polimorfismos específicos en el gen PrP o gen de la
proteína prion, llevando así a una alta predisposición de desarrollar alguna forma de ECJ
 25

(Liberski, 2013). Los registros epidemiológicos en el continente americano han sido muy
poco investigados, sin embargo, se sabe que en Estados Unidos se diagnostican 350
casos al año aproximadamente (Sitammagari & Wajeed, 2003).
La ECJ esporádica es la variedad mas frecuente con un 85-90 porciento y afecta
principalmente al grupo etario que comprende entre 55-75 años con una media de 61
años. La presentación clínica temprana de esta variedad consiste en el desarrollo de
síntomas como vértigo, cefalea, fatiga, desordenes del sueño como insomnio, cambios
de comportamiento como agitación, irritabilidad, agresividad y apatía. Una vez iniciados
los síntomas la enfermedad empieza evolucionar rápidamente, luego se presentará con
cuadros de confusión, desorientación, deterioro de funciones cerebrales superiores
como el pensamiento, la planificación y el juicio, desarrollo una demencia pleomorfa
incluida la pérdida profunda de memoria anterógrada, ilusiones visuales y alucinaciones,
delirios de todo tipo y dramática labilidad emocional y del estado de ánimo. Además del
desarrollo de movimientos involuntarios, mioclonías principalmente de miembros y
cara, evidencia de síntomas extramiramidales y alteraciones cerebelares. El estado de
los pacientes con ECJ empeora paulatinamente y pierden la movilidad, desarrollan
mutismo acinético y entran en un estado comatoso que los llevará a la muerte
inminente. Existen dos presentaciones fácilmente reconocibles de ésta variedad pero
que son muy raras; una es la forma de Heidenhain que cursa con un cuadro de deterioro
de la visión hasta que los pacientes se quedan totalmente ciegos; y la otra forma es
Brownell-Oppenheimer consiste en un cuadro puro de alteración cerebelosa que
progresa con inestabilidad y falta de coordinación de la postura y marcha; ambos
cuadros clínicos se dan semanas antes del desarrollo de todos los síntomas
neurodegenerativos. La duración de los síntomas se da en su mayoría en un período de
4-6 meses (60%), y en el resto se dará en un período de 12 a 24 meses, se sabe que muy
pocos pacientes tienen una expectativa de vida mayor a 2 años (menos de un 4%)
(Behaeghe et al., 2018; Brown et al., 2017; NCJDRSU, 2012; Sitammagari & Wajeed,
2003; Tyler, 2003).
La ECJ familiar o genética aporta con el 15 % de casos de ECJ aproximadamente, es una
enfermedad autosómica dominante, misma que se da por la herencia de un gen de la
proteína prión mutado, es por eso que su investigación debe basarse en los
 26

antecedentes familiares del paciente, sin embargo se han encontrado casos de esta
variante en personas sin algún antecedente familiar identificado (NCJDRSU, 2008).
La variante de ECJ o nueva variante de ECJ afecta sobre todo a la población joven con
una media de 28 años, su evolución de igual manera es letal, y tiene una duración de 6-
24 meses. Esta variedad esta fuertemente ligada a la encefalopatía espongiforme bovina
(EEB) ya que existe evidencia de que la transmisión de esta enfermedad se da por la
ingesta de carne bovina infectada. El cuadro clínico inicia con síntomas psiquiátricos que
incluyen depresión, ansiedad, irritabilidad, agitación, retiro social e insomnio y con
anormalidades sensoriales como parestesias o disestesias en la cara, manos, pies y
piernas. En menor porcentaje se presentan ilusiones y alucinaciones. Luego aparecen
los síntomas neurológicos como ataxia, disartria, deterioro cognitivo, movimientos
involuntarios como corea y distonías, inmovilidad y mutismo. Aparentemente todos los
pacientes con ésta variante tienen el codón polimórfico 129 con una metionina en vez
de una valina, sin embargo no se han observado mutaciones asociadas (Brown & Lee,
2017b; NCJDRSU, 2012).
La ECJ iatrogénica es la variedad menos común y su incidencia no se asocia a un grupo
etario sino que más bien se relaciona a antecedentes quirúrgicos o médicos del paciente,
se sabe que la mayoría de estos casos se dan tras el uso de hormona de crecimiento
humana contaminada o tras el uso de injertos de dura madre humana, muy pocos caso
se han reportado por casos de trasplantes corneales o tras el uso de electrodos
contaminados usados en neurocirugías (NCJDRSU, 2012).
El diagnóstico definitivo de la ECJ se basa en la presentación clínica de deterioro
cognitivo rápidamente progresivo y en la confirmación del hallazgo de tejido
espongiforme cerebral por medio de recursos patológicos, inmunohistoquímicos o
bioquímicos (Tyler, 2003). La necesidad de una muestra de tejido cerebral es la principal
limitación para llegar a un diagnóstico definitivo de esta enfermedad. Es por eso que
existen otras pruebas que pueden facilitar el diagnóstico temprano de esta enfermedad
que incluyen análisis de proteínas especificas en el liquido cefalorraquídeo,
electroencefalograma (EEG) y la resonancia magnética (Tyler, 2003).
Los criterios de diagnósticos de esta enfermedad han sido desarrollados a lo largo del
tiempo por entidades como la Organización mundial de la salud (1998), Universidad de
 27

California, San Francisco (2007), el consorcio europeo de la ECJ (2009) y la Unidad

nacional de investigación y vigilancia de la ECJ (2017).

DISCUSIÓN DEL CASO CLÍNICO

Este paciente de 76 años presentó deterioro cognitivo rápidamente progresivo de un
mes de evolución al ingresar a la emergencia. El cuadro clínico cursó con síntomas
iniciales de mareo, vértigo, insomnio y pérdida de memoria anterógrada. Luego
desarrolló nistagmus de fase rápida, desorientación temporoespacial y alopsíquica,
alucinaciones visuales y auditivas, agitación psicomotriz y agresividad, mayor pérdida de
memoria anterógrada, alteración del lenguaje, abstracción, cálculo y juicio, además de
una marcha atáxica y disdiadocinecia izquierda. Manifestaciones que aparecieron de
forma subaguda y que fueron empeorando día tras día hasta su ingreso Durante su
estancia el paciente presentó una evolución entorpecida, en la cual durante los primeros
15 días se mantuvo con agitación psicomotriz, agresividad y desorientación por lo cual
requirió ser manejado con terapia antipsicótica a base de quetiapina y haloperidol con
lo cual se obtuvo respuesta adecuada en el comportamiento del paciente. Además, a su
cuadro clínico se sumaron las mioclonías con predominio en miembros superiores al
inicio y que después también afectaron a los miembros inferiores (Figura 4).
Durante los siguientes 20 días mientras permanecía hospitalizado el paciente desarrolló
un estado de rigidez y somnolencia progresiva a pesar de haberse disminuido la dosis
de la terapia antipsicótica. El paciente entró en un estado de mutismo acinético.
El equipo médico confirmó el diagnóstico de Enfermedad de Creutzfeld-Jakob basado
en la presentación clínica de deterioro cognitivo de rápida evolución, en los hallazgos de
los estudios imagenologicos del cerebro y del electroencefalograma y además en los
resultados positivos de las proteínas específicas como proteína 14-3-3 y TAU en el
líquido cefalorraquídeo.
El paciente presentó complicaciones como una infección de vías urinarias por Proteus
Mirabillis que necesitó tratamiento a base de ceftriaxona durante 14 días, constipación
por impactación fecal que fue tratado con enemas evacuantes, disminución de apetito
por lo que se colocó sonda nasogástrica y se solicitó colocación de gastrostomía e
hipernatremia severa. El progreso del cuadro clínico del paciente era inminente y su
 28

pronóstico empeoraba cada día mas. El desarrollo de un estado comatoso acompañado

de cuadros de hipernatremias refractarias llevó a la muerte del paciente

Ingreso a
Hospital

Estado comatoso,
y muerte.
Mutismo acinético,
mioclonías,
somnoliencia y
Vértigo, rigidez.
alucinaciones
visuales y auditivas,
ataxia, agitación
Mareo, pérdida psicomotriz,
de memoria agresividad,
anterógrada, desorientación
insomnio e temporoespacial y
hiporexia. alopsíquica,
Cefalea e alteración de
insomnio memoria
anterograda,
nistagmus
horizontal.

Días. 5 10 20 30 40 50 60 65

Figura 4. Línea del tiempo de la sintomatología neuropsiquiátrica del paciente.

La sintomatología de éste paciente es claramente compatible con el cuadro clínico de

una enfermedad neurodegenerativa de rápida evolución, de acuerdo con el análisis
diagnóstico que ya se propuso se llegó a la conclusión de que la enfermedad más
probable que se desarrolló en éste paciente fue la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob sin
embargo es importante conocer como se debe enfrentar un paciente de ésta índole
desde que el momento en que es recibido en una institución de salud. Es importante
tener en cuenta que para una enfermedad neurodegenerativa rápidamente progresiva
las pruebas de detección iniciales incluyen hemograma completo, niveles de magnesio,
pruebas de función hepática y renal, velocidad de eritrosedimentación, anticuerpos
antinucleares, proteína C reactiva, pruebas de función tiroidea, niveles de vitamina B12,
serología de VIH y sífilis, anticuerpos autoinmunes, urianalisis, estudios de liquido
cefalorraquídeo (glucosa, recuento celular y diferencial, VDRL, Eipsten Barr). Además de
 29

una imagen cerebral sea tomografía axial computarizada o una resonancia magnética
cerebral (Arranz, Trillo, Ruiz, & Ares, 2010). Todas estas pruebas son importantes para
descartar que se trate de un cuadro agudo metabólico o vascular que requiera manejo
de emergencia . En este paciente éstas pruebas fueron realizadas al ingreso a la sala de
emergencia, mismas que ayudaron a descartar una etiología aguda de tipo vascular o
metabólica, para dar paso a la investigación de una etiología neurodegenerativa más
bien subaguda como lo es la Enfermedad de Creutzfeldt Jakob.

Es importante recordar que el método gold estándar para el diagnóstico definitivo de la

ECJ es la autopsia cerebral postmortem, en la cual a través de histopatología se
evidencia una degeneración espongiforme que consiste en la presencia de vacuolas
redondas con un diámetro de 20-50 micrones sobre todo entre los cuerpos neuronales
de la corteza cerebral, tálamo, núcleo caudado, núcleo putamen y capa molecular del
cerebelo. Además, se evidencia astroglosis en sustancia gris, depósito de placas de
amiloide y ausencia de respuesta inflamatoria (Figura 5 y 6). Mientras que por
inmunohistoquimica se puede demostrar la resistencia a proteasas de PrP por Western
Blot o presencia de fibrillas asociadas a scrapie (Arranz et al., 2010; Ritchie & Ironside,
2017)

A B

Figura 5 y 6. A. Cambios espongiformes confluentes en un caso de Enfermedad de

Creutzfeldt-Jakob esporádica (hematoxilina y eosina). B. Acumulación de PrP granular /
sináptica en un caso de Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (anticuerpo 12F10)
(Ritchie & Ironside, 2017).
Sin embargo, el proceso de autopsia cerebral no se debe realizar rutinariamente en
todos los pacientes con sospecha de alguna enfermedad priónica, ya que realizarlo
implica un alto riesgo de transmisión iatrogénica. Es importante que tras el proceso de
autopsia de un paciente en el que se confirme el diagnóstico, ya sea neuropatológica o
 30

bioquímicamente, se eliminen los instrumentos neuroquirúrgicos en contacto ya que

como se sabe los priones son resistentes al proceso de descontaminación habitual
hospitalario y en tal caso que sea necesario realizarlo se debe seguir el protocolo
propuesto por la Organización mundial de la salud (OMS). Tras todos estos
inconvenientes resulta una gran limitación llegar al diagnóstico definitivo y es por eso
que se han propuesto otras pruebas de detección llegar a un diagnóstico probable o
posible.
Se planteado una serie de métodos diagnósticos, por varias organizaciones como la OMS
o la unidad nacional de vigilancia de ECJ , que se pueden usar para confirmar un caso
con alta sospecha de ECJ que incluyen el electroencefalograma, la resonancia magnética
nuclear cerebral y el análisis de marcadores específicos medidos en el líquido
cefalorraquídeo. Sin embargo, es importante primero establecer que variedad de ECJ es
la que más se acerca al cuadro clínico del paciente ya que de esto dependerán los
hallazgos que se deban encontrar en cada método diagnóstico.
En este caso primero se debe establecer si existe algún antecedente importante que
direccione a alguna etiología de la ECJ. En este paciente no se identificó ningún
antecedente de uso de hormona de crecimiento humana o de injerto de duramadre, ni
tampoco de trasplante corneal o exposición a instrumentos neuroquirúrgos es por eso
que se descartaría la variedad de ECJ iatrogénica. La ausencia de un antecedente familiar
con ECJ definitiva o probable, descarta esta variedad como presuntiva en este caso.
Entonces las dos variedades más probables en este paciente serían ECJ esporádica y la
variante de ECJ, por lo tanto, la decisión se debe basar en el curso del cuadro clínico y
en los datos epidemiológicos de ambas enfermedades, sin embargo, es importante
recalcar que el diagnóstico definitivo incluso del tipo de variedad de ECJ sigue siendo la
autopsia pos mortem. En la tabla 3 se puede evidenciar las diferencias entre ambos
cuadros clínicos y las semejanzas con el paciente del caso, mismas que nos llevan a la
conclusión de que podría tratarse de un posible caso de ECJ esporádica, la variedad más
común de la ECJ.
 31

Características ECJ Esporádica Variante de ECJ Paciente del caso

Edad promedio de 55-74 años √ 25-35 años 76 años
inicio de síntomas
Duración de la 4-6 meses √ 12-24 meses 2 meses
enfermedad
Inicia con Inicia con síntomas Inicia con síntomas
Cuadro clínico síntomas psiquiátricos neurológicos como
claramente √ (depresión, ansiedad, vértigo, insomnio,
neurológicos irritabilidad, agitación ataxia,
(vértigo, o retiro social) alucinaciones
insomnio, ataxia, visuales y auditivas.
demencia,
alucinaciones
etc.).
EEG Etapa inicial: Sin anormalidades 1er EEG: Actividad
desaceleración cerebral
difusa y actividad enlentecida con
delta rítmica evidencia de ondas
frontal. delta
Etapa media: 2do EEG:
complejos de Complejos
onda aguda periódicos
periódicos √ generalizados
RNM Hiperintensidad Signo pulvinar Hiperintensidad
en núcleos bilateral cortical y en zonas
caudado/ de núcleo caudado
putamen √ y putamen.
 32

Tabla 3. Diferencias entre las variedades ECJ esporádica y la variante de ECJ (NCJDRSU,
2008; Wieser et al., 2006). (Se ha colocado una señal en cada característica que cumple
el paciente del caso).
Una vez analizada la posible variedad del paciente es indispensable corroborar los
criterios diagnósticos propuestos por las diferentes organizaciones para poder llegar con
certeza al posible diagnóstico de enfermedad de Creutzfeld-Jakob esporádica.
A pesar de que los criterios diagnósticos de ésta enfermedad se han ido actualizando a
lo largo de los años, el diagnóstico pos mortem sigue siendo la principal limitante para
llegar a un diagnóstico definitivo. En vista de ésta limitación, la necesidad de un
diagnóstico temprano ha impulsado la investigación de múltiples métodos auxiliares
que ayuden a llegar a un diagnóstico probable de ECJ. El primer método auxiliar que se
incluyó como criterio diagnóstico fue el electroencefalograma (EEG) (1979) ya que se
observó que se presentaban complejos periódicos generalizados en aproximadamente
dos tercios de los pacientes con ECJ, sin embargo, se sabe que es el menos sensible de
todos los métodos diagnósticos de ésta enfermedad. El segundo método que se incluye
como criterio diagnóstico es la detección de la proteína 14-3-3 en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) por Western Blot, se trata de un marcador inespecífico de daño
cerebral, sin embargo, la gran variabilidad que se ha visto en su sensibilidad (72-96%) y
especificidad (56-95%) ha logrado que sea controversial su uso. Existen otros
marcadores de daño cerebral menos usados incluso con mejor sensibilidad que la
proteína 14-3-3 que son la proteína total TAU y la enolasa específica neuronal, se sabe
que el uso de dos marcadores positivos en el LCR aumenta tanto la sensibilidad como la
especificidad para el diagnóstico de ECJ. Tanto EEG como la proteína 14-3-3 recién en
1998 se incluyen oficialmente como criterios diagnósticos por la OMS. La identificación
de hiperintensidad en los núcleos putamen y caudado o en al menos dos regiones
corticales en resonancia magnética nuclear cerebral (sobretodo en las secuencias FLAIR
y Difusión) es el tercer método en adjudicarse como criterio diagnóstico en el año 2007
y 2009 por la Universidad de California San Francisco (UCSF) y el consorcio europeo MRI-
CJD respectivamente; este examen cuenta con una precisión de 97%, siendo más preciso
que los demás métodos auxiliares. El último método auxiliar en ser investigado fue el
RT-QuIC (conversión inducida en tiempo real) que ayuda a detectar directamente la
isoforma anómala de la proteína prion (PrPSc) en el LCR o en la mucosa olfativa misma
 33

que cuenta con una sensibilidad y especificidad muy alta de 96 y 100% respectivamente,
éste último método ha sido incluido en la última actualización de los criterios
diagnósticos de la Unidad Nacional de investigación y vigilancia de la ECJ (Tabla 4) (Bahl
et al., 2009; Behaeghe et al., 2018; Saraceno et al., 2018; Wieser et al., 2006).
Criterios de la Criterios de la Criterios del Criterios de
Organización Universidad de consorcio europeo diagnóstico de la
Mundial de la Salud California, San MRI-CJD, 2009 unidad nacional de
(OMS), 1998 Francisco (UCSF), investigación y
2007 vigilancia de la ECJ
(NCJDRSU), 2017

DEFINITIVO: DEFINIDO: DEFINITIVO: DEFINITIVO:

- 1.1 I + 2 de II y - 1.1 I + 2 de II y - 1.1 I + 2 de II y - 1.1 Síndrome
confirmaciones confirmaciones confirmaciones neurológico progresivo
neuropatológicas o neuropatológicas o neuropatológicas o Y confirmaciones
inmunocitoquímicas o inmunocitoquímicas o inmunocitoquímicas o neuropatológicas o
bioquímicas bioquímicas bioquímicas inmunocitoquímicas o
PROBABLE: PROBABLE: PROBABLE: bioquímicas
- 1.2 I +2 de II y 1 de - 1.2 I +2 de II y 1 de - 1.2 I +2 de II y 1 de PROBABLE:
III III III - 1.2.1 I + 2 de II y 1 de
POSIBLE: POSIBLE: POSIBLE: III (EEG )
*a

- 1.3 I + 2 de II + -1.3 No definido en - 1.3 I + 2 de II + O

duración <2 años este conjunto de duración <2 años - 1.2.2 I + 2 de II y 1 de
criterios III (MRI )
*3

O
- 1.2.3 I + 2 de II y 1 de
III (positivo 14-3-3)
O
- 1.2.4 Síndrome
neurológico progresivo
y RT-QuIC positivo en
LCR u otros tejidos
POSIBLE:
- 1.3 I + 2 de duración II
+ <2 años
I. Demencia progresiva I. Rápido deterioro I. Demencia I. Deterioro cognitivo
cognitivo. progresiva *
rápidamente progresivo
II. Dos entre: II. Dos entre: II. Dos entre: II. Dos entre:
- Mioclonías - Mioclonías - Mioclonías - Mioclonías
- Síntomas piramidales - Síntomas piramidales - Síntomas piramidales - Problemas visuales o
/ extrapiramidales - / extrapiramidales - / extrapiramidales - cerebelosos
Disfunción visual / Discapacidad visual Disfunción visual / - Características
Disfunción cerebelosa - Disfunción cerebelosa piramidales o
- Mutismo acinético cerebelosa - Mutismo acinético extrapiramidales
- Mutismo acinético - Mutismo acinético
- Signos corticales
focales (por ejemplo,
negligencia, afasia,
acalculia, apraxia)
III. Uno entre: III. Uno entre: III. Uno entre: III. Uno entre:
- EEG típico*a - EEG típico *b - EEG típico *a - EEG típico *a
o o o o
- Proteína 14.3.3 en - RMN típico*1 - Proteína 14.3.3 en - Proteína 14.3.3 en
LCR elevado (duración LCR elevado (duración LCR elevado
total de la enfermedad total de la enfermedad o
<2y) <2y) - RMN típico*2
 34

o o
- RMN típico*2 -RT-QuIC positivo

* a Complejos periódicos generalizados .

* b Descargas epileptiformes lateralizadas periódicas (PLED) .
* 1 Hiperintensidad subcortical o cortical (formación de cintas corticales) en DWI y,
preferiblemente, difusión restringida en el mapa de ADC .
* 2 Alta señal en caudado / putamen en la exploración del cerebro por MRI o al menos dos
regiones corticales (temporal, parietal, occipital) en DWI o FLAIR .

Tabla 4. Criterios de diagnóstico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica

(Arranz et al., 2010).

De acuerdo con los criterios diagnósticos propuestos por la OMS, UCSF, el consorcio
europeo MRI-ECJ y la NCJDRSU el paciente del presente caso se confirma como una.
Posible Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob de tipo esporádica. En vista de que el
diagnóstico definitivo es un gran limitante para realizarlo, se ha visto que cuando se
aplican los criterios clínicos en forma estricta, el grado de certeza en el diagnóstico
podría ser de hasta el 95% (Alarcón, Salinas, & Rábano, 2009).

A pesar de las investigaciones que se han hecho durante los últimos 40 años sobre ECJ,
el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo paliativo y sintomático, no se han
encontrado tratamientos específicos que curen esta fatal enfermedad. Es por eso que
su detección temprana es importante para brindar una mejor calidad de vida a los
pacientes que lo padecen e incluso a sus familiares. Evidentemente el pronóstico de esta
enfermedad es realmente malo ya que la muerte es inminente dentro de unos meses
desde el inicio de los síntomas.
En Ecuador no se conoce la incidencia y prevalencia de la ECJ, a pesar de que se conoce
que en los hospitales locales se cuenta con una alta prevalencia de enfermedades
neurodegenerativas. El único caso con diagnóstico definitivo de ECJ en Ecuador fue
realizado en el año 2009, esto se debe evidentemente a la complejidad que conlleva el
proceso de autopsia de una patología altamente infectiva, pues no se cuenta con los
suficientes recursos para cumplir los protocolos establecidos por la OMS y así disminuir
el alto riesgo de transmisión (Alarcón et al., 2009).
 35

CONCLUSIONES
• El paciente con cuadro de deterioro cognitivo rápidamente progresivo (semanas
a meses) que incluya pérdida de memoria anterógrada, vértigo, insomnio,
alucinaciones, desorientación o confusión acompañado de dificultades motoras
como ataxia o mioclonías debe ser investigado como posible caso de
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

• A pesar de que, para el diagnóstico definitivo de la enfermedad de Creutzfeldt-

Jakob es necesaria una autopsia pos mortem, el diagnóstico temprano de esta
enfermedad es posible siempre y cuando se realice un riguroso, estricto e
inmediato seguimiento clínico de un paciente con sospecha de deterioro
cognitivo rápidamente progresivo.

• El tratamiento de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob sigue siendo sintomático

y paliativo a pesar de los esfuerzos investigativos por encontrar una cura, y por
lo tanto su pronóstico no ha cambiado desde hace casi 100 años en el que
apareció el primer caso de esta enfermedad.

• En Ecuador como en otros países muy posiblemente existen varios casos con
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob que son infradiagnosticados.
• Ante el aparecimiento de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob es importante tomar medidas preventivas para disminuir el riesgo de
transmisibilidad de esta enfermedad.
 36

ANEXOS

TEST DE FAB (FRONTAL ASSESSMENT BATTERY)

Versión castellana tomada de: Maluenda, F.J., Riveros, R.A., 2005 (basada en Dubois et
al, 2000).
 37

TEST DE MOCA (MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT)

Versión castellana tomada de: www.mocatest.org

 38

BIBLIOGRAFÍA
Alarcón, F., Salinas, R., & Rábano, A. (2009). Enfermedad de Creutzfeldt Jakob
Esporádico : Presentación del Primer Caso Clínico – Patológico en Ecuador.
Revista Ecuatoriana de Neurología, 18.

Arranz, E., Trillo, G., Ruiz, A., & Ares, S. (2010). Prionpatías: las encefalopatías por
priones. Semergen, 36(8), 443–448.
https://doi.org/10.1016/j.semerg.2010.06.004

Bahl, J. M. C., Heegaard, N. H. H., Falkenhorst, G., Laursen, H., Høgenhaven, H.,
Mølbak, K., … Christiansen, M. (2009). The diagnostic efficiency of biomarkers in
sporadic Creutzfeldt-Jakob disease compared to Alzheimer’s disease.
Neurobiology of Aging, 30(11), 1834–1841.
https://doi.org/10.1016/j.neurobiolaging.2008.01.013

Bajaj, B., Pandey, S., Ramanujam, B., & Wadhwa, A. (2015). Primary angiitis of central
nervous system: The story of a great masquerader. Journal of Neurosciences in
Rural Practice, 6(3), 399. https://doi.org/10.4103/0976-3147.158781

Behaeghe, O., Mangelschots, E., De Vil, B., & Cras, P. (2018). A systematic review
comparing the diagnostic value of 14-3-3 protein in the cerebrospinal fluid, RT-
QuIC and RT-QuIC on nasal brushing in sporadic Creutzfeldt–Jakob disease. Acta
Neurologica Belgica, 118(3), 395–403. https://doi.org/10.1007/s13760-018-0995-
8

Brown, H., & Lee, J. (2017a). Biology and genetics of prions. Retrieved September 30,
2018, from https://www.uptodate.com/contents/biology-and-genetics-of-
prions?sectionName=Familial
CJD&topicRef=5084&anchor=H11&source=see_link#H13

Brown, H., & Lee, J. (2017b). Variant Creutzfeldt-Jakob disease. Retrieved October 1,
2018, from https://www.uptodate.com/contents/variant-creutzfeldt-jakob-
disease?topicRef=5084&source=see_link

Brown, H., Lee, J., & Aminoff, M. (2017). Creutzfeldt-Jakob disease. Retrieved
September 23, 2018, from https://www.uptodate.com/contents/creutzfeldt-
jakob-disease?search=demencia rapidamente
progresiva&source=search_result&selectedTitle=3~14&usage_type=default&displ
ay_rank=3
 39

Gelabert, M., Bouzas, D., Serramito, R., Frieiro, C., & Aran, E. (2007). Primary central
nervous system lymphoma. Handbook of Clinical Neurology / Edited by P.J. Vinken
and G.W. Bruyn, 85(5), 221–228. https://doi.org/10.1016/S0072-9752(07)85015-9

Greenwood, P. (2002). Federal disease control--scrapie. The Canadian Veterinary

Journal. La Revue Vétérinaire Canadienne, 43(8), 625–629. Retrieved from
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=339408&tool=pmce
ntrez&rendertype=abstract

Ironside, J. W. (1998). CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE - THE STORY SO FAR *, (December

1997), 143–149.

Liberski, P. (2013). Kuru: A Journey Back in Time from Papua New Guinea to the
Neanderthals’ Extinction. Pathogens, 2(3), 472–505.
https://doi.org/10.3390/pathogens2030472

Moreno, L. G., Ernesto, A., & Oikawa, V. M. (2017). Encefalitis para neoplásica, (2),
139–142.

National Scrapie Education Initiative. (2001). Scrapie Fact Sheet, (1), 1–3. Retrieved
from http://www.eradicatescrapie.org/About Scrapie/Fact Sheet.html

NCJDRSU. (2008). The Different Types of Human Prion Disease ( Including CJD ). THE
NATIONAL CJD RESEARCH & SURVEILLANCE UNIT, 1–4.

NCJDRSU. (2012). The Clinical Features of Human Prion Diseases : THE NATIONAL CJD
RESEARCH & SURVEILLANCE UNIT, 4–7.

Polo, J. M. (1998). Historia y clasificación de las enfermedades priónicas humanas.

Retrieved September 30, 2018, from
https://www.svneurologia.org/congreso/priones-3.html

Posadas, G., Palafox, G., & García, A. (2013). Encefalopatía de Hashimoto : Reporte de
un caso, 14(2), 86–88.

Reda, H. M., Copen, W. A., Karaa, A., & Oakley, D. H. (2017). Case 13-2017: A 41-Year-
Old Man with Hearing Loss, Seizures, Weakness, and Cognitive Decline. New
England Journal of Medicine, 376(17), 1668–1678.
https://doi.org/10.1056/NEJMcpc1616022

Ritchie, D. L., & Ironside, J. W. (2017). Neuropathology of Human Prion Diseases.

Progress in Molecular Biology and Translational Science (1st ed., Vol. 150).
Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/bs.pmbts.2017.06.011

Rubio, T., & Verdecia, M. (2009). Enfermedades priónicas Prion. Medisan, 13(1), 0–0.
 40

Saraceno, L., Ricigliano, V. A. G., Cavalli, M., Cagol, A., Bosco, G., Moda, F., … Meola, G.
(2018). Sporadic MM-1 Type Creutzfeldt-Jakob Disease With Hemiballic
Presentation and No Cognitive Impairment Until Death: How New NCJDRSU
Diagnostic Criteria May Allow Early Diagnosis. Frontiers in Neurology,
9(September), 1–6. https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00739

Sitammagari, K. K., & Wajeed, M. (2003). Creutzfeldt – Jakob disease, 23(27), 2005.
https://doi.org/10.1016/B978-0-444-52910-7.00040-4

Tyler, K. L. (2003). Creutzfeldt–Jakob Disease. The New England Journal of Medicine,

348(8), 681–682. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-52910-7.00040-4

Wieser, H. G., Schindler, K., & Zumsteg, D. (2006). EEG in Creutzfeldt-Jakob disease.
Clinical Neurophysiology, 117(5), 935–951.
https://doi.org/10.1016/j.clinph.2005.12.007

Yescas, P., López, M., Franco, J. L., & Alonso, M. E. (2008). Genética de las
enfermedades priónicas. Prionic Diseases Genetics., 13(4), 242–251. Retrieved
from
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=47123491&la
ng=es&site=ehost-live