Viruela símica:
aspectos generales y
particularidades en el
embarazo y lactancia.
Dr. Santiago Gemelli, Dra. Camila Tilve, Dra. Victoria Frantchez
y Dra. Mariana Guirado.
20 de Junio 2022
Prof. Dr. Julio Medina
Viruela símica: aspectos generales y particularidades
en el embarazo y lactancia.
Dr. Santiago Gemelli1, Dra. Camila Tilve2, Dra. Victoria Frantchez3 y Dra. Mariana Guirado3
1
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Fac. de Medicina, UdeLaR.
2
Residente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Fac. de Medicina, UdeLaR.
3
Prof. Adj. de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Fac. de Medicina, UdeLaR.
Viruela símica:
aspectos generales y
particularidades en el
embarazo y lactancia.
Dr. Santiago Gemelli, Dra. Camila Tilve, Dra. Victoria Frantchez
y Dra. Mariana Guirado.
20 de Junio 2022
Viruela símica: aspectos generales y particularidades en el embarazo y lactancia 20 de Junio de 2022
Introducción virus vaccinia (utilizado en la vacuna contra
Desde la publicación y notificación el 7 de la viruela) y el virus de la viruela bovina.
mayo de 2022 por la Agencia de Seguri- Existen dos linajes distintos de MPXV en
dad Sanitaria del Reino Unido (UKHSA) de diferentes regiones geográficas de Áfri-
un caso de viruela del mono en un paciente ca: el linaje de África central y el de África
inglés con antecedente de viaje a Nigeria, occidental, siendo esta última la de menor
se han confirmado hasta el 6 de junio un virulencia. Hasta la fecha todos los casos
total de 1002 casos en 29 países. Si bien el diagnosticados actualmente han sido iden-
primer caso tiene un nexo epidemiológico tificados con el linaje occidental.
con un viaje a un área endémica, esta es
la primera vez que se identifican casos sin Reservorio
vínculos epidemiológicos conocidos con Se considera como principal reservorio a
África central u occidental en países no ciertos roedores como la rata de Gambia
endémicos, lo que pone de manifiesto la (Cricetomys gambianus), la ardilla de cuer-
clara transmisión interpersonal en la situa- da (Funiscirus) y al lirón enano (Graphiurus
ción actual. Hasta el momento los casos se murinus). El ser humano y los simios se
han identificado principalmente en hom- consideran huéspedes ocasionales.
bres que tiene sexo con hombres (HSH),
aunque no de forma exclusiva. No hay has-
ta la actualidad reportes de fallecidos ni Transmisión
de complicaciones graves en los pacientes Tradicionalmente la transmisión a huma-
diagnosticados. La viruela símica es una nos se ha dado por contacto directo con
enfermedad zoonótica emergente produ- sangre, fluidos y lesiones cutáneo-muco-
cida por el virus de la viruela del mono y sas de animales infectados. La transmisión
descripta por primera vez en año 1958 por de persona a persona se da por contacto
el virólogo danés Preben Von Magnus a estrecho principalmente a través de goti-
partir de un brote de una enfermedad simi- tas respiratorias o lesiones cutáneas de
lar a la viruela humana en monos que se una persona infectada, o través de fómi-
mantenían cautivos para trabajos de inves- tes contaminados con fluidos del paciente.
tigación. Se comporta de forma endémica Existe también casos de transmisión trans-
en occidente y el centro de África, donde placentaria (viruela símica congénita). La
fue descripta por primera vez en humanos tasa de ataque secundaria descrita entre
en un niño de 9 meses en la República contactos domiciliarios no vacunados es
Democrática del Congo en 1970. Desde del 9%.
el año 2016 ha habido un incremento de
casos confirmados en el continente africa-
Características clínicas
no, como es el ejemplo de Nigeria que ha
notificado 558 casos con 8 fallecimientos El periodo de incubación puede variar de
desde 2017 al 2022. 5 a 21 días, siendo generalmente de 6 a
13 días. Clínicamente cursa en dos fases
(invasiva y exantemática). La primera dura
Agente de 1 a 5 días y se caracteriza por fiebre,
Virus ADN bicatenario perteneciente al cefalea, mialgias, astenia y adenomegalias
género Orthopoxvirus, familia Poxviri- (cervicales e inguinales), mientras que la
dae. Los Orthopoxvirus incluyen también exantemática está dada por el rush carac-
al Variola virus (causante de la viruela), el terístico que inicia entre el día 1 y 3 de
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culminada la fiebre. La evolución de las técnica de elección para la identificación
lesiones cutáneas desde maculas, pápulas, viral dada su alta especificidad. La obten-
vesículas, pústulas, umbilicación y costra ción de la muestra a partir de lesiones pus-
se da en aproximadamente 2 a 3 semanas. tulosas debe realizarse por medio de hiso-
El número de las lesiones varia de unas po de dacrón. No se recomiendan hasta
pocas a miles, siendo el tamaño de 0.5 el momento, la detección antigénica ni la
a 1 cm de diámetro. La distribución sue- búsqueda de anticuerpos.
le ser centrifuga, comenzando en la cara Caso sospechoso
y expandiéndose a las palmas y plantas Exantema agudo con uno o más de los
de manos y pies respectivamente. Puede siguientes síntomas (cefalea, fiebre >
haber afectación de la mucosa oral, con- 38.5°C, mialgias, astenia y adenomegalias)
juntiva y cornea. La afectación cutánea y haber excluido causas de exantema agu-
se manifiesta a nivel facial en un 95%, en do como varicela, VVZ, VHS, sarampión,
manos un 75%, genitales un 30% y en con-
sífilis entre otras.
juntiva y cornea un 20% de los casos. La
Caso probable
duración de la enfermedad varia de 2 a 4
semanas, teniendo un curso clínico más Persona que cumple con definición de caso
leve que la viruela humana. La tasa de leta- sospechoso y uno o más de los siguientes
lidad documentada hasta el momento es criterios:
de 1.4% para el linaje occidental y varia de –– tiene un vínculo epidemiológico (expo-
1 a 10% para el linaje central. Los niños, sición estrecha sin protección respira-
embarazadas e inmunodeprimidos son los toria; contacto físico directo, incluido el
que presentan mayor riesgo de sufrir for- contacto sexual; o contacto con mate-
mas graves, destacando que hasta la fecha riales contaminados, como ropa o ropa
las muertes reportadas han ocurrido en de cama) con un caso probable o con-
niños y en personas inmunodeprimidas. firmado de viruela símica en los 21 días
anteriores al inicio de los síntomas.
Diagnósticos diferenciales –– antecedente de viaje a un país endémi-
co de viruela símica en los 21 días pre-
Hay varias enfermedades de causas virales
vios al inicio de los síntomas.
como la varicela (VVZ), sarampión, herpes
virus simple (HVS), zika, dengue, chikun- Caso confirmado
gunya, molusco contagioso que pueden Persona que cumple con la definición de
tener una presentación inicial similar. Tam- caso sospechoso o probable y que presen-
bién sucede con infecciones bacterianas te una prueba de PCR positiva para el virus
como la sífilis y la infección diseminada por de la viruela símica.
N. gonorrhoeae. Por lo tanto el personal
de salud debe estar atento a estas etio- Control de contactos
logías inicialmente también y según cada
Toda persona que haya estado expuesta a
caso tratar de diagnosticarlas o descartar-
un caso probable o confirmado sin protec-
las.
ción respiratoria o en contacto físico direc-
to como el contacto sexual o indirecto con
Diagnóstico materiales contaminados deberá realizar
Clínico y microbiológico. La reacción aislamiento por 21 días desde el último
en cadena de la polimerasa (PCR) es la contacto con el caso confirmado.
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Viruela símica: aspectos generales y particularidades en el embarazo y lactancia 20 de Junio de 2022
Manejo Terapéutico mascarilla FFP3, protección ocular ajustada
Si bien no existe actualmente tratamiento o protector facial completo, guantes y bata
específico para la infección producida por impermeable de manga larga. En cuanto a
el virus de la viruela del mono, en el año las medidas de control medioambiental, se
2018 la FDA aprobó el uso de Tecovirimat deben de lavar los materiales como, ropa,
para el tratamiento la viruela símica, virue- ropa de cama y tollas en lavadora con agua
la bovina y complicaciones de la inmuniza- caliente (60°C) y detergente. Las superficies
ción por el virus vaccinia. En el año 2019 y objetos contaminados deben limpiarse
fue aprobada, aunque no se encuentra desinfectarse con un desinfectante de uso
ampliamente disponible una vacuna para hospitalario o con una dilución de 1:100 de
la viruela símica (MVA-BN), también cono- hipoclorito de sodio.
cida como Imvamune, Imvanex o Jyn-
neos. En referencia a la vacuna antivarióli-
Viruela símica en el embarazo y
ca, administrada en Uruguay hasta el año
lactancia.
1977 demostró una eficacia del 85% para
prevenir la viruela símica. Esta última no
se encuentra actualmente disponible en el Introducción:
mercado y esta contraindicada en pacien- Existen escasos datos clínicos respecto a la
tes inmunodeprimidos. evolución obstétrica y resultados feto/neo-
natales de la infección humana por la virue-
Tecovirimat antiviral que inhibe la proteí-
la símica durante el embarazo. Un reporte
na p37 del Orthopxvirus impidiendo de
de 4 casos clínicos durante el embarazo
ese modo la formación de viriones nece-
en una serie de pacientes (22 en total) con
sarios para la diseminación viral. Existe en
viruela símica asistidos en un Hospital del
presentación oral e intravenosa. Las capsu-
Congo entre 2007 y 2011 no arroja resulta-
las orales son de 200 mg, variando la dosis
dos alentadores (11). En esta serie se señala
total diaria según el peso del paciente. La
como resultado de la gestación, un naci-
duración total del tratamiento son 14 días.
miento de un niño sano, una muerte fetal
No requiere ajuste de dosis en insuficien-
y dos abortos espontáneos. En los 4 casos
cia renal ni en insuficiencia hepática. Las
se trató de embarazos de la primera mitad
reacciones adversas más frecuentes son
(6, 6-7,14 y 18 semanas) de gestación, en
cefalea y nauseas.
todos los casos el diagnóstico materno se
confirmó por técnicas de biología molecu-
Prevención lar. Un embarazo culminó de término con
Las medidas adecuadas para el manejo de la un nacimiento de un niño sano, correspon-
infección incluyen a las precauciones están- dió al embarazo con síntomas más leves
dar, de contacto y por gotitas, así como pre- y menor carga viral. Un embarazo culmi-
cauciones aéreas (frente a sospecha de VVZ nó con muerte fetal coincidiendo con un
y aun no descartada). Los pacientes deberán aumento marcado y brusco de la viremia
permanecer en habitación individual hasta materna y constatándose hidrops fetalis y
que todas las lesiones hayan desaparecido. posteriormente lesiones en el feto compa-
El personal de salud deberá utilizar equipo tibles con viruela símica, la que se confir-
de protección personal (EPP), adecuado mó mediante histología estudio virológico
con sobretúnica, guantes y mascarilla FFP2. y serológico (11). No fue posible obtener más
En caso de procedimientos médicos que datos de los embarazos que finalizaron en
generen aerosoles, se deberá llevar puesto: aborto espontáneo (11).
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Viruela símica: aspectos generales y particularidades en el embarazo y lactancia 20 de Junio de 2022
Existe clara evidencia de la posibilidad de tampoco se conoce el impacto en la
trasmisión vertical. Se desconoce cuál es producción de leche, si existe secre-
la probabilidad de trasmisión a lo largo ción viral en la misma y la seguridad
del embarazo. Si bien no hay datos acer- en lactantes. Sin embargo, los modelos
ca de la presentación y evolución de la animales, incluidas ratas y conejos, no
viruela símica en la mujer embarazada, los han mostrado evidencia de daño fetal
datos provenientes de otras infecciones y al tratarse de virus con replicación
por poxivirus como la viruela, hacen temer deficiente, no hay un motivo teórico de
presentaciones de mayor gravedad y mor- preocupación durante el embarazo y la
talidad (12,13). lactancia, siendo su perfil de seguridad
similar a la de población general. Por
tanto, los potenciales riesgos teóricos
Tratamiento:
de esta vacuna, serán menores al riesgo
No hay tratamientos específicos probados materno-fetal, frente a una exposición
para la viruela símica y aún menos datos materna a la viruela símica.
se disponen en embarazadas, sin embar-
–– Vacuna con virus con capacidad de
go, existen algunas opciones terapéuticas
replicación (virus vaccinia vivo, comer-
como las vacunas antivariólicas y el uso de
cializada como ACAM2000): esta vacu-
cidofovir (14,15).
na se considera contraindicada duran-
La vacuna contra la viruela confiere protec- te el embarazo y la lactancia. Tiene la
ción cruzada para la viruela símica, con una particularidad que se administra por vía
efectividad de un 85% aproximadamente, percutánea a través de una técnica de
lo que permite su uso para profilaxis post punción múltiple (escarificación). Luego
exposición(12,13). Existen antivirales con acti- de la administración exitosa de la vacu-
vidad contra poxvirus en estudios in vitro na, hay replicación local del virus vacci-
y en animales como el cidofovir, el brinci- nia infeccioso que puede transmitirse a
dofovir y el tecovirimat (15,16). Se descono- través de la autoinoculación y la inocula-
cen datos respecto a la seguridad de estos ción involuntaria de los contactos cerca-
fármacos durante el embarazo, por lo que nos. Por tanto, se debe evitar el contac-
corresponden a categoría C de la Food to doméstico de la persona vacunada
and Drug Administration de Estados Uni- con embarazadas o lactantes menores
dos (16). a 1 año. ACAM2000 es una vacuna de
segunda generación, derivada de Dry-
vax (vacuna que erradicó la viruela). Se
Vacunación en mujeres embarazadas y desconocen datos de seguridad en el
en lactancia: embarazo para ACAM 2000, pero para
La vacunación como estrategia de preven- su antecesora Dryvax, con base datos
ción pre o post exposición presenta algu- históricos, el riesgo de vaccinia fetal,
nas particularidades en esta población(17,18): ha sido estimado en 1 cada 10.000 a 1
–– Vacuna con virus de replicación defi- cada 100.000. En base a estos datos, si
ciente o no replicantes (virus vacci- es la única vacuna disponible post-ex-
nia Ankara modificado comercializada posición, se debe valorar en conjunto
como Jynneos o Imvamune): los datos con la paciente la eventualidad de su
sobre seguridad durante el embarazo uso en el embarazo, haciendo un análi-
son insuficientes (menos de 300 casos), sis exhaustivo de riesgos y beneficios(19).
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org/10.15585/mmwr.mm7122e1external
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