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Acceso abierto Investigar

Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica:
utilización y resultados en
una cohorte poblacional de 10 años
Nayantara Coelho-Prabhu,1 Nilay D Shah,2 Holly Van Houten,2 Patrick S Kamath,1
Todd H. Baron1

Para citar: Coelho-Prabhu N, Shah RESUMEN

RESUMEN DEL ARTÍCULO
ND, Van Houten H, et al.
Objetivo: Determinar la utilización de la colangiopancreatografía
Colangiopancreatografía retrógrada
retrógrada endoscópica (CPRE); incidencia de admisiones de Enfoque del
endoscópica: utilización y resultados en
pacientes hospitalizados por complicaciones que ocurren dentro
una cohorte poblacional de 10 años. artículo ÿ Debido al uso cada vez mayor de métricas de calidad,
de los 30 días posteriores a la CPRE y factores de riesgo de
Abierto BMJ 2013;3: e002689. doi:10.1136/ se necesitan medidas precisas de utilización y riesgos de
bmjopen-2013-002689 complicaciones relacionadas con el procedimiento, en un estudio
eventos adversos (AE) de procedimiento para establecer
basado en la población.
puntos de referencia de calidad, y se determinan mejor a partir
Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo. de estudios basados en la comunidad. ÿ No hay informes de
Lugar: Condado de Olmsted, Minnesota. uso comunitario.
ÿ El historial de prepublicación de este Participantes: Todos los residentes adultos del condado de ción de la CPRE en los EE.UU.
artículo está disponible en línea. Olmsted, Minnesota, que se sometieron a una CPRE entre 1997 y 2006. ÿ Los objetivos de este estudio poblacional fueron determinar la
Para ver estos archivos, Intervenciones: Se evaluaron las CPRE diagnósticas y utilización de la CPRE, incluidos los cambios a lo largo del
visite la revista en línea terapéuticas. tiempo, la incidencia de admisiones de pacientes hospitalizados
(http://dx.doi.org/10.1136/ por EA dentro de los 30 días posteriores a la CPRE y los
Medidas de resultado primarias y secundarias: características
bmjopen-2013-002689 ).
del paciente y del procedimiento y complicaciones dentro de factores de riesgo de EA relacionados con el procedimiento.

Recibido el 2 de febrero de 2013 los 30 días; y las tasas de utilización de la CPRE y las
Mensajes clave ÿ La
Revisado el 25 de abril de 2013 admisiones no planificadas y los factores de riesgo de las
utilización de la CPRE por parte de la población en el condado de
Aceptado el 29 de abril de 2012 admisiones.
Olmsted, Minnesota, aumentó durante el período de 10 años
Resultados: En 10 años, se realizaron 1072 CPRE en 827 pacientes
de 1997 a 2006, impulsada específicamente por aumentos en
individuales. La utilización promedio de CPRE fue de 83,1 CPRE/
Este artículo final está los procedimientos terapéuticos. Las indicaciones más comunes
100 000 personas/año, con un aumento de 58 a 104,8 CPRE/100
disponible para su uso bajo los para la CPRE fueron el tratamiento de la coledocolitiasis y para
términos de la licencia Creative
000 personas/año a lo largo del tiempo, impulsado por aumentos
determinar la etiología de la pancreatitis aguda. ÿ Las
Commons Attribution Non- en los procedimientos terapéuticos. Dentro de los 30 días posteriores
admisiones dentro de los 30 días posteriores a la CPRE son
Commercial 2.0; consulte http:// a 236 procedimientos, 62 admisiones se relacionaron definitivamente
comunes, pero por lo general no están relacionadas. Las
bmjopen.bmj.com con la CPRE índice. La tasa de complicaciones fue del 5,3%,
complicaciones de la CPRE siguen siendo infrecuentes con un
incluyendo pancreatitis (26, 2,4%), infección/colangitis (16, 1,5%),
5,3 % y no hubo muertes directamente relacionadas. ÿ Los
sangrado (15, 1,4%) y perforación (4, 0,37%). La mortalidad a 30
factores de riesgo asociados con los EA de la CPRE incluyen
días fue del 2,4%, ninguna de las cuales estuvo directamente edad más joven, IMC ÿ35, canulación del conducto pancreático,
relacionada con la CPRE o complicaciones de la misma. Los
procedimientos ambulatorios, sangrado durante la esfinterotomía
factores de riesgo identificados a través del análisis multivariado
durante el procedimiento, grado de dificultad y primera CPRE
que se asociaron con eventos adversos incluyeron: edad <45 años
del paciente.
(p=0,0498); índice de masa corporal ÿ35 (p=0,0024); canulación del
conducto pancreático (p=0,0026); procedimiento ambulatorio
1
División de Gastroenterología y (p<0,0001); sangrado de esfinterotomía intraprocedimiento
Hepatología, Clínica Mayo, (p<0,0001); grado de dificultad (p=0,115) y primera CPRE del ANTECEDENTES
Rochester, Minnesota, Estados Unidos paciente (p=0,0394).
2 División de Atención Médica Desde su primera descripción en 1968, la colangiopancreatografía

Política e Investigación, Mayo retrógrada endoscópica (CPRE) se ha convertido en una modalidad

Limitaciones: Estudio retrospectivo.
Clínica, Rochester, Minnesota, establecida para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos
EE.UU Conclusiones: La utilización poblacional de la CPRE aumentó durante
pancreaticobiliares.1 2 A lo largo de los años, la CPRE ha
el período de estudio, específicamente en procedimientos terapéuticos.
evolucionado de un procedimiento puramente
procedimiento diagnóstico
principalmente a un
terapéutico.
Correspondencia al Dr. Las admisiones dentro de los 30 días posteriores a la CPRE son comunes,
Alrededor de 500 000 CPRE se realizan anualmente en los EE. UU.
Nayantara Coelho-Prabhu; pero a menudo no están relacionadas. Las complicaciones de la CPRE
[email protected] siguen siendo poco frecuentes y las muertes bastante inusuales.

Coelho-Prabhu N, Shah ND, Van Houten H, et al. Abierto BMJ 2013;3:e002689. doi:10.1136/bmjopen-2013-002689 1
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Utilización y resultados de la CPRE

MÉTODOS
RESUMEN DEL ARTÍCULO
Diseño del

Puntos fuertes y limitaciones de este estudio ÿ La

estudio Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo con la
investigación epidemiológica basada en la población se puede llevar a cabo en aprobación de la Junta de Revisión Institucional de Mayo Clinic de
el condado de Olmsted porque la atención médica es prácticamente conformidad con las regulaciones federales de los EE. UU.
independiente dentro de la comunidad. Departamento de Salud y Servicios Humanos para la protección de
ÿ La ventaja exclusiva de nuestros datos es que Mayo Clinic es el único centro sujetos humanos y la Ley de Portabilidad y Protección de Información
que realiza CPRE en todo el condado y, por lo tanto, se puede evaluar la de Salud. Todos los pacientes dieron su consentimiento para la
utilización basada en la población y los EA de la CPRE con detalles completos revisión de la historia clínica. Se consultaron los registros de
de los procedimientos y las hospitalizaciones posteriores.
facturación de Mayo Clinic y los hospitales asociados para los
residentes del condado de Olmsted que se habían sometido a una
ÿ El estudio es una revisión retrospectiva con un potencial inherente
sesgos
CPRE durante un período de 10 años, desde el 1 de enero de 1997
hasta el 31 de diciembre de 2006. Las CPRE se identificaron mediante
ÿ Es muy probable que las habilidades de los endoscopistas estén a un nivel
más alto que las de los endoscopistas en hospitales comunitarios más pequeños.
códigos CPT para CPRE, incluidos 43260, 43261, 43262, 43263,
Por lo tanto, la tasa de EA en este entorno comunitario podría ser más baja
43264, 43265, 43267, 43268, 43269, 43271, 43272 y 47999.
de lo que cabría esperar en otros entornos comunitarios.
Las características de utilización de EUS se determinaron en la
misma población usando los códigos 43232, 43238 y 43242 y para
MRCP usando los códigos 74181, 74182 y 74183. Los pacientes
también debían tener ÿ18 años de edad, vivir en el condado de
Olmsted y tener una autorización válida para revisar registros
con tasas de eventos adversos (EA) entre el 4% y el 10%3, y una médicos. con fines de investigación de acuerdo con los estatutos del
mortalidad entre el 0,05% y el 1%4–7. Los EA más comunes después Estado de Minnesota.
de la CPRE incluyen pancreatitis, hemorragia e infección, que La investigación epidemiológica basada en la población se puede
ocurrieron en el 4% al 7% de los procedimientos. 368 Existe un mayor realizar en el condado de Olmsted porque la atención médica es
riesgo de EA después de procedimientos terapéuticos y en pacientes prácticamente autónoma dentro de la comunidad. El condado de
con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi.6 Dado que la CPRE Olmsted comprende más de 100 000 personas, de las cuales el 85
es un procedimiento endoscópico con el costo y las tasas de EA más % son caucásicos y el 50 % son mujeres; sociodemográficamente, la
altos, ahora se evita la CPRE diagnóstica en favor de otras comunidad es similar a la población estadounidense.
modalidades diagnósticas, como menos - Ultrasonido endoscópico Más de la mitad de la población del condado es atendida en una de
invasivo (EUS) y colangiopancreatografía por RM no invasiva las instalaciones de Mayo Clinic; El 95 % de los residentes locales
(MRCP).239 En una era de creciente utilización de métricas de habrán tenido al menos un contacto médico con un proveedor de
calidad, se necesitan medidas precisas de las tasas de utilización y atención local (p. ej., para radiografías dentales, exámenes físicos
los riesgos de EA del procedimiento para establecer puntos de deportivos, exámenes previos al empleo, enfermedades menores y
referencia significativos para la calidad, y se determinan mejor a partir atención médica de rutina) durante cualquier período de 4 años. .11
de estudios basados en la comunidad. Mayo Clinic tiene un sistema de registro médico común con sus dos
hospitales afiliados (Saint Mary's y Rochester Methodist) durante 90
años. El sistema de registro único de Mayo Clinic contiene datos de
No hay informes sobre la utilización de la CPRE en la comunidad pacientes hospitalizados y ambulatorios. Los diagnósticos y
en los EE. UU., pero hay varios en Europa.8 Los informes publicados procedimientos quirúrgicos registrados en estos registros están
10
de EA relacionados
multicéntricos
con la CPRE
de centros
han sido
deestudios
atenciónmonocéntricos
terciaria y se o indexados. Incluye diagnósticos realizados para pacientes ambulatorios
han visto afectados por el sesgo de derivación, lo que conduce a atendidos en consultas de consultorio o clínica, visitas a la sala de
estimaciones altas de riesgo que pueden no aplicarse a la población emergencias y diagnósticos registrados para pacientes hospitalizados,
general. Es posible que no se capturen todos los EA de los exámenes de autopsia o en certificados de defunción. La ventaja
procedimientos realizados en los centros de atención terciaria, ya que única de nuestros datos es que Mayo Clinic es el único centro que
los pacientes pueden buscar atención para los EA más cerca de sus realiza CPRE en todo el condado y, por lo tanto, se puede evaluar la
hogares y, por lo tanto, perderse durante el seguimiento. utilización basada en la población y los AE de CPRE con detalles
completos de la hospitalización.
Los objetivos de este estudio basado en la población fueron Los registros médicos fueron revisados retrospectivamente por el
determinar (1) la utilización de la CPRE, incluidos los cambios a lo autor principal. Se registraron las características del paciente y del
largo del tiempo; (2) la incidencia de admisiones de pacientes procedimiento, así como los AA dentro de los 30 días. Se recopilaron
hospitalizados por EA dentro de los 30 días posteriores a la CPRE y hasta 170 variables para cada procedimiento y se registraron en una
(3) los factores de riesgo de EA relacionados con el procedimiento base de datos.
entre los residentes del condado de Olmsted, Minnesota durante un Los resultados primarios medidos fueron (1) las tasas de utilización
período de 10 años desde 1997 hasta 2006. Los hallazgos de este de procedimientos únicos de CPRE en la población adulta (mayores
estudio son únicos, ya que representan estimaciones basadas en la de 18 años) del condado de Olmsted de 1997 a 2006, y (2) la tasa
población de la utilización y los riesgos asociados con la CPRE y de admisiones no planificadas dentro de los 30 días posteriores a la
pueden servir como datos más precisos y clínicamente significativos CPRE por enfermedades relacionadas con la CPRE. AE.
para la toma de decisiones clínicas y el desarrollo de puntos de referencia de
Loscalidad.
resultados secundarios incluyeron paciente y procedimiento

2 Coelho-Prabhu N, Shah ND, Van Houten H, et al. Abierto BMJ 2013;3:e002689. doi:10.1136/bmjopen-2013-002689
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Utilización y resultados de la CPRE

Tabla 1 Escala de calificación de la CPRE del Morriston Hospital13

Procedimiento Los grados

CPRE diagnóstica yo

Esfinterotomía biliar, esfinteroplastia con balón, extracción de cálculos extrahepáticos ÿ1 cm con cesta y/o balón II Esfinterotomía precortada, extracción de cálculos
grandes (>1 cm), extracción de cálculos intrahepáticos, litotricia mecánica, estenosis III dilatación, citología, inserción de stent y drenaje nasobiliar Manometría del esfínter
de Oddi, CPRE diagnóstica y terapéutica tras cirugía Billroth II, esfinterotomía de papila menor, ampulectomía endoscópica y todos los procedimientos terapéuticos del
conducto pancreático. Colangioscopia, litotricia láser, litotricia electrohidráulica, procedimientos combinados (PTC y CPRE) y otros procedimientos terapéuticos avanzadosIV
de la vía biliar CPRE, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; PTC, colangiografía transhepática percutánea.

características, predictivo de tener un ingreso no planificado dentro de Los EA registrados incluyeron admisiones no planificadas; eventos
los 30 días posteriores a la CPRE por un EA relacionado con la CPRE. relacionados con la sedación, incluidos eventos pulmonares y
Las métricas de utilización incluyeron la edad, el sexo, la raza, la cardiovasculares; infección; pancreatitis; sangrado; perforación;
puntuación de Charlson de los pacientes en el momento de la CPRE,12 necesidad de repetir el procedimiento endoscópico o mortalidad dentro
el índice de masa corporal (IMC), la colecistectomía dentro de los 30 de los 30 días. La revisión del autor determinó que estos resultados
días anteriores a la CPRE, la anatomía alterada (incluida la estaban relacionados con la CPRE índice. Se consideró que los EA
gastroyeyunostomía, la anatomía de Whipple, la hepaticoyeyunostomía estaban definitivamente relacionados, probablemente relacionados,
y la coledocoyeyunostomía) , presencia de cirrosis e historia previa de CPRE.posiblemente relacionados o definitivamente no relacionados con la
Luego, las indicaciones para la CPRE se examinaron como biliares CPRE índice. Los AA posiblemente relacionados incluyeron pacientes
versus pancreáticas, diagnósticas versus terapéuticas y se calificaron ingresados con dolor abdominal, pero sin evidencia de pancreatitis
según la complejidad utilizando la escala de calificación de CPRE del definida por estudios de laboratorio o colangitis documentada. Los EA
Morriston Hospital publicada anteriormente (tabla 1). colangiograma o probablemente relacionados incluyeron disfunción del stent biliar o
pancreatograma; todos los demás procedimientos fueron terapéuticos. pancreático que condujo a una repetición del procedimiento dentro de
Se observaron múltiples detalles intraprocedimiento, incluida la presencia los 30 días del procedimiento índice, pero sin ninguno de los EA
de un aprendiz, el tipo y la cantidad de sedación utilizada, y las definidos de pancreatitis, infección, perforación y sangrado gastrointestinal.
intervenciones de los conductos biliares y pancreáticos. El éxito del
procedimiento se registró como la capacidad de canular el conducto Estos últimos EA se clasificaron en leves, moderados y graves, según
deseado y lograr la terapia deseada. los criterios de consenso establecidos (tabla 2)6 . También se
14
identificaron pacientes sometidos a cirugía
colecistectomía, dentroelectiva,
de los 30incluida la
días posteriores
a la CPRE.

Tabla 2 Criterios de consenso para las complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica14

Templado Moderado Severo

Sangrado Evidencia clínica de sangrado (es decir, no solo Transfusión: 4 unidades o menos Transfusión: 5 unidades o más o intervención

endoscópica) Sin intervención angiográfica ni cirugía (angiográfica o quirúrgica)

Descenso de hemoglobina <3 g
Sin necesidad de transfusión
Perforación Fuga posible o muy leve de líquido o medio de Cualquier perforación definitiva tratada Tratamiento médico por más de 10 días o

contraste médicamente durante 4 a 10 días. intervención (percutánea o quirúrgica)

Se puede tratar con líquidos y succión durante 3
días o menos
pancreatitis Pancreatitis clínica: amilasa al menos tres veces el Pancreatitis que requiere Pancreatitis que requiere
límite superior de lo normal a más de 24 h después hospitalización de 4 a 10 días hospitalización por más de 10 días, o
del procedimiento que requiere ingreso o prolongación pancreatitis hemorrágica, flemón o
del ingreso planificado a 2-3 días intervención (drenaje percutáneo o
cirugía)

Infección >38°C a las 24–48 h Enfermedad febril o séptica que requiere más Shock séptico o cirugía
(colangitis) de 3 días de tratamiento hospitalario o
intervención endoscópica o percutánea

Coelho-Prabhu N, Shah ND, Van Houten H, et al. Abierto BMJ 2013;3:e002689. doi:10.1136/bmjopen-2013-002689 3
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Utilización y resultados de la CPRE

Análisis estadístico período de 10 años, y la media de CPRE en estos pacientes fue de 1,3.
Se realizaron análisis univariados para obtener estadísticas descriptivas
de las características del paciente y del procedimiento.
La incidencia anual se determinó dividiendo el número de CPRE Características de utilización
realizadas en los sujetos del estudio durante un año calendario por la
La utilización promedio de CPRE fue de 83,1 CPRE/100 000 personas/
población adulta del condado de Olmsted durante ese período, según los
año, con una tendencia creciente en la utilización de 58 a 104,8 CPRE/
registros del condado y normalizados a 100 000 personas. Para evaluar
100 000 personas/año durante el período de 10 años. Las CPRE
las asociaciones entre las características del paciente y del procedimiento
terapéuticas aumentaron en el mismo período de tiempo de 42,9 a 93,9
y los EA relacionados con la CPRE, se compararon los valores de estas
CPRE/100 000 personas/año (promedio de 68,7). Sin embargo, las
características entre los participantes que experimentaron EA relacionados
CPRE diagnósticas disminuyeron ligeramente de 15,1 a 10,9 y
con la CPRE y los participantes que no los experimentaron mediante dos
promediaron 14,4 CPRE/100 000 personas/año. La utilización de EUS y
pruebas t de muestra para variables continuas y la prueba ÿ2 para
MRCP en la misma población también aumentó constantemente durante
variables discretas. Se utilizaron análisis de regresión logística
este período de tiempo (figura 1).
multivariable para determinar las características del paciente y del
procedimiento que predicen los EA relacionados con la CPRE. Los
valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente
significativos. Todos los análisis para este estudio se realizaron utilizando Características del
el software estadístico SAS (SAS V.9.1 para Windows; SAS Institute Inc, procedimiento Las características del procedimiento se pueden ver en la
Cary, Carolina del Norte, EE. UU.). tabla 4. De las 1.072 CPRE realizadas en el período de 10 años, 606
(56,5%) se realizaron en pacientes hospitalizados, mientras que 889
(82,9%) fueron terapéuticas. La proporción de procedimientos terapéuticos
de 2002 a 2006 fue mayor que la de 1997 a 2001 (86,6% vs 77,5%,
p=0,0001). Los grados de dificultad, según la definición de la escala de
calificación de la CPRE del Morriston Hospital, fueron en su mayoría
RESULTADOS Características
procedimientos de grado II (494, 46,1 %) y grado III (297, 27,7 %) en
demográficas En el período de 10 años del 1 de enero de 1997 al 31 de
general; sin embargo, hubo un aumento del doble en los procedimientos
diciembre de 2006, se realizaron 1072 CPRE en 827 residentes adultos
de grado IV en el segundo período de 5 años, en comparación con el
del condado de Olmsted. El número total de CPRE realizadas durante
primero (15,3% frente a 7,2%, p <0,0001). La CPRE se realizó
este período fue de 13056, incluidos los no residentes del condado de
principalmente por indicación biliar en 853 procedimientos (79,6 %) y por
Olmsted. Las características demográficas de los pacientes se pueden
indicación pancreática en 95 procedimientos (8,9 %), con 122
ver en la tabla 3. Previo a la colecistectomía índice, 232 (28%) pacientes
procedimientos (11,4 %) para indicación tanto biliar como pancreática.
tenían una colecistectomía previa; 21 (2%) pacientes presentaban
Las indicaciones biliares más comunes incluyeron coledocolitiasis (500,
alteración anatómica y 20 (1,9%) tomaban clopidogrel o warfarina en el
46,6%), cólico biliar en ausencia de coledocolitiasis documentada (307,
momento de la CPRE. Hubo 153 pacientes que tuvieron más de una
28,6%) y alivio de la obstrucción biliar maligna (116, 10,8%). Las
CPRE durante el
indicaciones pancreáticas más frecuentes para la CPRE fueron determinar
la etiología de la pancreatitis aguda (135, 12,6 %), o la pancreatitis aguda
recurrente (34, 3,2 %) y la acumulación crónica de líquido pancreático
(18, 1,7 %). La sospecha de disfunción del esfínter de Oddi fue la
Tabla 3 Características de los pacientes
indicación en solo 19 (1,7%) CPRE.
Edad en el momento de la CPRE (años)

Media (DE) 57,6 (19,8)

18–44 45–64 283 (26,4%) Un aprendiz estuvo involucrado en 667 (62,2%) casos.
>65+ 357 (33,3%) Se realizó esfinterotomía biliar en 620 (57,8%) procedimientos; se
432 (40,3%) inyectó el conducto pancreático en 404 (37,7%) casos y se canuló en
Género
255 (23,8%) procedimientos. En algunos casos, la intención era canular
Mujer, n (%) 522 (63,1)
el conducto biliar, pero se produjo una inyección en el conducto
La raza
caucásico pancreático durante el proceso. Se colocaron prótesis biliares en 185
688 (83,2%) 15
afroamericano (17,3%) casos; Se colocaron stents pancreáticos profilácticos en 59
(1,8%) 124
Otro/desconocido (15,0%) (5,5%) pacientes. La colocación de stents pancreáticos aumentó en el
Índice de Charlson en el momento de la CPRE12 segundo quinquenio respecto al primero (8,1% vs 1,6%, p<0,0001). Se
Media (DE) 3.2 (3.2) realizó ampulectomía en siete (0,7%) casos y 16 (1,5%) casos fueron
IMC en el momento de la CPRE desbridamientos transgástricos o transduodenales de necrosis
Media (DE) 28,5 (7,2) pancreática (15 de los cuales ocurrieron en el segundo quinquenio,
<25 25–34 341 (32,4%) p=0,0053). Solo 31 (2,9 %) de las CPRE se consideraron fallidas porque
35+ 517 (49,1%) no se logró el objetivo del procedimiento, lo que resultó en una tasa de
194 (18,4%)
éxito del 97,1 %. Ninguno de los
IMC, índice de masa corporal; CPRE, colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica.

4 Coelho-Prabhu N, Shah ND, Van Houten H, et al. Abierto BMJ 2013;3:e002689. doi:10.1136/bmjopen-2013-002689
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Utilización y resultados de la CPRE

Figura 1 Características
de utilización de la
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica, la ecografía
endoscópica y la
colangiopancreatografía por RM en
el condado de Olmsted durante un
período de 10 años.

los pacientes recibieron alguna profilaxis para prevenir la pancreatitis determinado como leve a moderado; sin embargo, 3 infecciones,
post-CPRE (PEP). las 4 perforaciones y 1 sangrado se consideraron graves. La tasa
de mortalidad a los 30 días fue del 2,4 %; El 69 % de las muertes
Sedación se debió a una neoplasia subyacente, el 12 % a infecciones no
relacionadas con la CPRE y el 19 % a otras causas, como accidente
Sólo 42 (3,9%) de los procedimientos se realizaron con apoyo
cerebrovascular, insuficiencia respiratoria y demencia. Ninguna de
anestésico. Del resto de CPRE realizadas bajo sedación moderada,
las muertes estuvo directamente relacionada con la CPRE o los EA
la dosis media de fentanilo fue de 159±86 µg (en 51 CPRE),
de la misma. Se requirieron procedimientos repetidos de CPRE en
midazolam 6,1±2,6 mg (1028 CPRE), meperidina 97±46 mg (979
93 (8,7%) pacientes y 45 (4,2%) se sometieron a una
CPRE) y prometazina 21±8 mg (90 CPRE).
esofagogastroduodenoscopia dentro de los 30 días posteriores a la
CPRE índice.

Resultados
Después de 1072 CPRE en el condado de Olmsted, durante 10 Factores de riesgo de
años, hubo 273 admisiones al hospital dentro de los 30 días EA Para determinar si había factores de riesgo identificables de EA
posteriores a 236 procedimientos (22 % de todos los procedimientos). derivados de la CPRE en nuestra cohorte, se comparó la frecuencia
La Tabla 5 enumera los resultados en la cohorte del estudio. De los relativa y la distribución de las características de los pacientes y del
273 ingresos, solo 62 (22,7%) estaban definitivamente relacionados procedimiento entre los pacientes que tuvieron un EA de
con el procedimiento de CPRE índice, otros 2 (0,7%) probablemente procedimiento y los que no (tabla 6). Las características de los
relacionados y 4 (1,4%) posiblemente relacionados con el procedimiento.pacientes identificadas a través del análisis multivariado que se
De las 205 admisiones restantes no relacionadas con EA de asociaron con EA incluyeron: edad menor de 45 años (OR 2,23 (IC
procedimiento de la CPRE índice, 79 fueron planificadas para del 95 %: 1,03 a 4,84) para edad <45 vs ÿ65 años, p=0,0498) e IMC
cirugías electivas, incluida la colecistectomía. Los EA ÿ35 (OR 0,31 ( IC 95% 0,14 a 0,72) para IMC 25-34 vs ÿ35,
intraprocedimiento fueron poco frecuentes, con 20 (1,9%) que p=0,0024). Las características del procedimiento identificadas como
requirieron un cambio en la anestesia intraprocedimiento; no se asociadas con un mayor riesgo de EA incluyeron: la primera CPRE
produjeron muertes durante el procedimiento. Hubo 47 episodios de del paciente (OR 2,22 (IC del 95%: 1,04 a 4,75), p = 0,0394);
sangrado intraprocedimiento inducidos por esfinterotomía tratados canulación del conducto pancreático (OR 2,7 (IC del 95 %: 1,4 a
con diversas modalidades, incluida la inyección de epinefrina, 5,1), p=0,0026); procedimiento ambulatorio (OR 5,4 (IC del 95 %:
cauterización y taponamiento. 2,6 a 11,4), p<0,0001); sangrado de esfinterotomía intraprocedimiento
La tasa de EA fue del 5,3% incluyendo pancreatitis (26, 2,4%), (OR 10,0 (IC del 95%: 3,8 a 26,1), p<0,0001); grado de dificultad
infección/colangitis (16, 1,5%), sangrado (15, 1,4%) y perforación (OR 8,9 (IC del 95%: 1,9 a 43,1) para el grado 4 frente al 1,
(4, 0,37%). Cincuenta y tres casos fueron p=0,0204).

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Utilización y resultados de la CPRE

Tabla 4 Características del procedimiento Tabla 4 Continuación

(%) (%)

Colecistectomía dentro de los 30 días anteriores a la 113 (10,5) Ampulectomía 7 (0,7)

CPRE Drenaje transgástrico/transduodenal 16 (1,5)
Anatomía alterada 21 (2,0) Esfinterotomía sangrado observado durante 45 (4,2)
anticoagulación 20 (1,9) procedimiento
CPRE previa 277 (25,8) ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa;
Indicaciones biliares 975 (91,0) CPRE, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
colangitis 56 (5.2)
Colecistitis 41 (3,8)
Sangrado 4 (0,4) DISCUSIÓN
coledocolitiasis 500 (46,6)
En la población adulta del estudio del condado de Olmsted, que es
Estenosis maligna 116 (10,8)
considerados representativos de la población estadounidense,
estenosis hiliar 5 (0,5)
Las tasas de utilización de la CPRE casi se duplicaron durante los 10 años
estenosis benigna 46 (4,3)
período comprendido entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2006 a partir de
Ca páncreas 21 (2)
Estenosis papilar 8 (0,7) 58 a 104,8 casos/100 000 personas/año.15 Esta tendencia fue
Ca ampolla 14 (1,3) influenciado por un aumento sustancial en la tasa de procedimientos
Estenosis anastomótica 29 (2,7) terapéuticos y una ligera disminución en diagnóstico
Post colecistectomía 69 (6,4) procedimientos. Es importante destacar que la CPRE se realizó
Sospecha de SOD 19 (1,8) predominantemente para indicaciones comunes de "pan y mantequilla".
PSC 21 (2)
fugas de bilis 23 (2.1)
Cólico biliar 307 (28,6)
Tabla 5 Resultados del procedimiento
Dilatación biliar 27 (2,5)
Retiro del stent 52 (4,9) (%)
AST y ALT elevados 76 (7.1) Éxito 041 (97.1)
Indicaciones pancreáticas 217 (20.2) Muerte
Pancreatitis aguda 135 (12,6)
Durante el procedimiento 0 (0.0)
Pancreatitis aguda recurrente 34 (3,2)
En 30 días 26 (2,4)
Pancreatitis crónica 17 (1,6)
Necesidad de repetir el procedimiento dentro de los 30 días
Quiste 8 (0,7) CPRE 93 (8,7)
fuga de conducto 9 (0,8) EGD 45 1 (4.2)
Estenosis de conducto 7 (0,7)
Número de readmisiones en 30 días 273
Colección aguda de líquido 7 (0,7)
Definitivamente relacionado con el procedimiento. 62 (22,7)
Colección crónica de líquidos 18 (1,7)
Posiblemente relacionado con el procedimiento 6 (2.2)
necrosectomía 14 (1,3)
Definitivamente no está relacionado con el procedimiento. 205 (75,1)
Paciente interno 606 (56,5)
Cirugía dentro de los 30 días
Terapéutico 889 (82,9)
Colecistectomía electiva 52 (4,9)
Grado de dificultad
Whipple electivo 16 (5,9)
yo

152 (14,2) Otra electiva 11 (4,0)

Yo
494 (46,1)
Colecistectomía de urgencia 6 (2.2)
tercero
297 (27,7)
Complicaciones de la CPRE que requieren reingreso 53 (4,9)
IV 129 (12,0) pancreatitis 26 (2,4)
aprendiz presente 667 (62,2) Templado 18
Anestesia
Moderado 8
Sedación consciente 1030 (96,1) Severo 0
fentanilo 51 (4,8)
Infección/colangitis 16 (1,5)
Versado 1028 (95,8) Templado 6
Benadryl 6 (0,6) Moderado 7
Demerol 979 (91,2) Severo 3
Fenergán 90 (8,4)
Sangrado 15 (1,4)
droperidol 25 (2,3) Templado 6
General (o propofol) 42 (3,9) Moderado 8
Divertículo periampular 117 (10,9) Severo 1
Esfinterotomía biliar 620 (57,8) Perforación 4 (0,37)
Esfinterotomía biliar precortada 125 (11,7) Templado 0
Colocación de stent biliar 185 (17,3) Moderado 0
Esfinterotomía pancreática 13 (1,2) Severo 4
Colocación de stent en conducto pancreático 59 (5,5)
EGD, esofagogastroduodenoscopia; CPRE, endoscópica
Continuado colangiopancreatografía retrógrada.

6 Coelho-Prabhu N, Shah ND, Van Houten H, et al. Abierto BMJ 2013;3:e002689. doi:10.1136/bmjopen-2013-002689
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Utilización y resultados de la CPRE

Tabla 6 Análisis multivariante de factores de riesgo de complicaciones post-CPRE

Factor de riesgo Razón de probabilidades (IC del 95 %) Valor p

Edad <45 frente a ÿ65 2,23 (1,03 a 4,84) 1,3 0.0498*

Edad 45–64 vs ÿ65 (0,62 a 2,72) 1,2 (0,61 0.6697
Genero femenino a 2,21) 0,84 (0,40 a 0.6412
IMC <25 frente a ÿ35 1,74) 0,31 (0,14 a 0,72) 0.1972
IMC 25-34 frente a ÿ35 2,22 (1,04 a 4,75) 5,4 0.0024*
Sin CPRE previa (2,6 a 11,4) 2,7 (1,4 a 0.0394*
CPRE ambulatoria 5,6) 0,72 a 2,59) 10,0 <0.0001*
Canulación del conducto pancreático (3,8 a 26,1) 0,11 (0,02 0.0026*
Ausencia del aprendiz a 0,54) 0,45 (0,18 a 0.3487
Sangrado durante la esfinterotomía intraprocedimiento 1,14) 0,94 (0,42 a 2,13) <0.0001*
Grado de dificultad 1 frente a 4 Grado de dificultad 2 0.0204*
frente a 4 Grado de dificultad 3 frente a 4 *Valor p 0.9199
<0,05. 0.0129*

IMC, índice de masa corporal; CPRE, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

incluyendo colangitis, cólico biliar y pancreatitis. Este indicadores negativos de la calidad de la atención médica.17 Sin embargo,
información destaca el hecho de que la CPRE es actualmente los datos sugieren que en el caso de la CPRE, este resultado
principalmente una modalidad terapéutica, y debe estar disponible en medida puede no ser un indicador válido de la calidad de
un nivel basado en la comunidad. La formación en CPRE debe ser el procedimiento en sí y lo más probable es que esté relacionado con
se centró en obtener experiencia principalmente para la eliminación de enfermedad subyacente, un hallazgo del propio procedimiento que
cálculos del conducto común y alivio de la obstrucción biliar distal. Para un lleva a una cirugía electiva, o posiblemente a otras comorbilidades. Identificación
gastroenterólogo de la comunidad, la y captura completa de 30 días
la necesidad de procedimientos más complejos es rara, y estos admisiones es una de las fortalezas de nuestro estudio, en comparación con
los procedimientos deben realizarse en el tercer nivel de atención estudios anteriores, donde capturar EA remotos
centros estaban incompletos.6 Debido a que este es un estudio basado en la población,
Tasas de utilización de CPRE en el condado de Olmsted en este estudio estudio, y Mayo Clinic es el único proveedor de CPRE en
son en cierto modo divergentes de los datos nacionales. Para la población, se identificaron todos los EA.
Por ejemplo, Mazen Jamal et al16 consultaron a Nationwide EA graves relacionados con el procedimiento, incluida la pancreatitis (2,4 %),
Datos de muestras de pacientes hospitalizados (NIS) para tasas de utilización de CPRE sangrado (1,5 %), infección (1,4 %) y mortalidad relacionada
de 1996 a 2002. Descubrieron que la tasa de hospitalización al procedimiento (0%), fueron poco frecuentes. La mayoría de los EA fueron
Las CPRE descendieron de 74,95/100 000 personas en 1996 a de leves a moderadas, y a tasas similares a informes publicados previamente.3
59,70/100 000 en 2002, impulsado principalmente por una disminución en 6 En una revisión sistemática de 21 encuestas de
procedimientos de diagnóstico, mientras que hubo un ligero aumento Las tasas de CPRE, EA en una población de 16 855 pacientes fueron
concomitante en los procedimientos terapéuticos. Sin embargo, 6,85%, con pancreatitis, se presenta infección y sangrado en 3,5%, 1,4% y
porque estaban usando una muestra NIS, los datos no son 1,3% de los casos;3 la tasa de mortalidad
disponible en la utilización ambulatoria de la CPRE. A diferencia de, fue del 0,33%. Cotton et al informaron sobre 11 497 procedimientos
los procedimientos ambulatorios comprendieron el 43,5% de los procedimientos en múltiples centros y encontró una tasa de EA del 4%, con tasas
en nuestro estudio. del 2,6% para pancreatitis y del 0,3% para sangrado. los
Durante el período de estudio, la utilización general de EUS y tasa de mortalidad en esta cohorte fue del 0,06%.6 Aunque el 2,4% de
MRCP también ha aumentado en el condado de Olmsted. La CPRE es pacientes en nuestro estudio murieron dentro de los 30 días de la CPRE, ninguno
probablemente se utiliza ahora casi exclusivamente con fines terapéuticos de estas muertes estaban relacionadas con la CPRE y no hubo
debido a las capacidades de diagnóstico de muertes intra o periprocedimiento en nuestro estudio.
EUS y MRCP, y las mejoras en Debido a que las tasas de EA en nuestro estudio son similares a las tasas
Tomografías computarizadas con contraste. Además, el aumento del uso de la USE reportado en la literatura, lo más probable es que la CPRE
y MRCP en realidad podría resultar en más terapéutico procedimientos realizados en otros centros de atención terciaria son
CPRE como se ve en nuestro estudio, que contradice la también asociado con tasas bajas de EA.
creencia popular de que la utilización de la CPRE ha disminuido Numerosos estudios han enumerado varios riesgos
con el tiempo con el aumento del uso de otros diagnósticos factores para los EA después de la CPRE.6 8 10 18 19 Los factores comúnmente
modalidades. Los factores de riesgo aceptados para cualquier EA después de la CPRE
Las admisiones no planificadas ocurren comúnmente después de la CPRE incluyen sospecha de disfunción del esfínter de Oddi, cirrosis,
(22% dentro de los 30 días), pero la mayoría de las veces no están relacionados con canulación, realización de esfinterotomía precortada,
EA de procedimiento, que ocurren en el 5,3% de todos los pacientes Acceso biliar percutáneo y caso de CPRE inferior
someterse a una CPRE. Admisiones no planificadas dentro de los 30 días volúmenes, con edad joven, inyección de contraste en el conducto pancreático
después de un procedimiento se cuentan cada vez más como y drenaje biliar fallido identificado en algunos

Coelho-Prabhu N, Shah ND, Van Houten H, et al. Abierto BMJ 2013;3:e002689. doi:10.1136/bmjopen-2013-002689 7
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Utilización y resultados de la CPRE

estudios. En nuestro estudio, se identificaron como factores de riesgo contenido intelectual. THB participó en la concepción y diseño; revisión crítica del artículo por
contenido intelectual importante; aprobación definitiva del artículo.
para cualquier EA a través de un análisis multivariado, la menor edad
del paciente, mayor IMC, primera CPRE, canulación del conducto
Financiamiento Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de
pancreático, sangrado postesfinterotomía intraprocedimiento,
financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
procedimientos terapéuticos y procedimientos ambulatorios.
De acuerdo con nuestros hallazgos, se ha demostrado previamente Conflicto de intereses Ninguno.

que la edad más joven es un factor de riesgo para los EA, Aprobación ética Mayo Clinic IRB.

especialmente después
del conducto
de la PEP.5,
pancreático
8, 10 Se
essabe
un factor
que la
decanulación
riesgo Procedencia y revisión por pares No encargado; revisado por pares externos.
para el desarrollo de la PEP.6 Hacia el final de este estudio período,
Declaración de intercambio de datos Cualquier dato adicional se puede obtener del autor
surgieron datos que respaldan el uso de stents profilácticos en el
correspondiente. Esto incluye detalles del procedimiento en todas las CPRE, incluidas las
conducto pancreático para disminuir la incidencia de PEP y se características del paciente, la indicación, la sedación, la participación del aprendiz, las terapias
publicaron. En nuestro período de estudio, en solo 59 (5,5%) utilizadas durante la CPRE, las complicaciones y los códigos de facturación.

procedimientos colocamos un stent en el conducto pancreático. Por

lo tanto, nuestro estudio no puede definir adecuadamente la tasa de
PEP con la colocación rutinaria de stents pancreáticos profilácticos. REFERENCIAS
1. McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Canulación endoscópica de la
Una limitación de nuestro estudio es que se trata de una revisión ampolla de vater: informe preliminar. Ann Surg 1968; 167:752–6.
2. Adler DG, Baron TH, Dávila RE, et al. Guía ASGE: el papel de
retrospectiva de datos con sus sesgos inherentes. Sin embargo, los CPRE en enfermedades de la vía biliar y del páncreas. Gastrointest Endosc
datos fueron extraídos manualmente por un solo gastroenterólogo de 2005;62:1–8.
3. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Tasas de incidencia de complicaciones
un registro médico electrónico, y no es probable que se hayan pasado posteriores a la CPRE: una encuesta sistemática de estudios prospectivos.
por alto eventos adversos significativos y hospitalizaciones. Am J Gastroenterol 2007;102:1781–8.
4. Bodger K, Bowering K, Sarkar S, et al. Mortalidad por todas las causas después de la
Otra limitación es que, aunque la población estudiada es una
primera CPRE en Inglaterra: análisis clínicamente guiado de las estadísticas de
población del condado, las habilidades de los endoscopistas están episodios hospitalarios con vinculación al registro de muerte. Gastrointest Endosc
en un nivel más alto que las de los endoscopistas en hospitales 2011;74:825–33.
5. Christensen M, Matzen P, Schulze S, et al. Complicaciones de la CPRE: un estudio
comunitarios más pequeños. Por lo tanto, la tasa de EA en este prospectivo. Gastrointest Endosc 2004;60:721–31.
entorno comunitario podría ser más baja de lo que cabría esperar en 6. Algodón PB, Garrow DA, Gallagher J, et al. Factores de riesgo para
complicaciones después de la CPRE: un análisis multivariado de 11.497
los entornos comunitarios en general. Si bien la MRCP está
procedimientos durante 12 años. Gastrointest Endosc 2009;70:80–8.
ampliamente disponible, dondequiera que esté disponible la MRI, la 7. Glomsaker T, Soreide K, Hoff G, et al. Uso contemporáneo de la
disponibilidad de EUS se limita a aquellos centros con endosonógrafos colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): un estudio
multicéntrico prospectivo noruego. Scand J Gastroenterol 2011;46:1144–51.
capacitados; es posible que esto último pueda afectar la utilización
regional de la CPRE con fines diagnósticos. Otra limitación notable 8. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al. Principales complicaciones tempranas de la
CPRE diagnóstica y terapéutica: un estudio multicéntrico prospectivo. Gastrointest
es que la disfunción del esfínter de Oddi y las complicaciones de la
Endosc 1998;48:1–10.
pancreatitis, diagnósticos que a menudo se derivan a un centro 9. Sieg A, Hachmoeller-Eisenbach U, Eisenbach T. Prospectiva
terciario, estuvieron subrepresentados en nuestro estudio. evaluación de las complicaciones en la endoscopia gastrointestinal ambulatoria:
una encuesta entre gastroenterólogos alemanes. Gastrointest Endosc
2001;53:620–7.
En conclusión, nuestro estudio muestra que la utilización de la 10. Masci E, Toti G, Mariani A, et al. Complicaciones de la CPRE diagnóstica y
terapéutica: un estudio multicéntrico prospectivo. Am J Gastroenterol 2001;96:417–
CPRE a nivel poblacional sigue aumentando; específicamente la 23.
utilización de procedimientos terapéuticos. Las indicaciones más 11. Talley NJ, Jones M. Sangrado rectal autoinformado en una comunidad de los Estados
Unidos: prevalencia, factores de riesgo y búsqueda de atención médica. Am J
comunes para la CPRE siguen siendo el alivio del cólico biliar o la
Gastroenterol 1998;93:2179–83.
colangitis, y este procedimiento puede realizarse con sedación 12. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. Un nuevo método de clasificación de la
moderada. Los eventos adversos de la CPRE siguen siendo poco comorbilidad pronóstica en estudios longitudinales: desarrollo y validación. J Chron
Dis 1987;40:373–83.
comunes y las muertes son infrecuentes. El estudio agrega datos 13. Ragunath K, Thomas LA, Cheung WY, et al. Evaluación objetiva de los procedimientos
epidemiológicos importantes sobre las tendencias en la utilización de de CPRE: una escala de calificación simple para evaluar la dificultad técnica. Postgrad
Med J 2003;79:467–70.
la CPRE, así como estimaciones basadas en la población del riesgo
14. Algodón PB, Lehman G, Vennes J, et al. Complicaciones de la esfinterotomía
de EA de la CPRE que serán útiles en la toma de decisiones clínicas endoscópica y su manejo: un intento de consenso.
y la determinación de la asignación de recursos. Los hallazgos del Gastrointest Endosc 1991;37:383–93.
15. St Sauver JL, Grossardt BR, Leibson CL, et al. Generalización de hallazgos
estudio también pueden afectar la capacitación en CPRE epidemiológicos y decisiones de salud pública: una ilustración del Proyecto de
criterios. Epidemiología de Rochester. Mayo Clin Proc 2012;87:151–60.

Agradecimientos Esta publicación recibió el apoyo de NIH/NCRR CTSA Grant Number UL1 16. Mazen Jamal M, Yoon EJ, Saadi A, et al. Tendencias en la utilización de la
RR024150. Su contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en los Estados Unidos. Am
J Gastroenterol 2007;102:966–75.
la opinión oficial de los NIH.
17. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizaciones entre pacientes en el
Colaboradores NC-P participó en la concepción y diseño; análisis e interpretación de los datos; programa de pago por servicio de Medicare. N Engl J Med 2009;360:1418–28.
redacción del artículo; aprobación definitiva del artículo.
18. Freeman ML. Comprender los factores de riesgo y evitar complicaciones con la
NDS participó en la concepción y el diseño; análisis e interpretación de los datos; revisión crítica
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Curr Gastroenterol Rep 2003;5:145–
del artículo por contenido intelectual importante. HVH participó en el análisis e interpretación de
53.
los datos. PSK participó en la concepción y diseño; revisión crítica del artículo para importantes 19. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Complicaciones de
Esfinterotomía biliar endoscópica. N Engl J Med 1996;335:909–18.

8 Coelho-Prabhu N, Shah ND, Van Houten H, et al. Abierto BMJ 2013;3:e002689. doi:10.1136/bmjopen-2013-002689
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retrógrado endoscópico
colangiopancreatografía: utilización y
resultados en una población de 10 años
grupo
Nayantara Coelho-Prabhu, Nilay D Shah, Holly Van Houten, Patrick S.
Kamath y Todd H. Baron

Abierto BMJ 2013 3:

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