“SINDROME DEL ARNES”
Shock ortostatico con un entendimiento desde el punto de
vista de shock hipovolémico y síndrome de aplastamiento
Las caídas en altura, en la actualidad, son una de las emergencias más presentes en el ámbito
laboral; y también son los principales causantes de mortalidad laboral a nivel mundial.
Es importante tener presente que un operario que utiliza un arnés de seguridad anclado a un
punto fijo y resistente, al momento de la caída sufre una importante transformación de energía.
Siendo “x” el factor que inicia la caída libre, el cuerpo sufre una transformación de energía
partiendo de un estado de reposo, adquiriendo velocidad en el momento de la caída y su posterior
detención. En este proceso de detención el cuerpo va a absorber por medio del arnés de seguridad
y los equipos para trabajo vertical esa transformación de energía a la que le llamamos fuerza de
arrastre o fuerza de choque. La forma y cantidad de energía transmitida depende de factores
como el tipo de arnés de seguridad, selección adecuada de la presión de las correas, elección de
tipo de cuerdas, la distancia de caída, factor de caída, el peso del trabajador y el uso o no de
disipadores de energía, entre otros.
En el presente artículo, nos abocaremos a analizar la falla sistémica del organismo y no tan
detenidamente la transformación de energía como consecuencia de la caída y la fuerza de choque.
Shock ortostatico por suspensión e inmovilización
El “secuestro” periférico de volumen puede llegar hasta el 50% de su volemia,
sanguíneo en el sistema venoso de los pudiendo ser mayor si la inmovilidad es por
miembros inferiores en una persona en suspensión en un arnés (boletín OSHA 2004).
posición vertical e inmóvil, se produce por
Este secuestro sanguíneo de ser sostenido
gravedad y por falta de efecto de “bomba”
lleva a una reducción de la precarga y
de los músculos de los miembros inferiores;
retorno sanguíneo a las cámaras derechas víctima pierde la conciencia y colapsa se
del corazón, haciendo caer el gasto cardiaco torna horizontal por lo que el flujo sanguíneo
y llevando al shock con la consiguiente y el gasto cardiaco mejoran y la persona
disminución de la perfusión cerebral e presenta una rápida recuperación; por lo
hipoxia tisular, con pérdida de conciencia contrario cuando una persona que está
que puede progresar hasta la muerte suspendida en un arnés colapsa y el efecto
(Caroline et al., 2007). ortostatico de su verticalidad persiste y se ve
agravado por la inmovilidad completa, el
Si esto se origina por la posición sostenida de
daño hipóxico evoluciona, pudiendo ocurrir
pie (forma más frecuente de shock
la muerte durante la suspensión o tras el
ortostático), en el momento en que la
rescate.
Clasificación del shock traumático
Los determinantes primordiales de la Ésta es la causa más común de shock en el
perfusión celular son el corazón (que actúa paciente con trauma. En síndrome de
como la bomba o el motor del sistema), el suspensión inerte, la aparición de fallas
volumen de líquido (que actúa como el sistémicas de este tipo de shock se hace
líquido hidráulico), los vasos sanguíneos (que presente por el faltante de volumen
funcionan como conductos o tubos de sanguíneo acumulado y de alguna manera
plomería) y finalmente, las células del podríamos decir “perdido” en las
cuerpo. Con base en estos componentes del extremidades inferiores.
sistema de perfusión, el shock puede
Shock distributivo (o vasogénico): se
clasificarse en las siguientes categorías:
relaciona con anormalidad en el tono
Shock hipovolémico: es principalmente vascular que surge por varias causas.
hemorrágico en el paciente con trauma y se
Shock cardiogénico: se relaciona con la
relaciona con la pérdida de células
interferencia en la acción de bombeo del
sanguíneas circulantes con capacidad de
corazón.
transportar oxígeno y volumen de líquido.
Continuamos profundizando shock estímulo resulta a partir de la liberación de
hipovolémico al relacionarse a lo que le epinefrina de las glándulas suprarrenales. Al
sucede al cuerpo humano al estar mismo tiempo, el sistema nervioso simpático
suspendido y acumular gran volumen de libera norepinefrina para constreñir los vasos
sangre en sus extremidades: sanguíneos para reducir el tamaño del
contenedor y llevarlo a estar en proporción
Cuando se pierde sangre de la circulación, el
con el volumen del líquido restante. La
corazón se estimula para incrementar el
vasoconstricción resulta en el cierre de
gasto cardíaco al aumentar la fuerza y
capilares periféricos, lo que reduce la
frecuencia de las contracciones. Este
entrega de oxígeno a las células afectadas y
fuerza al cambio de metabolismo aeróbico a compensar la cantidad de sangre perdida, la
anaeróbico a nivel celular. presión arterial de un paciente caerá. Esta
reducción en presión arterial marca el
Este mecanismo de defensa compensatoria cambio de shock compensado a
funciona bien hasta cierto punto y descompensado, un signo de muerte
temporalmente ayudará a mantener los inminente. A menos que ocurra reanimación
signos vitales del paciente. Quien tenga agresiva, el paciente que entre en shock
signos de compensación como taquicardia ya descompensado sólo tiene pendiente una
está en shock, no “estará en shock”. Cuando etapa más de declive: el shock irreversible,
los mecanismos de defensa ya no pueden que conduce a la muerte.
Shock hemorrágico
El adulto humano promedio de 150 libras (70 manera siguiente (Cuadro), con la condición
kg) tiene aproximadamente 5 litros de de que los valores y descripciones para los
volumen sanguíneo en circulación. El shock criterios mencionados para estas clases de
hemorrágico (shock hipovolémico que shock no deberían interpretarse como
resulta por pérdida de sangre) se categoriza determinantes absolutos de la clase de
en cuatro clases, dependiendo de la shock, ya que existe traslape significativo
severidad y la cantidad de hemorragia, de la
Complicaciones del shock
Los síntomas de hipotermia, coagulopatía y puede afectar el curso y el pronóstico
acidosis frecuentemente se describen como hospitalario de un paciente. El
la tríada de la muerte. Aunque en realidad no reconocimiento del shock y el inicio del
causan el deceso, son síntomas que indican tratamiento adecuado en el escenario
muerte inminente. Son marcadores de prehospitalario pueden acortar el tiempo de
metabolismo anaeróbico y pérdida de estadía del paciente en el hospital y mejorar
producción de energía; son indicadores de sus posibilidades de sobrevivencia. Las
las intervenciones necesarias para revertir el siguientes complicaciones del shock con
metabolismo anaeróbico que deben frecuencia no se ven en el escenario
proporcionarse rápidamente. Severas prehospitalario, pero son resultado del shock
complicaciones pueden resultar en pacientes en el campo.
con shock persistente o con reanimación
Conocer el resultado del proceso de shock
inadecuada, razón por la cual son esenciales
ayuda en la comprensión de la severidad de
el reconocimiento temprano y el manejo
la condición.
agresivo del shock. La calidad de la atención
entregada en el escenario prehospitalario
Falla renal aguda
La circulación renal comprometida cambia el urinario y excreción reducida de productos
metabolismo aeróbico en el riñón a tóxicos y electrolitos. Puesto que los riñones
metabolismo anaeróbico. La producción ya no funcionan, el líquido en exceso no se
reducida de energía conduce a edema celular elimina y puede resultar sobrecarga de
renal, lo cual disminuye la perfusión renal, lo volumen. Además, los riñones pierden su
que en consecuencia produce metabolismo capacidad para excretar ácidos metabólicos y
anaeróbico adicional. Las células que electrolitos, lo que conduce a una acidosis
constituyen los túbulos renales son sensibles metabólica e hiperpotasemia (aumento del
a isquemia y pueden morir si su entrega de potasio en sangre). Estos pacientes con
oxígeno se deteriora durante más de 45 a 60 frecuencia requieren diálisis durante varias
minutos. Esta condición, conocida como semanas o meses. La mayoría de los
necrosis tubular aguda (NTA; ATN, por sus pacientes que desarrollan NTA, resultado de
siglas en inglés) o falla renal aguda, reduce el shock, con el tiempo recuperan la función
proceso de filtración de los túbulos renales. renal normal.
El resultado es disminución en el gasto
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
El síndrome de dificultad respiratoria aguda mantener el metabolismo de dichas células.
(SDRA; ARDS, por sus siglas en inglés) resulta Esta lesión, combinada con la sobrecarga de
por daño a las células alveolares del pulmón líquido producida por la administración de
y la reducción en producción de energía para demasiado cristaloide durante la
reanimación, conduce a la fuga de líquido estos pacientes tienen edema pulmonar, no
hacia los espacios intersticiales y los alvéolos es resultado de funcionamiento cardíaco
de los pulmones, lo que dificulta aún más deteriorado, como en la falla cardíaca
que el oxígeno se difunda a través de las congestiva (edema pulmonar cardiogénico).
paredes alveolares y hacia los capilares y se El SDRA representa un edema pulmonar no
una a la hemoglobina de los eritrocitos. Este cardiogénico. El cambio del proceso de
problema se describió por primera vez reanimación a reanimación cristaloide
durante la segunda guerra mundial, pero restringido, hipotensión permisiva y control
formalmente se reconoció durante la guerra de daños (razón de eritrocitos a plasma de
de Vietnam, donde se le llamó pulmón Da 1:1) ha reducido significativamente el SDRA
Nang (el nombre de la ubicación del hospital en el periodo de trauma inmediato (24 a 72
que vio muchos de estos casos). Aunque horas).
Falla hepática
Puede ocurrir daño severo al hígado, aunque falla hepática se manifiesta por hipoglucemia
es un resultado menos común del shock persistente (baja de azúcar en sangre),
prolongado. La evidencia del daño al hígado acidosis láctica persistente e ictericia. Puesto
a partir del shock por lo general no se que el hígado produce muchos de los
manifiesta en los primeros días, hasta que factores de coagulación necesarios para la
resultados de laboratorio documentan hemostasia, una coagulopatía puede
pruebas de función hepática elevadas. La acompañar a la falla hepática.
Suspensión de tiempo prolongado por ausencia de plan de rescate
El abordaje prehospitalario en victimas en las atrapamiento. Se requiere atención médica
que continúan suspendidas por tiempo eficaz para reducir el riesgo de daño renal,
prolongado deberá tener algunas arritmia cardíaca y muerte.
consideraciones.
El síndrome de aplastamiento es una lesión
Podemos describir que el cuerpo humano por reperfusión que conduce a rabdomiólisis
recibe un efecto similar al denominado traumática. La reperfusión da como
síndrome de aplastamiento al mantenerse resultado la liberación de componentes de
suspendido durante un tiempo prolongado. las células musculares, que incluyen
mioglobina y potasio, que pueden ser letales.
El síndrome de aplastamiento es una
La liberación de mioglobina provoca
afección que pone en peligro la vida y las
rabdomiólisis, con riesgo de daño renal. La
extremidades y puede ocurrir como
hiperpotasemia puede causar daño renal y
resultado del atrapamiento de las
arritmias cardíacas. El calcio es absorbido por
extremidades acompañado de un daño
las células musculares lesionadas y esto
extenso de una gran masa muscular. Puede
puede causar hipocalcemia, lo que
desarrollarse después de tan solo 1 hora de
contribuye a las arritmias cardíacas. Los
riesgos aumentan con grandes áreas de una lesión por reperfusión si no se dispone
tejido aplastado (una o ambas extremidades inicialmente de reanimación con líquidos o
inferiores) y el tiempo que la víctima monitorización inmediata. Considere la
permanece inmovilizada antes de la colocación de un torniquete para la lesión
extracción. El tratamiento principal es la por aplastamiento antes de la extracción si la
administración intensiva de líquidos. duración del atrapamiento excede las 2
horas y el protocolo de lesión por
En síndrome de arnes, esto sucede al quedar
aplastamiento no se puede iniciar de
el cuerpo en posicion inerte con gran
inmediato. Si llevamos este procedimiento a
volumen sanguineo acumulado en las
la emergencia por síndrome de arnes,
extremidades inferiores. Las células
llegamos a la conclusión de que recomienda
comienzan a liberar mioglobina, por lo que
la colocación de un torniquete en cada
descender a la víctima sin prestar atención a
pierna (alto y apretado) si la duración de la
estas problematicas podría generar
suspensión excede la hora.
complicaciones mortales; por lo que se
recomienda soporte vital avanzado, Meta: Retrasar la toxicidad aguda hasta que
electrocardiograma y administración de se disponga de reanimación con líquidos y
fármacos para controlar arritmias cardiacas, monitorización.
los niveles de mioglobina que puedan afectar
• Mejor: Aplique dos torniquetes uno en
a riñones y los niveles tanto de potasio como
cada pierna inmediatamente antes de la
de calcio.
extracción.
En emergencias por atrapamientos los
• Mínimo: Aplique dos torniquetes uno en
torniquetes pueden retrasar las
cada pierna inmediatamente después de la
complicaciones potencialmente mortales de
extracción.
Posicionamiento del paciente
Existe el mito ampliamente difundido que toxicas subproductos de la compresión de la
trata de que la rápida remoción y extremidad.
horizontalizacion de la víctima suspendida
En el ámbito prehospitalario los lineamientos
por un arnes es peligrosa. Se piensa que la
de manejo deben ser el ATLS (guías del
sobrecarga de volumen en el ventrículo
Colegio Americano de Cirujanos) X A B C D E
derecho podría generar actividad
del soporte vital del trauma. las víctimas
arritmogenica debido al agudo estiramiento
conscientes requieren medidas menos
mecánico del miocardio, lo que se conoce
agresivas de inmovilización y control de
como “muerte de rescate”; pero no existe
funciones vitales (a menos que existan
evidencia científica de ello, la literatura no ha
factores de riesgo de lesión grave asociada –
arrojado evidencia de una causa de muerte
trauma alta energía), estos debieran
post descendimiento diferente a la evolución
manejarse más discrecionalmente.
natural del shock ortostático (Thomassen y
colaboradores Emergency Medicine Journal
2009); Tampoco hay evidencia de que la
horizontalización de la víctima desencadene En general, los pacientes con trauma que
una avalancha de sustancias bioquímicas están en shock deben ser transportados en
posición supina. El posicionamiento especial, general, los pacientes que están en shock
como la posición Trendelenburg (colocado hipovolémico severo están máximamente
sobre un plano inclinado con los pies vasoconstreñidos. Aquellos con TCE aislado
elevados sobre la cabeza) o la posición de deberían ser transportados con la cabeza
“shock” (cabeza y torso supinos con las elevada a 30 grados de la cama. Esta posición
piernas elevadas), aunque se ha utilizado facilita el mantenimiento de la presión de
durante 150 años, no ha probado ser perfusión cerebral y disminuye la presión
efectiva. La posición Trendelenburg puede intracraneal. Adicionalmente, si un paciente
agravar la función ventilatoria ya está intubado, hay un beneficio para elevar
deteriorada, presentar riesgo de la cabeza de la cama a 30 grados para reducir
aspiración/obstrucción de la vía aérea y el riesgo de aspiración y la posterior etapa de
aumentar la presión intracraneal en neumonía asociada con ventilador.
pacientes con TCE. Más importante: por lo
Conclusión
En cuanto a estadísticas y seguimientos de operarios, condiciones climáticas
los accidentes, existe lamentablemente una desfavorables o quizás riesgos no
pobreza estadística en cuanto emergencias identificados al momento de realizar un
verticales declaradas. Y, realizar ensayos de análisis de trabajo seguro.
investigación es prácticamente imposible ya
La presencia de un plan de contingencia ante
que suspender a una persona para realizar
una situación de tal tipo es importante ya
estudios en pleno siglo xxi conllevaría a
que cualquier operario suspendido de un
exponer a esa persona a sufrir una
arnés se encuentra en una emergencia de
inestabilidad hemodinámica complicada que
riesgo vital.
podría ocasionar su muerte. Si podemos
afirmar que el shock ortostatico por Si nos ponemos a esperar la ayuda de los
suspensión e inmovilización se desencadena organismos de socorro quizás el tiempo sea
en apenas pocos minutos y sus demasiado tarde, por lo que un plan de
complicaciones debido a una hipotensión emergencias/contingencias es esencial y no
van aumentando con el transcurso de los puede faltar en las empresas. La ausencia de
minutos. un plan de contingencia luego de una caída
no solo pone en peligro de muerte al
La suspensión prolongada ocasionaría en
trabajador, sino que también a sus
pocos minutos liberación de mioglobina
compañeros; intentos no planeados de
provocando rabdomiólisis, con riesgo de
rescate a menudo resultan en lesiones o
daño renal con posteriores complicaciones
muertes colaterales. Por esta razón, es
de órganos blandos.
indispensable la formación y entrenamiento
La ejecución de trabajos en altura con una de trabajadores y brigadistas, como así
excelente planificación y seguridad NO están también establecer procedimientos y
exentos de una caída. Existen factores que protocolos de actuación claros.
pueden condicionar un trabajo seguro, como
El plan de rescate debe contar con una
por ejemplo fallas en equipos, factor de
respuesta interna y externa, en el
caída, fuerza de choque, actos inseguros de
componente interno ha de tener en cuenta a
los trabajadores regulares de alturas y a la Las técnicas y equipos de rescate interno
brigada de emergencias debidamente deben basarse en prácticas industriales y no
entrenados para este fin; además de un entrenar con equipos complejos o de
inventario de recursos disponibles para el “armado. En condiciones de estrés se facilita
rescate y primeros auxilios en la escena. El la materialización de condiciones inseguras
componente externo constara de listados como accidentes, por lo tanto, los equipos
telefónicos de emergencias asequibles en el deben ser simples, efectivos, confiables y
sitio, ubicación exacta del frente de trabajo plenamente conocidos por sus operadores.
accidentado, así como de medios de Además, han de intentarse todas las técnicas
comunicación. de autorescate y rescate asistido por la
víctima, como mover las piernas, apoyarse
en alguna superficie, etc.
Autor
Lucas Iriarte
Director de Primeros Auxilios Laborales
Lic. Higiene y Seguridad Laboral
Paramédico- Rescatista
Instructor internacional RCP, DEA y Primeros
Socorros AIDER/ACES
Técnico en trabajo vertical y accesos por
cuerda N1- AATTVAC
Instagram: primeros_auxilios_laborales
Facebook: Primeros Auxilios Laborales
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proteccion-contra-caidas-que-hacer-despues-caida
Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304
Manejo del síndrome de aplastamiento bajo cuidados de campo prolongados Thomas Walters,
PhD; Douglas Powell, MD; Andrew Penny, NREMT-P; Ian Stewart, MD; Kevin Chung, MD; Sean
Keenan, MD; Stacy Shackelford, MD
