DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD APURÍMAC
FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA A MUJERES EN SITUACION DE VIOLENCIA DE PAREJA O
EXPAREJA (RMNª670-2021/MINSA) - ANEXO 2
HISTORIA CLINICA:__________________
RED DE SALUD:______________________________EE.SS:________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PACIENTE:____________________________________EDAD: ____________
SERVICIO:__________________________________CONDICION DE LA USUARIA:______________________
PROFESIONAL QUE ATIENDE:_________________________________________FECHA.________________
Para preguntar directamente a las usuarias sobre una posible violencia, el profesional de la salud
realiza las siguientes preguntas:
Cuestionario Puntaje
1 En general ¿Cómo describiría su relación de pareja?
Estresante (3 p) Un poco estresante (2 p) Nada estresante (1 p)
2 Usted y su pareja resuelven las discusiones con:
Mucha dificultad (3p) Algo de dificultad (2p) Sin dificultad (1p)
3 Al terminar las discusiones usted ¿Se siente decaída o mal con usted misma?
Muchas veces (3p) A veces (2p) Nunca (1p)
4 Las discusiones ¿terminan en golpes, patadas o empujones?
Muchas veces (3p) A veces (2p) Nunca (1p)
5 ¿Hay situaciones en las cuales ha sentido miedo de las reacciones de su pareja?
Muchas veces (3p) A veces (2p) Nunca (1p)
6 Su pareja ¿controla el dinero que usted gasta, o la obliga a realizar trabajo en exceso?
Muchas veces (3p) A veces (2p) Nunca (1p)
7 Su pareja ¿la insulta, grita, humilla o descalifica verbalmente?
Muchas veces (3p) A veces (2p) Nunca (1p)
8 ¿Se ha sentido obligada a tener relaciones sexuales con su pareja para evitar problemas?
Muchas veces (3p) A veces (2p) Nunca (1p)
PUNTAJE TOTAL
Interpretación:
Punto mínimo Puntaje máximo
Tamizaje positivo > 15 24
Tamizaje negativo 8 15
Si una o más preguntas 4 y 7 son Caso de violencia confirmado –
(+), incluso aunque total fuera < Tamizaje positivo.
de 15 (asegurada la compresión
de las preguntas) FIRMA YSELLO DEL PROFESIONAL
OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________
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DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD APURÍMAC
FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA A MUJERES EN SITUACION DE VIOLENCIA DE PAREJA O
EXPAREJA (RMNª670-2021/MINSA) – ANEXO 2
HISTORIA CLINICA:__________________
RED DE SALUD:_______________________________________EE.SS:_________________________
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PACIENTE:________________________________________EDAD: ______
SERVICIO:_______________________________CONDICION DE LA USUARIA_______________________
PROFESIONAL QUE ATIENDE:_______________________________FECHA:________________________
Guía de preguntas para el tamizaje de violencia a mujeres ensituación de
violencia de pareja o expareja
Las preguntas guías se presenta con la finalidad de indagar si la mujer se encuentra en situación de
violencia de pareja o ex- pareja. Estas preguntas guía se realiza, dejando a consideración su
adaptación, según las circunstancias y lenguaje de las usuarias; el profesional de salud puede
considerar otras preguntas que estime convenientes. Se sugiere recordar a la entrevistada que la
pareja está compuesta por dos personas que tienen diferentes gustos y costumbres por lo que es
natural que existan desacuerdos en la vida cotidiana.
Preguntas para relacionar el motivo de consulta con un posible maltrato:
1¿Cómo se siente usted misma?
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2. ¿Mantiene su apetito, sueño y deseos de realizar sus actividades como de costumbre?
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¿Toma algo (medicación u otro que le hayan recomendado) para sentirse mejor?
_______________________________________________________________________________
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Para preguntar a las usuarias sobre sus relaciones de pareja o expareja:
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4 ¿Cómo se siente en las relaciones cotidianas con su pareja o expareja?
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5 ¿Cuáles son los desacuerdos más frecuentes que se dan con su pareja o expareja?
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7. Generalmente, ¿cómo terminan las discusiones con su pareja o expareja?
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8. Su pareja se enoja con facilidad o tiene arranques inesperados de cólera?
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