INSTITUTO DE

CIENCIAS
BIOLÓGICAS
FACULTAD DE MEDICINA
TEMA: HISTORIA CLINICA
MATERIA: PSIQUIATRIA
REFUGIO MALINALI RODRIGUEZ SANCHEZ
FECHA DE ENTREGA: 6 de noviembre de 2020
GRUPO: 9
 Nombre: Mónica Rodríguez Aldana
Edad: 22 años
Fecha:29 de octubre del 2020
Hora: 14:00 pm
#expediente:003
ALERGIAS: ninguna

S:
Paciente femenino de 32 años de edad que acude a consulta por referir que ha
tenido ataques de ansiedad recurrentes, menciona que el padecimiento inicio y lo
presento cuando tenía 16 años de edad de forma súbita, aguda, episódica con
recuperación, con tendencia a empeorar, refería que a veces lo sentía más por las
mañanas antes de ir a clases, como fator desencadenante y agravante menciona
el estrés escolar. Sin embargo, desde hace 4 meses ha presentado nuevamente
los ataques de forma diaria y por las noches, debido a esto no puede dormir de
manera adecuada. Como síntomas acompañantes menciona sensación de
ahogamiento, taquicardias y un sentimiento de miedo. Indica que esta última vez
que le dieron los ataques los sintió más intensos que las veces pasadas, el
paciente cree que el estrés escolar es el causante de lo que manifiesta ya que
cuando va a tener algún tipo de prueba o de examen ella comienza a sentir los
ataques. refiere que ha tenido ideas de quererse morir pero que no lo ha cometido.
Cuenta que desde que ha recibido atención con el psiquiatra y le ha proporcionado
medicación ella se ha sentido mejor, ya que las crisis se han presentado con una
menor frecuencia ya que, menciona ella que en este último mes solo ha tenido 2
ataques. el tratamiento que le receto el medico consiste de SETRX 50 mg vía oral
una tableta por la mañana; ALPRAZOLAM solo unas cuantas semanas, del cual
no menciono la dosis, cuantas tabletas ni la vía de administración. como
Antecedentes heredo familiares: menciona abuelo paterno y abuela paterna
diagnosticada con hipertensión arterial y diabetes mellitus controlados. como
Antecedentes personales patológicos: refiere que de niña le diagnosticaron
hepatitis A, varicela y enfermedades comunes respiratorias como la influenza.
menciono que a los 16 años fumaba 1 cigarrillo a la semana. Niega
hospitalizaciones, fracturas, cirugías, transfusiones sanguíneas y alcoholismo
negativo. como antecedentes personales no patológicos: su hogar cuenta con
 Nombre: Mónica Rodríguez Aldana
Edad: 22 años
Fecha:29 de octubre del 2020
Hora: 14:00 pm
#expediente:003
ALERGIAS: ninguna

todos los servicios básicos, higiene personal buena, alimentación adecuada en

calidad, pero abundante en cantidad; cartilla de vacunación completa; con
respecto al sueño comenta que al momento que duerme se despierta por la crisis
de ansiedad y debido a esto le impide conciliar el sueño, actividad física por el
momento no realiza pero antes llevaba a cabo yoga en su casa de forma diaria;
indica que tiene 3 perros y 2 gatos de los cuales no recuerda si tienen todas sus
vacunas; relaciones interpersonales relativamente buena ye que antes los
frecuentaba pero debido a la pandemia está un poco alejado de ellos; su
rendimiento escolar lo refiere bueno. dentro de los antecedentes gineco-
obstétricos: sexualmente activa, Menarca a los 12 años de edad, FUM: 15 de
octubre del 2020, con dispareunias, ciclos regulares 5/30. en el interrogatorio por
aparatos y sistemas. audición: menciona presentar acufenos y mareos solo en las
crisis; tacto: diaforesis y temblores en las crisis; ap. respiratorio: sensaciones de
ahogo en las crisis; sist. cardiovascular: taquicardia en las crisis; ap.
gastrointestinal: nauseas solo en ocasiones en las crisis sin llegar al vomito; sist.
músculo esquelético: menciona debilidad en las piernas solo en las crisis; el resto
de la exploración si alteraciones.

O:
EXPLORACIÓN FÍSICA
 peso: 1.60 m
 talla: 64 kg
 imc:25 kg/m2
 p. abdominal: no evaluado
El resto de la exploración no evaluada

SINTOMAS PRINCIPALES DEL PACIENTE

sensación de ansiedad sensación de ahogamiento

insomnio estrés escolar
miedo ideas de suicidio sin ser tratados
de realizar
taquicardia
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Edad: 22 años
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EXAMEN MENTAL:
 Apariencia: paciente femenina con edad aparentemente similar a la
cronológica, con vestimenta apropiada, apara su edad, género y época del
año.
 Psicomotricidad: no evaluado
 Lenguaje: de acuerdo con las características físicas se pudo observar un
volumen adecuado, con adecuada velocidad, prosodia y tono, tiempo de
latencia normal; características cualitativas: coherente y congruente.
 Humor: muestra un afecto neutro con congruencia ideo afectiva.
 Pensamiento: de curso lineal, con ideas de tipo preocupantes ya que le
preocupa sus ataques de ansiedad y reconoce haber tenido ideas suicidas,
aunque no haya consumado el acto en sí.
 Sensopercepción: sin alteraciones
 Cognición o funciones mentales superiores: al pedirle al paciente que diga
a1, b2, c3, d4…. dirige y mantiene la concentración. se muestra orientado
en las tres esferas, tiempo, lugar, persona y espacio. al pedirle que calcule
ciertas cifras las realiza de manera adecuada.
Al inicio se le pidió que memorizara cuatro palabras las cuales fueron rojo,
teléfono, carro y plátano de las cuales solo 3 las recordó.
Al pedirle que nos mencionara el significado de un refrán lo realizado
correctamente.
Se le pidió que evaluara las semejanzas entre una luna y un balón, la cual
respondió de manera adecuada.
A la Visuoconstrucción se le pidió realizar un triángulo con tres plumas lo
cual lo realizado de manera adecuada.
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ALERGIAS: ninguna

 Juicio: no presenta ninguna alteración

 Control de impulsos: sin alteraciones
 Introspección: normal introspección

HISTORIA LONGITUDINAL:
 Antecedentes prenatales, natales y postnatales: sin alteraciones
 Desarrollo psicomotor primario: sin alteraciones
 Historia familiar y genograma: abuelos paternos hipertensos y diabéticos
controlados.
 Historia escolar: sin alteraciones
 Historia laboral: no trabaja actualmente
 Historia psicosexual: menarca a los 12 años de edad; Gestas 0, Para:0,
Abortos:0, ciclos regulares de 5/30 con dismenorrea el primer día de
sangrado. menciona que va con su ginecólogo para control cada 6 meses.

A:
1. Trastorno de Pánico:
Se le conoce como trastorno de pánico a las crisis intensas y agudas de ansiedad
acompañada por la sensación de catástrofe inminente, se da más en mujeres más
sin embargo también se da en hombres, es más común en adultos jóvenes de
edad media de 25 años de edad, aunque realmente puede aparecer a cualquier
edad. realmente existen diversas causas que pueden estar relacionadas con el
trastorno de pánico como lo son factores biológicos (en los que están implicados
sustancias inductoras de pánico como las son el lactato sódico, el bicarbonato
sódico, la yohimbina, la mCPP, los agonistas inversos de los receptores GABAB,
el flumazenilo, la colecistocinina, la cafeína y el isoproterenol), Factores genéticos
(gemelos monocigóticos), factores psicosociales (hay diversas teorías que hablan
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de este tipo de factores y como se relacionan con el trastorno de pánico y

básicamente estas teorías conceptualizan que los ataques de pánico surgen como
una defensa inadecuada frente a un impulso que provoca ansiedad. Lo que
previamente era una leve señal de ansiedad se convierte en una sensación
abrumadora de aprensión, que se completa con síntomas somáticos.

para poder diagnosticar este tipo de trastorno se tienen que cumplir ciertos
criterios

que se mencionan en la DSM-5 los cuales son:

A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la

aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su
máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o
más) de los síntomas siguientes: Nota: La aparición súbita se puede producir
desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad.
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse
de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”
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13. Miedo a morir. Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura

(p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto
incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas
requeridos.
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos
hechos siguientes:
1) Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de
sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón,
“volverse loco”).
2) Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento
relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los
ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no
familiares).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques
de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales
temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en repuesta a objetos o
situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a
obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a
recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés
postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el
trastorno de ansiedad por separación).

Como se vio la paciente es mujer y cuanta con una edad de 22 años lo que cuenta
como factor de riesgo para presentar este trastorno además de esto se pudo
observar que en los criterios de la DSM-5 la paciente de la historia clínica cumple
con los criterios que se necesitan para presentar este tipo de trastorno ya que el
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DSM-5 pedía por lo menos 4 de los 13 síntomas que mencionan y la paciente

muestra 9 de los que se requerían, los cuales son: taquicardia, Diaforesis,
temblores, sensación de ahogo, los dolores en el tórax que de vez en cuando se
presentaban, las náuseas, aunque solo la presento una vez, sensaciones de,
miedo a morir, acufenos.

2. Diagnósticos diferenciales
Síntomas del Trastorno de Trastorno de Trastorno
paciente pánico ansiedad depresivo
generalizada
Sexo femenino   
Edad 22 años   
Sensación de   
ahogo
Dolores en el   
tórax
Nauseas   
Miedo a morir   
acufenos   
Estrés escolar   
Diaforesis   
Temblores   
insomnio   
Ideas suicidas   

3. Trastorno de Ansiedad Generalizada:

Criterios de acuerdo con el DSM-5:

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce

durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis
meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la
actividad laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
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C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis

síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes
durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis
meses): Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem.
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fácilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar
durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad
o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico,
valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social],
contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo,
separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por
separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés
postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas
en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el
trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno
de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la
esquizofrenia o el trastorno delirante.
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4. Trastorno depresivo mayor:

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el
mismo período de dos semanas y representan un cambio del
funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de
ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: No incluir
síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días,
según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste,
vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas
(p. ej., se le ve lloroso Trastorno de depresión mayor 105 roso). (Nota:
En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se
desprende de la información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución
o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños,
considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte
de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de
enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que

puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el
autorreproche o culpa por estar enfermo).
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8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para

tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información
subjetiva o de la observación por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas
suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un
plan específico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o
de otra afección médica. Nota: Los Criterios A–C constituyen un episodio de
depresión mayor. Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej.,
duelo, ruina económica, pérdidas debidas a una catástrofe natural, una
enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de tristeza
intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y
pérdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio
depresivo. Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o
considerarse apropiados a la pérdida, también se debería pensar
atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además de
la respuesta normal a una pérdida significativa. Esta decisión requiere
inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en las
normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la
pérdida.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. Nota: Esta exclusión
no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son
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inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de

otra afección médica.

P:
ESTUDIOS DE LABORATORIOS, GABINETE Y OTROS:
 Química sanguínea: se esperan encontrar normales más sin embargo se
piden para evaluar sus niveles de glicemia ya que pudiera tener
hipoglucemia y esto nos puede alterar el diagnóstico del paciente
 Perfil tiroideo: se esperan encontrar dentro de los parámetros normales
más sin embargo se le piden al paciente para evaluar los niveles de t4 y t3,
y ver que no tenga algún patrón que nos haga pensar en un hipotiroidismo
o hipertiroidismo.

TRATAMIENTO:

NO FARMACOLÓGICO:

 Terapia cognitiva: educación de las falsas creencias del paciente y la

información sobre los ataques de pánico

En un estudio realizado en el consejo general de colegios oficiales de psicólogos

en España mencionaba los únicos dos tratamientos bien establecidos para el
trastorno de pánico son el tratamiento del control del pánico y la terapia cognitiva.
mencionaba que si se añade 12 sesiones con tratamiento del control de pánico a
un tratamiento farmacológico producía mejorías clínicas , después se mencionó
dentro del mismo artículo que se aplicaron un programa de tratamiento del control
del pánico a un grupo de 201 pacientes con Trastorno de Pánico la mayoría en
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tratamiento farmacológico, en los cuales se observó una reducción de ansiedad

hasta niveles que se consideraban relativamente normales, al mismo tiempo se
menciona que se realizó otro estudio en el cual menciona que un tratamiento
farmacológico combinado con la terapia del control de pánico en 6 sesiones
remitían los síntomas de ansiedad.

FARMACOLÓGICO:

 Alprazolam VO: dosis inicial de 0.30 mg tres veces al día por 3 semanas y
posteriormente se le cambiara a una dosis de mantenimiento de 0.5 mg tres
veces al día por 8 meses.
 Paroxetina VO: dosis inicial de 5 mg una vez al día por 2 semanas y
posteriormente se le cambiara a una dosis de mantenimiento de 10 mg una
vez al día por 8 meses.

PRONOSTICO:

Bueno

PROXIMA CITA:

Dentro de un mes 29 de noviembre del 2020

REFERENCIAS:

1. Benjamin James Sadok, Virginia Alcott Sadok, Pedro Ruíz. (2018). Manual
de Psiquiatría Clínica. Barcelona (España): Wolters Kluwer.
2. Asociación americana de psiquiatría . (2014). Guía de consulta de los
criterios de diagnósticos del DSM-5. Washington,DC London, England:
Asociación Americana de Psiquiatría.
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Fecha:29 de octubre del 2020
Hora: 14:00 pm
#expediente:003
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3. Cano Vindel, Antonio;Mae Wood,Cristina;Dongil,Esperanza;Latorre,José

Miguel. (2011). Trastorno de pánico en atención primaria. 3 de
septiembre del 2011, de Consejo General de colegios oficiales de
Psicólogos Sitio web: https://www.redalyc.org/pdf/778/77822236007.pdf
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Edad: 22 años
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Hora: 14:00 pm
#expediente:003
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FECHA: 29 de octubre del 2020

HORA: 14:00 pm

HISTORIA CLÍNICA
SEGÚN LA NOM 004

TIPO INTERROGATORIO: DIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

o Nombre: Mónica Rodríguez Aldana

o Edad: 22 años
o Sexo: Femenino
o Ocupación: Estudiante de diseño de modas
o Religión: católica
o Escolaridad: Universidad
o Domicilio: Avenida peña Saldaña #330
o Estado Civil: soltera
o Fecha de Nac: 3 de abril de 1998
o Lugar de nacimiento: Guadalajara
o Ciudad de residencia actual: Jalisco, Guadalajara
o Grupo Sanguíneo y RH: O+
o Teléfono:3330876540
o Alergias: negadas
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Edad: 22 años
Fecha:29 de octubre del 2020
Hora: 14:00 pm
#expediente:003
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o Acompañante: ninguno
FIABILIDAD:

Confiable

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente se presenta a consulta por manifestar ataques de ansiedad recurrentes

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente femenino de 32 años de edad que acude a consulta por referir que ha
tenido ataques de ansiedad recurrentes, menciona que el padecimiento inicio y lo
presento cuando tenía 16 años de edad de forma súbita, aguda, episódica con
recuperación, con tendencia a empeorar, refería que a veces lo sentía más por las
mañanas antes de ir a clases, como fator desencadenante y agravante menciona
el estrés escolar. Sin embargo, desde hace 4 meses ha presentado nuevamente
los ataques de forma diaria y por las noches, debido a esto no puede dormir de
manera adecuada. Como síntomas acompañantes menciona sensación de
ahogamiento, taquicardias y un sentimiento de miedo. Indica que esta última vez
que le dieron los ataques los sintió mas intensos que las veces pasadas, el
paciente cree que el estrés escolar es el causante de lo que manifiesta ya que
cuando va a tener algún tipo de prueba o de examen ella comienza a sentir los
ataques. refiere que ha tenido ideas de quererse morir pero que no lo ha cometido.
Cuenta que desde que ha recibido atención con el psiquiatra y le ha proporcionado
medicación ella se ha sentido mejor, ya que las crisis se han presentado con una
menor frecuencia ya que, menciona ella que en este ultimo mes solo ha tenido 2
ataques. el tratamiento que le receto el medico consiste de SETRX 50 mg vía oral
una tableta por la mañana; ALPRAZOLAM solo unas cuantas semanas, del cual
no menciono la dosis, cuantas tabletas ni la vía de administración.
 Nombre: Mónica Rodríguez Aldana
Edad: 22 años
Fecha:29 de octubre del 2020
Hora: 14:00 pm
#expediente:003
ALERGIAS: ninguna

SINTOMAS PRINCIPALES:
sensación de ansiedad sensación de ahogamiento
insomnio estrés escolar
miedo ideas de suicidio sin ser tratados
de realizar
taquicardia

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuelo paterno y abuela paterna diagnosticada con hipertensión arterial y diabetes

mellitus controlados.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Refiere que de niña le diagnosticaron hepatitis A, varicela y enfermedades
comunes respiratorias como la influenza. menciono que a los 16 años fumaba 1
cigarrillo a la semana. Niega hospitalizaciones, fracturas, cirugías, transfusiones
sanguíneas y alcoholismo negativo.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Su hogar cuenta con todos los servicios básicos, higiene personal buena,
alimentación adecuada en calidad, pero abundante en cantidad; cartilla de
vacunación completa; con respecto al sueño comenta que al momento que
duerme se despierta por la crisis de ansiedad y debido a esto le impide conciliar el
sueño, actividad física por el momento no realiza pero antes llevaba a cabo yoga
en su casa de forma diaria; indica que tiene 3 perros y 2 gatos de los cuales no
recuerda si tienen todas sus vacunas; relaciones interpersonales relativamente
buena ye que antes los frecuentaba pero debido a la pandemia está un poco
alejado de ellos; su rendimiento escolar lo refiere bueno.
ANTECEDENTES GNECOOBSTETRICOS:
Sexualmente activa, Menarca a los 12 años de edad, FUM: 15 de octubre del
2020, con dispareunias, ciclos regulares 5/30,
 Nombre: Mónica Rodríguez Aldana
Edad: 22 años
Fecha:29 de octubre del 2020
Hora: 14:00 pm
#expediente:003
ALERGIAS: ninguna

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PREVIOS:

NINGUNO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
o AUDICIÓN: menciona presentar acufenos y mareos solo en las crisis
o TACTO: diaforesis y temblores en las crisis
o AP. RESPIRATORIO: sensaciones de ahogo en las crisis
o SIST. CARDIOVASCULAR: taquicardia en las crisis
o AP. GASTROINTESTINAL: nauseas solo en ocasiones en las crisis sin
llegar al vomito
o SIST. MÚSCULO ESQUELÉTICO: menciona debilidad en las piernas solo
en las crisis
 Resto de la exploración si alteraciones

EXPLORACIÓN FÍSICA
o SIGNOS VITALES: no evaluado
 Ta:
 Pulso:
 Fr:
 Temp:
o SOMATOMETRÍA
 Peso: 1.60 m
 Talla: 64 kg
 IMC:25 kg/m2
 P. abdominal: no evaluado
 Resto de la exploración no evaluada
 Nombre: Mónica Rodríguez Aldana
Edad: 22 años
Fecha:29 de octubre del 2020
Hora: 14:00 pm
#expediente:003
ALERGIAS: ninguna

EXAMEN MENTAL:
 Apariencia: paciente femenina con edad aparentemente similar a la
cronológica, con vestimenta apropiada, apara su edad, género y época del
año.
 Psicomotricidad: no evaluado
 Lenguaje: de acuerdo con las características físicas se pudo observar un
volumen adecuado, con adecuada velocidad, prosodia y tono, tiempo de
latencia normal; características cualitativas: coherente y congruente.
 Humor: muestra un afecto neutro con congruencia ideo afectiva.
 Pensamiento: de curso lineal, con ideas de tipo preocupantes ya que le
preocupa sus ataques de ansiedad y reconoce haber tenido ideas suicidas,
aunque no haya consumado el acto en sí.
 Sensopercepción: sin alteraciones
 Cognición o funciones mentales superiores: al pedirle al paciente que diga
a1, b2, c3, d4…. dirige y mantiene la concentración. se muestra orientado
en las tres esferas, tiempo, lugar, persona y espacio. al pedirle que calcule
ciertas cifras las realiza de manera adecuada.
Al inicio se le pidió que memorizara cuatro palabras las cuales fueron rojo,
teléfono, carro y plátano de las cuales solo 3 las recordó.
Al pedirle que nos mencionara el significado de un refrán lo realizado
correctamente.
Se le pidió que evaluara las semejanzas entre una luna y un balón, la cual
respondió de manera adecuada.
A la Visuoconstrucción se le pidió realizar un triángulo con tres plumas lo
cual lo realizado de manera adecuada.
 Juicio: no presenta ninguna alteración
 Control de impulsos: sin alteraciones
 Introspección: normal introspección
 Nombre: Mónica Rodríguez Aldana
Edad: 22 años
Fecha:29 de octubre del 2020
Hora: 14:00 pm
#expediente:003
ALERGIAS: ninguna

HISTORIA LONGITUDINAL:
 Antecedentes prenatales, natales y postnatales: sin alteraciones
 Desarrollo psicomotor primario: sin alteraciones
 Historia familiar y genograma: abuelos paternos hipertensos y diabéticos
controlados.
 Historia escolar: sin alteraciones
 Historia laboral: no trabaja actualmente
 Historia psicosexual: menarca a los 12 años de edad; Gestas 0, Para:0,
Abortos:0, ciclos regulares de 5/30 con dismenorrea el primer día de
sangrado. menciona que va con su ginecólogo para control cada 6 meses.

ESTUDIOS DE LABORATORIOS, GABINETE Y OTROS:

 Química sanguínea: se esperan encontrar normales más sin embargo se
piden para evaluar sus niveles de glicemia ya que pudiera tener
hipoglucemia y esto nos puede alterar el diagnóstico del paciente
 Perfil tiroideo: se esperan encontrar dentro de los parámetros normales
más sin embargo se le piden al paciente para evaluar los niveles de t4 y t3,
y ver que no tenga algún patrón que nos haga pensar en un hipotiroidismo
o hipertiroidismo.

DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS PROBABLES:

5. Trastorno de Pánico:
Se le conoce como trastorno de pánico a las crisis intensas y agudas de ansiedad
acompañada por la sensación de catástrofe inminente, se da más en mujeres más
sin embargo también se da en hombres, es más común en adultos jóvenes de
edad media de 25 años de edad, aunque realmente puede aparecer a cualquier
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Edad: 22 años
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edad. realmente existen diversas causas que pueden estar relacionadas con el
trastorno de pánico como lo son factores biológicos (en los que están implicados
sustancias inductoras de pánico como las son el lactato sódico, el bicarbonato
sódico, la yohimbina, la mCPP, los agonistas inversos de los receptores GABAB,
el flumazenilo, la colecistocinina, la cafeína y el isoproterenol), Factores genéticos
(gemelos monocigóticos), factores psicosociales (hay diversas teorías que hablan
de este tipo de factores y como se relacionan con el trastorno de pánico y
básicamente estas teorías conceptualizan que los ataques de pánico surgen como
una defensa inadecuada frente a un impulso que provoca ansiedad. Lo que
previamente era una leve señal de ansiedad se convierte en una sensación
abrumadora de aprensión, que se completa con síntomas somáticos.

para poder diagnosticar este tipo de trastorno se tienen que cumplir ciertos
criterios

que se mencionan en la DSM-5 los cuales son:

E. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la

aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su
máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o
más) de los síntomas siguientes: Nota: La aparición súbita se puede producir
desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad.
14. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
15. Sudoración.
16. Temblor o sacudidas.
17. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
18. Sensación de ahogo.
19. Dolor o molestias en el tórax.
20. Náuseas o malestar abdominal.
21. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
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22. Escalofríos o sensación de calor.

23. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
24. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse
de uno mismo).
25. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”
26. Miedo a morir. Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura
(p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto
incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas
requeridos.
F. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos
hechos siguientes:
3) Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de
sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón,
“volverse loco”).
4) Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento
relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los
ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no
familiares).
G. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).
H. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques
de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales
temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en repuesta a objetos o
situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a
obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a
recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés
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postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el

trastorno de ansiedad por separación).

Como se vio la paciente es mujer y cuanta con una edad de 22 años lo que cuenta
como factor de riesgo para presentar este trastorno además de esto se pudo
observar que en los criterios de la DSM-5 la paciente de la historia clínica cumple
con los criterios que se necesitan para presentar este tipo de trastorno ya que el
DSM-5 pedía por lo menos 4 de los 13 síntomas que mencionan y la paciente
muestra 9 de los que se requerían, los cuales son: taquicardia, Diaforesis,
temblores, sensación de ahogo, los dolores en el tórax que de vez en cuando se
presentaban, las náuseas, aunque solo la presento una vez, sensaciones de,
miedo a morir, acufenos.

6. Diagnósticos diferenciales
Síntomas del Trastorno de Trastorno de Trastorno
paciente pánico ansiedad depresivo
generalizada
Sexo femenino  
Edad 22 años  
Sensación de 
ahogo
Dolores en el 
tórax
Nauseas 
Miedo a morir 
acufenos 
Estrés escolar 
Diaforesis 
Temblores 
insomnio  

7. Trastorno de Ansiedad Generalizada:

Criterios de acuerdo con el DSM-5:
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G. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce

durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis
meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la
actividad laboral o escolar).
H. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
I. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis
síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes
durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis
meses): Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem.
10. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
11. Fácilmente fatigado.
12. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
13. Irritabilidad.
14. Tensión muscular.
15. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar
durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).
J. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
K. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
L. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad
o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico,
valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social],
contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo,
separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por
separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés
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postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas

en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el
trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno
de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la
esquizofrenia o el trastorno delirante.

8. Trastorno depresivo mayor:

F. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el
mismo período de dos semanas y representan un cambio del
funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de
ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: No incluir
síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.
6. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días,
según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste,
vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas
(p. ej., se le ve lloroso Trastorno de depresión mayor 105 roso). (Nota:
En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)
7. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se
desprende de la información subjetiva o de la observación).
8. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución
o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños,
considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.)
9. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
10. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte
de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de
enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

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16. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que

puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el
autorreproche o culpa por estar enfermo).
17. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para
tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información
subjetiva o de la observación por parte de otras personas).
18. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas
suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un
plan específico para llevarlo a cabo.
G. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o
de otra afección médica. Nota: Los Criterios A–C constituyen un episodio de
depresión mayor. Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej.,
duelo, ruina económica, pérdidas debidas a una catástrofe natural, una
enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de tristeza
intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y
pérdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio
depresivo. Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o
considerarse apropiados a la pérdida, también se debería pensar
atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además de
la respuesta normal a una pérdida significativa. Esta decisión requiere
inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en las
normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la
pérdida.
I. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno
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delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la

esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
J. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. Nota: Esta exclusión
no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son
inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de
otra afección médica.

TRATAMIENTO:

NO FARMACOLÓGICO:

 Terapia cognitiva: educación de las falsas creencias del paciente y la

información sobre los ataques de pánico

FARMACOLÓGICO:

 Alprazolam VO: dosis inicial de 0.30 mg tres veces al día por 3 semanas y
posteriormente se le cambiara a una dosis de mantenimiento de 0.5 mg tres
veces al día por 8 meses.
 Paroxetina VO: dosis inicial de 5 mg una vez al día por 2 semanas y
posteriormente se le cambiara a una dosis de mantenimiento de 10 mg una
vez al día por 8 meses.

PRONOSTICO:

Bueno

PROXIMA CITA:

Dentro de un mes 29 de noviembre del 2020

REFERENCIAS:
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1. Benjamin James Sadok, Virginia Alcott Sadok, Pedro Ruíz. (2018). Manual
de Psiquiatría Clínica. Barcelona (España): Wolters Kluwer.
2. Asociación americana de psiquiatría . (2014). Guía de consulta de los
criterios de diagnósticos del DSM-5. Washington,DC London, England:
Asociación Americana de Psiquiatría.
3. Cano Vindel, Antonio;Mae Wood,Cristina;Dongil,Esperanza;Latorre,José
Miguel. (2011). Trastorno de pánico en atención primaria. 3 de
septiembre del 2011, de Consejo General de colegios oficiales de
Psicólogos Sitio web: https://www.redalyc.org/pdf/778/77822236007.pdf

Refugio Malinali Rodríguez Sánchez

ELABORÓ: