N° PERMISO
PERMISO DE TRABAJO
CÓD: XS - SG-R- 008
1. DATOS GENERALES
ÁREA SOLICITANTE: DURACIÓN: HASTA:
LUGAR: FECHA:
ACTIVIDAD/ TRABAJO A REALIZAR: NOMBRE DE CONTRATISTA:
2. TRABAJO A REALIZAR
Trabajos Eléctricos Trabajos en Altura Espacio Confinado Fuentes Radioctivas
Otros
Excavación Profunda Corte de Soldadura Oxiacetileno Izamientos de Cargas Soldadura Eléctrica
Detallar Trabajos:
3. Requerimientos para el trabajo
Extintor Camilla Casco Protección Facial Protector Respiratorio Chalecos Reflectivos
Lava Ojos Botiquín Lentes de Seguridad Protección Auditiva Ropa de Protección Ignifuga Implementos de Soldadura
CONDICIONES GENERALES
PELIGROS IDENTIFICADOS POR EL EJECUTANTE SI NO PELIGROS IDENTIFICADOS POR EL EJECUTANTE SI NO
USO DE QUÍMICOS ILUMINACIÓN INADECUADA
TRABAJOS EN ALTURA USO DE ALTAS PRESIONES
INGRESO DE VEHÍCULOS EN ÁREAS CLASIFICADAS MOVIMIENTOS DE CARGAS PESADAS
INTERVENCIÓN SISTEMAS ELÉCTRICOS POTENCIAL GENERADOR DE CHISPAS
MANEJO DE FUENTES RADIOACTIVAS USO DE GRÚAS (CANASTAS, MAN LIFT)
APERTURA DE SISTEMA DE PROCESOS ENMANCIONES DE GASES Y VAPORES
TRABAJO EN EQUIPOS ROTATIVOS POTENCIAL DE DERRAMES
MANEJO DE EXPLOSIVOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS ESPECIALES
HERRAMIENTAS Y MAQUINARIAS EN MAL ESTADO OTROS
TRABAJOS EN ALTURA SI NO TRABAJOS EN CALIENTE SI NO
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los
Materiales combustibles alejados o protegidos del área de trabajo delimitada y señalizada.
trabajos.
Se realizó check list de andamios, tapas, pasadizos, elevadores, verificando Si hay trabajo en la altura la zona inferior deberá estar protegida de proyecciones
que sus componentes esten completos y ensamblados correctamente. incandescentes.
El terreno en donde se colocó el andamio esta nivelado en su defecto se han
Extintores en buen estado (precinto de seguridad, manómetro, fecha de vencimiento).
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva.
Los andamios según su altura estan asegurados/arriostrados. Señalización de trabajos en caliente instalada adecuadamente.
El personal debe contar con arnés de seguridad. Otros
TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO SI NO TRABAJO DE IZAJE DE CARGAS SI NO
Se verificó el nivel de oxigeno y de explosividad (LEL) Datos de la Grúa: Marca_______________ Modelo _________________ Capacidad de carga _________
De utilizar grúa, se verificó su capacidad de carga, el buen estado de cables, poleas, y se tiene
Se cuenta con extintor y apaga fuego en el ingreso
evidencia de último mantenimiento.
Están bloqueados y protegidos todos los sistemas mecánicos. Se verificó estado de grilletes.
Bloqueado y etiquetado Se verificó el estado de eslingas de mylon.
Se han acondicionado medios seguros de acceso y salida al espacio
Operadores autorizados.
confinado.
Se han controlado los riesgos de iluminación, ruido y temperatura han sido
Diagrama de carga
selladas las conexiones y desagÜes.
SI NO SI NO
TRABAJO EN EXCAVACIÓN TRABAJO ELÉCTRICO
Señalización del área El sistema esta sin carga estática y con linea a tierra operativa.
Estabilización de talud Estan bloqueados y protegidos todos los sistemas mecánicos
Requiere de arnés de rescate Se informó a los usuarios afectados por la maniobra
Se requiere linea de vida Se establecio control del área y medidas de prevención
Se requiere de plan plan de escape y salvamento. Se cuenta con personal de primera respuesta a emergencia.
Apertura del permiso (día 1) Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7
Autorizado por: Horario: Horario: Horario: Horario: Horario: Horario:
Emisor (Nombre, Empresa y Firma)
VoBo CLIENTE y/o REPRESENTANTE Horario: Horario: Horario: Horario: Horario: Horario:
NOMBRE, EMPRESA Y FIRMA
EJECUTANTE Horario: Horario: Horario: Horario: Horario: Horario:
NOMBRE, EMPRESA Y FIRMA
VoBo HSE Horario: Horario: Horario: Horario: Horario: Horario:
FINALIZADO EL TRABAJO / CERRAR EL PERMISO DE TRABAJO
ES RESPONSABILIDAD DEL HSE DE LA EMPRESA CONTRATISTA Y/O SUBCONTRATISTA
VERIFICAR Y VALIDAR LAS FIRMAS DEL EMISOR Y EJECUTANTE ANTES DEL INICIO DE LAS ACTIVIDADES.
EMISOR (NOMBRE Y FIRMA) EJECUTANTE (NOMBRE Y FIRMA) VoBo CLIENTE y/o REPRESENTANTE (NOMBRE Y FIRMA)
FECHA Y HORA: FECHA Y HORA: FECHA Y HORA:
