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Autorizacion 1

Este documento es un formulario de autorización para que los padres o tutores legales den su consentimiento para la realización de una evaluación psicopedagógica de su hijo/a. Incluye campos para la identificación de los padres, el alumno y la institución educativa. El formulario puede ser completado electrónicamente y debe ser impreso para su entrega en una oficina de Registro.

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Este documento es un formulario de autorización para que los padres o tutores legales den su consentimiento para la realización de una evaluación psicopedagógica de su hijo/a. Incluye campos para la identificación de los padres, el alumno y la institución educativa. El formulario puede ser completado electrónicamente y debe ser impreso para su entrega en una oficina de Registro.

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¡Atención!. Este formulario puede ser cumplimentado electrónicamente.

Para rellenar un campo sitúe el puntero del ratón en el espacio


correspondiente. Una vez cumplimentado puede imprimirlo para su entrega en una oficina de Registro.

ANEXO VI

AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES/TUTORES LEGALES PARA LA REALIZACIÓN DE LA


EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

D. ________________________________________, DNI/NIE/Pasaporte _______________ y


Dña. _____________________________________, DNI/NIE/Pasaporte _________________,
como padres/tutores legales del alumno ___________________________________________,
escolarizado en el centro público/privado ______________________________________,
código __________, dirección ___________________________, localidad _______________,
y con domicilio, a efectos de notificación, en la localidad de _________________________,
calle ___________________________________________, número _______, C.P. _________
y teléfonos de contacto ________________________________________________________

AUTORIZAN

La realización de la evaluación psicopedagógica de su hijo/a a fin de determinar, en su caso,


las necesidades específicas de apoyo educativo así como la respuesta educativa más
adecuada a las mismas.

____________, a ___ de ________________ de _______

El padre o tutor legal La madre o tutora legal

Fdo.: _________________________ Fdo.: _______________________

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