[Link].

mx
Acta Ortopédica Mexicana 2019; 33(4): Jul.-Ago. 265-270

Caso clínico

Manejo quirúrgico de fracturas extraarticulares de

la escápula. Reporte de caso y revisión de literatura
Surgical treatment of an extraarticular scapula fracture. Case report and literature review

Álvarez‑Ojeda JY,* Hernández‑Espino P,‡ Guerra‑Soriano F§

Hospital General «Dr. Darío Fernández Fierro», ISSSTE.

RESUMEN. Introducción: Las fracturas escapulares ABSTRACT. Introduction: Scapular fractures comprise
comprenden 1% del total de las fracturas en general y de 3 1% of all fractures and 3 to 5% of the shoulder, they occur
a 5% del hombro, las cuales se presentan por alta energía en in young patients by high energy trauma. Only 10% have
pacientes jóvenes. Sólo 10% tiene indicación quirúrgica al surgical indication based on the alteration of the shoulder’s
tomarse como base la alteración de complejo suspensorio del suspensory complex. The objective is to assess the outcome
hombro. El objetivo es valorar el resultado de pacientes con of patients with surgical indication as well as a review
indicación quirúrgica así como una revisión de la literatura. of the literature. Case report: We present two patients
Reporte de casos: Presentamos dos pacientes con fractura with Bartonicek D fracture of the right scapular body with
del cuerpo escapular derecho Bartonicek D con desplaza‑ mediolateral displacement, anteroposterior angular deformity
miento mediolateral, deformidad angular anteroposterior y and alteration of the glenopolar angle. Surgery was performed
alteración del ángulo glenopolar. Se realizó el manejo quirúr‑ on both cases with conventional and special anatomical
gico con osteosíntesis y placas convencionales y anatómicas. plates. Functional assessment and radiographic follow-up
Se realizó valoración funcional y seguimiento radiográfico de of both cases were performed at 6 months, obtaining flexion
ambos casos a los seis meses y se obtuvo arcos de movilidad mobility of 180º/170º in both cases, as well as functional
flexión 180o/170o en ambos casos, así como escalas funcio‑ scales DASH 22/25, Constant 90/89 and Simple Shoulder
nales DASH 22/25, Constant 90/89 y Simple Shoulder Test Test 11/11 respectively; with bone consolidation grade
11/11 respectivamente; se obtuvo una consolidación ósea gra‑ III-IV of Montoya. Discussion: Due to the low degree of
do III-IV de Montoya. Discusión: Se considera importante satisfaction with conservative treatment in patients with high
realizar una adecuada reducción y estabilización del trazo de functional demand, and multiple complications consisting
fractura debido al bajo grado de satisfacción con tratamiento in residual pain, impingement and scapular dyskinesia; it is
conservador en pacientes con alta demanda funcional, que important to perform an adequate reduction and stabilization
consiste en dolor residual, pinzamiento y disquinesia esca‑ of the fracture. We recommend surgical management for this
pular. Se recomienda la cirugía para estas fracturas ya que type of fractures since they compromise the kinetic chain of
comprometen la cadena cinética del hombro e impactan en el the shoulder and impact the functional outcome in the short
resultado funcional a corto y mediano plazo. and medium term.

Palabras clave: Fractura, escápula, extraarticular, Bar‑ Keywords: Fracture, scapula, extraarticular, Bartonicek,
tonicek, Judet. Judet.

‡
[Link]
* Residente de tercer año de la Especialidad de Ortopedia.
Cirujano Ortopedista. Cirujano Articular adscrito al Servicio de Ortopedia.
§
Cirujano Ortopedista. Cirujano de Hombro y Codo adscrito al Servicio de Ortopedia.

Hospital General «Dr. Darío Fernández Fierro», ISSSTE

Dirección para correspondencia:

Guerra-Soriano Fernando
Av. Mayorazgo Núm. 130 Int. 922, Col. Xoco, Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03330, CDMX.
E-mail: [Link]@[Link]

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265
 Álvarez-Ojeda JY y cols.

Introducción laron los malos resultados a largo plazo del tratamiento no

quirúrgico de las fracturas desplazadas del cuello escapular.
Los primeros estudios dedicados exclusivamente a las A pesar de esto, en los años setenta y ochenta, prevaleció el
fracturas escapulares fueron publicados por Vogt en 1799 manejo conservador.1
y 1800, sin embargo, Jean Louis Petit trató en detalle las Las fracturas de la escápula son lesiones relativamente
fracturas escapulares en su obra Traité des maladies des os, raras que representan sólo 3-5% de todas las fracturas que
publicada en 1723 y distinguía entre fracturas del cuerpo, afectan la articulación del hombro y menos de 1% de todas
cuello y procesos de la escápula. Monteggia en 1814 dividió las fracturas en general, 50% de ellas involucran el cuerpo
las fracturas del cuerpo escapular en transversales, ángulo- de la escápula.2 Su incidencia es aún menor en poblaciones
superior, inferior o lateral. La primera fijación interna de pediátricas y adolescentes con una edad promedio de 35-42
una fractura escapular fue realizada por Lambotte en 1910, años;3 casi 50% involucran el cuerpo escapular y entre 10
mientras que Dupont y Evrard en 1932 presentaron la des‑ y 40% involucran el cuello.2,4 De 62% a 98% se presentan
cripción detallada del abordaje quirúrgico a lo largo del bor‑ entre el cuerpo y el cuello, lo que hace que estos patrones
de lateral de la escápula. Robert Judet defendió la fijación extraarticulares sean los más comunes.5,6 Las fracturas del
interna en fracturas desplazadas del cuello escapular y el borde inferior de la glenoides se asocian, en la mayoría de
borde lateral y describió también una extensión del abordaje los casos, con una fractura del cuerpo escapular, afortuna‑
posterior que lleva su nombre. Magerl, en 1974, realizó la damente sólo 10% requieren de intervención quirúrgica.5,7
primera fijación interna con base en los principios AO. En el Estas fracturas suelen ser el resultado de traumatismos de
mismo año, tanto Gagey, Armstrong y Van Der Spuy seña‑ alta energía, por lo que se asocian con múltiples lesiones,
como fracturas costales en 52.9%, fracturas de columna en
29.1%, lesión pulmonar en 47.1%, trauma craneoencefálico
A B en 39.1%, fracturas de clavícula en 25.2% y lesión de plexo
braquial en 13% de los pacientes,8 además presentan morta‑
lidad de 10% a 15%9 (Figura 1).
Si bien el tratamiento no quirúrgico es el indicado y apro‑
piado para la mayoría de los trazos mínimamente desplaza‑
dos, no todas las fracturas tienen un resultado favorable a
largo plazo, ya que se recomienda el tratamiento funcional
temprano con poco tiempo de inmovilización.10,11,12
C D Debido a que estas fracturas tienen el potencial de
causar dolor significativo y alterar la función normal de
la cintura escapular como resultado de una consolidación
viciosa, seudoartrosis, disfunción del manguito rotador,
disquinesia escapular o pinzamiento subacromial se toman
como indicación quirúrgica los criterios de Cole para una
articulación inestable, los cuales se basan en la alteración
de complejo suspensorio del hombro (SSSC) y son: des‑
plazamiento medio lateral de la cavidad glenoidea (M/L)
Figura 1: Clasificación de Bartonicek: A) Dos fragmentos - fractura trans‑
10-25 mm, deformidad angular anteroposterior (A/P) > 25o
versa alta, B) Dos fragmentos-fractura transversa baja, C) Dos fragmentos y el ángulo glenopolar (GP) < 22o 13 en los trazos articula‑
y D) conminuta. res con un escalón de 2 a 10 mm y afectación mayor a 30%

Ángulo: 29.739° / 330.261°

Longitud: 245.605 pix
[Link]
Longitud: 283.747 pix

Longitud: 192.599 pix

Figura 2:

Desplazamiento (M/L) 10-25 mm,

deformidad (A/P) > 25o, ángulo
(GP) < 22o.

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 Manejo quirúrgico de fracturas extraarticulares de la escápula

Figura 3:

Imagenología de paciente 1.

Figura 4:

Imagenología de paciente 2.

de la superficie glenoidea. Como estos pacientes suelen ser lidades y complicaciones asociadas con el mismo. Los estu‑
adultos jóvenes de alta demanda funcional, es importante dios de imagen Rx y TAC se obtuvieron con desplazamiento
garantizar que el tratamiento tenga un resultado satisfacto‑ M/L 18 mm en el primero y 19 mm para el segundo, además
rio14,15 (Figura 2). de deformidad angular A/P de 32o en el primer paciente y
Aunque las fracturas aisladas del cuerpo de la escápu‑ 34o en el segundo y ángulo GP 29o y 25o, respectivamente
la son poco frecuentes, el tratamiento quirúrgico ha dado (Figuras 3 y 4).
un buen resultado. Las fracturas con gran desplazamiento Debido al bajo grado de satisfacción con el tratamiento
pueden tratarse quirúrgicamente con resultados funcionales conservador en pacientes de alta demanda funcional, cuya
predecibles y tasas de complicaciones aceptables. El trata‑ consistencia es el dolor residual, pinzamiento y disquinesia
miento quirúrgico de estos casos asegura la movilización escapular, se consideró imperativo realizar una adecuada
temprana de la articulación del hombro y reduce el riesgo de reducción y estabilización del trazo de fractura para recu‑
rigidez articular. El rango de movimiento de la articulación perar el complejo suspensorio del hombro, tomando como
del hombro y la estabilidad es mejor cuando se opera, en indicación quirúrgica la alteración en las mediciones antes
comparación con el tratamiento no quirúrgico.7,13 mencionadas.
Una indicación final para la fijación quirúrgica de una En el primer paciente se decidió utilizar dos placas de re‑
fractura escapular es la disociación escapulotorácica (DET), construcción 3.5 para la columna medial y lateral respectiva‑
la cual se caracteriza por la interrupción completa de la arti‑ mente, a diferencia de las placas anatómicas para columna me‑
culación y el desplazamiento lateral de la escápula.10 dial y lateral de escápula usadas en nuestro segundo paciente.
Se utilizó el abordaje posterior de Judet modificado en
forma de L invertida desde el borde posterior del acromion,
Reporte de caso
[Link] la espina y pasando por el ángulo superomedial de la escá‑
Se trata de dos pacientes con fractura extraarticular del pula hacia el ángulo inferomedial.8,10,15 En ambos casos se
cuerpo de la escápula, ambos cuerpos derechos con clasi‑ colocó de manera inicial la placa lateral de ocho orificios
ficación AO 14 A3.2 y Bartonicek D y con desplazamiento previamente de la reducción de la columna lateral. Poste‑
M/L, deformidad angular A/P y alteración del ángulo GP. riormente se redujo la espina y columna medial para colo‑
Se realizó un manejo quirúrgico en ambos casos a base de car, sobre la columna medial y espina, la placa en L de nue‑
osteosíntesis con placas convencionales moldeadas en un ve orificios para el primer paciente y de diez orificios para el
caso y anatómicas en el otro. Ambos pacientes fueron de segundo. En el caso de la placa convencional previamente
género masculino de 31 y 28 años de edad respectivamente, se moldeó a su colocación en las columnas. Las fracturas
con traumatismos de alta energía. Se descartaron comorbi‑ extraarticulares de la escápula no requieren una reducción

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 Álvarez-Ojeda JY y cols.

anatómica de los fragmentos y se pueden tolerar hasta 5 mm Con la excepción de las fracturas desplazadas de la gle‑
de desplazamiento o 10o de angulación. Se describe la fija‑ noides, se ha fomentado el tratamiento conservador a base
ción inicial sobre el borde lateral, ya que se considera de de una negligencia benigna para las fracturas extraarticu‑
mayor prioridad quirúrgica, puesto que reorienta la articula‑ lares por encima de la fijación interna, con la esperanza
ción glenohumeral y restablece un pilar intacto para facilitar de un compromiso funcional mínimo. Parte de la razón
la reconstrucción del resto de la escápula16,15 (Figura 5). de esta modalidad se debe a la creencia de que el rango
El manejo postoperatorio de ambos consistió en el uso de de movimiento de la articulación del hombro excede por
inmovilizador de hombro por un período de tres semanas, mucho el necesario para las actividades de la vida diaria,
con ejercicios pendulares así como de flexión en decúbito sin embargo, por definición, debe haber algún tipo de com‑
apoyado con bastón y fortalecimiento de deltoides también pensación funcional después de una consolidación defec‑
en decúbito con un peso gradual de hasta 1 kg. Posterior‑ tuosa con la consecuente pérdida de movimiento, fuerza,
mente se canalizó a clínica de rehabilitación física para el resistencia o tiempo de reacción de la cintura escapular, en
retiro gradual del inmovilizador, movilidad libre y fortale‑ especial en pacientes con alta demanda.8 De igual manera
cimiento deltoideo y periescapular. Se reiniciaron las acti‑ las fracturas inestables o altamente desplazadas del cuello
vidades deportivas, gimnasio y natación a la semana ocho. glenoideo y las fracturas intraarticulares tienen el poten‑
Se realizaron valoraciones clínicas con base en escalas cial de provocar desequilibrio del hombro, inestabilidad,
funcionales así como radiológica buscando datos de retar‑ dolor crónico, debilidad, rigidez, deformidad y artrosis
do en consolidación o aflojamiento. Se encontró, a los seis temprana. Las investigaciones sobre el manejo no quirúr‑
meses, arcos de movilidad para el primer paciente de fle‑ gico rara vez han proporcionado desplazamientos y patro‑
xión 180o, abducción 175o y rotación externa 30o con es‑ nes de fractura, por lo que las conclusiones con respecto a
calas funcionales de hombro de DASH 22, Constant 90 y qué pacientes pueden beneficiarse de la fijación quirúrgica
Simple Shoulder Test 1, mientras que el segundo paciente son difíciles de interpretar.15
presentó flexión 175o, abducción 170o y rotación externa 35o Biomecánicamente la escápula proporciona una base
y escalas DASH 25, Constant 89 y Simple Shoulder Test 11. estable para la activación muscular y una plataforma mó‑
Ambos sin evidencia de disquinesia escapular y con conso‑ vil para mantener la cinemática y el centro de rotación del
lidación ósea radiológica grado III-IV de Montoya. hombro. La alteración en estos roles y movimientos está
asociada con la mayoría de los tipos de patología del hom‑
Discusión bro como la lesión del manguito de los rotadores. La escá‑
pula facilita la transferencia de fuerza óptima desde el sitio
En general, se recomienda el tratamiento conservador de mayor desarrollo de fuerza al sitio de entrega de fuerza
para las fracturas escapulares y no se emplea comúnmen‑ más común, es decir, la mano.
te el tratamiento quirúrgico.17,18,19 Sin embargo, varios au‑ Las inserciones musculares del trapecio, serrato anterior
tores han recomendado el tratamiento quirúrgico para las y romboides aportan estabilidad y movilidad a la escápu‑
fracturas desplazadas con el fin de reducir la incidencia de la. A medida que el brazo se eleva > 90o, el trapecio sirve
artritis postraumática debido a una alteración de la mecá‑ para aumentar y mantener la rotación escapular hacia arriba
nica del hombro en pacientes jóvenes con alta demanda mientras que el serrato anterior estabiliza el borde medial
funcional.5 Si bien ha habido un considerable interés en las de la escápula contra el tórax, actuando como un rotador
fracturas del cuello y cavidad glenoidea, particularmente externo; los romboides ayudan al trapecio a estabilizar la
en las lesiones de hombro flotante, 3,19 los datos sobre el escápula controlando la traslación medial y lateral, mientras
manejo quirúrgico de las fracturas del cuerpo escapular que el pectoral menor ayuda al serrato anterior en la inclina‑
son escasos;2,12 a ello se le agrega que el área más común ción anterior y rotación interna cuando el brazo se encuentra
de fractura es el cuerpo de la escápula en 56 a 80%, 44% por debajo de los 60o de elevación.
en la cavidad glenoidea y cuello y sólo 2 a 9.8% en la apó‑ La disquinesia escapular (DE) en sí misma no es una
fisis coracoides y acromion.20 lesión, no causa lesiones en todos los casos y no siempre

[Link]

Figura 5:

Abordaje posterior de Judet.

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 Manejo quirúrgico de fracturas extraarticulares de la escápula

está directamente relacionada con una lesión específica. La

causa principal implica una alteración en los tejidos blan‑
dos, ya sea en forma de inflexibilidad, patología muscular
intrínseca por lesión nerviosa o tendinosa así como pato‑
logía extrínseca a nivel articular u óseo como fracturas o
inestabilidad. La alteración del pectoral menor y la cabeza
corta del bíceps crean una inclinación como resultado de
su atracción sobre la coracoides, que condiciona un déficit
de rotación interna glenohumeral (GIRD); la deficiencia
del serrato anterior se manifiesta en pacientes con pinza‑
miento subacromial por la pérdida de la inclinación pos‑
terior y la rotación hacia arriba de la escápula. El objetivo
del cuidado de la DE radica en evitar generar el síndro‑ Figura 6: Radiografías postquirúrgicas de pacientes 1 y 2.
me «SICK scapula», en el que se presenta una mala posi‑
ción de la escápula (prominencia del borde inferomedial)
acompañada de dolor, normalmente causado por el sobreu‑ del deltoides, que proporciona una exposición limitada de las
so y la fatiga muscular. En el caso particular de las facturas fracturas del cuerpo escapular, mientras que Jerosch utilizó
escapulares se debe a una alteración de la mecánica y ana‑ el intervalo natural entre el infraespinoso y el redondo menor
tomía ósea y sus respectivas inserciones musculares.21 Su para separar y elevar los vientres musculares. La mayoría de
diagnóstico se lleva a cabo mediante el examen dinámico los abordajes dan una exposición limitada al cuerpo escapu‑
del movimiento escapular, al observar el movimiento del lar, el cuello y la superficie articular, por lo que preferimos el
borde medial a medida que el brazo se eleva y desciende, abordaje posterior de Judet, ya que permite cuidar la piel y los
la prueba de asistencia escapular (SAT) en la cual se bus‑ tejidos subcutáneos con el abordaje en L invertida y vigilar el
ca mejorar la rotación superior y la prueba escapular de sangrado para evitar los seromas o hematomas postquirúrgi‑
retracción (SRT), que busca valorar la potencia muscular. cos, además de que permite también una exposición idónea
Esto, junto con la observación clínica, refuerza el diagnós‑ del trazo de fractura al disecar de manera completa el infraes‑
tico de una DE asociada con alguna patología de base. 22,23 pinoso sin el trauma de manipular a través de las ventanas. La
Si bien la mayoría de las fracturas extraarticulares se pue‑ disección del deltoides posterior permite extender la visión
den tratar de forma no quirúrgica, se debe considerar la inter‑ hasta la articulación y cuidar al nervio supraescapular, el cual
vención quirúrgica para fracturas significativamente despla‑ puede presentar lesión en 2% de los casos8,17 (Figura 6).
zadas. Nordqvist y Peterson evaluaron 37 fracturas de cuello El uso de una placa lateral o dos placas (medial y late‑
glenoideo desplazadas que se trataron de forma no quirúrgica ral) para la fijación de la fractura se presenta como una con‑
y encontraron que los resultados funcionales fueron regulares troversia en el momento de la toma de decisiones. Quienes
o pobres en 32% de los casos con un seguimiento de 10 a abogan por colocar la placa única lateral refieren que suele
20 años; Ada y Millar reportaron 16 pacientes con manejo ser suficiente, ya que la reducción y fijación lateral permite
conservador de fracturas extraarticulares en el cual 50% pre‑ una estabilidad adecuada al trazo, así como evita el riesgo de
sentaron dolor crónico nocturno, 40% con debilidad a la ab‑ complicaciones por la placa medial, como pueden ser la pro‑
ducción y 20% un rango de movilidad disminuido.9 Diversas minencia de la misma que puede molestar al paciente sobre el
literaturas también han concluido que las fracturas de cuello borde medial o el aumento de tiempo quirúrgico y sangrado.2
glenoideo con mala alineación y con un ángulo GP de < 20 se Para poder neutralizar las fuerzas de cizallamiento y rotación
asocian con un resultado menos favorable.6 por las inserciones musculares, así como por tener múltiples
Existen múltiples abordajes como el enfoque en U inver‑ fragmentados en el borde medial, optamos por el uso de dos
tido descrito por Abbott y Lucas o el abordaje posterolateral placas, en ambos casos, para tener mayor estabilidad.
directo (Dupon-Evrard, Kavaganah), sin embargo presentan Con una breve revisión de la literatura y tomando como
la desventaja de tener un acceso limitado a la cavidad glenoi‑ referencia a los casos presentados, es importante tomar en
dea y al cuerpo escapular, así como la dificultad para extender cuenta que los pacientes con estas lesiones suelen ser jó‑
[Link]
el mismo.10 Otra opción es el descrito por Hardegger y Kava‑ venes, con mecanismo de lesión de alta energía con mayor
riesgo para el desplazamiento de los fragmentos, por lo que
nagh, que consiste en una incisión vertical desde el acromion
al ángulo escapular inferior, pero se dificulta la liberación del el manejo quirúrgico permite evitar algún compromiso a la
deltoides posterior.17 Pizanis describió un abordaje posterior cadena cinética del hombro y así impactar en un resultado
de dos portales al cuello glenoideo y escapular, mientras que funcional negativo a corto y mediano plazo.
Gauger propone miniincisiones múltiples para acercarse a
diferentes partes de la escápula; ambos abordajes son técni‑ Bibliografía

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