MULTIFORMATO FC-1
NÚMERO DE FOLIO:
(ESPACIO LIBRE)
SEXO: F M
LOGOTIPO NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE COMPLETO DEL ASEGURADO:
DIA MES AÑO
No. DE IDENT., CERTIFICADO O MEMBRESIA: NOMBRE DE LA EMPRESA:
DATOS DEL MÉDICO
NOMBRE COMPLETO:
No. DE PROVEEDOR: CÉDULA PROFESIONAL: R.F.C.
CONSULTA
FECHA DE CONSULTA: COPAGO EN CONSULTA DE PRIMERA VEZ PESO Kgs. ESTATURA PRESION ARTERIAL MÉDICO QUE REFIERE ¿FUE URGENCIA?
DIA MES AÑO
SUBSECUENTE SI NO
$ %
1. ATENCIÓN PREVENTIVA 2. ACCIDENTE 3. ENFERMEDAD
EN CASO DE CONTROL DE EMBARAZO RELACIONADO CON EL TRABAJO
GENERAL
SEMANAS DE GESTACIÓN
(ESPACIO LIBRE) EN EL TRAYECTO
CMS. EN EL TRABAJO
CRÓNICA
FONDO UTERINO NO RELACIONADO CON TRABAJO
¿GENERÓ INCAPACIDAD? ENFERMEDAD GENERAL ENFERMEDAD DE TRABAJO ACCIDENTE MATERNIDAD PREPARTO MATERNIDAD POSPARTO ENLACE
DÍAS DE DIA MES AÑO DIA MES AÑO
SI NO FECHA DE REINICIA
INCAPACIDAD No. DE DÍAS ESCRIBIR CON LETRA INICIO LABORES
PROCEDIMIENT O EN CONSULTORIO
DIAGNÓSTICO CÓDIGO ICD-10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICO CÓDIGO CPT-4 DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO INICIO SINTOMATOLOGÍA
PRINCIPAL
DIA MES AÑO
1
DIAGNÓSTICO
DIA MES AÑO
2
DIAGNÓSTICO DIA MES AÑO
3
MÉDICO QUE REFIERE FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE AUTORIZACIÓN
(ESPACIO LIBRE)
NOMBRE FIRMA
HOJA 1
SERVICIOS REFERIDOS
SEGUNDO
FARMACIA LABORATORIO GABINETE ÓPTICA REHABILITACIÓN PASE A HOSPITAL OTROS APOYOS MÉDICOS CONTACTO: ESPECIALIDAD
FECHA DE SERVICIO NOMBRE DEL PROVEEDOR DATOS GENERALES DE LOS SERVICIOS REFERIDOS
DIA MES AÑO
(ESPACIO LIBRE)
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO GENERADO (ESPECIFIQUE CANTIDAD) CÓDIGO DEL PRECIO COPAGO COPAGO $ I.V.A.
ARTÍCULO UNITARIO %
DIAG.
INDICACIONES (ESPECIFIQUE NÚMERO DE DÍAS) FIRMA DEL MÉDICO QUE REFIERE FIRMA DEL PACIENTE PRECIO TOTAL
--
Este pase es válido durante los____días naturales a partir de la fecha de expedición para el servicio referido de _______________________________________________________________________________________________________ HOJA 2
SEGUNDO
FARMACIA LABORATORIO GABINETE ÓPTICA REHABILITACIÓN PASE A HOSPITAL OTROS APOYOS MÉDICOS CONTACTO: ESPECIALIDAD
FECHA DE SERVICIO NOMBRE DEL PROVEEDOR DATOS GENERALES DE LOS SERVICIOS REFERIDOS
DIA MES AÑO
(ESPACIO LIBRE)
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO GENERADO (ESPECIFIQUE CANTIDAD) CÓDIGO DEL PRECIO COPAGO COPAGO $ I.V.A.
ARTÍCULO UNITARIO %
DIAG.
INDICACIONES (ESPECIFIQUE NÚMERO DE DÍAS) FIRMA DEL MÉDICO QUE REFIERE FIRMA DEL PACIENTE PRECIO TOTAL
--
Este pase es válido durante los____días naturales a partir de la fecha de expedición para el servicio referido de _______________________________________________________________________________________________________ HOJA 3
SEGUNDO
FARMACIA LABORATORIO GABINETE ÓPTICA REHABILITACIÓN PASE A HOSPITAL OTROS APOYOS MÉDICOS CONTACTO: ESPECIALIDAD
FECHA DE SERVICIO NOMBRE DEL PROVEEDOR DATOS GENERALES DE LOS SERVICIOS REFERIDOS
DIA MES AÑO
(ESPACIO LIBRE)
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO GENERADO (ESPECIFIQUE CANTIDAD) CÓDIGO DEL PRECIO COPAGO COPAGO $ I.V.A.
ARTÍCULO UNITARIO %
DIAG.
INDICACIONES (ESPECIFIQUE NÚMERO DE DÍAS) FIRMA DEL MÉDICO QUE REFIERE FIRMA DEL PACIENTE PRECIO TOTAL
--
Este pase es válido durante los____días naturales a partir de la fecha de expedición para el servicio referido de _______________________________________________________________________________________________________ HOJA 4
AMIS OCTUBRE, 2004.
