UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
Facultad de Ciencias de Salud
Escuela Académico Profesional de Enfermería
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
TEMA:
Proceso de Atención de enfermería en paciente con Neumonía
CURSO:
Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I
DOCENTE:
Lic. Lila Bardales
ESTUDIANTE:
Huamán Salcedo, Ammy Sigrid
GRUPO:
A3
CICLO:
VII
CAJAMARCA - PERÚ
2022
Descripción del caso clínico
Paciente masculino Segundo Zenón Arribasplata Silva de 84 años de edad, natural de la
provincia Cajamarca, distrito de Cajamarca, departamento de Cajamarca, reside en Jr.
Unión 120 en casa propia la cual cuenta con servicios básicos, su hija refiere que su padre
es analfabeto, con ocupación en sastrería y profesante de la religión católica, refiere haber
dejado de consumir alcohol y tabaco hace más de 20 años.
Acude el día 22-06-2022 al servicio de emergencia a horas 10:07 am, acompañado de su
hija Mirian Arribasplata Estela, familiar refiere que el paciente desde hace 8 días
decaimiento, malestar general, tos húmeda con expectoración amarillo – verdosa, se asocia
a edema de MMII.
El paciente se encuentra con estado regular de salud, despierto, no contraído, ventilado
espontáneamente con distress respiratorio, presenta una piel normotermica, edemas en
MMII, en boca tenia las mucosas orales poco húmedas, con abdomen blando.
Signos vitales en su exploración general fueron: 28 respiraciones por minuto sin agregados,
saturación de oxigeno de 85%, con ruidos cardiacos poco audibles presentando 135 latidos
por minuto, presión arterial de 130/90 mm/Hg temperatura 36. °C, con dificultad para
conciliar el sueño. Su peso de 68 kg. y talla de 1.68, se plantea bronquitis aguda a descartar
una neumonía aspirativa vs una neumonía adquirida y falla cardiaca.
En sus antecedentes de muestra Hipertensión Arterial tratada por lozartan 1tab c/12h, post
operación de próstata hace 5 años, niega reacciones adversas a medicamentos.
Se realizaron algunas pruebas complementarias las cuales:
Hemograma, PCR, Glucosa Urea Creatinina,
Rx de Torax. Donde se evidencia compromiso severo del pulmón derecho.
Las indicaciones médicas fueron:
Reposo
NPO
Na 9%
Furasemida 20 mg cada/12 horas
Dx de la Enfermedad: Neumonía Atipica
La neumonía es la infección del parénquima pulmonar, tiene alta morbilidad y mortalidad,
primordialmente se distingue por manifestaciones respiratorias, fiebre y hallazgos
radiológicos. Su origen más frecuente son bacterias y virus, ambos difíciles de diferenciar
clínicamente, el comportamiento clínico y causal varía según el grupo de edad y el sitio
probable donde se adquirió la infección (neumonía adquirida en la comunidad o en el
hospital). El término neumonía atípica describe la manifestación inusual de las neumonías.
El término ha evolucionado para ser mucho más amplio en su significado, se describe como
la neumonía causada por un grupo de agentes patógenos relativamente comunes
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp y algunos virus).
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN
Fecha: 22/06/2022
Nombres y apellidos: Segundo Zenón Arribasplata Silva Edad: 84
Sexo: M Grado de instrucción: Analfabeto
Profesión/ocupación: Sastre
Estado civil: Casado Hijos ( si ) N° ( 4 ) Procedencia: zona urbana ( )
zona rural ( x ) Dirección: Jr. Unión 120
Teléfono: Religión: Catolica Servicio: Emergencia
N° cama: Diagnóstico médico: Neumonia Atipica
Fecha de ingreso: 22/06/22 Emergencia ( x ) C. externos ( )
Forma de llegada ambulatorio ( x ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Solo (a) ( )
Acompañado (a) ( x ) Parentesco: hija
Peso: 68 kg Talla: 1.68 Fc: 130 Fr: 28
PA: 130/90 mmgh T°: 36° SatO2: 85%
INFORMES DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y DE LABORATORIO
FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente ( ) familiar ( x ) otro ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICOS:
Hipertensión Arterial hace 10 años estratado con Lozartan 1tab. c/20 h
ALERGIAS: Ninguna
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
No covid, no dengue
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Hija: Hipertensión arterial
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
PA: 130/90 mmhg T°: 36 ° FC: 28 FR: 135 Sat O2: 85
SOMATOMETRÍA:
Talla: 1.68 Peso: 68 IMC: PC: 80 PT: 36.7 PA: 90/50
EXAMEN GENERAL:
Paciente varón en HEG, REM, quejumbrados y somnolientos
EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
- Cráneo normo cefálico
- Fontanela cerrada adecuadamente
- Ojos, no hay apertura ocular, pupilas nofotorrecituc
- Oídos, buena implantación
- Nariz, portador de CBN
- Boca, mucosas orales poco hidratadas, ulceras en paladar
- Orofaringe, no congestion
CUELLO: simétrico, central no se evidencia aumento de volumen
TÓRAX:
APARATO RESPIRATORIO:
- Inspección: respira con torácico abdominal
- Palpación,
- Percusión no evaluable
- Auscultación, buen pasaje … asociado acrepitantes y ronquidos difusos
MAMAS: no se aplica
APARATO CARDIOVASCULAR:
- RCR de baja intensidad no se auscultan los pulsos periféricos palpables
ABDOMEN:
- Inspección: globulosos, no se evidencian masas
- Palpación, 3/10 no doloroso
- Percusión. temperatura
- Auscultación, RHA crecientes difusos
APARATO GÉNITO URINARIO:
Portador de sonda Foley, en orina color amarillo
SISTEMA NERVIOSO.
PARES CRANEALES:
FUNCIÓN SENSITIVA: Retirada al dolor
FUNCIÓN MOTORA: Fuerza muscular conservada en MM
FUNCIÓN REFLEJA: rot (-)
COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO:no evaluable
AUTOCUIDADO:
Actividad I II III
Grado de depend.
Vestirse x
Ir al baño x
Aseo/bañarse x
Toma alimentos x
Mov. en cama x
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA
HENDERSON
1. Necesidades de oxigenación
El paciente necesita oxígeno para mantener saturaciones superiores a 95%.
2. Necesidad de nutrición e hidratación
La paciente se alimenta a través de sonda nasogástrica
3. Necesidad de eliminación
Paciente incontinente, lleva pañal. Presenta cuadro diarreico de 7-8 deposiciones
diarias de contenido líquido, abundante.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
El paciente precisa de ayuda para desplazarse.
5. Necesidad de descanso y sueño
Al paciente le cuesta dormir
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
El paciente precisa ayuda total para cambiarse de ropa
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
Al ingreso la paciente presenta temperatura normal de 36ºC
8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
El paciente necesita ayuda para mantener la higiene e hidratación de la piel.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
Se subirán las barandillas de la cama como dispositivo de seguridad para evitar
caídas.
10. Necesidad de comunicarse
El paciente precisa deterioro cognitivo, se comunica a través de sonidos.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias
Practica la religión católica.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
El paciente trabajaba como sastre
13. Necesidad de participar en actividades recreativas
El paciente muestra interés por su entorno en lo que su enfermedad le permite. Se
mantiene alerta cuando el personal sanitario entra en la habitación, sigue con la
mirada.
14. Necesidad de aprendizaje
El paciente observa su alrededor.
II. DIAGNÓSTICO
1. Análisis e identificación de problemas según la Monica
- Dificultad para respirar (Fs)
- Transtorno del sensorio (Fs)
- Decaimiento(Fs)
- Malestar general(Fs)
- Tos húmeda con expectoración amarillo – verdosa(Fs)
- Edema de MMII. (Fs)
- Mucosas orales poco humedas
2. Validación de datos
Todos los datos han sido analizados y referenciados por fuentes confiables.
3. Formulación o conclusión diagnostica.
1. (00031) Patrón respiratorio ineficaz r/c daños pulmonares.
2. (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana alveolo capilar.
3. Riesgo de aspiración r/c cuadro clínico
4. (00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c una ingesta inadecuada.
5. (00085): Deterioro de la movilidad física r/c incapacidad para moverse
intencionadamente dentro de un ambiente físico.
6. (00146) Ansiedad r/c la disnea.
7. (00095) Insomnio r/c la tos.
III. PLANEACIÓN
Diagnóstico
Objetivo o meta Intervención
priorizado
La enfermera controla los signos vitales, y
administra tratamiento de furosemida 20 mg c/12h
Manejo de las vías aéreas
Paciente
mostrara patrón Enseñar al paciente a toser de manera
Patrón respiratorio respiratorio efectiva
ineficaz r/c daños eficaz después de Colocar al paciente en posición tal que se
alivie la disnea.
pulmonares. las
Colocar al paciente en la posición que
intervenciones permita que el potencial de ventilación sea el
de enfermería. máximo posible.
Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
Ayuda a la ventilación:
- Mantener una vía aérea permeable
Deterioro del Mejorar el - Colocar al paciente de forma que alivie la disnea
intercambio intercambio
Oxigenoterapia
gaseoso r/c gaseoso después
cambios en la de las - Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la
membrana alveolo intervenciones máscara a cánulas nasales durante las comidas,
según tolerancia.
capilar. de enfermería
- Observar si hay signos de hipoventilación
inducida por el oxígeno.
Prevenir la Controlar el estado pulmonar
aspiración – Mantener una vía aérea
Riesgo de
conforme las – Colocación vertical a 90° o lo más incorporado
aspiración r/c
intervenciones posible
cuadro clínico
de enfermería se – Mantener el equipo de aspiración disponible
desarrollen
Manejo de la nutrición.
Paciente
mejorara el
Desequilibrio Determinar el número de calorías y tipo de
desequilibrio nutrientes necesarios para satisfacer las
nutricional por
nutricional exigencias de alimentación.
defecto r/c una
después de las Dar dieta túrmix debido a la disfagia.
ingesta
intervenciones
inadecuada.
de enfermería. Administración de alimentos por sonda nasogástrica
Fomento de mecanismos corporales
Deterioro de la
Paciente Actividades:
movilidad física
mejorara su
r/c incapacidad
movilidad física Determinar el grado de compromiso del
para moverse paciente para aprender a utilizar posturas
después de las
intencionadament correctas.
intervenciones
e dentro de un Colaborar mediante fisioterapia en el
de enfermería desarrollo de un plan de fomento de la
ambiente físico.
mecánica corporal, si está indicado.
IV. EJECUSION:
Se realizaron todas las intervenciones descritas en el planeamiento.
V. EVALUACION:
La vía aérea se encuentra permeable, los sonidos respiratorios claros, no existe tos.
El patrón respiratorio es eficaz, la gasometría se encuentra entre los valores normales.
La temperatura corporal es normal, habiendo desaparecido la fiebre.
El estado nutricional ha mejorado.
Ha disminuido la ansiedad del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. De Jesús R, Vizcarra P, Díaz RP, Clínico C. Neumonía atípica [Internet].
Medigraphic.com. [citado el 20 de julio de 2022]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2014/mim144p.pdf
2. uidados de Enfermería ante un paciente con neumonía [Internet]. Revista-
portalesmedicos.com. 2017 [citado el 20 de julio de 2022]. Disponible en:
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-de-enfermeria-
neumonia/
