CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
GERENCIA FINANCIERA
ASEGURAMIENTO VOLUNTARIO 0 TRABAJADOR INDEPENDIENTE
SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO
SEGURO VOLUNTARIO TRABAJADOR INDEPENDIENTE _
INSTRUCCIONES GENERALES:
Anote con lapicero azul o negro los datos que se le solicitan. Marque con equis (X) las casillas de la
derecha en las preguntas de marcar. Indique “N.A.” (No aplica) a las preguntas que no corresponden
a su caso. El formulario debe llenarse sin borrones, tachones y sin corrector.
Yo _____________________________________________de nacionalidad_______________________,
portador de la cédula de identidad ( ) cédula de residencia ( ) Identificación de la CCSS ( )
número_______________________, solicito ser asegurado por mi cuenta, con esa finalidad –bajo fe de
juramento-suministro la siguiente información:
DATOS PERSONALES:
Edad: ____________________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
Dirección de habitación: Provincia ________________Cantón: _____________ Distrito: _____________
Oras señas: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Dirección de trabajo: Igual a la anterior: ( ) Otra ( ) Especifique: ____________________________
______________________________________________________________________________________
La casa que habito es: Propia _____Con hipoteca _______ Sin hipoteca_____, Alquilada ___ Monto de
alquiler _______________ Prestada _____ Explique: _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Teléfono: Habitación__________ Trabajo_____________ Celular __________Otra referencia
______________Correo electrónico___________________________.
Profesión u oficio en el que se desempeña:______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
NIVEL ACADÉMICO
Indicar el grado de escolaridad: ( ) Escuela ( ) Colegio ( ) Universidad ( ) Otros_________________;
Completa ( ) Incompleta ( )
INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA
Nombre del cónyuge o compañero: _________________________________________________________
Profesión u oficio en el que se desempeña el cónyuge o compañero: _______________________________
______________________________________________________________________________________
El número de personas que habitan en el hogar es: ______ N° de hijos: ___ N° de personas que trabajan
______ N° de estudiantes ____ Estudian en: Institución: ( ) Pública ( ) Privada ( ) Semi-privada
( ) con beca ( ) sin beca.
El ingreso familiar es de: ¢_______________Los gastos son: Alimentación ¢________________Servicios
Públicos ¢______________Otros ¢_______________.
Tiene propiedades a su nombre: ( ) No ( ) Sí cantidad ________ Área en metros cuadrados
______________________________________________________________________________________
F-GF-USIN-078-01
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Tiene préstamos a su nombre: ( ) No ( ) Sí. Indique la cantidad ___, en caso de contar, indique en
que entidad o institución______________ Monto del pago mensual del (los) préstamos
__________________
No tengo ingresos propios: ( ) Económicamente dependo de___________________________________
Soy ama de casa ( ), Estudiante ( ), estoy desempleado(a) ó cesante ( ), Otro
______________________________________________________________________________________
Sí tengo ingresos propios, un promedio mensual de: ¢ _______________________ provenientes de:
Pensión ___ Rentas _____ Inversión _______ Trabajo independiente ____ en la actividad de
_______________________Describa en qué consiste la actividad: ________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Desde cuando ejerce la actividad:_________________________________________________________.
Soy contratado por: Una persona ( ) Varias personas ( ) Anote el nombre de quien(es) lo contrata(n):
______________________________________________________________________________
Tengo empleados a mi servicio No ( ) Si ( ) Indique cuántos_________
Cuento con póliza de riesgos del Trabajo del INS: Sí ( ) No ( ) en el caso de contar con póliza desde
cuándo está vigente _____________________________________________________________________
Emito facturas por servicios: Sí ( ) No ( ), por compras Sí ( ) No ( ). Soy contribuyente ante la
Dirección General de Tributación Directa: Sí ( ) No ( ).
Los gastos mensuales propios de la actividad son ¢ _______________________ por concepto
de_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Leído lo anterior, advertido (a) de las penas que por falso testimonio y perjurio que contempla el Código Penal, bajo fe de
juramento, doy fe de que la información suministrada en la presente solicitud, así como los documentos que se adjuntan son
veraces, correctos y he sido informado que la misma quedará sujeta de comprobación1.
De igual manera indico que en el momento de esta solicitud no he sido declarado inválido (a) por la Comisión Calificadora
de la Invalidez de la Gerencia de Pensiones de la CCSS ni tampoco estoy tramitando pensión por Invalidez en la CCSS.
1
Art. 311-Código Penal-Perjurio-“Se impondrá prisión de tres meses a dos años al que faltare a la verdad
cuando la ley le impone bajo juramento o declaración jurada, la obligación de decirla con relación a hechos
propios.”
_______________________________
Firma del solicitante
USO EXCLUSIVO DEL FUNCIONARIO TRAMITADOR
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De conformidad con el estudio se determina que el solicitante califica para ser asegurado en la
modalidad de ___________________y de acuerdo con la capacidad contributiva derivada del presente
estudio se establece un ingreso de referencia de: ______________________________con fundamento en
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________
Nombre y Firma del funcionario
F-GF-USIN-078-01
