Historia clínica de psicopatología

REALIZADO POR: YHIMY QUISPE MAMANI

Historia Clínica del paciente

Datos generales
May, es una adolescente de 16 años, nacida y residente en la ciudad Medellín.
Es la mayor de dos hermanos, vive con la madre, el padrastro y un hermano de
dos años. Cursa el grado decimo en un colegio público de la ciudad.
Motivo de consulta
May acude a consulta manifestando necesitar ayuda psicológica. Inicialmente
expresa que “Hace tres meses me cambié de colegio y desde entonces me
levanto aburrida, irritable, estresada y con un sentimiento de soledad y
culpabilidad por haber agredido a mi madre”. También refiere que se le dificulta
controlar sus “emociones”, describiendo conductas auto - agresivas (cutting en
las manos), hetero- agresiones a objetos y a otros, salir gritando a la calle,
agredir a su pareja verbal y físicamente o atacar a su madre con reproches e
insultos.
Historia de la enfermedad actual
En octubre de 2015, May y su madre tiene una fuerte discusión de la cual surgen
agresiones físicas de parte de ambas. Durante el suceso la paciente tiene
conductas como gritar, correr y por último encerrase en el baño a cortarse las
manos hasta desmayarse. Fue llevada a urgencias y atendida la crisis;
posteriormente fue remitida a psiquiatría y diagnosticada con trastorno de control
de impulsos y de la conducta, no especificada. El psiquiatra la remite al
psicólogo, sin embargo, las consultas con este profesional fueron pocas, y
finalmente ella desertó del proceso. En febrero del 2016 cambia colegio, y desde
entonces se siente, estresada, irritable, aburrida, con sentimientos de soledad y
culpa por haber agredido a su madre, y dificultades para controlar sus
emociones.
En la cita inicial, marzo de 2016, los síntomas incluían:
• Síntomas emocionales: Sensación de vacío, ira, ansiedad, irritabilidad, tristeza
y labilidad.
• Síntomas cognitivos: Piensa que es un fracaso, que es incapaz, es una persona
mala; además, se siente culpable y desesperanzada frente al futuro; también
manifestó que se le dificulta concentrarse.
• Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, se auto - agrede (cutting
en las manos), hetero-agresiones verbales y conductas de tirar objetos.
• Síntomas fisiológicos: Espasmos musculares (cara, cuello, espalda), calor y
sudoración, Uno de los mayores estresores en la vida de May, son los familiares;
frecuentemente tiene conflictos con su madre ya que ambas hiper-reaccionan
ante cualquier circunstancia o acontecimiento y a causa de esto, la paciente
reacciona con autoagresiones, hetero-agresiones verbales y conductas de tirar
objetos; un segundo estresor es la pareja con la cual mantiene conflictos abiertos
debido a que ambos reaccionan de manera impulsiva y agresiva ante pequeños
eventos. Otro estresor es su entorno social; se le dificulta tener relaciones
positivas con sus compañeros y docentes, ya que reacciona de manera hostil
ante cualquier llamado de atención, sugerencia o percepción negativa de parte
de sus compañeros; además tiene dificultades en cuanto a la disciplina y
alcanzar logros académicos. Los cambios de colegio y residencia también
causan malestar en la vida de May, puesto que no se adapta fácilmente a nuevos
ambientes; estos cambios activan en ella un estado de ánimo disfórico e irritable.
Antecedentes Psiquiátricos o psicopatológicos
May, ha manifestado una personalidad pre mórbida con rasgos impulsivos y
síntomas “depresivos”; según refiere a los siete años empezó a sentirse triste,
en ocasiones sin motivo, con llanto fácil y recurrente; a los diez años, surgen
pensamientos de muerte, ideas suicidas y sentimientos de soledad; a esta misma
edad empieza a auto - mutilarse durante sus episodios de rabia (según señala la
paciente para “desahogarse”), con acciones tales como: encerrarse en el baño,
enterrarse lapiceros en las piernas, rasgarse la piel, golpearse, jalarse el pelo y
cortarse las manos( cutting); estas conductas de cortarse las manos se
mantienen en la actualidad. Igualmente refiere, que de los cuatro a los siete años
presentaba desmayos que duraban aproximadamente cinco minutos, sin que
obedecieran a alguna enfermedad física. En octubre del 2015, fue llevada a
urgencias; después de evaluarla la remitieron a psiquiatría y fue diagnosticada
con trastorno de control de impulsos y de la conducta, no especificada; se le
recetó ácido valpróico a una dosis de 250 miligramos. De psiquiatría se le hizo
remisión a psicología, sin embargo, en esta instancia, las consultas fueron pocas
porque la paciente finalmente desertó.
Historia personal y social
May es la mayor de dos hermanos y proviene de una familia monoparental. Su
abuela y su madre quedaron a cargo de ella desde que nació, ya que su madre
nunca convivió con su padre; el contacto con él ha sido esporádico; desde los
trece años empezó a verlo y relacionarse con él un poco más. La paciente creció
en un ambiente caracterizado por la hostilidad y la agresividad por parte de su
madre, quien mostraba conductas impulsivas y agresivas, que utilizaba a manera
de castigo como “morderla, darle puños, golpearla contra las paredes, encerrarla
en el baño, intentar ahorcarla, tirarla por las escaleras, dejarla sola en casa o
encerrarla en el cuarto todo un día”. también ejercía maltrato psicológico con
frases como, “me arrepiento de haberte tenido, eres un estorbo”. May, ha
manifestado desde los 6 años, una personalidad pre -mórbida con rasgos
impulsivos y síntomas “depresivos. Según reportan tanto la madre como la
paciente, cuando ella era castigada o no complacían sus deseos, tiraba objetos
y luego se desmayaba durante cinco minutos. Igualmente, ambas refieren que
su estado de ánimo constantemente era triste e irritable, con llanto fácil, y
recurrente; se aislaba y atemorizaba ante cualquier reacción de la madre; a partir
de los 10 años empieza a tener “pensamientos de muerte, ideas suicidas,
sentimientos de soledad y en los momentos de rabia se maltrata (según señala
la paciente para “desahogarse” ), con acciones como encerrarse en el baño,
enterrarse los lapiceros en las piernas, arañarse, golpearse, halarse el pelo y
cortarse las manos (cutting)”.
Durante su infancia la paciente careció de afecto, respeto, aceptación, cuidados
y atención por parte de sus padres. El afecto y protección que recibía era el de
su abuela, quien no estaba siempre para suplir sus necesidades básicas debido
a sus obligaciones laborales. A May le falto guía y dirección, no tuvo unos límites
realistas ya que se le dificulta fijar o alcanzar objetivos personales, disciplinarse
a sí misma, y controlar sus impulsos. Expresa que desde que empezó la
adolescencia ha tenido dificultades con sus logros académicos; comúnmente,
falta a clase o se ausenta de ella; mantiene conflictos abiertos con su madre,
novio, compañeros de colegio y profesores. Así mismo, ha tenido varios cambios
de vivienda (ha vivido con la abuela, la mamá, la tía y la prima y con otros
familiares) y de colegio. Según informa May a los 14 años intentó suicidarse
tomándose un frasco de pastillas después de haber sido abusada sexualmente
por un desconocido; como consecuencia de ello quedó embaraza y
posteriormente, cuando tenía tres semanas de gestación se provocó un aborto.
A los 16 años la paciente se corta las manos hasta desmayarse después de un
episodio de agresiones físicas y verbales con su madre. Se refiere a la relación
con su madre como tormentosa y conflictiva; con su padre y padrastro el contacto
es distante. Describe a su padre como “temperamental y distante”; su madre la
ve como “agresiva, violenta, iracunda, impulsiva, incapaz de expresar afecto”.
Sus relaciones sociales son inestables y poco duraderas. Actualmente tiene una
escasa actividad social con un círculo que se limita a los compañeros de su
novio.
Historial Médico
No presenta una condición médica que influyera en el proceso terapéutico.
Estado mental.
Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de acuerdo
con la edad y el género; discurso fluido y coherente; con contenidos de
pensamientos de fracaso, de incapacidad, de desesperanza hacia el futuro, de
ser mala, de culpabilidad; estado de ánimo lábil, depresivo e irritable; grado de
activación ansioso; falta de concentración, sin trastorno senso-perceptivo.
Diagnóstico según el DSM-5
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno depresivo mayor. Moderado con episodio recurrente
Formulación del caso
Agentes precipitantes
En vista que es un asunto que se ve tan crónico, el cual se remonta a la infancia,
no se identifica precisamente activadores particulares, pero dada la manera
como la paciente describe el caso es posible identificar el último cambio de
colegio y el episodio de agresión físicas entre ella y la madre como los
detonantes que exacerbaron los síntomas depresivos. Un activador de los
síntomas depresivos, de las conductas de auto-agresiones, de conductas de tirar
objetos, y de hetero- agresiones verbales son los conflictos abiertos con la
madre, ya que ambas hiper reaccionan ante cualquier circunstancia o
acontecimiento. Otro activador es la pareja, con la que mantiene una relación
conflictiva, ya que, ante cualquier diferencia de ideas u otro acontecimiento,
ambos reaccionan de forma impulsiva. Igualmente, los problemas relacionales
interpersonales como los conflictos abiertos con los compañeros de colegio y los
profesores activan en la paciente malestares significativos ya que ella reacciona
de manera hostil cuando las cosas no salen como ella espera.
Enfoque transversal de las cogniciones y las conductas actuales
Una situación típica es cuando la madre llega a casa y se dirige a May,
reclamándole el no colaborar con los oficios de la casa. Cuando esto sucede,
surgen en ella los siguientes pensamientos, “es muy insensible y no me
comprende”, siente ira y su conducta es encerrarse en el baño y auto agredirse.
Una segunda situación problemática se da después de algunas horas de haber
discutido con su madre, ella piensa, definitivamente yo soy mala, soy lo peor, se
siente triste y su conducta es llorar y aislarse. La tercera situación típica es
cuando May discute fuertemente con su novio por una diferencia de ideas, por lo
que ella piensa: “no me comprende, no me apoya como yo a él”, siente ira y le
reclama con agresiones verbales. 6.2.3.Enfoque longitudinal de las cogniciones
y comportamientos Como se describió anteriormente ninguno de los padres
satisfizo las necesidades emocionales durante infancia de May; ella creció en un
ambiente caracterizado por la hostilidad y la agresividad de una madre con
conductas impulsivas y agresivas, emocionalmente distante y rechazadora; un
padre parcialmente ausente en el trascurro de su vida, situaciones que fueron
generando la creencia central de “no me quieren” (Beck, et al, 2005). Para
enfrentar el mundo ella desarrolló supuestos, actitudes y creencias rígidas, los
cuales han sido reforzados a través de los conflictos abiertos con su madre, su
novio, compañeros de colegio, profesores y amigos. En este caso el supuesto
positivo es “Si satisfago las necesidades de los demás, no me abandonaran”; el
supuesto negativo es “Si no satisfago las necesidades de los demás me
abandonaran”, lo que quiere decir que no me quieren; Por tanto, sus reglas y
actitudes fundamentales con la que enfrenta estas creencias fueron, “debo
agradar a los demás”, “debo ceder ante los demás”, “es horrible que me
abandonen”. Para poner en práctica estos supuestos, reglas y actitudes
desarrolló las siguientes estrategias: demandas afectivas, evitación emocional,
auto-agredirse, agredir a otros, buscar agradar, subyugarse. Además, May no
tuvo guía y dirección por parte de sus progenitores, por lo que su autonomía
posiblemente fue fracturada y su capacidad para desarrollar sola un sentido de
límites, controlar sus impulsos y emociones no fue suficiente, aspecto que pudo
forjar en ella la creencia central, “soy débil” (Beck, et al, 2005). Para funcionar en
su entorno May desarrolló las siguientes, presunciones claves: “Si reacciono
agresiva, no se aprovecharán de mí, si no reacciono agresiva me verán débil y
se aprovecharán de mí”; “si se ocupan de mí, entonces me siento protegida, si
no se ocupan de mí, entonces es que soy débil e indefensa”. Por tanto, sus reglas
fundamentales con la que enfrenta estas creencias son, “los demás deben
ocuparse de mí”, “debo atacar antes de que me hagan daño”. Sus peores
amenazas eran “es horrible que no se ocupen de uno”. Para poner en práctica
estos supuestos, reglas y actitudes desarrolló las siguientes estrategias:
agresividad, dependencia emocional, subyugación y evitación emocional.