SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
ESPACIOS Y ESTRUCTURAS S.A.S.
INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJO EN ALTURAS A REALIZAR
PROYECTO: Cafeteria OPP
VALIDEZ DEL Hora de Fecha de Hora de
Fecha de inicio:
PERMISO: inicio: cierre: cierre:
Nombre:
NÚMERO PERMISO
SOLICITANTE DEL PERMISO: Firma:
DE TRABAJO:
Cargo:
Ítem INFORMACIÓN DEL TRABAJO
Descripción del trabajo a realizar: _______________________________________________________________________________________
1 __________________________________________________________________________________________________________________
Ubicación específica del sitio donde se ejecutará el trabajo: _________________ Altura promedio del trabajo: _________________________
2 _________________________________________________________________
Herramientas a utilizar: ________________________________________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________________________________________________________
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar el trabajo:
° Arnés ( ) ° Guantes ( ) ° Protección auditiva ( )
° Cuerdas ( ) ° Mascarilla ( ) ° Gafas de seguridad ( )
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° Mosquetón ( ) ° Tief-off ( ) ° Casco con barbuquejo ( )
° Eslinga en Y con absorbedor ( ) ° Línea de Vida ( ) ° Botas de seguridad ( )
° Eslinga con absorbedor de impactos ( ) ° Conectores ( ) ° Punto de anclaje ( )
° Eslinga de posicionamiento ( ) ° Otros __________
EQUIPO DE PROTECCIÓN
Se han realizado las verificaciones respectivas para ejecutar el trabajo en alturas, nos comprometemos a utilizar todos los Elementos de
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Protección Personal apropiados para la labor y seguir las políticas, normas, recomendaciones y sugerencias para la ejecución segura de
todas las actividades.
6 LISTA DE CHEQUEO PARA PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS SI NO NA
Las personas encargadas de ejecutar la labor se encuentran con afiliación vigente a la Seguridad
6.1
Social
6.2 Los elementos de protección y herramientas estan en buen estado?
La zona de trabajo esta ordenada y señalizada para no permitir el paso de personas, vehículos o
6.3
equipos?
6.4 La cuerda esta libre de uniones y es de uso exclusivo para alturas?
6.5 Las escaleras cumplen con la norma y se encuentran en buen estado
6.6 El equipo fue inspeccionado completamente antes de usarlo y es apto para el uso?
6.7 Esta informado el ingeniero o el supervisor?
Se instruyo al personal (Charla de seguridad de 5 minutos) sobre las condiciones especiales de
6.8
trabajo ?
6.9 Los encargados de realizar la labor estan en condiciones animicas y físicas aptas?
Se verificaron los riesgos que presenta el área donde se va a laborar en alturas? (Elaboración del
6.10
ATS).
6.11 Se requiere la presencia de un compañero durante la ejecución de la labor?
Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir
6.12
en la ejecución de la tarea.
Se requiere la presencia de una persona de seguridad o brigadista de la empresa durante la
6.13
ejecución de la labor.
Se garantiza que las personas que realizarán el diligenciamiento del permiso, y el que ejecutará el
6.14
trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar un permiso.
6.15 Existe punto de anclaje?
6.16 Se realizarán trabajos simultáneos en la misma área.
Cuentan las personas asignadas con las respectivas certificaciones para trabajo en altura o tienen
6.17
la debida inducción.
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PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
ESPACIOS Y ESTRUCTURAS S.A.S.
7 NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DE LOS EJECUTORES DEL TRABAJO
He entendido claramente el alcance y riesgos del trabajo y lo realizare con todas las medidas de seguridad para realizar un trabajoseguro e altura. Manifiesto que estoy en optimas condiciones
de salud para desempeñar el trabjo en alturas.
NOMBRE DEL TRABAJADOR CÉDULA FIRMA
Nelson Ballesteros Hernández 72052546
Breiner Barrios Benites 1004092774
Alberto Fontalvo Venegas 72129533
Arturo Fontalvo Venegas 72133543
Fidel Marriaga Martinez 72237684
Hector Moreno Vargas 1104374913
Jhon Muñoz Quiroz 1143129571
Darinel Romero Camargo 1048323504
Oscar Romero Camargo 1002235658
Ricardo Vizcaino Hernández 1002232520
Brayan Fontalvo Mejia 1007963743
Ronaldo Fontalvo Mejia 1143472739
Jey Cervantes Calderon 72225954
Elkin Fontalvo Mejia 1007175889
OBSERVACIONES
NO REALIZAR EL TRABAJO SI:
8.1 * No realizar labor en condiciones inseguras sin controles aplicados. En caso tal, detenga el trabajo y avise de forma inmediata al Jefe del
área o personal de Seguridad y Salud en el Trabajo.
AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO
He revisado este permiso y encuentro seguras las
condiciones de área y equipo de trabajo. Comprendo las instrucciones consignadas en este permiso. Superviso la ejecución de la actividad
Supervisor/ingeniero/encargado del área de Coordinador de Alturas/Vigia de
CARGO: SST
trabajo seguridad
NOMBRE:
9 FIRMA:
DOCUMENTO:
La autorización de este trabajo es personal e intrasferible y cubre solo una solicitud de trabajo.
NOTA: Cambios de actividad, turno y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UN NUEVO PERMISO DE TRABAJO EN
ALTURAS.
NOTA: Cambios de actividad, turno y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UN NUEVO PERMISO DE TRABAJO EN
ALTURAS.
CUALQUIER ACCIDENTE O INCIDENTE DEBE SER REPORTADO AL COORDINADOR SST, AL PERSONAL HSEQ Y JEFE
INMEDIATO
