EXAMEN ANUAL DE MEDICINA PREVENTIVA
DEL ADULTO MAYOR
Nombre.................................................................Edad...........RUT....................Fecha..........................................
I.- Mediciones Antropométricas
Presión Arterial Sentado................... Pulso.............. Peso.......... Talla............... IMC...........
Presión Arterial de Pie .................... CC................. Realiza Actividad Física Si........No........
II.- Diagnostico Funcional
EFAM
Parte A Puntaje Parte B Puntaje MMSE Puntaje
1.- 1.- 1.-
2.- 2.- 2.-
3.- 3.- 3.-
4. - 4.- 4.-
5.- 5.- 5.-
6.- 6.- 6.-
7.-
8.-
9.-
TOTAL
Otras observaciones al aplicar EFAM
Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor de hombro
Temblor de reposo Dolor de espalda
Alteración del equilibrio Alteración visual
Dolor de cadera Alteración auditiva
Dolor de rodilla Otro
Autovalente sin riesgo Autovalente con riesgo En riesgo de Dependencia
Indice de Katz
Actividades Básicas de la Vida Dependencia Dependencia Dependencia
Diaria Leve Moderada Severa
Bañarse
Vestirse
Usar el Baño
Trasladarse dentro de la casa
Continencia
Alimentarse
Yesavage............... Cuestionario de Actividades Funcionales Pfeffer ...............
III.- Sospecha de Maltrato
Si.............. No................
IV.- Exámenes Anuales
Glicemia......................... Colesterol Total....................... Baciloscopia................... VDRL................
V .- Adicciones:
Beber Problema: AUDIT.............. .......... Tabaquismo: Estrategia 5A’s....................................
VI.- Patologías
Patologías Patologías Patologías
HTA EPOC Artrosis
DM Depresión Artritis Reumatoidea
Dislipidemia Demencia Ceguera, Baja Visión
Obesidad AVC Incontinencia Urinaria
Desnutrición Parkinson Inmovilismo
Hipotiroidismo Caídas Frecuentes Secuela AVC
Neumonía Hipoacusia
VII- Terapia Farmacológica:
Sólo marque con una x el fármaco respectivo cuando corresponda o agregue:
Glibenclamida Losartan Aspirina
Metformina Enalapril Paracetamol
Tolbutamida Hidroclorotiazida Diclofenaco
Nifedipino Diazepan Tramadol
Atenolol Fluoxetina Celecoxib
Insulina Sertralina Omeprazol
Propanolol Salbutamol Levadopa
Furosemida Inflamide
VIII.- PLAN DE ATENCIÓN:
Marque con una x las acciones que llevará a cabo según riesgos detectados
Control en 1 año
Autovalente
sin riesgo Orientar a grupos
de la comunidad
Cardiovascular
HTA, DM Educación
Sospecha de Derivar médico
Autovalente Ansiedad Educación
con riesgo
Sospecha de Derivar médico
Depresión Educación
MMSE < a 13 Derivar médico
Educación
En riesgo de Limitación
Dependencia Funcional y dolor Derivar a médico
Dependiente Derivar a Centro
Leve de Rehabilitación
Kinesiólogo
Dependiente Moderado Atención
y Severo Domiciliaria
Otras Indicaciones
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Profesional........................................................... Próximo Control .......................................
