Scribd
Cargar
8K vistas2 páginas

Formulario 002: Historia Clínica MSP

Este documento médico contiene varias secciones para registrar la información de un paciente, incluyendo sus datos personales, motivo de consulta, antecedentes médicos, exámenes físicos y de diagnóstico, plan de tratamiento y datos del profesional a cargo. La información recopilada se utilizará para el seguimiento clínico y el historial médico del paciente.

Cargado por

Katiuska Gallon
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como XLS, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
8K vistas2 páginas

Formulario 002: Historia Clínica MSP

Este documento médico contiene varias secciones para registrar la información de un paciente, incluyendo sus datos personales, motivo de consulta, antecedentes médicos, exámenes físicos y de diagnóstico, plan de tratamiento y datos del profesional a cargo. La información recopilada se utilizará para el seguimiento clínico y el historial médico del paciente.

Cargado por

Katiuska Gallon
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como XLS, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USARIO / PACIENTE


No.
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
HOJA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
(Años)

B. MOTIVO DE CONSULTA PRIMERA SUBSECUENTE

C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DATOS CLÍNICO - QUIRÚRGICOS, OBSTÉTRICOS, ALÉRGICOS RELEVANTES

2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL


1. CARDIOPATÍA 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 10. OTRO
HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN

D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES


2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL
1. CARDIOPATÍA 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 10. OTRO
HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN

E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -


FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

F. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA Pulsioximetría


IMC (Kg / m 2)

Hemoglobina
capilar (g/dl)
Temperatura

Respiratoria

capilar (mg/
Pulso / min

Frecuencia

Abdominal
Talla (cm)

Perímetro
Peso (Kg)

Glucosa
(mmHg)
Presión
Arterial

(cm)
/min
(°C)

(%)

FECHA HORA
dl)

G. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

1 PIEL - ANEXOS 3 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 7 MÚSCULO - ESQUELÉTICO 9 HEMO - LINFÁTICO


ÓRGANOS DE LOS
2 SENTIDOS 4 CARDIO - VASCULAR 6 GENITO - URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS (1)


H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

REGIONAL SISTÉMICO
ÓRGANOS DE
1R PIEL - FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S LOS SENTIDOS 6S URINARIO
COLUMNA MÚSCULO -
2R CABEZA 7R OROFARINGE 12R VERTEBRAL 2S RESPIRATORIO 7S ESQUELÉTICO
CARDIO -
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINÉ 3S VASCULAR 8S ENDÓCRINO
MIEMBROS
4R OÍDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R SUPERIORES 4S DIGESTIVO 9S HEMO - LINFÁTICO
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TÓRAX 15R INFERIORES 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO

I. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO


DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

J. PLAN DE TRATAMIENTO DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL

K. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE


FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE
FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONSULTA EXTERNA - EXAMEN FÍSICO Y PRESCRIPCIONES (2)

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USARIO / PACIENTE INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORI
H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA REGIONAL SISTÉMICO 1R PIEL - FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1

También podría gustarte