ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Definición :Es una de las manifestaciones de la ateroesclerosis afecta a la aorta abdominal y sus
ramas terminales, se caracteriza por estenosis u obtruccion de la luz arterial debido a placas de
ateroma originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios
hemodinamicos al nivel del flujo sanguineo arterial que se traducen en disminucion de la
presion de perfusion y dan lugar a isquemia de los tejidos.
La isquemia que amenaza la extremidad es consecuencia de un flujo sanguineo insuficienciente
para cubrir las necesidades metabolicas en el tejido en reposo o sometidos a esfuerzo.
Enfermedad Arterial Periferica afecta 10% de los px +70 años.
Presentacion asintomatica es la mas frecuente, en el caso de claudicacion el 25% de los
pacientes reporta empeoramiento de los sintomas con el tiempo y la revascularizacion es necesaria en menos del 20%
de los pacientes a los 10 años establecido el diagnostico.
Isquemia critica de la extremidad inferior La definición clínica de la isquemia crítica, considera la
presencia de dolor en reposo, úlcera o gangrena en las extremidades inferiores provocada por
patología arterial obstructiva de las extremidades demostrable, con una duración mayor de 2
semanas. Y que en caso de no ser tratadas y producirse mejoría de su condición hemodinámica
mediante revascularización, requerirán una amputación mayor en los siguientes 6 meses.
Dolor isquémico de reposo: Es el dolor de la extremidad pélvica que persiste por más de 2
semanas con uso de analgésico, que aumenta con la elevación de la extremidad y disminuye con el
declive de la misma a pesar de estar bajo tratamiento farmacológico. Presenta presiones sistólicas
al nivel de tobillo menor de 50 mmHg, presiones sistólicas a nivel digital menores de 30 mmHg o al
nivel de piel una TcPO2 (presión transcutanea de(presión transcutanea de oxígeno) menor de
50mmHg.
Frecuencia de amputacion 1-7% a los 5-10 años
Factores de mal pronostico:Tabaquismi,indice tobillo-brazo menor a 0.6 y
diabetes mellitus
Mortalidad px con claudicacion es del 50% a los 5 años y de los pacientes con
isquemia critica del 70%.
Enfermedad Arterial Periferica aumenta con la edad y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres
Aumento de riesgo en casos de:
DM,Ateroesclerosis,Tabaquismo, dislipidemia, HTA,Hiperhomocistinemia, sintomas sugestivos de claudicacion, isquemia
y dolor en reposo, pulso anormal en la extremidad inferior.
HAS incremento de riesgo 2-3 veces el riesgo de Enfermedad Vascular Periferica
Mantener 140/90 o 130/80mmhg
DM incrementa riesgo de enfermedad 3-4 veces y duplica riesgo de
claudicacion. Se asocia a neuropatia periferica y disminucion de la
resistencia a la infeccion con mas riesgo de aparicion de ulceracion o
infeccion del pie
Claudicación intermitente (localización anatómica) Del latín Claudicare
– claudus: cojo. Se define como fatiga, o dolor que ocurre en grupos de
músculos específicos de las extremidades inferiores debido a isquemia
inducida por el ejercicio.
La claudicación vascular se produce durante el ejercicio y remite con el
reposo, por lo que se le refiere tradicionalmente como “claudicación
intermitente” o simplemente “claudicación”.
Localización anatómica de la claudicación intermitente
El sitio anatómico de la estenosis arterial comúnmente se asocia con síntomas de
las extremidades inferiores.
La enfermedad oclusiva en las arterias iliacas puede producir dolor en la
cadera,las nalgas y el muslo; así como dolor en la pantorrilla.
La enfermedad oclusiva de las arterias femorales y poplíteas usualmente se
asocia a dolor en la pantorrilla.
El porcentaje de los pacientes con EAP que presentan claudicación intermitente
es del 10-35% y depende del instrumento utilizado para investigar el dolor, la
edad de la población y si se incluyen individuos con diagnóstico previo de EAP
DIAGNOSTICO
Mayoria Asintomaticos y los asintomaticos por cada 1 sintomatico hay 3-4 asintomaticos
Indice tobillo-brazo debe realizarse en px 50-69 años con antecedentes de diabetes, hipercolesterolemia o de
tabaquismo y en todos aquellos pacientes de 70 años o mas.
DX ITB -0.90 en reposo
Pacientes con sintomas de claudicacion intermitente debe evaluarse el ITB en reposo y despues del ejercicio si hay
disminucion del 15% de ITB despues del ejercicio es diagnostico de enfermedad arterial periferica
Ultrasonido doppler duplex de las extremidades es util para diagnosticar la localizacion anatomica y el grado de
estenosis en un paciente con enfermedad arterial periferica
Recomendado para vigilancia de postoperacion derivacion femoropoplitea
o femoro-distal
Imageneologia arterial no indicada en ITB normal posterior a ejercicio
Angiografia para detectar estenosis -50% tiene sensibilidad 94%
Angiografia con medio de contraste provee informacion de anatomia
cuando se contempla revascularizacion
IRC hidratarse antes de ser sometidos a angiografia de contraste
Tx n-acetilcisteina previo a angiografia de contraste en IRC(creatinina serica+2mg/dl)
Angiotomografia localizacion anatomica y presencia de estenosis significativa de enfermedad arterial periferica en
extremidades inferiores
angiotomografia alternativa de angiografia por resonancia magnetica o convencional para px con contraindicaciones
para alguno de estos procedimientos
Angioresonancia magnetica se recomienda como metodo diagnostico seguro en aquellos pacientes que no puedan ser
sometidos a arteriografia o angiotomografia.
Pacientes con riesgo para isquemia critica la probabilidad de amputacion supracondilea es del 39%. A esto se le suma
una mortalidad perioperatoria del 4-30% y una mortalidad perioperatoria del 4-30% y una morbilidad perioperatoria del
30-37% en donde las principales afecciones son el infarto al miocardio, evento vascular cerebral y la infeccion de la
herida
Pacientes con historia previa de isquemia critica de la extremidad inferior o que han sido tratados exitosamente para
siquemia critica deben ser evaluados al menos 2 veces por año por un especialista vascular por alta tasa de recurrencia.
Pacientes con isquemia critica y signos de ateroembolismo(piel marmorea), sindrome del dedo azul deben ser evaluados
para enfermedad aneurismática
TRATAMIENTO
Mejor efecto en claudicacion con el uso de cilostazol comparado con la pentoxifilina para la mejoria en la distancia
recorrida y calidad de vida
Tratamiento 1 linea Cilostazol 100mg c/12 hrs por un periodo 3-6 meses
Cilostazol:Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, con actividad vasodilatadora, metabólica y antiagregante plaquetaria
No en Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Para alivio de los sintomas de claudicacion contraindicado en px con falla cardiaca
Pentoxifilina 400mg 3 veces al dia x 6 meses alternativa al cilostazol para mejorar la distancia de caminata en px
con claudicacion intermitente.
Pentoxifilina:Reduce los niveles de fibrinógeno, disminuye la viscosidad deformando la estructura de los glóbulos rojos y
blancos.
Todos los pacientes con enfermedad arterial periferica con o sin historia de otra enfermedad cardiovascular deberan ser
medicados con antiagregantes plaquetarios a largo plazo pata producir los riesgos de morbilidad cardiovascular
ASA 80-150mg/dia en px con Enfermedad vascular periferica con evidencia clinica de enf cardiovascular
Clopidogrel 75mg/dia reduce eventos cardiovasculares
Se deben iniciar antibioticos sistemicos en forma temprana en px con isquemia critica, portadores de ulceras con
evidencia de infeccion
Tratamiento Inicial dicloxacilina 500mg cada 6 hrs x 10 dias
Casos complicados con ulceras cronicas y resistencia al tratamiento inicial realizar cultivo con antibiograma
Carnitina y propionil L-carnitina
Los pacientes con enfermedad arterial periférica desarrollan anormalidades metabólicas en el músculo esquelético de
las extremidades inferiores. Por lo que la claudicación intermitente no es simplemente el resultado de una reducción del
flujo de sangre arterial, las alteraciones en el metabolismo del músculo esquelético son parte de la fisiopatología de la
enfermedad. La L-carnitina y el propionil L.- carnitina (ésta última más efectiva que la primera) interactúan con el
metabolismo oxidativo del músculo esquelético (al aumentar de manera directa la generación de molas de ATP –
Adenosin Tri Fosfato- favoreciendo la movilización de fracciones de cadenas de ácidos grasos insaturados del citosol a la
mitocondria) y se asocia con un mejoramiento de rutinas de ejercicio al promover de manera más eficiente el
metabolismo aerobio de músculo estriado. E
La niacina es un medicamento utilizado para incrementar los niveles séricos de HDL, con bajo riesgo de reacciones
cutáneas y daño hepático. En pacientes con enfermedad vascular periférica, el uso de niacina se ha asociado con la
regresión de la ateroesclerosis en la arteria femoral y reducción de la progresión de la ateroesclerosis coronaria.
Px con isquemia critica y perdida de piel deben ser referidos a personal especializado
Prostaglandinas demostro beneficio en 40% de px quienes la revascularizacion no es posible.
Prostaglandinas: La administración intravenosa de prostaglandinas (PGE1) ha mostrado efectos positivos en la
realización de rutinas de ejercicio. Estudios realizados con Beraprost por vía oral no muestran consenso en relación a su
uso para el manejo de la claudicación. Una de sus limitantes terapeúticas es su acción transitoria, de corta duración
Se recomienda uso de prostaglandinas para prevencion de la activacion plaquetaria y leucocitaria en forma parenteral
durante un periodo de 6-8 semanas.
Simpatectomía lumbar Indicaciones de simpatectomía
Simpatectomia lumbar en 2 nivel de atencion lumbar.
Distrofia simpática refleja.
Intervencion QX en px con sintomas de claudicacion que Lesión por congelamiento.
causan deterioro funcional significativo y que limita de Ulceras isquémicas en pacientes con tromboangeítis
manera importante su vida o no responden a ejercicio o obliterante, sin posibilidades de revascularización.
farmacoterapia Ulceras isquémicas sin posibilidades de
revascularización.
Revascularizacion Aortoiliaca
Endovascular y QX para misma mejoria preferir endovascular
LESIONES TASC A: Tx eleccion Endovascular
LESIONES TASC B: Tx preferido endovascular
LESIONES TASC C:Px con riesgo QX aceptable Tx preferencia sera derivacion aortobifemoral
LESIONES TASC D: Tx eleccion interposicion de un injerto aortobifemoral
Lesiones tipo A
1. Estenosis unilateral o bilateral de la arteria iliaca común.
2. Estenosis unilateral o bilateral corta (menor de 3 cm.) de la arteria iliaca externa.
Situaciones alto riesgo Lesiones tipo B
1. Estenosis corta (menor de 3 cm.) de la aorta infra-renal.
quirurgico cardiologico o
2. Oclusión unilateral de la arteria iliaca común.
pulmonar o en presencia de
3. Estenosis única o múltiple de 3 a 10 centímetros que involucra la arteria iliaca externa
un abdomen hostil y en
sin extenderse hacia la arteria femoral común.
lesiones tipo C y D se puede
4. Oclusión unilateral de arteria iliaca externa que no involucra los orígenes de la arteria
optar por reconstruccion iliaca interna o la arteria femoral común.
extranatomica derivacion Lesiones tipo C
axilofemoral o femoro- 1. Oclusión bilateral de arteria iliaca común.
femoral cruzada 2. Estenosis de 3 a 10 centímetros de longitud de la arteria iliaca externa sin extensión a
la arteria femoral común.
Endarterectomia iliaca,
3. Estenosis de arteria iliaca externa con extensión a arteria femoral común.
angioplastia con parche o
4. Oclusión de arteria iliaca externa que involucra el origen de la arteria iliaca interna y
serivacion iliofemoral en caso
arteria femoral común.
de flujo de entrada aortico
5. Oclusión unilateral de arteria iliaca externa calcificada involucrando o no el
normal puede ser utilizada
origen de la arteria iliaca interna y arteria femoral común.
para el tratamiento de Lesiones tipo D
enfermedad unilateral y 1. Oclusión aortoiliaca infra-renal.
combinada con una 2. Enfermedad difusa que involucra aorta y ambas arterias iliacas.
derivacion femoro-femoral 3. Estenosis múltiples difusas que involucra la arteria iliaca común, externa y
cruzada para el tratamiento arteria femoral común.
de enfermedad bilateral su px 4. Oclusión unilateral de arteria iliaca común y arteria iliaca externa.
no es buen candidato a 5. Oclusión bilateral de la arteria iliaca externa.
aortobifemoral
La derivacion axilo-bifemoral esta indicada para Tx de px con enfermedad aortoiliaca extensa y que no son candidatos a
ningun otro tipo de intervencion
REVASCULARIZACION INFRAINGUINAL
TX Endovascular de eleccion en lesiones tipo TASC A y D
Tx Endovascular Preferido en lesiones Tipo TASC B y C
Puentes arteriales a la arteria poplitea alta deben ser construidos con vena autologa
Arteria mas distal con flujo continuo y sin estenosis mayor de 20% debe ser utilizada como sitio donador para un puente
dital
Arteria tibial o pedia capaz de sustentar un flujo continuo al pie debe ser utilizada como sitio distal de anastomosis
Derivaciones femoro-tibiales deben ser construidas en vena autologa
Derivacion compuesta secuencial, femoro-poplitea/tibial se considera adecuado cuando no es posible revascularizacion
o vena autologa adecuada
Si no hay vena autologa disponible, un conducto sintetico puede ser utilizado en una serivacion femoro-tibial, si la
amputacion es inminente
Pueden utilizarse ingertos de material sintetico elaborados con politetrafluoroetileno(PTFe) para construir una
derivacion infrapoplitea cuando no haya
vena autologa disponible Clasificación Anatómica Lesiones tipo TASC
Lesiones tipo TASC A
Individuos con enfermedad de flujo de Estenosis única menor de 10 cm en arteria femoral superficial.
entrada(aorto-iliaca) combinada con Oclusión única menor de 5 cm en la arteria femoral superficial.
lesiones de flujo de salida(femoro-poplitea), Lesiones tipo TASC B
deben ser tratadas primero las lesiones de Lesiones múltiples (estenosis u oclusiones) cada una menor de 5 cm en la
entrada arteria femoral superficial.
Estenosis u oclusión menor de 15 centímetros que no involucra la arteria
Individuos con enfermedades combinadas
poplítea infragenicular.
en quienes persisten datos de infeccion Lesiones únicas ó múltiples de arteria femoral superficial, con oclusión de
distal y sintomas despues de haber recibido vasos tibiales, para aumentar ó preservar flujo de entrada a un puente
un procedimiento para mejorar el flujo de distal.
entrada deben ser sometifos a un Lesiones calcificadas severamente menores de 5 cm
procedimiento secuencial o de salida Estenosis única de arteria poplítea.
Lesiones tipoTASC C
Px -50 años la efectividad de tx qx es poco
Estenosis u oclusiones múltiples con una longitud total de más de 15 cm
clara por una naturaleza mas agresiva de
Estenosis u oclusiones recurrentes que requieren de tratamiento después
ateroesclerosis y una menor tasa de
de dos intervenciones endovasculares.
permeabilidad de reparacion qx Lesiones tipo TASC D
TRATAMIENTO TROMBOLITICO EN Oclusión de arteria femoral superficial más de 20 cm de longitud.
SALVAMENTO DE LA EXTREMIDAD Oclusión de arteria poplítea y de los vasos tibiales a nivel de la trifurcación.
Terapia trombolitica intraarterial se ha asociado a una mayor tasa de salvamento de extremidad y reduccion de la
mortalidad comparada con la revascularizacion
Trombolisis dirigida por cateter se recomienda en pacientes con insuficiencia arterial cronica agudizada en etapa
rutherford I y IIa de menos de 14 dias de evolucion
Dispositivos de trombectomia mecanica pueden ser utilizados como terapia coadyuvante para Ins arterial cronica
agudizada debido a oclusion arterial periférica
Cirugía de Derivación (BY PASS) Esta indicado en las lesiones tipo C en un paciente con un riesgo quirúrgico aceptable, el
tratamiento de preferencia será la derivación aortobifemoral.
En las lesiones tipo D el tratamiento de elección
es la interposición de un injerto aortobifemora
AMPUTACION
Los objetivos de una amputación son liberar al
paciente del tejido infectado, necrótico y el
dolor en la extremidad, conseguir una herida
que cicatrice adecuadamente y buscar un
muñón residual adecuado para una prótesis.
Debe buscarse en la medida de lo posible, el
nivel más distal de la amputación, esto
considerando que entre más distal, la cantidad de energía para su rehabilitación y desplazamiento será menor.
Dentro de los factores a considerar es el estado de la piel, llenado capilar, condición de los músculos, así como la
presencia o ausencia de proceso infeccioso, la presencia de pulso inmediatamente arriba del sitio de amputación, lo que
favorece la cicatrización.
Algunos investigadores mencionan una mala cicatrización cuando existen presiones menores de 50 mmHg en tobillo y a
nivel digital menores de 15 mmHg.
Medir la presión transcutánea de oxígeno con un electrodo permite valorar la viabilidad de la piel en el sitio de
amputación y se considera cicatrización en 90% de los casos cuando esta tiene un valor mínimo de 35 mmHg
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Ejercicio incrementa la habiliadad para caminar en un 150% , ejercicio supervidado es parte del tratamiento inicial
Banda sin fin o caminadora que sean de intensidad suficiente para inducir la claudicacion, seguida del reposo, en el
transcurso de una sesion de 30-60 minutos. Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por semana durante
3 meses.
PRONOSTICO DE UN PACIENTE SOMETIDO A AMPUTACION
Sobrevida a 5 años en px con amputacion infracondilea es del 57%
REFERENCIA
Referir a 2 nivel pacientes con factores de riesgo para ateroesclerosis(DMII, Hiperlipidemia, Tabaquismo cronico,
Hipertension arterial) y que presenten claudicacion intermitente
Referir a todo paciente con un cuadro clinico que incluya por lo menos 5 de los siguientes signos y sintomas:
Paciente con factores de riesgo para ateroesclerosis(DMII, Hiperlipidemia, Tabaquismo cronico, Hipertension arterial)
Claudicacion intermitente(Gluteo, muslo, pantorrilla)
Dolor isquemico de reposo con o sin ulcera isquemica
Ausencia o disminucion de pulsos, femoral, popliteo y distales
Soplo abdominal, iliaco o femoral
Hipotermia de extremidades
Palidez de extremidades
Llenado capilar prolongado
Lesiones isquémicas
