Dirección Regional de Unidad de Gestión I.E.P.
Emblemática
PERÚ Ministerio
Educación Ica Educativa Local de chincha Andrés Avelino Cáceres
de Educación
PAPELETA DE SALIDA
Solicitado por : _________________________________________________________________________________
Cargo : _________________________________________________ Fecha: ____/____/________
SALIDA RETORNO
Hora: Hora:
Entidad visitada : _________________________ Firma y sello de la autoridad y/o persona que
atendió al solicitante.
Área : _________________________
Hora de atención: __________________
Asunto :
Atención médica
Comisión de servicios
Otros asuntos particulares : _____________
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______________________________________
Firma del solicitante
Firma y sello
DNI N° ____________________
___________________________________ ___________________________________
SUBDIRECTOR DEL NIVEL DIRECTOR/A