CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, Fernanda con cedula de ciudadanía de Floridablanca - Santander con domicilio en
Bucaramanga, habiendo solicitado de manera voluntaria los servicios de psicología y encontrándome en
pleno uso de mis facultades mentales y con plena capacidad legal de autorización, por medio de la presente
doy mi consentimiento informado para la realización de procedimientos y técnicas psicológicas que sean
necesarias.
Declaro haber sido informado(a) por el psicólogo tratante, consta de evaluación, diagnóstico y tratamiento,
desarrollando cada una de ellas por medio de técnicas, tratamiento y actividades propias de la psicología.
Entiendo que toda la información concerniente a la evaluación y tratamiento es confidencial y no será
divulgada a ninguna institución o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando la orden de
entrega provenga de una autoridad judicial competente. También entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo
con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que
pongan en grave peligro mi integridad física o mental o de algún miembro de la comunidad. La valoración
de la gravedad de la situación que permita quebrantar el principio de confidencialidad será determinada por
el psicólogo (a) de Laura Vanessa Mendoza Mantilla y que no tiene que contar con mi aceptación expresa.
También se me ha informado sobre la naturaleza y fines de la atención psicológica, consecuencias y/o
molestias que se pueden generar.
Declaro que he comprendido la información recibida, que he podido hacer todas las preguntas que han sido
necesarias para mi mejor compresión, que he sido informado (a) de tener la facultad de revocar
el consentimiento sin expresión de causa alguna, otorgo el presente consentimiento informado a los 1
días, del mes de Juniodel 2022.
Firma: Fernanda
Cedula: [Link]
Psicólogo asignado: Laura Vanessa Mendoza Mantilla
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
FECHA: 18 de mayo del 2022.
HORA DE INICIO: 16:00 Horas.
HORA DE FINALIZACIÓN: 17:13 Horas.
I. DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS: Fernanda EDAD: 19 Años.
SEXO: F
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 10/02/2003 ESTADO CIVIL: Soltera.
GRADO DE ESCOLARIDAD: estudiante Salud ocupacional. OCUPACIÓN: Estudiante.
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: Carrera 26 # 15 Bucaramanga. TELEFONOS: 3154803476
ESTRATO: Dos.
HA RECIBIDO ATENCIÓN PSICOLOGICA SI__ NO__
CUAL FUE EL MOTIVO: _____________________________________________________________
HACE CUANTO: ____________________________________________________________________
CONTINUO CON LA AYUDA PSICOLOGICA SI__ NO_PORQUE__________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
No supera que se terminó su relación sentimental de 2 años con su expareja, y eso le causo que no se
sintiera bien consigo misma ni con los demás.
III. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE
• FACTORES DESENCADENANTE:
La paciente tiene momentos de tristeza no quiere superar la ruptura amorosa con su expareja el
cual se terminó por un episodio de agresión, además tiene la esperanza de que en algún momento
el vuelva con ella y quiere verse mejor para el físicamente por lo que expresa que esta gorda.
• ESTADO SOMÁTICO ACTUAL Y PASADO EN SUS HÁBITOS DE SALUD Y DIETA:
Fernanda presenta dolor de garganta ya que ella se induce al vomito por lo que estaría
relacionado con un aparente problema de trastorno alimenticio donde se refleja bajo peso además
su percepción de tallajes es errónea.
• HABITOS Y SALUD Y DIETA:
La paciente refiere que solo come una vez al día (almuerzo) aunque expresa que lo vomita; en la
parte del sueño tiene su ciclo alterado ya que no duerme más de 5 hora.
• ANTECEDENTES DE TRASTORNOS PSIQUICOS:
Abandono de la figura materna y paterna en la infancia, por este motivo la paciente tiene
sentimiento de soledad ya que por su expareja se alejó de todo tipo de relación, por lo que no
tiene ninguna red de apoyo, además manifiesta no haber ido antes a psicología, adicionalmente
nadie tiene conocimiento de su problema de su trastornó alimenticio.
IV. ANTECEDENTES RELEVANTES FAMILIARES
• COMPOSICIÓN NÚCLEO FAMILIAR: (SEXO, EDAD, PARENTESCO, PROFESIÓN)
Respecto a su ámbito familiar está conformado por sus padres es hija única en el matrimonio,
tiene una relación distante con su familia externa
• RELACIÓN INTERPERSONAL CON SU NUCLEO FAMILIAR
Estable_____ Inestable __x__ conflictiva _x_ No hay comunicación __x__
• Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes:
La paciente actualmente tiene problemas de sueño y alimenticios además pose problemas de baja
autoestima y distorsión de su autopercepción.
V. VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIO FAMILIAR
• Relación y/o apoyo familiar al trastorno actual:
No existe conocimiento en su estado actual dado que no hay una vinculación afectiva dado por la
mala comunicación, por lo cual no tiene ninguna red de apoyo por parte de su familia, aunque
manifiesta que tuvo un buen vínculo con su prima, pero ya perdida hace mucho tiempo.
• Calidad y cantidad de relaciones sociales:
La paciente en la última relación afectiva con su expareja fue caótica el cual la llevo a aislarse con
sus amigos, expresa haber hablado con personas en una página de citas pero que no solo fue un
saludo y ya no ha surgido más de eso.
• Problemas y satisfacción conyugal o de pareja:
La paciente refiere una única relación de pareja la cual fue muy conflictiva y con presencia de
agresión sin embargo ella resalta que prefiere esperar que su expareja termine con su novia actual
para que ella tenga tiempo de ponerse bonita.
• Problemas y satisfacción laboral – estudios:
Actualmente no presenta problemas en el estudio y no está laborando.
VI. PERFIL MULTI MODAL
Área cognitiva:
• Preocupación más frecuentes y molestias:
La paciente manifiesta contantemente que siente tristeza por su aspecto físico ya que no le gusta
el aspecto de su cuerpo porque dice que esta gorda y que se quiere ver mejor por si su expareja
quiere volver con ella y la vea linda
• Ideación suicida, Actitud ante la vida, ganas de vivir y razones de ello
La paciente no manifiesta ninguna actitud suicida, aunque ella no está conforme con su aspecto
físico el cual la hace tener mala imagen de sí misma.
Autovaloración personal:
• Aspectos positivos de sí mismo:
La paciente manifiesta que le gusta su cabello, sus ojos y sus uñas.
Aspectos negativos de sí mismo:
tiene una distorsión de su imagen de sí misma ya que refleja que esta que se siente gorda.
• Satisfacción con la imagen / aspecto corporal:
La paciente manifiesta que no se siente satisfecha con su imagen corporal porque esta gorda
• Sueños y fantasías más frecuentes:
• Expectativas del tratamiento (a que le atribuye su malestar y cuál cree que es la
intervención para desarrollar y el papel que le corresponde en la misma):
En cuanto las expectativas positivas la paciente esta receptiva y dispuesta a continuar con la
terapia, además dice que no se quiere estar sola ya que sus padres no están para ella y no la
apoyan en malestar emocional por su ruptura amorosa con su expareja.
B. Área afectiva:
• Estado de ánimo actual más frecuente:
todavía siente soledad, ella expresa que así busque ayuda o quiere mirar como puede sentirse
mejor, el sentimiento de soledad persiste.
• Principales temores actuales:
Fernanda expresa que no quiere que nadie más la abandone si no ser aceptada por la gente que
la rodea por lo cual quiere cambiar su aspecto físico porque piensa que esa es la única manera de
que la sociedad la vea mejor.
• Principales desencadenantes de IRA actuales:
No se ve reflejado en Fernanda sentimientos desencadenantes de ira
• Situaciones, actividades y personas con las que se siente tranquilo y más alterado:
Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira, tristeza, etc.) y a quien:
Fernanda refiere que al realizar actividades de yoga el cual en la universidad le recomendaron
unos videos online, hace que por ese momento se sienta mejor en su estado de ánimo, sin
embargo, refleja que uno de los momentos que mas la alteran es la relación con sus padres.
• Como duele expresar sus emociones más intensas (amor, ira, tristeza etc..) y a quien:
No expresa sus emociones con nadie, no tiene relación social con nadie piensa que las personas
no la aceptan por que esta gorda.
C. Área somática
• Problemas de hábitos de salud ejercicios, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas:
Fernanda en actividad física empezó a realizar yoga después de que en la universidad se lo
recomendaron, ni hábitos de salud ya que se puede sospechar problemas alimenticios ya que
expresa que ella se indicia al vomito cuando se alimentaba
• Enfermedades actuales: diagnóstico y tratamiento en curso:
Se encuentra en proceso para identificar un posible trastorno de alimentación.
• Sensaciones y molestias corporales:
La evaluada expresa dolor constante de garganta la cual es producido por el vomito
• Satisfacción y problemas sexuales: por el momento no se encuentra datos de satisfacción y
problemas sexuales.
D. Área interpersonal
• Relaciones, problemas y satisfacción laboral / estudios:
la paciente no trabaja por ende no tiene problemas en el ámbito laboral y con respecto a su
estudio no refiere inconvenientes.
• Relaciones familiares: problemas y apoyo de quien – como:
La paciente no posee ningún vínculo afectivo familiar y social el cual le pueda brindar un apoyo.
• Relaciones de pareja problemas y áreas de satisfacción:
La paciente expresa solo haber tenido una relación en el trascurso de su vida, la cual fue muy
caótica en el que llego a distorsionarle su autoimagen de si misma
• Relaciones sociales: cantidad / calidad de amistades:
La paciente no posee relaciones sociales debido a su expareja, ya que ella expresa que las
personas se burlan por su aspecto físico porque esta gorda.
E. Área conductual:
• Como afronta sus dificultades motivos de consulta que hace y evita al respecto:
La paciente no suele afrontar sus dificultades del motivo de su consulta sin embargo se resalta su
interés voluntario en acudir a consultas psicológicas para tratar sus problemas de autoconcepto
negativo, sentimientos de soledad, problemas de alimentación y sueño.
• Hábitos que desearía aumentar:
La paciente manifiesta “que le gustaría poder mejorar su aspecto físico y dejar de estar gorda”.
• Hábitos que desearía disminuir:
La paciente quiere disminuir el hecho de revisar las redes de su expareja para así poder estar más
tranquila consigo misma ya que esto es un detonante para que ella siga teniendo ese
autoconcepto errado de sí misma.
• Actividades más gratificantes reforzantes y desagradables, aversivas actualmente:
la paciente no se refiere que realice actividades que sean gratificante solo expresa que en sus
tiempos libres ve series y mira redes sociales hasta llegar al punto de dormirse, y lo desagradable
es que no relaciones sociales y además la comunicación con sus padres no es muy buena.
VII. Diagnostico:
Paciente no supera su ruptura amorosa el cual la llevo a un aparente problema de alimentación (Bulimia)
expresa malestar en la garganta por producto de el vomito inducido por ella misma, el cual le genero un
autoconcepto errado de su autoimagen y tallaje de si misma.
VIII. Objetivos terapéuticos:
Se tratará con la paciente el mejorar su problema alimenticio con un nutricionista además de cambiar su
autoimagen y poder tener esa percepción de tallaje correcto para así poder tener esa confrontación con la
realidad el cual haga que ella refleje esos aspectos positivos en pro de mejorar su relación interpersonal y
así pueda generar ese cambio tanto emocional como físico.
Psicóloga:
Laura Vanessa Mendoza Mantilla
C.C 1095837862
INFORME PSICOLÓGICO
I. Datos Personales:
NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS: Fernanda EDAD: 19 Años.
SEXO: F
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 10/02/2003 ESTADO CIVIL: Soltera.
GRADO DE ESCOLARIDAD: estudiante Salud ocupacional. OCUPACIÓN: Estudiante.
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: Carrera 26 # 15 Bucaramanga. TELEFONOS: 3154803476
ESTRATO: Dos.
II. Motivo de consulta:
No supera que se terminó su relación sentimental de 2 años con su expareja, y eso le causo que no se
sintiera bien consigo misma ni con los demás.
III. Técnicas psicológicas utilizadas:
• En la terapia se llevo acabo una entrevista semiestructurada además se hizo terapias de
confrontación con la realidad y psicoeducación
IV. Mecanismo de defensa o resistencias vista en las sesiones
• Se evidencia en Fernanda durante las sesiones resistencias y mecanismos de defensa que se
reflejan como la negación ya que ella no quiere darse cuenta de los problemas alimenticios
(Bulimia) y el autoconcepto errado de los tallajes que tiene de sí misma, también es presente en
su discurso el sujeto calla ya que en algunos momentos no expresa lo que siente por miedo a que
las sesiones se terminen y la rechacen como dice que todo el mundo lo hace, durante la sesión
también es presente el mecanismo de defensa de impropiedad el cual se ve reflejado en
reacciones que no son propias ante la pregunta o situación que se vaya desarrollando en la
terapia, asimismo se evidencio que se presenta ausencia de afecto al hablar donde en algunos
momentos se le notaba las emociones planas de lo que esta sintiendo.
V. sesiones realizadas
• Primera sesión:
En la trascurso de la primera sesión se hablan de los parámetros de los compromisos que se tendrán en
las sesiones para así poderle brindar un buen proceso por lo cual se le da a firmar un consentimiento
informado se realiza la búsqueda de obtener toda la información que nos sirva para poder llenar toda la
información socio demográfica del paciente, igualmente se le pregunta cual es el motivo de consulta
realiza el repport y nos comenta “No supero que se terminó mi relación sentimental de 2 años con mi
exnovio, me siento sola y gorda” “quiero estar mejor por si mi ex novio termina con su novia actual y quiera
volver conmigo me quiero ver linda para el” nos comenta que su relación sentimental fue muy caótica y la
causa de su ruptura fue una agresión fisca de su ex pareja adicional a eso existió maltrato psicológico por
su aspecto físico el cual le ha pausado posibles problemas alimenticios (Bulimia) así mimos generándole
molestas en su garganta por inducirse al vomito; se alimenta una sola vez al día, tiene un autoconcepto
errado de su tallaje y su autoimagen igualmente se le pregunto si alguien de su familia o amigo sabia
sobre el tema el cual respondió que no tiene buena comunicación sus padres desde la niñez siempre la
han dejado sola en su proceso de crecimiento y maduración se le pregunta a que se refiere con lo que
está diciendo y expresa que sus papas nunca le han colado cuidado en ningunas de sus cosas y que su
papa tiene palabras fuertes con ella, no tiene relaciones sociales con nadie por su relación sentimental que
tenía con su exnovio para finalizar la sesión se le deja una tarea de buscar una imagen de una persona
con sobre peso y una persona delgada para realizar una terapia de confrontación con la realidad y un
listado de aspectos positivos de ella misma.
• Segunda sesión:
Se da inicio a la segunda sesión se pregunta como estuvo la semana antes de ir a la terapia, donde
responde la paciente que todo sigue igual, posteriormente se le pregunta por las dos actividades que se le
dejo la sesión pasada, ella muestra dos imágenes una persona con sobre peso y otra delgada al
preguntarle cual de las dos imágenes se asemeja a ella, señalando la persona “gorda” responde “si ve
estoy gorda y fea por eso nadie me quiere” se le pregunta a la paciente que tallaje de ropa tiene en este
momento donde confirma que ella en pantalón es 4 y camisa S teniendo un autoconcepto errado de los
tallajes, se trata de realizar una confrontación explicándole los talleres de ropa donde realiza una
proyección de sus pensamientos diciendo “me veo gorda, no lo vez” se le pregunta a Fernanda porque
piensa que esta gorda donde dice que su expareja le decía mucho que estaba gorda y fea, que ella antes
era flaca y ahora no. Se le pregunta cuales son los aspectos positivos que resalta en ella, el sujeto calla,
responde unos minutos después “no la realice porque no tengo aspectos positivos que saltar, se le
pregunta que es lo que mas le gusta de ella físicamente y dice que los ojos, cabello y uñas. Se averigua
un poco sore la relación con sus padres en la ultima semana si ha tratado de acercase a ellos el cual nos
dice “mi mama en ocasiones me dice que estoy gorda, me siguen ignorando y mi papa es mucho más
distante ni me determina” se finaliza la sesión haciendo una retroalimentación de lo sucedido en la sesión,
se le deja una tarea el cual tiene que buscar una imagen de ella antes y una de ahora, además se le
recomienda que trate de acercase a sus padres y tener una comunicación con ellos donde le comente
como siente y su condición actual.
• Tercera sesión
Se da inicio a la tercera sesión preguntándole por las actividades que se le dejaron la sesión pasada para
el día de hoy donde muestra las dos imágenes la de hace unos años y la actual, se le pregunta donde esta
gorda y donde esta delgada por lo que responde que en este momento “ no ve que estoy gorda” por lo que
se confronta preguntando en que talla se encontraba en al foto que estaba más “delgada” a lo que
responde sin mayor interés 10 de pantalón y blusa talla M y se pregunta en que talla se encuentra
actualmente a lo que responde 4 en pantalón y s en camisa, por consiguiente se le explica de nuevo el
orden de los tallajes a lo que el sujeto calla y no responde que talla es mas grande que la anterior, seguido
a esto se pregunta sobre la segunda actividad de establecer contacto con sus padres ante lo que le está
sucediendo actualmente a lo que responde “intente hablar con mi mama mientras veía la televisión, pero
no me presto atención y preferí no molestar” ante esto se hace énfasis en intentar propiciar espacios
donde pueda generar comunicación con sus padres, se realiza durante la sesión una actividad donde se
busca resaltar aspectos positivos de su personalidad para lo cual se indica una situación y respecto a la
forma que ella actuaria se otorga una característica positiva de personalidad se finaliza la sesión haciendo
una retroalimentación de la sesión donde se resalta la importancia de haber tenido la valentía de venir a
terapia, se solicita para la próxima sesión como tarea de a ver ido a cita de nutrición o tener una cita
programada para los próximos días y se pide tratar de volver a entablar una comunicación con sus padres
• Cuarta terapia
Se da inicio a la tercera sesión donde se le pregunta por las tareas que se le dejo en la sesión pasada
sobre asistir a nutricionista donde responde que ya fue la valoraron, le preguntaron cómo se alimentaba,
tomaron peso, estatura, le enviaron una dieta y a tomar vitaminas pero dice que “ si sigo esa dieta me voy
a engordar más, tengo que comer 3 veces al día, no ven que estoy gorda” se le pregunto por el
acercamiento con sus padres y responde que se acerco a su mama pero que no le conto que estaba en
terapia, pero que con el papa si no tuvo ningún tipo de acercamiento ya que él estaba siempre bravo y no
le colocaba cuidado se le pregunto que cual era su estado de ánimo actual, donde se refiere que se sigue
sintiendo sola pero no quiero buscar ayuda porque no quiero que las personas se alejen, para finalizar la
sesión dándole una retroalimentación sobre lo que ha venido pasado en sus sesiones y se le
recomienda seguir asistiendo a terapia y que trate de acercase un poco más a sus padres y a tener
algún vinculo de relaciones sociales el cual le genere autoconfianza en si misma.
VI. Impresión Diagnostico
La paciente presenta un cuadro psicopatológico F50.2 BULIMIA NERVIOSA por lo cual tiene proceso con
nutricionista además se evidencio F32.0 TRANSTORNO DEPRESIVO LEVE, Por lo que se le recomienda asistir a
psiquiatría para que le suministren los medicamentos necesarios para
mejorar su condición.
Psicóloga:
Laura Vanessa Mendoza Mantilla
C.C 1095837862
