E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A.
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 28802975
07/08/2022 15:27:01 2695- CENTRO MEDICO SURA SUR - BOGOTÁ D.C
R

R
Fecha IPS Atiende
Afiliado CC - 1010221381 JENNIFER TATIANA IPS Afiliado 2695 - CENTRO MEDICO SURA SUR
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
CABALLERO LIZCANO
Diagnóstico B349
S

S
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha Inicio DOMINGO 7 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin LUNES 8 DE
AGOSTO DE 2022 AGOSTO DE 2022
R

R
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1111194779 JOSE IGNACIO ROMERO GARCIA
S

S
Responsable
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Registro Médico 52381237 - MEDICO GENERAL
R

R
Médico que Genera Especialidad
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S

S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A

A
Independiente:
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP