“Año Del Fortalecimiento De La Soberanía Nacional”

Caso Clínico

Alumna:

Profesora:

Trujillo-Perú
(2022)

CASO CLÍNICO 1
Paciente de sexo femenino de 45 años ingresa al servicio de emergencia presentando sensación
de dificultad para respirar, refiere que está así desde la mañana, presenta tos con expectoración
desde hace 3 días, fiebre de 38,7°C desde hace 4 días, refiere también que tuvo dolor muscular
y articular general, además trabaja en un supermercado, es madre, vive con su esposo y dos
hijos de 22 años y 16 años quienes también realizan servicio de delivery. La paciente refiere uso
de mascarilla, guantes, lentes, mameluco y alcohol gel en la atención del cliente, desinfección
del dinero que recibe de sus clientes, sin embargo, refiere que su hijo presentó resfrío y
síntomas similares hace 1 semana. Refiere que acudió a consultorio particular donde le
prescribieron tratamiento de levofloxacino y paracetamol. En su casa no usan mascarillas y no
cuentan con agua potable por lo que tienen que estar comprando a camión cisterna dejando un
día, niega antecedente de tuberculosis, hipertensión y diabetes. Ingresa presentando temperatura
de 38.7 °C, saturación de 94%, frecuencia respiratoria de 28 por minuto, frecuencia cardiaca de
90 por minuto, presión arterial 130/80mmhg Talla de 1.65 metros, peso de 60 kg. A la
exploración física, exámenes de laboratorio y radiografía de tórax. Además de realizarle frotis
nasofaríngeo (PCR) ya que se sospecha de neumonía por contagio de coronavirus (COVID 19)
El tratamiento en urgencias; se administran antipirético y corticoides intravenosos, se inicia
dosis de azitromicina 500 mg vía oral, oxigeno por cánula binasal a 3 litros por minuto y se
coloca una mascarilla quirúrgica. Se realiza el test rápido para Coronavirus 19 dónde se
confirma IgM positivo e IgG negativo, teniendo como diagnóstico covid 19, quedando a la
esperara en planta al resultado del frotis nasofaríngeo. Resultados de las pruebas
complementarias:

MATERIAL INFORMATIVO
● Bioquímica (glucemia 185 mg/dl
● Urea 18 mg/dl
● Creatinina 0.64 mg/dl
● Sodio suero 140 mEq/l y potasio 3.7 mEq/l
● bilirrubina 056,
● AST 98 ALT 60, ALP 83, GGT 33, LDH 333, PCR 9.59)
● hemograma (Hb 13.8, HTO 34, VCM 82.2, plaquetas 135, leucocitos 2700)
● ECG: ritmo sinusal 99 rpm. eje 30º, PR normal, no existe alteración en la repolarización.
● Radiografía de tórax con evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares

DESCRIPCIÓN DEL CASO:

A. Datos generales
 Nombres y apellidos:
 Edad: 45 años
 Sexo: Femenino
 Estado civil:
 Ocupación: Trabaja en un supermercado
 Domicilio:

B. Antecedentes
 Personales

 Familiares

 Refiere que su hijo presentó resfrío y síntomas similares hace 1 semana

 C. Situación actual: Se realiza el test rápido para Coronavirus 19 dónde se confirma IgM
positivo e IgG negativo, teniendo como diagnóstico covid 19
D. Diagnóstico médico: Covid 19

E. Tratamiento médico: Se administran antipirético y corticoides intravenosos, se inicia

dosis de azitromicina 500 mg vía oral, oxigeno por cánula binasal a 3 litros por minuto
y se coloca una mascarilla quirúrgica.

1. ETAPA: Valoración
1.1. Identificar datos significativos

Datos significativos
PATRONES FUNCIONALES
Subjetivos Objetivos
 La paciente refiere uso de  Ingresa presentando dificultad
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD mascarilla, guantes, lentes, para respirar
mameluco y alcohol gel en la  Además de realizarle frotis
atención del cliente, nasofaríngeo (PCR) ya que se
desinfección del dinero que sospecha de neumonía por
recibe de sus clientes contagio de coronavirus (COVID
 En su casa no usan mascarillas y 19) El tratamiento en urgencias;
no cuentan con agua potable por se administran antipirético y
lo que tienen que estar corticoides intravenosos, se
comprando a camión cisterna inicia dosis de azitromicina 500
dejando un día mg vía oral, oxigeno por cánula
binasal a 3 litros por minuto y se
coloca una mascarilla quirúrgica.

 T=38,7°C
PATRON 2: NUTRICIONAL – METABOLICO  Talla de 1.65 metros,
peso de 60 kg.
 glucemia 185 mg/dl
 hemograma (Hb 13.8,
HTO 34, VCM 82.2,
plaquetas 135, leucocitos
2700)

● Urea 18 mg/dl
● Creatinina 0.64 mg/dl
PATRON 3: ELIMINACIÓN
 dificultad para respirar
PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO  Respiraciones 28 por minuto
 Saturación 94%
 frecuencia cardiaca de 90 por
minuto, presión arterial
130/80mmhg
 ECG: ritmo sinusal 99 rpm. eje 30º,
PR normal, no existe alteración en
la repolarización.
  Radiografía de tórax con evidencia
infiltrados en ambos campos
pulmonares
 oxigeno por cánula binasal a 3
litros por minuto y se coloca una
mascarilla quirúrgica.
PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

PATRON 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION –
AUTOCONCEPTO

PATRON 8 : ROL/RELACIONES  Es madre

 Trabaja en un supermercado
 vive con su esposo y dos hijos de
22 años y 16 años

PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

PATRON 11: VALORES – CREENCIAS

2. ETAPA: Diagnóstico

2.1. Agrupación de datos (la cantidad de datos que agrupará depende de la condición clínica del paciente)
 oxigeno por cánula glucemia 185 mg/dl En su casa no
binasal a 3 litros T=38,7°C usan
por minuto y se Paciente con covid mascarillas y no
coloca una cuentan con
mascarilla agua potable
quirúrgica. por lo que
 dificultad para tienen que
respirar estar
 Respiraciones 28 comprando a
por minuto camión cisterna
dejando un día

2.2. Identificación del problema

Datos Problema
 oxigeno por cánula binasal a 3
litros por minuto y se coloca
La paciente presenta dificultad para respirar y se encuentra con canula ya que fue
una mascarilla quirúrgica.
 dificultad para respirar diagnosticada con covid
 Respiraciones 28 por minuto

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:
Disminución de la tolerancia a la actividad r/c Desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno e/p disnea por esfuerzo

Dominio: 4. Actividad/reposo Clase: 2. Actividad/ejercicio

2.2. Identificación del problema

Datos Problema
T=38,7°C
Paciente con covid La paciente presenta temperatura mayor al rango normal

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:
Hipertermia r/c Proceso infeccioso e/p taquipnea

Dominio: 11. Seguridad/Protección Clase: 6. Termorregulación

2.2. Identificación del problema
Datos Problema
glucemia 185 mg/dl
La paciente presenta anormalidades en su glucemia

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:

Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c elevada producción de hormonas.

Dominio: 2. Nutrición Clase: 4. Metabolismo

2.2. Identificación del problema

Datos Problema
En su casa no usan mascarillas y no No se protege en su casa
cuentan con agua potable por lo que
tienen que estar comprando a camión
cisterna dejando un día

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:

Conductas de mantenimiento ineficaz de la salud r/c conflictos entre conductas de salud y normas sociales e/p Fracaso para emprender
acciones para reducir los factores de riesgo.

Dominio: 1. Promoción de la salud Clase: 2. Gestión de la salud

 II PLANIFICACION

FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00092 Dominio NOC: I: Salud funcional Puntuación Diana
Dominio: : 4. Actividad/reposo Clase NOC: A Mantenimiento de la energía Escala de Medición
Clase: 2. Actividad/ejercicio Resultado Indicador Mantener a Aumentar Evaluación
a (queda en)
Puntuación DIANA

1-Gravemente comprometido 2 4
2
0005-
000501-Saturación de 2-Sustancialmente comprometido
Disminución de la tolerancia a la actividad r/c Tolerancia
de la oxígeno en respuesta a la
Desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno e/p actividad 3-Moderadamente comprometido
actividad
disnea por esfuerzo 2 4 2
000508- esfuerzo 4-Levemente comprometido
respiratorio en respuesta a
la actividad 5-No comprometido

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION: 3320-Oxigenoterapía
Dominio: FISIOLÓGICO: COMPLEJO
Clase: k. Control respiratorio
Actividad Fundamento Científico

1. Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, El uso terapéutico de oxígeno (O2) en concentraciones mayores a la del aire ambiental (21%), para
según corresponda. prevenir y tratar la hipoxia, y asegurar las necesidades metabólicas del organismo. La necesidad de
2. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas oxigenoterapia se determina por la presencia de una inadecuada presión parcial de oxígeno en
3. Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sangre arterial (PaO2), que se correlaciona con baja saturación de oxígeno de la hemoglobina.
sistema calefactado y humidificado.
4. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (Pulsioxímetro,
gasometría arterial), según corresponda

EVALUACION
Se evaluó al paciente en Sustancialmente comprometido por la dificultad respiratoria que presentaba lo cual se
logró mejorar aumentando a Levemente comprometido.

FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Código: 00179 Dominio NOC: II-Salud fisiológica Puntuación Diana
Dominio: 2 Nutrición Clase NOC: AA-Respuestas terapéuticas Escala de Medición
Clase: 4 Metabolismo Resultado Indicador Mantener a Aumen Evaluación
tar a (queda en)

Puntuación DIANA
2300-nivel de
glucemia

Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c Elevada 1-Desviación grave del rango normal 2 4 2
producción de hormonas 230001-
concentracion 2-desviación sustancial del rango
sanguinea de normal
glucosa
3-Desviación moderada del rango
normal

4-Desviación leve del rango normal

5-Sin desviación del rango normal

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

 INTERVENCION: 2120-Manejo de la hiperglucemia
Dominio: 2. Fisiológico Complejo
Clase: G. Control de electrólitos y acidobásico
Actividad Fundamento Científico

1. Comprobar la gasometría arterial y los niveles de La necesidad de controlar de manera estricta los niveles de glucemia, incluso en pacientes no diabéticos, ha surgido recientemente tras la publicación
electrólitos y betahidroxibutirato. Según de los resultados que indican que con ello puede conseguirse un descenso en la morbi-mortalidad de los pacientes críticos.
disponibilidad.
2. Administrar insulina, según prescripción
3. Identificar las causas posibles de la hiperglucemia
4. Consultar con el médico i persisten o empeoran los
signos y síntomas de hiperglucemia.
5. Mantener una vía i.v., si es preciso.

EVALUACION
Se evaluó al paciente en concentración sanguínea de glucosa en una desviación sustancial del rango normal, lo cual se logró controlar
el nivel llegando a una Desviación leve del rango normal.

FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Código: 00007 Dominio NOC: II-Salud fisiológica Puntuación Diana
Dominio: [Link]/Protección Clase NOC: I-Regulación metabólica Escala de Medición
Clase: 6. Termorregulación Resultado Indicador Mante Aume Evaluac
ner a ntar a ión
Hipertermia r/c Proceso infeccioso e/p (queda
taquipnea en)
Puntuación DIANA
0800-
Termorregulació
n 1-Gravemente comprometido 2 4
2
080001-Temperatura 2-Sustancialmente comprometido
cutánea aumentada
3-Moderadamente comprometido
080018-Hipertermia 2 4 2
4-Levemente comprometido

5-No comprometido 2 5 2

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION: 3786 - Tratamiento de la hipertermia.
Dominio: 2: Fisiológico Complejo
 Clase: M: Termorregulación
Actividad Fundamento Científico

El tratamiento de la hipertermia tiene como finalidad mejorar el proceso infeccioso y disminuir la temperatura corporal, una regulación
1. Monitorizar los signos vitales. perfecta de la temperatura corporal es necesaria para el desarrollo óptimo de las reacciones enzimáticas.

2. Aflojar o quitar la ropa

3. Administrar medicamentos anti

escalofríos, según sea necesario.

4. Administrar oxígeno, si es necesario.

5. Administrar líquidos i.v. usando

soluciones enfriadas, Segú corresponda

EVALUACION Se le evaluó al paciente en Sustancialmente comprometido lo cual logró mejorar la respiración y la

hipertermia pasando a Levemente comprometido.

FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Código: 00292 Dominio NOC: IV-Conocimiento y conducta Puntuación Diana
 de salud Escala de Medición
Dominio: 1 : Promoción de la salud Clase NOC: HH-Seguridad
Clase: 2. Gestión de la salud Resu Indicador Mante Aume Evaluación (queda en)
ltado ner a ntar a
Puntuación DIANA
1911 2 4
- 191131-Utiliza estrategias para 1-Nunca demostrado 2
cond prevenir enfermedades transmisibles 2-Raramente demostrado
Conductas de mantenimiento ineficaz de la salud ucta 3-Aveces demostrado
r/c conflictos entre conductas de salud y normas de
4-Frecuentemente demostrado
sociales e/p Fracaso para emprender acciones segu
5-Siempre demostrado 2 4 2
para reducir los factores de riesgo. ridad
pers
4-Conocimiento sustancial
onal
2 4 2
5-Conocimiento extenso

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION: 5510-Educación para la salud
Campo: 3. CONDUCTUAL
Clase: S. Educación de los pacientes
Actividad Fundamento Científico
1. Identificar los factores internos y externos que
puedan mejorar o disminuir la motivación en Generalmente la educación es entendida como un proceso de enseñanza y aprendizaje. En este marco, la enseñanza es
conductas saludables. concebida de distintos modos, desde aquellas que la relacionan con el proceso específico de instrucción hasta aquellas que
la identifican con la propia educación. Pero por tradición, la enseñanza siempre estuvo ligada a la idea de transmisión de
2. Determinar el contexto personal e historial conocimientos, a la instrucción de habilidades, a la generación de un cambio de conducta en las personas.
sociocultural de la conducta sanitaria personal,
familiar o comunitaria.

3. Determinar el conocimiento sanitario actual y

las conductas del estilo de vida de los
individuos, familia o grupo objetivo.

EVALUACION
Se evaluó al paciente en Raramente demostrado al prevenir enfermedades contagiosas la cual en base a la educación pudo mejorar
y pasó a Frecuentemente demostrado.

5 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 López Martínez J., Mesejo Arizmendi A., Montejo González J. C.. Nutrición artificial en la hiperglucemia y Diabetes mellitus en pacientes críticos.
Nutr. Hosp.  [Internet]. 2005  Jun [citado  2022  Sep  08] ;  20( Suppl 2 ): 34-37. Disponible en: [Link]
script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000500010&lng=es.
 Molina Zúñiga Rodrigo. El ejercicio y la salud, "la caminata": beneficios y recomendaciones. Rev. costarric. salud pública  [Internet]. 1998  July [cited 
2022  Sep  07] ;  7( 12 ): 65-72. Available from: [Link]
 Ramón-Romero Fidel, Farías José María. La fiebre. Rev. Fac. Med. (Méx.)  [revista en la Internet]. 2014  Ago [citado  2022  Sep  08] ;  57( 4 ): 20-33. Disponible en:
[Link]
 Pírez Catalina, Peluffo Gabriel, Giachetto Gustavo, Menchaca Amanda, Pérez Walter, Machado Karina et al . Oxigenoterapia. Arch. Pediatr. Urug.  [Internet]. 2020 
Dic [citado  2022  Sep  09] ;  91( Suppl 1 ): 26-28. Disponible en: [Link]
Epub 01-Dic-2020.  [Link]