Número Único de Noticia Criminal
Entidad Radicado Interno Dpto. Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo
ARRAIGO - FPJ- 34
Este formato será diligenciado por Policía Judicial y/o vigilancia
Departamento Municipio Fecha AAA MM DD Hora
AA
Señalar con x a través de que medio se obtienen los datos:
Vía telefónica Personal Correo electrónico Otro Cuál___
Verificó la Cómo: Por qué
V
información SI NO
1. DATOS DE LA PERSONA
Primer Nombre Segundo Nombre
Primer Apellido Segundo Apellido
Identificado (a) con Número
Expedida en Pasaporte Nº
Visas que posee Vigencia de las visas
Edad _____ Sexo H___M ___ Fecha de nacimiento
Trans1____ DD MM AAAA
No Binario2 ____
Lugar de nacimiento País Departamento Municipio
Palenquer
Pertenencia étnica Negro/a Indígena Afrocolombiano Raizal Rrom
o/a
Profesión Oficio
Lugar de
EPS trabajo
Estado Nivel Educativo
Correo electrónico civil
Dirección de residencia o georreferenciación Alias, seudónimo o apodo
Zona urbana Zona rural Coordenadas
1 Nombre con el que se auto identifican las personas trans, independiente de su nombre legal.
2 Persona de identidad no binaria, es decir, no se adscribe como hombre o mujer
Versión: 02
Aprobación: 2022-07-26 - CNPJ Página 1 de 4
Publicación: 2022-08-19
Resguardo Indígena/ Consejo comunitario3 Kumpania4 Asentamiento de
Asentamiento reincorporación5
Ciudad Barrio Teléfonos
Redes sociales
Calidad Indiciado __ Imputado ___ Otro __ ¿Cuál?
2. DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE
3. DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Correo electrónico y redes
sociales
4. HIJOS (Solo mayores de edad. Si son varios ampliar la tabla cuantas veces sea necesario)
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo electrónico y redes
sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Plantel educativo
3 Territorios colectivos de comunidades negras y/o afrodescendientes
4 Territorios de la comunidad Rrom
5 Territorios identificados por los excombatientes: Puntos Transitorios de Normalización de excombatientes de FARC
(PTN); Zona Veredal Transitoria de Normalización de excombatientes de FARC (ZVTN); Espacio Territorial de
Capacitación y reincorporación de excombatientes de FARC (ETCR); Áreas de Reincorporación Grupal (ARG)
Versión: 02
Aprobación: 2022-07-26 - CNPJ Página 2 de 4
Publicación: 2022-08-19
5. PADRES
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo Electrónico y redes
sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo Electrónico y redes
sociales
Lugar de Trabajo
EPS
6. OTROS RESIDENTES
Parentesco
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo electrónico y redes
sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Si son varios, ampliar cuantas veces se necesite
7. QUIEN APORTA LA INFORMACIÒN
Nombres y Apellidos Identificación
Dirección Teléfono Firma
Fecha Hora
Huella índice derecho
8. OBSERVACIONES
Versión: 02
Aprobación: 2022-07-26 - CNPJ Página 3 de 4
Publicación: 2022-08-19
9. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL
Nombres y Apellidos Identificación Entidad
Cargo Teléfono / Celular Correo electrónico Firma
El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las disposiciones
establecidas en la Constitución y la Ley.
Versión: 02
Aprobación: 2022-07-26 - CNPJ Página 4 de 4
Publicación: 2022-08-19
