• Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado que tiene lugar después de las 22

semanas de gestación.
• Las causas más frecuentes son placenta previa (PP) y desprendimiento prematuro de placenta (DPP), menos
frecuentes son rotura uterina (RU), rotura del seno marginal y vasa previa.
• La hemorragia que se presenta en la segunda mitad del embarazo, se asocia con mayor morbilidad y mortalidad
de la madre y el feto, a pesar de los avances en la tecnologia y el conocimiento medico para la atencion a la salud
de la mujer, alcanzados en nuestra época.
• Está asociada a parto pretérmino, causa principal de morbimortalidad perinatal, además de que también se
puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal.
• El desprendimiento prematuro de la placenta (DPP) como la placenta previa pueden ser causantes de sangrado
materno importante, a veces asociado a coagulación intravascular diseminada (CID) sobre todo los casos de DPP
con óbito fetal
• Al encontrarnos frente a una gestante con sangrado transvaginal, debemos considerar este caso como una
emergencia y manejarlo como tal, teniendo en cuenta que probablemente en las próximas horas se produzca el
parto espontáneamente o por decisión médica, y que además pueda ser necesaria la transfusión de
hemoderivados.

 Placenta previa
 Desprendimiento prematuro de placenta  Procesos infecciosos cervicovaginales
 Rotura uterina  Tumoraciones (pólipos, miomas,
 Vasa previa neoplasias)
 Inicio del trabajo de parto  Traumatismos en genitales
 Desgarros cervicales producidos durante el  Várices vulvovaginales
trabajo de parto

 La presencia de alteraciones endometriales y/o miometriales podría condicionar que la zona de implantación
placentaria no sea en el fondo uterino, sino más bien cercana al orificio cervical interno; estas condiciones las
podemos encontrar en los siguientes casos:
• Antecedentes de cicatriz uterina previa
• Legrado uterino
• Multiparidad, edad sobre los 35 años
• Miomas uterinos
• Malformaciones uterinas.
 Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, tabaquismo y residencia en altura.
 La hemorragia vaginal no se acompaña de dolor, lo que ocurre en 80% de los casos.
 No hay alteraciones en la contractilidad uterina, pero en 10 a 20% se puede presentar dinámica uterina.
 En 10% es asintomática.
 Según Crenshaw, un tercio sangra antes de las 30 semanas de gestación, un tercio entre las 30 y 36 semanas y un
tercio después de las 36 semanas.
 Generalmente no hay sufrimiento fetal, salvo en casos extremos, en los que la estabilidad hemodinámica de la
madre está comprometida.

 El cuadro clínico de sangrado vaginal sin dolor, de aparición brusca y generalmente sin antecedente de
traumatismos, nos hace tener la alta sospecha de que se trata de un caso de placenta previa.
 Sin embargo, para la confirmación del diagnóstico es necesaria la ecografía.
 Hay que tener en cuenta que para hacer el diagnóstico ecográfico de placenta previa, la gestante debe tener por lo
menos 20 semanas, caso contrario estaríamos haciendo falsos diagnósticos de placenta previa, por el llamado
proceso de migración placentaria que se refiere al desarrollo diferencial de los segmentos uterinos superior e
inferior a medida que el embarazo progresa.
 Razón por la cual, si tenemos un diagnóstico temprano de placenta previa, debe ser confirmado pasadas las 30
semanas de gestación, luego de las cuales es poco probable que se modifique la relación del borde placentario y el
orificio cervical interno

 Va a estar condicionado por la severidad del sangrado, la edad gestacional de la paciente y la presencia de dinámica
uterina.
Debe estar orientado a:
1. Prevenir el choque hipovolémico
2. Prevenir el parto pretérmino
3. Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto pretérmino.
 Si se trata de un embarazo a término, no hay duda de que debe realizarse una cesárea, la cual en la medida de lo
posible ha debido ser planificada con anterioridad.
 El problema surge cuando el diagnóstico se realiza antes de las 37 semanas.
 En estos casos, la decisión del momento en que se debe realizar la cesárea dependerá de la severidad del sangrado:
Si el sangrado es masivo, se debe realizar la cesárea inmediatamente y la reposición de fluidos endovenosos
(cristaloides y/o coloides), para lograr la estabilización hemodinámica de la paciente, independientemente
de la edad gestacional
 Si el sangrado no es activo y no llega a comprometer el estado hemodinámico de la paciente, el manejo
comprenderá:
• Hospitalización
• Colocación de una vía periférica
• Corticoterapia, para alcanzar la madurez pulmonar fetal, si se trata de gestaciones menores a 34
semanas
• Tocólisis en caso de presentar dinámica uterina
• Solicitar exámenes preoperatorios completos, incluyendo pruebas cruzadas.

 Después del parto, es probable que se produzca una hemorragia, por tener una inserción placentaria en la parte
inferior del útero, donde hay menos capacidad contráctil del útero, además de haber mayor probabilidad de
acretismo placentario( utilización de uterotónicos oxitocina, ergometrina, misoprostol), masaje uterino, ligadura
de las arterias hipogástricas y, de no lograr calmar la hemorragia, se deberá tomar la decisión de realizar una
histerectomía de emergencia.
HTA Cesareas previas Cesareas previas tipo Situaciones que rompan y
Cocaina Cicatrices uterinas corporal 7% ocasionen exeso de
Mniobra Kristeller sangrado
Forceps
Oxitociticos
Rojo rutilante Sangre rutilante Total: todas las capas de el No genera dolor
Oscuro vinoso No duele útero Sangrado color vinoso
Doloroso Feto normal Parcial: solo queda la
serosa
Se siente el feto en la
cavidad uterina
Al tacto no se siente la
cabeza de el bebé
Disminuye la FC fetal
Consistencia petrea Normal No se siente consistencia
Dx apartir de 28 SDG
Cesarea + disminuir TA Cesarea Cesarea Cesarea
Si es 24-34 SDG maduración 32 SDG y madre
pulmonar (betametasona) estable
Maduracion Pulmonar
Complicaciones: Utero de 95% Mortalidad fetal
Covalarie