31/05/2022
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE
MEDICINA
PRE INTERNADO
PRE INTERNADO
DOCENTE:
Dr. Zafra Alegre, William
ALUMNA:
- Pastor Rodríguez
Karen
GRUPO B2P1
֎ Enfermedad viral aguda, endemo-epidémica.
֎ Trasmitida por la picadura de zancudos hembras del género Aedes, Aedes
aegypti.
֎ La arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de mortalidad,
morbilidad e impacto económico.
FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS
Conductas inadecuadas
(propagación): • Clima tropical que se
• Insuficiente provisión de agua asocia a altas T°,
potable periodos de lluvia y
• Inadecuada conservación y alta humedad
almacenamiento de recipientes
de agua (tapado y limpieza Estilos Medio (favorecen el ciclo
biológico del zancudo)
inadecuados)
• Eliminación de residuos sólidos
no salubres
de vida ambiente
• Persona infectada en
periodo febril
(viremia) es potencial
Otros (presencia y diseminación diseminador del virus
de casos)
• Resistencia a medidas de
control vectorial
• Desconocimiento de síntomas
• Elevada tasa de migración
poblacional
Familia Flaviviridae
Género: Flavivirus
ARN monocatenario (40- 50 nm diámetro)
Proteínas estructurales: Envoltura (E), membrana
Desde el día anterior hasta el final de periodo febril (etapa
virémica). Duración: 5 días (paciente puede infectar a
(M) y cápside © y 7 proteínas no estructurales (NS)
zancudo). Zancudo se vuelve infectante 10 días después y
continúa durante toda su vida (45 días))
PERIODO DE
AGENTE
TRASMISIBILIDAD
PERIODO DE
SEROTIPOS
INCUBACIÓN
4 serotipos: DEN-1, DEN-2*, DEN-3*, DEN-4
Todos son capaces de producir infección
asintomática, febril y cuadros severos →
Intrínseco (endógeno): desde picadura de zancudo muerte
infectante a persona susceptible hasta inicio de síntomas. *> N° formas graves y defunciones
TRANSMISIÓN
Duración 3-14 días (5-7 días)
Extrínseco (exógeno): desde picadura de zancudo no
infectado pica a una persona en fase virémica hasta que el
virus alcanza glándulas salivales del zancudo y se torna Picadura del zancudo infectado previamente con una persona infectada (periodo
infectante. Duración 8-12 días (10 días) de viremia) (pueden picar durante todo el día preferentemente por la mañana
temprano y al inicio de la noche)
CUADRO CLÍNICO
Se asocia a cefalea y vómitos, dolores del cuerpo
La primera manifestación clínica es la Puede encontrarse enrojecimiento de faringe.
fiebre de intensidad variable. Duración 2- En los niños: fiebre como única manifestación clínica o
7 días asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos
(dolor abdominal y diarreas [<2 años y adultos mayores]).
Formas
asintomáticas y Formas muy graves
subclínicas • Hepatitis
• Insuficiencia
hepática
• Encefalopatía
• Miocarditis
• Hemorragias
severas
El choque por dengue es la causa directa de muerte, o por complicaciones como • Nefritis
hemorragias masivas, CID, edema pulmonar no cardiogénico, falla multiorgánica • Choque
(síndrome de hipoperfusión-reperfusión)
CLASIFICACIÓN DEL DENGUE
CURSO DE LA
ENFERMEDAD
Posee un amplio espectro clínico que incluye las formas graves y no
graves. Después del período de incubación, la enfermedad comienza
abruptamente y es seguida por 3 fases:
El Dengue es una enfermedad
infecciosa sistémica y
dinámica, aunque su duración
es corta (casi el 90% no más de
una semana) su evolución
puede modificarse y agravarse
de manera súbita, por lo que
es necesario se efectúe el
seguimiento del caso de
manera diaria.
FASE FEBRIL Se asocia a la viremia: alta posibilidad de transmisión de la
enfermedad si la persona es picada por un mosquito vector.
Algunos:
Enrojecimiento
Dolor odinofagia e La bradicardia es
cutáneo, eritema
Fiebre repentina, osteomuscular hiperemia en común (fiebre no
Artralgia, Cefalea, de la piel [se
por lo general generalizado e faringe y eleva
Dolor retro-ocular asocia a la
dura de 2 a 7 días intenso (fiebre conjuntivas. GI: sustancialmente
presencia del virus
rompe huesos) anorexia, náuseas, La FC)
en sangre, prurito.
vómitos, diarrea.
La evolución pasa por la caída de la fiebre y durante la misma el
enfermo va a tener sudoración, astenia o algún decaimiento,
manifestaciones hemorrágicas leves (petequias, epitaxis, equimosis)
toda esta sintomatología es transitoria
FASE CRÍTICA
Luego de la caída de la fiebre el paciente puede evolucionar Marca el inicio de la etapa
favorablemente o agravarse. crítica
Signos de alarma, y complicaciones como extravasación de plasma y
su manifestación más grave que es el shock:
• Frialdad de la piel
• Pulso filiforme SEGUIMIENTO CLÍNICO
• Taquicardia e hipotensión ESTRICTO.
A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas,
así como alteraciones hepáticas.
El Hto se eleva y las plaquetas que ya venían
descendiendo alcanzan sus valores más bajos.
→ Si no se restaura volemia: signos de choque LA CONDUCTA A SEGUIR ES LA
hipovolémico. HOSPITALIZACIÓN.
FASE
CRÍTICA
3 o + en 1 h, 5 o + en 6h
SIGNOS DE
ALARMA
Resultado de
incremento de la
permeabilidad
capilar
Sangrado de mucosas
>2 cm bajo el reborde (encías, nariz, vaginal,
costal digestivo (melena,
hematemesis), hematuria)
FASE CRÍTICA
Importante:
estricto
monitoreo de
PAM para
determinar
hipotensión e
hipoperfusión
tisular
Se considera que un paciente está en choque si cursa con
Etapa inicial del choque (mx
un estado de hipotensión arterial persistente que no
compensación) →PAS normal,
recupera con la administración de fluidos o requiere de
taquicardia y vasoconstricción
uso de inotrópicos.
periférica con reducción de la
perfusión cutánea →
extremidades frías y retraso
Signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, del tiempo de rellenado
retraso del rellenado capilar, o pulso rápido y débil) capilar.
en niños y en adultos. En estadios más avanzados,
ambas descienden hasta
desaparecer de modo abrupto.
FASE CRÍTICA
HEMORRAGIAS GRAVES
Los pacientes con dengue
grave pueden tener
alteraciones de la
coagulación (no suelen ser
suficientes para causar
hemorragias graves).
Cuando se produce sangrado
mayor, casi siempre esta
asociado a un choque
profundo, en combinación
con hipoxia y acidosis →
Principalmente se presentan en el TGI (hematemesis, melena) daño múltiple de órganos y
pero pueden afectar los pulmones, SNC o cualquier órgano. coagulopatía de consumo.
FASE CRÍTICA
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA,
ENCEFALOPATÍA,MIOCARDIOPATÍA Y ENCEFALITIS
Pueden estar presentes incluso en ausencia de extravasación grave del plasma o choque.
Esta afectación grave de órganos es por sí sola criterio de dengue grave.
HEPATITIS GRAVE POR
DENGUE
MIOCARDITIS POR DENGUE
• Puede presentar ictericia
• Bradicardia (a veces, taquicardia LA AFECTACIÓN GRAVE
(signo que es infrecuente en
supraventricular) DEL SISTEMA
la enfermedad del dengue)
• Inversión de la onda T y disfunción
• Aumento exagerado de las NERVIOSO CENTRAL
ventricular, • Convulsiones
enzimas
• Alteración de la función diastólica • Trastornos de la
• Trastornos de la
• Disminución de la fracción de conciencia.
coagulación
eyección del ventrículo izquierdo.
(particularmente la
prolongación de tP)
La mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y en algunas veces el
estado del paciente se complica debido a sobrecarga de líquidos.
FASE DE RECUPERACIÓN
Esta fase no excede de 48 a 72
horas (reabsorción gradual del
Erupción cutánea El número de
líquido extravasado el cual
característica glóbulos blancos y
regresa del espacio Mejoría del estado
(eritematoso El hematocrito se plaquetas Fatiga post
extravascular al intravascular. general del
petequial con zonas estabiliza comienzan a dengue.
reabsorción gradual del líquido paciente.
pálidas) con prurito elevarse (posterior a
extravasado el cual regresa del
intenso. GB).
espacio extravascular al
intravascular)
La dificultad respiratoria, derrame pleural y ascitis masiva pueden
producirse en cualquier momento de fase crítica o de recuperación.
Vigilar un estado de sobrecarga líquida y de Se pueden presentar en pacientes con alteración renal, miocárdica
alguna coinfección bacteriana agregada. o pulmonar.
Representa la causa principal de ICC, edema pulmonar o ambas.
COMPLICACIONES CLÍNICAS
Las complicaciones clínicas durante las diferentes fases del dengue se resumen en el siguiente cuadro:
FASE PROBLEMA CLÍNICO
FEBRIL Deshidratación. La fiebre alta puede asociarse a
trastornos neurológicos, convulsiones en niños.
CRÍTICA Choque por extravasación de plasma, hemorragias
severas, compromiso grave de órganos
RECUPERACIÓN Hipervolemia (si el tto intravenoso de líquidos ha sido
excesivo o se ha extendido en esta fase)
DIAGNÓSTICO
Es principalmente clínico, teniendo en cuenta el antecedente epidemiológico de haber estado en los últimos
14 días en una zona con transmisión activa de dengue o que se encuentre infestada con el vector Aedes
Aegypti.
El hematocrito y el recuento de plaquetas son los
exámenes de laboratorio clínico indispensables.
El resto de los exámenes complementarios deben
realizarse de acuerdo al cuadro clínico del paciente:
coagulograma, proteínas totales, albúmina, ionograma,
gasometría, urea, creatinina y transaminasas.
IMÁGENES
Ecografía y radiografía solo están indicadas
en casos donde se requiera confirmar la
presencia de extravasación de plasma a
cavidad pleural, peritoneal o pericárdica o
como parte de evaluación de las
complicaciones, según criterio de médico
tratante
EXAMENES
AUXILIARES
✓ Pacientes “caso probable de dengue”
ambulatorio, enf. < 15 días.
✓ Hospitalizados, con “dx clínico”, los casos
severos y fatales.
Sospecha
clínica alta ❑ <5 días: RT-PCR, aislamiento viral, NS1
❑ >5 días: Ig M, Ig G
❑ Si Ig M – Ig G > 10 días es negativo:
caso descartado
Caso severo
Repetir a 2°
y 4° ss
MANEJO CLÍNICO DE
LA INFECCIÓN POR
DENGUE
ATENCIÓN DE CASOS
❑ El objetivo para la atención de casos es reducir las formas graves y evitar muertes por dengue.
❑ La clave es la identificación temprana de los casos, la comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes
fases y el enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clínica.
Ante cualquier Las respuestas a esas preguntas
paciente con básicas permiten clasificar al
paciente en uno de los
sospecha de
grupos (A, B, C).
dengue el
personal de salud
deberá hacerse las
siguientes La valoración de cada caso y en
preguntas: cada momento, debe ser muy
dinámica, pues puede presentar
cambios en su cuadro clínico en
muy breve tiempo.
¿Está en choque?
AMBULATORIO AMBULATORIO/ HOSPITALIZACIÓN
CASO DE DENGUE SIN SIGNOS DE
ALARMA (GRUPO A)
Los pacientes ambulatorios deben
ser evaluados diariamente para
observar la evolución de la
enfermedad e identificar
precozmente los signos de alarma;
no estarán fuera de peligro hasta
que transcurran 48 horas de la
caída de la fiebre.
Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas: disminución de
plaquetas, GB. Por el contrario, plaquetopenia + hemorragias o la elevación
brusca del hematocrito siempre va a expresar extravasación de plasma y
constituye un signo de alarma.
CASO DE DENGUE SIN SIGNOS DE
ALARMA (GRUPO A)
PLAN DE ACCIÓN
❑ Mantener Reposo relativo en cama bajo mosquitero
❑ Ingerir líquidos abundantes, 2 litros o más al día:
❑ SRO, jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz y
otros. El agua sola puede causar desequilibrio
hidroelectrolítico
❑ Prescribir Paracetamol para el tratamiento sintomático de la
fiebre y dolores ocasionados por el dengue.
❑ Adultos: 500 - 1000 mg. por vía oral cada 6 horas, dosis
máxima 4 gramos por día.
❑ Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, esta
indicación puede darse en cucharaditas de 5ml, según
la edad del niño. No pasar de 90 mg/kg al día.
❑ Baño de en tina con agua tibia (T° del agua 2 °C < que la T° del
paciente)
❑ Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus
alrededores
❑ Brindar educación sanitaria al paciente y familia enfatizando la
identificación temprana de Signos de Alarma.
CASO DE DENGUE SIN SIGNOS DE
ALARMA (GRUPO A)
¿QUÉ VIGILAR?
¿QUÉ DEBE EVITARSE?
En casa deberá vigilarse y acudir al establecimiento de
INMEDIATO si aparece uno de los siguientes síntomas o
❑ La AUTOMEDICACIÓN signos.
❑ No utilizar esteroides y AINES: acido ➢ Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado
acetil salicílico (aspirina), dipirona, de nariz y/o encías
diclofenaco, naproxeno, etc. ➢ Vómitos con sangre
▪ Si el paciente está tomando estos ➢ Heces negras
medicamentos, debe consultar al ➢ Menstruación abundante / sangrado vaginal.
médico la conveniencia de continuar ➢ Vómitos
y/o suspenderlos. ➢ Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del
❑ Administrar antibióticos, solo ante la abdomen.
presencia de una infección agregada que ➢ Somnolencia, confusión mental, desmayos
➢ Convulsiones
la justifique.
➢ Manos o pies pálidos, fríos o húmedos.
➢ Dificultad para respirar.
CASO DE DENGUE CON SIGNOS DE
ALARMA (GRUPO B)
Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados
El objetivo es prevenir el CHOQUE
En este grupo se incluyen los pacientes con presencia de:
Signos de alarma. Comorbilidad u otra condición que Riesgo Social
dificulten el manejo del caso de dengue o • Vive solo,
se constituyan en un peligro adicional • Vive lejos sin acceso a
• Embarazadas un establecimiento de
• Menores de 1 años de edad, salud,
• Mayores de 60 años, • Falta de transporte,
• Obesidad, DM, • Pobreza extrema, etc
• Asma,
• Nefropatías,
• Enfermedades hemolíticas entre otras
CASO DE DENGUE CON SIGNOS DE
ALARMA (GRUPO B)
PLAN DE ACCIÓN
❑ Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente.
(Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratación IV)
❑ Administrar únicamente soluciones isotónicas: solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a 10 ml/kg/h 1-2 h
razón de 10 ml/kg en 1 hora. 5-7 ml/kg/h 2-4 h
❑ No usar coloides
❑ Monitoreo de los Signos Vitales 3-5 ml/kg/h 2-4 h
❑ Reevaluar: 2-3 ml/kg/h 24 h
❑ Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más. (mantenimiento)
❑ Reevaluar;
❑ Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la diuresis es de 1 cc/kg/h. reducir el volumen a
razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.
❑ Reevaluar:
❑ Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido,
reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h, por 2 a 4 horas, luego continuar con la rehidratación con
volúmenes de mantenimiento.
❑ Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación
endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock (dengue grave).
CASO DE DENGUE CON SIGNOS DE
ALARMA (GRUPO B)
MONITOREO
❑ En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizar estrictamente los signos vitales,
para identificar la hipotensión arterial de manera precoz y otros signos indicadores del shock.
Al superar los signos de Alarma:
Estimular la ingesta de líquidos por vía
oral. Si no bebe o lo realiza poco,
continuar la hidratación por vía
endovenosa (IV) en volúmenes de
mantenimiento.
CASO DE DENGUE CON
COMORBILIDAD O RIESGO
SOCIAL (GRUPO B)
❑ Este grupo de pacientes deben mantenerse hospitalizados en vigilancia de la
evolución del dengue y de la condición o de la enfermedad de base así como
su tratamiento especifico.
❑ Es necesario solicitar evaluación por el especialista según sea el caso.
❑ Debe mantenerse una hidratación adecuada según la tolerancia oral y/o
parenteral, así como monitoreo de signos vitales y diuresis.
❑ Los casos de dengue de este grupo, deben ser objeto de especial vigilancia
de los signos de alarma a la caída de la fiebre, para evitar el choque y
cualquier otra manifestación del dengue grave.
CASO DE DENGUE GRAVE
(GRUPO C)
Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y después de estabilizado el choque, deben
ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente crítico (UCI)
PLAN DE ACCIÓN
❑Tratamiento del Choque
❑ Iniciar 1 bolo de cristaloides a razón de 20 ml/kg en 15 a 30
minutos, observar evolución del paciente, si desaparecen
los signos de shock, disminuir el volumen de líquidos a 10
ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito.
❑ Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo
hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el
volumen de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora
durante 6 horas; en adelante mantener hidratación de
acuerdo al estado del paciente.
❑ Si después del 1° bolo, el paciente continúa con signos de
shock, repetir la dosis de volumen.
❑ Si luego de haber administrado dos bolos, continua
inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el
de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual
dosis.
CASO DE DENGUE GRAVE
(GRUPO C)
Si el paciente continua inestable y el hematocrito
elevado:
• Administración de solución coloide a razón de
10 a 20 ml/kg/hora, en 30 a 60 minutos. La
solución coloide puede ser Albumina o sustitutos
del tipo de las gelatinas (Poligelina, Gelofusin) o
almidones.
• Reevaluar, si hay mejoría clínica y laboratorial,
cambiar la solución de coloide a cristaloide a
razón de 10 ml/kg/hora durante 1-2 horas y
continuar la disminución progresiva de acuerdo
a evolución del paciente
Monitoreo permanente,
hasta conseguir
estabilidad
hemodinámica, luego
cada 60 min hasta
asegurar que salió de la
fase crítica, así mismo
llevar un BHE cada 6
horas
CASO DE DENGUE GRAVE
(GRUPO C)
En el momento que se produzca una
disminución súbita del Hto, no
acompañada de mejoría→ pensar
que alguna hemorragia importante
ha ocurrido y la necesidad de tomar
una prueba cruzada y transfundir
Pacientes con riesgo de
hemorragia graves son
aquellos que presentan:
• Choque prolongado o
resistente al tratamiento
• Choque e insuficiencia
renal o hepática y
acidosis metabólica
grave y persistente.
• Uso de AINES
• Enfermedad ulcerosa
péptica persistente
• Tratamiento
anticoagulante
CRITERIOS DE ALTA
Todas las condiciones siguientes deben estar presentes:
Ausencia de fiebre por 48 horas
Mejoría del cuadro clínico (buen estado general, buen apetito,
estado hemodinámico estable, diuresis adecuada, ausencia de
distress respiratorio)
Aumento del recuento de plaquetas. (mínimo 2 controles)
Hematocrito estable sin hidratación endovenosa.
PRONÓSTICO
El pronóstico del paciente depende de varios factores como:
• Identificación precoz del caso
• Tratamiento institucional siguiendo recomendaciones vigentes
• Detección oportuna de los signos de alarma
• Monitoreo estricto de pacientes hospitalizados.
• Las comorbilidades y las edades extremas de la vida también son factores que influyen.
