• PRIMERA ETAPA DEL PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA:
• ETAPA DE VALORACION
ETAPA DE VALORACION
• Es la primera fase del proceso de
enfermería, pudiéndose definir
como el proceso organizado y
sistemático de recogida y
recopilación de datos sobre el
estado de salud del paciente a
través de diversas fuentes
• Las enfermeras y
enfermeros deben
poseer unos requisitos
previos para realizar una
adecuada valoración del
cliente, éstos requisitos
previos son:
• Las convicciones del profesional:
conforman la actitud y las
motivaciones del profesional, lo
que piensa, siente y cree sobre la
enfermería, el hombre, la salud,
la enfermedad, etc. Estas
convicciones se consideran
constantes durante el proceso
• Los conocimientos profesionales:
deben tener una base de
conocimientos sólida, que permita
hacer una valoración del estado de
salud integral del individuo, la familia
y la comunidad. Los conocimientos
deben abarcar también la resolución
de problemas, análisis y toma de
decisiones.
• Habilidades: en la valoración se
adquieren con la utilización de
métodos y procedimientos que
hacen posible la toma de datos.
-Comunicarse de forma eficaz.
Implica el conocer la teoría de la
comunicación y del aprendizaje
• Observar sistemáticamente.
Implica la utilización de
formularios o guías que
identifican los tipos
específicos de datos que
necesitan recogerse.
• Diferenciar entre signos e inferencias
y confirmar las impresiones. Un signo
es un hecho que uno percibe a través
de uso de los sentidos y una
inferencia es el juicio o interpretación
de esos signos. La enfermera/o a
menudo hacen inferencias extraídas
con pocos o ningún signo que las
apoyen, pudiendo dar como resultado
cuidados de Enfermería inadecuados.
• Es primordial seguir un orden en la
valoración, de forma que, en la
práctica, la enfermera/o adquiera un
hábito que se traduzca en no olvidar
ningún dato, obteniendo la máxima
información en el tiempo disponible
de la consulta de Enfermería. La
sistemática a seguir puede basarse
en distintos criterios:
• Criterios de valoración siguiendo
un orden de "cabeza a pies":
sigue el orden de valoración de
los diferentes órganos del cuerpo
humano, comenzando por el
aspecto general desde la cabeza
hasta las extremidades, dejando
para el final la espalda, de forma
sistemática.
• Criterios de valoración por "sistemas y
aparatos": se valora el aspecto general y las
constantes vitales, y a continuación cada
sistema o aparato de forma independiente,
comenzando por las zonas más afectadas.
• Criterios de valoración por "patrones
Funcionales de Salud": la recogida de datos
pone de manifiesto los hábitos y costumbres del
individuo/familia determinando el
funcionamiento positivo, alterado o en situación
de riesgo con respecto al estado de Salud.
• La etapa de valoración con lleva
las actividades estrechamente
relacionadas:
1.- Obtención de datos
2.- Organización de los datos
3.- Dx. De enfermería
Una base de datos incluye toda la información
disponible sobre un paciente:
• Comprende la historia de enfermería.
• La valoración física.
• La anamnesis y la exploración física realizada
por el médico.
• Los resultados de los análisis de laboratorio y
de las pruebas diagnosticas.
• El material proporcionado por otro personal
sanitario.
Los datos del paciente deben incluir sus
antecedentes históricos de salud, además
del problema actual. Por ejemplo:
Los antecedentes de una reacción alérgica a la
penicilina, o bien otro medicamento son piezas
crucial en los datos históricos del paciente.
Las intervenciones quirúrgicas previas, las
prácticas curativas alternativas, las fracturas,
las enfermedades crónicas o que padece, si usa
algún tipo de droga (tabaco, alcohol, mariguana)
son datos históricos.
Los datos actuales guardan relación con
las circunstancias actuales del
paciente:
Como dolor,
Nauseas,
Patrones de sueño y
Prácticas religiosas.
Para obtener datos precisos, tanto el paciente
como el profesional de enfermería deben
participar activamente.
TIPOS DE DATOS
Los datos pueden ser subjetivos u objetivos.
Los datos subjetivos, también denominados
síntomas o datos encubiertos, solo son evidentes
para la persona afectada, y solo dicha persona
puede describirlos o verificarlos. El prurito, el
dolor y los sentimientos de preocupación son
ejemplos de datos subjetivos. Entre los datos
subjetivos se incluyen las sensaciones, los
sentimientos, los valores, las creencias, las
actitudes, y la percepción del estado de salud
personal y de la situación vital por parte del
paciente.
Los datos objetivos, también
denominados signos o datos manifiestos,
son detectables por un observador o
pueden medirse o compararse según un
parámetro de referencia aceptado.
Pueden verse, oírse, sentirse u olerse, y
se obtiene mediante la observación o la
exploración física.
Por ejemplo, un cambio de coloración de
la piel o la lectura de la tensión arterial
son datos objetivos.
• Durante la exploración física se obtienen
datos objetivos para validar los datos
subjetivos y para completar la fase de
valoración del proceso de enfermería. La
información proporcionada por los miembros
de la familia, las personas allegadas u otros
profesionales sanitarios se considera
subjetiva si no se basa en datos. Si la hija del
paciente afirma: mi padre está muy
desorientado hoy, esta afirmación es un dato
subjetivo. Sin embargo, si dice mi padre no
ha sido capaz de recordar su dirección ni un
número de teléfono hoy, esta observación es
un dato objetivo.
FUENTE DE DATOS
Las fuentes de datos pueden ser primarias o
secundarias:
FUENTE PRIMARIA:
El paciente.
FUENTES SECUNDARIAS:
• Los miembros de la familia u otros allegados del
paciente.
• Otros profesionales sanitarios.
• Los registros e informes del paciente.
• Los análisis diagnósticos y de laboratorio.
• Toda la bibliografía relacionada.
EL PACIENTE
• La mejor fuente de datos suele ser el
paciente, a menos que este muy
enfermo, sea demasiado joven o se
encuentre demasiado confuso para
comunicarse con claridad. El
paciente puede proporcionar datos
subjetivos que ninguna otra persona
puede ofrecer.
• ALLEGADOS DEL
PACIENTE:
Los miembros de la familia,
los amigos y los cuidadores
que conocen bien al paciente
complementan o verifican la
información proporcionada por
este.
REGISTRO DEL PACIENTE
• Contienen información documentada
por varios profesionales sanitarios.
También contienen datos relativos a
la profesión, la religión y el estado
marital del paciente. Si se revisa esta
información antes de entrevistar al
paciente, se evita plantear preguntas
cuyas respuestas ya han sido
proporcionadas.
• La petición de preguntas puede
estresar y molestar al paciente, y
provocar preocupación sobre la
falta de comunicación entre los
profesionales sanitarios. Los
tipos de registros del paciente
son la historia clínica, los
informes de tratamiento y los
informes de laboratorio.
PROFESIONALES SANITARIOS
• Debido a que la valoración es un proceso
continuo, los informes verbales de otros
profesionales sanitarios sirven como
potenciales como fuente secundaria sobre la
salud del paciente es especialmente
importante compartir información entre
profesionales, con el fin de garantizar la
continuidad de los cuidados cuando los
pacientes son transferidos del domicilio a los
centros de asistencia sanitaria y de estos al
domicilio.
BIBLIOGRAFIA
• La revisión de la bibliografía de
enfermería y la bibliografía
relacionada, como las revistas
profesionales y los textos de
referencia, proporcionan una
información secundaria para la
base de datos.
METODOS DE OBTENCION DE DATOS
Los principales métodos para la obtención
de datos son:
La observación,
La entrevista y
La exploración física.
La observación tiene lugar siempre
que el profesional de enfermería
entra en contacto con el paciente o
con sus allegados.
La entrevista se utiliza principalmente
mientras se toma la historia de
enfermería.
La exploración es el principal método
utilizado durante el proceso de
valoración física.
ENTREVISTA
• Una entrevista es una comunicación
planificada o una conversación que tiene una
finalidad, como por ejemplo, obtener o
proporcionar información, identificar
problemas que preocupan a ambas partes,
evaluar cambios, instruir, proporcionar apoyo,
u ofrecer asesoramiento o terapia. Un
ejemplo de entrevista es la historia de
enfermería, que forma parte de la valoración
de enfermería al ingreso. La entrevista formal
y la entrevista no formal.
DISTANCIA
La distancia entre el entrevistador
y el entrevistado no debe ser ni
muy grande ni muy pequeña,
porque las personas se sienten
incomodas hablando con alguien
que está demasiado cerca o
demasiado lejos.
LENGUAJE
• La falta de uso de un lenguaje que el
paciente pueda comprender es una
forma de discriminación. El
profesional de enfermería debe
convertir la complicada terminología
médica en un lenguaje común de uso
habitual, y si el paciente y el
profesional de enfermería no hablan
el mismo idioma, deberá recurrirse a
intérpretes o a traductores.
LA EXPLORACION
• La exploración física, o valoración
física, es un método sistemático
de recogida de datos que utiliza
la observación para detectar
problemas de salud. Para llevar a
cabo la exploración se utilizan las
técnicas de inspección,
auscultación, palpación y
percusión.
Inspección: es el examen visual
cuidadoso y global del paciente, para
determinar estados o respuestas
normales o anormales. Se centra en
las características físicas o los
comportamientos específicos (tamaño,
forma, posición, situación anatómica,
color, textura, aspecto, movimiento y
simetría).
• Palpación: Consiste en la utilización del
tacto para determinar ciertas
características de la estructura corporal
por debajo de la piel (tamaño, forma,
textura, temperatura, humedad, pulsos,
vibraciones, consistencia y movilidad).
Esta técnica se utiliza para la palpación de
órganos en abdomen. Los movimientos
corporales Y la expresión facial son datos
que nos ayudarán en la valoración
• Percusión: implica el dar golpes con uno o
varios dedos sobre la superficie corporal,
con el fin de obtener sonidos. Los tipos de
sonidos que podemos diferenciar son:
Sordos, aparecen cuando se percuten
músculos o huesos. Mates: aparecen
sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros:
aparecen cuando percutimos sobre el
pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos:
se encuentra al percutir el estómago lleno
de aire o un carrillo de la cara.
• Auscultación: consiste en escuchar
los sonidos producidos por los
órganos del cuerpo. Se utiliza el
estetoscopio y determinamos
características sonoras de pulmón,
corazón e intestino. También se
pueden escuchar ciertos ruidos
aplicando solo la oreja sobre la zona
a explorar
