Periodo Intra-operatorio
[Periodos del proceder anestésico]
Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica
Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid
Eduardo Tamayo Gómez
Fases del Proceso Anestésico
1-Preoperatorio.
2-Intraoperatorio.
•Área de preanestesia
•Preinducción: canalización de vía venosa,
monitorización, preinducción.
•Inducción: 1º preoxigenación, 2º analgésico,
3º hipnótico, 4º BNM, 5º laringoscopia, 6º
intubación endotraqueal y 7º V. mecánica
•Mantenimiento Anestésico. Intervención
quirúrgica.
•Educción o Despertar
3- Postoperatorio
Índice
1. Área de preanestesia
2. Quirófano
2.1. Revisión y preparación
2.2. Preinducción
2.3. Inducción de la Anestesia
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
2.5. Educción de la anestesia o despertar
3. URPA
3.1. Traslado de paciente a URPA
3.2. Ingreso en URPA
3.3. Alta de URPA
Intraoperatorio
• Comprende
– Desde el ingreso del paciente en el área
correspondiente (área quirúrgica, salas de
exploraciones) hasta el traslado del paciente a la sala
de recuperación
Índice
1. Área de preanestesia
2. Quirófano
2.1. Revisión y preparación
2.2. Preinducción
2.3. Inducción de la Anestesia
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
3. URPA
3.1. Traslado de paciente a URPA
3.2. Ingreso en URPA
3.3. Alta de URPA
1. Área de preanestesia
• Se revisa
– Identificación del paciente
– Consentimiento informado
– Tipo de cirugía
– Comprobamos la preparación
preoperatoria
– Ayuno indicado
Índice
1. Área de preanestesia
2. Quirófano
2.1. Revisión y preparación
2.2. Preinducción
2.3. Inducción de la Anestesia
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
2.5. Educción de la anestesia o despertar
3. URPA
3.1. Traslado de paciente a URPA
3.2. Ingreso en URPA
3.3. Alta de URPA
2. Quirófano
2.1. Revisión y preparación
• Fármacos y el
material necesario
para la anestesia
• Comprobamos el
correcto
funcionamiento de
los equipos
2. Quirófano
2.1. Revisión y preparación
2. Quirófano
2.1. Revisión y preparación
Ringer lactato
• Canalización de una vía venosa
Monitorización
Preoxigenación
Valoración de estado
basal del enfermo
2.1. Revisión y preparación
Listado de verificaciones de la
seguridad de la cirugía
2. Quirófano
2.2. Preinducción
Preoxigenación
Profilaxis antibiótica Preinducción
Se continua con
monitorización
2. Quirófano
2.2. Preinducción
– Fármacos sedantes y/o anestésicos que nos
permitan que el paciente se encuentre
confortablemente sedado
2. Quirófano
2.2. Preinducción
Preoxigenación o desnitrogenación
Concepto
• Administración de O2 al 100%
• Sustituir el N2 alveolar (CFR ) por O2 , lo que algunos autores denominan desnitrogenación.
• Incremento de la reserva pulmonar de O2
• Preoxigenación máxima: equilibrio de O2 en compartimento alveolar, arterial, tisular y
venoso.
Objetivo: Prolongar el periodo de Apnea Segura (tiempo desde el
establecimiento de la apnea hasta la aparición de Desaturación de
Oxígeno (< 90)
La saturación se mantiene constante hasta que se empieza a agotar la
reserva de oxígeno
• Reserva de oxígeno= volumen alveolar (2500 cc) = CRF
El aire ambiental contiene 21% O2, 78% N2, 0,9% CO2
Implica la creación de un suplemento de oxígeno en la sangre y tejidos,
para sustituir el N por el oxígeno.
Situación clínica: Intubación (anestesia, paciente crítico)
2. Quirófano
2.2. Preinducción- preoxigenación
TIEMPOS DE DESATURACIÓN (SpO2 90%) DURANTE LA FASE
DE APNEA Y ATELECTASIAS BASALES (cm2) EN PACIENTES
ADULTOS NO OBESOS
FiO2 100% 80% 60%
Pa O2 411 ± 84 303 ± 59 213 ± 69
Tiempo hasta 6,9 5,0 3,5
desaturación (min)
Atelectasias 9,8 ± 5,2 1,3 ± 1,2 0,3 ± 0,3
basales (cm2)
FiO2= fracción inspirada de oxígeno. Valores expresados en media ±
desviación estándar.
2. Quirófano
2.3. Inducción de la Anestesia
Inducción de la Anestesia intravenosa
2.3. Inducción de la Anestesia
Inducción intravenosa
Opiáceo Hipnótico Depresión respiratoria RNM
Parada respiratoria y coma: intubación
Profundidad
de la
anestesia
Comprobación
de la
intubación
¿se intuba
siempre?
2. Quirófano
2.3. Inducción de la Anestesia
Comienza con la administración de medicamentos
hipnóticos que originan inconsciencia
¿ cómo valoramos que el paciente está dormido?
• La falta de respuesta a estímulos verbales, la pérdida de la
consciencia y de los reflejos de defensa
• Abolición de reflejo palpebral
• BIS o de entropía por debajo de 60
Depresión respiratoria-Ventilación
• Efecto de los medicamentos
Intubación endotraqueal o colocación de mascarilla
laríngea
• Administración de BNM
• Comprobación: Auscultación, medición de CO2, presión vía
aérea
• Colocación endotraqueal
• Ventilación bilateral
2. Quirófano
2.3. Inducción de la Anestesia
2.3.1. Inducción intravenosa
• La más común, más segura, rápida, mejor control
de dosis y profundidad.
– Administración secuencial:
1. Opioide: alfentanilo, fentanilolo o remifentanilo.
2. Hipnótico: tiopental, propofol, etomidato, midazolam o
ketemina.
3. RNM: permite la relajación de la musculatura faríngea
durante la intubación endotraqueal.
a) RNM despolarizante: succinilcolina, de acción muy rápida,
aproximadamente 1 minuto
b) RNM no despolarizante (el resto de los bloqueantes
neuromusculares): rocuronio, ya que permite el control de la vía
aérea, es decir la intubación endotraqueal, en un minuto al igual
que el suxametonio.
2. Quirófano
2.3. Inducción de la Anestesia
2.3.2. Inducción inhalatoria
– Se inhala mediante mascarilla facial una
concentración adecuada de un agente anestésico
halogenado (halotano o sevoflurano).
– Después de la inducción hay que canalizar una vía
venosa
– Indicación
• lactantes o en niños pequeños (poca colaboración)
• Pacientes adultos con obstrucción previsible de la vía
aérea y/o en los que no se puede asegurar una
ventilación manual controlada con mascarilla facial
2. Quirófano
Periodo intra-operatorio
[Inducción inhalatoria]
Figura 4. Cambios oculares en la inducción de la
anestesia inhalatoria
2. Quirófano
2.3. Inducción de la Anestesia
2.3.3. otras modalidades de Inducción
• En anestesia general
– Inducción intramuscular
• Indicación pacientes no colaboradores o en niños
– Inducción intranasal
• Indicación pacientes no colaboradores o en niños
– Inducción rectal.
• Indicaciones: Se utiliza sólo en niños
• En anestesia locorregional
– El inicio se sitúa en la administración del anestésico local en la
zona deseada.
– La instauración de la anestesia locorregional es progresiva
(minutos)
• Después de la inducción
– Se completa la monitorización
– Se coloca al paciente el la postura quirúrgica deseada
2. Quirófano
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
MANTENIMIENTO:
•Plano anestésico
•Alteraciones de la homeostasis
•Ventilación mecánica
2. Quirófano
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
2. Quirófano
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
• El objetivo
– Mantenimiento del plano anestésico
– Mantenimiento de la homeostasis del organismo
2.4.1. Mantenimiento
• Mantenimiento delanestésicos:
de los planos plano anestésico
1. En anestesia general.
– intravenosa.
• Componente cortical: tiopental, propofol, etomidato, midazolam o ketemina.
• Componente subcortical
– Antinocicepción: opiáceos
– Inmovildad: RNM
– Estabilidad autonómica: correcta utilización de anestésicos y uso de coadyuvantes
– inhalatoría
• Con un solo fármaco se logran todos los componentes de la anestesia.
• Concentración adecuada de un agente anestésico halogenado (halotano o isoflurano,
sevoflurano, desflurano.
2. En anestesia locorregional.
– Dosis únicas
– Catéteres: se administran dosis adicionales de anestésicos locales. Lidocaína,
mepivacaína, bupivacaína.
2. Quirófano
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
2.4.2. Mantenimiento de la homeostasis
2. Quirófano
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
2.4.2. Mantenimiento de la homeostasis
• Responsabilidad del anestesiólogo: Controlar las funciones
vitales del paciente durante la intervención quirúrgica.
• Alteración de la homeostasis inducida por la cirugía (tema 6)
– Lesión tisular aferencias nerviosas información al SNC sensación
dolorosa respuesta somática y automática
• Respuesta somática: Movimiento de retirada
• Respuesta autonómica: FC: taquicardia, Presión arterial: HTA, Respiración: hiperventilación, Sudoración
lagrimeo y midriasis
• La técnicas anestésicas hace que el paciente no sienta dolor y amortigüen la
respuesta somática y autonómica
– Perdidas hemáticas hipovolemia retorno venosos GC PA
perfusión tisular. Tb plasma, hematíes, plaquetas
– Maniobras quirúrgicas: clampaje aórtico, ventilación unipulmonar, CEC,
isquemias por torniquetes
– Reacción neuroendocrina e inflamación
– Pérdidas de líquidos
2. Quirófano
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
2.4.2. Mantenimiento de la homeostasis-APORTE DE FLUIDOS (1)
El aporte de fluidos es una de las actuaciones más importantes del anestesista.
Pérdidas de fluidos durante la intervención: Evaporación, Sangrado, Necesidades
basales
Fluidoterapia durante la intervención considera siguientes factores:
a. Déficit preoperatorio de líquidos según estado clínico y horas de ayuno. Es
muy frecuente 8 horas de ayuno antes de la cirugía.
La cantidad de líquidos habitualmente perdidos por un adulto en reposos por
. hora se calcula en 60 ml + 1 ml/kg por cada kg que exceda de 20/ hora.
Ejemplo: adulto de 50 kg y sano que ha estado en ayuno 8 horas tiene un
déficit de líquido de: (60+30)×8 horas=720 ml. En general este déficit se
corrige la mitad en la inducción de la anestesia y el resto a lo largo de la
intervención
Otra forma de calcularlo. En ausencia de estados catabólicos. Regla 4-2-1/h
(4ml x 10 primeros kg + 2ml x 10 segundos kg + 1ml x restos de los kg del
paciente/ hora).
50 kg: 40ml10kg+2ml10kg+1ml30kg=(40+20+30)8h=720ml
Estimación de los requerimientos de fluidos de
mantenimiento: Regla 4-2-1/h
Paciente de 50 kg ml/kg/hora ml/kg/hora 8 horas
Para 10 primeros kg 4ml/kg/h 40 cc 320 cc
de 10 a 20 kg Más 2 ml/kg/h 20 cc 160 cc
Para cada kg mayor de 20 kg Más 1 ml/kg/h 30 cc 240 cc
Total 720 cc
Paciente de 50 kg: 40+20+30=90 mL/h × 8h= 720 mL
2. Quirófano
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
2.4.2. Mantenimiento de la homeostasis-APORTE DE FLUIDOS (2)
b. Necesidades de líquidos intraoperatorios
•Constituyen las necesidades de líquidos debidas al edema tisular (tercer espacio)
causado por traumatismo quirúrgico y las perdidas por evaporación en la cirugía.
•TERCER ESPACIO. Compartimento diferente al espacio intravascular y al
intracelular.
Se refiere al fluido presente en el espacio intersticial y en cavidades como la
pleura y el espacio peritoneal (transcelular).
o El tejido traumatizado, inflamado o infectado (quemaduras, disección extensa,
peritonitis..etc) secuestran gran cantidad de líquido en un espacio intersticial y
pasa líquido a través de superficies serosas (ascitis) o al intersticio intestinal
o Se produce redistribución interna de líquidos y origina desplazamiento masivo
de líquidos y reducción intensa del volumen intravascular.
o El resultado es un incremento de un componente no funcional del espacio
extravascular, ya que este líquido no se equilibra con el resto de los
componentes
Necesidades de líquidos intraoperatorios por
redistribución (tercer espacio) y evaporación
Grado de traumatismo a tejido Requerimientos adicionales de líquidos
Mínimo (p.e. hernia inguinal) 0-2 ml/kg/h
Moderado (p.e. colecistectomía) 2-4 ml/kg/h
Severa (p.e. resección intestinal) 4-8 ml/kg/h
2. Quirófano
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
2.4.2. Mantenimiento de la homeostasis-APORTE DE FLUIDOS (3)
b. Necesidades de líquidos intraoperatorios
Otras pérdidas
• Pérdidas de sangre. Estimación de pérdidas: aspiradores, compresas, gasas o
esponjas de la herida quirúrgica, sábanas y paños del campo operatorio.
Hematocrito optimo: 30%
• También puede haber pérdidas importantes de líquido linfático en la resección
retroperitoneal extensa
• Efecto de agentes anestésicos generales y técnica locorregional
2.4.3. Mantenimiento de la homeostasis-VALORACIÓN APORTE DE FLUIDOS
•Diuresis adecuada
•Monitorización de la PVC
Índice
1. Área de preanestesia
2. Quirófano
2.1. Revisión y preparación
2.2. Preinducción
2.3. Inducción de la Anestesia
2.4. Mantenimiento de la Anestesia
3. URPA
3.1. Traslado de paciente a URPA
3.2. Ingreso en URPA
3.3. Alta de URPA
3. URPA
3.1. Traslado de paciente a URPA
Considerar URPA: unidad de recuperación postanestésica
1-DISTANCIA A RECORRER
– < 3 MINUTOS
• URPA están en el área quirúrgica dos o tres minutos.
• Podremos trasladar a un paciente despierto y estable
prescindiendo de monitores y de la administración de
oxígeno
– > 3 MINUTOS
• Oxigenoterapia durante el traslado
2- ESTADO DEL PACIENTE
– Trasladar a paciente anestesiado
• Respiración artificial, precisa sistemas manuales, como el
Ambú, o respiradores
• Mantener la anestesia durante el traslado.
3. URPA
3.2. Ingreso en URPA
• Oxigenoterapia y monitorización.
• Conecta al respirador
• Transmisión de información.
• Valoración al ingreso.
3. URPA
3.2. Ingreso en URPA
Valoración al ingreso en URPA
Grado de dolor (VAS).
0 = Ausencia de dolor.
10 = Máximo dolor imaginable.
Estado psíquico.
Normal (N). Depresivo (Dep). Ansioso (An). Eufórico (E).
Agitado (A). Agresivo (Agr). Delirante (Del). Desorientado (Des).
En anestesia locorregional
Recuperación motilidad: Completa (2). Parcial (1). Nula (0).
Recuperación sensibilidad: Completa (2). Parcial (1). Nula (0).
Escala de Aldrete
3. URPA
ESCALA DE ALDRETE
Consciencia.
2. Despierto. Alerta. Orientado
1.Dormido. Despierta con los estímulos.
0. No responde.
Ventilación y vía aérea.
2. Buena ventilación. Puede toser. Buena expansión torácica.
1. Respiración superficial. Tos débil. Expansión torácica limitada.
0. Obstrucción de vía aérea. Olvido respiratorio. Apnea.
Hemodinámica.
2. Presión arterial 20% valor habitual preoperatorio.
1. Presión arterial 20% - 50% valor habitual preoperatorio.
0. Presión arterial 50% valor habitual preoperatorio.
Actividad.
2. Mueve todas las extremidades (voluntariamente o a una orden).
1. Mueve dos extremidades (voluntariamente o a una orden).
0. No movimientos.
Coloración. Un criterio de alta es una puntuación de 9
2. Normal. o 10 en dicha escala.
1. Palidez.
0. Cianosis.
3. URPA
3.3. Alta de URPA
1. Alta a planta de hospitalización.
• Puntuación escala de Aldrete > 9 a 10.
• Dolor escala VAS (0 a 10).
– ausencia de dolor o dolor leve.
• El estado psíquico debe ser normal
• Constantes: FC, FR, SpO2 (> 95%)
• Hipotermia no trasladaremos al paciente
• Hipertermia registraremos la temperatura al alta
• Sangrado que pueda conducir a hipovolemia
• Anestesia raquídea: recuperación motilidad y sensibilidad
3. URPA
3.3. Alta de URPA
2. Alta a domicilio (cirugía ambulatoria)
– Los criterios son más estrictos.
– La recuperación de la anestesia debe ser completa.
– Ausencia de náuseas, vómitos o retención de orina.
– El dolor debe estar controlado.
– Debe ser capaz de vestirse y deambular, solo o con ayuda
de un acompañante.
– No debe presentar hemorragia.
FIN
