Revista Cubana de Salud Pública.
2020;46(2):e2193
Artículo especial
Análisis del sistema de salud cubano y del modelo atención primaria
orientada a la comunidad
Analysis of the Cuban Health System and the Model of Community-Oriented
Primary Care
José Luis Di Fabio1* https://orcid.org/0000-0002-1187-7110
Rosa Gofin2 https://orcid.org/0000-0001-6320-1596
Jaime Gofin2 https://orcid.org/0000-0001-8527-4593
1
Consultor independiente internacional. Washington, DC, EE UU.
2
School of Public Health and Community Medicine of the Hadassah Medical Organization
and the Hebrew University of Jerusalem. Jerusalén, Israel.
RESUMEN
La integración del cuidado de la salud individual con el de la población a través de la salud
pública se ha podido llevar a cabo de forma efectiva a partir del modelo de la atención
primaria orientada a la comunidad. En Cuba, la atención primaria es la base del sistema
nacional de salud, con acceso universal y cuidado de los individuos, sus familias y la
comunidad. El sistema nacional de salud y la atención primaria orientada a la comunidad
contribuyen a la mejora de la salud y a la disminución de desigualdades en salud e
iniquidades en la provisión de servicios. Este artículo presenta su descripción y análisis.
Palabras clave: sistema nacional de salud; Cuba; atención primaria orientada a la
comunidad; accesibilidad universal; desigualdades; iniquidades.
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ABSTRACT
Individual healthcare integrated with population healthcare through public health has been
effective and possible through the model of community-oriented primary care. In Cuba,
primary healthcare is the supporting structure of the national health system, including
universal coverage and the care for individuals, their families, and the community. The
national health system and community-oriented primary care contribute with health
improvement and the decrease in health inequalities and in inequities of provided care. This
article presents their comprehensive description and analysis.
Keywords: national health system; Cuba; community-oriented primary care; universal
accessibility; inequalities; inequities.
Recibido: 11/09/2019
Aceptado: 15/10/2019
Introducción
En el año 2018 la atención primaria (AP) fue redefinida por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) como un enfoque de salud de toda la sociedad que apunta a asegurar el más
alto nivel y una distribución igualitaria de salud y bienestar dirigido a las necesidades de
individuos y comunidades, a través del continuum desde la promoción al tratamiento,
rehabilitación y cuidados paliativos.(1)
La salud comunitaria es la expresión colectiva de la salud de individuos y grupos en una
comunidad definida, que, a su vez, está determinada por la interacción de las características
personales, familiares, del entorno social, cultural y físico, así como por los servicios de
salud y la influencia de factores sociales, políticos y de globalización. Los valores intrínsecos
en esta definición son los de inclusión social, equidad, derechos humanos y justicia social.(2)
Es así que la salud tanto individual como comunitaria está determinada por una serie de
factores de los cuales el servicio de salud es uno de ellos. Estos servicios contribuyen, en un
cierto porcentaje no mayoritario, al estado de salud cuando se tienen en cuenta otros
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determinantes como conductas saludables, genética y biología, los factores sociales y del
ambiente.(3)
La AP es el primer contacto de los individuos con los servicios de salud y en su evolución
ha transitado de ser plenamente curativa, basada en la demanda, a incluir entre sus funciones
la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la rehabilitación. Significa que
la AP transitó de una atención enmarcada en la enfermedad a una atención centrada en la
persona. A pesar de que estos cambios no ocurrieron de forma homogénea a nivel global, se
evidencia un progreso adicional de la AP a partir de su integración con la salud pública (SP),
o sea, redimensiona sus acciones desde lo individual a lo poblacional.(4) De esta manera, se
aborda la salud a través de un cuidado integral que considera la salud de los individuos y la
de la comunidad a partir de sus determinantes. Uno de los modelos que ejecuta de forma
efectiva esta integración es la atención primaria orientada a la comunidad (APOC).(5)
En la Región de las Américas varios países han implementado políticas y programas
enfocados en la atención primaria de salud (APS). Cuba se encuentra dentro de este grupo
con un sistema nacional de salud (SNS) de acceso universal, centrado en los individuos, sus
familias y la comunidad y responde a las necesidades de salud y sus determinantes.(6) Lo
que denota que las características del SNS y la APOC tienen un valor intrínseco que merita
su estudio y divulgación.
El propósito de este artículo es presentar de manera conjunta una descripción y análisis del
modelo cubano de atención, su organización y capacitación junto a la del modelo APOC, e
intenta mostrar sus similitudes y diferencias. Esto permitirá ver la factibilidad de adoptar y
adaptar elementos de ambos modelos en la construcción de sistemas de salud basados en la
APS, a la vez que se demuestra que el sistema de salud cubano ya tiene incluido en su política
asistencial principios de la atención primaria orientada a la comunidad y su aplicación.
Modelo de atención de salud de Cuba
Después del triunfo de la Revolución en 1959, el SNS cubano se ha caracterizado por
principios que incluyen: “el carácter estatal y social de la medicina, accesibilidad y gratuidad
de los servicios, orientación preventiva, aplicación de los adelantos de la ciencia y la técnica,
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participación de la comunidad e intersectorialidad, centralización normativa y
descentralización ejecutiva y la colaboración internacional”.(7)
Para lograr un sistema de atención de salud universal basado en estos principios fue necesario
extender los servicios de salud a las áreas rurales, desarrollar una red de APS a nivel nacional
y capacitar rápidamente suficientes médicos y trabajadores de la salud.(8) Se creó un sistema
de policlínicos “integrales” basados en la comunidad, que brindaban AP, servicios
especializados, exámenes de laboratorio, promoción de salud, prevención de enfermedades,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de discapacitados. En sus inicios cada policlínico
atendía a una población de 45 000 personas, que en la década del setenta se redujo a 30 000
y 25 000 personas.
De esta manera la APS se transformó en el objetivo principal del SNS y para ello se reformó
el plan de estudios de medicina con el interés de graduar un médico general capaz de asumir
la AP de la población. En 1984 se lanzó el Programa del médico y enfermera de la familia
(MEF)(9) para mejorar el estado de salud de la población con acciones integrales dirigidas al
individuo, la familia, la comunidad y el ambiente, teniendo en cuenta las características
inherentes de la APS. Dentro de sus objetivos específicos se destacan: promover acciones
para la participación comunitaria, la intersectorialidad y la integración social de individuos,
familia y comunidad; prevención de riesgos y enfermedades en la población; llevar a cabo
acciones integrales especialmente a nivel escolar y ocupacional; garantizar el diagnóstico
precoz y la atención dispensarizada a través de los métodos clínicos, epidemiológicos y
sociales; desarrollar la rehabilitación en la comunidad a los que están en riesgo de
discapacidad o ya discapacitados; contribuir a la formación de trabajadores de la salud sobre
la base de conceptos éticos y humanistas conjuntamente con una alta preparación científica;
desarrollar investigaciones a partir de los problemas de salud de la comunidad.
Se estableció una red nacional de clínicas de medicina familiar en el vecindario-consultorios,
con un médico y una enfermera, los que abarcaban de 120 a 150 familias (alrededor de 500
a 800 personas). Los policlínicos y los hospitales rurales agregaron a sus funciones la
atención de 20 a 40 consultorios, proporcionando referencias a especialistas, servicios de
laboratorio y de diagnóstico y apoyo para su organización. Los procesos de actualización y
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transformaciones del sistema de salud han ido cambiando con el tiempo, así como el número
de personas atendidas por cada consultorio.(7,10)
Entre 15 y 20 consultorios componen un Grupo Básico de Trabajo (GBT), que además del médico y
la enfermera de la familia, participan especialistas en medicina interna, pediatría, ginecología y
obstetricia, un psicólogo, un estomatólogo, una supervisora de enfermería, una trabajadora social, un
estadístico y un técnico en higiene y epidemiología. Los GBT constituyen la instancia de coordinación
del consultorio con el policlínico, retroalimentando a los MEF y suministrando los servicios de
complementación a la asistencia médica e interconsultas con especialidades médicas y quirúrgicas.(11)
A su vez, los policlínicos fueron incorporando tecnología médica (equipos de ultrasonido,
endoscopía y de optometría) lo que permitió mejorar la calidad en la atención primaria y
puso a disposición de la población local tecnologías a las que solo podría acceder en el
segundo nivel de atención.
Una actividad clave del médico y enfermera de familia y del GBT es la dispensarización de
su población asignada. Este proceso consiste en el diagnóstico del estado de salud de todas
las personas en una comunidad determinada y su registro de acuerdo a grupos dispensariales
(sanos, con riesgo, enfermos y discapacitados) para luego definir y planificar las
intervenciones y seguimientos correspondientes para mejorar su estado de salud,(12) con un
enfoque multidisciplinario, participación comunitaria e intersectorialidad.(11,13)
Esta atención se dirige a las personas, a la familia y a la comunidad en los ámbitos de su vida
diaria y está considerada como integral en la gestión de programas de promoción de salud y
prevención de enfermedades como son: saneamiento, inmunizaciones, control de
enfermedades crónicas(9) y el control y lucha antivectorial.(14) Estas acciones intersectoriales
han contribuido a que Cuba alcance indicadores de salud relevantes a nivel mundial.(15)
La isla tiene alrededor de 10 869 consultorios, 449 policlínicos y 785 GBT. La asistencia
médica se complementa con la red de hospitales, institutos de investigación, servicios
estomatológicos, hogares maternos, hogares de ancianos y casas de abuelos. Hay más de 30
mil médicos de la familia que trabajan en estos consultorios, policlínicos y hospitales
rurales(16) cubriendo el 100 % de la población desde el año 2000.(9)
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El SNS ha desarrollado desde el año 2010, a pesar de los cambios sociodemográficos y las
realidades económicas, un proceso de perfeccionamiento y transformaciones necesarias para
proveer servicios según las características de las áreas de salud, con el fin de aumentar su
eficiencia y sostenibilidad.(10) Las transformaciones se caracterizan por tres elementos
principales: la reorganización, la compactación y la regionalización de los servicios de salud.
Estas transformaciones deberán estar apoyadas por un fortalecimiento de los sistemas de
información que vayan midiendo el impacto alcanzado y sean capaces de dar alerta en caso
de que no se logren las metas establecidas.
Atención primaria orientada a la comunidad (APOC)
En las décadas de los años 1940 y 1950 se desarrolló una experiencia pionera de servicios
de salud en Pholela, un área rural de Kwazulu-Natal en Sudáfrica basada en lo que entonces
se denominaba “Practica de medicina social”.(17) Dos médicos de familia, Sidney y Emily
Kark, desarrollaron la prestación de servicios de salud integrando la atención clínica
individual con la atención a la comunidad. Sus autores no solo tuvieron en cuenta el cuidado
del paciente y la promoción de la salud de las personas, también ejecutaron programas que
permitieron mejorar el estado de salud de la población en su totalidad, a la vez que
contribuyeron al desarrollo de la comunidad. Esta forma innovadora de prestación de
servicios ha sido identificada como precursora de la Declaración de Alma Ata por
reconocidos profesionales de la salud en prestigiosas revistas internacionales.(18,19,20)
En 1974, Kark describió la medicina comunitaria y la APS como una “práctica unificada”(21)
que luego denominó Community Oriented Primary Care (COPC),(22) que se conoce en la
literatura iberoamericana como atención primaria orientada a la comunidad.(23) A diferencia
de los sistemas de AP, que suelen ser fragmentarios y que responden solo a la demanda,
predominantemente curativa, la APOC es una práctica integral curativa y preventiva de
atención a individuos enfermos, de riesgo, saludables y a la comunidad como un todo. Esta
práctica se basa en una apreciación epidemiológica de las necesidades de salud de la
población en la prestación de atención por parte de un equipo multidisciplinario que provee
los servicios a una comunidad definida. Asimismo, se basa en la integración planificada de
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AP y SP, en la participación progresiva de la comunidad y en la coordinación con todos los
sectores de servicios que la atienden.(2)
APOC se distingue de otros servicios de AP por su marco conceptual. Esto ha sido
identificado en una revisión sistemática de 114 artículos llevado a cabo por el Canada Health
Services Research Foundation sobre el tema “Colaboración entre Atención Primaria de la
Salud y Salud Publica”. Los autores concluyeron que “la mayoría de los artículos no
identificaron un marco teórico con la excepción notable de APOC […]”. (24) De esa manera
la integración del marco conceptual y la metodología de APOC facilitan y promueven el
desarrollo comunitario(25) lo que contribuye al logro de la cobertura sanitaria universal, uno
de los elementos básicos de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).(26)
El modelo ha mostrado efectividad en el mejoramiento de la salud y en la organización de
los servicios en diversos sistemas de salud, y ha obtenido resultados positivos en respuesta
a las necesidades de salud de la población. Los programas de intervención revelan una
disminución de la prevalencia de enfermedades infecciosas y enfermedades crónicas,
cambios positivos de factores de comportamiento, promoción de crecimiento y desarrollo,
disminución de hospitalizaciones, mejora del trabajo en equipo de salud y disminución de
inequidades en la población.(2)
Se debe resaltar la experiencia que tiene España en la aplicación del modelo APOC, el que
se realiza en numerosos servicios de AP, unido a la ejecución de programas para la
capacitación de los profesionales de este primer nivel de atención.(27) Las autoridades del
Sistema de Salud de Catalunya planifican un proyecto a nivel de la región en el que el eje
principal es APOC integrada a servicios de salud pública. Esta opción está apoyada por las
Áreas Básicas de Salud a nivel territorial y el predominio de médicos de familia en los
servicios de atención primaria.(28)
Principios y proceso de APOC
La atención primaria orientada a la comunidad se basa en:
− el servicio de salud que provee atención a toda una población definida
(geográficamente, miembros de un seguro de salud, escuela u otros);
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− la atención basada en las necesidades de salud identificadas a nivel poblacional;
− un proceso de priorización de los problemas de salud de la comunidad por el servicio
de salud y la propia comunidad;
− intervenciones a nivel individual y comunitario que cubren todas las etapas de la
secuencia salud-enfermedad desde la condición de salud priorizada;
− participación de la comunidad.(2)
Los cuatro primeros principios requieren la aceptación e implementación del equipo de
atención primaria (EAP), mientras que la participación de la comunidad queda a su decisión.
En este sentido, la forma y el grado de implicación de la comunidad en el proceso APOC
dependerá de las características culturales y sociales de la población y de las características
organizativas y motivacionales del equipo de salud. El EAP debe considerar que esta
participación es fundamental, por lo que debe promoverla y ajustarla a las características
específicas de la comunidad, enfatizando que en APOC se trabaja “con” la comunidad y no
solo “en” la comunidad.
El EAP está formado por médicos y enfermeras como equipo nuclear, con la colaboración
de otros trabajadores de la salud de acuerdo a las necesidades y los recursos disponibles. Por
ejemplo, promotores de salud, especialistas en salud mental y del comportamiento,
trabajadores sociales dentro del servicio o a través de otros sectores de la comunidad, con el
apoyo de epidemiólogos y estadísticos para abordar el aspecto poblacional de la práctica.
Para desarrollar la atención primaria orientada a la comunidad se requiere:
− definir y caracterizar la comunidad atendida por el servicio de salud respecto a los
problemas de salud y sus determinantes, recursos y activos,
− a partir de lo anterior, seleccionar un problema de salud prioritario en cuanto a su
frecuencia, severidad, recursos existentes, costos y otras características relevantes
para el servicio y la comunidad,
− estudiar a nivel poblacional el problema de salud elegido, para determinar la línea
base con respecto al estado de salud y sus determinantes y que permita
posteriormente la evaluación de los cambios ,
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− planificar y ejecutar la intervención,
− evaluar los procesos y resultados del programa y
− reexaminar el programa de intervención para analizar si es necesario continuarlo,
estudiar su sostenibilidad y si se debe seleccionar una nueva condición de salud
prioritaria para ser programada (Fig. 1).
Fig. 1 - El proceso de APOC.(2)
La atención primaria orientada a la comunidad ha sido aplicada en varios países del mundo
en poblaciones rurales y urbanas, entre refugiados y otros tipos de poblaciones,(2) en general
a nivel local o regional. Un ejemplo de ello es el modelo aplicado en Catalunya, que fue
iniciado en la base por los médicos de familia y la comunidad y luego lo adoptó el gobierno
regional como política de salud.(28)
El modelo cubano y la APOC
Si se tiene en cuenta que uno de los requisitos esenciales para desarrollar la APOC es el
acceso universal a los servicios de salud y esta es la base de los servicios de salud cubanos,
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es factible entonces realizar un análisis desde su organización y práctica en relación a la
atención primaria orientada a la comunidad.
Provisión de servicios de salud a una población definida
Como parte de la organización del sistema de salud cubano se presta la atención primaria en
los consultorios del médico de la familia y en los policlínicos, los que ofrecen servicios de
salud a la población de un área geográfica. Esta atención focalizada facilita el trabajo de los
equipos de salud y beneficia a los habitantes que reciben la atención desde su lugar de
residencia. Esto provee también la definición del denominador para medir tasas de las
condiciones de salud y luego para la evaluación de los programas.
En los orígenes de la APOC, en Pholela, la definición geográfica fue un aspecto esencial,
como así también ocurrió en el desarrollo de APOC en la zona urbana de Jerusalén.(2) Unido
a los cambios de los sistemas de salud de cada país, en correspondencia a su realidad, han
surgido diversas definiciones de población. De esta manera, por ejemplo, los miembros de
un seguro de salud se consideran una población en la que se ofrece atención primaria
orientada a la comunidad. A su vez, también se puede aplicar este tipo de atención primaria
en escuelas, centros de trabajo, grupos de refugiados, los que se considerarían como
poblaciones definidas porque tienen características comunes o una base geográfica
común.(29)
Caracterización de la población servida, diagnóstico de salud
comunitaria y procesos de priorización
En Cuba, la dispensarización es la fuente para la obtención de datos de salud de la población,
manejado por el médico de familia y consolidado en el área de salud. Esto permite hacer el
seguimiento al individuo, a su familia y a la comunidad. A nivel de los GBT se realizan los
análisis de la situación de salud donde se identifican los riesgos a nivel comunitario, familiar
e individual y se explican los daños y problemas de salud de la población. En este análisis
se incluyen los componentes socio-históricos, culturales y socio-demográficos de la
población, la que participa en la definición de prioridades y en la creación de estrategias.
para la solución de problemas identificados.
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La APOC se caracteriza por integrar los datos que existen de la población con encuestas
específicas sobre la salud. Esto se debe a que los datos pueden estar desactualizados, no tener
una misma definición o no entrar en los límites geográficos establecidos. De ahí que se
requiera su integración para poder identificar los determinantes de salud y las necesidades
de salud de la población. El proceso de priorización es necesario para desarrollar los
programas relevantes para la población diana y para asegurar un uso eficiente de los recursos
humanos, sociales y económicos. En la APOC se involucran los profesionales de la salud y
la población y se tienen en cuenta los problemas de salud identificados por ambos sectores
de acuerdo a un proceso sistemático en el que se analiza la frecuencia, severidad, recursos
existentes y otras características determinadas por los participantes en el proceso.
Programas de salud comunitaria
Los programas de salud comunitaria están integrados al servicio de salud y lo desarrollan el
equipo de salud local en cooperación con otros sectores y la comunidad. Por lo que se
realizan en adición a la demanda diaria de consulta, de manera que la atención se amplifica
del cuidado individual a el cuidado de la comunidad.
En Cuba varias acciones de salud se realizan a nivel de la comunidad de conjunto con los
actores ministeriales a través de las organizaciones de masas como las brigadas sanitarias de
la Federación de Mujeres Cubanas (FMC) o los Comités de Defensa de la Revolución
(CDR). La comunidad participa activamente en la realización de tareas colectivas de
saneamiento, vacunación y promoción de salud entre otras.(12)
En la APOC los programas de salud se dirigen a toda la población, es decir a personas sanas,
en riesgo y aquellos que padecen la enfermedad. Se hacen a través de actividades que cubren
la historia natural de la enfermedad: prevención, promoción de salud, actividades
sistemáticas para las personas en riesgo y tratamiento y rehabilitación de los enfermos. De
esta manera es posible actuar no solo sobre la enfermedad, también se puede trabajar sobre
sus determinantes identificados a nivel de la población diana. El éxito de estos programas es
analizado a través de la vigilancia de salud y la evaluación de los procesos del programa y
los cambios logrados en el estado de salud. Estas tareas permiten identificar actividades que
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necesitan ser modificadas o discontinuadas, así como si se han logrado los objetivos
establecidos por el programa.
Capacitación
Los integrantes del equipo de salud además de estar preparados en el cuidado clínico
individual deben ser entrenados en SP, ya que es fundamental para poder entender y atender
las necesidades poblacionales. Durante los estudios de enfermería y medicina, la SP puede
formar parte del plan de estudios, pero no siempre es valorada en su alcance y profundidad
por los estudiantes o por los docentes. El conocimiento y las habilidades necesarias que
determinarán las competencias del profesional de salud para ejercer medicina comunitaria
pueden adquirirse a través de la practica en el terreno. La presencia de expertos en salud
pública, epidemiologia, estadística y en ciencias del comportamiento a nivel central o
regional son el soporte de los equipos en la AP y, a su vez, pueden apoyar su capacitación.
La educación médica en Cuba se ha ido alineando a las reformas realizadas a su sistema de
salud.(30,31,32) Un cambio importante ocurrió en el año 1976, cuando la formación de los
recursos humanos en salud fue transferida de los Ministerios de Educación y de Educación
Superior al Ministerio de Salud Pública (Minsap). Esta decisión faculta al Minsap a
planificar y prever las necesidades de personal sanitario teniendo en cuenta las necesidades
de recursos humanos, los cambios demográficos y del propio SNS, sin descuidar el índice
de eficiencia para cada una de las carreras.(33) En el año 2004, el Minsap identificó que era
menester formar más médicos en la AP para Cuba y para apoyar a la cooperación médica
internacional. Lo que determinó que la formación se hiciera en un entorno de APS, en los
policlínicos acreditados para estos propósitos y en los consultorios del médico y la enfermera
de la familia.(34)
La capacitación en APOC se realiza en facultades de medicina y escuelas de salud pública y
a través de cursos virtuales.(35) Los profesionales que ya están ejerciendo la APOC reciben
educación continua en sus lugares de práctica y de esta manera actualizan sus conocimientos
en los aspectos clínicos, en los relacionados con la salud poblacional y en las ciencias del
comportamiento. El ejemplo de Catalunya atestigua el valor que tienen los talleres en la
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APOC para médicos de familia y otros profesionales de la salud, al convertirse en el motor
impulsor del desarrollo de esta práctica en la región.(28)
Consideraciones finales
El servicio de salud con accesibilidad universal, ya sea por su localización en la misma
comunidad o por la inexistencia de barreras económicas o de otro tipo, es la base de un
servicio que apunta a la disminución de las desigualdades en salud y las iniquidades en la
prestación de servicios. El cuidado centrado en la persona y no en la enfermedad es
fundamental para la atención de la salud, además, cuando este incluye la salud de la
comunidad significa que se ha dado un paso lógico para alcanzar el desarrollo de la atención
primaria.
Se puede plantear que el servicio de salud cubano ya tiene incluido elementos del marco
conceptual de la APOC, debido a sus características y a su enfoque en la prestación de los
servicios de la atención primaria. Lo que constituye una adaptación de las prácticas de este
modelo de atención primaria a la realidad política y al servicio de salud cubanos.
Si bien el sistema cubano de cobertura universal y las características políticas del país no
tienen paralelos en otros países, su modelo de aplicación de la APOC puede ser una práctica
que contribuya a la mejora de la salud de la comunidad, a la disminución de desigualdades
e inequidades en salud durante la provisión de servicios.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existen conflicto de intereses.
Contribuciones de los autores
José Luis Di Fabio, Rosa Gofin y Jaime Gofin diseñaron el contenido del artículo y
contribuyeron a la búsqueda y revisión de la literatura y a su redacción.
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