CONCEPTUALIZACION DEL CASO CLINICO

● LISTA DE PROBLEMAS
Lista exhaustiva de las dificultades del paciente, puesta en términos conductuales concretos.
La lista de problemas debe ser abarcativa e incluir cualquier dificultad que el paciente esté teniendo en
cualquiera de los siguientes dominios: síntomas psicológicos/psiquiátricos, interpersonal, ocupacional,
médico, financiero, doméstico, legal y ocio.
● DX PRESUNTIVO SEGÚN EL DSM
Puede conducir a algunas hipótesis iniciales de la formulación y puede dar alguna información sobre
intervenciones útiles de tratamiento.
● PERFIL COGNITIVO
PA: pensamientos espontáneos, habituales y objetivos. Organizan las reacciones emocionales y
comportamentales de una persona ante situaciones específicas y generalmente pasan desapercibidos, a
menos que se le enseñe a la persona a registrarlos.
CI: reglas y actitudes derivadas de las creencias nucleares y representan los modos de afrontar a estas
últimas.
CN: son supuestos y creencias básicas sobre uno mismo o el mundo externo.
Factores predisponentes
Vulnerabilidad específica
Sociotrópica: tendencia a valorar la cercanía, aceptación, dependencia y el compartir.
Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla a partir de temas sociotrópicos son más propensas a
deprimirse cuando están frente a situaciones de este tipo, como pueden ser situaciones de desprecio o
rechazo social. (Separación, ruptura de relación)
Autonómica: tendencia a valorar la independencia, movilidad, cambio y los logros. Quienes hayan
desarrollado esquemas en relación a temas de autonomía serán más propensos a caer depresivos cuando
enfrentan situaciones de fracaso. (Pérdida del trabajo)
Genética.
Factores desencadenantes
Factores activantes
Factores de mantenimiento
Déficits en las habilidades sociales
Habilidades sociales: conjunto de habilidades conductuales que incluyen aspectos verbales (qué decir,
cómo decirlo, cuándo decirlo, cuánto tiempo se debe hablar, etc.) y aspectos no verbales (tono de voz,
volumen, postura corporal, expresión facial, distancia interpersonal, etc.).
Las habilidades sociales pueden fallar por varias razones:
• Déficit de adquisición. No conoce la habilidad social apropiada.
• Déficit de desempeño. Conoce las habilidades sociales apropiadas, pero se inhibe al desempeñarlas
debido a factores cognitivos o emocionales.
 • Déficit de fluidez. Conoce la habilidad social apropiada, pero tiene dificultad para instrumentarla
aceitada y naturalmente.
Procesos cognitivos esforzados
Son aquellos en los que la persona intenta pensar de cierta manera, o pensar (o no pensar) sobre ciertas
cosas. La persona trata de influir en sus pensamientos para superar el malestar.
Los procesos cognitivos esforzados desadaptados son aquellos que comienzan como esfuerzos para
sentirse mejor, pero que frecuentemente terminan siendo contraproducentes y empeorando las cosas.
1. Rumiación
Se caracteriza por la presencia de pensamientos negativos y por una tendencia a que esos pensamientos sean
perseverantes (el mismo subconjunto de pensamientos negativos se repite una y otra vez).
A medida que las personas rumian, se sienten peor, lo que a su vez provoca más rumiación, lo que resulta en una
espiral descendente.
La rumiación requiere que uno centre su atención en sus propios sentimientos y en la búsqueda mental de sus
causas y consecuencias. Como resultado, el individuo tiene menos recursos atencionales disponibles para
respuestas potencialmente más adaptables a su estado de ánimo negativo, como la solución de problemas
complejos u otras formas de afrontamiento centrado en el problema
La rumiación aumenta los pensamientos automáticos negativos, como creer que las cosas saldrán mal, así como
las creencias nucleares de que uno no tiene valor y es incompetente.
2. Preocupación
El proceso esforzado preocupación puede causar el mantenimiento a largo plazo de la ansiedad.
La preocupación causa un prolongado estado de ánimo ansioso y disfórico. Cuando las personas se preocupan,
experimentan mayor afecto negativo y signos prolongados de activación cardíaca. Hacen más interpretaciones
negativas, como esperar resultados negativos y se sienten más incapaces de afrontar esos resultados. También
tienen menos recursos atencionales disponibles para asignarlos a cuestiones no amenazadoras, importantes para
el funcionamiento cotidiano y menor funcionamiento ejecutivo, necesario para resolver problemas y tomar
decisiones
3. Supresión del pensamiento
Cuando intentamos suprimir un pensamiento, pueden suceder dos cosas:
1. el acto de supresión significa que buscamos intencionalmente un pensamiento distractor, pero también
controlamos automáticamente nuestros propios pensamientos para asegurarnos de que no estamos
pensando en el pensamiento prohibido. Esto puede causar un efecto de incremento inmediato por el
cual pensamos más en ello.
2. después de que terminamos de intentar activamente suprimir los pensamientos, experimentamos un
efecto rebote, en el que los pensamientos se vuelven más frecuentes durante un tiempo.
4. Compulsiones mentales
Respuestas mentales volitivas destinadas a tratar de neutralizar una amenaza potencial o hacer que la persona se
sienta mejor.
Las compulsiones mentales pueden hacer que las intrusiones se vuelvan más persistentes y temibles.
 ● HIPOTESIS DE TRABAJO
Debe identificar las estructuras cognitivas (creencias nucleares, creencias intermedias y pensamientos
automáticos), los acontecimientos y las situaciones que desencadenan estas creencias y una teoría clínica
de sus posibles orígenes.
La Hipótesis de Trabajo también describe las relaciones entre los problemas de la Lista de Problemas
● TRATAMIENTO
Objetivos
Modalidad
Frecuencia
Interconsulta
Técnicas

TECNICAS COMPORTAMENTALES
➔ Exposición:
Los pacientes se ponen en contacto con las señales que evocan sus emociones negativas deliberada y auto
controladamente. Deben permanecer en contacto con estas señales hasta que: a) su ansiedad disminuya
(habituación), y b) empiecen a comprender que las consecuencias esperadas no ocurren (desconfirmación).
Tipos de exposición:
● In vivo: los pacientes se ponen en contacto con señales en situaciones de la vida real
● Imágenes: los pacientes se ponen en contacto con las señales en su imaginación
● Virtual
Se prefiere la exposición en vivo pero la exposición en la imaginación es necesaria al tratar con señales internas,
pensamientos o recuerdos temidos.
Puesta en Práctica de la Exposición:
● Gradual: se utiliza más que la exposición masiva. Se debe establecer una jerarquía de estímulos temidos
en colaboración con el paciente para asegurar un acercamiento gradual🡪dirigirse desde la exposición en
imágenes hacia la exposición en vivo.
● Masiva

➔ Asignación Graduada de Tareas:

Se puede utilizar cuando un paciente se siente demasiado deprimido y desesperanzado o demasiado ansioso como
para comenzar una tarea compleja o demandante. La acción compleja se divide en componentes más pequeños
y se le pide al paciente que intente llevarlos a cabo de una manera secuencial.

➔ Modelado:
Dirigida a ayudar al paciente a encontrar modelos adecuados de la conducta que él quiere lograr. Puede ser
ejecutada por el terapeuta, aunque los modelos a menudo se encuentran en películas, el círculo de amigos, los
compañeros de trabajo o los compañeros de clase.
El modelado se utiliza durante el entrenamiento en habilidades o en los ejercicios de exposición.
Debe abandonarse lo antes posible para que el paciente aumente su sensación de autoeficacia.

➔ Resolución de Problemas:
Etapas:
a) definición del problema
b) establecimiento de objetivos
c) soluciones extraídas de una tormenta de ideas
d) evaluación de las soluciones posibles
e) selección de una solución
f) identificación de los pasos para poner en práctica la solución
g) ensayo cognitivo de la solución
h) puesta en práctica de la solución
i) evaluación del resultado.

➔ Entrenamiento en Habilidades Sociales:

El objetivo es ayudar al paciente a mejorar o a desarrollar habilidades para conocer a otra gente, mantener
conversaciones, desempeñarse de manera adecuada en situaciones sociales e iniciar relaciones de pareja.
Paso 1: consiste en la evaluación de los déficits del paciente.
Paso 2: el modelado, puede ser realizado por el terapeuta u observado en la vida real o en películas.
Cuando esto se completa, el terapeuta y el paciente escenifican las habilidades mediante un role-play.
Paso 3: el paciente pone en práctica las habilidades en situaciones de la vida real.

➔ Relajación:
La relajación muscular progresiva enseña al paciente una serie de ejercicios cada vez más breves diseñados para
condicionar una respuesta de relajación que puede evocarse en un breve periodo de tiempo (cuando ocurre la
situación que provoca ansiedad).
Es una habilidad para contrarrestar las respuestas fisiológicas de ansiedad
Requiere un tiempo de entrenamiento considerable. Es reemplazada por el entrenamiento en relajación
respiratoria que no demanda tanto tiempo.

➔ Relajación Respiratoria:
Los pacientes están acostumbrados a respirar llevando el aire hacia la parte superior del pecho, contrayendo el
abdomen al respirar, produciendo hiperventilación u otras dificultades.
En la respiración diafragmática, el diafragma en la base de los pulmones se dilata, empujando el abdomen hacia
fuera y haciendo ingresar el aire en la parte inferior de los pulmones. La idea es que el paciente respire de manera
rítmica de este modo durante un par de minutos y tome conciencia de la relajación asociada con la respiración.

➔ Visualización:
Combina elementos de relajación y de entrenamiento atencional.
Se le pide al paciente que se imagine a sí mismo en un lugar o situación que le resulte agradable y relajante (real
o imaginaria). Cuanto más intensa se torne la imagen, mayor será el impacto sobre las emociones y las respuestas
fisiológicas.

➔ Activación Comportamental:
El objetivo consiste en incrementar los comportamientos que conducen al paciente a obtener recompensas de
algún modo.
El incremento de las actividades agradables ayuda a elevar el estado de ánimo y a disminuir la rumiación. Esto
también ayuda a combatir la depresión y la evitación comportamental.
Consta de cuatro pasos:
(1) monitoreo de las actividades en cuanto a las sensaciones de dominio y agrado que conllevan
(2) desarrollo de una lista de actividades gratificantes
(3) planificación de las actividades
(4) realización de las actividades.
La realización de estas tareas generalmente suscita cogniciones disfuncionales

ESTRATEGIAS COGNITIVAS
El objetivo principal es incrementar la flexibilidad cognitiva.
Se ayuda a los pacientes a obtener un mejor conocimiento de sus pensamientos, reglas, actitudes y creencias. Esto
es un paso preliminar para desafiar las cogniciones, pero también para distanciarse de ellas mediante la simple
contemplación.
➔ Psicoeducación:
Brinda información objetiva correcta que puede estar a disposición del paciente para realizar tareas entre
sesiones.
El tipo de hipótesis que se genera depende también de la información disponible.

➔ Socialización del modelo cognitivo:

Se comparte la conceptualización con el paciente para que comprenda la importancia que tienen los factores
cognitivos en el trastorno.
Se le enseña al paciente la importancia de las creencias, de los pensamientos automáticos, de los sesgos cognitivos,
etc., para que comprendan la importancia de prestar atención a su cognición para modificar el problema actual.
La regla básica es que el paciente comprenda que no son los hechos los que nos afectan, sino el significado que
les atribuimos.

➔ Biblioterapia:
Se sugiere lecturas que brindan información adicional sobre estos temas.
Ventajas:
1. los pacientes están ansiosos al comienzo del tratamiento y esto interfiere con el recuerdo de la
información suministrada. Los libros o sitios web siempre pueden utilizarse como referencia,
especialmente cuando el terapeuta no está disponible.
 2. pedirle al paciente que lea algo entre sesiones es una tarea simple que le permite al terapeuta evaluar la
disposición del paciente para realizar tareas entre sesiones.
3. el paciente puede leer (o releer) partes difíciles y preguntarle al terapeuta en sesión lo que no entendió.
Las lecturas sugeridas tienen que ser precisas, actualizadas y escritas en un lenguaje simple.

➔ Monitoreo:
Monitoreo de las cogniciones, prestando atención a lo que pasa por sus mentes en los momentos en los que
experimentan las emociones desagradables que los traen a consulta.
El monitoreo y registro adecuado son esenciales y constituyen pasos previos para desafiar estas cogniciones.

➔ Cuestionamiento de las Cogniciones:

Una vez que aprenden a monitorear las cogniciones y a comprender su conexión con el estado de ánimo
experimentado se los alienta a evaluar estos pensamientos. Se anima a los pacientes a tratar sus cogniciones como
hipótesis, no como verdades.
Los pensamientos también se pueden cuestionar en cuanto a su utilidad (¿cuál es la ventaja o la desventaja de
pensar de esta manera?). Cuestionar la utilidad de un pensamiento implica la capacidad para distanciarse del
mismo.

➔ Registro Diario de Pensamientos:

Tiene un número de columnas en las que los pacientes deben anotar el contexto de una situación, el estado de
ánimo experimentado, las cogniciones que se activaron, el significado, las evidencias a favor y en contra de estas
cogniciones. Una vez completado el registro, los pacientes deben generar una cognición alternativa, equilibrada,
pueda explicar todas las evidencias recolectadas.

➔ Identificación de las Distorsiones Cognitivas:

Identificación y cuestionamiento de distorsiones cognitivas:
1. Sobreestimación de la probabilidad: predicción de un acontecimiento de baja probabilidad sin evidencia
que la apoye o ante la evidencia contradictoria
2. Catastrofismo: exagerar el significado de un hecho.
3. Personalización: culparse a sí mismo por hechos externos, o creer que hechos externos están de alguna
manera relacionados con usted.
4. Pensamiento todo o nada: el paciente ve una situación en categorías extremas.

5. Deberías: hacer "reglas" sobre cómo uno u otros deben comportarse y enojarse cuando no se cumplen,
incluso cuando no son reglas reconocidas por todo el mundo.
6. Lectura de la mente: inferir qué piensa o siente otro, sin suficiente evidencia
7. Razonamiento emocional: suponer que las emociones de uno reflejan cómo son realmente las cosas: “Si
lo siento, debe ser cierto”
8. Minimizar: minimizar la importancia de los hechos, o hacer afirmaciones "permisivas" irreales para uno
mismo.
9. Maximizar: el paciente maximiza los datos negativos para mantener su hipótesis.
 10. Inferencia arbitraria: el paciente extrae una conclusión en ausencia de datos o en presencia de datos que
la contradicen.
11. Abstracción Selectiva: el paciente selecciona un aspecto negativo de una situación y lo utiliza como el
único aspecto del cual extrae una conclusión global negativa
12. Generalización excesiva: el paciente extrae una regla general de un acontecimiento negativo aislado.
13. Adivinación del futuro: el paciente trata una predicción negativa como una cuestión de hecho.

➔ Diálogo Socrático
Es muy útil cuando el paciente mantiene con rigidez determinadas creencias, permitiéndole al terapeuta generar
disonancia cognitiva sin suscitar demasiada tensión en la relación terapéutica. El terapeuta sabe dónde subyace
la premisa falsa o la contradicción del argumento del paciente y formula preguntas dirigidas a detectar esta
contradicción, generando de este modo disonancia en la opinión que tiene el paciente acerca del asunto.
La percepción de la incongruencia discutida es una herramienta poderosa para el cambio psicológico.

➔ La Técnica de la Flecha Descendente (Descenso Vertical):

Se usa para descubrir las creencias nucleares.
El terapeuta enuncia el pensamiento del paciente y luego pregunta “¿y esto significa…?” animando al paciente a
identificar el significado implícito.
Si un paciente piensa “fracasaré en este examen”, el significado implícito puede ser “soy académicamente
incompetente”
Si un paciente piensa “no puedo soportar emociones fuertes”, el significado implícito puede ser “soy vulnerable”.

➔ Continuo Cognitivo:
Las evaluaciones en un continuo se utilizan para desafiar las formas de pensamiento extremas, todo-o-nada.
Si un paciente dice “esto es lo peor que me podría suceder”, el terapeuta le pedirá pensar en el mejor resultado
posible, luego reflexionar sobre el peor resultado posible y después intentará ubicar la experiencia en el continuo.

➔ Gráficos de Torta:
Se utiliza para cuestionar las ideas de culpa.
Se le pide al paciente que identifique todos los factores posibles que influyen en un resultado y que asigne un
porcentaje, incluyendo la propia intervención del paciente. Luego se realiza un gráfico de torta ubicando todos los
factores influyentes, conduciendo a un punto de vista más equilibrado.

➔ Intercambio de Roles durante la Discusión de las Cogniciones:

El terapeuta y el paciente pueden intercambiar sus roles durante la discusión de los pensamientos y creencias. El
terapeuta defiende la hipótesis del paciente y el paciente tiene que desafiar la cognición como si fuese el
terapeuta. Esto genera una actitud flexible hacia la cognición, facilitando el distanciamiento y ayudando al paciente
a actuar como si él no creyera en ella.
 ➔ Resúmenes en “Cápsula”:
Se le solicita al paciente que realice resúmenes muy sucintos de lo que se ha discutido durante la sesión, poniendo
un énfasis especial en las conclusiones que se han obtenido. Estos resúmenes deberían captar la nueva perspectiva
que ha sido discutida.

➔ Tarjetas de Consulta Rápida (Flash Cards):

Para poder acceder a la cognición funcional con más facilidad, los pacientes anotan en tarjetas las conclusiones
más importantes obtenidas en la terapia. Deben llevar estas tarjetas con ellos y mirarlas cuando enfrenten la
situación crítica. Leer la alternativa funcional a la cognición disfuncional aumenta las posibilidades de no activar el
patrón problemático habitual de emoción y conducta.

➔ Experimentos Comportamentales:
Los experimentos comportamentales son actividades experienciales planificadas, basadas en la experimentación
y en la observación, que son llevadas a cabo por los pacientes. Su diseño se deriva directamente de una
conceptualización cognitiva del problema, y su objetivo principal es obtener nueva información que puede ayudar
a:
a) poner a prueba la validez de las creencias existentes del paciente acerca de sí mismo, de los demás y del mundo;
b) construir y/o poner a prueba creencias nuevas, más adaptativas;
c) contribuir al desarrollo y verificación de la formulación cognitiva.
El objetivo de los experimentos comportamentales es dar lugar al cambio cognitivo de un modo que vuelva más
creíbles las nuevas perspectivas. Esto puede producirse debido al aprendizaje experimental, a la activación
emocional (facilitando el procesamiento emocional), a la codificación de las experiencias en el recuerdo de
maneras diferentes, la práctica de planes y conductas nuevas y al aprendizaje mediante la reflexión.
Hay dos tipos de experimentos:
a) experimentos activos: el paciente adopta un rol principal. Implican actuar de maneras diferentes
en contextos en los cuales se ha identificado una conducta problemática. Estos experimentos se
utilizan en situaciones de la vida real o en situaciones dramatizadas (role-plays) para poner a
prueba la validez de las cogniciones;
b) experimentos basados en la observación, el paciente observa, recolecta datos, pero no
interviene. Son especialmente útiles cuando el pensar sobre la acción directa provoca ansiedad
elevada o cuando se necesita más información antes de planificar un experimento activo.
El objetivo del experimento tiene que quedar muy claro para el paciente, debe quedar en claro cuál es la cognición
a ser evaluada, y se debe estimar el grado de en que el paciente cree en ella antes de realizar la experiencia.

TÉCNICAS VIVENCIALES
Las intervenciones cognitivo-comportamentales incluyen técnicas vivenciales originadas en otras formas de
terapia: role-plays, ejercicios de la silla vacía, psicodrama e imaginería.
Las técnicas en sí mismas no varían en el modo en que se aplican, sino en los objetivos que el terapeuta cognitivo
quiere alcanzar.
Son utilizados para poner a prueba hipótesis, para ayudar al paciente a sentir de manera diferente una creencia,
para desencadenar una emoción a fin de ayudar con su procesamiento, etc.
Fortalezas
Obstáculos

ESTRATEGIAS BÁSICAS DEL TRATAMIENTO DE DEPRESION

1. Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales
enseñar al paciente a identificar los pensamientos automáticos. Los depresivos tienden a percibirlos
como una fiel representación de la realidad.
Se explican los conceptos básicos de teoría y terapia cognitiva dándole a su vez material de lectura. Se da
como tarea el Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales
El terapeuta busca identificar los pensamientos automáticos negativos de su paciente, para ello puede
hacer preguntas sobre distintas situaciones pasadas que haya generado fuerte reacción emocional.
2. Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas
3. Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos
Se trabaja sobre la hipótesis de que estos pensamientos son ilógicos o inconsistentes con los hechos; o
autodestructivos en tanto no reportan ninguna ventaja.
Se enseña al paciente a preguntarse cuál es la evidencia que apoya su pensamiento; como también a que
se pregunten si existen formas alternativas de interpretar dicho evento.
4. Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables
Se enseña a modificar sus conclusiones en función de la evidencia disponibles y de la lógica.
5. Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos
El trabajo debe estar centrado en la modificación de las creencias básicas subyacentes que predisponen
al paciente hacia un pensamiento depresógeno. Se usa el mismo proceso que para el de la modificación
de los pensamientos automáticos.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
BECK Y FREEMAN, TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
1. EL ENFOQUE CC DE LOS TP
Los terapeutas cognitivos trabajan en la estructura sintomática (problemas manifiestos) y en los esquemas
subyacentes (estructuras inferidas).
La TC comparte con el PSA que en el tratamiento de los TP es más productivo identificar y modificar los problemas
nucleares, pero difieren en que para el PSA esas estructuras son inconscientes y no fácilmente accesibles para el
paciente. La terapia cognitiva considera que los productos en proceso son en gran medida conscientes y que con
un entrenamiento especial más procesos pueden resultar accesibles a la conciencia.
Los sentimientos y la conducta disfuncionales se deben a la función de ciertos esquemas que tienden a producir
sistemáticamente juicios tendenciosos y una tendencia a cometer errores en ciertos tipos de situaciones.
La premisa básica del modelo de la TC es que la fuente principal del afecto y la conducta disfuncionales reside en
la distorsión atributiva y no en la distorsión motivacional o de respuesta

Problemas de los pacientes con TP en la terapia:

● Suelen ser los más difíciles por el carácter prolongado de los problemas caracterológicos de los pacientes,
por el hecho de que generalmente evitan la psicoterapia y por su resistencia manifiesta al cambio o su
incapacidad para cambiar.
● Suponen más trabajo en cada sesión, mayor tiempo de terapia, mayor exigencia a las aptitudes (y la
paciencia) del terapeuta, y más energía por su parte.
● Estos pacientes recurren a la terapia no presentando como problema trastornos de personalidad, sino
quejas de depresión y ansiedad codificadas en el Eje I. El curso de la terapia es mucho más complicado
cuando existe una combinación de trastornos de los Ejes I y II.
● Ven los problemas en el trato con otras personas o en sus tareas como externos a ellos e independientes
de su propia conducta o percepción. Se describen como víctimas de los otros o del sistema. No se dan
cuenta de cómo llegaron a ser lo que son, de cómo contribuyen a crear sus propios problemas, ni
tampoco saben cómo cambiar (Suelen ser enviados por miembros de la familia o amigos que reconocen
una pauta disfuncional o están en el límite de lo que pueden hacer para tener bajo control a esos
individuos, o por el sistema judicial)
● En algunos casos, el paciente puede no estar dispuesto a cambiar porque lo que el terapeuta
conceptualiza como un trastorno del Eje II ha sido funcional para el sujeto a lo largo de muchas
situaciones vitales. Estas conductas pueden haber sido funcionales en el trabajo, pero con un gran coste
personal.
● Si en el momento de la admisión se identifican problemas del Eje II, quizás el paciente no esté dispuesto
a trabajar sobre el TP, sino que prefiere apuntar a los síntomas por los que fue derivado.
ES IMPORTANTE RECORDAR QUE SON LAS METAS DEL PACIENTE, Y NO LAS DE OTROS, LAS QUE ESTÁN EN EL
OBJETIVO INICIAL DEL TRATAMIENTO.
La eficacia de la terapia cognitiva depende del grado de acuerdo entre las expectativas del paciente acerca de las
metas terapéuticas y las del terapeuta. Son importantes la confianza mutua y el reconocimiento de los
requerimientos del paciente, pues forman parte del encuadre médico
La naturaleza cooperativa del proceso de establecer las metas es uno de los rasgos más importantes de la terapia
cognitiva
En la medida en que los esquemas del paciente son el agente y el objetivo del cambio terapéutico, el terapeuta
puede trabajar para desarrollar confianza en su guía y actuar tanto sobre los síntomas como sobre el esquema. Es
probable que el diagnóstico y la planificación precoces del tratamiento sean más eficaces

Signos heurísticos que pueden indicar la posibilidad de problemas del Eje II:
1. Un paciente o un conocido informa: “siempre ha hecho eso, desde que era un niño”, o bien el paciente
dice: “Siempre he sido así”.
2. El paciente no acepta el régimen terapéutico.
3. La terapia parece llegar a una interrupción súbita sin razón aparente. El clínico ayuda a los pacientes a
reducir los problemas de ansiedad o depresión, pero queda bloqueado en el trabajo terapéutico ulterior
por el trastorno de la personalidad.
4. Los pacientes no parecen tener la menor conciencia del efecto de su conducta sobre los demás, no ven
la conducta provocativa o disfuncional que pueden presentar ellos mismos.
5. Hay un problema que concierne a la motivación del paciente para el cambio. Esta dificultad es
especialmente real con aquellos que han sido enviados a la terapia por miembros de la familia o por un
tribunal. El paciente dice estar de acuerdo con la terapia y da importancia al cambio, pero en realidad
parece actuar como para evitarlo.
6. Los problemas de personalidad le parecen aceptables y naturales. Puede ver los problemas como si éstos
fuesen él mismo: “Así es como soy”

Las conductas disfuncionales pueden ser reforzadas por la sociedad (los maestros que alientan a un niño que es
“trabajador”, que “no hace barullo con los otros”, que “realmente trabaja con empeño y consigue las mejores
notas”).

Los esquemas coercitivos que el paciente sabe que son erróneos resultan difíciles de cambiar.
1. El problema puede deberse a la dificultad de las personas para realizar un “cambio de paradigma”,
renunciando a una hipótesis por otra menos familiar.
Se recomienda el uso terapéutico de ejemplos del error que produce un esquema para que pueda verse
cómo influye su efecto de distorsión sobre áreas de la vida del paciente y la explicación repetida de las
consecuencias de una alternativa no distorsionada.
2. La gente encuentra modos de adaptarse y de extraer beneficios a corto plazo con esquemas
fundamentalmente desviados que restringen o limitan su capacidad para enfrentarse a los desafíos de la
vida. Cuando los pacientes adaptan su vida para compensar sus ansiedades, deben cambiar de vida y
enfrentarse a esas ansiedades para cambiar ellos mismos.
 La terapia provoca ansiedad porque se le pide al individuo que vaya más allá del cambio de una cierta
conducta. Se le pide que renuncie a lo que es y a como se definió a sí mismo durante muchos años. El
reconocimiento de la ansiedad es crucial para el tratamiento exitoso del paciente con un TP

2. TEORIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

La evaluación de las exigencias de una situación desencadena una estrategia adaptativa (o inadaptada) y depende
de las creencias subyacentes pertinentes. Esas creencias están insertadas en esquemas, que seleccionan y
sintetizan los datos que ingresan.
La secuencia psicológica pasa de la evaluación a la activación afectiva y motivacional, y a la selección e
instrumentación de la estrategia pertinente.
Estos esquemas son las unidades fundamentales de la personalidad.
Los rasgos de la personalidad pueden conceptualizarse como expresiones abiertas de los esquemas
Al asignar significados a los acontecimientos, las estructuras cognitivas inician una reacción en cadena que termina
en las estrategias que se atribuyen a los rasgos de la personalidad.
Las pautas conductuales que adscribimos a los rasgos (honesto, tímido, sociable), representan estrategias
interpersonales desarrolladas a partir de la interacción entre las disposiciones innatas y las influencias
ambientales.
La activación de esquemas disfuncionales está en el núcleo de los trastornos del Eje I. Los esquemas más
idiosincrásicos, disfuncionales, desplazan a los más adaptativos, orientados a la realidad, en funciones tales como
el procesamiento de la información, el recuerdo y la previsión.
Las creencias disfuncionales y las estrategias mal adaptadas que se expresan en TP hacen a los individuos sensibles
a experiencias vitales que inciden en su vulnerabilidad cognitiva, basada en creencias extremas, rígidas e
imperativas.
Esas creencias disfuncionales se originan en la interacción de la predisposición genética del individuo con su
exposición a influencias indeseables de otras personas y a hechos traumáticos específicos.

LA EVOLUCION DE LAS ESTRATEGIAS INTERPERSONALES

Las estrategias de predación, competencia y sociabilidad que fueron útiles en entornos más primitivos ya no se
adecúan a la sociedad individualizada y tecnológica, con su propia organización cultural y social especializada.
Algunas de estas pautas se vuelven problemáticas en nuestra cultura actual porque obstaculizan el logro de las
metas personales o entran en conflicto con las normas grupales.
Una exageración de esas pautas lleva a un trastorno de la personalidad
La estrategia específica representativa de un trastorno particular se desprende lógicamente de esta actitud
característica.
TRASTORNO DE LA CREENCIAS CENTRALES CONDUCTA MANIFIESTA
PERSONALIDAD
Trastorno paranoide de la Las personas son adversarios Cautela
personalidad potenciales
 Trastorno Esquizoide de la Necesito mucho espacio Aislamiento
personalidad
Trastorno Esquizotípico de la ---------------------------------------- -----------------------------------------
personalidad
Trastorno Narcisista de la Soy especial Autoexaltación
personalidad
Trastorno Histriónico de la Necesito impresionarles Dramatismo
personalidad
Trastorno Antisocial de la Las personas están para Ataque
personalidad dominarlas
Trastorno Limite de la personalidad ----------------------------------------- -----------------------------------------
Trastorno dependiente de la Estoy desvalido Apego
personalidad
Trastorno evitativo de la Pueden hacerme daño Evitación
personalidad
Trastorno obsesivo compulsivo de Los errores son malos Perfeccionismo
la personalidad No debo equivocarme
El TLP y el trastorno esquizotípico no presentan un conjunto idiosincrásico de creencias y estrategias. En el TLP
puede haber una amplia variedad de creencias y pautas de conducta típicas que son características de toda la
gama de los TP. Este desorden se distingue por características que tienen más que ver con el “déficit del yo” que
con un contenido específico de creencias.
El desorden esquizotípico se caracteriza más por peculiaridades del pensamiento y no por un contenido
idiosincrásico.
La diversidad de dotación genética explica las diferencias individuales de personalidad. Diferentes genes se activan
y desactivan, creando cambios madurativos en la organización de la conducta y cambios madurativos en las pautas
del crecimiento físico. Las diferencias genéticas entre los individuos son responsables de determinar qué
experiencias tendrán y no tendrán las distintas personas en sus ambientes respectivos.

LA INTERACCIÓN ENTRE LO GENÉTICO Y LO INTERPERSONAL

Ciertos temperamentos y pautas conductuales relativamente estables ya están presentes desde el nacimiento. La
experiencia puede acentuar o atemperar esas tendencias. Entre las pautas innatas del individuo y las pautas de
otras personas significativas puede establecerse un ciclo continuo de refuerzo recíproco.
Los programas integrados cognitivo-afectivo-motivacionales son los que deciden la conducta del individuo y lo
hacen distinto de las otras personas.
Cuando los individuos tienen diferentes respuestas características, éstas reflejan diferencias estructurales
representadas en sus creencias o esquemas básicos.
Los esquemas inadaptados de los TP son suscitados por muchas o casi todas las situaciones, tienen un carácter
compulsivo y son menos fáciles de controlar o modificar que sus equivalentes en otras personas.
Toda situación que opera sobre el contenido de sus esquemas mal adaptados los activa, en vez de activar los más
adaptativos.
Sus actitudes y conductas disfuncionales presentan una generalización excesiva, son inflexibles, imperativas y
resistentes al cambio.

EL ORIGEN DE LAS CREENCIAS DISFUNCIONALES

Los individuos particularmente sensibles al rechazo, el abandono o la frustración suelen desarrollar miedos y
creencias intensas sobre el significado catastrófico de esos hechos.
Un paciente predispuesto por naturaleza a reaccionar en exceso a los rechazos más comunes de la niñez, puede
desarrollar una autoimagen negativa (“No merezco ser amado”). Esa imagen queda reforzada si el rechazo es muy
fuerte, reiterado, o se produce en un momento de particular vulnerabilidad. Con la repetición, la creencia se
estructura.

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y PERSONALIDAD

El modo de procesamiento de datos sobre sí mismo y sobre los demás esta influenciado por sus creencias y otros
componentes de su organización cognitiva.
Cuando existe algún tipo de trastorno la utilización de esos datos se vuelve sistemáticamente distorsionada de
manera disfuncional.
Caso Sue
Dx: trastorno de la personalidad por dependencia y por evitación
Escucha ruidos provenientes de la habitación donde su novio, Tom, estaba colgando cuadros
Los esquemas operan sobre los datos sensoriales dentro del contexto e integran todo en una pauta coherente
El pensamiento de Sue fue: “Tom está haciendo mucho ruido”. Cómo estaba predispuesta a sentir rechazo, su
procesamiento de la información adscribió un significado personalizado: “Tom está haciendo mucho ruido porque
está enojado conmigo”.
Un esquema sería la creencia de que “Si alguien cercano a mí hace ruido, significa que está enojado conmigo”. Es
un esquema condicional (“si... entonces...”), no un esquema básico (“No merezco que me amen”).
Por la fuerza de su creencia básica, Sue interpretaba lo mismo, siempre que alguien significativo para ella hiciera
ruido, por estar enojado o no.
Además, en la jerarquía de sus creencias ocupaba un lugar prominente la fórmula “Si está enojado, me rechazará”,
y, en un nivel más generalizado, “Si la gente me rechaza, me quedaré sola” y “Estar sola será devastador”.
Las creencias están organizadas en una jerarquía que les asigna en los niveles sucesivos significados cada vez más
complejos.
En el nivel más básico, Sue tiene la creencia de que no puede despertar amor y se manifiesta por la disposición a
asignar cierto significado sistemático a todo hecho importante, que toma una forma condicional: “Si los hombres
me rechazan, significa que no puedo ser amada”. Esta creencia se mantenía “a la expectativa” si la paciente no se
veía expuesta a una situación en la que podía sufrir el rechazo de un hombre.
Como el esquema de rechazo de Sue era hipervalente, se activaba con preferencia a otros esquemas, a los que
parecía inhibir.
Los procesos psicológicos de Sue no se detenían con la conclusión de que había sido rechazada. Siempre que se
activa un esquema de pérdida o amenaza personales, se produce la activación consiguiente de un “esquema
afectivo”; en el caso de Sue, ese esquema le producía una intensa tristeza.
La interpretación negativa de un hecho está vinculada a un afecto que es congruente con ella.
A través de procesos conscientes como el reconocimiento, la evaluación y la puesta a prueba de las
interpretaciones, las personas pueden modificar la actividad de las estructuras subyacentes y en algunos casos
cambiarlas sustancialmente.

ESQUEMAS (BECK)
Estructuras que integran y adscriben significado a los hechos.
Son reglas específicas que gobiernan el procesamiento de la información y la conducta
El contenido de los esquemas puede tener que ver con las relaciones personales (actitudes respecto de uno mismo
o los demás) o con categorías impersonales (los objetos inanimados).
Tienen cualidades estructurales:
● Amplitud: son reducidos, discretos o amplios
● Flexibilidad o rigidez: capacidad para la modificación
● Densidad: preeminencia relativa en la organización cognitiva
● Se los describe en función de su valencia o nivel de activación: su grado de activación en un momento
dado: latente o hipervalente
Cuando los esquemas son latentes, no participan en el procesamiento de la información
Cuando están activados, canalizan el procesamiento cognitivo desde las primeras etapas hasta las finales.
Cuando son hipervalente, esos esquemas idiosincrásicos desplazan y probablemente inhiben a otros que
podrían ser más adaptativos o apropiados en una situación dada.
La situación de un esquema en el continuo que va de lo activo (hipervalente o Valente) a lo inactivo (en
reposo o latente), y en el continuo que va de lo impermeable a lo modificable, son dos dimensiones
esenciales que el terapeuta usa al conceptualizar los problemas del paciente y desarrollar una estrategia
de tratamiento.
Los esquemas de los TP se asemejan a los activados en los síndromes clínicos, pero actúan con más continuidad
en el procesamiento de la información.
Ejemplo: En el TPD, el esquema “necesito ayuda” se activará siempre que surja una situación problemática
En las personas deprimidas sólo adquirirá relieve durante la depresión
En los TP los esquemas forman parte del procesamiento de la información normal.
Se pueden inferir a partir de la conducta o identificarlos en la entrevista y la anamnesis.
Los esquemas son difíciles de modificar, están firmemente fijados por elementos conductuales, cognitivos y
afectivos. La terapia debe adoptar un enfoque tripartito.
Diferentes tipos de esquemas tienen diferentes funciones.
● Los esquemas cognitivos tienen que ver con la abstracción, la interpretación y el recuerdo
Algunos subsistemas compuestos por esquemas cognitivos apuntan a la autoevaluación; otros, a la
evaluación de las otras personas.
 ● Los esquemas afectivos son responsables de la generación de sentimientos
● Los esquemas motivacionales se relacionan con los deseos
● Los esquemas instrumentales preparan para la acción
● Los esquemas de control están involucrados en la autoobservación y la inhibición o dirección de las
acciones.
Cuando ciertos esquemas son hipervalente, el umbral para la activación de los subesquemas es bajo: los pone en
marcha con facilidad un estímulo remoto o trivial.
Son también predominantes: desalojan con facilidad a esquemas más apropiados.

DE LA PERCEPCIÓN A LA CONDUCTA
Entre los componentes básicos de la personalidad hay secuencias de esquemas que operan en una progresión
lineal lógica.
La exposición a estímulos peligrosos activa el esquema de peligro que comienza a procesar la información.
Después se activan los esquemas afectivos, motivacional, de acción y de control.
La persona interpreta la situación como peligrosa (esquema cognitivo)→siente ansiedad (esquema
afectivo)→quiere alejarse (esquema motivacional)→se moviliza para huir (esquema de acción o instrumental). Si
juzga que la huida es contraproducente, puede inhibir ese impulso (esquema de control).

EL SISTEMA INTERNO DE CONTROL

Las personas no ceden a todo impulso
El sistema de control opera junto con el sistema de acción para modular, modificar o inhibir impulsos.
Se basa en creencias que son realistas o adaptativas.
Los impulsos constituyen los “quiero”, las creencias constituyen los “hacer” o “no hacer”
Ejemplo:
Está mal pegarle a alguien más débil o más grande que tú →No pegues
Debes respetar a las autoridades →Haz lo que se te dice
El sistema de control o regulador desempeña un papel crucial en el trastorno de la personalidad.
Funciones de control:
● Relacionadas con la autorregulación, dirigidas hacia adentro
Las comunicaciones internas consisten en la autoobservación, la autoevaluación y autopercepción, las
advertencias y las instrucciones dirigidas a uno mismo.
Cuando la autoobservación es exagerada o deficiente esos procesos se vuelven más visibles. Las personas
que se observan demasiado tienden a ser inhibidas mientras que una inhibición escasa facilita la
impulsividad.
La autopercepción representa la observación de sí mismo
La autoevaluación implica formular juicios sobre el propio valor: bueno-malo, digno-indigno, amable-
rechazable. Las autoevaluaciones negativas son visibles en la depresión, pero pueden operar de manera
más sutil en la mayoría de los TP
 En el funcionamiento normal, este sistema de autoevaluaciones y auto estimaciones actúa más o menos
automáticamente.
Las autoevaluaciones y auto instrucciones parecen derivar de estructuras más profundas: los
autoconceptos o autoesquemas. Los autoconceptos exageradamente negativos (o positivos) pueden ser
los factores que llevan a alguien, de tener un tipo de personalidad a tener un TP
Las personas desarrollan reglas que proporcionan el sustrato de las autoevaluaciones y auto
instrucciones.
Ejemplo
Una mujer que tiene la regla: “Siempre debes realizar un trabajo perfecto” quizás esté evaluando
continuamente su comportamiento, elogiándose por alcanzar una meta o criticándose por no haberlo
hecho. Como esta regla es rígida, esa mujer no puede actuar en concordancia con una regla práctica más
flexible: “Lo importante es hacer el trabajo, aunque no esté perfecto”.
● Involucradas en la relación con el ambiente externo, el entorno social.
También se desarrollan reglas para la conducta interpersonal: los “hacer” y “no hacer” pueden conducir
a una acentuada inhibición social, como en las personalidades evitativas. A estas personas les creará
ansiedad incluso el pensamiento fantasioso de violar una regla como “No te arriesgues”.

LOS CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD

La discapacidad cognitiva reposa en la pérdida temporal de acceso a los modos racionales de cognición mediante
los cuales ponemos a prueba nuestras conclusiones.
La terapia cognitiva apunta explícitamente a reactivar el sistema de la prueba de realidad. El terapeuta sirve al
paciente como verificador auxiliar del valor de realidad de las creencias.
Muchas de las creencias básicas que encontramos en los TP se vuelven evidentes cuando el paciente desarrolla
un trastorno por ansiedad generalizada o una depresión mayor.
La creencia “Si alguien no me guía en las situaciones nuevas, no salgo a flote” adquiere un mayor alcance: “Si en
todo momento no tengo a alguien a mano, me hundo”.
A medida que aumenta la depresión, esas creencias pueden llegar a “Puesto que estoy desamparado, necesito a
alguien que se haga cargo de mí y me cuide”.
Adquieren su carácter más absoluto y extremo.
Las creencias o pensamientos negativos, que eran transitorios y menos poderosos se vuelven predominantes y
gobiernan los sentimientos y la conducta del paciente.
Las creencias antiguas que forman la matriz del TP son las más difíciles de cambiar. Las creencias asociadas sólo
con los trastornos afectivos y por ansiedad son susceptibles de una mejoría más rápida, porque son menos
estables. El modo normal del TP es más estable que el modo depresivo o ansioso ya que los esquemas tienen más
solidez y están más representados en la organización cognitiva, son menos susceptibles de cambio.
 3. PERFILES COGNITIVOS
En cada TP predominan ciertas creencias y estrategias que dan forma a un perfil característico.
PAUTAS HIPERDESARROLADAS E INFRADESARROLADAS
Los individuos que padecen un TP tienden a presentar ciertas pautas de comportamiento hipertrofiadas o
hiperdesarrolladas, y otras infradesarrolladas.
Los rasgos deficitarios suelen ser complementarios de los fuertes. Es como si se hubiera desarrollado una
estrategia interpersonal, pero no la estrategia que produciría un equilibrio.

TRASTORNO DE LA HIPERDESARROLLADAS INFRADESARROLLADAS

PERSONALIDAD
Trastorno Paranoide ● Vigilancia ● Serenidad
● Desconfianza ● Confianza
● Suspicacia ● Aceptación

Trastorno Esquizoide ● Autonomía ● Intimidad

● Aislamiento ● Reciprocidad

Trastorno Histriónico ● Exhibicionismo ● Reflexión

● Expresividad ● Control
● Vaguedad ● Sistematización

Trastorno Narcisista ● Auto exaltación ● Compartir

● Competitividad ● Identificación grupal

Trastorno Antisocial ● Combatividad ● Empatía

● Explotación ● Reciprocidad
● Predación ● Sensibilidad social

Trastorno evitativo ● Vulnerabilidad social ● Autoafirmación

● Evitación ● Gregarismo
● Inhibición

Trastorno dependiente ● Búsqueda de ayuda ● Autosuficiencia

● Apego excesivo ● Movilidad

Trastorno obsesivo-compulsivo de ● Control ● Espontaneidad

la personalidad ● Responsabilidad ● Espíritu de juego
● Sistematización
PERFILES COGNITIVOS ESPECÍFICOS
Trastorno paranoide de la personalidad
Palabra clave: Desconfianza.
Las personas con este trastorno adoptan, la cautela, la búsqueda de motivos ocultos o la falta de confianza en la
mayoría de las situaciones, incluso las más benignas.
Concepción de sí mismas: se ven como rectas y se sienten maltratadas por los demás.
Concepción de los demás: Las otras personas son vistas esencialmente como tortuosas, mentirosas, traicioneras
y encubiertamente manipuladoras. Creen que quieren obstaculizarlas, humillarlas, discriminarlas, pero siempre
de un modo oculto o secreto, disfrazado de inocencia. Los paranoides pueden pensar que los demás forman
coaliciones secretas contra ellos.
Creencias nucleares: “Soy vulnerable a otras personas”, “No se puede confiar en los demás”, “Sus móviles son
sospechosos”, “Me engañan”, “Me van a derrumbar o desacreditar”.
Creencias intermedias: “Si no tengo cuidado me manipularán, abusarán o se aprovecharán de mí”, “Si la gente
actúa amistosamente, es porque trata de usarme”, “Si las personas parecen distantes, ello demuestra que son
hostiles”.
Estrategias: En razón de la idea de que los demás están contra ellas, las personalidades paranoides se ven
impulsadas a una enorme vigilancia y a estar siempre en guardia. Son cautelosas y suspicaces, y constantemente
buscan indicios que revelen los “motivos ocultos” de sus “adversarios”. A veces se enfrentan a tales “adversarios”
con quejas por presuntos agravios, y de tal modo provocan realmente la hostilidad que creían percibir.
Afectos: El principal afecto es la cólera por el presunto abuso. Pero algunas personalidades paranoides
experimentan además una ansiedad constante por las amenazas percibidas. Esa ansiedad penosa es a menudo la
causa de que soliciten terapia.

Trastorno esquizoide de la personalidad

Palabra clave: aislamiento.
Están dispuestos a sacrificar la intimidad en las relaciones para preservar su desapego y autonomía.
Concepción de sí mismos: Se ven como autosuficientes y solitarios.
Valoran la movilidad, la independencia y las empresas individuales.
Prefieren tomar sus propias decisiones, realizar actividades a solas y no formar parte de un grupo.
Concepción de los demás: intrusos que se entrometen.
Permitir un acercamiento íntimo es dar a otras personas la oportunidad de que les acosen y les acorralen.
Creencias nucleares: “Estoy solo”, “Las relaciones estrechas con otras personas no compensan, son desastrosas”,
“Puedo hacer mejor las cosas si los otros no me estorban”, “Las relaciones estrechas son indeseables porque
interfieren en mi libertad de acción”.
Creencias intermedias: “Si me acerco demasiado a la gente, me van a clavar sus garfios”, “No puedo ser feliz a
menos que tenga una movilidad total”.
Estrategia: mantenerse a distancia en la medida de lo posible.
Pueden unirse a otros por razones específicas, pero cuando no las hay prefieren distanciarse.
Ante cualquier acción que represente una intrusión, se sienten fácilmente amenazados.
Afecto: Si se ven forzados a un encuentro estrecho, pueden ponerse muy ansiosos.
En contraste con las personalidades histriónicas, no son proclives a demostrar lo que sienten, sea verbalmente o
con gestos faciales, por lo cual producen la impresión de que no tienen sentimientos intensos.

Trastorno antisocial de la personalidad

La expresión de la conducta antisocial es muy diversa: va desde la connivencia, la manipulación y la explotación
hasta el ataque directo.
Concepción de sí mismas: Se consideran solitarias, autónomas y fuertes.
Algunas piensan haber sido objeto de abusos y maltratos por parte de la sociedad; justifican la victimización de
otros con la creencia de que ellas mismas han sido victimizadas.
Otros de estos sujetos simplemente asumen un papel predador en un mundo caníbal en el que violar las reglas
sociales es normal e incluso deseable.
Concepción de los demás: explotadoras (y por lo tanto merecedoras de ser explotadas en represalia), o débiles y
vulnerables (por lo cual está bien que sean víctimas).
Creencias nucleares: “Tengo que cuidar de mí mismo”, “Debo ser el agresor, o seré la víctima”. La personalidad
antisocial también cree que “Los demás son tontos”, o que “Son unos explotadores, y por lo tanto tengo derecho
a explotarlos”.
Estas personas creen tener derecho a violar las reglas (supuestamente arbitrarias y destinadas a proteger a “los
que tienen” de “los que no tienen”). Esta idea contrasta con la de las personalidades narcisistas, que creen ser tan
especiales y únicas que están por encima de las reglas —prerrogativa que a su juicio todos reconocerán y
respetarán fácilmente.
Creencia intermedia: “Si no presiono (o manipulo, exploto, ataco) a los demás, nunca obtendré lo que merezco”.
Estrategias: Las principales estrategias pertenecen a una de dos clases.
● Ataque, robo.
● Engaño, manipulación
Afecto: Cuando hay un afecto se trata esencialmente de la cólera, por la injusticia que supone que otras personas
tengan lo que el antisocial supone que él merece.

Trastorno narcisista de la personalidad

Palabra clave: autoexaltación.
Concepción de sí mismas: especiales y únicas.
Se atribuyen un status especial, por encima de los demás.
A su juicio son superiores y tienen derecho a favores especiales y a un tratamiento de favor; están por encima de
las reglas que rigen a las otras personas.
Concepción de los demás: Si bien consideran que las otras personas son inferiores, esta idea no tiene el mismo
sentido que en las personalidades antisociales. Simplemente se consideran prestigiosas y por encima del
promedio; los otros serían sus vasallos o partidarios.
Procuran obtener la admiración de los demás, sobre todo como prueba de su propia grandiosidad y para preservar
su status superior.
Creencias nucleares: “Puesto que soy especial, merezco miramientos, privilegios y prerrogativas especiales”, “Soy
superior a los demás y ellos tienen que reconocerlo”, “Estoy por encima de las reglas”.
Creencias intermedias: “Si no reconocen mi status especial, hay que castigarles”, “Para conservar mi status
especial, debo someterles”.
Estrategia: consiste en hacer cuanto se pueda por reforzar el propio status superior y ampliar el dominio personal.
Busca gloria, riqueza, posición, poder y prestigio para reforzar continuamente su imagen “superior”.
Tiende a ser altamente competitivo con quienes pretenden un status igualmente alto. Recurre a estrategias
manipuladoras para lograr sus fines.
Puesto que se consideran por encima de las reglas que rigen al resto de la humanidad, para ellos “es lícito todo y
cualquier cosa”.
A diferencia de la personalidad antisocial, se ven como parte de la sociedad, pero en el estrato más alto.
Afecto: la cólera cuando otras personas no les conceden la admiración o el respeto que creen merecer, o de algún
otro modo los frustran. Pero son proclives a la depresión cuando sus estrategias fallan.

Trastorno histriónico de la personalidad

Palabra clave: expresividad→encarna la tendencia a dar una carga emocional o a hacer románticas todas las
situaciones, así como a impresionar y cautivar a los otros.
Concepción de sí mismas: encantadoras, grandiosas y merecedoras de atención.
Concepción de los demás: Los ven favorablemente mientras logren atraer su atención y su afecto, y consigan
divertirles.
Tratan de formar alianzas sólidas, pero con la condición de que se les permita ocupar el centro del grupo En
contraste con las personalidades narcisistas, se entregan a las interacciones constantes con las otras personas, y
su autoestima depende de que reciban continuas expresiones de aprecio.
Creencias nucleares: “En el fondo carezco de atractivos”, o “Para ser feliz necesito que me admiren”. Creencias
compensatorias: “Merezco que me quieran, soy entretenido e interesante”, “Tengo derecho a que me admiren”,
“Los demás están para admirarme y hacer lo que les pida”, “No tienen ningún derecho a negarme lo que merezco”.
Creencias intermedias: “Si no cautivo a la gente, no soy nada”, “Si no les resulto interesante, me abandonarán”,
“Si la gente no responde, es porque es mala”, “Si no puedo cautivar a la gente, estoy desamparado”.
Estrategias: son demostrativos y teatrales para hacer que las personas queden ligadas a ellos. Pero cuando no
logran imponerse creen que se los trata con injusticia, tratan de obtener sumisión o se vengan con estallidos de
mal genio. Tienen una baja tolerancia a la frustración, y pueden recurrir al llanto, la conducta agresiva y gestos
suicidas para lograr lo que quieren o “castigar” a quien les ofende.
Afecto: jovialidad, a menudo mezclada con alegría y buen humor cuando logran comprometer a otros. Pero
experimentan ansiedad, que refleja el miedo al rechazo.
Ante la frustración, el afecto puede convertirse rápidamente en cólera o tristeza.
Trastorno de la personalidad por evitación
Conflicto clave: les gustaría estar muy cerca de los demás y hacer realidad su potencial intelectual y vocacional,
pero temen ser heridas, ser rechazadas y fracasar.
Esta estrategia (en contraste con la de dependencia) consiste en retirarse, o bien en empezar por evitar el
compromiso.
Concepción de sí mismas: Se consideran socialmente ineptas e incompetentes en el estudio o el trabajo.
Concepción de los demás: Los ven como potencialmente críticos, desinteresados o despectivos.
Creencias nucleares: “No soy bueno... Soy indigno... No merezco ser amado. No tolero sentimientos
desagradables”.
Creencias intermedias: “Si las personas se me acercan, descubrirán mi ‘verdadero yo’ real y me rechazarán; eso
sería intolerable”.
“Si emprendo algo nuevo y no tengo éxito, eso sería devastador”.
Estrategia: evitar las situaciones en las que puede ser evaluado, por lo cual estos individuos tienden a mantenerse
de forma vacilante en los márgenes de los grupos sociales, y evitan atraer la atención.
En las situaciones de trabajo tienden a no asumir nuevas responsabilidades y a no hacer nada por progresar, por
miedo al fracaso y a la represalia de los otros.
Evitan identificarse con pensamientos desagradables tendencia coherente con su estrategia principal que se
denomina evitación cognitiva.
Afecto: El principal afecto es la disforia, una combinación de ansiedad y tristeza, relacionada con la carencia de los
placeres que quisieran obtener en sus relaciones personales y de la sensación de dominio que se consigue al lograr
los objetivos.
Experimentan una ansiedad relacionada con el temor a exponerse en situaciones sociales o de trabajo. Su baja
tolerancia a la disforia les impide desarrollar métodos para superar la timidez y afirmarse más eficazmente. Como
son introspectivos y controlan continuamente sus sentimientos, tienen una aguda sensibilidad a su propia tristeza
o ansiedad.

Trastorno de la personalidad por dependencia

Se ven a sí mismos desvalidos, y por lo tanto tratan de unirse a alguna figura más fuerte que les proporcione
recursos para la supervivencia y la felicidad.
Concepción de sí mismos: Se perciben como necesitados, débiles, desvalidos e incompetentes.
Concepción de los otros: Ven de modo idealizado al cuidador fuerte, que nutre, apoya y es competente. En
contraste con la personalidad evitativa, que se mantiene libre de “relaciones complicadas” y por ello no obtiene
respaldo social, la personalidad dependiente puede funcionar perfectamente mientras cuente con acceso a una
figura fuerte.
Creencia nuclear: “Estoy completamente desamparado” o Estoy solo”.
Creencias intermedias: “Sólo puedo funcionar si tengo acceso a alguien competente”, “Si me abandonan, moriré”,
“Si no soy amado, siempre seré infeliz”.
Estrategia: consiste en cultivar una relación de dependencia. Frecuentemente lo hacen subordinándose a una
figura “fuerte”, a la que tratan de agradar o apaciguar.
Afecto: El principal afecto es la ansiedad, la preocupación por la posible fractura de la relación de dependencia.
Esa ansiedad se acentúa periódicamente, cuando perciben tensiones reales en la relación. Si pierden la figura de
la que dependen, se hunden en la depresión. Por otra parte, experimentan gratificación o euforia cuando se
asegura la satisfacción de sus deseos de dependencia.
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
KEEGAN, ABORDAJE COGNITIVO DEL TLP
La terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad se caracteriza por un mayor énfasis en los factores
históricos y en la génesis del trastorno, una mayor atención a los factores transferenciales y contratransferenciales
y una duración mayor.
Es probable que los pacientes con TP consulten por las inhibiciones derivadas de un trastorno del ánimo o de la
ansiedad.

TERAPIA COGNITIVA ESTÁNDAR Y TERAPIA CENTRADA EN LOS ESQUEMAS

Los modelos cognitivos consideran que la visión de la realidad no es innata, sino producto de una construcción
que atraviesa diversas etapas desde la niñez hasta la edad adulta.
El desarrollo cognitivo es solidario del desarrollo emocional y conductual, así como la construcción del sí mismo
es solidaria de la construcción del mundo.

Esquema
● Unidad de procesamiento de información → una estructura cognitiva que aprehende y categoriza la
información relativa a una porción de la realidad.
● Creencia nuclear latente →creencias fundamentales, reglas básicas que regulan la forma en que una
persona se concibe a sí misma y a su mundo. Se trata de creencias absolutas que dan lugar a otras
cogniciones de orden superior y no son fácilmente accesibles ni modificables.

YOUNG
Sostiene que existen esquemas desadaptativos tempranos que predisponen a la persona a experimentar
sentimientos negativos persistente y que lleva al paciente a comportarse de modo contrario a sus propios
intereses en forma continua.
Los más frecuentes son:
● Dependencia
● Abandono
● Falta de individuación
● Privación emocional
● Desconfianza
● Imposibilidad de ser amado
● Incompetencia.
Suele darse la coexistencia de esquemas de contenido antagónico, lo que hace aún más difícil su modificación.
Ejemplo: paciente dependiente pero que, a la vez, tiene una desconfianza básica para con los otros.
Estos esquemas pueden estar latentes hasta que la persona enfrenta una situación vital que los activa.
Los pacientes con TLP utilizan distintas estrategias, entre ellas la evitación, para no dar lugar a la activación de
esquemas🡪el paciente con un esquema de incompetencia básica va a evitar los desafíos vitales. De este modo, el
esquema da lugar a una conducta desadaptativa
Como los esquemas representan visiones de sí y del mundo que son intensamente negativas y extremas, el estado
de ánimo que acompaña a su activación es congruente con ellas.

EL PACIENTE DESPLIEGA INTENSAS EMOCIONES NEGATIVAS QUE REPRESENTAN UN DESAFÍO PARA EL TERAPEUTA,
TANTO EN TÉRMINOS DE LA DIFICULTAD PARA EL CAMBIO COMO PARA LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.
CON FRECUENCIA LOS PACIENTES ACTIVAN RESPUESTAS EMOCIONALES INTENSAMENTE NEGATIVAS EN LOS
TERAPEUTAS YA QUE PUEDEN RESPONDER DE UN MODO QUE CONSOLIDE LOS ESQUEMAS DE ABANDONO Y
DESCONFIANZA, PERPETUANDO EL CICLO.

Se busca que el paciente aprenda a lidiar con la alta emocionalidad que acompaña la activación de sus esquemas,
para que deje de evitarlos a costa de su desarrollo como persona.

Objetivo básico de este enfoque: modificar (no reestructurar) los esquemas, para que se vuelvan menos extremos
e inflexibles.
Las intervenciones de la terapia cognitiva más convencional son utilizadas para este fin, pero, además, debe incluir
otro repertorio de intervenciones como la psicoeducación sobre el papel de los esquemas en el desarrollo y
mantenimiento de la patología.

LOS ESQUEMAS Y EL DESARROLLO COGNITIVO

Young →los esquemas desadaptativos se generan en los estadios tempranos de la existencia. Esto es congruente
con el hecho de que una gran proporción de los pacientes con trastorno límite ha sufrido maltrato, abuso, o alguna
forma de trauma durante la infancia.
El modelo cognitivo estándar → el contenido de los esquemas se relaciona con el período del desarrollo que
atraviesa el niño en el momento en que es víctima de experiencias negativas. El niño aprende a comportarse a
través de responder a desafíos. Cada estadio del desarrollo postula desafíos nuevos que demandan la adquisición
de habilidades nuevas. El éxito se refleja en un punto de equilibrio. Los pacientes con TLP no alcanzarían estos
equilibrios, lo que llevaría en la adultez a formas de ver la realidad y de actuar que son extremas y disfuncionales.
En el tratamiento cognitivo: el terapeuta debe identificar las circunstancias infantiles que rodearon la génesis de
los esquemas disfuncionales para realizar una adecuada conceptualización del caso.
La complejidad de la conducta y la cognición, resultantes de la activación de un esquema disfuncional, depende
del estadio de desarrollo cognitivo alcanzado en el momento en que se generó ese esquema→ no se puede
emprender una estrategia de modificación cognitiva como se usa en la terapia cognitiva estándar de pacientes
con trastornos del eje I

CANAL DE INPUT SENSORIAL

Los niños son extremadamente sensibles a la estimulación que reciben y la procesan con recursos cognitivos
primitivos. Pueden percibir estímulos verbales mucho antes de que puedan hablar y su capacidad de recordar es
mayor de la supuesta convencionalmente.
Los terapeutas deben tener en cuenta el modo sensorial por medio del cual el paciente aprendió la información
que dio lugar al desarrollo de esquemas disfuncionales. Estas vías pueden ser táctiles, cenestésicas, visuales o
verbales.
Si el canal de input fue predominantemente visual será más adecuada una intervención terapéutica que apele al
uso de imágenes más que a proposiciones o recursos verbales.

INTERVENCIONES
1. Establecer y alimentar la relación terapéutica.
Es un desafío y la condición de posibilidad de un tratamiento exitoso.
Demanda: a) poder conectarse con el paciente, b) lograr confianza y valoración mutuas, c) conocer los
aspectos más importantes del modo en que el paciente se relaciona en función de cómo interactúa con
el terapeuta.
Este enfoque cognitivo presta atención a la contratransferencia que consiste en el total de las respuestas
del terapeuta hacia el paciente (incluye sus pensamientos automáticos, esquemas o creencias, activados
en la interacción, emociones, acciones, intenciones)
Los pacientes con TLP suelen tener una especial habilidad para disparar respuestas disfuncionales por
parte de sus terapeutas. Este despliegue emocional convalida la perspectiva del paciente, impidiendo el
cambio. Para evitar esto o limitar su efecto el terapeuta cognitivo debe aplicar a sí mismo los recursos de
la terapia cognitiva estándar y/o recurrir a la supervisión.
Es frecuente que los reclamos o acusaciones se basen en algún elemento de verdad, pero magnificado,
distorsionado o quitado de contexto. Se espera que el terapeuta identifique esa porción de verdad y
pueda reformularla en términos contextuados o menos sesgados.
Es importante el establecimiento de ciertos límites en la relación al inicio del tratamiento, cuando cada
regla es tratada como una precondición para el tratamiento.
2. Estrategias de intervención en crisis.
La conducta parasuicida es una causa de crisis que debe ser enfrentada con prioridad. Tiene un sentido
auto punitivo, que puede ser abordado cognitivamente, pero sólo una vez que el riesgo físico ha sido
atendido y controlado. El paciente intenta reemplazar un dolor anímico por uno físico.
El terapeuta puede ofrecer alternativas no peligrosas: volver a escuchar la grabación de una sesión, tratar
de revisar la tarea intersesiones (de modo de pasar de un modo catastrófico de ver las cosas a uno
resolutivo), pintarse con un marcador rojo grueso en vez de cortarse, sumergir las muñecas en agua
helada o romper un huevo crudo sobre ellas, llamar a un amigo, llamar al terapeuta.
La experimentación de emociones excesivas y un grado de activación fisiológica elevado resultan difíciles
de identificar para el paciente, por lo que es necesario modificar las estrategias convencionales de la
terapia cognitiva estándar, que apelan a monitorear la cognición para someterla a crítica.
El terapeuta debe sugerir hipótesis acerca de las cogniciones que acompañan esas poderosas emociones,
buscando activamente la opinión del paciente, de modo de lograr alguna comprensión. No sólo se espera
obtener algún grado de alivio, también es viable comenzar a identificar estrategias posibles de cambio.
3. Desarrollo de habilidades de automonitoreo y resolución de problemas, propias de la terapia
cognitiva estándar.
● Técnicas de reducción de la ansiedad.
 apuntan a entrenar al paciente en la aplicación de estrategias que aplacan la ansiedad sin
recurrir a la evitación. La respiración controlada y la relajación muscular progresiva son útiles
para reducir la elevada activación fisiológica.
● Habilidades para la resolución de problemas.
ayuda al paciente a reconocer y ejecutar cinco pasos esenciales: definir el problema, pensar
libremente en diversas vías de solución, sopesar los pros y contras de cada estrategia,
seleccionar e implementar la mejor opción, y evaluar los resultados.
● Desarrollo de habilidades para escuchar y comunicarse adecuadamente.
El terapeuta debe ayudar al paciente a cobrar conciencia de cómo se comunica y ayudar a
modificarlo. Esto involucra transformar las acusaciones en pedidos, regular el monto de lo que
se dice a otra persona, apelar más a afirmaciones donde el sujeto es “yo” y no “vos”, modular
el tono de voz, no dar por sentado lo que el otro quiere decir.
● Desarrollo de habilidades para responder racionalmente.
El objetivo es que el paciente trate sus pensamientos como hipótesis y reflexione sobre las
evidencias que sostendrían su valor de verdad. Los pacientes con TLP son ganados con facilidad
por el razonamiento emocional, por un sesgo negativo en su visión de las cosas, o por un
pensamiento dicotómico del tipo todo o nada.
Terapeuta y paciente examinan estos pensamientos y evalúan su credibilidad a la luz de la
evidencia.
● Habilidades conductuales.
● Tarea entre sesiones.
Permite someter a prueba las ideas discutidas en sesión o experimentar con nuevos modos de
comunicarse o comportarse, ya no en el marco relativamente artificial de la psicoterapia, sino
en el mundo real del paciente.
4. Conceptualización e intervención centrada en los esquemas.
La conceptualización del caso representa la hoja de ruta en el tratamiento, lo que nos dice qué ocurre,
cómo ha llegado a ocurrir, y cómo podríamos modificarlo.
Técnicas que aplica la terapia de esquemas:
• La identificación del esquema.
Para identificar un esquema, los terapeutas examinan el problema que trae al paciente, el
tipo de crisis que emerge durante el tratamiento y una revisión detallada de las experiencias
negativas más importantes en la vida del paciente.
• La modificación del esquema.
La modificación del esquema es una tarea compleja pero central en este tratamiento.
• Las técnicas de imaginería.
• Las técnicas basadas en el canal sensorial.
Los recursos utilizados para la modificación son múltiples y ligados al canal sensorial
predominante en la formación del esquema disfuncional.
• Los ensayos conductuales.
Una vez alcanzada una reformulación del contenido del esquema, ésta debe plasmarse en
un nuevo modo de comportarse, algo sobre lo cual el paciente no siempre se siente seguro.
Para ello es útil plantear ensayos conductuales: experimentos que involucran comportarse
de un modo nuevo, congruente con el contenido del esquema reformulado.
TERAPIA DIALÉCTICA-CONDUCTUAL (DBT)
● KEEGAN, ABORDAJE COGNITIVO DEL TLP
● DIMEFF & LINEHAN, TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL. UNA VISIÓN SINÓPTICA

TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL

Es un tratamiento cognitivo conductual integral para trastornos mentales complejos y difíciles de tratar
relacionados con la desregulación emocional
Es una intervención multidimensional que enfatiza el cambio, apelando, al mismo tiempo, a la necesidad de
experiencia presente del paciente (aceptación).
Es un tratamiento eficaz, en particular para pacientes mujeres con problemática múltiple y con conducta
parasuicida y/o suicida.
Se basa en un modelo del TLP que establece que:
1. Las personas con TLP carecen de importantes habilidades de regulación interpersonal y autorregulación
y de tolerancia al malestar
2. Los factores personales y ambientales pueden bloquear o inhibir el uso de habilidades conductuales y
reforzar los comportamientos disfuncionales.
Este tratamiento también incluye intervenciones orientadas a reducir el desgaste que normalmente padecen los
profesionales que tratan este tipo de pacientes. Al intervenir sobre ambos polos de la relación se logra un impacto
positivo y sinérgico sobre los resultados terapéuticos.
La intervención suele dividirse en una intervención individual orientada a incrementar la motivación, a la que se
suma una instancia de adquisición de habilidades, realizada normalmente en forma grupal.

ORIGENES DE LA DBT
Surge de una serie de intentos fallidos de aplicar los protocolos de la TCC estándar a pacientes crónicos con
ideación suicida.
Estas dificultades eran:
1) los pacientes percibían los procedimientos focalizados en el cambio como
invalidantes y esto precipitaba el abandono del tratamiento, ataques contra
el terapeuta, o vacilaciones entre esos dos polos
2) resultaba difícil enseñar y fortalecer nuevas habilidades y a la vez centrarse y
tratar tanto la motivación del paciente a morir como los comportamientos
suicidas que se habían producido durante la semana previa
3) los individuos con TLP a menudo reforzaban las intervenciones iatrogénicas
del terapeuta y castigaban a los terapeutas cuando usaban estrategias
eficaces de tratamiento
Para superar estas dificultades, se hicieron varias modificaciones:
● Se agregaron estrategias que reflejan la aceptación radical y la validación de las capacidades y del
funcionamiento conductual de los pacientes. Esto llevó a agregar también el término dialéctico al nombre
del tratamiento.
 ● La terapia como un todo se dividió en varios componentes diferentes, cada uno enfocado en un aspecto
concreto del tratamiento. Los componentes estándar para pacientes DBT ambulatorios son:
entrenamiento altamente estructurado en habilidades, individual o en grupo (para mejorar capacidades),
psicoterapia individual (para abordar la motivación y el fortalecimiento de habilidades) y contacto
telefónico con el terapeuta individual para la aplicación de habilidades de afrontamiento).
● Se agregó una reunión de consulta/supervisión de equipo, centrada en mantener motivados a los
terapeutas y en proporcionar un tratamiento eficaz

Modelo biosocial-transaccional
Considera al TLP como producto de una transacción entre el nivel de vulnerabilidad emocional de una persona y
las respuestas invalidantes de su entorno.
Se asigna la misma importancia a ambos factores y se supone que se influyen mutuamente.
Si cualquiera de los dos factores es suficientemente extremo en el origen, más tarde o más temprano determinará
que el otro factor también se haga extremo.

● Vulnerabilidad emocional y desregulación emocional

La vulnerabilidad a las experiencias emocionales y la desregulación emocional son el núcleo del factor individual
en este trastorno.
Esta vulnerabilidad se manifiesta en tres aspectos:
b) alta sensibilidad a los estímulos emocionales;
c) alta reactividad a los estímulos emocionales;
d) retorno lento al estado basal luego de la desregulación emocional.
Una alta activación emocional implica que la activación sea seguida de acciones problemáticas e ineficaces para
el manejo de la situación no implica necesariamente desregulación.
La desregulación emocional implica dificultades para:
a) modular la activación, incluyendo la activación psicofisiológica
b) orientar, mantener o reorientar la atención, y mantener un procesamiento cognitivo eficaz
c) inhibir acciones impulsivas disfuncionales dependientes del ánimo
d) dosificar la intensidad emocional
e) organizar la conducta al servicio de metas de largo plazo y no al mero alivio emocional de corto plazo.

● Entorno familiar o social invalidante

Un entorno es invalidante cuando sistemáticamente critica, castiga, ignora o responde erráticamente a las
conductas de la persona (incluye sus deseos, emociones, pensamientos, conductas o respuestas). Estas conductas
son juzgadas negativamente y consideradas producto de ser una persona mala, excesivamente emocional o
manipuladora.
El medio social o familiar es altamente incompatible con el repertorio conductual de la persona lo que genera que
la persona no encaje en él.
Debido a esto, los sujetos
● No logran desarrollar una adecuada habilidad para, por ejemplo, reconocer y nombrar emociones.
 ● Pueden aprender a cuestionar sus propias experiencias o bien desconfiar de ellas. Así, adquieren un estilo
extremo de expresión emocional, vacilando entre inhibir la emoción por completo o desplegarla sin
limitación alguna.
● Esto también hace que estas personas no sepan qué hacer respecto de sus sentimientos y busquen en
otros la respuesta sobre cómo sentir, pensar o actuar, dando lugar, así, a un sentido de sí mismas
inestable.
● Este patrón tiene, por otra parte, alta probabilidad de interferir con la estabilidad de las relaciones
interpersonales, lo que muestra, una vez más, la transacción entre vulnerabilidad emocional y un entorno
invalidante.

LA PERSPECTIVA DIALÉCTICA
Dialéctica → pretende transmitir las tensiones existentes en la terapia de pacientes suicidas con TLP y pone el
énfasis en mejorar los patrones de pensamiento dialéctico para sustituir el pensamiento dicotómico y rígido.
La conducta es considerada solo en su contexto y en el del observador que intenta comprenderla. Esto implica
que intentar identificar un elemento cualquiera en un análisis conductual llevará a una tensión o polaridad. Por
cada tesis acerca de la causa de una conducta dada, habrá una o más alternativas de explicación (antítesis), que
señalan las limitaciones de la tesis, pero que también incrementan el poder explicativo de la visión original. Esta
transacción debe dar lugar a nuevas tensiones a ser resueltas en integraciones de nivel superior.
Las explicaciones de la conducta del paciente pueden darse desde una perspectiva histórica o desde los factores
presentes, factores biológicos versus factores ambientales, familiares versus individuales, paciente versus
terapeuta, bien versus mal, aceptación versus cambio. Esto debe continuar hasta que se logre una explicación
eficaz analizada en función de su valor para generar algún tipo de intervención que pueda resolver la situación
problema.
La dialéctica de la DBT es la de validar y la aceptar al paciente en el contexto y al mismo tiempo ayudarlo a cambiar.
Los procedimientos de aceptación incluyen mindfulness y una variedad de estrategias basadas en la aceptación y
la validación.
Las estrategias de cambio incluyen el análisis de las conductas desadaptativas y técnicas de resolución de
problemas, incluyendo entrenamiento en habilidades, manejo de contingencias (refuerzos, castigos),
reestructuración cognitiva y estrategias basadas en la exposición.

Objetivos terapéuticos
La DBT está diseñada para tratar a personas con TLP de cualquier gravedad y complejidad.
Tiene un foco que privilegia los problemas por sobre el diagnóstico.
Postula distintas áreas de desregulación:
● La desregulación emocional incluye los criterios DSM para la labilidad emocional y los problemas
derivados de la ira
● La desregulación interpersonal incluye los temores crónicos de abandono y el caos interpersonal
● La desregulación comportamental incluye las conductas parasuicidas y otras conductas impulsivas
● La desregulación del self incluye los sentimientos de vacío
 ● La desregulación cognitiva incluye la paranoia transitoria y las dificultades para pensar.
La ventaja es que las conductas problemas que definen al trastorno pueden ser convertidas en objetivos
terapéuticos de un modo teóricamente consistente. Además, esto permite abordar de modo sistemático los
múltiples problemas de comorbilidad que acompañan a la patología límite.

Intervenciones
El objetivo terapéutico global es ayudar a los pacientes a crear y mantener una vida que valga la pena ser vivida,
de acuerdo a sus valores básicos. Las intervenciones apuntan, en forma jerárquica, a los factores que atentan
contra este objetivo.
ETAPAS DEL TRATAMIENTO
Cada fase del tratamiento se focaliza en las conductas que más interfieren con los objetivos de esa fase. Se evalúa
qué conductas específicas o qué hechos ambientales (objetivos secundarios) están en la cadena que conduce hacia
el objetivo primario (por ejemplo, cortarse).
● Pretratamiento
Se desarrolla un enfoque psicoeducativo referido a la naturaleza del trastorno y del tratamiento.
Se evalúan, junto con el paciente, los pros y los contras de realizar o no realizar el tratamiento y se discute el
contrato terapéutico
● Estadio 1
Objetivo: estabilización y superación del descontrol conductual.
Se busca la seguridad y estabilidad del comportamiento en tres áreas:
a) conductas que pongan en peligro la vida (conducta suicida y parasuicida, agresión y violencia,
abuso y descuido de niños
b) conductas que interfieren con la terapia (ausencias, conducta inapropiada respecto de otros
pacientes, conductas que conduzcan al burn out del terapeuta)
c) conductas severas disruptivas (abuso de drogas, alteración alimentaria severa, carecer de
vivienda).
Se enfatiza el desarrollo de habilidades para desempeñarse autónomamente en estas áreas.
El logro de este objetivo da lugar a la siguiente fase.
● Estadio 2
Objetivo: el malestar emocional que la teoría vincula con dificultades en la experiencia emocional.
Se busca la experimentación de emociones que no lleve a los extremos del embotamiento o a la escalada
emocional.
Un blanco típico son las experiencias emocionales traumáticas: Se busca sustituir la “desesperación silenciosa”
por una experiencia emocional no traumática
● Estadio 3
Objetivo: atender problemas vitales significativos (estudios, trabajo)
Las dos estrategias son el entrenamiento en resolución de problemas y en gestión de problemas (para aquellas
situaciones que deben ser aceptadas, más que resueltas, a fin de minimizar las dificultades asociadas a ellas).
Se intenta lograr una felicidad e infelicidad “normales” y reducir los trastornos y problemas en curso en la vida
● Estadio 4
Objetivo: incrementar la capacidad para disfrutar y sentirse satisfecho de modo estable. El paciente debe aprender
a aceptar que, aun habiendo tenido éxito en todos los objetivos precedentes, todos los seres humanos se
enfrentan a cuestiones vinculadas con el sentido de la vida, el aislamiento y la intimidad.
FUNCIONES
El tratamiento dialéctico-conductual debe cumplir con cinco funciones esenciales:
1. Mejorar las habilidades conductuales
Se refiere al desarrollo de habilidades de regulación emocional, de reflexión o conciencia plena
(mindfulness), de tolerancia al estrés y de relación interpersonal
Los psicofármacos pueden colaborar con este proceso, atenuando conductas que podrían interferir con
el aprendizaje
2. La generalización de habilidades
Como en todo tratamiento conductual, se dedican esfuerzos a la generalización de habilidades a nuevos
contextos relevantes
3. Mejorar la motivación del paciente
Paciente y terapeuta identifican los antecedentes y consecuencias de una conducta problemática, y se
busca una alternativa adecuada, sobre la base de las habilidades adquiridas en las instancias precedentes.
4. Mejorar las capacidades y la motivación del terapeuta
Se sugiere la formación de grupos de consulta/supervisión con reuniones semanales en las que se discute
la conceptualización del caso y se evalúa el progreso del tratamiento y el grado de motivación del
terapeuta.
5. La estructuración del entorno.
El terapeuta debe hacer lo posible por lograr que el entorno no invalide las conductas funcionales que el
paciente logre desarrollar en el tratamiento.
En la DBT estándar estas funciones se cumplen a través de distintas intervenciones (psicoterapia individual,
entrenamiento en habilidades, consulta telefónica y equipo de consulta y supervisión para el terapeuta)

ESTRATEGIAS
Estrategias orientadas al cambio:
● análisis conductual
● análisis de soluciones
● entrenamiento en habilidades
● estrategias de compromiso
● estrategias propias de la terapia cognitiva y la terapia conductual

Estrategias de aceptación:
Deben ser aprendidas por medio de habilidades de reflexión o mindfulness.
Suponen el aprender a observar, describir o participar de una situación, haciéndolo gradualmente, paso a paso,
de modo eficaz, con una actitud no crítica.
Una estrategia común de aceptación consiste en reconocer la legitimidad de una conducta dada en función de la
historia del paciente o en función de las circunstancias presentes.
Tipos de estrategias terapéuticas:
1. Dialécticas: el entrar en la paradoja, el uso de metáforas, hacer de abogado del diablo, “extender” y
“hacer limonada con los limones”.
2. Centrales o básicas: la validación y la resolución de problemas.
3. Estilísticas: la comunicación recíproca y la comunicación irreverente
4. De manejo del caso: apuntan a estructurar el entorno
5. Integradas: relativas a la consulta o supervisión de los terapeutas
La DBT requiere que el terapeuta balancee el uso de estrategias de aceptación y cambio en cada interacción de
tratamiento. Este giro entre el cambio y la aceptación es necesario para mantener el avance al tratar a un paciente
que oscila entre crisis suicidas, abandono del tratamiento y respuestas disociativas, una rígida negativa a colaborar,
un ataque, una rápida escalada emocional y un gran esfuerzo colaborativo. A fin de lograr movimiento, velocidad
y flujo, el terapeuta debe ser capaz de inhibir actitudes prejuiciosas y practicar la aceptación radical del paciente,
manteniendo un ojo en el objetivo final del tratamiento: promover al paciente de una vida en el infierno a una
vida que valga la pena ser vivida, tan rápida y eficientemente como sea posible.
El terapeuta también debe lograr un equilibrio entre un foco de intervención inquebrantable (creer en uno mismo,
el paciente y el tratamiento), la flexibilidad compasiva (la capacidad de tomar en cuenta información relevante
sobre el paciente y modificar su posición en consecuencia, incluida su propia capacidad para admitir y reparar sus
propios errores inevitables) y un estilo educativo (enseñar, entrenar y ayudar al paciente) con un enfoque
benevolentemente exigente (lograr nuevos comportamientos del paciente, reconociendo las capacidades del
paciente y su capacidad de cambio, hacer que los pacientes “hagan por sí mismos” en lugar de “hacer por ellos”).

DIDONNA, MANUAL CLÍNICO DE MINDFULNESS

MINDFULNESS
Es un proceso psicológico central que puede alterar la manera como respondemos a las dificultades inevitables
de la vida.
Significa conciencia, atención y recuerdo
Es un aspecto central de la psicología budista, que se ha modificado para su utilización en psicoterapia.
No es nuevo, es la capacidad de ser completamente conscientes y atentos pero la capacidad de conciencia
sostenida es una habilidad que puede aprenderse.
Un momento de mindfulness contiene entrelazados la conciencia, de la experiencia presente y con aceptación.
Es una autorregulación de la atención, mantenida en la experiencia inmediata, que permite un mayor
reconocimiento de los acontecimientos mentales en el momento presente y adopta una orientación particular
hacia la propia experiencia caracterizada por la curiosidad, la apertura y la aceptación.
El objetivo es eliminar el sufrimiento innecesario cultivando el insight. El practicante del mindfulness trabaja
activamente los estados de la mente para permanecer pacíficamente con todo lo que ocurre
El enfoque basado en mindfulness presenta el orden “conciencia y aceptación primero, cambio después”
Cuanto más intenso es el sufrimiento, más se necesita la aceptación y la compasión. La compasión es la matriz que
mantiene toda la estructura ya que, si se ofrece consejo a un paciente sin proporcionar aceptación y compasión,
este se puede llegar a sentir incomprendido
Es importante tener en cuenta en la relación intrapersonal terapéutica (la del terapeuta consigo mismo) la
autocompasión y la autoaceptación, que son esenciales porque son maneras competentes de ser conscientes
durante situaciones difíciles.
Las definiciones de mindfulness como proceso tienen un aspecto instructivo ya que indican que deberíamos hacer
con nuestra conciencia. También permiten identificar procesos de cambio o mecanismos de acción que pueden
ayudar a los pacientes. En la terapia se considera el mindfulness como un proceso de cambio al igual que sus
componentes (aceptación, experiencia presente y conciencia) Cada paciente puede requerir más énfasis en un
elemento o en otro.
Mindlessness: falta de conciencia. Se pasa la mayor parte del tiempo perdido en recuerdos del pasado y en
fantasías del futuro. Se opera en piloto automático.

Todas las prácticas de mindfulness implican algún tipo de meditación.

La meditación no es:
● Tener la mente en blanco, sino que implica entrenar la mente para que sea consciente de lo que está
haciendo en todo momento.
● Convertirse en seres sin emociones, sino que al practicar para sentir el contenido de la mente se llega a
sentir las emociones de manera más completa e intensa.
● Apartarse de la vida, sino que las vicisitudes de la vida se experimentan de manera más vivida.
● Buscar la dicha, sino que los estados emocionales surgen y desaparecen
● Escapar del dolor, sino que se experimenta con más viveza para aumentar la capacidad de soportarlo.

Modalidades de practica
● Mindfulness diario: Implica recordarnos durante el día que debemos prestar atención a los que ocurre
en cada momento sin alterar de manera radical nuestras rutinas.
● Practica de meditación formal: Dedicamos regularmente un tiempo para sentarnos tranquilamente a
meditar. Implica elegir un objeto de atención y centrarnos en eso. Una vez que se establece cierta
concentración, la meditación conlleva a dirigir la mente a los que sea predominante en ella (sensaciones
físicas o experiencias emocionales que se manifiestan en el cuerpo)
● Practica en retiro: Son las “vacaciones” completamente dedicadas a cultivar el mindfulness. Suele llevarse
a cabo en silencio con muy poca interacción interpersonal.
Los terapeutas ayudan a los pacientes a desplazar su relación hacia la experiencia personal en lugar de desafiar
directamente patrones desadaptativos de pensamiento, emoción o comportamiento. Cuando los pacientes van a
terapia muestran rechazo hacia lo que están sintiendo o hacia cómo se comportan, por lo tanto, el terapeuta
reestructura la relación del paciente con el problema cultivando la curiosidad y la aceptación del momento
presente de la experiencia incomoda-

Aplicaciones prácticas para psicoterapia

● Terapeuta practicante → empatizar con la experiencia del paciente y no intentar arreglar el problema
● Psicoterapia de mindfulness informado →es un tratamiento informado por las introspecciones que
ayuda al terapeuta en la forma de abordar los problemas del paciente
● Psicoterapia basada en mindfulness →se enseña al paciente prácticas de mindfulness para que trabajen
con sus problemas

Meditación mindfulness
Observar que predomina en la consciencia en cada momento.
La intención no es elegir un solo objeto de atención sino explorar la conciencia en constante cambio.
Esta práctica cultiva el insight de nuestros propios condicionamientos (miedo a la desaprobación) y den la realidad
mental (“está cambiando”). Esto distingue a la meditación mindfulness de otras formas de meditación.
La práctica de la concentración facilita la práctica del mindfulness
Meditación en amor incondicional: el amor incondicional es la calidad emocional que se asocia con el mindfulness.
Consiste en cultivar la intención de amar y ser buena persona, más que superponer sentimientos cálidos a la
experiencia del momento.
El amor incondicional (sentirse seguro, en paz, sano y libre de sufrimiento) mantiene la función de la práctica del
mindfulness clara en la mente de la persona que lo practica.
La concentración, el mindfulness y el amor pueden enfatizarse de manera selectiva en la meditación para reducir
el sufrimiento y aumentar la felicidad
En la meditación mindfulness hay un énfasis por el procesamiento de la mente de abajo hacia arriba: centra la
atención en el flujo de los datos sensoriales que se introducen en la experiencia. Esto permite que la atención se
aleje de los esquemas, relatos, creencias y mapas conceptuales de nivel superior.
TERAPIA DE ESQUEMAS (TE)
YOUNG, TERAPIA BASADA EN ESQUEMAS: MODELO CONCEPTUAL
La TE es una terapia integradora que amplía los conceptos y tratamientos cognitivo-conductuales tradicionales.
Combina elementos de las escuelas cognitivo-conductual, de las Teorías del Apego, de la Gestalt, de las Relaciones
Objetales, Constructivistas y Psicoanalíticas, en un modelo conceptual y de tratamiento.
Provee un nuevo sistema de psicoterapia que se adapta a los pacientes con trastornos psicológicos crónicos,
quienes fueron considerados difíciles de tratar.
Los problemas de carácter pueden reducir la efectividad de la TCC de diversas maneras. Algunos pacientes que se
presentan para el tratamiento de síntomas de Eje I fracasan o bien en el proceso del tratamiento o recaen una vez
que el tratamiento ha sido retirado.
Otros pacientes acuden a tratamientos cognitivo-conductuales y carecen de síntomas que puedan ser blanco de
la terapia. Sus problemas son vagos y difusos. Sienten que algo vital está mal o perdido en sus vidas. Sus problemas
son caracterológicos. Acuden buscando tratamiento para dificultades crónicas en sus relaciones con los otros
significativos o en sus trabajos.

SUPUESTOS DE LA TCC TRADICIONAL CONTRADECIDOS POR LOS PACIENTES CARACTEROLÓGICOS

1. Los pacientes van a adherir al protocolo de tratamiento.
La TCC estándar da por sentado que los pacientes están motivados para resolver su problema y que con
un poco de estímulo y reforzamientos positivos serán capaces de seguir los procedimientos necesarios
para el tratamiento.
→Para muchos pacientes caracterológicos, sus motivaciones y modos de abordaje son complicados, y
suelen mostrarse incapaces poco predispuestos para cumplir con los procedimientos de la TCC.
2. Con un entrenamiento breve, los pacientes pueden acceder a sus pensamientos y emociones e
informarlos a su terapeuta.
Los pacientes con problemas caracterológicos se ven imposibilitados de realizar esto. Bloquean los
pensamientos e imágenes molestas. Evitan mirarse internamente. Niegan sus propios recuerdos y
sentimientos negativos. También son proclives a evitar muchas situaciones y conductas que son
esenciales para su propio progreso.
3. Los pacientes pueden cambiar sus pensamientos y conductas disfuncionales a través de prácticas
como el análisis empírico, la experimentación, los pasos graduales y repetición.
A los pacientes caracterológicos les falta flexibilidad psicológica y por lo tanto responden menos a las
técnicas cognitivo-conductuales
Sus problemas caracterológicos son egosintónicos: Sus patrones autodestructivos parecen ser una parte
de lo que son que no pueden imaginarse alterándolos. Sus problemas son centrales para su sentido de
identidad, y dejarlos pareciera ser una forma de muerte de una parte de sí mismos.
4. Los pacientes pueden comprometerse en una relación de colaboración con el terapeuta en pocas
sesiones.
Los pacientes con trastornos caracterológicos tienen dificultades para formar una alianza terapéutica.
 5. Se presume que el paciente tiene problemas que pueden ser definidos como objetivos de
tratamiento.
Los pacientes con problemas caracterológicos presentan problemas que son imprecisos, crónicos y
dominantes. Se sienten infelices en las áreas más importantes de su vida y han estado insatisfechos desde
que tienen recuerdos. Estos aspectos de la vida extensos y difíciles de definir, hacen que no sea fácil
planificar objetivos para el tratamiento cognitivo conductual estándar.

DESARROLLO DE LA TE
Amplía la TCC, dándole un mayor énfasis a los orígenes de los problemas en la niñez o adolescencia, al uso de
técnicas afectivas, a la relación terapeuta-paciente y a los estilos de afrontamiento desadaptativos.
La terapia es usualmente asumida en conjunto con otras modalidades como la TCC y la medicación.
Está diseñada para tratar los aspectos caracterológicos crónicos de los trastornos, no para síntomas psiquiátricos
agudos (como TDM o ataques de pánico recurrentes).
La TE demostró ser útil en:
● el tratamiento de la depresión crónica y ansiedad
● desórdenes alimentarios
● problemas de pareja y dificultades en mantener relaciones íntimas satisfactorias de larga data
● delincuentes
● prevenir recaídas en cuestiones de abuso de sustancias.
La TE se centra en los Esquemas Desadaptativos Tempranos.
Utilizando este modelo, los pacientes ganan la capacidad de ver sus problemas caracterológicos como
egodistónicos y sentirse más fortalecidos para abandonarlos.
El terapeuta se alía con el paciente en la lucha contra estos esquemas, utilizando estrategias cognitivas, afectivas,
conductuales e interpersonales. Cuando los pacientes repiten los patrones disfuncionales basados en sus
esquemas, el terapeuta empáticamente los confronta con las razones del cambio. A través de la Reparentalización
limitada el terapeuta proporciona a sus pacientes un antídoto parcial a las necesidades que no han sido
adecuadamente satisfechas en la infancia.

Esquema
Patrón que permite ayudar a los individuos a explicar y darle sentido a la realidad o la experiencia.
Puede ser pensado como un plan cognitivo abstracto que sirve de guía para interpretar la información y resolver
problemas.
Muchos de los esquemas se forman en los primeros años de vida, se continúan elaborando y se superponen en
las experiencias vitales posteriores, incluso cuando no son más aplicables.
Un esquema puede ser positivo o negativo, adaptativo o desadaptativo.

ESQUEMAS DESADAPTATIVOS TEMPRANOS (EDT)

Es un subconjunto de esquemas
● Un tema o patrón extenso y dominante
 ● Compuesto de recuerdos, emociones, pensamientos y sensaciones corporales
● Respecto de uno mismo y de sus relaciones con otros
● Desarrollado durante la niñez o adolescencia
● Elaborado durante toda la vida
● Significativamente disfuncional.
Conjunto de recuerdos, emociones, sensaciones corporales y cogniciones que giran alrededor del tema de la
infancia como abandono, abuso, negligencia o rechazo
La conducta no es parte del esquema, sino que se desarrolla como respuesta a un esquema, es guiada por
esquemas, pero no es parte de ellos.
Características
➔ Todos los esquemas son destructivos y la mayoría son causados por experiencias nocivas que fueron
repetidas regularmente durante la niñez y la adolescencia. El efecto de estas experiencias nocivas es
acumulativo y llevan a la emergencia de un esquema desadaptativo completamente desarrollado.
➔ Los esquemas desadaptativos tempranos luchan por sobrevivir debido a la tendencia de los seres
humanos por la coherencia cognitiva. El esquema es lo que el individuo sabe por eso a pesar de causar
sufrimiento, es familiar y confortable. Además, la gente se siente atraída a eventos que activan sus
esquemas. Esta es una de las razones por las cuales los esquemas son tan difíciles de modificar. Los
pacientes consideran a los esquemas como verdades a priori que influyen en el procesamiento de
experiencias posteriores.
➔ Tienen un papel principal en cómo los pacientes piensan, sienten, actúan y se relacionan con otros, y los
llevan a recrear en su vida adulta, las condiciones de su niñez que fueron dañinas para ellos.
➔ La naturaleza disfuncional de los esquemas se hace más evidente con el correr de los años, cuando los
pacientes continúan o perpetúan sus esquemas en la interacción con otra gente.
➔ Los esquemas son dimensionales: tienen diferentes niveles de severidad y dominio. Cuanto más severo
sea el esquema, más situaciones lo activan. Y cuando se active, el afecto negativo es más intenso y más
duradero

Necesidades básicas universales

1. Relaciones de apego seguras (incluye seguridad, estabilidad, cuidados en la crianza y aceptación)
2. Autonomía, competencia y sentido de identidad
3. Libertad para expresar necesidades y emociones válidas
4. Espontaneidad y juego
5. Límites reales y autocontrol.
Los EDT provienen de necesidades emocionales básicas insatisfechas en la infancia
Un individuo psicológicamente sano puede satisfacer adaptativamente estas necesidades básicas.
EL OBJETIVO DE LA TERAPIA BASADA EN ESQUEMAS ES AYUDAR AL PACIENTE A ENCONTRAR MANERAS
ADAPTATIVAS DE SATISFACER ESTAS NECESIDADES EMOCIONALES BÁSICAS.
Experiencias tempranas
Las experiencias nocivas en la niñez son el principal origen de los esquemas desadaptativos tempranos.
Cuando los pacientes adultos se encuentran en situaciones que activan sus EDT, lo que están experimentando es
un drama de su niñez, más comúnmente con un progenitor.
Otras influencias como sus pares, la escuela, los grupos de la comunidad y la cultura, ganan importancia a medida
que el niño madura y pueden conducir al desarrollo de esquemas. Sin embargo, los esquemas desarrollados más
tardíamente por lo general no son tan dominantes ni potentes.
Experiencias que fomentan la adquisición de EDT:
1. Frustración nociva de las necesidades.
El niño experimenta muy pocas experiencias positivas
Esquemas que puede originar→Privación Emocional-Abandono
Al entorno del niño le falta algo importante como estabilidad, amor o comprensión.

2. Traumatización o victimización.
El niño es lastimado o victimizado
Esquemas que puede originar→Maltrato/Abuso-Incapacidad/Vergüenza-Vulnerabilidad al daño.

3. Demasiadas experiencias buenas.

Los padres le proveen al niño demasiado de algo que, con moderación, podría ser saludable para un niño.
Esquemas que puede originar→Dependencia/Incompetencia-Omnipotencia/Grandiosidad
El niño es raramente maltratado, más bien es un niño mimado.
Las necesidades emocionales básicas en relación a la autonomía o los límites reales (2,4) no fueron satisfechas.
Los padres pudieron estar demasiado involucrados en la vida del niño, lo sobreprotegían, o le dieron libertad
excesiva, con ausencia de límites.

4. Internalización selectiva o identificación con otros significativos.

El niño selectivamente se identifica e internaliza los pensamientos, sentimientos, experiencias y conductas de sus
padres.
Algunas de estas internalizaciones e identificaciones se convierten en esquemas, y otras en modalidades de
afrontamiento.
El temperamento determina parcialmente si un individuo internaliza o se identifica con las características del otro
significativo.

Temperamento emocional
Es especialmente importante en el desarrollo de los esquemas porque es el soporte biológico de la personalidad.
Los rasgos temperamentales de la infancia son estables a través del tiempo.
Hay dimensiones del temperamento emocional que pueden ser innatas y relativamente inmodificables a través
de la psicoterapia:
● Lábil  No reactivo
● Distímico  Optimista
 ● Ansioso Calmo
● Obsesivo  Distraído
● Pasivo  Agresivo
● Irritable  Alegre
● Tímido  Sociable
Se puede pensar al temperamento como la conjugación particular de grados de este conjunto de dimensiones
El temperamento interactúa con los eventos de la niñez en la formación de esquemas. Diferentes temperamentos
llevan a los niños a reaccionar diferente frente a situaciones similares (Dos niños a quienes los padres los trataron
igual pueden reaccionar de distinta manera).
● Un ambiente temprano extremadamente favorable o adverso puede tener más importancia que el
temperamento emocional (Un hogar en el que el ambiente es cálido puede hacer que un niño tímido
pueda sentirse cómodo en él; por el contrario, si el ambiente temprano es lo suficientemente adverso,
hasta un niño sociable puede convertirse en retraído)

DOMINIOS DE ESQUEMAS Y ESQUEMAS DESADAPTATIVOS TEMPRANOS

Se agrupan 18 esquemas en 5 categorías de necesidades emocionales insatisfechas o dominios de esquemas.

Dominio I: Desconexión y rechazo

Incapaces de establecer relaciones, seguras y gratificantes con otros.
Los pacientes tienen la expectativa de que las necesidades de seguridad, estabilidad, crianza, empatía, intercambio
de sentimientos, aceptación y respeto, no serán satisfechas de manera predecible.
La familia de origen es:
● Inestable →Abandono/Inestabilidad
● Abusiva →Maltrato/Abuso
● Fría →Privación emocional
● Rechazante →Incapacidad/Vergüenza
● Aislada del mundo exterior →Aislamiento social/Alienación
Los pacientes con esquemas en este dominio (especialmente el esquema abandono, maltrato, privación
emocional e incapacidad) son los más perjudicados.
De adultos se precipitan en relaciones autodestructivas o evitan relaciones cercanas.
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA ES CENTRAL EN ESTE TIPO DE PACIENTES.

1. Abandono/Inestabilidad
Incluye la sensación que los otros significativos no estarán dispuestos a continuar brindando apoyo emocional,
conexión, fuerza o protección práctica, porque son inestables emocionalmente e impredecibles, porque morirán
inminentemente o porque los abandonarán por otra persona mejor

2. Maltrato/Abuso
Expectativa de que los otros lo lastimarán, abusarán, humillarán, engañarán, mentirán, manipularán o se
aprovecharán de él.
Implica la percepción de que el daño es intencional o el resultado de una extrema e injustificada negligencia.

3. Privación emocional
Expectativa de que el deseo de conexión emocional no se será satisfecho por lo otros
Las modalidades más importantes de privación son:
A. Privación de cuidados y crianza: Ausencia de atención, afecto, calidez o compañerismo.
B. Privación de empatía: Ausencia de entendimiento, escucha, autorrevelación o compartir mutuamente los
sentimientos con otros.
C. Privación de protección: Ausencia de fuerza, dirección u orientación por parte de otros.

4. Esquema Incapacidad/Vergüenza
Es el sentimiento de que uno es defectuoso, malo, inferior, o despreciable y que no será apreciado por otros si se
expone a ellos.
Los defectos pueden ser
● Privados: egoísmo, impulsos agresivos, deseos sexuales inaceptables
● Públicos: tener una apariencia poco atractiva, incomodidad social

5. Aislamiento social/Alienación
Sentimiento de que uno está aislado del resto del mundo, que es distinto a los otros o que no es parte de ningún
grupo o comunidad.

Dominio II: Autonomía y rendimiento dañados

La autonomía es la capacidad de separarse de la familia y de funcionar independientemente en comparación a las
personas de edad similar.
Los pacientes con esquemas en este domino tienen expectativas sobre ellos mismos y el mundo que interfiere
con su capacidad de diferenciarse de las figuras paternas y funcionar independientemente o desempeñarse con
éxito. No son capaces de forjar su propia identidad o de crearse sus propias vidas ni son capaces de determinar
sus metas personales y dominar las aptitudes necesarias para ello.
La familia de origen es enmarañada, socava la confianza del niño; sobreprotectora; no consigue reforzar al niño
para que se desempeñe competentemente fuera de la familia o bien nunca se ocuparon ni lo vigilaron

6. Dependencia/Incompetencia
Creencia de que se es incapaz de manejar las responsabilidades diarias de manera competente sin ayuda de los
otros (cuidarse, resolver problemas diarios, tener buen criterio, afrontar nuevas tareas, tomar buenas decisiones).
El esquema se presenta como dominado por la pasividad o la impotencia.

7. Vulnerabilidad al daño o a la enfermedad

Miedo exagerado de que una catástrofe inminente suceda en cualquier momento y de que uno es incapaz de
prevenirla.
El miedo se centra en:
(A) Catástrofes médicas: Ataques cardíacos, SIDA
(B) Catástrofes emocionales: Volverse loco
(C) Catástrofes externas: Colapso de ascensores, ser víctima de criminales, accidentes de aviones, terremotos

8. Self no desarrollado/indiferenciado
Relaciones emocionales y acercamiento excesivo a una o más personas significativas (los padres) en detrimento
de su completa individuación y desarrollo social.
Incluye la creencia de que al menos uno de los individuos no podría funcionar sin el otro.
Puede incluir sentimientos de sofocación o fusión con otros o bien carecer de un claro sentido de la identidad.
Se experimenta como la sensación de vacío y fracaso, de no tener dirección, o en casos extremos, el
cuestionamiento de la propia existencia.

9. Fracaso
Creencia de que uno fracasó, fracasará inevitablemente o es inadecuado en relación a sus pares, en lo que
respecta a los logros (colegio, carrera, deportes, etcétera).
Incluye las creencias de que uno es estúpido, inepto, no talentoso, de menor estatus, menos exitoso que los
demás.

Dominio III: Límites dañados

Carencia de límites internos respecto a la reciprocidad o la autodisciplina.
Dificultad en respetar los derechos de los otros, en cooperar, en cumplir con compromisos o satisfacer metas a
largo plazo
Se presentan como egoístas, consentidos, irresponsables y narcisistas
La familia de origen es permisiva, sobre indulgente, carente de dirección o de sentido de superioridad
Los niños pueden no haber sido incentivados a tolerar niveles normales de malestar o no han sido provistos de
adecuada supervisión, dirección y orientación.
Tampoco tuvieron que seguir las reglas que les imponen a otros ni considerar al otro o desarrollar autocontrol.
De adultos carecen de capacidad de dominar sus impulsos y de retrasar la gratificación en pos de un beneficio
futuro.

10. Omnipotencia/Grandiosidad
Creencia de que uno es superior a los demás, que está autorizado a derechos y privilegios especiales o no vinculado
a las reglas de reciprocidad que guían la interacción social normal. Incluye la insistencia de que uno debería poder
hacer o tener cualquier cosa que quiera, sin hacer caso de lo que otros consideran razonable o el costo para los
otros. También puede incluir un foco exagerado en la superioridad (Estar entre los más exitosos, famosos y ricos)
con el fin de acumular poder o control (no principalmente para atención a aprobación).
Algunas veces incluye la competitividad excesiva o la dominación de los otros: haciendo valer el propio poder,
forzando el propio punto de vista o controlando el comportamiento de los otros, conforme a los propios deseos,
sin empatía o preocupación por las necesidades o sentimientos de los demás🡪son sobre demandantes o
dominantes, y carecen de empatía.
 11. Autocontrol/Autodisciplina insuficientes
Dificultad o rechazo a ejercer autocontrol o tolerancia a la frustración para alcanzar las metas personales.
No regulan la expresión de sus emociones y sus impulsos
En su forma más leve, el paciente se presenta con un énfasis exagerado en evitar el malestar (el sufrimiento,
conflicto, confrontación, responsabilidad) a expensas de la autorrealización, el compromiso o la integridad.

Dominio IV: Controlado por otros

Foco excesivo en los deseos, los sentimientos y las respuestas de los otros, a expensas de las necesidades propias
para lograr el amor y la aprobación, mantener la sensación de conexión, o evitar represalias.
Cuando interactúan con otros, tienden a enfocarse casi exclusivamente en las respuestas de la otra persona más
que en sus propias necesidades y carecen de conciencia de su propio enojo y sus preferencias.
La familia de origen se basa en la aceptación condicional: Los niños deben ocultar aspectos importantes de ellos
mismos para obtener el amor, la atención y la aprobación.
Las necesidades emocionales y los deseos de los padres (o la aceptación social y el status) son más valorados que
las necesidades o deseos de los niños.
De niños, no fueron libres de seguir sus inclinaciones racionales.
De adultos, se encuentran controlados externamente y siguen los deseos de otros.

12. Subyugación
Es la entrega excesiva del control a otros por sentirse obligado: busca evitar la ira, la represalia o el abandono.
Las 2 formas más importantes de subyugación son:
a- Subyugación de las necesidades: Supresión de las preferencias, decisiones y deseos propios.
b- Subyugación de las emociones: Supresión de las respuestas emocionales, especialmente la ira.
Incluye la percepción de que los deseos las opiniones y los sentimientos propios no son válidos o importantes para
otros.
Presenta una conformidad excesiva e impaciencia de complacer, combinado con una hipersensibilidad a sentirse
engañado.
Conduce a la acumulación de ira que se manifiesta en síntomas desadaptativos (comportamiento pasivo-agresivo,
ataques de rabia incontrolables, síntomas psicosomáticos, renuncia al afecto, consumo de sustancias).

13. Autosacrificio
Foco excesivo en satisfacer voluntariamente las necesidades de otros a expensas de su propia gratificación para
ahorrarles sufrimiento a los otros, evitar la culpa por sentirse egoístas, ganar autoestima o para mantener la
conexión con los otros a quienes considera necesarios.
Es el resultado de una sensibilidad aguda al sufrimiento ajeno.
Implica la sensación de que las necesidades propias no están siendo satisfechas adecuadamente lo que puede
llevar a sentimientos de resentimiento (se superpone con el concepto de codependencia).
 14. Búsqueda de Aprobación y Reconocimiento
Énfasis excesivo en lograr la aprobación, el reconocimiento o la atención de otros o en ser correcto antes que el
desarrollo de un sí mismo genuino y seguro.
Su autoestima depende de las reacciones de los demás.
Puede incluir una preocupación excesiva por el estatus social, la apariencia, la aceptación social, el dinero o el
éxito, como medios para ganar la aprobación, la admiración, o la atención (no con el objetivo de tener el poder de
control).
Las decisiones más importantes de sus vidas no son auténticas, son poco satisfactorias.

Dominio V: Sobrevigilancia e inhibición

Énfasis excesivo en suprimir sentimientos e impulsos espontáneos, elecciones o en cumplir reglas rígidas e
internalizadas sobre sus propios rendimientos y comportamientos éticos, a expensas de su propio bienestar,
expresividad, relajación, relaciones cercanas, o salud.
La familia de origen es severa, demandante y a veces punitiva: el deber, el perfeccionismo, seguir las reglas, ocultar
los sentimientos, y evitar los errores predominan por sobre el placer el juego y la espontaneidad.
De niños, estos pacientes no fueron estimulados para jugar y ser felices. Aprendieron a ser hipervigilantes a los
acontecimientos negativos de la vida y a considerar la vida como deprimente.
Transmiten un sentido de pesimismo y preocupación, de que sus vidas puedan fracasar si fallan en su constante
estado de alerta y preocupación.

15. Negativismo/Pesimismo
Foco en los aspectos negativos de la vida (dolor, muerte, pérdidas, desencuentros, conflictos, culpas,
resentimientos, problemas sin solución, errores potenciales), y se minimizan los aspectos positivos u optimistas.
Incluye una expectativa exagerada de que algunas situaciones pueden salir mal y tener repercusiones en el trabajo,
finanzas o relaciones interpersonales
Tienen un miedo excesivo a cometer errores que los puedan llevar a un colapso financiero, pérdidas, humillación.
Porque exageran los potenciales resultados negativos, son frecuentemente caracterizados como aprensivos,
preocupados, hipervigilantes, quejosos e indecisos.

16. Inhibición Emocional

Excesiva inhibición de las acciones espontáneas, sentimientos y comunicación para evitar ser criticados, sentir
vergüenza o perder el control de sus impulsos.
Las áreas más comúnmente inhibidas incluyen:
(a) Inhibición de la ira y la agresión;
(b) Inhibición de impulsos positivos (alegría, afectos, excitación sexual, bienestar, juegos)
(c) Dificultad para expresar la vulnerabilidad o comunicar libremente acerca de sus sentimientos,
necesidades
(d) Énfasis en la racionalidad, haciendo caso omiso de las emociones.
Estos pacientes a menudo se presentan como chatos, constreñidos, retraídos o fríos.
 17. Metas inalcanzables/Hipercriticismo
Creencia de que uno debe esforzarse para lograr los altos estándares internalizados, para evitar las críticas,
desaprobación o vergüenza
Resulta de sentimientos de presión constante e hipercriticismo hacia sí mismo y hacia los demás.
Para que sea considerado un Esquema Desadaptativo Temprano debe implicar daños significativos en la salud del
paciente, en su autoestima, relaciones o experiencias de placer.
El esquema se presenta como:
A. Perfeccionismo, atención excesiva a los detalles, o subestima sus niveles de rendimiento
B. Reglas rígidas y deberes en muchas áreas de la vida, incluyendo estándares morales, culturales
y religiosos poco realistas:
C. Preocupación por el tiempo y la eficiencia, la necesidad de conseguir más.

18. Castigo
Creencia de que la gente debería ser severamente castigada por cometer errores.
Involucra la tendencia a estar enojado, ser intolerante, sancionador e impaciente con esta gente (incluyéndose a
ellos mismos).
Incluye la dificultad de perdonar errores de ellos mismos o de otros, ya que uno es reacio a considerar
circunstancias adversas, a permitir la imperfección humana o a empatizar con sentimientos.

Esquemas condicionales versus Esquemas incondicionales

Los esquemas que se desarrollaros más tempranamente, y se encuentran en el núcleo, son creencias
incondicionales acerca del sí mismo y de los otros, mientras los esquemas que se desarrollaron más tarde son
condicionales.
Los esquemas incondicionales no le dan esperanza al paciente. No importa lo que el individuo haga, el resultado
será siempre el mismo. El sujeto será incompetente, rechazado y no querible, inadaptado en peligro, malo, y nada
podrá cambiar eso. El esquema encapsula lo que ha hecho de niño, sin que este niño tenga opción en esta
cuestión.
Los esquemas condicionales mantienen la esperanza. El individuo puede alterar el resultado. El sujeto puede
subyugarse, auto sacrificarse, buscar aprobación, inhibir sus emociones o esforzarse para alcanzar elevadas metas
y, en ese caso, a lo mejor desviar el resultado negativo, al menos temporariamente.
Esquemas incondicionales Esquemas condicionales

Abandono/Inestabilidad Subyugación

Maltrato/Abuso Autosacrificio

Privación emocional Búsqueda de Aprobación/Reconocimiento

Incapacidad Inhibición Emocional

Aislamiento social Metas inalcanzables/Hipercriticismo

 Dependencia/Incompetencia

Vulnerabilidad al daño o enfermedad

Self no desarrollado/indiferenciado

Fracaso

Negativismo/Pesimismo

Castigo

Omnipotencia/Grandiosidad

Autocontrol/Autodisciplina insuficientes

Los esquemas condicionales a menudo se desarrollan como intentos de aliviarse frente a los esquemas
incondicionales. En este sentido, los esquemas condicionales son secundarios.
Ejemplo:
● Metas inalcanzables responden a Incapacidad. “Si pudiera ser perfecto, seré merecedor de amor”.
● Subyugación en respuesta a Abandono. “Si realizo todo lo que el otro quiere y no me enojo por ello,
entonces esta persona se quedará conmigo”.
● Autosacrificio en respuesta a Incapacidad. “Si satisfago todas las necesidades de este individuo e ignoro
las mías propias, entonces él me aceptará a pesar de mis fallas, y no me sentiré no querido”.
Es imposible cumplir con las demandas de los esquemas condicionales todo el tiempo (es difícil dejarse dominar
totalmente y nunca estar enojado)
La mayoría de los esquemas condicionales pueden anticipar los esquemas nucleares. El individuo está obligado a
recaer a corto plazo y enfrentarse con el esquema nuclear una vez más.
No todos los esquemas condicionales se relacionan con los esquemas tempranos. Estos esquemas son
condicionales sólo en el sentido de que, si el niño hace lo que se espera de él, las consecuencias temidas pueden
evitarse.

Cómo los esquemas interfieren con la TCC tradicional

Los esquemas dificultan que el paciente cumpla con muchos de los supuestos de la TCC tradicional
● Los pacientes van a adherir al protocolo de tratamiento.
Los pacientes con esquemas del dominio Límites dañados (Omnipotencia, Autocontrol/autodisciplina
insuficientes) pueden encontrarse demasiado desmotivados o indisciplinados para cumplir con los procedimientos
terapéuticos
● Con un entrenamiento breve, los pacientes pueden acceder a sus pensamientos y
emociones e informarlos a su terapeuta.
Los pacientes con esquemas en el dominio Controlado por otros (Subyugación, Autosacrificio, Búsqueda de
aprobación) pueden enfocarse demasiado en lo que el terapeuta quiere encontrar en ellos, en lugar de hablar
sobre sus propios pensamientos y sentimientos.
 ● Los pacientes pueden comprometerse en una relación de colaboración con el
terapeuta en pocas sesiones.
Los pacientes con esquemas del dominio Desconexión y Rechazo (Abandono, Maltrato/Abuso, Privación
Emocional, Incapacidad/Vergüenza) pueden no estar capacitados para establecer una alianza terapéutica positiva
sin complicaciones en un corto plazo.
● Se presume que el paciente tiene problemas que pueden ser definidos como objetivos
de tratamiento.
Los pacientes con esquemas del dominio Autonomía y Rendimiento dañados (Dependencia, Vulnerabilidad, Self
no desarrollado/indiferenciado, Fracaso) pueden no saber quiénes son, qué quieren y así hará imposible
establecer objetivos específicos de tratamiento.

LA BIOLOGÍA DE LOS ESQUEMAS DESADAPTATIVOS TEMPRANOS

• Hipótesis sobre los mecanismos posibles de desarrollo y las modificaciones de esquemas.
• No hay un solo sistema emocional en el cerebro: Distintas emociones están implicadas en distintas
funciones de supervivencia
Sistemas cerebrales involucrados en el condicionamiento del miedo y los traumas
LEDOUX
Durante una situación de aprendizaje traumática, los recuerdos conscientes se establecen por un sistema que
involucra al hipocampo y a áreas corticales, y los recuerdos inconscientes se establecen por mecanismos de
condicionamiento al miedo que operan a través de la amígdala.
Estos dos sistemas operan en paralelo y almacenan distinto tipo de información relevante a la experiencia. La
amígdala almacena la memoria emocional y el hipocampo y el neocórtex la memoria cognitiva.
Cuando los estímulos que se presentaron en el trauma inicial son presentados posteriormente, cada sistema
puede recuperar estos recuerdos→En el caso del sistema amigdalino, esta recuperación se expresa en forma de
respuestas corporales de preparación ante el peligro→En el caso del hipocampo, suceden recuerdos conscientes.
Las respuestas emocionales pueden suceder sin la participación de los sistemas de procesamiento superiores del
cerebro
Características del sistema amigdalino
• Es inconsciente. Las reacciones emocionales pueden formarse en la amígdala sin ningún registro
conciente del estímulo.
• Es más rápido. Una señal de peligro viaja a través del tálamo hacia la amígdala y la corteza. Sin embargo,
la señal alcanza a la amígdala más rápidamente que a la corteza. Al tiempo en que la corteza ha
reconocido la señal de peligro, la amígdala ya ha comenzado la respuesta a este peligro.
• Es automático. Una vez que el sistema evalúa que hay peligro, las emociones y las respuestas corporales
ocurren automáticamente.
• Los recuerdos emocionales en el sistema amigdalino parecen ser permanentes. Los esquemas no pueden
ser curados completamente.
 • No hace buenas discriminaciones. Una vez que un recuerdo emocional se almacena en la amígdala, la
posterior exposición a estímulos que se parezcan a aquellos presentes durante el trauma, desencadenará
la reacción de miedo. La amígdala evoca respuestas, no las inhibe.
• Es evolutivamente más primitivo que las cortezas superiores. Cuando un individuo se confronta con una
amenaza, la amígdala dispara una respuesta de miedo que ha cambiado muy poco a través de miles de
millones de año

Implicancias para el modelo de esquemas

Cuando un sujeto se tropieza con estímulos que remiten a situaciones que conllevaron al desarrollo de un
esquema, las emociones y las sensaciones corporales asociadas son activadas inconscientemente por el sistema
amigdalino. Si el individuo es consciente de ellas, las emociones y las sensaciones corporales son activadas más
rápidamente que las cogniciones. Esta activación de emociones y sensaciones es automática y pasible de ser
permanentes, aunque el grado de activación pueda disminuir con la curación del esquema.
En contraste, los recuerdos y cogniciones conscientes asociados con el trauma se almacenan en el sistema
hipocampal y en las cortezas superiores.
El hecho de que los aspectos emocionales y cognitivos de las experiencias traumáticas estén localizados en
diferentes sistemas cerebrales puede explicar por qué los esquemas no son modificables por métodos cognitivos
simples.
Los componentes cognitivos de un esquema se desarrollan más tardíamente, luego de que las emociones y las
sensaciones corporales se hayan almacenado en el sistema amigdalino. Las emociones tienen primacía sobre las
cogniciones en el trabajo con varios esquemas.
Los esquemas preverbales aparecen cuando el niño es pequeño y todo los que se almacena son los recuerdos,
emociones, y sensaciones. Las cogniciones se agregan más tarde, cuando el niño comienza a pensar y a hablar con
palabras→ ROL DEL TERAPEUTA: AYUDAR AL PACIENTE A LIGAR PALABRAS A LA EXPERIENCIA DEL ESQUEMA.
Cuando se activa un EDT, el individuo puede o no conectar conscientemente esta experiencia con el recuerdo
original→ ROL DEL TERAPEUTA: AYUDAR A LOS PACIENTES A CONECTAR LAS EMOCIONES Y SENSACIONES CON
RECUERDOS DE LA INFANCIA. EL TERAPEUTA PROVEE APOYO EMOCIONAL, MIENTRAS EL PACIENTE LUCHA POR
RECONSTRUIR ESTAS IMÁGENES.

Implicancias para la TE
La primera meta de la TE es la concientización psicológica. El terapeuta ayuda al paciente a identificar sus
esquemas y a hacer conscientes los recuerdos, emociones, sensaciones y pensamientos de la infancia y los modos
de afrontamiento asociados. Una vez que los pacientes entienden sus esquemas y estilos de afrontamiento,
podrán comenzar a ejercer algún control sobre sus respuestas.
La terapia es otra manera de crear potenciación sináptica en las vías cerebrales que controlan la amígdala. Los
recuerdos emocionales de la amígdala se encuentran grabados de forma indeleble en sus circuitos. Podemos
aspirar a regular su expresión a través de generar que el córtex controle a la amígdala.
OPERACIONES DE LOS ESQUEMAS
Cada pensamiento, sentimiento, conducta y experiencia relevante a un esquema o perpetúa el esquema –
elaborándolo y reforzándolo - o lo cura –debilitándolo.
1. Perpetuación de esquemas
Refiere a todo aquello que el paciente hace (interna o conductualmente) que hace persistir al esquema. Incluye
pensamientos, sentimientos y comportamientos que terminan reforzando el esquema (profecías autocumplidoras
del individuo).
Los esquemas son perpetuados a través de tres mecanismos principales:
● Distorsiones cognitivas: el individuo percibe erróneamente situaciones de manera que
el esquema es reforzado, acentuando la información que confirma al esquema y
minimizando o negando información que lo contradice. Afectivamente, un individuo
podrá bloquear las emociones conectadas a un esquema y el esquema no alcanza el
nivel de conciencia que el individuo necesita para cambiarlo o curarlo
● Patrones de fracaso: Conductualmente, el individuo se involucra en patrones de
autoderrota, seleccionando inconscientemente y permaneciendo en situaciones o
relaciones que disparan y perpetúan el esquema, mientras que evitan relaciones que
puedan sanar el esquema. Interpersonalmente, los pacientes se relacionan en formas
que provocan que los otros respondan negativamente, reforzando así el esquema.
● Estilos de afrontamiento

2. Curación de esquemas
Es el objetivo último de la TE.
La curación de esquemas supone la disminución de la intensidad de los recuerdos conectados al esquema, la carga
emocional del esquema, la intensidad de las sensaciones corporales y las cogniciones desadaptativas.
También incluye el cambio conductual, se trata de reemplazar estilos de afrontamiento desadaptativos con
patrones de comportamiento adaptativos.
El tratamiento incluye intervenciones cognitivas, afectivas y conductuales.
A medida que el esquema se va curando, resulta cada vez más difícil que se active. Cuando se activa, la experiencia
es menos abrumadora, y el paciente se recupera más rápidamente.
La trayectoria de la curación de esquemas es normalmente ardua y prolongada. Los pacientes se resisten a ceder
los esquemas porque éstos son centrales en su sentido de identidad. La resistencia a la terapia es una forma de
autoconservación, un intento de mantener un sentimiento de control y de coherencia interna. Renunciar a un
esquema es renunciar a saber quién es uno y cómo es el mundo.
La curación de los esquemas requiere de la voluntad para enfrentar al esquema y luchar contra este. Los pacientes
deben observar sistemáticamente al esquema y trabajar todos los días para modificarlo.
La mayoría de los esquemas no se curan totalmente ya que no podemos erradicar los recuerdos asociados con
ellos.
ESTILOS DE AFRONTAMIENTO Y RESPUESTAS DESADAPTATIVAS
Los pacientes desarrollan estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativas tempranamente para adaptarse a
sus esquemas y no tener que experimentar las emociones abrumadoras que provocan los esquemas.
Todos los estilos de afrontamiento desadaptativos funcionan en el proceso de perpetuación del esquema.
A pesar de que la mayor parte de las respuestas de afrontamiento son conductuales, los pacientes también
enfrentan al esquema a través de estrategias cognitivas y afectivas.
Los estilos de afrontamiento no permanecen estables en el tiempo, mientras que el esquema sí lo hace.
Distintos pacientes utilizan comportamientos muy variados, incluso opuestos, para afrontar al mismo esquema.
La conducta de afrontamiento no es intrínseca al esquema.

Estilos de afrontamiento desadaptativos

Todos los organismos poseen tres respuestas básicas ante una amenaza: Lucha, huida y paralización. Éstos
corresponden a los estilos de afrontamiento de sobrecompensación, evitación y sometimiento.
En la infancia, un EDT representa la presencia de una amenaza, la frustración de una de las necesidades
emocionales básicas. La amenaza puede incluir el miedo a las emociones intensas que libera el esquema.
Enfrentado con el peligro, el niño puede responder a través de la combinación de respuestas de afrontamiento:
Se puede someter, evitarlo o sobrecompensarlo. Estos tres estilos de afrontamiento operan inconscientemente.
El niño habrá de utilizar uno solo de ellos, pero puede manifestar distintos estilos de afrontamiento frente a
diferentes situaciones o esquemas.
Estos estilos de afrontamiento son adaptativos en la infancia y pueden ser vistos como mecanismos de
supervivencia saludables. Se convierten en desadaptativos a medida que el niño crece, ya que los estilos de
afrontamiento continúan perpetuando el esquema,

• Sometimiento al esquema
Cuando los pacientes se someten a un esquema, ceden ante él. No tratan de evitarlo o luchar contra él. Aceptan
que el esquema es cierto.
Sienten directamente el sufrimiento del esquema.
Actúan de manera tal de confirmar al esquema.
Repiten los patrones dirigidos por los esquemas y de adultos continúan reviviendo las experiencias de la infancia
que produjeron el esquema.
Cuando se activa el esquema, sus respuestas emocionales son desproporcionadas, y experimentan sus emociones
completa y conscientemente.

• Evitación del esquema

Tratan de adaptar su vida de manera que el esquema no se active.
Evitan pensar sobre el esquema. Bloquean pensamientos e imágenes que puedan activarlo: cuando tales
pensamientos se acercan, tratan de distraerse o sacarlos de su mente.
Evitan sentir el esquema. Cuando los sentimientos salen a la luz, los reprimen. Tienden a tomar en exceso, tomar
drogas, tener relaciones promiscuas, comer en exceso, limpiar compulsivamente, buscar estimulación o
convertirse en adictos al trabajo.
Evitan comprometerse con la terapia: se pueden olvidar las tareas para el hogar, abstenerse de la expresión de
afecto, plantear problemas superficiales, llegar tarde a las sesiones o terminar tempranamente.

• Sobrecompensación del esquema

Cuando los pacientes sobrecompensan, luchan contra el esquema, pensando, sintiendo y comportándose como
si lo opuesto al esquema fuera cierto. Se esfuerzan por ser lo más diferentes posible de lo que eran cuando
adquirieron el esquema en su infancia.
Enfrentados al esquema, lo contraatacan.
Superficialmente, parecen ser seguros de sí mismos, pero por debajo, sienten la presión de la amenaza de que el
esquema salga a la luz.
La sobrecompensación puede ser vista como un intento parcialmente saludable de luchar contra el esquema, pero
que lamentablemente se pasa de la raya, por lo cual el esquema se perpetúa más que curarse.
Su comportamiento es normalmente excesivo, intensivo o improductivo.
La sobrecompensación es un medio de escape del sentimiento de impotencia y vulnerabilidad que el paciente ha
sentido en su maduración.
Cuando la sobrecompensación falla, los esquemas subyacentes se reafirman con una fuerza emocional enorme.
El temperamento juega un rol más importante en determinar los estilos de afrontamientos de los pacientes que
en determinar sus esquemas.

Respuestas de afrontamiento
Comportamientos específicos o estrategias a través de las cuales se expresan los tres estilos de afrontamiento.
Incluyen todas las formas particulares e idiosincráticas en que los pacientes manifiestan la sobrecompensación, la
evitación y el sometimiento.
Un estilo de afrontamiento es una colección de respuestas de afrontamiento que un individuo utiliza
característicamente para evitar, someterse o sobrecompensar.
Una respuesta de afrontamiento es la conducta específica (o estrategia) que el sujeto manifiesta en un momento
dado
Un paciente utiliza cierto tipo de evitación en casi toda situación en la cual su esquema de abandono se activa.
Cuando su novia lo amenazó con romper con él, volvió a su departamento y tomó cerveza hasta quedar
inconsciente. La evitación es el estilo de afrontamiento frente al abandono; beber cerveza es la respuesta de
afrontamiento en esta situación con su novia.
La mayoría de los pacientes utilizan una combinación de respuestas y estilos de afrontamiento.

MODOS DE ESQUEMAS
El estado dominante en el que estamos en un punto dado en el tiempo
Algunos de los esquemas u operaciones de esquemas (incluyendo nuestras respuestas de afrontamiento) están
inactivos, o latentes, mientras otros se activaron por los eventos de la vida y dominan nuestro humor y
comportamiento actual.
Los modos de esquemas son disparados por situaciones para las cuales somos hipersensibles
Un modo responde a la pregunta, “en este momento: ¿Qué serie de esquemas u operaciones de esquemas son
manifestados por el paciente?”
Un modo de esquema disfuncional se activa cuando las respuestas de afrontamiento o los esquemas
desadaptativos estallaron en emociones angustiantes, respuestas de evitación o conductas contraproducentes.
Un individuo puede cambiar de un modo de esquema disfuncional a otro, entonces diferentes esquemas o
respuestas de afrontamiento, previamente inactivos, pueden activarse.

Modos de esquemas disfuncionales como estados disociados

Los modos de esquema pueden caracterizarse por el grado con el que un esquema se convirtió en disociado, o
desconocido, de los otros modos del individuo. Un modo de esquema disfuncional es una parte del sí mismo que
es separado en algún grado de otros aspectos del sí mismo.
Si un individuo puede experimentar o combinar más de un modo, el nivel de disociación es baja.
En los niveles más altos de disociación se trata de pacientes con trastornos de identidad disociada (o trastorno de
personalidad múltiple).
Algunos modos son saludables para un individuo, mientras otros son desadaptativos.

Los Modos como estados disociativos

Young desarrollo su concepto de modo para diferenciar entre esquemas y estilos de afrontamiento como rasgos
(patrones duraderos y consistentes) y esquemas y estilos de afrontamiento como estados (cambio en patrones de
activación y desactivación).
En el modo normal puede estar triste y feliz al mismo tiempo por un evento, esto produce una sensación
“agridulce”. En contraste, en los modos Limites una parte del sí mismo está separado de otras partes, de una
forma intensa y pura. El individuo está abrumadoramente asustado o completamente enfurecido.
El modo normal es menos rígido, más flexible y abierto al cambio que el modo del paciente con problemas
caracterológicos serios.
Los modos cambian de un individuo a otro a lo largo de distintas dimensiones
Disociado ↔ Integrado
Desconocido ↔ Conocido
Desadaptativo ↔ Adaptativo
Extremos ↔ Moderados
Rígido ↔ Flexible
Puro ↔ Mezcla

Modos de esquema
10 modos que pueden ser agrupados en 4 categorías generales:
 1. Modo de niños
Son innatos y universales. Todos los niños nacen con un potencial para manifestarlos.
➔ El niño vulnerable: es el modo que usualmente experimenta la mayoría de los esquemas
centrales. Es el niño abandonado, el niño abusado, el niño deprivado, o el niño rechazado.
➔ El niño enojado: es la parte que está enfurecida acerca de las necesidades emocionales
insatisfechas y que actúa con enojo, sin medir las consecuencias
➔ El niño impulsivo e indisciplinado: expresa sus emociones, actúa según sus deseos y sigue
su inclinación natural de momento a momento, de una forma imprudente sin observar las
posibles consecuencias para ellos mismos o para otros.
➔ El niño feliz: es aquel que tiene las necesidades emocionales satisfechas.

2. Modo de afrontamiento disfuncional

➔ El abandonado complaciente sostiene el esquema, convirtiéndose una vez más en el niño
pasivo, desvalido que debe ceder a los otros.
➔ El protector indiferente sale psicológicamente del dolor que le provoca el esquema a través
de la separación emocional, abuso de sustancias, autoestimulación, evitación de la gente, o
utilizando otras formas de escape.
➔ El sobrecompensador se defiende maltratando a los otros, o comportándose de formas
extremas en un intento por refutar el esquema de una manera que finalmente es probada como
disfuncional
Los tres modos finalmente perpetúan los esquemas.

3. Modo disfuncional de los padres

Los pacientes llegan a ser como el padre que internalizaron
➔ Los padres que castigan sancionan a uno de los modos de los niños por ser “malos”

➔ Los padres demandantes continuamente empujan y presionan al niño para que lleguen a
criterios excesivamente altos.
4. Modo saludable del adulto
Un importante objetivo de la TE es enseñar al paciente a fortalecer su Modo Adulto Saludable para que
aprenda a negociar con lo aprendido, o a neutralizar los modos disfuncionales.

Cuando miramos a un paciente observamos que sus esquemas y respuestas de afrontamiento tienden a agruparse
juntas en partes del sí mismo. Ciertos clústeres de esquemas o respuestas de afrontamiento son disparados juntos.
Por ejemplo, en el modo niño vulnerable el afecto es el de un niño desvalido, frágil, asustado y triste. Cuando un
paciente esta en este modo, los esquemas de deprivación emocional, abandono y vulnerabilidad, pueden ser
activados simultáneamente. El modo niño enojado se presenta con el afecto de un niño enfurecido con un
temperamento irritable. El modo protector indiferente esta caracterizado por la ausencia de emoción, combinado
con altos niveles de evitación.
FASES DEL TRATAMIENTO
1. Fase de evaluación y educación
Se ayuda a los pacientes a identificar sus esquemas y a comprender el origen de los mismos en la infancia
y la adolescencia.
En el curso de la evaluación, el terapeuta educa al paciente sobre el modelo de esquema.
Los pacientes aprenden a reconocer sus estilos de afrontamiento desadaptativos (abandonado, evitativo y
sobrecompensador) y a observar cómo sus respuestas de afrontamiento sirven para perpetuar sus
esquemas.
También se les enseña a los pacientes con un deterioro más severo acerca de sus modos principales de
esquema y se lo ayuda a observar cómo cambian de un modo a otro.
La evaluación es multifacética, incluye la entrevista de historia de vida, los cuestionarios generales de
esquema, los trabajos de automonitoreo, los ejercicios de imaginación que disparan los esquemas
emocionales y se ayuda a los pacientes a relacionar emocionalmente los problemas recientes con las
experiencias de la infancia.
Hacia el final, el terapeuta y el paciente tienen desarrollado una completa conceptualización de caso del
esquema y acordaron el plan de tratamiento enfocados en el esquema que abarca estrategias
comportamentales, afectivas y cognitivas.

2. Cambio de Fase
El terapeuta mezcla estrategias interpersonales, comportamentales, afectivas y cognitivas de una forma
flexible dependiendo de las necesidades de los pacientes semana tras semana.
Los terapeutas del esquema no adhieren a los protocolos rígidos o a los conjuntos de procedimientos.

Técnicas cognitivas
Los pacientes aprenden a construir un caso en contra del esquema. Elaboran una lista con evidencia que sostiene
y refuta el esquema a través de su vida, y el terapeuta y el paciente evalúan dicha evidencia.
Si no existe suficiente evidencia para cambiar el esquema, entonces los pacientes evalúan que es lo que ellos
pueden hacer para cambiar este aspecto de sus vidas.
El terapeuta puede guiarlos para luchar contra las expectativas de fracaso así pueden aprender habilidades
efectivas para el trabajo.
Después de este ejercicio, el terapeuta y el paciente resumen el caso contra el esquema con flash Cards que arman
juntos.

Técnicas Afectivas
Usando técnicas afectivas como la imaginación y los diálogos, expresan su enojo y tristeza acerca de lo que pasó
con ellos cuando eran niños.
En la imaginación, ellos hacen frente a los padres y otras figuras significativas de la infancia, y protegen y consuelan
al niño vulnerable. Conectan las imágenes infantiles con las imágenes de las situaciones que lo afectan en su vida
actual. Confrontan al esquema y a su mensaje directamente, oponiéndose al esquema y luchando contra él.
El terapeuta ayuda al paciente en el diseño de tareas comportamentales para el hogar, para reemplazar las
respuestas de afrontamiento desadaptativas por patrones de comportamiento nuevos y más adaptativos.
El paciente debe ver como ciertas elecciones, o decisiones de vida perpetúan el esquema, y comienza a hacer
elecciones más saludables que rompen con ese antiguo patrón contraproducente.
El terapeuta ayuda al paciente a planear y preparar tareas para el hogar ensayando en la sesión los nuevos
comportamientos con imaginería y role-playing.
El terapeuta usa flash cards y técnicas de imaginación para ayudar al paciente a sobreponerse a los obstáculos del
cambio comportamental.
Luego de cumplir con la tarea, el paciente discute los resultados con el terapeuta, evaluando lo que ha aprendido.
El paciente gradualmente deja estas respuestas de afrontamiento desadaptativas a favor de patrones más
adaptativos.

La relación Paciente- terapeuta

Los pacientes internalizan al terapeuta como un adulto saludable que lucha contra los esquemas y persigue una
vida emocionalmente realizada.
Dos características de la relación terapéutica son especialmente importantes en la TE:
● La confrontación empática
Implica mostrar empatía ante los esquemas de los pacientes cuando son presentados en la terapia,
mientras muestran a los pacientes que sus reacciones a los terapeutas son distorsionadas o
disfuncionales de forma que refleja sus esquemas y estilos de afrontamiento.
● La Reparentalización Limitada
Implica proveer que es lo que los pacientes necesitan y que no recibieron de sus padres en la infancia.

SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE TCC Y TE

Similitudes
En TE y la TC de Beck hay muchas áreas que se superponen en los tratamientos.
● Coinciden en que el empirismo juega un importante rol en los cambios cognitivos: fomentan que el
paciente modifique sus propias cogniciones para estar más en línea con la realidad o con la evidencia
empírica de la vida del paciente.
● Comparten varias técnicas para el cambio cognitivo conductual: a los pacientes se le enseña
estrategias para cambiar los pensamientos automáticos, las suposiciones subyacentes, las
distorsiones cognitivas y las creencias nucleares.
● Enfatizan la importancia de la educación al paciente acerca de los modelos de terapia. El terapeuta
comparte la conceptualización del caso con el paciente y lo alienta a leer el material de autoayuda
elaborado por cada modelo.
● La asignación de tareas y la autoayuda juega un papel central para ambas como un mecanismo para
ayudar al paciente a generalizar lo que aprenden en la sesión en la vida cotidiana. Enseñan
estrategias prácticas para manejar los eventos concretos de la vida fuera de la sesión de una forma
 adaptativa, más que confiar en que los pacientes resuelvan por ellos mismos como aplicar los
principios cognitivos comportamentales.

Diferencias
• Las técnicas para el tratamiento usadas por la TC fueron originalmente desarrolladas para reducir
síntomas de los trastornos de eje I, mientras que las estrategias de la TE se enfocan en los trastornos de
personalidad y en problemas crónicos.
• La TE comienza con un enfoque ascendente: los terapeutas comienzan desde el nivel central (los
esquemas) y gradualmente conectan estos esquemas con cogniciones más accesibles, como los
pensamientos automáticos y las distorsiones cognitivas. Este enfoque conduce a un cambio drástico del
foco en el inicio del tratamiento partiendo desde las cuestiones actuales a los patrones de más tiempo.
Los terapeutas cognitivos comienzan por el nivel superficial de la cognición como los pensamientos
automáticos y luego se dirigen a las creencias centrales, siempre y cuando el paciente continúe en el
tratamiento una vez que los síntomas fueron aliviados.
● En la TE, la mayoría del tiempo se dedica a los esquemas, los estilos de afrontamiento y los modos; esto
es usualmente secundario en la terapia cognitiva. Este cambio en el foco también lleva a los terapeutas
del esquema a imponer menos estructura y menos formalismo en la agenda de la sesión, necesita la
libertad para moverse fluidamente entre el pasado y el presente, desde un esquema a otro, dentro de
una sesión y entre sesiones.
En la TC se identifican los problemas recientes o la serie de síntomas, que son perseguidos
consistentemente por el terapeuta hasta que remiten.
● La TE pone énfasis en los orígenes de la infancia y en los estilos parentales. Además de la evaluación y la
educación a los pacientes acerca de los orígenes de sus esquemas, los terapeutas del esquema guían al
paciente a través de una variedad de ejercicios emocionales para alterar las experiencias de la infancia.
La TC carece de especificaciones acerca del origen de las cogniciones, incluyendo las creencias centrales,
trata a las experiencias de la infancia de una manera periférica.
● La mayoría de los terapeutas cognitivos no ve el trabajo emotivo como central para el tratamiento y usa
la imaginación principalmente para el ensayo conductual.
Los terapeutas de esquemas ven a las técnicas afectivas como uno de los 4 componentes constante del
tratamiento y le dedica un tiempo considerable en la terapia a esta estrategia.
• Los terapeutas cognitivos ven la relación terapéutica como un vehículo para motivar al paciente a cumplir
con el tratamiento. Recomiendan que el terapeuta se concentre en las cogniciones relacionadas con la
relación terapéutica cuando esta relación impide el progreso. La relación no es generalmente
considerada como un vehículo fundamental para el cambio, aunque si como un medio que permite que
el cambio acontezca.
En la TE, la relación terapéutica es una de los cuatros componentes principales del cambio. Utilizan la
relación de dos formas: 1) observando los esquemas tal como son activados en la sesión y usando una
 serie de procedimientos para evaluar y modificar estos esquemas dentro de la relación terapéutica. 2)
Reparentalización Limitada.
• Los terapeutas del esquema utilizan la confrontación empática más que el empirismo colaborativo. Los
pacientes con problemas caracterológicos no pueden ver una alternativa realista y saludable para sus
esquemas sin la instrucción directa de su terapeuta. Los terapeutas del esquema enseñan la perspectiva
saludable empatizando mientras confrontan al paciente con la realidad de que la mirada de los esquemas
no está funcionando y no está en línea con la realidad tal como la ven los otros. El terapeuta del esquema
debe constantemente confrontar al paciente de esta manera, o el paciente retrocederá en su perspectiva
de esquema poco saludable.
Los terapeutas cognitivos usan el descubrimiento guiado para ayudar a los pacientes a observar que
cogniciones son distorsionadas.
● El curso del tratamiento usando la TE para trastornos del eje II es más larga que el tratamiento breve que
utiliza la TC para los trastornos del eje I.
● En la conceptualización del caso y en la implementación de estrategias del cambio, los terapeutas del
esquema están más preocupados en cambiar los patrones de la vida disfuncionales en el largo tiempo
que en el cambio discreto de conductas disfuncionales en la situación de vida actual (aunque ambos son
necesarios).
Los terapeutas cognitivos no investigan sobre los problemas crónicos, como el cambio de patrones
disfuncionales, o las necesidades básicas insatisfechas dado que están enfocados en la reducción rápida
de los síntomas. No ponen se centran en la identificación y el cambio de los estilos de afrontamiento a lo
largo de la vida.
SUPERVISION
KEEGAN, SUPERVISIÓN Y DESARROLLO DE COMPETENCIAS EN TERAPIA COGNITIVO-
CONDUCTUAL
La importancia de la formación en psicoterapia no puede subestimarse dado el impacto que las intervenciones
psicológicas tienen sobre la salud y el bienestar de los pacientes, sus familias y las comunidades en las que viven.
La formación en psicoterapia no puede ser vista como una cuestión de interés privado, sino como un proceso que
afecta a la salud pública.
La supervisión desempeña un papel importante en este proceso de formación, garantizando que los
psicoterapeutas sean eficaces, eficientes, compasivos y éticos, y puedan brindar un alto nivel de atención a sus
pacientes.
Por ende, hay razones científicas y éticas para investigar el mejor modo para formar psicoterapeutas.

Supervisión y psicoterapia: debates no resueltos

Muchos de los debates irresueltos en el campo de la psicoterapia tampoco fueron resueltos en el ámbito de la
supervisión
a. Práctica basada en la evidencia empírica vs práctica basada en el consenso de expertos
Todos los expertos asumían que la supervisión era necesaria para que los terapeutas aprendiesen a brindar una
psicoterapia efectiva, pero los estudios que avalan tal presunción son escasos o inexistentes. Tampoco se cuenta
con muchos estudios que demuestren cómo debe ser una supervisión para garantizar su eficacia. Los riesgos son:
exponer al paciente a un tratamiento psicológico deficiente y derrochar recursos en la formación de
psicoterapeutas.
→Compete a los supervisores informar a sus supervisados sobre el tipo de evidencia en las que basan sus
recomendaciones, alentándolos a buscar datos empíricos que puedan arrojar luz sobre los temas que se tratan,
sobre todo cuando estos temas son controvertidos.
b. La psicoterapia como arte vs la psicoterapia como ciencia
La psicoterapia siempre será en parte arte y en parte ciencia.
Interactuar con otro ser humano exige de ciertas habilidades, y siempre habrá un elemento de arte en ello. El
estilo del terapeuta o la elegancia con la que ofrece una intervención técnica son factores influyentes. Los
manuales de tratamiento son una gran contribución a la investigación en psicoterapia, pero hay muchas maneras
en que un terapeuta competente puede aplicar los procedimientos descritos en un manual. Los terapeutas
siempre tendrán que utilizar su propio juicio para hacer frente a situaciones inesperadas.
→Los supervisores deben ayudar a los supervisados a encontrar el equilibrio adecuado entre el cumplimiento
(hacer lo que dice el manual) y la competencia (hacerlo de forma adecuada, flexible y eficaz).
c. La importancia de la alianza vs la importancia de la técnica.
Hay evidencia que muestra que la alianza terapéutica puede ser el principal predictor de cambio
La investigación también muestra que algunos terapeutas son consistentemente mejores que otros, incluso
aplicando el mismo protocolo. Por lo tanto, cuando estudiamos el cambio terapéutico no se trata solamente de
qué hacemos, sino también de quién lo hace y cómo lo hace.
Un terapeuta puede permanecer fiel a la palabra escrita del manual (adherencia al protocolo), sin ofrecer el
tratamiento de una manera que pueda comprometer e involucrar a los pacientes, disminuyendo así su impacto
positivo. Los terapeutas pueden aventurarse fuera de los límites de las directivas del manual (falta de adherencia
al protocolo) y, sin embargo, tener éxito respecto del compromiso y la adherencia de un paciente que de otra
manera podría haber abandonado el tratamiento antes de tiempo.
→Se espera que los supervisores presten suma atención a la fidelidad con la que se lleva a cabo el tratamiento (la
adherencia), pero, al mismo tiempo, se espera que ayuden al terapeuta a desarrollar su modo personal de hacer
psicoterapia, mejorando sus características personales. No sólo los procedimientos terapéuticos, sino también los
terapeutas influyen en el resultado. La supervisión ha de estar relacionada con el resultado en forma indirecta, a
través de su influencia sobre las variables del terapeuta.
d. Formación en la aplicación de protocolos vs formación basada en la aplicación de principios
para el cambio
Los terapeutas están capacitados para aplicar protocolos de tratamiento descritos en los manuales
correspondientes que se eligen de acuerdo a la solidez de su base empírica. Se espera que los programas de
entrenamiento incluyan la enseñanza de los planes de tratamiento mejor investigados.
Toma varios meses entrenar a un terapeuta para aplicar un manual de tratamiento de manera competente y fiel.
Por lo tanto, es casi imposible dominar decenas de protocolos de tratamiento (aunque estén relacionados).
→Muchos investigadores sugieren que la difusión de una buena psicoterapia se puede lograr mediante la
enseñanza de los principios básicos para el cambio en lugar de un conjunto específico de técnicas de un protocolo.
El papel del supervisor sería ayudar al terapeuta novato a reconocer y aplicar los principios básicos del cambio en
las situaciones que encuentre en sesión con sus pacientes.
e. Integración vs modelo puro
La investigación demostró que psicoterapias diferentes pueden ser igualmente eficaces para el tratamiento de un
trastorno mental determinado. Por ende, los supervisores deben tener en cuenta que ellos están enseñando una
manera de hacer las cosas, no necesariamente la manera correcta o la única manera de hacer las cosas.
En la clínica real, los terapeutas pueden y suelen combinar intervenciones.
→Los supervisores necesitan estar atentos tanto al grado de fidelidad con que se lleva a cabo una terapia como a
las razones para integrar estrategias de tradiciones psicoterapéuticas diferentes. Las intervenciones basadas en la
evidencia y las intervenciones basadas en la conceptualización no se oponen necesariamente, pero las mezclas
arbitrarias de intervenciones pueden representar una pérdida de tiempo para el paciente, o lo que es peor, un
deterioro del poder curativo del tratamiento.
f. La supervisión como terapia personal del terapeuta vs la supervisión como capacitación
técnica
La psicoterapia consiste en trabajar con personas, no con objetos, y su práctica exitosa implica al terapeuta
también como persona, no sólo como experto. Así, el primer modelo de supervisión consistió en supervisar como
si se tratase de hacer un tratamiento
→Los supervisores deben ayudar a sus supervisados a reflexionar sobre el impacto que sus propias creencias
tienen en la psicoterapia. Aunque el trabajo con los aspectos personales del terapeuta es necesario, ciertamente
no es suficiente para convertir al profesional novato en un terapeuta competente.

Los objetivos de la supervisión

El objetivo principal es ayudar a los terapeutas a adquirir las competencias necesarias para ofrecer psicoterapia
de buena calidad en cumplimiento del protocolo.
Problema:
• falta de definiciones precisas sobre las competencias
• falta de investigación y de cómo debe llevarse a cabo la supervisión de modo que cumpla con su función
formativa.

El enfoque reflexivo
La mayoría de los supervisores basan su práctica en su propia experiencia de supervisión y en su trabajo clínico
con pacientes.
Dificultades:
• los errores pueden perpetuarse
• puede reducirse la probabilidad de que la práctica se vea beneficiada por la investigación y el desarrollo
• la formación en materia de supervisión carece de evidencia
En TCC hay una fuerte tradición en la aplicación de estrategias tomadas del campo clínico a la supervisión. Este
enfoque reflexivo se manifiesta en que el supervisor especifique problemas, establezca una agenda de
colaboración o haga preguntas socráticas, como lo haría en una terapia.
• Este tipo de reflexividad puede ser inadecuada, ya que puede ignorar valiosas ideas de la bibliografía
general sobre supervisión, u otras fuentes afines.
• Subestima la supervisión, al no considerarla como una competencia en sí misma.
• No puede ser realizada con fidelidad.

Competencias
La competencia mejora durante el entrenamiento y está relacionada, al menos moderadamente, con la evolución
del paciente.
Los terapeutas tienen que desarrollar competencias de diferentes tipos.
• Competencias básicas
Son las habilidades que se necesitan para todas las modalidades de psicoterapia, como la adhesión a las normas
éticas, la voluntad de autorreflexión y autocorrección, la sensibilidad intercultural en la interacción con pacientes
y supervisados, y la colaboración interdisciplinaria
• Competencias funcionales
Tienen que ver con habilidades y conocimientos específicos, como la evaluación y el diagnóstico, la realización de
supervisión y la aplicación de técnicas específicas de psicoterapia.
Implican la capacidad del terapeuta para pensar como un científico empírico y enseñar al paciente a hacerlo. El
terapeuta recoge datos clínicos a través de medios fiables, válidos, genera y pone a prueba hipótesis y diseña
intervenciones sensatas basadas en dichas hipótesis
• Desarrollo.
Pertenece a la etapa de formación y a la experiencia alcanzada por el terapeuta.

El consenso contemporáneo enfatiza la necesidad de evaluar la competencia de manera que sea acorde con el
nivel de experiencia del terapeuta (estudiante de posgrado o residente de psiquiatría, recién graduado o en
práctica durante muchos años, a cargo de la capacitación y supervisión de otros profesionales, etc.), promoviendo
el valor del aprendizaje permanente

NEWMAN
Plantea que los terapeutas cognitivo-conductuales deben respetar y entender las bases científicas del tratamiento,
manejar hábilmente la relación terapéutica y en forma culturalmente competente, colaborando y consultando de
manera efectiva con otros colegas y miembros del equipo terapéutico. Estas son las competencias básicas de la
TCC.
El núcleo funcional (técnica) de las competencias en la TCC se compone de:
• El automonitoreo
• El descubrimiento guiado: hacer preguntas para re-evaluar pensamientos automáticos que producen
sufrimiento injustificado.
• La práctica de nuevas formas de funcionamiento a través de role-playing en sesión y del diseño de tareas
como experimentos de comportamiento.
• Programar actividades que tienen probabilidad de estimular el disfrute y/o el sentido de realización.
• Ejercicios de relajación y respiración controlada para reducir la activación autonómica
• La práctica y la revisión de viejas habilidades o viejas tareas asignadas a situaciones nuevas que
incrementen las posibilidades de mantenimiento de los logros terapéuticos.
La TCC es una familia de terapias más que una forma claramente definida y única de terapia por ello, la lista de
competencias de Newman podría no satisfacer a los supervisores formados en otras variantes de TCC.

Definición de competencias: el programa IAPT

Un terapeuta competente es respetuoso de la teoría, los fundamentos, la estructura y los procedimientos de un
manual de TCC para una determinada patología, pero no está limitado por un mandato rígido a implementar un
tratamiento idéntico para todo paciente (flexibilidad).
El programa IAPT se prestó atención a la definición de las competencias que hacen a una buena TCC para poder
evaluar con precisión la calidad de la formación.
Se distinguió entre diferentes tipos de competencias:
• Genéricas
• Terapias cognitiva y conductual básicas
• Técnicas específicas de TCC
 • Problemas específicos
• Meta-competencias

Es imposible garantizar que la TCC llevada a cabo por un terapeuta con un paciente en un contexto sea la misma
que la llevada a cabo por otro terapeuta en otro contexto. Esto sugiere dos cosas:
• 1. Para establecer la competencia de un terapeuta en TCC no sólo este debería cumplir con ciertos
criterios en un paciente específico, sino que además debería demostrar su eficacia al tratar múltiples
tipos de pacientes en distintos contextos
• 2. No hay sustituto para la evaluación personal de la propia práctica en TCC. Esto podría ayudar a
seleccionar el grupo de pacientes para quienes el profesional resultó más eficaz como terapeuta,
pudiendo contribuir a compensar los supuestos dicotómicos según los cuales la TCC funciona bien o no
funciona en absoluto en contextos particulares.

La evaluación de las competencias

Una de las funciones básicas de los supervisores es convertirse en evaluadores independientes y objetivos del
desempeño de sus supervisados. Los terapeutas pueden no ser buenos jueces de su propia competencia,
especialmente cuando son inexpertos.

El papel del supervisor

• Los supervisores deben estar preparados para iniciar discusiones sobre la diversidad en materia de
supervisión
• Los supervisores deben ser conscientes del poder que pueden ejercer en las vidas de sus supervisados,
ya que su juicio sobre la actuación de los terapeutas noveles puede tener un impacto significativo en el
curso de sus carreras profesionales.
Los supervisores son responsables de crear, comunicar y mantener un clima seguro, que potencie el crecimiento
profesional de sus supervisados, para que puedan aprender óptimamente a llevar a cabo una terapia en forma
cada vez más competente. Al mismo tiempo, tienen la responsabilidad de detectar problemas graves y déficits en
el desempeño de sus supervisados. Deben encararlos en forma abierta y directa, protegiendo al paciente
involucrado en caso de que el supervisado no pueda o no esté dispuesto a producir los cambios necesarios en su
desempeño profesional

Competencias básicas en la supervisión de TCC

• Los supervisores deben ser buenos modelos en la toma de decisiones éticas, fomentar la educación
continua sobre la evolución del área, mantener los límites para que la supervisión no se transforme en
una terapia personal del supervisado y ser competentes en el trabajo interdisciplinario y de interconsulta.
• Se espera que los supervisores tengan un buen conocimiento sobre diagnóstico y evaluación. Deben
mantener los registros de la supervisión, asumir la responsabilidad que les corresponde respecto del
tratamiento que reciben los pacientes e informar regularmente a sus supervisados sobre su progreso y
su desempeño.
Competencias funcionales en la supervisión de TCC
• Los supervisores tienen que enseñar a sus alumnos cómo conceptualizar casos en TCC indicar recursos
(bibliografía, videos, conferencias) para que sus alumnos puedan adquirir una amplia gama de habilidades
técnicas y generar oportunidades para practicar estas habilidades (role-playing en las sesiones de
supervisión, participación en sesiones especiales de capacitación y/o estudios de tratamiento).
• Los supervisores deben escuchar periódicamente las grabaciones de las sesiones conducidas por sus
supervisados, a fin de hacer comentarios específicos que tengan el mayor valor instructivo posible
• Un supervisor competente identifica las fortalezas de sus supervisados y los anima a utilizar estas
funciones al servicio del tratamiento en lugar de obligar al supervisado a practicar un método único. De
manera similar, identifica las debilidades y es capaz de dirigirse a ellas directamente y con mucho tacto
para que los supervisados sean capaces de mejorar su práctica como terapeutas cognitivos sin sentirse
excesivamente desalentados.
• Los buenos supervisores enseñan a sus alumnos a aplicar las técnicas de TCC a sí mismos para que
adquieran la experiencia necesaria para enseñárselas a sus pacientes.
• Los supervisores deben saber trazar claramente el límite entre supervisión y terapia, sugiriendo a sus
supervisados que inicien psicoterapia si los ve excesivamente afectados, focalizando la supervisión en el
bienestar de los pacientes y en el desarrollo profesional del supervisado.

Modalidades de supervisión
La supervisión se hace normalmente en forma individual y también grupal
En grupo, los supervisados tienen la ventaja de acceder a una gama más amplia de pacientes y estilos terapéuticos,
y pueden aprender a dar feedback constructivo a otros. Este formato también da más oportunidades para el role-
playing.
La supervisión grupal no pretende sustituir a la supervisión individual, pero puede complementarla.

Métodos de supervisión
• Llevando a cabo revisiones generales de casos y midiendo el progreso de los pacientes.
La supervisión también implica que se dé instrucción didáctica y se sugieran lecturas apropiadas al
supervisado.
Los supervisores son responsables de medir el progreso de los supervisados (por ejemplo, mediante la
administración de la CTS) y de modelar una sana auto-reflexión.

La alianza terapéutica
Las rupturas en la alianza son un tema común en la supervisión clínica, los psicoterapeutas suelen querer discutir
(y eliminar) los estados emocionales negativos asociados con estas rupturas.
Si se maneja adecuadamente, la ruptura de la alianza puede ser terapéutica. Se trata de una poderosa prueba de
la relación terapéutica, de las habilidades conceptuales e interpersonales del terapeuta y de la receptividad del
paciente a la terapia
Los supervisores deben asegurarse de que los terapeutas pongan en práctica estrategias para recopilar datos de
la percepción del paciente sobre el estado de la alianza.
Los supervisores deberán validar los puntos de vista del terapeuta, pero al mismo tiempo, recordarles que en la
psicoterapia no se trata de tener razón, sino de lograr un cambio terapéutico. Los supervisados deben entender
que ellos son parte del problema y parte de la solución: el uso y el modelado de la auto-reflexión para superar la
ruptura será de gran ayuda para el paciente.
Los supervisores también deben tener en cuenta el conjunto de estrategias elegidas por el terapeuta y la fase del
cambio en la que el paciente se encuentra.

El cuidado del terapeuta

Los pacientes complejos con frecuencia extinguen la motivación de los terapeutas.
Los supervisores deben asegurarse de que los terapeutas:
• puedan conceptualizar estos comportamientos de forma que permita un cambio saludable
• no corran riesgos innecesarios.
Los supervisores deben estar atentos al número y composición del conjunto de pacientes que atiende su
supervisado. Se debe alentar a los supervisados a llevar a cabo actividades que reduzcan su nivel de estrés.
Los terapeutas tienden a tener un esquema de autosacrificio que puede interferir con los resultados terapéuticos
y su vida personal. La terapia personal y la supervisión deben ayudar a practicar la psicoterapia de un modo no
esquemático.
El establecimiento de límites de manera efectiva no sólo es importante para el paciente, también es importante
para el bienestar de los terapeutas.