Exodoncia simple:
En el año 3000 A.C, hay indicios de que se hacían exodoncias. Hesi-re “el más grande de los médicos que
trataba los dientes”.
300 años A.C se hace mención a pinzas dentarias.
El hueso maxilar nace, crece, se desarrolla y muere con la formación erupción y pérdida de las piezas
dentarias.
Esquema de una mandíbula, con diente y alveolo post
exodoncia, con cicatrización del reborde alveolar y como
empieza a reabsorberse el mismo con al paso del tiempo.
en mandíbula la irrigación de las piezas dentarias es por
medio de la arteria alveolar inferior, se habla que es una
irrigación única, central. Cuando empieza la reabsorción
ósea post exodoncia esa irrigación se ve complementada
por el periostio.
En maxilar, luego de la perdida de las piezas dentales y de la reabsorción ósea, hay un agrandamiento del
seno maxilar, hay una neumatización del seno maxilar.
Al realizar exodoncias, le solucionamos un problema al paciente, pero esa solución puede ser el principio de
un problema nuevo, que es la reabsorción ósea, que trae grandes consecuencias con el correr de los años
especialmente desde el punto de vista protésico.
En la exodoncia, las maniobras deben conservar el hueso alveolar lo máximo posible, si la exodoncia está
indicada, el problema no radica en el diente sino en el hueso que queda.
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La parte convexa al no estar el diente se vuelve cóncava, lo que trae dificultades
desde el punto de vista protésico, estético, implantológico (si tuviera indicación)
Exodoncia: el termino refiere a la parte de la terapéutica quirúrgica que trata de la extracción dentaria
(Winter), el termino que implementan en la catedra es el de exodoncia y no el de extracción.
La exodoncia consiste en un conjunto de procedimientos tendientes a desalojar el órgano dentario de su
alvéolo. Se incluye no solamente a la cirugía en sí, sino también al proceso pre, intra y post operatorio.
Pilares de la cirugía: al ser la exodoncia una cirugía, debe de basarse en estos tres pilares
• Asepsia
• Anestesia
• Hemostasis
Principios de exodoncia:
1) relacionados al paciente: consiste en una valoración pre operatoria, que se hace con la historia clínica, con
un examen clínico, imagenológico, con examen de laboratorio (de ser necesario y correspondiente pero no
siempre se indica).
2) relacionados al acto quirúrgico: asepsia, anestesia y hemostasis
3) relacionados al post-operatorio: control, dolor, hemorragia, infección. El post-operatorio se refiere a todas
aquellas medidas que le vamos a dar al paciente para controlar el dolor, hemorragia e infección
Requisitos para la exodoncia:
• Eliminación total del órgano dentario, en algunos casos excepcionales no se cumple
• Evitar sufrimiento inútil
• Ley del menos traumatismo: causar el menos trauma posible, siempre se intenta hacer el mínimo
trauma en cada procedimiento. El instrumental ha mejorado en comparación a años anteriores, lo que
permite realizar procedimientos menos traumáticos. Ningún procedimiento es atraumático, siempre un
trauma se genera en la zona, por más que sea mínimo.
Ley de menos traumatismo:
• Correcta técnica quirúrgica
• Acceso claro
• Buena visión
• Fuerza controlada
• Trayectoria de exodoncia sin trabas
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• Instrumental adecuado
Indicaciones:
Afecciones pulpares y apicales que no puedan ser tratadas por otros medios, NO todas las necrosis pulpares
tienen indicación de exodoncia. Está indicada la exodoncia, por ejempló en restos radiculares,
paradenciopatías, necrosis pulpar
No todas las paradenciopatías son indicadas con exodoncia.
Motivos estéticos, protésicos u ortodónticos son motivos de
exodoncia, por ejemplo. En la imagen de la derecha el molar parece estar integro, pero en oclusión ha
migrado hacia el reborde residual inferior, impide cualquier reconstrucción protésica, por ende, es necesario
una exodoncia.
En ortodoncia muchas veces está indicada la exodoncia de los terceros molares para hacer más espacio en la
arcada.
En supernumerarios o en anomalías de sitio se indica exodoncia.
En este caso hay un supernumerario, a vestibular entre el 6 y 7; no cumple
ninguna función y también impide la higiene correcta de los dientes vecinos.
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En este caso el premolar salió hacia lingual, debido a exodoncia de un diente
temporario. Se hizo la exodoncia del segundo molar temporario que es el que
precede al segundo premolar, no se colocó un mantenedor de espacio y el molar
6 erupciona y se mesializa; como el molar 6 erupciona antes que el segundo
premolar, el segundo a veces queda retenido o sale en la posición de la foto.
El paciente tiene supernumerarios; lateral, lateral, canino, premolar.
Mala posición dental, en este caso su tratamiento sería ortodoncia, no
exodoncia.
Caso complejo, paciente con paladar fisurado,
dientes supernumerarios, mala posición. Los pacientes fisurados generalmente
reciben varias cirugías a lo largo de su vida para poder cerrar el paladar, para que
se puedan alimentar de forma correcta. Algunos usan prótesis obturatrices para
que se puedan alimentar; puede ser de forma provisoria o no
Pacientes bajo tratamiento radioactivo o que van a recibir bifosfonato, pueden tener exodoncias indicadas
previo al tratamiento.
Al costado de la lengua se ve un cáncer, los
pacientes reciben cirugía y radioterapia en la zona,
antes hay que eliminar todos los posibles focos
porque en el transcurso del tratamiento oncológico
pueden requerir una exodoncia y el terreno a
trabajar no va a ser el ideal, la prevención es
fundamental en estos casos.
En la foto de la derecha se ve el hueso maxilar, se hizo una cirugía y por tratamiento de radioterapia el hueso
no cicatriza de forma correcta, se expone y se secuestra (se aísla del hueso sano, en algunos casos se
expulsa solo o si no hay que hacer una cirugía para sacarlo), se necrosa el hueso.
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Se realiza una exodoncia debido al traumatismo que
sufrió la pieza, por ejemplo, con un golpe en el mentón,
el paciente muerde de forma brusca y se pueden
fracturar premolares en forma longitudinal.
El tercer molar genera una zona de menos resistencia en el ángulo, y un
traumatismo por un accidente puede generar una fractura en el maxilar.
Cuando los dientes generan quistes o tumores, en muchos de los casos
se saca la patología y también se saca el diente
El costo y el tiempo también influyen en la exodoncia, los pacientes a veces no tienen el tiempo ni el poder
económico para costear un tratamiento más conservador y optan por la exodoncia de la pieza afectada.
Contraindicaciones (oportunidad): no son contraindicaciones para siempre, una persona no puede hacerse
nunca una exodoncia, depende de las circunstancias.
Hay contraindicaciones generales y loco-regionales
• Generales: enfermedad sistémica no tratada, sería una contraindicación, por ejemplo, el paciente
concurre con una P.A muy alta o con valores de glicemia muy elevados sin tratarse. El paciente tiene
que volver a la consulta cuando tenga los valores normales. Desde el punto de vista general ese
momento no es el correcto para hacerle el procedimiento.
• Procesos infecciosos agudos: G.U.N.A, celulitis, pericoronaritis, candidiasis, herpes, maxilares
irradiados
G.U.N.A: gingivitis ulcero necrotizante aguda, es una contraindicación absoluta, local de la exodoncia,
candidiasis y herpes también.
Con celulitis y pericoronaritis se puede postergar, se trata primero la pericoronaritis, por ejemplo y luego se
hace la exodoncia. Con celulitis se puede hacer exodoncia pero no siempre, depende del caso y de la
habilidad del profesional.
Los estados fisiológicos de la mujer, no son una contraindicación para la exodoncia.
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paciente con GUNA, paciente con dolor, halitosis, papilas truncadas; a
veces requiere una semana de tratamiento y luego se hace el procedimiento normal.
herpes gingival
Candidiasis sub placa, formada debajo de la prótesis. En la zona eritematosa
se ven puntos más rojos, que es característico de la candidiasis. Tratamiento con antimicótico.
Aftas orales.
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celulitis, puede ser por un canino o un premolar. Se aplica
antibiótico, ver si existe una zona de drenaje para luego sí, poder hacerle la exodoncia.
Caso de pericoronaritis, a veces se hiperplasia y el paciente se muerde, lo que
genera herida. Se trata con agua oxigenada porque debajo de la encía lo que se acumula son bacterias
anaerobias, el agua oxigenada las elimina.
Exodoncia:
Vamos a escuchar hablar de la exodoncia simple facilitada que no se hace más.
- Simple:
Vamos a escuchar hablar de la exodoncia simple facilitada que no se hace más.
Tenemos que acostumbrarnos a la odontosección. No en toda, solamente en donde está indicada. De
esta manera podemos tener un concepto de exodoncia mínimamente traumática.
- A colgajo
Posición del paciente y del operador:
Descontamos que ya esta la anestesia realizada.
Si el operador es diestro,
y vamos a trabajar en el maxilar superior:
- el respaldo va a estar en 45 grados
- nosotros trabajaremos de frente al paciente
- posición cómoda de los brazos. Hay que poner al paciente en una posición cómoda para nosotros.
Si vamos a trabajar en el maxilar inferior del lado izquierdo del paciente:
- respaldo próximo a los 90 grados.
- Operador de frente.
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- Codos a la altura de la arcada inferior.
Maxilar inferior lado derecho
Maxilar superior lado izq. Maxilar inferior lado izq.
Si el operador es diestro, y vamos a trabajar del lado derecho del paciente:
Maxilar inferior:
- Respaldo en 45 grados.
- Operador detrás del paciente.
- Codos a igual altura que la arcada inferior.
En la primera foto vemos
una posición correcta y en
la segunda una incorrecta.
Preparación del paciente (previa a la anestesia y la cirugía):
El operador ya se puso los guantes y vistió. Prepararemos al paciente realizando el campo externo, el babero
o campo estéril fenestrado y el campo interno.
Exodoncia. Técnica quirúrgica:
- Diéresis: significa cortar.
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En la exodoncia simple, en los tejidos blandos, la diéresis consiste en la llamada sindesmotomía. Y en
los colgajos es el tallado del colgajo.
En la diéresis de tejidos duros hay dos maneras. Por un lado, la ostectomía que hace referencia a
sacar hueso (todo lo que termine en ¨ectomía¨ refiere a sacar). Y la osteotomía mueve el hueso.
- Exéresis: va a ser con fórceps o con elevadores.
Con fórceps va a tener tres instancias:
o Prensión
o luxación (movimientos de lateralidad o de rotación).
o tracción.
Con elevador o botador: tres instancias:
o aplicación
o cuña
o palanca
Dentro de esto podemos incluir a la odontosección.
- Síntesis: significa volver lo más cercano posible a como estaba antes. Incluye:
o Toillete de la herida (limpieza).
o Curetaje
o Apósitos
o Sutura en algunos casos.
Cuando hacemos una exodoncia simple, la sutura casi no se utiliza. Si hacemos exodoncias múltiples si se
puede hacer sutura. Y se hace siempre sutura en la exodoncia a colgajo.
Mesa para realizar una exodoncia simple:
Tenemos lo referido a la anestesia, campo externo e
interno, espejo, pinza, sindesmótomo, cureta,
elevador, fórceps y campo.
esta es una más compleja para una
exodoncia a colgajo.
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Sindesmotomía: se hace con un instrumento que se llama
sindesmótomo. Lo ideal es que este tenga un buen filo de ambos
lados.
Otra manera de hacer la sindesmotomía es con mango de bisturí Bard Parker
número 3. En ese mango de bisturí se coloca una hoja de bisturí numero 15 o
preferiblemente 15C.
La sindesmotomía consiste en meter la
punta del instrumento en el surco gingival,
hasta el limbo alveolar. Las fibras que
unen la encía al diente. Vamos a cortar
esas fibras.
El sindesmótomo, o la hoja, tiene que tener un movimiento firme que se
puede repetir. Lo que no puede pasar es que con el instrumento
hagamos movimientos cortos de ida y vuelta, eso desgarra la encía y no
es bueno para la
cicatrización posterior. Un
movimiento firme que se puede repasar con un buen punto de
apoyo.
Luego de la sindesmotomía vamos a hacer la exodoncia con fórceps por
ejemplo. Como se ve en la foto es la forma correcta de tomar un fórceps, se
denomina toma palmar, en un fórceps superior en este caso.
En la exodoncia con fórceps dijimos que había tres pasos: prensión,
luxación y tracción. En la luxación, los movimientos de rotación vamos a ver
cuándo están indicados, y los de lateralidad hay que hacerlos con
determinada amplitud.
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Hay fórceps de maxilar y mandíbula, y hay para cada grupo dentario. La parte activa donde el fórceps hace la
prensión sobre la pieza dentaria se adapta a la anatomía de ese diente.
La parte activa del fórceps sigue el eje
longitudinal del diente.
No todos los fórceps son rectos entre las ramas y
la parte activa, de hecho hay uno solo que se
llama recto. Los otros tienen una forma de modo
que lo importante es que la parte activa que hace
presión en la corona o en la raíz siga el eje
longitudinal del diente.
Dientes antero superiores:
Siempre la prensión se hace lo más hacia apical
posible, para disminuir el brazo de palanca. Esto
quiere decir que en la figura que vemos a
continuación el diente esta con su hueso sano,
pero si tuviéramos una pieza con retracción de
encía y aumento de corona clínica, nosotros
podemos hacer la prensión en la mitad de la raíz,
lo más a apical que nos permita, en todos los
casos es así.
Una leve intrusión, que es el espacio milimétrico
del ápice al techo del alveolo.
Luxación, en los anterosuperiores podemos hacer
tanto movimientos de lateralidad vestíbulo
palatinos, como rotaciones.
Y luego la tracción.
Premolares superiores:
Lo más apical que se pueda la
prensión. Una leve intrusión.
Solamente podemos hacer
movimientos de lateralidad vestíbulo
palatinos.
El primer premolar en un alto
porcentaje tiene dos raíces. El
segundo premolar no tanto.
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Molares superiores:
Presión lo más apical posible.
Leve intrusión.
Movimientos de lateralidad vestíbulo palatinos.
Dientes antero inferiores:
Prensión lo más apical posible.
Leve intrusión.
Movimientos de lateralidad vestíbulo palatinos.
El canino podría aceptar la rotación, ya que los incisivos
inferiores desde el punto de vista mesio distal son más bien
chatos, yo puedo rotar algo cónico o casi cónico. No puedo
rotar una pieza que es multirradicular. Los incisivos inferiores
la anatomía no permite una rotación
LAS PIEZAS DENTARIAS MULTIRRADICULARES NO SE ROTAN.
Prensión molar inferior izquierdo:
Para los que somos derechos vamos a tomar el fórceps o el
elevador con la mano derecha. Y con la mano izquierda va a
hacer su parte también.
Si vamos a hacer la exodoncia en un molar izquierdo del paciente
(estamos de frente al paciente), vamos a poner de nuestra mano
izquierda el dedo índice por vestibular, el dedo mayor por lingual y
el pulgar va a tomar el borde inferior de la mandíbula.
Prensión premolar inferior izquierdo:
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.
Prensión molares inferiores derechos:
Estamos atrás del paciente.
Colocamos el pulgar por lingual, el índice por vestibular y el
resto de los dedos toman el borde inferior de la mandíbula.
Prensión en el
molar superior izquierdo:
En el maxilar vamos a colocar el dedo índice por vestibular y el
dedo pulgar por palatino, y con nuestra mano hábil hacemos la
exodoncia.
Prensión del molar superior derecho:
Va por vestibular el pulgar y el dedo índice por palatino.
¿Cuánta fuerza debemos de aplicar?
Si uno intenta hacer una fuerza excesiva y el diente no se luxa algo raro esta pasando. Puede ser que ll hueso
este muy condensado, o si no tenemos radiografía la anatomía es un poco más compleja. Si tuviéramos
radiografía podemos hacer perfectamente una odontosección y hacer las maniobras sin demasiada fuerza.
No es posible cuantificar la fuerza a realizar. Una fuerza razonable debería luxar las piezas, si no lo hace
tenemos que cambiar de técnica, tal vez pasar de una exodoncia simple a un colgajo o a una odontosección.
Nosotros hicimos la exodoncia a expensas de dilatar un poco el
alveolo con nuestros movimientos de lateralidad. El concepto de
compresión de tablas no existe, nosotros no tenemos que
comprimir las tablas, eso nos conforma un reborde en filo de
cuchillo que no lo queremos. Lo que nosotros tenemos que
hacer si nosotros dilatamos mucho el alveolo es volver a la
posición que estaba (con el dedo), es decir reposicionar la tabla.
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Eso nos deja un reborde en forma redondeada que es mejor desde el punto de vista protésico.
Elevador recto o botador:
Tiene un tallo, un mango y una parte activa. Partes activas hay
miles, los que terminan en punta no son buenos.
Aplicación, cuña y palanca.
Palanca de primer género: el apoyo esta en el medio, la fuerza en un lado y la resistencia en otro.
Palanca de segundo género: el apoyo está en un lado, la resistencia en el medio, y la fuerza en otro.
Palanca de primer género. Palanca de segundo género.
El uso del elevador. Tienen una media caña en su
parte activa, más anchas, más gruesas. Los levadores
de mínimo trauma tienen la ventaja de que son muy
finos en grosor.
La parte de media caña se tiene que adaptar más o
menos a la forma del diente. Entonces lo aplicamos,
hacemos cuña, y luego palanca.
En la exodoncia de mínimo trauma, en algunos casos,
la palanca la dejamos de lado.
si yo en el espacio periodontal intento meter algo,
la raíz tiene que salir, porque todo no entra.
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Elevadores de Winter.
Winter fue el que definió la exodoncia, invento estos
elevadores para hacer la exodoncia de los terceros
molares inferiores.
Hizo 15 pares de Winter. Solo usamos dos, el numero
11 y el 14.
Como los ideo para hacer exodoncia de terceros
molares los hizo derecho e izquierdo porque el hacia
la exodoncia de medial hacia distal, entonces
necesitaba que la parte cóncava de la parte activa
fuera una para el lado izquierdo y una para el lado derecho.
Pero para las exodoncias no de terceros molares también se usa el elevador de Winter.
Vemos un alveolo y una raíz y un
alveolo vacío. Si yo pude hacer la
exodoncia de una raíz, pero no
pude hacer la exodoncia con un
elevador recto en la que me quedo,
puedo usar el elevador de Winter.
Pongo la parte activa del elevador
de Winter, y si la raíz es la distal
uso el Winter del mismo lado
(porque Winter creo los elevadores
para trabajar de mesial a distal).
Entonces uso el Winter del mismo
lado en el alveolo que esta vacío.
Se engancha la raíz distal y se
saca.
Hay que tratar de evitar sacar el septum.
Si ocurriera como en la imagen de la derecha que queda la mesial, hacemos lo mismo pero usamos el Winter
del lado contrario.
De ser posible conservar el septum interradicular.
Acá lo vemos. Se esta tratando de sacar la raíz mesial y
pone el Winter del lado contrario en el alveolo distal.
Odontosección:
No se usa más el escoplo y el martillo. Siempre lo hacemos con instrumental rotatorio.
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En un molar inferior separamos la mesial de la distal.
El maxilar que tienen tres raíces podemos
hacer dos tipos de odontosección, en Y o
en T (esta es la más fácil).
La T son las dos vestibulares separadas
entre si y la palatina separada de la vestibular.
Esto nos permite trabajar cada raíz como si fuera un diente unirradicular.
puedo hacer la exodoncia de las tres raíces con un elevador recto por
ejemplo.
Si yo quiero hacer prensión con un fórceps en este diente se va a romper. Para evitar problemas planifico mi
exodoncia con una odontosección.
El instrumental rotatorio que vamos a usar para la odontosección son dos:
- Turbina. (neumático).
- Motor eléctrico. (no neumático)
Podemos hacer una odontosección con turbina previo a la sindesmotomía. Una vez que
hicimos la sindesmotomía no podemos usar más la turbina, tenemos que pasar a
usar el motor eléctrico. Esto es ya que la turbina larga aire, este puede entrar a los
tejidos y generar enfisema (entrada de aire a los tejidos).
Usamos la turbina con la Fresa Zekrya.
Exodoncia mínimamente traumática:
La imagen que vemos es una tomografía de haz cónico.
Es muy útil en muchos aspectos como cirugía,
endodoncia, ortodoncia.
En la imagen superior vemos corticales finitas
vestibulares, que antes las veíamos al llegar al momento
de estar con el paciente, con la tomografía nos da la
imagen.
Si quiero conservar el alveolo lo más que se pueda porque
ahí ira un póntico de una prótesis fija, si yo no cuido el
hueso el póntico va a quedar mal.
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Utilización de instrumental delicado y pequeño para no lesionar tejido adyacente. Realizar la sindesmotomía
con hoja de bisturí y no con sindesmótomo (hoja 15c aún mejor) Utilizar periótomos (instrumentos más finos)
para cortar las fibras periodontales hacia apical. Utilizar elevadores finos minimizando el movimiento de cuña y
palanca.
Realizar la odontosección de las piezas siempre que sea posible incluso en piezas unirradiculares para
generar un espacio para poder luxar la pieza a expensas de la misma y no a expensa de la dilatación de las
tablas.
Fórceps:
Los fórceps tienen una rama, un eje y una parte activa. Son para cada maxilar y para cada grupo dentario.
Para el maxilar hay tres formas:
Para identificar un fórceps si es de
maxilar o de mandíbula debemos
fijarnos en que la parte activa de los
del maxilar son de la forma de la
imagen, pero los de la mandíbula
entre su parte activa y sus ramas
tienen casi un ángulo de 90 grados
como se ve en la parte de la derecha
de la foto.
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La
parte activa se adapta al diente, para un molar vamos a tener una forma que se llama doble techo de rancho,
para un incisivo inferior necesitamos algo que mesio distalmente sea fino, para un premolar un poco más
ancho. Si yo hago prensión en un incisivo fino con el fórceps de premolares hago presión en ese incisivo y en
el de al lado.
Curetas:
Exodoncia dentaria: indicaciones post operatorias.
- Morder la gasa por 1 hora.
- No succionar por 48 a 72 hrs. : fumar, mate, etc.
- No realizar esfuerzos físicos por 48 a 72 hrs.
- No realizar buches.
- Dormir con dos almohadas por 2 días.
- Higiene: el resto de la boca normal. En la zona, el mismo día nada, luego pasar una gasa con
antiséptico. (Clorhexidina 0,12 %) NO BUCHE
- Dieta blanda masticando del otro lado. No con anestesia porque se puede morder.
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- Si hay dolor: Analgésicos. Se indican tomar antes que el dolor se instale. (antes que se vaya el efecto
del anestésico).
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